15.-Pediatria

PEDIATRAGeneralidadesLa pediatra es la parte de la ciencia mdica que se ocupa del ser humano en su etapa de crecimiento y desarrollo, incluye el punto de vista fsico y psquico, el ambiente social en que est situado, con el objetivo de mantenerlo y conducirlo en el estado de salud posible hasta la madurez.Se considera que la pediatra incluye el estudio cronolgico desde la fecundacin hasta los 20 a 21 aos de edad, etapa en la que generalmente se alcanza la madurez.El estudio del desarrollo peditrico se divide en periodos o etapas:

Periodo prenatal.* Recin nacido o neonato (de 0 a 30 das).* Lactante.* Preescolar (primer infancia de 1 a 4 aos).* Escolar (etapa intermedia de 5 a 10 aos).* Adolescencia.*

El periodo prenatal comprende desde el mo-mento mismo de la concepcin hasta 280 das despus.El recin nacido abarca desde el nacimiento hasta el final de la cuarta semana de vida, es decir de 0 a 30 das.

El periodo del lactante incluye los dos primeros aos de vida.La etapa preescolar va de los 1 a los 4-5 aos de edad.La etapa escolar desde los 5 aos hasta el prin-cipio de la adolescencia.La adolescencia se inicia desde la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, sucede a edades diversas, en las nias suele aparecer en-tre los 8 y 9 aos para terminar hacia los 18, en los varones se manifiesta entre los 10 y 12 aos hasta que se les considera maduros a los 20.Principios del desarrollo infantil.El primer ao de vida.El desarrollo infantil tiene etapas previsibles y para reconocer la normalidad de los nios en los planos fsico, cognitivo y social es ayuda importante el comparar el desarrollo observado con los estndares establecidos, para cada edad y sexo.El primer ao de vida se caracteriza por un notable crecimiento fsico, cognitivo y social, el mayor en la vida de una persona; en muy poco tiempo el nio multiplica su tamao hasta madurar para convertirse en un adulto, adquiere un lenguaje y un razonamiento que utiliza para sus relaciones psicosociales.

El desarrollo y la salud de los nios dependen de una serie de factores genticos, fsicos, so-ciales, ambientados, todos relacionados con su salud o enfermedad.La velocidad de crecimiento fsico es la ms rpida de toda la vida; al ao de edad el nio triplica su peso al nacer y multiplica en un 50% su talla; se dan cambios en las proporciones corporales, por ejemplo la cabeza se hace ms pequea en relacin al cuerpo.El desarrollo neurolgico es progresivo, cefalo-caudal, de arriba hacia abajo y del centro hasta la periferia, por ello un recin nacido aprende primero a controlar la cabeza que el tronco y a usar los brazos y las piernas antes que las ma-nos y los dedos.Para los 3 meses de edad el lactante es capaz de sostener la cabeza. A los 6 meses rueda en la cama y trata de alcan-zar los objetos, se da la vuelta cuando escucha voces o ruidos y muy probablemente se sienta con ayuda.Poco a poco va mejorando la coordinacin motora y el nio logra alcanzar objetos, gatear, levantarse apoyndose en otros objetos y jugar con lo que se le proporciona.A los 9 meses es capaz de reconocer a los extraos y busca el apoyo y consuelo de los

padres ante cualquier actitud de estrs, como la exploracin peditrica.Al ao de edad el nio puede ponerse de pie, explora a su alrededor y logra un mejor cono-cimiento de si mismo y de lo que lo rodea y aprende a relacionar la causa con el efecto.El lenguaje se desarrolla desde la emisin de arrullos a los 2 meses, balbuceos a los 6 meses y cuando cumple el ao logra la pronunciacin de 1 a 3 palabras.Al mismo tiempo establece vnculos afectivos, de apego a sus padres, depositando la confianza en aquellos que satisfacen sus necesidades.

Pautas del desarrollo durante el primer ao de vidaSocial/emocio-nal

Cogniti-vo/len-guaje

Fsico/Motor

Establece vnculos y confianza

Mira a la cara.Respon-de a los sonidos.

Se habitaFija y sigue con la mirada.Control de la cabeza

Rue-da

Al-canza obje-tos.Se sienta.

Sopor-ta el peso sobre las pier-nas.

Se ali-menta.Busca juguetes.

Emite monosla-bos

Se es-tira para po-ner-se de pie.

Explora la habilidad y manifiesta los deseos.Realiza juegos sencillos.CaminaEmite algunas palabras.Entiende las palabras.

Se pone de pie.

Nacimiento 3 meses 6 meses yhasta 12 meses

Preescolar y escolar (de 1 a 10 aos)Se subdivide en primera infancia de 1 a 4 aos y etapa intermedia de 5 a 10 aos.Primera infancia (de 1 a 4 aos).Despus del primer ao de edad la velocidad del crecimiento fsico se reduce a la mitad. A partir de los 2 aos el infante aumenta de 2 a 3 kilos y crece unos 5 centmetros al ao, el crecimiento no es gradual sino en estirones; en esta etapa del desarrollo a veces suceden cam-bios significativos, por ejemplo un nio que era pequeo, distrado y regordete se hace delgado, atento y musculoso. Los cambios motores son los que ms destacan. La mayora camina antes de los 15 meses de edad, antes de los 2 aos corren sin problemas, y antes de los 3 o 4 aos son capaces de andar en triciclo y de saltar.La motricidad fina se sucede de acuerdo a la maduracin neurolgica: puede garabatear a los 18 meses, emitir lneas a los 2 aos y dibujar y copiar crculos a los 4. El nio empieza a elaborar pensamientos, a re-solver problemas sencillos, recordar canciones e imita lo que el adulto les ensea.El lenguaje sufre un extraordinario desarrollo; a los 18 meses es capaz de emitir de 10 a 20 palabras, a los 2 aos construye frases de 2 a 3

palabras para finalmente conversar adecuada-mente a los 3 aos de edad. A los 4 aos elabo-ra frases complejas.Se inician los porqu y a menudo elabora cuentos divertidos con contenido simblico. Inicia su independencia, por ello son impulsi-vos y con frecuencia hacen rabietas y berrin-ches.

Etapas en el desarrollo durante la primera infancia (de 1 a 4 aos)So-cial/emo-cional

Cog-niti-vo/len-guaje

Fsico motor

Juegos senci-llos

Dos o tres pala-bras

Pata-dasCami-na

Imita activi-dades

Frases con dos o tres pala-bras

Lanza objetos

Se ali-menta solo

Cons-truye frases

SaltaSe equi-libra sobre un pie

Imaginati-vo, canta, habla de sus experiencias

Habla totalmente compren-sible

Se equilibra sobre cada pie.Salta sobre una pierna y pedalea con el triciclo

Se viste soloJuega

Copia figurasDefine pala-brasSabe algunos nmeros

Salta y se equilibra per-fectamente

1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos

Etapa intermedia de (5 a 10 aos).De los 5 a los 10 aos el nio se caracteriza por explorar el entorno con fines concretos y precisos, al incrementar su capacidad fsica y

cognitiva; aprende a travs del ensayo, el error y el acierto.En esta etapa el crecimiento somtico es cons-tante pero ms lento que en la poca anterior o en la posterior que es la adolescencia, aunque es notorio el avance en la fuerza fsica y en la coordinacin; los nios con discapacidades fsicas comienzan a tener problemas con sus limitaciones.En la esfera cognitiva y de lenguaje comienza la elaboracin de pensamientos lgicos, concre-tos y con intencin definida.

Tiene poca capacidad para entender el pasado y el futuro por lo que vive solo el presente. Su concepto del bien y del mal es bastante simple.En esta etapa los nios son cada vez ms inde-pendientes, con iniciativas propias con objeti-vos definidos para luego disfrutar los resulta-dos; se inicia el desarrollo de la autoestima y aprende a entender su situacin en el entorno como su lugar en las estructuras sociales, como familia, colegio, compaeros, entre otros.Aprende a sentir culpa y a valorar su autoesti-ma.

Etapas en el desarrollo de los 5 a los 10 aos de edad.Tareas Caracterstica Necesidades de atencin mdicaFsica

Cogni-tiva

Social

Aumento de la fuerza y de la coordinacin.Competencia en diver-sas tareas y actividades.

: mirada orientada al presente.Consecucin de conoci-mientos y capacidades, autoeficacia.

Consecucin de un buen dentro de la familia, los amigos y el colegio.Autoestima sostenida.Reconciliacin de la individualidad con la conformidad.Identidad propia cam-biante.

Deteccin de los aspectos positivos y evaluacin de los problemas.Participacin de los padres.Apoyo ante las discapacidades o pro-blemas.Gua anticipatorio de seguridad.

nfasis en las consecuencias a corto plazo.Apoyo; evaluacin de las capacidades.

Evaluacin, apoyo, asesoramiento sobre interacciones.Apoyo, nfasis en los aspectos positivos.Confidencialidad, comprensin, aseso-ramiento.Comprensin, apoyo.

Recin nacido.La exploracin de nio se dirige inmediata-mente a verificar su condicin respiratoria y cardiovascular. Posteriormente se hace una revisin general para descartar anomalas con-gnitas.Apgar.En el mtodo introducido en 1953 por Virginia Apgar se valora la adaptacin inmediata del re-cin nacido a la vida extrauterina, se utilizan 5 signos clnicos, cada uno con un valor mximo

y mnimo; el mtodo Apgar se aplica al minuto y 5 minutos del nacimiento.Los signos clnicos del Apgar.

Frecuencia cardiaca.* Esfuerzo respiratorio.* Tono muscular.* Irritabilidad refleja o reaccin a estmulos.* Coloracin de la piel.*

Los ndices Apgar pueden varias entre 0 y 10, arriba de 7 indican normalidad, y de 7 o menos, depresin del sistema nervioso.La evaluacin realizada al minuto valora el ndice de asfixia y la necesidad o no de una

Signos de Apgar:

Frecuencia cardiaca.

Tono muscular.

Reaccin a est-mulos.

Coloracin de la piel.

ventilacin asistida; la efectuada a los cinco minutos es un parmetro de la posibilidad de fallecimiento o de lesin neurolgica.Frecuencia cardiaca.Si no se percibe latido cardiaco alguno se califica con 0, si la frecuencia es menor de 100 latidos por minuto es 1, si es ms de 100, la clasificacin es 2.

Esfuerzo respiratorio.Si existe apnea o paro respiratorio se le da un valor de 0; si los movimientos son discretos, con llanto dbil y se ausculta hipoventilacin pulmonar, se da una calificacin de 1, el valor es 2 cuando los movimientos intercostales son normales y con llanto vigoroso.Tono muscular.Si existe flacidez total (mueco de trapo) se otorga una calificacin de 0; se valora con 1 si el recin nacido flexiona discretamente las extremidades al colocarlo en la mesa de explo-racin, y si presenta movimiento activo de las extremidades, el valor es 2.Respuesta a estmulos.De no responder a estmulo alguno se califica con 0, si al golpear la planta del pie reacciona en forma dbil, se da el valor de 1, y si reaccio-na con llanto fuerte y vigoroso, se califica con 2.

Coloracin de la piel.Si hay cianosis generalizada se valora en 0, el valor es de 1 si el tronco es sonrosado y las extremidades cianticas, y si la coloracin es rosada en todo el cuerpo se otorga 2.La puntuacin mxima e ideal es 10, y confor-me la calificacin desciende, mayor es el dete-rioro de la condicin general del recin nacido; cuando la puntuacin total es entre 10 y 6 el pronstico es satisfactorio, entre 5 y 3 es grave, y de 2 a 0 muy grave.Lo ms probable que un beb nacido a trmino, con el tamao y las proporciones previstas, y carentes de antecedentes de dificultades prena-tales o perinatales, es un neonato sano. Mtodo Apgar

Signo 0 1 2Frecuencia cardiaca

Ausente Menor de 100

Mayor de 100

Esfuerzo respiratorio

Ausente Lento Llanto vigoroso

Tono mus-cular

Flaccidez total

Flexin discreta de extremi-dades

Flexin completa de extremidades

Respuesta a estmulos

Ninguna Buena res-puesta

Llanto

Coloracin Cianosis total

Acrocia-nosis

Sonrosado total

Silverman AndersonEn 1956 Silverman y Anderson describieron un sistema para valorar la funcin respiratoria

del recin nacido, incluan los siguientes cinco parmetros:

Movimientos toracoabdominales.* Tiraje intercostal.* Retraccin xifoidea.* Dilatacin de las alas de la nariz o aleteo.* Quejido espiratorio.*

La escala utilizada es de 0 a 2 para cada uno de los signos segn su intensidad, el total indica el estado de funcin respiratoria. El grado 0 indica la no existencia de dificultad respiratoria para cada criterio.Si los movimientos toracoabdominales son rt-micos y regulares, se da la calificacin de 0; es 1 si el trax permanece inmvil y la respiracin se realiza a expensas de los msculos del abdo-men; si el trax y el abdomen se movilizan no sincrnicamente, en sube y baja, es 2.Si no se aprecia tiro intercostal se da un valor de 0, si los tiros son discretos e inconstantes, de 1, pero si son acentuados y constantes, es 2.Si no existe retraccin xifoidea, significa 0, si es discreta, 1, si es notoria y fcilmente perceptible, de 2.Si no existe aleteo nasal, el valor es 0, si es discreto y difcilmente perceptible, es 1, y si es acentuado, 2.

Si no existe quejido espiratorio, se califica con 0, si el quejido es discreto e inconstante y solo se oye con el estetoscopio, el valor es 1, y si se aprecia en forma constante y es fcilmente audible, es 2.

Valoracin Silverman-AndersonSigno 0 1 2Movimientos torcicos

Ritmos regu-lares

Trax inmvil y abdomen en movimiento

Trax en sube y baja

Tiro intercos-tal

No Discreto Acentuado y constante

Retraccin xifoidea

No Discreta Muy marcada

Aleteo nasal No Discreto Muy acen-tuado

Quejido espi-ratorio

No Leve e incons-tante

Constante y acentuado

A diferencia del mtodo Apgar, en la valoracin de Silverman-Anderson a puntuacin ideal es 0, y conforme aumenta denota mayor severidad del caso, en tal forma, si la calificacin total de los cinco aspectos es de 0 a 4, el pronstico es satisfactorio, de 5 a 7 es grave, y de 8 a 10 muy grave.Esta valoracin debe llevarse a cabo en la primera exploracin del recin nacido en la sala de expulsin o bien cada vez que se desee conocer la condicin del neonato en caso de patologa respiratoria; es muy confiable cuando

se valoran recin nacidos con peso subnormal o patologa respiratoria.Es importante determinar la edad gestacional del nio y compararla con la amenorrea de la madre o con los resultados de ecografas reali-zadas durante el embarazo.

Mtodo Ballard.En neonatologa, la prueba de Ballard es una tcnica clnica comnmente usada para el clculo indirecto de la edad gestacional de un recin nacido. La prueba asigna un valor a cada criterio de examen, la suma total del cual es luego extrapolado para inferir la edad gestacio-nal del neonato. Los criterios se dividen en fsicos y neurolgi-cos y la suma de los criterios permite estimar edades entre 26 y 44 semanas de embarazo. Adicional a ello, la llamada nueva puntuacin de Ballard (del ingls New Ballard Score) es una extensin de los criterios para incluir a los bebs que nacen extremadamente pretrminos, es decir, hasta las 20 semanas de embarazoEl Ballard se fundamenta en los cambios in-trauterinos por los que pasa el feto durante su maduracin y desarrollo. Mientras que los criterios neurolgicos depen-den fundamentalmente en el tono muscular, los

criterios fsicos se basan en cambios anatmi-cos. Aquellos recin nacidos con menos de 28 se-manas de edad gestacional estn en un estado de hipotona fisiolgico, el cual aumenta pro-gresivamente a lo largo del perodo de creci-miento fetal, es decir, un beb prematuro tendr considerablemente menos tono muscular.La prueba de Ballard es una simplificacin de la de Dubowitz, el cual contiene 10 criterios fsicos y 11 neurolgicos.Los criterios fsicos evaluados mediante el Ballard incluyen:Piel.Maduracin de la piel fetal evaluado por las estructuras intrnsecas de la piel con la prdida gradual de la vrnix caseosa. Oreja/ojos.El pabelln de la oreja cambia su configuracin aumentando su contenido cartilaginosos a medida que progresa su madurez. Pelo.En la inmadurez extrema, la piel carece de las finas vellosidades que la caracterizan, las cuales aparecen aproximadamente durante las semanas 24 o 25.

Superficie plantar.Relacionado con las grietas en la planta del pie. Esbozo mamario.El tejido en las mamas de los recin nacidos es notorio al ser estimulado por los estrgenos maternos dependiente del grado de nutricin fetal. Genitales masculinos.Los testculos fetales comienzan su descenso de la cavidad peritoneal al saco escrotal aproximadamente durante la semana 30 de gestacin. Criterios neurolgicos El Ballard evala 6 parmetros neurolgicos basados en la madurez neuromuscular e incluyen:Postura.El tono muscular total del cuerpo se refleja en la postura preferida por el neonato en reposo y la resistencia que ofrece al estirar los grupos musculares individuales. Ventana cuadrada.La flexibilidad de la mueca y/o resistencia al estirar los extensores son los responsables del ngulo resultante de la flexin de la mueca.

Rebote del brazo.Maniobra que se enfoca en el tono del bceps midiendo el ngulo de rebote producido

luego de una breve extensin de la extremidad superior. ngulo poplteo.Medicin de la resistencia por el tono pasivo del flexor en la articulacin de la rodilla durante la extensin de la pierna. Signo de la bufanda.Estudio de los flexores a nivel del hombro, llevando uno de los codos hacia el lado opuesto sobre el cuello. Taln a oreja.Maniobra que se enfoca en el tono pasivo de flexores en la cintura al resistir la extensin de los msculos posteriores de la cadera. Puntuacin Cada uno de los criterios en el Ballard, tanto f-sicos como neurolgicos, recibe una puntuacin desde 0 hasta 5. La puntuacin total vara entre 5 y 50, con la correspondiente edad gestacional localizado entre 26 y 44 semanas. Un aumento de la puntuacin de 5 corresponde a un incre-mento en la edad de 2 semanas. La nueva puntuacin de Ballard permite valo-res de -1, por lo que es posible una puntuacin negativa, creando un nuevo rango entre -10 y 50, extendiendo la edad gestacional prematura a las 20 semanas. A menudo se usa una frmu-la para el clculo de la puntuacin total: Edad gestacional=2 x (puntuacin + 120) / 5.

Madurez fsica. Ballard

Piel Pega-josa, friable y transpa-rente

Gela-tinosa roja, transl-cida

Lisa, rosa, venas visibles

Pelado super-ficial o erup-cin, pocas venas

Zonas fisuradas y pli-das, muy pocas venas

Fisuras pro-fundas, ningn vaso coriceo

fisurada, arruga

5

26 sema-nas

Lanugo Ninguno Escaso Abun-dante

adel-gaza-miento

rea Calva

Calva mayori-taria

10

28 sema-nas

Cara plantar

Taln-dedo 40-50 mm -1 50 mm

Ningn surco

Pocas parcas rojas

nica-mente surco trans-versal anterior

Surco anterior 2/3

Surcos en toda la planta

15

30 sema-nas

Mama Imper-ceptible

Apenas percep-tible

Areola plana, ningn brote

Areola puntea-da, brote de 1-2 mm

Areola elevada, brote de 3-4 mm

Areola comple-ta, brote de 5-10 mm

20

32 sema-nas

Ojos/odos

Pr-pados fusiona-dos

Laso: -1

Tensos: -2

Pr-pados abiertos

Pabelln auricular plano

Se man-tiene plegado

Pabelln auricular ligera-mente curvo; retroce-so lento

Pabelln auricular bien in-cursado; blando pero re-troceso rpido

Formado con re-troceso firme e instant-neo

Car-tlago espeso, oreja rgida

25

34 sema-nas

Geni-tales mascu-lino

Escroto plano, liso

Escroto vaco, algunas rugosi-dades

Testcu-los en el con-ducto superior, pocas rugosi-dades

Test-culos descen-dentes, pocas rugosi-dades

Test-culos bajos, bas-tantes rugosi-dades

Test-culos p ndulos, rugosi-dades profun-das

30

36 sema-nas

Geni-tales femeni-nos

Cltoris promi-nente, labios planos

Cltoris promi-nente, labios menores peque-os

Cltoris promi-nente, labios menores ensan-chados

Labios mayo-res y menores igual de promi-nentes

Labios mayores grandes, menores peque-os

Los labios mayores cubren el clto-ris y los labios menores

35

38 sema-nas

40

40 sema-nas

45

42 sema-nas

Para realizar el Ballard se requiere que el nio se encuentre en estado neurolgico estable y que hayan pasado al menos 8 horas de nacimiento.

Madurez fsica. Ballard

Piel Pega-josa, friable y transpa-rente

Gela-tinosa roja, transl-cida

Lisa, rosa, venas visibles

Pelado super-ficial o erup-cin, pocas venas

Zonas fisuradas y pli-das, muy pocas venas

Fisuras pro-fundas, ningn vaso coriceo

fisurada, arruga

5

26 sema-nas

Lanugo Ninguno Escaso Abun-dante

adel-gaza-miento

rea Calva

Calva mayori-taria

10

28 sema-nas

Cara plantar

Taln-dedo 40-50 mm -1 50 mm

Ningn surco

Pocas parcas rojas

nica-mente surco trans-versal anterior

Surco anterior 2/3

Surcos en toda la planta

15

30 sema-nas

Mama Imper-ceptible

Apenas percep-tible

Areola plana, ningn brote

Areola puntea-da, brote de 1-2 mm

Areola elevada, brote de 3-4 mm

Areola comple-ta, brote de 5-10 mm

20

32 sema-nas

Ojos/odos

Pr-pados fusiona-dos

Laso: -1

Tensos: -2

Pr-pados abiertos

Pabelln auricular plano

Se man-tiene plegado

Pabelln auricular ligera-mente curvo; retroce-so lento

Pabelln auricular bien in-cursado; blando pero re-troceso rpido

Formado con re-troceso firme e instant-neo

Car-tlago espeso, oreja rgida

25

34 sema-nas

Geni-tales mascu-lino

Escroto plano, liso

Escroto vaco, algunas rugosi-dades

Testcu-los en el con-ducto superior, pocas rugosi-dades

Test-culos descen-dentes, pocas rugosi-dades

Test-culos bajos, bas-tantes rugosi-dades

Test-culos p ndulos, rugosi-dades profun-das

30

36 sema-nas

Geni-tales femeni-nos

Cltoris promi-nente, labios planos

Cltoris promi-nente, labios menores peque-os

Cltoris promi-nente, labios menores ensan-chados

Labios mayo-res y menores igual de promi-nentes

Labios mayores grandes, menores peque-os

Los labios mayores cubren el clto-ris y los labios menores

35

38 sema-nas

40

40 sema-nas

45

42 sema-nas

Score

Posture

Wrist Square Window

Arm recoil

Popli teal angle

Scarf sign

Heel to ear

-1 0 1 2 3 4 5 Neuromuscular Maturity

Physical Maturity

Skin

Lanugo

Plantar surface

Breast

Eye/ear

Male genitalsFemale genitals

Sticky, friable, transparent

None

Heel-toe40-50 mm:-1 < 40 mm:-2

Imperceptible

Lids fussed loosely: -1tightly: -2

Scrotum flat, smooth

Clitoris prominent, labia flat

Gelatinous, red, translucent

Sparse

> 50mm no crease

Barely perceptible

Lids open; pinna flat, stays folded

Scrotum empty, faint rugae

Clitoris prominent, small labia minora

Smooth, pink; visible veins

Abundant

Faint red marks

Flat areola, no bud

Slightly curved pinna, soft; slow recoil

Testes in upper canal, rare rugae

Clitoris prominent, enlarging

Superficial peeling and/or rash; few veins

Thinning

Anterior transverse crease only

Stippled areola, 1-2 mm bud

Well curved pinna: soft but ready recoil

Testes descending, few rugae

Majora and minora equally

Cracking, pale areas; rare veins

Bald areas

Creases anterior 2/3

Raised areola, 3-4 mm bud

Formed and firm, instant recoil

Testes down, good rugae

Majora large, minora small

Parchment deep cracking; no vessels

Mostly bald

Crease over entire sole

Full areola, 5-10 mm bud

Thick cartilage, ear stiff

Testes pendilous, deep rugae

majora cover clitoris and

Leathery, cracked, wrinkled

Maturity Rating

Score Weeks

-10-505101520253035404550

20222426283032343638404244

Mtodo Capurro.El mtodo Capurro se utiliza en nuestro medio y se valora el nio inmediatamente al nacer, incluye 5 puntos de madurez fsica y slo 2 de madurez muscular.IR AL ENLACE:

http://www.propedeuticaclinica.com/pediatria

Una vez determinada la edad gestacional con los mtodos Capurro o Ballard se clasifica al nio en:

En pretrmino: menos o igual de 37 semanas.* Trmino: Ms de 37 semanas y menos de 42 *

semanas.Postrmino: ms de 42 semanas*

Y de acuerdo al peso al nacer en relacin con las semanas de gestacin:

Peso adecuado para la edad gestacional * (PAEG).

Peso grande para la edad gestacional (PGEA).* Peso bajo para la edad gestacional (PBEA).*

O en la siguiente forma, para lo que pesan < de 2500 grs al nacer:

< de 2,500 grs: peso bajo.* < de 1,500 grs: peso muy bajo.* < de 1,000 grs: peso extremadamente bajo.*

En algunos sitios de Mxico, una vez definida la edad gestacional en semanas, se utiliza la grfica de crecimiento intrauterino de Jurado Garca, colocando un punto en la convergencia de la edad gestacional con el peso del nio al nacer, con ello queda clasificado por su madu-rez como prematuro, de trmino o posmaduro, y por el estado nutricional, segn su ubicacin en relacin con los percentiles 10 y 90, como hipotrfico, eutrfico e hipertrfico, con esta grfica se establece morbilidad y riesgo de mor-talidad.

Clasificarlos de acuerdo con el peso y edad gestacional ayuda a anticipar los problemas mdicos y la mortalidad.

Pretrmino Trmino Postrmino

Grande para edad gestacionalApropiado para edad gestacional

Pequeo para edad gestacional

Semanas de gestacin

Exploracin del nio varias horas despus del nacimiento.El primer examen mdico detallado del beb tiene lugar durante las primeras 24 horas de vida, generalmente entre las 6 y 12 horas. El pediatra realiza una completa exploracin fsi-ca, que incluye, entre otras pruebas, la ausculta-cin del corazn y los pulmones, la exploracin del abdomen, las caderas y los genitales.Se observa al nio verificando su color, tama-o, proporciones corporales, estado nutricional y postura, as como las respiraciones y movi-mientos de la cabeza y extremidades.La mayora de los neonatos normales de trmi-no descansan en una posicin simtrica, con las extremidades semiflexionadas y las piernas en abduccin parcial al nivel de la cadera.En condiciones normales existe actividad moto-ra espontnea, con flexin y extensin alterna-das de brazos y piernas. Los dedos casi siempre estn flexionados con el puo apretado.

La piel del recin nacido es suave por ser ms delgada que la de los nios mayores. Los cam-bios vasomotores de la dermis y el tejido sub-cutneo, reacciona al enfriamiento o exposicin crnica al calor radiante, ocasionan un aspecto moteado (piel marmrea), especialmente en el

tronco, piernas y brazos. Esta respuesta al fro puede durar meses despus del nacimiento. La acrocianosis es un tono azul en las manos y pies cuando el nio se expone al fro, es muy frecuente en los recin nacidos durante los primeros das y puede recurrir durante toda la lactancia temprana.A veces los neonatos muestran cambio de color llamativo (discroma en arlequn) con cianosis transitoria en la mitad del cuerpo o una extre-midad, tal vez por inestabilidad vascular transi-toria.Los recin nacidos de raza negra pueden tener al principio un color ms claro del que tendrn ms tarde; puede percibirse una coloracin oscura o azulada en los glteos y regin lumbar inferior en los neonatos de ascendencia africa-na, estas zonas pigmentadas para no confun-dirlas con equimosis se denominaban manchas monglicas, se deben a la presencia de clulas pigmentadas en las capas profundas de la piel; se vuelven menos notorias con la edad y casi siempre desaparecen durante la infancia. Es importante documentar estas reas pigmentadas para evitar alguna preocupacin ulterior por confundirla con equimosis.Al principio el nio tiene pelo fino y aterciope-

lado, se conoce como lanugo, sobre todo en los hombros y espalda.El lanugo es abundante en los prematuros y se pierde en las primeras semanas. El pelo original se cae en unos cuantos meses y es sustituido por nuevos brotes, a veces de distinto color.Al nacer, el cuerpo est cubierto por un ma-terial blanco parecido a queso llamado vrnix caseosa, compuesto de sebo y clulas epitelia-les descamadas. Algunos recin nacidos tienen edema en las manos, pies, piernas, pubis y sacro, que desapa-rece en unos cuantos das. Suele ser notoria la descamacin de la piel 24 a 36 horas despus del nacimiento.Se presentan cuatro trastornos dermatolgicos frecuentes en los recin nacidos, ninguno tiene importancia clnica: La miliaria son reas elevadas del tamao de la cabeza de un alfiler, lisa, blanca y sin eritema circundante en la nariz, la barbilla y la frente, se produce por la retencin de sebo en las aber-turas de las glndulas sebceas.La miliaria roja consiste en vesculas dispersas con base eritematoso, por lo general en la cara y el tronco, y es secundaria a la obstruccin del

conducto de las glndulas sudorparas; desapa-rece en forma espontnea. El eritema txico, que habitualmente se presen-ta en el segundo o tercer da de edad, asume la forma de mculas eritematosas con ronchas de urticaria centrales o vesculas diseminadas en todo el cuerpo, muy similares a las picaduras de pequeos insectos.La melanosis pstulas, ms comn en lactantes de raza negra, se observa desde el nacimiento en forma de pstulas pequeas sobre una base macular caf y pueden durar varios meses.La ictericia fisiolgica se aprecia mejor con luz diurna natural en lugar de la luz artificial. La ictericia neonatal parece progresar de la ca-beza a los pies, con una coloracin ms intensa en la parte superior del cuerpo y menos en las extremidades inferiores. Para detectar la icte-ricia se aplica presin sobre la piel. Se busque la presencia de blanqueamiento amarillento, indicativo de ictericia.Una marca vascular frecuente que se encuen-tra en 40% de los recin nacidos es el parche de salmn, tambin conocido como nevo simple, telangiectsico o hemangioma capilar, son manchas planas, irregulares, de color rosa claro, se hallan a menudo en la nuca, se conoce como picotazo de cigea; en los prpados

superiores (besos de ngel); las ms de las veces desaparecen durante el primer ao de edad. Las lesiones purpreas ms oscuras en la cara o extremidades se denominan manchas en vino de oporto estas no se desvanecen.La cabeza de un recin nacido representa la cuarta parte de la longitud corporal y un tercio del peso total. El caput succedaneum es un edema subcut-neo en la regin occipitoparietal, y se debe a la distensin de los capilares con extravasacin de sangre y lquido; la tumefaccin suele cruzar las lneas de sutura y desaparece en uno o dos das.Durante la palpacin del crneo del lactante se puede percibir que los huesos parecen blan-dos o flexibles; se tornan ms firmes conforme aumenta la edad gestacional.Ojos.Los recin nacidos mantienen los ojos cerrados, cuando estn acostados, los abren al levantar-los a la posicin vertical. Los ojos de muchos nios estn edematosos por el proceso del na-cimiento. Durante los primeros 10 das de edad es probable que los ojos permanezcan fijos y miren en una direccin si slo se gira la cabeza sin mover el cuerpo.

Con el recin nacido despierto y los ojos abier-tos se examina el reflejo retiniano rojo, para ello, se ajusta el oftalmoscopio en cero diop-tras y se visualiza la pupila desde unos 25 cm. de distancia. Lo normal es observar un reflejo rojo o naranja desde el fondo retiniano.

Reflejo rojo normal y anormal.Odos.Se certifica la posicin y forma de los pabello-nes auriculares, la posicin de la oreja se esta-blece en relacin con una lnea imaginaria que se traza por los cantos internos y externos de ambos ojos, normalmente la lnea debe cruzar la oreja.

Se confirma la permeabilidad del conducto auditivo externo y el estado de la membrana timpnica, aunque es difcil observarla por estar oculta por la acumulacin de vrnix caseoso durante los primeros das de vida extrauterina. El conducto auditivo normal se dirige hacia abajo, por lo que debe tirar con suavidad de la oreja hacia abajo, no hacia arriba (como en el adulto), para visualizar mejor el tmpano.El reflejo acstico de parpadeo consiste en el cierre de ojos del nio en respuesta a un sonido sbito y corto. Es una prueba burda de audicin y no comprueba la normalidad auditiva. En la actualidad se dispone de pruebas de audicin de potenciales auditivos, que debe efectuarse en todos los recin nacidos y no slo en aquellos que se supone tienen alto riesgo de problemas auditivos.

Pabelln normal Anormal angulado Insercin baja

Nariz. La exploracin de la nariz del los recin na-cidos se inicia corroborando la permeabilidad de las cavidades nasales, para ello se tapa con suavidad cada una de las narinas en forma alternada mientras se mantiene cerrada la boca del neonato, tambin se verifica que el tabique nasal est en la lnea media. Al momento de nacer slo estn desarrollados los senos etmoi-dales. Boca.La boca del neonato es desdentada y la mucosa alveolar es lisa, con bordes un poco cerrados. En ocasiones se observan quistes de retencin parecidos a perlas a lo largo de los bordes alveolares y es fcil confundirlos con dientes (desaparecen en uno o dos meses). Se palpa el paladar para comprobar su integridad.Cuello.Es importante asegurar en todos los lactantes y nios que el cuello es flexible y se mueve con facilidad en todas las direcciones. En lactantes y nios, la presencia de rigidez de la nuca es un indicador ms confiable de irritacin menngea que el signo de Brudzinski o el signo de Ker-nig.

Trax.Incluye la valoracin del trabajo respiratorio, aleteo nasal y quejidos.La observacin de la frecuencia y del patrn respiratorio ayuda a distinguir el grado de afec-cin y los trastornos cardiacos y pulmones.Mientras se observa el patrn respiratorio se detecta cualquier anormalidad del esternn.Corazn.Se observa al lactante con cuidado para confir-mar si hay cianosis, manifestacin de muchas cardiopatas congnitas y enfermedades respi-ratorias. Grados mnimos de cianosis exigen estar alerta, una oximetra confirma la desatura-cin de oxgeno.La patologa cardiaca puede evidenciarse con manifestaciones no cardiovasculares, entre ellas:

Dificultad para alimentarse por deficiente * succin.

Falta de progreso en las variables de desarrollo.* Irritabilidad.* Taquipnea.* Hepatomegalia.*

Una regin precordial hiperdinmica refleja una posicin del corazn ms horizontal dentro del trax.

Los frmitos o soplos palpables son posibles cuando la turbulencia, dentro del corazn o grandes vasos, es lo suficiente para transmitir-se a la superficie, son ms fciles de percibir con la palma o la base de los dedos, no con las puntas, tienen una calidad vibratoria particular (como el ronroneo de un gato).A menudo los nios tienen una arritmia sinusal normal en la cual la frecuencia cardiaca se ele-va con la inspiracin y disminuye con la espi-racin, a veces en forma sbita. Es un hallazgo normal y puede por su relacin con la respira-cin y por el compromiso de varios latidos, no de uno solo.Los ruidos cardiacos R1 y R2 se evalan con cuidado, es posible auscultar un desdoblamien-to en el segundo ruido. El componente artico del segundo ruido desdoblado normalmente es ms intenso que el pulmonar.Se deben evaluar los soplos cardiacos deta-llando la semiologa como sitio de mxima auscultacin e irradiaciones, momento del ciclo cardiaco en que se presenta, configuracin, intensidad y tono y variantes del soplo con la respiracin y el esfuerzo fsico, con ello casi siempre se establece el diagnstico nosolgico faltando solo la confirmacin mediante estudios complementarios de imagen, cateterismo, elec-trocardiograma, entre otros.

Se verifican los pulsos arteriales, en particular el humeral y femoral, el radial es dficil palpar-lo en los recin nacidos, el femoral se palpa en la lnea media del muslo justo por debajo plie-gue inguinal, entre la cresta ilaca y la snfisis del pubis.Se registra la presin sangunea en las cuatro extremidades. Las glndulas mamarias de los recin nacidos, tanto varones como mujeres, experimentan a menudo crecimiento. Esto se debe al efecto del estrgeno materno y puede durar varios meses.Abdomen.Se explora el abdomen con el nio en posicin supina, normalmente el abdomen es protube-rante por la musculatura abdominal poco desa-rrollada.

Abdomen normal protuberanteLo normal es que haya dos arterias umbilicales de paredes gruesas y una vena umbilical gran-de, pero de paredes delgadas.Se inspecciona el rea alrededor del ombligo en busca de enrojecimiento o inflamacin. Genitales.Se inspeccionan los genitales masculinos con el lactante en posicin supina observando la apariencia del pene, testculos y escroto.Es normal que el prepucio cubra por completo al glande y que no sea fcil retraerlo, aunque es posible hacerlo lo suficiente para visualizar el meato uretral.

Prepucio cubre por completo al glandeLa retraccin completa del prepucio es posible meses o aos ms tarde. Se revisa el cuerpo del pene para identificar cualquier anormalidad sobre su superficie, en particular la porcin ventral, sitio de hipospadias.Es probable que haya edema escrotal varios das despus del parto por el efecto de los estr-genos maternos. Se valora el escroto observan-do las arrugas, que deben estar presentes a las 40 semanas de gestacin. Se palpan los testculos en el saco escrotal pro-cediendo hacia abajo desde el anillo del con-ducto inguinal al escroto. La criptorqudea, o testculos no descendidos, es un trastorno que se observa en los recin na-cidos cuando uno o ambos testculos no descen-dieron a la bolsa testicular. El treinta por ciento

de los casos son bilaterales. La criptorqudea por lo general se ve en prematuros porque los testculos no descienden del abdomen a la bolsa testicular hasta el sptimo mes de desarrollo fetal.

Localizacin de testculos no descendidosEl testculo neonatal mide alrededor de 10 mm de ancho y 15 mm de largo y debe permanecer en el saco escrotal la mayor parte del tiempo, aunque a veces estn en el conducto inguinal y con maniobras suaves y gentiles se les puede descender.Se examinan los testculos en busca de inflama-cin dentro del saco escrotal y sobre el anillo inguinal. Si se reconoce algn aumento de

Anillo inguinal interno

Canal inguinal

Anillo inguinal externo

Posicin normal

Localiza-cinAbdominal

Inguinal

Preescrotal o prepbica

Escrotal

volumen dentro del escroto, se intenta distin-guirlo del testculo, el hidrocele, a diferencia del testculo, transilumina.

Hidrocele en un recin nacidoSe verifica si el tamao cambia, como sucede con las hernias, cuando el lactante incrementa la presin intraabdominal con el esfuerzo y/o el llanto. Las hernias pueden reducirse en tamao, al re-ducirlas hacia la cavidad abdominal, mediante una presin suave, se verifica si la maniobra es o no dolorosa.

Vasos deferentes

Hidrocele Testculo Escroto

A la izquierda hernia inguinoescrotal, a la derecha hernia inguinal.En las recin nacidas, los genitales externos son prominentes por efecto del estrgeno materno; los labios mayores y menores son de color rosa mate en las nias de piel clara y pueden estar pigmentados en las de piel oscura.Musculoesqueltico.Gran parte del examen musculoesqueltico del recin nacido se enfoca para reconocer anor-malidades congnitas, sobre todo en manos, columna, caderas, piernas y pies. Con un poco de prctica es posible combinar la exploracin musculoesqueltica con la neurolgica y la del desarrollo.Las manos del recin nacido estn en posicin de empuadura, es necesario ayudar al neonato a extender los dedos para examinarlos e identi-ficar cualquier defecto.

Se palpa la clavcula en toda su extensin en busca de masas, dolor o sensibilidad, o crepita-cin o signos indicativos de fractura, que pudo suceder durante el nacimiento.Se inspecciona la columna vertebral con cui-dado, aunque los defectos espinales mayores, como el mielomeningocele es obvio y a menu-do se detectan por ecografa durante el embara-zo, las alteraciones sutiles pueden incluir man-chas pigmentadas, parches vellosos u hoyuelos profundos.Se palpa la columna, especialmente en la re-gin lumbosacra y se advierte sobre cualquier deformidad de las vrtebras.Se examinan con cuidado las caderas en busca de signos de luxacin. Mediante la maniobra o tcnica de Ortolani se demuestra la presen-cia de luxacin posterior de la cadera, y con la maniobra de Barlow se valora la capacidad de subluxacin o luxacin de una cadera intacta, pero inestable.La prueba o maniobra de Ortolani es una ex-ploracin fsica que determina la displasia de la cadera; se realiza mediante la abduccin gentil de la pierna del nio utilizando el pulgar mien-tras al mismo tiempo se aplica presin anterior sobre el trocnter mayor usando el explorador el dedo ndice o medio. El signo es positivo

cuando se percibe un ruido caracterstico o chasquido cuando la cabeza del fmur se acomoda anteriormente en el acetbulo: Espe-cficamente la maniobra identifica la luxacin posterior de la cadera.

Prueba Ortolani.En la prueba de Barlow se valora la capacidad de subluxacin o luxacin en una cabeza femo-ral que se encuentra en el acetbulo; al flexio-nar la cadera y aducir el muslo, la cabeza del fmur sale del acetbulo, poniendo de manifies-to la inestabilidad articular.La prueba se realiza a la inversa de la de Or-tolani, con el nio con las caderas y rodillas flexionadas se comprime la regin del trocnter menor con el pulgar, si la cabeza femoral es inestable es posible luxarla.

Lo normal es la ausencia de movimiento alguno y entonces se concluye que la cadera es estable, si se advierte que la cabeza del fmur se sale de su sitio a travs del labio posterior del acetbu-lo, eso constituye un signo de Barlow positivo.

Ortolani arriba, Barlow abajo.Es importante explorar las piernas y pies para detectar alteraciones del desarrollo. Se valora la simetra, arqueamiento y torsin de las piernas. No debe haber discrepancia en la longitud de las piernas. Son frecuentes los pliegues asimtricos en los muslos, pero si se descubre alguna asimetra, debe asegurarse de realizar las pruebas de inestabilidad porque las caderas luxadas suelen acompaarse de este hallazgo.Al nacer es posible que los pies se vean defor-mes porque conservan la posicin intrauterina, muchas veces desviados hacia la lnea media.

Se manipula el pie afectado, el pie normal debe ser fcil de llevar a la posicin normal, incluso de alcanzar una correccin exagerada. Exploracin neurolgica.El examen neurolgico no debe efectuarse inmediatamente despus del parto ya que la respuesta puede estar modificada por el trauma-tismo del nacimiento o por anestsicos o anal-gsicos aplicados a la madre; se recomienda el primer examen a las 24 horas del nacimiento, el nio debe estar completamente desnudo; no debe explorarse ni inmediatamente antes ni despus de los alimentos, ya que el nio puede estar adormilado, muy excitado o con vmitos.En la fase de desarrollo del recin nacido y del lactante el sistema nervioso central se puede explorar evaluando los automatismos del lac-tante, que tambin se llaman reflejos primiti-vos. Cuando el bebe nace posee unos reflejos que le permiten sobrevivir. Son unos movimientos automticos dirigidos desde el tronco encefli-co, la parte ms primitiva del cerebro y no hay implicacin cortical, esto es no estn controla-dos de forma voluntaria.Algunos de estos reflejos surgen en el periodo prenatal, as el bebe puede chuparse el dedo o dar patadas y cuando est en el canal del parto

sus reflejos le ayudan a colocarse, girarse y des-cender por el mismo. Cuando nace puede ama-mantarse y poco a poco sus reflejos primitivos irn dando paso a los reflejos posturales.

Cada vez que un reflejo primitivo se integra hay una habilidad fsica que se consigue. Por ejemplo el reflejo tnico asimtrico del cuello relaciona el movimiento de la cabeza con el del brazo del mismo lado. Cada vez que se gira la cabeza a un lado, el brazo del mismo lado se estira. Esto es muy beneficioso si el recin nacido esta tumbado boca abajo pues el brazo del lado hacia donde tenga girada la cabeza permanecer estirado, pero si de mayor esto si-gue cada vez que gire su cabeza el brazo tiende a estirarse involuntariamente. Por ejemplo, al conducir un vehculo si se gira la cabeza a la iz-quierda para ver algo, el brazo tender a estirar-se por lo que el coche se ira hacia la izquierda.Si los reflejos primitivos no se integran y per-manecen activos hay alguna habilidad fsica que no se ha conseguido, por ejemplo, cuando un beb est mamando mueve sus manos, si este reflejo no se integra el da de maana cuan-do haga algo con sus manos mover su boca. Todos hemos visto a alguien que es incapaz de escribir o leer sin hacer movimientos con la boca.En resumen los reflejos primitivos surgen du-rante la gestacin, son manifiestos al nacer y

desaparecen a edades concretas, por lo que sus anomalas denotan una enfermedad neurolgi-ca.Se sospecha padecimiento neurolgico si los reflejos primitivos tienen alguna de las siguientes variables:

Faltan cuando deban estar presentes.* Estn presentes ms tiempo de lo habitual.* Son asimtricos.* Se asocian a posturas extraas o contorsiones.*

Reflejos primitivos rutinarios en la exploracin de los lactantes.

Reflejo de prensin palmar.* Reflejo de prensin plantar.* Reflejo de Moro.* Reflejo tnico asimtrico del cuello.* Reflejo positivo de apoyo.*

Reflejo de marcha (stepping).

Reflejo de prensin palmar.

Ir al enlace: http://www.propedeuticaclinica.com/pediatria

Reflejos primmtivos que se deben explorar en caso de sospechar alguna anomala neurolgica.

Reflejo de succin.* Reflejo de incurvacin del tronco o reflejo de *

Galant.Reflejo de posicin y avance.* Reflejo de Landau.* Reflejo de paracadas.*

Reflejos: arriba de Galant, en medio de pa-racadas, abajo Landau.

Reflejos rutinarios en la exploracin neurolgica de los lactantesReflejo primitivo

Maniobra Edades Interpretacin

Reflejo de prensin palmar

Se colocan los dedos en las manos del beb y se presiona contra las caras palmares.El beb flexionar todos los dedos para agarrar los del explorador.

Desde el naci-miento hasta los 3-4 meses.

La persistencia ms all de 4 meses denota una disfuncin cerebral.

La persistencia de la mano cerrada en puo ms all de los 2 meses indica una lesin del sistema nervioso central, sobre todo si los dedos abrazan el pulgar.

Reflejo de prensin plantar

Se toca la planta por la base de los dedos.Los dedos se abren.

Desde el naci-miento hasta los 6-8 meses.

La persistencia ms all de 8 meses indica una disfuncin cerebral.

Reflejo de Moro(Reflejo de sobresalto

Se sujeta al nio en decbito supi-no, apoyndole la cabeza, la espalda y los miembros inferiores.Se desciende bruscamente todo el cuerpo, aproximadamente 60 cm.

Los miembros superiores se se-paran y extienden, las manos se abren y las piernas se flexionan.El beb puede llorar

Desde el naci-miento hasta los 4 meses

La persistencia ms all de 4 meses hace pensar en una enfermedad neurolgica; si contina ms de 6 meses, hay que platearse seriamente el diagnstico.

Una respuesta asimtrica indica una fractura de la clavcula o del hmero o

una lesin del plexo braquial.

Reflejo tnico asimtrico del cuello

Con el beb en decbito supino, se gira su cabeza a un lado, sujetando la mandbula sobre el hombro.

Los miembros superiores/inferio-res del lado al que se gira la cabeza se extienden y los del lado contrario se flexionan. Se repite la maniobra en el lado contrario.

Desde el naci-miento hasta los 2 meses

La persistencia durante ms de 2 meses revela una enfermedad neurolgica.

Reflejo positi-vo de apoyo

Se sujeta al beb por el tronco y se baja hasta que los pies toquen una superficie plana.Las caderas, las ro-dillas y los tobillos se extienden, el beb de pie soporta parcialmente el peso y se cae al cabo de 20 a 30 segundos

Desde el nacimiento o los 2 meses hasta los 6 meses.

La falta del reflejo hace pensar en hipotona o flacidez.

La extensin fija y la aproximacin de los miembros inferiores (postura de tijera) hacen pensar en una espasticidad por enfermedad neurolgica.

Reflejos primarios que se deben explorar si se sospecha problema neurolgico.Reflejo primitivo

Maniobra Edades Interpretacin

Reflejo de succin

Se toca la piel peribucal de las comisuras.La boca se abre y el nio gira la cabeza hacia el lado estimulado y chupa.

Desde el nacimiento hasta los 3-4 meses.

La falta de succin denota una enfermedad grave y generalizada del sistema nervioso central.

Reflejo de incurvacin del tronco (Galant)

Se sujeta al beb en decbito prono con una mano y recorra golpeando con un dedo la espalda, a 1 cm de la lnea media, desde el hombro hasta las nalgas.La columna se curva hacia el lado estimulado.

Desde el nacimiento hasta los 2 meses.

La falta indica una lesin transversal de la mdula espinal.

La persistencia puede denotar un desarrollo tardo.

Reflejo de posicin y avance

Se sujeta al nio erecto por detrs, como para el reflejo de apoyo positivo. Deje que una planta toque la camilla.La cadera y la rodilla de ese pie se flexionan y la del otro pie dan un paso hacia delante.A veces se observan pasos alternativos.

Nacimiento (sobre todo a partir de los 4 das).Desaparece a una edad variable.

La ausencia de apoyo puede indicar una parlisis.

Los bebs nacidos en un parto de nalgas pueden no mostrar el reflejo de apoyo.

Reflejo de Landau

Se suspende al beb en decbito prono con una mano.La cabeza se levanta y la columna vertebral se endereza.

Desde el nacimiento hasta los 6 meses.

La persistencia puede indicar un desarrollo tardo.

Reflejo de paracadas.

Se suspende al beb en decbito prono y baje lentamente la cabeza hacia la superficie.Los miembros superiores e inferiores se extienden de forma protectora.

4-6 meses y no desaparece.

El retraso en la aparicin puede predecir retrasos futuros en el desarrollo motor voluntario.

La exploracin neurolgica incluye lo siguiente:

Postura de cabeza y miembros.* Posicin de los ojos.* Actividad motora espontnea.* Resistencia a los movimientos pasivos.* Pruebas de traccin, control ceflico y succin.* Tono muscular y buscar espasticidad o flacidez.*

Respiracin.La frecuencia respiratoria vara entre 30 y 60 en el recin nacido, 20 y 40 en los nios pe-queos y 15 y 25 durante el final de la infancia, hasta llegar al nivel adulto a los 15 aos.Debe observarse el patrn respiratorio por lo menos durante 60 segundos. En la lactancia e infancia temprana predomina la respiracin diafragmtica y la excursin tor-cica es mnima.Temperatura.Ya que las modificaciones de la temperatura son tan frecuentes en los nios, en particular la hipertermia, se debe medir la temperatura corporal en forma rutinaria.Para los lactantes menores de dos meses de edad se prefiere la temperatura rectal.

La tcnica para medir la temperatura rectal es relativamente sencilla. Una forma es colocar al lactante o al nio en posicin prona sobre la mesa de exploracin, sobre las piernas de algu-no de sus padres o sobre las del explorador. Mientras se separan los glteos con el pulgar y el ndice de una mano, con la otra se introduce el termmetro rectal bien lubricado, con una inclinacin aproximada de 20 en relacin con

la mesa o las piernas, por el esfnter anal hasta una profundidad aproximada de 2 a 3 cm.Se mantiene el termmetro en su sitio por al menos dos minutos.La temperatura rectal promedio en la lactancia y la infancia temprana casi nunca disminuye de 37.2C hasta despus del tercer ao. La tempe-ratura corporal puede fluctuar hasta 1.6C du-rante un mismo da y se aproxima a 38.3C en nios normales, sobre todo al final de la tarde y despus de una actividad vigorosa.Exploracin del lactanteLa etapa del lactante se divide en dos periodos, lactante menor desde un mes de edad hasta los doce meses, y lactante mayor hasta de uno a dos aos; la OMS considera lactante desde el mes de edad hasta los dos aos de vida.En el lactante la caracterstica principal es la rapidez en el crecimiento y desarrollo, en dos aos cuadriplica su peso de nacimiento (de 3 kg a 12 kg a los 2 aos), tambin incrementa su talla de 50 cm al nacer a 86 cm a los dos aos cumplidos; el crecimiento neural y el desarrollo psicolgico ocupan un lugar primordial, es ca-paz de enfocar imgenes y reconoce la imagen materna.La clave para una exploracin exitosa de un lactante es usar los mtodos apropiados para

su nivel de desarrollo, como la distraccin y el juego. Puesto que los lactantes casi siempre ponen atencin slo a una cosa a la vez, es relativamente fcil atraer su atencin hacia algo distinto de la exploracin. Se le distrae con un objeto en movimiento, una luz que parpadee, un juego de esconderse, cosquilleo o cualquier tipo de sonido.Se comienza la exploracin con el lactante sentado o acostado sobre las piernas de uno de sus padres; se debe asegurar de tener a la mano juguetes adecuados, un cobertor u otros objetos familiares. Es probable que un lactante requiera de alimentarse antes de terminar la exploracin.Se observa las interacciones entre los padres y el nio.Uno de los retos ms difciles que enfrenta el pediatra que atiende nios es completar el exa-men sin propiciar una verdadera batalla fsica con el nio o la perturbacin de los padres. Cuando la tarea se realiza con xito es muy satisfactoria para todos los participantes y es un arte de la prctica peditrica.

Obtener la confianza y la disipacin de los temores del nio se inicia en el momento del primer encuentro y contina durante toda la exploracin.

Es normal que los lactantes de 9 a 15 meses tengan ansiedad con los extraos, o temor a las personas desconocidas, ello indica la concien-cia cada vez mayor que tiene el lactante de las personas que lo rodean. Al inicio de la exploracin se evita aproximarse con rapidez y siempre respetando el espacio fsico del nio.La exploracin no requiere necesariamente de una mesa de exploracin, puede hacerse con el nio sentado sobre el regazo de su madre. La clave es lograr la cooperacin del nio. Para los muy pequeos que se resisten a desvestirse al inicio se expone solo la parte del cuerpo que se va a explorar. Cuando se examina a dos o ms hermanos, es conveniente comenzar con el mayor, quien tiene ms probabilidad de cooperar y poner un buen ejemplo.El acercamiento al nio debe ser agradable, ex-plicando cada paso de la exploracin al mismo tiempo que se realiza y durante todo el proceso se mantiene una conversacin permanente con los padres y el nio.Se planea el orden de la exploracin de tal for-ma que se puedan realizar los procedimientos menos molestos al principio y los ms incmo-

dos, que suelen incluir la garganta y odos, al final.

Cuando el nio permanece acostado puede sentirse en situacin vulnerable y que por ello se resista a la exploracin, en estos casos deben hacerse con cuidado cambios de posicin. Con el nio en posicin supina se examina prime-ro el abdomen y se deja la garganta y odos o genitales para el final.

La exploracin fsica est diseada para reunir informacin esencial. Por lo tanto, la paciencia, distraccin, juego, flexibilidad en el orden de la exploracin y una aproximacin cuidadosa, pero firme y gentil, son las claves para tener xito en el examen del nio pequeo.La resistencia a la exploracin es consistente con la etapa del desarrollo. Muchos lactantes luchan por mantenerse en posicin vertical y buscan la comodidad con sus padres. Se debe evitar transmitir frustracin y siempre se busca tranquilizar a los progenitores.No es inusual solicitar la ayuda de uno o am-bos padres para limitar el movimiento del nio, aunque lo ideal es no hacerlo, para el examen de los odos o garganta. El crecimiento del tejido neural ocupa el pri-mer lugar en velocidad e importancia, la masa enceflica tiene un incremento de varias veces

su peso. El lapso denominado de alto riesgo de dao de dao cerebral irreversible, a con-secuencia de deficiente aporta de alimentos, comprende los 2 primeros aos, en particular del nacimiento al sexto mes de vida.Exploracin de la cabeza.Se inspecciona la forma de la cabeza, en parti-cular su simetra y las facies anormales. El permetro ceflico en los lactantes refleja el ritmo de crecimiento del crneo y el cerebro, se obtiene durante los primeros dos aos de edad, aunque las mediciones pueden ser tiles a cualquier edad para valorar el crecimiento de la cabeza. El tamao de la cabeza depende de factores genticos, cuando la cabeza de los nios es de tamao anormal, es til medir el permetro ceflico de los padres. Para realizar la tcnica se coloca una cinta mtrica (las hechas a propsito desechables o de costurera) alrededor de la cabeza sobre las prominencias occipital, parietal y frontal, de preferencia con el nio acostado.

Los huesos del crneo estn separados entre s por espacios con tejido membranoso llamados suturas. Las reas en las que se intersectan las suturas mayores, en las partes anterior y poste-rior del crneo, se conocen como fontanelas.Las suturas se perciben como crestas y las fon-tanelas como concavidades suaves. La fontane-la anterior mide entre 4 y 6 cm de dimetro al nacer y casi siempre se cierra entre los cuatro y 26 meses de edad. La fontanela posterior mide 1 a 2 cm al nacer y por lo general se cierra ha-cia los dos meses de edad.Es preferible palpar las fontanelas cuando el lactante est sentado y tranquilo o mientras se

Medicin de la circumferencia de la cabeza.

le mantiene en posicin vertical; es frecuente que las fontanelas se palpen al principio de la exploracin.

Fontanelas y suturas.Se inspeccionan las venas de la piel cabelluda en busca de cualquier dilatacin.

Fontanela Fontanela anterior posterior Sutura lambdoidal

Sutura sagital

Sutura coro-nal

Sutura met-pica

La transiluminacin del crneo es til para eva-luar o detectar algunas patologas del sistema nervioso central, se realiza en una habitacin completamente oscura colocando una linterna con luz brillante que se aplica en varios puntos del crneo; la transiluminacin en los lactantes normales permite observar un halo de luz de 2 cm alrededor de la circunferencia de la linterna sobre el rea frontoparietal, y un halo de 1 cm cuando se transilumina la regin occipital.El examen de la cara permite identificar la ex-presin general, es decir la facies.Ojos.El lactante en los primeros meses de edad man-tiene los ojos estrbicos de manera intermitente o desva peridicamente los ojos a los lados.Al explorar el ojo se buscan particularmente anormalidades o problemas congnitos en las esclerticas y pupilas. Las reacciones pupilares se observan por la respuesta a la luz, que es el reflejo fotomotor, que tambin puede inves-tigarse cubriendo un ojo con la mano y luego descubrirlo. En el recin nacido puede haber cierta asimetra en el tamao de las pupilas que con el tiempo se corrige.

Hallazgos visuales en el lactante. Nacimiento Parpadea, puede ad-

vertir una cara.Un mes Fija la mirada en ob-

jetos.1.5-2 meses Coordina los movi-

mientos oculares.3 meses Converge los ojos,

busca objetos.12 meses Agudeza visual cerca-

na 20/50

OdoEs difcil la exploracin del odo externo y medio tanto en los lactantes mayores como en nios pequeos, en ocasiones se requiere inmo-vilizar a los nios durante la exploracin, por ello suele posponerse hasta el final; la explora-cin se realiza sujetando la cabeza del nio con una mano, misma que se utiliza para jalar de la oreja, la otra mano coloca el otoscopio en el conducto auditivo.Los objetivos principales de la exploracin del odo son confirmar la posicin de las orejas, forma y caractersticas; la posicin de los pa-bellones auriculares es normal que se encuen-tren en la interseccin de una lnea imaginaria trazada por los cantos internos y externo, si se hallan por debajo de tal lnea es que el lactante

tiene implantacin baja de las orejas; son cau-sas comunes de esta anomala el sndrome de Down y el de Turner.

En el recin nacido la exploracin otoscpica solo permite identificar la permeabilidad del conducto auditivo ya que la membrana timp-nica est oculta por la acumulacin de vrnix caseosa.En el lactante el conducto auditivo se dirige haca abajo, por lo que al explorar se debe jalar con suavidad de la oreja haca abajo, no hacia arriba, para permitir la mejor visualizacin del tmpano; si la membrana timpnica es visible se debe observar el reflejo de luz, que en esta etapa de la vida es ms difuso, adquiere la for-ma cnica al paso de los meses.

Pabelln auricu-lar normal

Tamao, forma, ubicacin y ro-tacin anormal del pabelln auricular.

El reflejo acstico del parpadeo se identifica cuando el lactante cierra los ojos en respuesta a un sonido sbito y corto, puede llevarse a cabo chasqueando los dedos o bien con cualquier instrumento o aparato que genere ruido coloca-do a unos 30 centmetros del odo.En la primera infancia a veces es necesario inmovilizar a los nios para realizar la explora-cin con el otoscopio, por ello algunos pospo-nen el examen hasta el final.

En los ms pequeos el conducto auditivo externo tiene una direccin oblicua hacia arriba y atrs desde el meato externo, por lo que para explorarlos se debe traccionar la oreja hacia arriba, afuera y atrs, al mismo tiempo que se sujeta la cabeza del paciente con una mano, con esa misma mano se eleva la oreja, la otra mano acciona el otoscopio.Hay dos formas de sujetar el otoscopio, la mas utilizada en los adultos es colocando el otosco-pio con el mango hacia arriba; en los nios es comn que se sujete el otoscopio con el mango hacia abajo, hacia los pies del nio, mientras se jala de la oreja hacia arriba.

Lineamientos en la otoscopia.Se utiliza el espculo ms grande posible.* No aplicar demasiada presin.* Se introduce el espculo dentro del conducto *

auditivo de 0.5 1.2 cm.Se observa si la membrana timpnica es normal *

o anormal.

El otoscopio neumtico es de gran utilizad en la identificacin de la otitis media en los nios, ya que permite valorar la movilidad de la membra-na timpnica conforme se aumenta o disminuye la presin en el conducto auditivo externo.

Otoscopio neumtico aplicado con el mango hacia abajo

Cuando se introduce aire con el otoscopio neumtico en el conducto auditivo normal, la membrana timpnica y su reflejo de luz se mueven hacia adentro. Cuando se retira el aire, la membrana timpnica se desplaza hacia fue-ra, en direccin al explorador. Si la membrana timpnica no tiene movimientos perceptibles cuando se ejerce presin positiva o negativa, es probable que haya una coleccin o derrame en el odo medio.

Esquema de la membrana timpnica normal en el nio.

El dficit auditivo es el defecto ms comn pre-sente en el nacimiento. Hoy se sabe que entre 1 a 3 de cada 1000 recin nacidos sanos, que estn en los cuneros de los hospitales, tienen un dficit auditivo significativo en uno o ambos odos.Si el dficit no es detectado en los primeros 3 meses de vida y no es tratado en forma tem-prana (antes de los seis meses de edad) el desa-rrollo del lenguaje, del habla y de la habilidad cognoscitiva podra sufrir severas alteraciones. Si el dficit auditivo se detecta hasta que tienen 2 a 3 aos de vida, los nios son sometidos a intensos esfuerzos de educacin especial, con pocos beneficios, para cuando cumplen 18 aos de edad el promedio de ellos tiene un nivel aca-dmico y un lenguaje apenas comparable con el de un estudiante de cuarto ao de primaria.A la fecha la tamizacin universal del dficit auditivo en el recin nacido debe hacerse por ley en 40 estados de la Unin Americana, y en muchos otros pases de primer mundo princi-palmente en Europa. La tamizacin se realiza a travs de una prue-ba sencilla realizada por un tcnico altamente capacitado, ste verificar que el beb oiga bien mediante un procedimiento conocido como A-ABR (respuestas evocadas automatizadas del

tallo cerebral), el cual consiste en presentar al beb una serie de sonidos muy suaves a travs de unos audfonos conectados a un sofisticado aparato, mismo que detecta que la seal au-ditiva llegue normalmente al tallo cerebral en forma de pulsos elctricos. El equipo registra ondas electroencefalogrficas especficas de la audicin procedentes del tallo cerebral, las compara con una base de datos de nios con audicin normal, para as emitir un resultado. Este procedimiento se realiza mien-tras el beb esta dormido y no causa ningn tipo de dolor o molestia.Desde el ao 2002 hay en Monterrey y Guada-lajara, centros de deteccin de dficit auditivo que utilizan esta tecnologa de punta, y que estn avalados por Pediatrix Medical Group, Institucin que en E.U. tiene el programa ms grande y ms experimentado a nivel mundial de tamizacin auditiva. En el 2001 en E.U. se tamizaron 15,000 be-bs al mes, detectando cerca de 330 nios con dficit auditivo que han podido ser ayudados oportunamente.Boca y faringe.La inspeccin de la boca y faringe se hace con una abatelenguas y una linterna con buena luz. La boca del neonato carece de dentadura y

la mucosa alveolar es lisa, a veces se pueden observar quistes de retencin con aspecto de perlas a lo largo de los bordes alveolares que desaparecen en uno o dos meses.Son frecuentes las petequias en el paladar blan-do en el recin nacido. Se palpa el paladar duro para asegurar que este completo.Durante los primeros tres meses de edad los lactantes secretan poca saliva a diferencia de lactantes mayores que la producen en exceso y babean con frecuenciaAl explorar la lengua se debe asegurar la posi-cin del frenillo y si este es grueso o corto, ano-malas que pueden limitar la protrusin lingual y a veces interferir con el habla.La faringe del lactante es fcil inspeccionarla cuando llora, a esta edad es difcil usar un aba-telenguas porque se induce el reflejo nauseoso; no es comn visualizar las amgdalas.En los lactantes normales el llanto es fuerte y vigoroso, en algunos casos el tipo de llanto puede sugerir algunas patologas, as por ejem-plo, la ausencia de llanto puede sugerir alguna enfermedad grave como parlisis de cuerdas vocales o dao cerebral.Se examinan los dientes para valorar la secuen-cia de erupcin, nmero, caractersticas, condi-

ciones y posicin; la parte interna de los dientes superiores puede mostrar con frecuencia la llamada caries de bibern.En el desarrollo de los dientes de la infancia hay una progresin predecible en la erupcin dental aunque tambin existe una amplia varia-cin en la edad de erupcin; por regla general se sabe que el lactante tiene un diente por cada mes de edad entre los 6 y 26 meses, y as hasta completar los 20 dientes primarios.Cronologa de denticin infantil. La aparicin de los primeros dientes suele ser a los 6 meses y se prolonga aproximadamente hasta los 30 meses, aunque hay bebs que tienen el primer diente a los tres meses o retrasan la salida hasta cumplir el ao.La cronologa aproximada de aparicin es la siguiente:

6 a 9 meses: incisivos centrales inferiores. * 9 a 10 meses: incisivos centrales superiores. * 10 a 11 meses: incisivos laterales superiores. * 11 a 12 meses: incisivos laterales inferiores. * 12 a 14 meses: caninos inferiores y superiores. * 14 a 24 meses: primeros y segundos molares *

inferiores y superiores.

Grfica de la cronologa dental.CuelloEl cuello de los lactantes es corto por lo que es mejor explorarlo con el nio en decbito su-pino; a los nios mayores se les explora mejor sentados.Se verifica la posicin del cartlago tiroides y de la trquea. La palpacin del cuello busca en lo particular ganglios linfticos y evala si hay otras masas o tumoraciones, como quistes congnitos.Los quistes de la hendidura branquial o quistes branquiales se observan como pequeas depre-siones u orificios delante de la porcin central

6-9 meses 9-10 meses 10-11 meses

11-12 meses 12-14 meses 14-24 meses

Erupcin dental Edad Secuencia

1 24

3

5

6-8m

16-20m

20-30m12-16m

18-12m

2 35

46

1

7

8

6 - 8 a

10 - 14 a

11 - 14 a

11 - 14 a

16 - 25 a

5 - 7 a

9 - 13 a7 - 9 a

del msculo esternocleidomastodeo, en ocasio-nes se acompaan de un trayecto fistuloso.

Los quistes y fstulas preauriculares se obser-van del tamao de la cabeza de un alfiler, suele localizarse delante del hlix de la oreja, con fre-cuencia son bilaterales y pueden acompaarse de defectos de la audicin.Los quistes del conducto tirogloso se localizan en la lnea media del cuello, inmediatamen-te por arriba del cartlago tiroides; son masas pequeas duras y no adheridas que se despla-zan hacia arriba al protuir la lengua o con la deglucin; en general se detectan a partir de los 2 aos de edad.

Quiste tirogloso

Quiste tirogloso

La tortcolis congnita se debe a una hemorra-gia en el msculo esternocleidomastoideo du-rante el parto; se palpa una masa dura y fibrosa en el msculo a partir de las 2 a 3 semanas despus del nacimiento; la anomala desaparece a lo largo de los meses.Trax y pulmones.El trax de los lactantes es ms redondo que el de los nios mayores y adultos; la pared to-rcica es delgada y con escasa musculatura y por ello los sonidos pulmonares y cardiacos se transmiten mejor que en los adultos.La inspeccin del trax evala la respiraciones y el patrn respiratorio; los recin nacidos, en particular los prematuros, tiene una respiracin irregular con periodos de frecuencia normal de 30 a 40 respiraciones por minuto que se alterna con otros de respiracin peridica caracteriza-da con descenso de la frecuencia respiratoria e incluso periodos de apnea durante 5 a 10 se-gundos.Dos anomalas frecuentes se aprecian en la infancia en el trax: el trax excavado o infun-dibular y el trax en quilla.

Pectus Carinatum: (trax en quilla o pecho de pollo)Es una deformidad con forma de protuberancia de la pared anterior del trax y es considerada opuesta a la deformidad pectus excavatum. El pectus excavatum es 10 veces ms frecuente que el pectus carinatum. A diferencia de las deformidades por depresin del trax, esta anomala de la pared torcica es caractersticamente muy suave o casi impercep-tible en la primera infancia, pero la prominen-cia aumenta progresivamente durante la fase de ms crecimiento de la pubertad.

Pectus Carinatum: (trax en quilla o pecho de pollo)

Pectus excavatumLa apnea en el lactante se define como cese de la respiracin durante ms de 20 segundos, las ms de las veces se acompaa de bradicardia y puede indicar una enfermedad respiratoria, enfermedades del sistema nervioso central y menos veces problemas cardiovasculares. La identificacin de la apnea es importante porque puede ser un factor de alto riesgo para el sndrome de la muerte sbita del lactante.Los padecimientos pulmonares en el lactante acentan la respiracin abdominal y pueden producir retracciones torcicas, que, de obser-varlas antes de los 2 aos, son indicador de padecimiento pulmonar. La retraccin torcica se define como movi-mientos hacia dentro de la piel intercostal, la

Pectus excavatum

retraccin se presenta durante la inspiracin. Los lactantes pueden presentar tres tipos de retracciones: supraclaviculares, intercostales y subcostales.El signo de Hoover se presenta en los lactan-tes en la enfermedad respiratoria obstructiva, tambin se denomina respiracin paradjica, se caracteriza por un desplazamiento externo del abdomen cuando el trax a su vez se retrae hacia dentro durante la inspiracin.La disminucin del murmullo vesicular en un lado del trax en un recin nacido hace sos-pechar lesiones unilaterales como una hernia diafragmtica congnita. Debe recordarse que debido a la delgadez del trax la transmisin de los sonidos es excelente y por ello cualquier anomala de frmitos, de la auscultacin o de la percusin hace sospechar enfermedades pulmo-nares graves.Los estertores sibilantes de los lactantes son frecuentes en el asma y en las bronquiolitis; los estertores crepitantes son frecuentes en la neu-mona y en las bronquiolitis.Los ruidos respiratorios, como el vesicular o el broncovesicular, e inclusive los ruidos pulmo-nares y adventicios, con o estertores crepitan-tes, sibilancias y roncus, son idnticas a las del

adulto, la diferencia es que son ms difciles de reconocer en los lactantes.Las sibilancias y los roncos son comunes en los lactantes, las sibilancias con frecuencia son audibles sin el estetoscopio, se producen por el menor tamao del rbol traqueobronquial.Los roncus son a consecuencia de obstruccin de las vas respiratorias. Los estertores crepi-tantes son sonidos discontinuos y aparecen al final de la inspiracin, se deben a problemas pulmonares y en los lactantes pocas veces sig-nifican insuficiencia cardiaca.

Exploracin cardiovascular.La inspeccin se inicia cuidadosamente bus-cando cianosis en cualquier sitio del organismo, en particular en labios y lechos subungueales, algunas cardiopatas congnitas se acompaan de cianosis central, as como tambin enfer-medades respiratorias; son cianosis que se presentan de inmediato en el nacimiento las de la transposicin de los grandes vasos, atresia o estenosis de la vlvula pulmonar y la malfor-macin Ebstein; otras cianosis aparecen das despus del nacimiento entre ellas la causada por el retorno pulmonar venoso anmalo, final-mente otras aparecen semanas, meses o aos despus, como en la comunicacin interauricu-lar e interventricular.

Para identificar grados mnimos de cianosis se requiere una inspeccin cuidadosa, para ello se debe buscar una parte donde se vea el interior del cuerpo, como dentro de la boca, lengua o conjuntiva, en ello tambin es til la inspeccin de los lechos ungueales. En todos los casos el registro de la oximetra confirma la desatura-cin arterial.Las cianosis congnitas se acompaan con el tiempo de dedos hipocrticos.La cianosis central que no se acompaa de sn-tomas respiratorios agudos de ordinario indica una cardiopata congnita.La presencia de anomalas generales aumenta la probabilidad de una cardiopata congnita, es el caso del sndrome de Down o del sndrome de Turner.La taquipnea, la taquicardia y la hepatomegalia en un recin nacido pueden ser manifestacio-nes de insuficiencia cardiaca congestiva; una prominencia difusa del hemitrax izquierdo en particular sobre el rea precordial, hace pensar en una cardiomegalia de largo tiempo de evolu-cin.La coartacin de la aorta es una anomala con-gnita caracterizada de ausencia de la palpacin de los pulsos femorales y pulsos radiales nor-males o intensos, en estos casos se debe medir

la presin arterial en los miembros superiores e inferiores, si estas son iguales o ms bajas en los miembros inferiores, es probable que haya una coartacin artica.El estado del rbol arterial general se evaluar con la palpacin de los pulsos perifricos, se examinan todos los pulsos perifricos del re-cin nacido, como el braquial, cubital y femo-ral. Un pulso dbil o filiforme, difcil de palpar, puede indicar alguna disfuncin del ventrculo o insuficiencia cardiaca congestiva.

La palpacin de la regin precordial permite casi siempre palpar el latido o choque de la punta, que durante los primeros aos de vida suele situarse un poco ms arriba que en los adultos, ya que el corazn ocupa una posicin ms horizontal dentro del trax.Los soplos palpables se denominan frmitos o thrills y son posibles cuando la turbulencia del flujo dentro del corazn o grandes vasos es lo suficientemente intensa para ser transmitida a la superficie.

Los frmitos son mejor palpados con la palma o la base de los dedos y no con las yemas; se palpan en diferentes sitios del rea precordial segn la anomala cardiaca que los origina, por ejemplo, en la estenosis valvular artica se pal-pan en el borde derecho superior del esternn

y en el cuello del mismo lado, los de la comu-nicacin interventricular un poco a la izquierda de la base de la apndice xifoides.La auscultacin del ritmo cardiaco suele detec-tar diversas arritmias. Es normal que la fre-cuencia cardiaca aumente con la inspiracin y disminuya con la espiracin.Muchos recin nacidos presentan normalmen-te extrasstoles auriculares o ventriculares que desaparecen al aumentar la frecuencia cardia-ca ocasionada por el ejercicio o el llanto; son benignas si coinciden en un nio por lo dems asintomtico, y pronto desaparecen.Las caractersticas de la auscultacin de los ruidos cardiacos deben ser precisadas; el segun-do ruido se ausculta en la base del precordio, puede aparecer simple o desdoblado, el desdo-blamiento fcilmente se reconoce si se explora al nio completamente relajado o dormido.Se define la intensidad tanto del primero como del segundo ruido; el segundo ruido normal tie-ne dos componentes, el artico y el pulmonar, es normal que el componente artico sea ms intenso que el pulmonar; si se escucha el pul-monar ms intenso que el artico, hace pensar en una hipertensin pulmonar.El desdoblamiento persistente del segundo ruido puede indicar hipertensin pulmonar o

aumento de la carga de volumen del ventrculo derecho, como sucede en la comunicacin in-terauricular, interventricular y en las anomalas del retorno venoso de las venas pulmonares.El tercer ruido cardiaco es protodiastlico y de tono bajo, se ausculta mejor en el borde iz-quierdo del esternn o en la punta del corazn, es un ruido frecuente en la infancia y puede ser normal en ausencia de otra sintomatologa cardiovascular, refleja un llenado ventricular rpido.El tercer ruido cardiaco normal debe diferen-ciarse del galope del tercer ruido, este es de mayor intensidad y significa enfermedad grave por insuficiencia ventricular y se acompaa de manifestaciones de insuficiencia cardiaca.

El cuarto ruido no suele auscultarse en la in-fancia, de aparecer se sucede en la teledistole, es de tono bajo y sucede justo antes del primer ruido; significa insuficiencia cardiaca congesti-va.Ante un soplo cardiaco se estudia su semiolo-ga como localizacin e irradiaciones, intensi-dad, calidad, configuracin, sitio y duracin en el ciclo cardiaco; el estudio semiolgico del so-plo generalmente establece la identificacin del problema nosolgico y solo se requiere de la confirmacin mediante estudios de laboratorio,

en particular estudios de imagen, cateterismo y electrocardiograma.Los soplos benignos son sistlicos, general-mente se auscultan a la izquierda del borde es-ternal superior izquierdo, son de corta duracin, sin irradiaciones y de poca intensidad, no se asocian a otros signos o sntomas patolgicos, estn presentes en la mayora de los nios, por ello se les denominan funcionales y desapare-cen antes de que el nio sea adulto.Si un soplo cardiaco coincide con cianosis central de ordinario significa una cardiopata congnita, y se precisa de una evaluacin ms exhaustiva.Exploracin de abdomen. El abdomen se inspecciona con el nio en de-cbito supino, idealmente mientras duerme. El abdomen normalmente es protuberante por el escaso desarrollo de la pared abdominal.Se inspecciona el cordn umbilical para detec-tar anomalas, normalmente hay dos arterias umbilicales de paredes gruesas y una vena umbilical ms grande. La presencia de una sola arteria umbilical pue-de ser nica anomala pero puede acompaarse de otras alteraciones congnitas.

El ombligo normal del recin nacido aparece como una porcin cutnea larga cubierta de piel y otra porcin amnitica cubierta de gelatina dura, esta ltima se seca y se desprende en la primeras dos semanas mientras que la porcin cutnea se retrae hasta quedar a nivel con la pared abdominal. Las hernias umbilicales se detectan a las pocas semanas de nacido, en los lactantes se producen por defecto de la pared abdominal pudiendo alcanzar hasta un dimetro de 6 centmetros, la mayora desaparecen antes de que el nio cumpla 1 ao y casi todas lo hacen antes de que el infante llegue a los 5 aos.En los lactantes sanos es comn observar una distasis rectal, con separacin franca en la lnea media de los msculos rectos del abdo-men, esta alteracin es benigna y con el tiempo desaparece.La auscultacin del abdomen normalmente suele revelar una serie de ruidos intestinales con borborigmo cada 10-30 segundos.Es normal la palpacin de un hgado, en au-sencia de hepatomegalia, es decir cuando la medida total del rgano es normal; otras veces la palpacin del hgado en el abdomen es con-secuencia de padecimientos pulmonares que

hacen descender el hemidiafragma derecho y el hgado. La dimensin del hgado normal palpable por debajo del borde costal en los lactantes de 6-12 meses puede ser hasta 3.1 centmetros, con un promedio de 2.5 centmetros.Exploracin de genitales masculinos.La inspeccin de los genitales masculinos en el lactante se realiza en decbito supino, se regis-tra el aspecto del pene, testculos y escroto. Al nacimiento el prepucio cubre completamente el glande y no se puede retraer aunque si se pue-de mover lo suficiente para visualizar el meato uretral; la retraccin del prepucio, en nios no circuncidados, puede ser posible meses o aos despus.Se denomina hipospadias cuando el orificio uretral aparece distpico en algn lugar de la cara ventral del glande o del pene, esta ano-mala puede o no acompaarse con direccin curva del pene.En el pene se registra cualquier anomala, sobre todo de la superficie ventral.

Es normal observar edema escrotal en los re-cin nacidos a consecuencia de los estrgenos maternos, el edema persiste durante varios das;

las rugosidades del escroto aparecen desde las 40 semanas de gestacin, y estn presentes en el nacimiento.

Sitios de hipospadias.Los testculos normalmente pueden estar en el escroto aunque pueden encontrarse en el conducto inguinal y hacrseles descender con suavidad hasta llegar al escroto; normalmente miden 10 centmetros de anchura y 15 de lon-gitud aproximadamente y deben permanecer la mayor parte del tiempo dentro del saco escro-tal; en un pequeo porcentaje de recin nacidos

no se palpa uno o los dos testculos ni en el escroto ni en el conducto inguinal, ello identifi-ca la criptorquidia, que fcilmente se confirma mediante estudios ecogrficos.

Los testculos deben explorarse en busca de cualquier tumefaccin o tumoracin y se regis-tra si cambian o no con los esfuerzos fsicos.A toda tumoracin testicular siempre debe practicarse la transiluminacin. El hidrocele siempre transilumina. Las hernias inguinales son frecuentes en los recin nacidos, a menudo bilaterales, y no tran-siluminan.Exploracin de genitales femeninos.El examen ideal de los genitales femeninos es en decbito supino, aunque puede hacerse en decbito ventral. Los labios mayores y meno-res suelen estar aumentados de volumen por la accin de los estrgenos maternos. Es normal observar una secrecin blanca y lechosa transvaginal en las primeras semanas de vida, en ocasiones la secrecin es sanguino-lenta.Se exploran todas las estructuras de los geni-tales externos, en el cltoris su color y tamao y los labios mayores cualquier erupcin que pudiera existir.

Se separan con gentileza los labios mayores para observar el introito vaginal. Se inspec-ciona el orificio uretral. El himen en la recin nacidas y lactantes es una estructura avascular, gruesa y con un orificio central.

Exploracin rectal.En trminos generales no se debe efectuar nin-gn tacto rectal a excepcin que se dude de la permeabilidad del ano o exista una masa abdo-minal.La exploracin ideal se realiza en decbito con flexin de las caderas y doblando los miembros inferiores hacia la cabeza del nio explorado, se separan las nalgas y se observa el orificio anal; de ser necesario se utiliza el dedo mei-que, lubricado y enguantado, al mismo tiempo se palpa el abdomen con la otra mano para distraer al nio y percibir las estructuras abdo-minales mediante esta palpacin bimanual.Exploracin del aparato locomotor.Gran parte de los objetivos de la exploracin locomotora se centran en reconocer anomalas congnitas de las manos, columna vertebral, caderas, piernas y pies; puede ser til combinar la exploracin locomotora con la neurolgica y la del desarrollo.

Las manos del recin nacido aparecen cerradas formando un puo, por ello es necesario ex-tender los dedos del lactante durante la explo-racin; se inspeccionan con cuidado los dedos notando cualquier alteracin.Se explora con cuidado la clavcula del recin nacido en busca de dolor o crepitacin que de ordinario indican una fractura durante el parto.Con el beb en posicin ventral se inspecciona todo el trayecto de la columna vertebral, los grandes defectos, como el mielomeningocele, son muy evidentes, y a menudo ya fueron reco-nocidos en las ecografas durante el embarazo.Las anomalas como manchas pigmentadas, manchas pilosos o fositas profundas, de estar situadas a 1 cm de la lnea media, pueden cu-brir orificios de salida de trayectos fistulosos que van desde de la piel hasta el conducto raqudeo. La espina bfida oculta es un defecto de los cuerpos vertebrales que puede acompaarse de alteraciones de la mdula espinal y entonces producen disfuncin neurolgica grave.La exploracin de las caderas en los recin na-cidos se hacen con el objetivo de buscar signos de luxacin; como ya se mencion hay dos tcnicas principales, una evala la presencia de una luxacin posterior, se denomina prueba de

Ortolani, la segunda sirve para medir la capa-cidad de luxacin o subluxacin de una cadera intacta anatmicamente pero inestable, es la prueba de Barlow. Despus de examinar las caderas se exploran los miembros inferiores y los pies para identi-ficar anomalas en su desarrollo; se evala la simetra, el arqueamiento y la torsin de los miembros inferiores, normalmente no debe existir ninguna discrepancia en la longitud de las piernas.La mayor parte de los recin nacidos tienen las piernas arqueadas (en forma de dos parntesis), son consecuencia de su posicin curva intrate-ro.Es normal observar en algunos lactantes una torsin de la tibia hacia adentro o hacia fuera con respecto al eje longitudinal, la torsin se corrige sola durante el segundo ao de vida.Al nacer los pies pueden parecer deformados y pueden estar girados hacia adentro ello es porque retienen su posicin intrauterina; al manipular el pie afectado un pie normal regre-sa fcilmente a la posicin neutra e incluso la sobrepasa.El pie del recin nacido a veces parece plano por el tejido adiposo plantar, tambin es comn

observar una inversin del pie con elevacin del borde interno, en otros casos se presenta el llamado metatarso aducto que es una inversin del pie con elevacin del borde interno. Todas estas variantes normales tienden a remitir en uno a dos aos.Exploracin del sistema nervioso.La exploracin neurolgica y la del desarrollo deben siempre acompaarse ya que muchas alteraciones neurolgicas se manifiestan con anormalidades del desarrollo como imposibili-dad para acometer las tareas propias de la edad; el descubrimiento de ciertas anomalas del desarrollo obliga a ahondar en la exploracin neurolgica.El examen neurolgico preliminar de los recin nacidos incluye la valoracin del estado de con-ciencia, la funcin motora gruesa y fina, el tono motor, el llanto, los reflejos t