151925786-Buku-Panduan-Penyusunan-Dokumen-Akreditasi-2012.doc

8/20/2019 151925786-Buku-Panduan-Penyusunan-Dokumen-Akreditasi-2012.doc

http://slidepdf.com/reader/full/151925786-buku-panduan-penyusunan-dokumen-akreditasi-2012doc 1/37

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI

KATA PENGANTAR

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012



KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlahdiperlukan berbagai dokumen rumah sakit. Dokumen tersebutdapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai buktipelaksanaan kegiatan.

Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalampenyusunan dokumen yang terkait dengan pelaksaanakreditasi rumah sakit, maka disusunlah Panduan Penyusunan

Dokumen Akreditasi ini.

Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapatmembantu rumah sakit menyiapkan dokumen yangmerupakan bagian yang cukup penting dari proses akreditasirumah sakit. Pada dasarnya, dokumen akreditasi terdiri dari 2

jenis, yaitu :

1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan,

pedomanpanduan, prosedur dan program.2. !ukti pelaksanaan kegiatan.

"emoga !uku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasiini dapat berman#aat bagi rumah sakit dan pihak$pihaklainnya yang terkait dengan penyelenggraan akreditasi rumahsakit.

Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan buku

Panduan ini sangat kami harapkan.

%erima kasih.

2



SAMBUTAN KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAHSAKIT

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat %uhan &ang 'aha(sa karena berkat rahmat dan ridho$)ya maka !uku PanduanPenyusunan Dokumen Akreditasi %ahun 2*12 telah selesai.!uku panduan ini sangatlah penting untuk membantu R"dalam menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upayamembangun sistem manajemen R".

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan halpokok dalam akreditasi R", karena merupakan acuan dalampelaksanaan pelayanan R". Dalam Panduan PenyusunanDokumen Akreditasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuatoleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya

sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusundokumen akreditasi.

+epada %im Penyusun saya mengucapkan terima kasihatas jerih payahnya, semoga buku ini dapat memberikanman#aat bagi rumah sakit, sureior, pembimbing dan pihak$pihak lain yang terkait akreditasi rumah sakit. Dan sepertibuku panduan lainnya, ealuasi berkala terhadap bukupanduan ini harus terus dilakukan sesuai perkembangan

program akreditasi rumah sakit.

%erima kasih.

KOMISI AKREDITASI RUMAHSAKIT

+etua,

3



Dr.dr. "utoto,'+es

DAFTAR ISI :

+A%A P()-A)%AR.........................................................................

2

"A'!U%A) +(%UA +/'0"0 A+R(D0%A"0 RU'A"A+0% ...................

DA3%AR 0"0

......................................................................................

..

4

!A! 0 : P()DAU5UA) ..........................................................

6

!A! 00 : D/+U'()%A"0%A"0A+R(D0%A"0 ................................

7

!A! 000 : +(!08A+A) DA)

P(D/'A)PA)DUA)......................

9

!A! 0 : PR/"(DUR .................................................................

12

!A! : PR/-RA' ...................................................................

21

!A!00

: P()U%UP .....................................................................

2;

4



BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi R" merupakan upaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangunsistem dan budaya mutu. 'elalui akreditasi R" diharapkanada perbaikan sistem di R" yang meliputi input, process dan

product output <meliputi output dan outcome=.

"ebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumahsakit, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di R".Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan %ata)askah Rumah "akit, yang akan menetapkan ada 2 jenisnaskah di R", yaitu yang merupakan produk hukum <regulasi=dan yang bukan merupakan produk hukum <surat dinas=.

Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi R" ini

yang akan dibahas hanyalah acuan untuk penyusunanregulasi. al ini menjadi penting, karena selain sebagai

5



panduan R" dalam menyusun dokumen, R" juga menyiapkandokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telahditerbitkannya Undang$undang )omor 44 %ahun 2**>, dantelah berlaku e#ekti# sejak tanggal 29 /ktober 2*11, maka R"

harus mempersiapkan diri dengan sebaik$baiknya dalamaspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan ke?ajibanR" untuk memberikan bantuan hukum kepada sta# R"maupun karena harus bertanggung ja?ab secara hukumsesuai ketentuan UU R".

Pelaksanaan surei akreditasi R" ersi 2*12 yangdilakukan oleh +AR" akan lebih di titik beratkan padaimplementasi di R", yang dilakukan dengan cara :

• @a?ancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta

kepada Pimpinan R" dan atau sta# R".

• On-site obserasi terhadap kegiatan pelayanan,

maupun untuk melihat bukti secara sik, baik berupadokumen maupun #asilitas rumah sakit.

0mplementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada

regulasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan R"<+epalaDirektur R"=.

!erdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu R"dalam menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upayamembangun sistem manajemen R", maka +omisi AkreditasiRumah "akit memandang perlu untuk membuat PanduanPenyusunan Dokumen Akreditasi R" ini.

%ujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasiadalah:

a. %ersedianya panduan bagi R" dalam penyusunandokumen yang berbentuk regulasi R"B

b. %ersedianya panduan bagi pembimbing dalammelakukan bimbingan akreditasiB

c. %ersedianya panduan untuk pelatihan sureior

akreditasi.

6



"asaran dari buku panduan ini adalah pimpinan rumah sakit,pembimbing dan sureior dari +omisi Akreditasi Rumah "akit.

BAB II

DOKUMEN AKREDITASI

&ang dimaksud dokumen akreditasi adalah semuadokumen yang harus disiapkan R" dalam pelaksanaanakreditasi R". Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2<dua= jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dandokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untukdokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untukdibuat dalam bentuk Panduan %ata )askah Rumah "akit.

Dokumen regulasi di R", dapat dibedakan menjadi:

1. Regulasi pelayanan R", yang terdiri dari:

7



• +ebijakan Pelayanan R"

• PedomanPanduan Pelayanan R"

• "tandar Prosedur /perasional <"P/=

• Rencana jangka panjang <Renstra, Rencana strategi

bisnis, bisnis plan, dll=

• Rencana kerja tahunan <R+A, R!A atau lainnya=

2. Regulasi di unit kerja R" yang terdiri dari:

• +ebijakan Pelayanan R"

• PedomanPanduan Pelayanan R"

• "tandar Prosedur /perasional <"P/=

• Program <Rencana kerja tahunan unit kerja=

+ebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkankeputusan atau peraturan Direktur sesuai dengan panduantata naskah di masing C masing R".

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:

1. !ukti tertulis kegiatanrekam kegiatan

2. Dokumen pendukung lainnya : misalnya 0jaah, sertikatpelatihan, serikat perijinan, kaliberasi, dll.

+ebijakan, pedomanpanduan, dan prosedur merupakankelompok dokumen regulasi sebagai acuan untukmelaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakanregulasi yang tertinggi di R", kemudian diikuti denganpedomanpanduan dan kemudian prosedur <"P/=. +arena ituuntuk menyusun pedomanpanduan harus mengacu padakebijakan$kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh R",sedangkan untuk menyusun "P/ harus berdasarkan kebijakandan pedomanpanduan.

Program kerja R" dimulai dengan rencana stratrejik

<renstra= untuk selama 6 tahun, yang dijabarkan dalamrencana kerja tahunan <misalnya R+A, R!A atau lainnya=.Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki si#at

8



pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya./leh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan padasaat dilakukan ealuasi kinerja.

BAB III

KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN

3.1 KEBIJAKAN

+ebijakan R" adalah penetapan DirekturPimpinan R"pada tataran strategis atau bersi#at garis besar yang

mengikat.

9



+arena kebijakan bersi#at garis besar maka untuk penerapankebijakan tersebut perlu disusun pedomanpanduan danprosedur sehingga ada kejelasan langkah C langkah untukmelaksanakan kebijakan tersebut.

+ebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusanDirekturPimpinan R". +ebijakan dapat dituangkan dalampasal$pasal di dalam peraturankeputusan tersebut, ataumerupakan lampiran dari peraturankeputusan.

Eontoh #ormat dokumen untuk +ebijakan adalah #ormatperaturankeputusan Direktur R"Pimpinan R" sebagaiberikut :

a. Pembukaan

• 8udul : Peraturan+eputusan Direktur R" tentang+ebijakan pelayanan .........

• )omor : sesuai dengan nomor surat

peraturankeputusan di R".

• 8abatan pembuat peraturankeputusan ditulis simetris,

diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huru# kapital.

• +onsiderans.

1. +onsiderans Menimbang, memuat uraian singkattentang pokok$pokok pikiran yang menjadi latar belakangdan alasan pembuatan peraturankeputusan. uru# a?alkata menimbang ditulis dengan huru# kapital diakhiri

dengan tanda baca titik dua < dan diletakkan di bagiankiriB

2. +onsiderans Mengingat , yang memuat dasarke?enangan dan peraturan perundang$undangan yangmemerintahkan pembuatan peraturankeputusantersebut. Peraturan perundang C undangan yang menjadidasar hukum adalah peraturan yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi. +onsiderans Mengingat

diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan katamenimbang.

10



b. Diktum

1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huru# kapital, serta diletakkan di

tengah marginB2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata

memutuskan disejajarkan ke ba?ah dengan katamenimbang dan mengingat, huru# a?al kata menetapkanditulis dengan huru# kapital, dan diakhiri dengan tandabaca titik duaB

. )ama peraturankeputusan sesuai dengan judul <kepala=,seluruhnya ditulis dengan huru# kapital dan diakhiridengan tanda baca titik.

c. !atang %ubuh

1. !atang tubuh memuat semua substansiperaturankeputusan yang dirumuskan dalam 11diktum$diktum, misalnya :

+("A%U :

+(DUA :

dst

2. Dicantumkan saat berlakunya peraturankeputusan,perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, danperaturan lainnya, dan

. 'ateri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranperaturankeputusan, dan pada halaman terakhir

ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanperaturankeputusan.

d. +aki

+aki peraturankeputusan merupakan bagian akhirsubstansi peraturankeputusan yang memuat penandatangan penetapan peraturankeputusan, pengundanganperaturankeputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal

penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan namalengkap pejabat yang menandatangani.

11



e. Penandatanganan

Peraturan+eputusan DirekturPimpinan R" ditandatangani

oleh DirekturPimpinan R".

#. 5ampiran peraturankeputusan :

• alaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer

peraturankeputusan.

• alaman terakhir harus ditandatangani oleh

DirekturPimpinan R" .

3.2 PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yangmemberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengandemikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untukmenentukan atau melaksanakan kegiatan. "edangkanpanduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan

kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bah?a pedomanmengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1<satu= kegiatan. Agar pedomanpanduan dapatdimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukanpengaturan melalui "P/.

'engingat sangat berariasinya bentuk dan isipedomanpanduan maka sulit untuk dibuat standarsistematikanya atau #ormat bakunya. /leh karena itu R" dapat

menyusunmembuat sistematika buku pedomanpanduansesuai kebutuhan. )amun, ada beberapa hal yang perludiperhatikan untuk dokumen pedomanpanduan ini yaitu :

• "etiap pedomanpanduan harus dilengkapi dengan

peraturankeputusan DirekturPimpinan R" untukpemberlakukan pedomanpanduan tersebut. !ilaDirekturPimpinan R" diganti, peraturankeputusanDirekturPimpinan R" untuk pemberlakuanpedomanpanduan tidak perlu diganti.Peraturan+eputusan Direkturpimpinan R" diganti bila

12



memang ada perubahan dalam pedomanpanduantersebut.

• "etiap pedomanpanduan sebaiknya dilakukan ealuasi

minimal setiap 2$ tahun sekali.• !ila +ementerian +esehatan sudah menerbitkan

pedomanpanduan untuk suatu kegiatanpelayanantertentu maka R" dalam membuat pedomanpanduan?ajib mengacu pada pedomanpanduan yang diterbitkanoleh +ementerian +esehatan tersebut.

• @alaupun #ormat baku sistematika pedomanpanduan

tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang laimdigunakan sebagai berikut :

a. Fora! P"#oa$ P"$%or%a$&'a'&a$ U$&! K"r(a :

!A! 0 Pendahuluan

!A! 00 -ambaran Umum R"

!A! 000 isi, 'isi, 3alsa#ah, )ilai dan %ujuan R"

!A! 0 "truktur /rganisasi R"

!A! "truktur /rganisasi Unit +erja

!A! 0 Uraian 8abatan

!A! 00 %ata ubungan +erja

!A! 000 Pola +etenagaan dan +ualikasi Personil

!A! 0F +egiatan /rientasi

!A! F Pertemuanrapat

!A! F0 Pelaporan

1. 5aporan arian2. 5aporan !ulanan. 5aporan %ahunan

).Fora! P"#oa$ P"*a+a$a$ U$&! K"r(a

!A! 0P()DAU5UA)

13



A. 5atar !elakang!. %ujuan PedomanE. Ruang 5ingkup PelayananD. !atasan /perasional

(. 5andasan ukum

!A! 00 "%A)DAR +(%()A-AA)

A. +ualikasi "umber Daya 'anusia!. Distribusi +etenagaanE. Pengaturan 8aga

!A! 000 "%A)DAR 3A"050%A"

A. Denah Ruang!. "tandar 3asilitas

!A! 0 %A%A 5A+"A)A P(5A&A)A)

!A! 5/-0"%0+

!A! 0 +("(5A'A%A) PA"0()

!A! 00 +("(5A'A%A) +(R8A!A! 000 P()-()DA50A) 'U%U

!A! 0F P()U%UP

,. Fora! Pa$#-a$ P"*a+a$a$ RS

!A! 0 D(30)0"0

!A! 00 RUA)- 50)-+UP

!A! 000 %A%A 5A+"A)A

!A! 0 D/+U'()%A"0

"istematika panduan pelayanan R" tersebut diatas bukanlahbaku tergantung dari materiisi panduan. Pedomanpanduanyang harus dibuat adalah pedomanpanduan minimal yangharus ada di R" yang di persyaratkan sebagai regulasi yangdiminta dalam elemen penilaian.

14



!agi rumah sakit yang telah menggunakan e-fle tetap harusmempunyai hard copy pedomanpanduan yang dikelola oleh

%im Akreditasi Rumah "akit atau !agian "ekretariat R",sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah

sakit.

15



BAB I

PROSEDUR

.1 BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERINGDIGUNAKAN YAITU :

• Standard Operating Procedure <"/P=, istilah ini laim

digunakan namun bukan merupakan istilah baku di0ndonesia.

• "tandar Prosedur /perasional <"P/=, istilah ini

digunakan di Undang$undang )omor 2> %ahun 2**4 %entang Praktik +edokteran dan Undang$undang )omor44 %ahun 2**> %entang Rumah "akit.

• Prosedur tetap <Protap=

• Prosedur kerja

• Prosedur tindakan

• Prosedur penatalaksanaan

• Petunjuk teknis.

@alaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah"P/ karena sesuai dengan yang tercantum di dalamundang$undang. /leh karena itu untuk selanjutnya istilahyang digunakan di buku panduan ini adalah "P/.

.2. PENGERTIAN

&ang dimaksud dengan "P/ adalah :

"uatu perangkat instruksi langkah$langkah yangdibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutintertentu.

.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan

esien, e#ekti#, konsisten seragam dan aman, dalam

16



rangka meningkatkan mutu pelayanan melaluipemenuhan standar yang berlaku.

.. MANFAAT SPO

• 'emenuhi persyaratan standar pelayananR"Akreditasi R".

• 'endokumentasi langkah$langkah kegiatan.

• 'emastikan sta# R" memahami bagaimana

melaksanakan pekerjaannnya.

o$!o:

"P/ Pemberian in#ormasi, "P/ Pemasangan in#us,"P/ Pemindahan pasien dari tempat tidur kebrandkar.

.. FORMAT SPO

1. 3ormat "P/ sesuai dengan lampiran "urat(daran Direktur Pelayanan 'edik "pesialistiknomer &'.**.*2.2.2.97 tertanggal 1 8uni 2**1,

perihal bentuk "P/.2. 3ormat mulai diberlakukan 1 8anuari 2**2.

. 3ormat merupakan #ormat minimal, #ormat inidapat diberi tambahan materi misalnya namapenyusun "P/, unit yang memeriksa "P/, dll,namun tidak boleh mengurangi item$item yangada di "P/ .

4. 3ormat "P/ sebagai berikut :

)A'A R"

DA)

5/-/

JUDUL SPO

)o. Dokumen )o. Reisi alaman

"P/ %anggal terbit Ditetapkan :

Direktur R"

17



P()-(R%0A)

%U8UA)

+(!08A+A)

PR/"(DUR

U)0% %(R+A0%

P"$("*a'a$ :

Penulisan "P/ yang harus tetap di dalam tabel kotak adalah :nama R" dan logo, judul "P/, "P/, no dokumen, no reisi,tanggal terbit dan tanda tangan Direktur R", sedangkan untukpengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait bolehtidak diberi kotaktabel.

. . P"!-$(-4 P"$%&'&a$ SPO

a. Ko!a4 H"a#&$%: masing$masing kotak <Rumah "akit, 8udul "P/, )o. dokumen, )o. Reisi, alaman,Prosedur %etap, %anggal terbit, Ditetapkan Direktur=diisi sebagai berikut :

1. eading dan kotaknya dicetak pada setiaphalaman. Pada halaman pertama kotak headingharus lengkap, untuk halaman$halamanberikutnya kotak heading dapat hanya memuat :+otak )ama R", 8udul "P/, )o. Dokumen, )o.Reisi dan alaman.

2. +otak R" diberi nama R" dan logo R" <bila R"sudah mempunyai logo=.

. 8udul "P/ : diberi judulnama "P/ sesuai proseskerjanya.

4. )o. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuanpenomoran yang berlaku di R" yang

18



bersangkutan, yang dibuat sistematis agar adakeseragaman.

6. )o. Reisi : diisi dengan status reisi, dianjurkan

menggunakan huru#. Eontoh : dokumen barudiberi huru# A, dokumen reisi pertama diberihuru# ! dan seterusnya. %etapi dapat juga denganangka, misalnya untuk dokumen baru dapatdiberi nomor *, sedangkan dokumen reisipertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

;. alaman: diisi nomor halaman denganmencantumkan juga total halaman untuk "P/

tersebut. 'isalnya : halaman pertama: 16,halaman kedua: 26, halaman terakhir : 66.

7. "P/ diberi penamaan sesuai ketentuan <istilah=yang digunakan R", misalnya : "P/, prosedur,prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedurkerja dan sebagainya.

9. %anggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal

terbitnya atau tanggal diberlakukannya "P/tersebut.

>. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direkturdan nama jelasnya.

). I'& SPO :

1. P"$%"r!&a$: berisi penjelasan dan atau denisitentang istilah yang mungkin sulit dipahami ataumenyebabkan salah pengertian.

2. T-(-a$: berisi tujuan pelaksanaan "P/ secaraspesik. +ata kunci : G "ebagai acuan penerapanlangkah$langkah untuk ...................................G

. K")&(a4a$: berisi kebijakan DirekturPimpinan R"yang menjadi dasar dibuatnya "P/ tsb.

Dicantumkan kebijakan yang mendasari "P/

19



tersebut, kemudian diikuti denganperaturankeputusan dari kebijakan terkait.

4. Pro'"#-r: bagian ini merupakan bagian utama

yang menguraikan langkah$langkah kegiatanuntuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6. U$&! !"r4a&!: berisi unit$unit yang terkait danatau prosedur terkait dalam proses kerjatersebut.

.. TATA ARA PENGELOLAAN SPO

1. R" agar menetapkan siapa yang mengelola "P/

2. Pengelola "P/ harus mempunyai arsip seluruh"P/ R"

. Pengelola "P/ agar membuat tata carapenyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,penyimpanan, ealuasi dan reisi "P/

.5. TATA ARA PENYUSUNAN SPO

1. Ha*6a* +a$% 7"r*- #&&$%a! :• "iapa yang yang harus menulis atau

menyusun "P/.

• !agaimana merencanakan dan

mengembangkan "P/.

• !agaimana "P/ dapat dikenali.

•!agaimana memperkenalkan "P/ kepadapelaksana dan unit terkait.

• !agaimana pengendalian "P/ nya <nomor,

reisi dan distribusi=.

2. S+ara! 7"$+-'-$a$ SPO :

• 0dentikasi kebutuhan yakni mengidentikasi

apakah kegiatan yang dilakukan saat ini

sudah ada "P/ belum dan bila sudah ada

20



agar diidentikasi, apakah "P/ masih e#ektikatau tidak.

• Perlu ditekankan bah?a "P/ harus ditulis

oleh mereka yang melakukan pekerjaantersebut atau oleh unit kerja tersebut, %imatau panitia yang ditunjuk olehDirekturPimpinan R" hanya untukmenganggapi dan mengkoreksi "P/ tersebut.al tersebut sangatlah penting, karenakomitmen terhadap pelaksanaan "P/ hanyadiperoleh dengan adanya keterlibatan

pesonelunit kerja dalam penyusunan "P/.• "P/ harus merupakan ow charting dari

suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerjaagar mencatat proses kegiatan dan membuatalurnya kemudian %imPanitia dimintamemberikan tanggapan.

• Didalam "P/ harus dapat dikenali dengan

jelas siapa melakukan apa, dimana, kapandan mengapa.

• "P/ jangan menggunakan kalimat majemuk.

"ubyek, predikat dan obyek harus jelas.

• "P/ harus menggunakan kalimat

perintahinstruksi dengan bahasa yangdikenal pemakai.

• "P/ harus jelas ringkas dan mudahdilaksanakan. Untuk "P/ pelayanan pasienmaka harus memperhatikan aspekkeselamatan, keamanan dan kenyamananpasien. Untuk "P/ pro#esi harus mengacukepada standar pro#esi, standar pelayanan,mengikuti perkembangan 0P%(+ danmemperhatikan aspek keselamatan pasien.

3. Pro'"' 7"$+-'-$a$ SPO

21



• "P/ disusun dengan menggunakan #ormat

"P/ sesuai dengan lampiran "urat (daranDirektur Pelayanan 'edik "pesialistik nomer

&'.**.*2.2.2.97 tertanggal 1 8uni 2**1,

perihal bentuk "P/.

• Penyusunan "P/ dapat dikelola oleh suatu

%impanitia dengan mekanisme sebagaiberikut :

1. Pelaksana atau unit kerja menyusun"P/ dengan melibatkan unit terkait.

2. "P/ yang telah disusun oleh pelaksanaatau unit kerja disampaikan ke %imPanitia "P/.

3. 3ungsi %imPanitia "P/ :

◊ 'emberikan tanggapan,

mengkoreksi dan memperbaikiterhadap "P/ yang telah disusunoleh pelaksanaunit kerja baik darisegi bahasa maupun penulisan.

◊ "ebagai koordinator dari "P/ yang

sudah dibuat oleh masing$masingunit kerja sehingga tidak terjadiduplikasi "P/tumpang tindih "P/antar unit.

◊ 'elakukan cek ulang terhadap "P/$

"P/ yang akan di tanda tanagnioleh Drektur R"

• Peyusunan "P/ dilakukan dengan

mengidentikasi kebutuhan "P/. Untuk "P/pelayanan dan "P/ admnistrasi, untukmelakukan identikasi kebutuhan "P/ bisadilakukan dengan menggambarkan proses

bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatandari kerja yang dilakukan di unit tersebut.

22



"edangkan untuk "P/ Pro#esi identikasikebutuhan dilakukan dengan mengetahuipola penyakit yang sering ditangani di unitkerja tersebut. Dari identikasi kebutuhan

"P/ maka di suatu unit kerja dapat diketahuiberapa banyak dan macam "P/ yang harusdibuatdisusun. Untuk melakukan identikasikebutuhan "P/ dapat pula dilakukan denganmemperhatikan elemen penilaian padastandar akreditasi rumah sakit, minimal "P/$"P/ apa saja yang harus ada. "P/ yangdipersyaratkan di elemen penilaian adalah

"P/ minimal yang harus ada di rumah sakit."edangkan identikasi "P/ denganmenggambarkan terlebih dahulu prosesbisnis di unit kerja adalah seluruh "P/ secaralengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.

• 'engingat "P/ merupakan ow charting dariproses kegiatan maka untuk memperolehpengertian yang jelas bagi subyek, penulisan"P/ adalah dimulai dengan membuat owchart dari kegiatan yang dilaksanakan.Earanya adalah membuat diagram kotaksederhana yang menggambarkan langkahpenting dari seluruh proses.

Eontoh : diagram kotak untuk pembelianbahan yang digunakan di R".

23



"etelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatandi masing$masing kotak dan dibuat alurnya.

• "emua "P/ harus ditandatangani oleh

DirekturPimpinan R".

• Untuk "P/ pelayanan dan "P/ administrasi,sebagian memerlukan uji coba

• Agar "P/ adapat dikenali oleh pelaksana

maka perlu dilakukan sosialisasi "P/$"P/tersebut dan bila "P/ tersebut rumit makauntuk melaksanakan "P/ tersebut perludilakukan pelatihan.

P('050A) P('A"/+

'()-+/'U)0+A"0+A) P(R"&ARA%A)

P()(R0'AA) !ARA)-

P(R0+"A !ARA)-

'()('PA%+A) D0 -UDA)-

24





angka atau huru#. "ebagai contoh : kode untuk"P/ adalah * <bila kode berbentuk angka=atau c <bila kode berbentuk huru#=

)omer urut "P/ adalah urutan nomer "P/ didalam unit kerja.

Eontoh penomoran "P/ di 0nstalasi -a?at

Darurat : *9.*.16 <artinya "P/ dari 0nstalasi-a?at Darurat dengan nomer urut "P/ H 16=atau g.c.16 <bila penomoran dengan huru#=

Eontoh penomoran "P/ lainnya :

"P/ yang khusus untuk satu unit, misalnya0-D : .....0-DbulantahunB

"atu "P/ dipergunakan oleh 2 unit yang

berbeda misalnya "P/ rujukan pasien makapenomoran bisa sebagai berikut :.....0-D+epera?atanbulantahun

.9 TATA ARA PENYIMPANAN SPO

1. &ang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana"P/ tersebut disimpan.

2. "P/ asli agar disimpan di sekretariat %im akreditasiR" atau !agian sekretariat R", sesuai dengankebijakan yang berlaku di R" tersebut tentang tatacara pengarsipan dokumen. Penyimpanan "P/yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan

dokumen sehingga mudah dicari kembai biladiperlukan.

. "P/ #oto copy ada di simpan di masing$masing unitkerja dimana "P/ tersebut dipergunakan. !ila "P/tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidakdipergunakan lagi karena di reisi atau hal lainnyamaka unit kerja ?ajib mengembalikan "P/ yangsudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat %im

Akreditasi!agian sekretariat R" sehingga di unitkerja hanya ada "P/ yang masih berlaku saja.

26



"ekretariat %im Akreditasi!agian sekretariat R"dapat memusnahkan #oto copy "P/ yang tidakberlaku tersebut, namun untuk "P/ nya yang asliagar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan

sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen diR".

4. "P/ di unit kerja harus harus diletakkan ditempatyang mudah dilihat, mudah diambil dan mudahdibaca oleh pelaksana.

6. !agi rumah sakit yang sudah menggunakan e-flemaka penyimpanan "P/ sebagai berikut :

• "etiap "P/ harus di print$out dan disimpan

sebagai "P/ asli .

• "P/ di unit kerja tidak perlu hard copy , "P/ bisa

dilihat di intranet di rumah sakit. )amun untuk"P/ penanganan ga?at darurat tetap harusdibuatkan hard copy nya.

.10TATA ARA PENDISTRIBUSIAN SPO

1. &ang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatanatau usaha menyampaikan "P/ kepada unit kerjadan atau pelaksana yang memerlukan "P/ tersebutagar dapat sebagai panduan dalam melaksanakankegiatannya. +egiatan ini dilakukan oleh %imAkreditasi R" atau !agian sekretariat R" sesuaikebijakan R" dalam pengendaian dokumen.

2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau#ormulir tanda terima

. Distribusi "P/ bisa hanya untuk unit kerja tertentutetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja. altersebut tergantung jenis "P/ tersebut, bila "P/tersebut merupakan acuan untuk melakukankegiatan di semua unit kerja maka "P/ddistribusikan ke semua unit kerja. )amun bila "P/tersebut hanya untuk unit kerja tertentu makadistribusi "P/ hanya untuk unit kerja tertentu

27



tersebut dan unit terkait yang tertulis di "P/tersebut.

4. !agi rumah sakit yang sudah menggunakan e-fle

maka distribusi "P/ bisa melalui intranet dan diaturke?enangan otorisasi di setiap unit kerja, sehinggaunit kerja dapat mengetahui batas ke?enangandalam membuka "P/

.11TATA ARA EALUASI

1. (aluasi "P/ dilaksanakan sesuai kebutuhan danmaksimal tahun sekali.

2. (aluasi "P/ dilakukan oleh masing$masing unitkerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja.

3. asil ealuasi : "P/ masih tetap bisa dipergunakanatau "P/ perlu diperbaikidireisi. Perbaikanreisibisa isi "P/ sebagaian atau seluruhnya.

. Perbaikanreisi perlu dilakukan bila :

• Alur di "P/ sudah tidak sesuai dengan keadaan

yang ada

• Adanya perkembagan 0P%(+

• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan

baru.

• Adanya perubahan #asilitas

. Pergantian direkturpimpinan R", bila "P/ memangmasih sesuaidipergunakan maka tidak perlu direisi.

.12 INSTRUKSI KERJA

Pada akreditasi R" tidak dikenal istilah instruksi kerja. alini sesuai dengan yang tercantum, baik pada Undang$undang 2> %ahun 2**4 %entang Praktik +edokteranmaupun Undang$undang )omor 44 %ahun 2**> %entang

Rumah "akit tentang penjelasan "P/. Pada akreditasi R"instruksi kerja adalah "P/ karena instruksi kerja juga

28



merupakan suatu perangkat instruksilangkah$langkahyang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutintertentu.

29



BAB

PROGRAM

.1. PENGERTIAN PROGRAM

Ada banyak pengertian tentang PR/-RA' sebagaiberikut :

a. M"$-r-! Collins Cobuild English LanguageDictionary PROGRAM a#a*a:

• Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat

untuk suatu tujuan tertentu.

• "ebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan

dilaksanakan, termasuk ?aktu kapan setiapkegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan.

). M"$-r-! Lo$%a$ PROGRAM a#a*a :

"ebuah rencana yang baku tentang rangkaiankegiatan, da#tar tugas dan lain sebagainya.

,. M"$-r-! American Heritage Dictionary PROGRAM a#a*a :

"ebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah<problem soling=, termasuk pengumpulan data,memprosesnya dan presentasi hasilnya.

#. M"$-r-! Oxford Advanced Leaners Dictionary

of Current English 7ro%ra a#a*a :"ebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan.

". B-4- Pa$#-a$ P"r"$,a$aa$ S!ra!"%&' #a$7"$%-4-ra$ 4&$"r(a +a$% #&4"*-ar4a$ o*"Ka$!or M"$!"r& N"%ara R&'"! #a$ T"4$o*o%& +a$% #&a4'-# 7ro%ra a#a*a :

Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah$

langkah yang dipergunakan untuk mencapai tujuanlembaga.

30





4. +egiatan pokok dan rincian kegiatan

6. Eara melaksanakan legiatan

;. "asaran

7. "kedul <8ad?al= pelaksanaan kegiatan

9. (aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

>. Pencatatan, pelaporan dan ealuasi kegiatan

"istematika#ormat tersebut diatas adalah minimal, R"dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak

diperbolehkan mengurangi. Eontoh penambahan :ditambah point untuk pembiayaananggaran.

.PETUNJUK PENULISAN

P"$#a-*-a$

&ang ditulis dalam pendahuluan adalah hal$hal yang

bersi#at umum yang masih terkait dengan program.

La!ar )"*a4a$%

5atar belakang adalah merupakan justikasi ataualasan mengapa program tersebut disusun. "ebaiknyadilengkapi dengan data$data sehingga alasandiperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

T-(-a$ -- #a$ !-(-a$ 4-'-'

%ujuan disini adalah merupakan tujuan program. %ujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

K"%&a!a$ 7o4o4 #a$ r&$,&a$ 4"%&a!a$

+egiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah$langkah kegiatan yang harus dilakukan sehinggatercapainya program tersebut. +arena itu antaratujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

32



ara "*a4'a$a4a$ 4"%&a!a$

Eara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

'etode tersebut bisa antara bisa dengan membentukti, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain$lain.

Sa'ara$

"asaran program adalah target per tahun yangspesik dan terukur untuk mencapai tujuan$tujuanprogram

"asaran program menunjukkan hasil antara yang

diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.Penyusunan sasaran program perlu memperhatikanhal$hal sebagai berikut :

"asaran yang baik memenuhi <SMART= yaitu :

1. S7",&>, : sasaran harus menggambarkan hasilspesik yang diinginkan, bukan carapencapaiannya. "asaran harus memberikan arah

dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikanlandasan untuk penyusunan strategi dan kegiatanyang spesik pula.

2. M"a'-ra)*" : sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk memastikan apa dan kapanpencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkankedalam proses perencanaan. /leh karenanyametodologi untuk mengukur pencapaian sasaran

<keberhasilan program= harus ditetapkan sebelumkegiatan yang terkait dengan sasaran tersebutdilaksanakan.

. A%%r"''&?" )-! A!!a&$a)*" : Apabila sasaranharus dijadikan standard keberhasilan, makasasaran harus menantang, namun tidak bolehmengandung target yang tidak layak. Umpamanyakita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran I

pengurangan kematian misalnya di 0-D hanyasampai ketingkat tertentuG namun Imeniadakan

33



kematianG merupakan hal yang tidak dapatdipastikan kelayakannya.

4. R"'-*! or&"$!"# : sedapat mungkin sasaran harus

menspesikasikan hasil yang ingin dicapai. 'isalnya: mengurangi komplain pasien sebesar 6* J

6. T&" )o-$# : sasaran sebaiknya dapat dicapaidalam ?aktu yang relati# pendek, mulai daribeberapa minggu sampai ke beberapa bulan,sebaiknya kurang dari 1 tahun. +alau ada program6 <lima= tahun dibuat sasaran antara. "asaran akanlebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan

proses anggaran apabila dibuatnya sesuai denganbatas$batas tahun anggaran di rumah sakit.

"eni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkantantangan yang dapat dicapai. "asaran yang terbaikadalah sasaran yang dapat mendorong peningkatankapasitas rumah sakit, namun dalam batas$bataskelayakan. "asaran yang baik itu tidak hanya akanmeningkatkan program dan jasa pelayanan yang

dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaanDan rasa percaya diri pada para pelaksanya."ebaliknya penerapan target kinerja yang tidakmungkin dicapai akan melemahkan motiasi,membunuh inisiati# dan menghambat daya inoasipara karya?an.

S4"#-* @Ja#a* 7"*a4'a$aa$ 4"%&a!a$

"kedul atau jad?al adalah merupakan perencanaan?aktu melaksanakan langkah$langkah kegiatanprogram. 5ama ?aktu tergantung rencana programtersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka

jad?al yang dibuat adalah jad?al untuk 1 tahun,sedangkan untuk program 6 tahun maka jad?al yangharus dibuat adalah jad?al 6 tahun. "kedul <jad?al=dapat dibuat time tabel sebagai berikut :

34



)o +(-0A%A) !U5A)

1 2 4 6 ; 7 9 > 1*

11

12

1. Pembentukan %im K

2. Rapat %im F K F F F F F F F F F F

. Dst

E?a*-a'& 7"*a4'a$aa$ 4"%&a!a$ #a$7"*a7ora$$+a

&ang dimaksud dengan ealuasi pelaksanaan kegiatanadalah ealuasi dari skedul <jad?al = kegiatan. "kedul<jad?al= tersebut akan diealuasi setiap berapa bulan

sekali <kurun ?aktu tertentu=, sehingga bila dariealuasi diketahui ada pergeseran jad?al ataupenyimpangan jad?al maka dapat segera diperbaikisehingga tidak mengganggu program secarakeseluruhan. +arena itu, yang ditulis dalam kerangkaacuan adalah kapan <setiap kurun ?aktu berapa lama=ealuasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapayang melakukan.

&ang dimaksud dengan pelaporannya adalahbagaimana membuat laporan ealuasi pelaksanaankegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harusdibuat. 8adi yang harus ditulis di dalam kerangkaacuan adalah cara atau bagaimana membuat laporanealuasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat danditujukan kepada siapa. .

P"$,a!a!a$ 7"*a7ora$ #a$ "?a*-a'& 4"%&a!a$

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yangditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana

35



melakukan pencatatan kegiatan atau membuatdokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

program dan kurun ?aktu <kapan= laporan harusdiserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebutharus ditujukan.

(aluasi kegiatan adalah ealuasi pelaksanaanprogram secara menyeluruh. 8adi yang ditulis didalam krangka acuan bagaimana melakukan ealuasidan kapan ealuasi harus dilakukan.

BAB I

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANGDIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS DANBISA DIBUKTIKAN namun pada penerapannya tidaklahsemudah itu. Penyusunan kebijakan, pedomanpanduan,standar prosedur operasional dan program selaindiperlukan komitmen DirekturPimpinan R" juga perlusta# yang mampu dan mau menyusun dokumenakreditasi tersebut. Dengan tersusunnya !uku PanduanPenyusunan dokumen Akreditasi, diharapkan dapatmembantu R" dalam menyusun dokumen$dokumen yangterkait dengan akreditasi R".

36



151925786-Buku-Panduan-Penyusunan-Dokumen-Akreditasi-2012.doc

Documents