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Nefrologia - Programma
Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica
Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari
Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche
Insufficienza Renale CronicaGlomerulonefriti secondarie II• •Nefropatie ereditarie La Dialisi • •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •
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Insufficienza Renale
Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina)
ACUTA (IRA) CRONICA (IRC)
oregiorni
mesianni•
•••
può essere reversibile
irreversibile• •
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Condizione in cui sia presente una riduzione della capacità renale di eliminare i prodotti del catabolismo proteico e di mantenere l’omeostasi dei fluidi e degli elettroliti dell’organismo. Tale condizione abitualmente si manifesta nell’arco di ore o giorni.
E’ una condizione potenzialmente reversibile
Insufficienza Renale Acuta
•
•
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Insufficienza Renale Acuta
Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero
Si verifica in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri
Complica fino al 30% i ricoveri in Unità Intensive
Anche quando reversibile è la prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati
È elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologici, aumentando la morbilità e la mortalità
•
•
••
•
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Insufficienza Renale Acuta
A - Pre-renale (Funzionale)
B - Post-renale (Ostruttiva)
C - Renale (Organica)
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Forme di Insufficienza Renale Acuta
Pre-RenaleFunzionale
RenaleOrganica
Post - RenaleOstruttiva
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Cause di Insufficienza Renale Acuta
Pre-renale • PA
Volume circolante(70-80%)
Post-renale •(10-20%)
Ostruzione delle vie escretrici
Renale •(5-10%)
Lesioni organiche a livello parenchimale
- Glomeruli - Vasi- Tubuli- Interstizio
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A - Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Schema della vascolarizzazione renale intraparenchimale
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Abuelo JG, NEJM 2007
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Autoregolazione Renale
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Autoregolazione Renale
Meccanismo miogeno Variazioni della resistenza dell’arteriola afferente: vasocostrizione se la PA di perfusione aumenta vasodilatazione se PA di perfusione diminuisce
Feedback tubulo-glomerulare Aumento del contenuto di cloro e/o di sodio alla
macula densa stimolazione del sistema renina angiotensina (via adenosina-ATP)
vasocostrizione
Proprietà di mantenere costante il Flusso Ematico Renale (FER) e il VFG
Insufficienza Renale CronicaGlomerulonefriti secondarie II• •Nefropatie ereditarie La Dialisi • •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •
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C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)
Riduzione acuta della funzione renaleper danno organico a livello di
•Glomeruli•Vasi•
Tubuli
• Interstizio
15 %
5 %
10 %
70 %
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Insufficienza Renale Acuta
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Necrosi Tubulare Acuta
• È la forma più frequente di insufficienza renale acuta organica (70%)
• È caratterizzata dalla NECROSI dell’epitelio TUBULARE renale
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Necrosi Tubulare Acuta: Siti di Lesione
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Perdita della polarità cellulare
Indebolimento della adesionecellula-cellula
Perdita di sostanza cellulare, formazione di cilindri e retro- diffusione di liquido tubulare nell’interstizio renale
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Necrosi Tubulare Acuta
• Viene suddivisa in due forme:
A - Forma Ischemica
B - Forma Tossica
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A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica
Eziologia
Le stesse cause dell’insufficienza renale acuta pre-renale, quando non vengono corrette
•
• Pressione Arteriosa
Volume circolante
- Infarto- Aritmie- Shock
- Emorragie- Ustioni- Disidratazione- Sequestro in 3° spazio
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Vacuolizzazione e perdita dell’orletto a spazzola, distacco delle cellule nel lume, rottura della membrana basale, con moderata infiltrazione leucocitaria
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Necrosi cellulare, zone di membrana basale“nuda”, edema interstiziale, cilindri intratubulari
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Epitelio appiattito,frammenti di membrana basale nuda (freccia)
Detriti cellulari e cilindri intratubulari
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B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
• Sostanze Esogene
• Sostanze Endogene
Etiologia
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B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze ESOGENE
• Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina)
• Antiblastici, anestetici, ciclosporina
• Mezzi di contrasto radiologici
• Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio)
• Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi)
• Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio)
• Altri (eroina, amfetamine,etc)
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Necrosi tubulare acuta da glicole etilenico
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B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze ENDOGENE in eccesso
• Emoglobina libera emolisi
• Mioglobina traumitetano
• Bilirubina epatite acutaittero ostruttivo
46Necrosi tubulare acuta da mioglobina
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Necrosi tubulare acuta da bilirubina
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Necrosi Tubulare Acuta IschemicaVolume PA
OLIGO – ANURIA(Peso Specifico ridotto)
Flusso ematico corticale
VFG
Vasocostrizione corticale
Retrodiffusione ultrafiltrato
Vasocostrizione midollare
Flusso ematico midollare
Necrosi tubulare
Ostruzione tubulare
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Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze tossiche
Ischemia
Lesione diretta dell’epitelio tubulare
OLIGO - ANURIA
Stessi meccanismi della Necrosi tubulare
ischemica
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Necrosi Tubulare Acuta - Guarigione
Cellule dell’epitelio tubulare in atteggiamento mitotico
• Segni di incompleta funzione tubulare (concentrazione e acidificazione ridotte)
• Normalizzazione emodinamica
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Rigenerazione epitelio tubulare
Disostruzione tubuli
Stop retrodiffusione
Correzione ipoperfusione
Normalizzazione flusso corticale e midollare
VFG
Correzione ipoperfusione
RIPRESA DIURESI
Ripresa della funzione renale dopo Necrosi Tubulare Acuta
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Necrosi Tubulare Acuta
Terapia e Prognosi
Terapia
Prognosi
Ruolo della dialisi
Indicazioni assolute alla dialisi
Iperidratazione
Iper K+ (> 6 mEq/l)
Urea (> 200 mg/dl)
Uremia “clinica”
Conservativa (infezioni !)
SostitutivaEmodialisi
Dialisi peritoneale
••••
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Insufficienza Renale Acuta (IRA) a Incidenza Crescente
● Da Mezzo di Contrasto
●
●
Farmaci Nefrotossici
Rabdomiolisi
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20% per pazienti con creatininemia di 2,0 mg/dl
50% per pazienti con creatininemia > di 5,0 mg/dl
IRA da Mezzo di Contrasto
Incidenza
Età avanzataInsufficienza renale pre-esistente o acutaDiabete MellitoScompenso cardiaco congestizioMieloma multiploIpovolemiaScompenso cardiaco a bassa portataStudi contrastografici ad alte dosi
Fattori di Rischio
••
••••••••
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Nefropatia da Mezzo di Contrasto
Ridotta perfusione della midollare renale con
ipossia delle cellule tubulari (aumentata
produzione di endotelina e adenosina, ridotta
sintesi di prostaglandine e di ossido nitrico)
Patogenesi
•
•
Tossicità del mezzo di contrasto diretta verso la
cellula tubulare
Elevata escrezione di acido urico che precipita a
livello tubulare
•
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Prevenzione
Uso di mezzo di contrasto a bassa osmolarità
Uso di mezzo di contrasto non ionico (Iopromide)
Idratazione preventiva
Uso di acetilcisteina (Fluimucil) prima o dopo la procedura
●
●
●
●
Nefropatia da Mezzo di Contrasto
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Patogenesi
MEZZO DI CONTRASTOMEZZO DI CONTRASTO
CITOTOSSICITÀ DIRETTA
CITOTOSSICITÀ DIRETTA
Radicali liberi O2
DANNO RENALE ( GFR)DANNO RENALE ( GFR)
ISCHEMIA RENALEISCHEMIA RENALERiperfusione
post-ischemica
Feedback tubulo- glomerulare(adenosina)
Iperosmolarità ed ipertonicità
diuresi e natriuresi
endotelina
Vasocostrizione intrarenale
Disfunzione endoteliale
Ca++ intracellulare
NO
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PATOGENESI CIN • Studi sugli animali suggeriscono intervento di effetti combinati di
tossicità tubulare diretta del mdc e meccanismi legati allo sviluppo di ischemia renale (vasocostrizione, ioni calcio, endotelina, stress ossidativo, radicali liberi di ossigeno, ossido nitrico, APOPTOSI, ecc).
• In presenza di “fattori di rischio”, l’aumento di incidenza di CIN può essere legata alla riduzione della perfusione renale
• La disidratazione, l’ipotensione, l’instabilità emodinamica, l’ipovolemia da perdita ematica, l’anemia, sono tutti fattori che possono contribuire all’ischemia renale
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IRA da Farmaci
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IRA da Rabdomiolisi
La nefropatia da pigmenti è una comune causa di insufficienza renale acuta
Costituisce il 15% delle insufficienze renali acute nei pazienti ricoverati negli USA
Distruzione delle fibre muscolari con rilascio, nel sangue, di sostanze nefrotossiche (in particolare la mioglobina)
Formazione di cilindri intratubulari di mioglobina
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Iperpotassiemia per liberazione di potassio dal muscolo danneggiato
● Muscoli dolenti, tesi, edematosi
● Impotenza funzionale muscolare
●
●
Elevati livelli di CPK, LDH, mioglobina
●
Insufficienza renale
● Ipocalcemia grave per deposizione di calcio nel muscolo danneggiato
Quadro Clinico
71Severo rigonfiamento muscolareFasciotomia: edema muscolo ed ematoma
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Rabdomiolisi
Trattamento
• Idratazione immediata “sul campo”
• Emodialisi intensiva
• LA PROGNOSI RESTA SEVERA
• Dove possibile alcalinizzare le urine
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C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)
Riduzione acuta della funzione renaleper danno organico a livello di
•Glomeruli•Vasi•
Tubuli
• Interstizio
15 %
5 %
10 %
70 %
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Necrosi Corticale Acuta
Grave Insufficienza Renale Acuta Organica caratterizzata da:
2% di tutte le Insufficienze Renali Acute
Necrosi ischemica della corticale renale (glomeruli e vasi arteriosi)
Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile
•
•
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Necrosi Corticale Acuta
Eziologia
Gravidanza (distacco precoce di placenta, emorragia post-partum, aborto settico)
Rigetto Iperacuto nel Trapianto Renale
Crisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica
Gastroenteriti acute in età pediatrica
Pancreatiti
Infezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi)
•
•
•
••
•
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Necrosi massiva di tutta la corticale fino alle arterie arcuate. In una fase successiva tutta la corticale va in contro a sclerosi massiva con calcificazioni multiple all’interno del tessuto sclerotico
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Necrosi Corticale Acuta
Patogenesi
Deposizione di fibrina e formazione di trombi intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino alle arterie di calibro maggiore
Necrosi massiva di tutte le strutture componenti il parenchima della corticale renale
Attivazione del sistema coagulativo (esempio: tromboplastina placentare in corso di gravidanza)
•
•
•
•
Ischemia prolungata con ipoperfusione della corticale
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Necrosi Corticale Acuta: Clinica
Insorgenza improvvisa
Oliguria marcata o anuria (1 – 6 mesi)••
Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza •Quadro clinico
Coagulazione intravascolare disseminata (CID):•- Trombocitopenia- Ipofibrinogenemia- Consumo di Antitrombina III- Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina
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Necrosi Corticale Acuta
Diagnosi
Prognosi
••
Terapia•
Quadro clinico
Ripresa parziale (15%)
Insuff. Renale Cronica (80%)
Exitus prima della dialisi (90%)
Sostitutiva (Dialisi)
Medica Specifica
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Incremento della necessità di supporto nefrologico
Chirurgia maggiore anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate)
Tecniche diagnostiche/terapeutiche invasive anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate)
Prolungamento di stati di malattia in passato spesso fatali per il paziente (Sepsi, ARDS, Crash Syndrome, …)
Introduzione del concetto di trattamento di supporto/ponte (scompenso cardiaco acuto e cronico, insufficienza epatica terminale, …)
Aumento del numero e della “complessità” dei trapianti d’organo (rene, cuore, fegato, polmone, pancreas, interstino)
Trattamenti chemioterapici loco-regionali ad alte dosi
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● Una delle principali cause di morte in terapia intensiva
Modificazione delle terapie in atto soprattutto se metabolizzate a livello renale
● Intervenire sulle cause modificabili di IRA, es. Ipervolemia, farmaci nefrotossici
● Segni clinici di uremiaMonitorare:Pressione venosa centrale
●
Esami di laboratorio in urgenza
● Modificazioni della dieta
● Monitoraggio complicanze
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Acido Urico
● Bilancio Idrico
● Potassio
●
●
Equilibrio Acido-Base
●
Monitoraggio delle complicanze dell’IRA
●
Uremia
Calcio, Fosforo, Magnesio
●
● Anemia ed emolisi
Infezioni
● Malnutrizione
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Diuretici
Dopamina
Endotelina I, Peptide Natriuretico Atriale
Terapia dell’ Insufficienza Renale Acuta
Rimozione dei fattori causali
Farmaci che agiscono sulle cause
Dialisi
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
SOVRACCARICO DI VOLUME
Restrizione salina (<1-2 gr/die) e idrica (<1 L/die)DiureticiUltrafiltrazione
IPONATREMIA
Riduzione di acqua libera(<1L/die)Evitare infusioni ipotoniche glucosate
IPERKALIEMIA
Restrizione dieteticaEvitare supplementi di potassio e diuretici risparmiatori di potassioResine a scambio ionicoGlucosio con insulinaSodio bicarbonato (50-100 mmol/L)Calcio gluconatoDialisi
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
IPERFOSFATEMIA
Riduzione introduzione di fosfati con la dieta (<800mg/die)Sostanze leganti i fosfati Calcio carbonato, Idrossido di Al
IPOCALCEMIACalcio carbonatoCalcio gluconato (10-20 ml al 10%)