14) Miembro Superior

Miembro superior El Miembro superior se puede subdividir en cuatro secciones: Cíngulo pectoral, Región Braquial, Región Antebraquial y Región de mano. Cíngulo pectoral Este une el brazo con el tórax y esta compuesto por la clavícula anteriormente y la escápula posteriormente. Esta configuración va representar el medio de unión del miembro superior al tronco. Presentando en su superficie dos zonas de comunicación o transición, una hacia el tórax y otra hacia la axila, por las cuales diversas estructuras realizaran su recorrido de una región a otra.

. Regiones anatómicas Región deltoidea: Ocupa la parte lateral y convexa del “hombro”, corresponde principalmente al músculo deltoides. Región braquial: (brazo) Limitada hacia proximal por un alinea circular horizontal que pasa distal a los tendones del músculo pectoral mayor y latíssimo del dorso. Hacia distal por un alinea circular que pasa a dos treveses de dedos proximal a la fosa cubital Esta región esta divida por tabiques intermusculares (lateral y medial) en dos: Región braquial anterior y Región braquial posterior. Región antebraquial: (antebrazo), Limitado por una línea distal ubicada a dos traveses de dedos distal al pliegue cubital y otra línea circular ubicada sobre la cabeza de la ulna. La membrana interosea principalmente la separa en dos: la Región antebraquial anterior y la Región antebraquial posterior. Mano: Esta región incluye la región anterior y posterior de carpo y la región dorsal de mano.

Zonas de transición: importantes por la presencia de elementos vasculares y nerviosos que van desde una región a otra y su fácil localización y acceso. -Fosa axilar -Region cubital. Ubicada entre la región braquial y la región antebraquial, además esta divida en dos; la región cubital anterior, en la cual podemos encontrar la fosa cubital y la región cubital posterior. -Túnel del carpo Osteología Escápula: hueso plano, de forma triangular, posee tres ángulos; inferior, superior y lateral, así como posee tres bordes lateral medial y superior y dos caras. Cara costal: fácil de identificar por presentar la fosa subescapular que aloja al músculo subescapular. La cual tiene líneas de impresión de músculo subescapular Es posible encontrar el proceso coracoides hacia lateral junto con una superficie redondeada que articula con la cabeza del humero, llamada cavidad glenoidea. En el borde superior se encuentra escotadura de la escápula, para el paso de estructuras nerviosas Cara posterior: tiene la espina de la escápula, hito anatómico característico de esta cara, que termina en un vértice cuadrangular, llamado acromion que en su extremo distal tiene una carilla para articular con la clavícula. Esta espina define dos fosas hacia superior e inferior: Fosa sobre espina: supraespinosa, contiene músculo supraespinoso. Fosa bajo espina: infraespinosa, contiene músculo infraespinoso.

- Cavidad glenoidea: superficie redondeada y cóncava para la articulación glenohumeral, tiene dos tubérculos para inserción de cabeza larga del tríceps (tubérculo infraglenoideo) y para la cabeza larga del bíceps (tubérculo supraglenoideo) Clavícula: Hueso plano, tiene osificación directa, es la única articulación directa entre tronco y el miembro superior. Tiene forma de una S presentando dos extremos: Acromial, es más plano, articula con acromion. Esternal, más redondeado y voluminoso con una ligera forma cuadrangular, que articula con el manubrio del esternon. Además presenta dos caras una superior y una inferior en las cuales es posible identificar sobre todo impresiones de estructuras que llegan a este hueso. La cara superior es prácticamente plana, sin embargo, la cara inferior es mas rugosa y presenta en su extremo esternal la impresión del ligamento costoclavicular, mas a lateral un surco para el músculo subclavio, y cercano al extremo acromial un tubérculo el tubérculo conoideo en relaciona su borde posterior y una línea rugosa que se dirige en forma oblicua hacia el borde anterior llamada línea trapezoidea, ambos hitos anatómicos son formados por la inserción de los ligamentos conoideos y trapezoideo respectivamente. . Húmero: Constituye el esqueleto de la región de brazo y de la región cubital, es un hueso largo que se articula con la escapula proximalmente y con el radio y la ulna hacia distal. Posee un cuerpo y dos extremos. Extremo proximal: presenta tres salientes uno hacia medial constituyendo la cabeza del humero, redondeada y lisa, representando casi la tercera parte de una esfera, de la cual su diámetro vertical es el que predomina. La cabeza del humero se articula con la cavidad glenoidea de la escapula. Hacia lateral es posible encontrar dos tubérculos, el tubérculo mayor y el tubérculo menor, separados de la cabeza por el cuello anatómico. Tubérculo mayor: situado lateralmente a la cabeza del humero, posee tres zonas de inserciones para los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Tubérculo menor: situado medialmente al tubérculo mayor y separado de este por el surco intertubercular que aloja en su recorrido al tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial y que esta limitado por las crestas de los tubérculos ya nombrados. Este tubérculo sirve de inserción del músculo subescapular.

Ambos sirven de inserción para los músculos del manguito de los rotadores de la articulación glenohumeral.

Otra línea bajo tubérculos, que corresponde a cuello quirúrgico del humero, ahí se corta en amputaciones. El cuerpo del humero: posee una cara anterolateral, la cual presenta una rugosidad en su parte media llamada tuberosidad deltoidea que se forma por la inserción del músculo deltoides, una cara anteriomedial, identificándose una pequeña rugosidad cercana al borde medial que indica la inserción del músculo coracobraquial y una cara posterior, donde se observa un surco llamado surco del nervio radial, por el cual discurren el

nervio radial y la arteria braquial profunda. Este surco separa las inserciones de las cabezas lateral y medial del músculo tríceps braquial. Extremo distal: en esta parte el hueso se observa aplanado y su diámetro transversal es mayor que su diámetro anteroposterior y se encuentra curvado hacia anterior, lo cual es muy importante para la flexión de la articulación cubital. Este extremo posee una porción articular y dos relieves laterales llamadas epicondilos. Superficies articulares: estas son para articular con el radio y la ulna, que son el capitulo y la tróclea respectivamente. La tróclea se articula con la escotadura tróclear de la ulna, proximal a esta superficie se encuentra una fosa llamada fosa coronoidea que se corresponde al vértice del proceso coronoides de la ulna, cuando se realiza la flexión cubital. El capitulo es una eminencia redondeada y lisa y se articula con la cabeza del radio y proximal al capitulo se encuentra la fosa radial, que aloja el resto de la cabeza del radio en la flexión cubital. En la cara posterior de este extremo es posible encontrar la fosa olecraneana, la cual es mas grande que las fosas ubicadas en la cara anterior, y recibe al olécranon de la ulna en la extensión de la articulación cubital. Articulaciones del hombro Esterno-clavicular: Clasificación sinovial sellar, entre extremo esternal de la clavícula con el manubrio del esternón y una pequeña parte del cartílago de la primera costilla. Además presenta un fibrocartílago interpuesto entre las superficies articulares. Dentro de sus medios de unión es posible identificar 4 refuerzos ligamentosos:

a) Ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. b) Ligamento costoclavicular c) Ligamento interclavicular

Acromioclavicular: Clasificación sinovial plana, tiene disco articular a veces pequeño o perforado. Sus medios de unión son: Ligamento acromioclavicular, es muy fuerte y ocupa la cara superior de la articulación Ligamento Coracoclavicular, este conecta el proceso coracoides con la clavícula y se divide en dos porciones: Lig. Trapezoideo y Lig. Conoideo.

Gleno-humeral: es una articulación sinovial esfeoridea, entre cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del humero, la que esta revestida por un cartílago que estalimitado por el cuello del humero. Como la cabeza del humero es mucho más grande que la cavidad, la cavidad tiene un fibrocartílago circular - triangular (desde corte transversal), el labrum que rodea cavidad glenoidea y aumenta la superficie articular para aumentar la superficie de contacto de la articulación. Esta articulación tiene un amplio rango de movimiento. Medios de unión: no tiene ligamentos por posterior y se mantiene sólo por la musculatura de la zona, por anterior tiene los ligamentos gleno-humerales superior, inferior y medio. Abajo, la cavidad tiene una expansión de la capsula articular que da mas espacio articular para el movimiento de abducción. El labrum por la parte superior se relaciona con el tendón de la cabeza larga del bíceps, que va dentro de la capsula articular superior a la cabeza del humero pero por fuera de la sinovial (intraarticular pero extrasinovial) que se insertara en el tubérculo supraglenoideo Ligamento coraco-humeral: desde el proceso coracoides a cabeza del húmero Ligamento transverso: une a los tubérculos, para mantener el tendón del bíceps dentro del surco intertubercular.. Permite flexión, extensión, circunducción, rotación, abducción y aducción. Los tendones de los músculos del manguito de rotadores se entremezclan con la cápsula articular y forman un collar músculo tendinoso que rodean la articulación.

Musculatura del hombro Grupo anterior Pectoral mayor: plano, amplio, posee tres porciones.

- clavicular: se inserta en la mitad medial de la clavícula - esternal: va a esternón - abdominal

Se inserta lateralmente en la cresta del tubérculo mayor del surco intertubercular. Es el mas grande y superficial del grupo anterior. Pectoral menor. Músculo ubicado bajo el músculo pectoral mayor con inserciones sobre el proceso coracoides y en la cara externa de las costillas 3,4 y 5 . Músculo subclavio: Este músculo esta en estrecha relación con la articulación costo-clavicular. Se origina en la zona medial como un tendón en la primera costilla y se dirige lateral e inferior para insertarse en su surco ubicado en la cara inferior de la clavícula. Grupo medial Serrato anterior: Tiene forma de sierra, va desde el borde medial de la escápula va a insertar sus fascículos desde la primera a la décima costilla. Grupo posterior M. Supraespinoso, se ubica ocupando la fosa supraespinosa de la escapula, sus fibras se dirigen hacia el tubérculo mayor, su función es la abducion de hombro. M. Infraespinoso: se ubica ocupando la fosa supraespinosa de la escapula, sus fibras se dirigen hacia el tubérculo mayor, su función es la rotación lateral de hombro. Redondo menor: pequeño músculo ubicado distal al músculo infraespinoso, insertándose en el borde lateral de la escapula llega al tubérculo mayor para realizar rotación lateral de hombro. Redondo mayor: bajo redondo menor, y entre ellos pasa la cabeza larga del triceps. Va del borde lateral de la escápula a cresta del tubérculo menor del surco intertubercular por lo

tanto su recorrido es hacia anterior. Realiza rotación medial y extensión del hombro. M Subescapular: Ubicado en la fosa subescapular y se insertara en el tubérculo menor del humero. Contribuye a la rotación medial del hombro. Latísimo del dorso: se inserta lateralmente en el suelo del surco intertubercular y se medialmente en los procesos espinosos de las seis vértebras torácicas inferiores y ultimas 4 costillas. Su función es abducción, rotación medial y extensión del brazo. De lateral a medial en el surco intertubercular: pectoral mayor, latísimo del dorso, redondo mayor Tubérculo mayor de humero: M Supraespinoso, M. Infraespinoso y M. Redondo menor Tubérculo menor del humero: M. Subescapular. Estos cuatro forman el manguito de los rotadores

Grupo lateral M. Deltoides: abducción, se inserta en la escápula, en la clavícula y su vértice en la tuberosidad del humero. Ayuda al supraespinoso en la abducción. Según su inserción se identifican tres porciones que cumplen funciones diferentes; Porción clavicular, flexión Porción acromial, abducción Porción espinal, extensión

Brazo Tiene dos compartimentos, uno anterior y uno posterior, ambos que existen divididos por fascias que forman septos intermusculares; lateral y medial. Región braquial anterior: Bíceps braquial: este músculo posee dos cabezas, una cabeza corta que se dirige al proceso coracoides. Una cabeza larga que se inserta en el tubérculo supraglenoideo y presenta una ubicación intraarticular en la articulación glenohumeral pero extrasinovial. Su tendón común se inserta en la tuberosidad del radio. Este músculo se ubica sobre el músculo braquial superficial a este.

Coraco braquial: desde el proceso coracoides hasta el cuerpo del humero, el nervio músculo-cutáneo perfora este músculo y pasa sobre cara anterior del coracobraquial y braquial, bajo el bíceps braquial. Braquial: principal flexor de codo, ubicado en cara anterior del humero y llegando a su inserción en la tuberosidad de la ulna, constituye la principal masa muscular del compartimento anterior. Este compartimento esta inervado por el Nervio Músculocutáneo, sin embargo, el Nervio Radial aporta un pequeño ramo para el músculo braquial. Región braquial posterior: Inervada por nervio radial. Tríceps braquial: Presenta tres cabezas; lateral, medial y larga. Al observar el surco del nervio radial en la cara posterior del humero, se ubica hacia proximal la cabeza lateral, hacia distal la cabeza medial y entre los dos redondos; la cabeza larga llega al tubérculo iInfra-glenoideo, cabeza que no posee inserción en el humero. Hace extensión de articulación de codo y gleno-humeral. Arterias Irrigación depende principalmente de la arteria subclavia, cuando pasa entre clavícula y primera costilla, esta cambia de nombre a arteria axilar. En el límite inferior del redondo mayor, termina esta denominación y cambia de nombre a arteria braquial La arteria axilar se divide en porciones, por la presencia del músculo pectoral menor. Primera porción; desde el comienzo de esta arteria

hasta el borde superior del pectoral menor. Esta porción posee una rama colateral que es la arteria torácica superior. Segunda porción; bajo el pectoral menor, dará dos ramas colaterales una de ellas es el tronco toraco-acromial que a su ves dará otras cuatro ramas y la arteria torácica lateral (que realiza su recorrido sobre el músculo serrato anterior) Tercera porción; Desde el borde inferior del pectoral menor a inferior hasta el borde inferior del redondo mayor; da tres ramas: La subescapular se divide en: - Circunfleja de la escápula - Toracodorsal Circunfleja humeral anterior Circunfleja humeral posterior Arteria braquial: va a seguir hacia abajo por la cara medial en relación al nervio mediano. Hacia la región braquial posterior, desprende una rama llamada braquial profunda que acompaña en su recorrido al nervio radial Hacia medial, la colateral ulnar superior e inferior, realizan un recorrido hacia distal. Arteria braquial va a terminar en fosa cubital a nivel del cuello del radio que se divide en una arteria radial y otra ulnar. Esta arteria va siempre medial bajando en relación al tendón del bíceps braquial, acompañada del nervio medial. Tendremos pulso en el borde medial del bíceps braquial y en la fosa axilar. Drenaje venoso Las venas del miembro superior se dividen en superficiales y profundas según la fascia profunda. Estas dos divisiones se comunican entre si por numerosas anastomosis. Vena Axilar: casi 1cm de calibre, formada por la reunión de las venas satélites de la arteria braquial. Esta vena acompaña a la arteria axilar. Venas Profundas: En el brazo la cara anterior esta recorrida por la vena basílica y cefálica. V. Basílica; asciende a lo largo del borde medial del músculo bíceps braquial y atraviesa la fascia en el tercio proximal del brazo y desemboca generalmente en la vena braquial.

Vena Cefálica; recorre el brazo sobre el borde lateral del bíceps braquial atraviesa la fascia en el triangulo deltopectoral en las proximidades de la clavícula se incurva formando el arco de la vena cefálica desembocando en la vena axilar. Linfonodos Son cinco grupos: 1 Apicales 2 Centrales 3 Humerales 4 Subescapulares 5 Pectorales Reciben a todos los vasos linfáticos del miembro superior una parte de los que están ubicados en los tejidos blandos del tórax. La mayor parte de estos grupos drenan en el grupo central y estos al grupo axilar. Fosa axilar Parecida a una pirámide, tiene 4 caras, es una zona de transición de elementos vasculo-nerviosos hacia el miembro superior. Paredes Entrada (vértice): borde lateral de la costilla, clavícula, borde superior de la escapula. Medila: músculo serrato anterior, costillas. Posterior: músculo subescapular, redondo mayor, latísimo del dorso, cabeza larga del bíceps Lateral: surco intertubercular Anterior: pectoral mayor, menor, subclavio, fascia clavipectoral. Suelo (base): piel de la axila Ulna Hueso largo En su extremo proximal es posible identificar la superficie articular para la tróclea del humero y en esta superficie (de la ulna) se encuentra la incisura troclear que articula con tróclea del humero. En el extremo anterior de la incisura troclear se encuentra el proceso corónoideo el cual en la flexión se ubica en la fosa coronoidea del humero. Más debajo de este proceso está la tuberosidad de la ulna: inserción del músculo braquial En una vista posterior vemos el olécranon el cual sirve de inserción del tendón común del músculo tríceps braquial. En su extremo distal tenemos la cabeza de la ulna la y hacia medial el proceso estiloideo. Radio Cabeza hacia proximal, la cual posee una superficie articular para el capitulo humeral, en la flexión la cabeza del radio ocupara la fosa radial que esta sobre capitulo en el humero.

Inmediatamente distal a la cabeza esta el cuello del radio y siguiendo la tuberosidad del radio que es la zona de inserción del músculo bíceps braquial El radio es más prominente a distal, donde se observa el proceso estiloideo lateral y una superficie articular para los huesos del carpo; una para el semilunar y una para el escafoides. Articulación de codo En su conjunto esta compuesta por: • Articulación Humeroulnar • Sinovial Ginglimo, Entre la incisura tróclea y la superficie articular de la ulna y la tróclea humeral. • Articulación Humerorradial • Sinovial Esferoidea, capítulo del humero y cabeza del radio. • Articulación Radio ulnar proximal Sinovial Pivote. La ulna en su extremo proximal y ubicado lateral a la superficie articular destinada para el humero se encuentra la incisura radial la cual es una pequeña superficie articular destinada a contactar con la cabeza del humero. Sin embargo, esta superficie solo contacta una pequeña área de la cabeza del humero, para la superficie articular de la cabeza del radio que no contacta con la ulna existe un ligamento llamado ligamento anular, que como su nombre lo indica es semejante a un anillo es muy particular por que en su cara interior tiene cartílago lo que permite que la cabeza del radio se mueva libremente. En estos movimientos el radio se mueve sobre la ulna. El conjunto de estas articulaciones va a permitir flexión y extensión Medios de unión: Dentro de los ligamentos de la articulación de codo podemos encontrar el Ligamento colateral ulnar, que se ubica desde el humero a la ulna, por su borde mas medial y el Ligamento colateral radial, ubicado desde el humero al radio por su borde mas lateral. Además encontramos el Ligamento anular, mencionado anteriormente.

Region antebraquial Miologia Dos compartimientos Anterior: flexores y pronadores, es más voluminoso Posterior: extensor y supinador Compartimiento anterior: Separación de comparación de compartimientos con músculos Tiene un plano profundo formado por Pronador cuadrado: abajo Pronador redondo: arriba Flexor profundo de los dedos, tiene cuatro tendones para los cuatro últimos dedos hacia medial sobre la ulna y llega a falanges distales (falanges distales) Flexor largo del pulgar, va al pulgar y pasa

hacia lateral y pasa sobre el radio Plano muscular superior de los dedos Flexor superficial de los dedos: cuatro tendones, pasa sobre ulna y radio y llega a las falanges media donde se abre en dos y pasa por debajo de él, el flexor profundo de los dedos.

Músculos epincondilos mediales superficiales: Flexor radial del carpo: se origina en epicondilo medial del humero y recorre el radio hasta y se inserta más aya del radio. Flexiona y abduce muñeca. Palmar largo; tambien se origina en epicondilo medial del humero se inserta carpo y aponeurosis palmar, bien delgadito. Flexiona muñeca. Va sobre la ulna Flexor ulnar del carpo: se origina en cabeza distal del humero y se va sobre la ulna, flexiona y abduce articulación de muñeca. Pronador redondo: sobre, arriba y medial del carpo, pronación Compartimiento posterior Los músculos de esta zona se disponen en dos planos, uno superficial y otro profundo. Superficial: todos tienen como origen la cresta condilea y el epicondilo lateral del humero. Braquio-radial: parece como anterior, el único posterior que no es extensor, discurre por el antebrazo y se inserta en zona lateral del extremo distal del brazo, es flexor

Músculo extensor radial largo del carpo: son dos; el largo y el corto que pasan por arriba y abajo respectivamente. Estos extienden y abducen muñeca. Extensor de los dedos: extiende dedos índice, medio, anular y meñique y también puede extender muñeca Anconeo: arriba, muy pequeño, extensor del codo y abducción de la ulna en pronación, Extensor meñique: extiende dedo meñique Extensor ulnar del carpo: extiende y abduce muñeca

Profundo: formado por cinco músculos Supinador: tiene dos origenes, se inserta en el radio dando vueltas sobre él, se enrolla y desenrolla Extensor largo del pulgar: se origina en superficie posterior de la ulna, y se inserta en falange distal del pulgar, también pasa entre el extensor de los dedos y el extensor radial corto. Abductor largo del pulgar: se origina en superficie posterior del radio y ulna, en la zona distal del antebrazo sale entre musculos extensor de los dedos y extensor radial corto, forma tendón que va a pulgar.

Extensor corto del pulgar: se origina distal al abductor larguen superficie posterior del radio, también sale entre extensor de los dedos y el extensor radial corto, su tendón va al pulgar y se inserta en la falange proximal. extensor corto del indice: extiende dedo indice, se origina en superficie posterior de la ulna distal al extensor largo del pulgar.

Claudio Molina O. Programa Anatomía y Biología del Desarrollo Facultad de Medicina Universidad de Chile