BAB I PENDAHULUAN Katarak berarti sebuah opasitas lensa dan istilah katarak berasal dari bahasa yunani “katarraktes” (air terjun) karena pada awalnya terdapat anggapan bahwa katarak adalah cairan beku yang berasal dari cairan otak yang mengalir didepan lensa. Katarak adalah penyebab kebutaan yang paling sering dihadapi oleh ahli bedah mata. 2,4 Proses penuaan adalah penyebab katarak yang paling banyak, tetapi masih banyak faktor lain yang dapat terlibat, yang mencakup trauma, keracunan, penyakit sistemik (seperti diabetes), merokok, dan herediter. 1, 2 Katarak traumatic disebabkan oleh trauma okuli perforans atau non perforans. Cahaya infra merah (glass-bloer’s cataract), sengatan listrik, dan radiasi ionisasi adalah penyebab lain katarak traumatic yang jarang terjadi. 2,4,5 Katarak merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan di Indonesia juga di negara lainnya. Di Amerika Serikat, terdapat lebih dari 2,5 juta kasus pertahun. Sedangkan di Indonesia terdapat 70 ribu kasus pertahun. Diketahui 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Katarak berarti sebuah opasitas lensa dan istilah katarak berasal dari bahasa
yunani “katarraktes” (air terjun) karena pada awalnya terdapat anggapan bahwa
katarak adalah cairan beku yang berasal dari cairan otak yang mengalir didepan lensa.
Katarak adalah penyebab kebutaan yang paling sering dihadapi oleh ahli bedah
mata.2,4
Proses penuaan adalah penyebab katarak yang paling banyak, tetapi masih banyak
faktor lain yang dapat terlibat, yang mencakup trauma, keracunan, penyakit sistemik
(seperti diabetes), merokok, dan herediter.1, 2 Katarak traumatic disebabkan oleh
trauma okuli perforans atau non perforans. Cahaya infra merah (glass-bloer’s
cataract), sengatan listrik, dan radiasi ionisasi adalah penyebab lain katarak traumatic
yang jarang terjadi. 2,4,5
Katarak merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan di Indonesia juga di
negara lainnya. Di Amerika Serikat, terdapat lebih dari 2,5 juta kasus pertahun.
Sedangkan di Indonesia terdapat 70 ribu kasus pertahun. Diketahui bahwa prevalensi
kebutaan di Indonesia berkisar 1,2% dari jumlah penduduk di Indonesia. Dari angka
tersebut, persentase kebutaan utamanya adalah yang disebabkan katarak yaitu sekitar
0,7% dan yang presentasi kebutaan akibat katarak traumatika sebesar 0,3%. Tujuh
persen dari seluruh kasus trauma mata melibatkan kelainan pada lensa kristalina
dengan komplikasi terjadinya katarak traumatika..3,5
1
BAB II
ISI
A. Anatomi Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir
transparan sempurna, lensa juga tidak memiliki inervasi persarafan. Tebalnya sekitar
4 mm dan diameternya 9 mm. Di belakang iris, lensa digantung oleh zonula zinni,
yang terdiri dari serabut yang lembut tetapi kuat, yang menghubungkannya dengan
korpus siliare. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus; di sebelah
posteriornya, vitreus. Lensa disusun oleh kapsul, epitel lensa, korteks, dan nucleus. 4, 5
1. Kapsul
Kapsul lensa adalah membrane yang transparan dan elastic yang terdiri dari
kolagen tipe IV. Kapsul mengandung substansi lensa dan mampu untuk
membentuknya pada saat perubahan akomodatif. Lapisan paling luar dari kapsul
lensa, zonullar lamella, juga berperan sebagai titik perlekatan untuk serabut
zonular. Kapsul lensa yang paling tebal ada pada bagian perrquatorial anterior dan
posterior dan paling tipis pada bagian kutub posterior sentral. Kapsul lensa bagian
anterior lebih tebal daripada kapsul bagian posterior pada saat lahir dan
meningkat ketebalannya seiring dengan berjalannya waktu.5
2. Epitel lensa
Dibelakang kapsul lensa anterior adalah sebuah lapisan tunggal sel epitel. Sel-sel
ini aktif secara metabolis dan melakukan semua aktivitas sel yang normal, yang
mencakup biosintesis DNA, RNA, protein dan lemak; mereka juga menghasilkan
adenoid trifosfat untuk memenuhi kebutuhan energy lensa.5
3. Nucleus dan korteks
2
Nucleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia,
serat-serat lamellar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan
menjadi lebih besar dan kurang elastic. Nukleus dan korteks terbentuk dari dari
lamellae konsentris yang panjang. Garis-garis persambungan yang terbentuk
dengan persambungan lamella ini ujung-ke-ujung berbentuk [Y] bila dilihat
dengan slitlamp. Bentuk [Y] ini tegak di anterior dan terbalik di posterior.
Masing-masing serat lamellar mengandung sebuah inti gepeng. Pada pemeriksaan
mikroskop, inti ini jelas di bagian perifer lensa didekat ekuator dan bersambung
dengan lapisan epitel subkapsul.4
Gambar 1. Anatomi lensa tampak anterior dan lateral (dikutip dari
kepustakaan no 7)
Enam puluh lima persen lensa terdiri dari air, sekitar 35% protein (kandungan
protein tertinggi di antara jaringan tubuh yang lain), dan sedikit sekali mineral yang
biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada
di sebagian besar jaringan yang lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam
bentuk teroksidasi maupun tereduksi.4
3
Gambar 2. Struktur lensa normal (dikutip dari kepustakaan no 4)
B. Fisiologi
Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk
memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris berelaksasi,
menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter enteroposterior lensa sampai ke
ukuran yang terkecil; dalam posisi ini, daya refraksi lensa diperkecil hingga berkas
cahaya pararel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat,
otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang
elastic kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan
daya biasnya. Kerjasama fisiologis antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk
memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan
bertambahnya usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang.4
4
C. Definisi Katarak
Katarak adalah suatu keadaan di mana lensa mata yang biasanya jernih dan
bening menjadi keruh. Katarak berasal dari bahasa Yunani cataracta yang berarti
air terjun. Asal kata ini mungkin sekali karena pasien katarak seakan-akan melihat
sesuatu seperti tertutup oleh air terjun di depan matanya. Seorang dengan katarak
akan melihat benda seperti ditutupi kabut.2,3,5
Penuaan merupakan penyebab utama katarak, namun dapat pula disebabkan
faktor lain seperti trauma, toksin, penyakit sistemik (seperti diabetes), merokok,
dan faktor keturunan. Katarak yang berkaitan dengan usia adalah penyebab utama
gangguan penglihatan.1,3,4
Katarak traumatik adalah katarak yang terjadi akibat trauma, baik trauma
tembus maupun trauma tumpul pada bola mata yang terlihat sesudah beberapa
hari atau beberapa tahun. Katarak traumatik ini dapat muncul akut, subakut,
ataupun gejala sisa dari trauma mata. Energi inframerah, aliran listrik, dan radiasi
ion jarang menjadi penyebab katarak traumatik. Katarak yang disebabkan trauma
tumpul umumnya membentuk opasitas posterior yang berbentuk seperti bintang
atau seperti bunga mawar pada aksial posterior yang mungkin stabil atau
progresif, sedangakn trauma tumpul dengan lepasnya kapsul lensa membentuk
perubahan kortikal yang tetap fokal jika kecil atau progresif cepat menjadi
opasifikasi kortikal total.2,3
D. Insiden
Sekitar 2,5 juta cedera pada mata terjadi setiap tahun di Amerika
serikat. Diperkirakan bahwa sekitar 4-5% dari pasien ahli mata datang ke
tempat praktek karena cedera ocular. Katarak traumatic dapat terjadi sebagai
sekuel trauma ocular yang akut, subakut, atau lambat. Trauma menjadi
penyebab terbanyak kebutaan monocular pada orang yang berusia dibawah 45
tahun. Rasio laki-laki dan perempuan pada kasus ini adalah 4:1. Cedera mata
5
yang disebabkan oleh pekerjaan dan olahraga paling sering terjadi pada anak-
anak dan pria dewasa muda.3
E. Patogenesis
Katarak traumatic paling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa
atau trauma tumpul pada bola mata. Penyebab lain yang lebih jarang adalah anak
panah, abut, kontusio, sinar-x, dan bahan radioaktif. Lensa menjadi putih segera
setelah masuknya benda asing, karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan
humor aqueus dan terkadang korpus vitreum masuk kedalam struktur lensa4.
Berikut adalah proses patogenesis berdasarkan proses:
1. Trauma okuli non perforans
Pukulan langsung ke mata dapat menyebabkan lensa menjadi opak.
Terkadang munculnya katarak akan tertunda bahkan selama beberapa
tahun. Trauma okuli non perforans dapat disebabkan oleh mekanisme coup
dan countercoup. Ketika permukaan anterior mata terkena pukulan,
terdapat pemendekan anterior-posterior yang terjadi dengan cepat yang
disertai oleh ekspansi equatorial. Peregangan equatorial ini dapat
mengganggu kapsul lensa, sonulla, atau keduanya. Kombinasi dari coup,
countercoup, dan ekspansi equatorial bertanggung jawab terhadap
terjadinya katarak traumatic setelah trauma okuli non perforans.1, 3
2. Trauma okuli perforans
Luka perforasi di mata menimbulkan resiko menderita katarak yang lebih
tinggi. Jika objek yang menembus mata melewati kornea tanpa menyentuh
lensa, biasanya lensa dapat bertahan, dan, biasanya tidak terjadi katarak.
Sayangnya, luka tembus juga dapat menimbulkan pecahnya kapsul lensa,
dengan keluarnya serat lensa ke ruang anterior. Jika kapsul lensa orang
6
dewasa mengalami rupture, cenderung akan menimbulkan jaringan
fibrosis, dan plak putih yang disebabkan oleh fibrosis dapat menyumbat
pupil. Trauma okuli perferans yang mengenai kapsul lensa menyebabkan
opasifikasi kortikal pada bagian yang mengalami trauma. Jika lubangnya
cukup besar, keseluruhan lensa akan berubah menjadi opak dengan cepat,
tetapi jika lukanya kecil, katarak kortikal dapat berhenti dan tetap
terlokalisasi.1, 3
Trauma tumpul bertanggung jawab dalam mekanisme coup dan contrecop.
Mekanisme coup adalah mekanisme dengan dampak langsung. Ini akan
mengakibatkan cincin Vossius ( pigmen iris tercetak ) dan kadang-kadang
ditemukan pada kapsul lensa anterior setelah trauma tumpul. Mekanisme
contrecoup menunjuk kepada cedera yang jauh dari tempat trauma yang
disebabkan oleh gelombang energy yang berjalan sepanjang garis sampai
kebelakang. Ketika permukaan anterior mata terkena trauma tumpul, ada
pemendekan cepat pada anterior-posterior yang diikuti pemanjangan garis
ekuatorial. Peregangan ekuatorial dapat meregangkan kapsul lensa, zonula atau
keduanya. Kombinasi coup, contrecoup dan pemanjangan ekuatorial bertanggung
jawab dalam terjadinya katarak traumatik yang disebabkan trauma tumpul bola
mata. Trauma tembus yang secara langsung menekan kapsul lensa menyebabkan
opasitas kortikal pada tempat trauma. Jika trauma cukup besar, keseluruhan lensa
akan mengalami opasifikasi secara cepat, namun jika kecil, katarak kortikal yang
akan terjadi.3
1) Luka memar/tumpul
Jika terjadi trauma akibat benda keras yang cukup kuat mengenai mata
dapat menyebabkan lensa menjadi opak. Trauma yang disebabkan oleh
benturan dengan bola keras adalah salah satu contohnya. Kadang
munculnya katarak dapat tertunda samapi kurun waktu beberapa tahun.
Bila ditemukan katarak unilateral, maka harus dicurigai kemungkinan
7
adanya riwayat trauma sebelumnya, namun hubungan sebab dan akibatnya
kadang-kadang cukup sulit dibuktikan dikarenakan tidak adanya tanda-
tanda lain yang dapat ditemukan mengenai adanya trauma sebelumnya
tersebut.1,3
Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior maupun
posterior. Kontusio lensa menimbulkan katarak seperti bintang, dan dapat
pula dalam bentuk katarak tercetak ( imprinting ) yang disebut cincin
Vossius.
Gambar 3. Cincin Vossius3,6
Gambar 4. Katarak Stellata 1,3
2) Luka tusuk/perforasi
8
Luka perforasi pada mata mempunyai tendensi yang cukup tinggi untuk
terbentuknya katarak. Jika objek yang dapat menyebabkan perforasi
( contohnya gelas yang pecah ) tembus melalui kornea tanpa mengenai
lensa biasanya tidak memberikan dampak pada lensa, dan bila trauma tidak
menimbulkan suatu luka memar yang signifikan maka katarak tidak akan
terbentuk. Hal ini tentunya juga bergantung kepada penatalaksanaan luka
kornea yang hati-hati dan pencegahan terhadap infeksi, akan tetapi trauma-
trauma seperti diatas dapat juga melibatkan kapsul lensa, yang
mengakibatkan keluarnya lensa mata ke bilik anterior. Urutan dari dampak
setelah trauma juga bergantung pada usia pasien. Saat kapsul lensa pada
anak ruptur, maka akan diikuti oleh reaksi inflamasi di bilik anterior dan
masa lensa biasnya secara berangsur-angsur akan diserap jika tidak
ditangani dalan waktu kurang lebih 1 bulan. Namun demikian, pasien tidak
dapat melihat dengan jelas karena sebagian besar dari kemampuan refraktif
mata tersebut hilang. Keadaan ini merupakan konsekuensi yang serius dan
kadang membutuhkan penggunaan lensa buatan intraokuler. Bila ruptur
lensa terjadi pada dewasa, juga diikuti dengan reaksi inflamasi seperti
halnya pada anak, namun tendensi untuk fibrosis jauh lebih tinggi dan
jaringan fibrosis opak yang terbentuk tersebut dapat bertahan dan
menghalangi pupil.6,7
Trauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat, perforasi
kecil akan menutup dengan cepat akibat priloferasi epitel sehingga bentuk
kekeruhan terbatas kecil. Trauma tembus besar pada lensa akan
mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan
terdapatnya mada lensa didalam bilik mata. Pada keadaan ini akan terlihat
secara histopatologik masa lensa yang akan difagosit makrofag dengan
cepatnya yang dapat memberikan bentuk endoftalmitis fakolitik. Lensa
9
dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga
akan mengakibatkan terbentuknya cincin Soemering atau bila epitel lensa
berproliferasi aktif akan terlihat mutiara Elschnig.4,6
Gambar 5. cincin Soemering.6
Gambar 6. mutiara Elschnig 5
3) Radiasi
Sinar yang terlihat cenderung tidak menyebabkan timbulnya katarak.
Ultraviolet juga mungkin tidak menyebabkan katarak karena sinar dengan
gelombang pendek tidak dapat melewati atmosfir. Sinar gelombang pendej
( tidak telihat ) ini dapat menyebabkan luka bakar kornea superficial yang
10
dramatis, yang biasanya sembuh dalam 48 jam. Cedera ini ditandai dengan
“snow blindness” dan “welder flash”. Sinar infra merah yang
berkepanjangan ( prolong ) juga dapat menjadi penyebab katarak, ini dapat
ditemui pada pekerja bahan-bahan kaca dan pekerja baja, namun
penggunaan kacamata pelindung dapat setidaknya mengeliminasi sinar X
ini dan sinar gamma yang juga dapat mengakibatkan katarak. Katarak
traumatik disebabkan oleh radiasi ini dapat ditemukan pada pasien-pasien
yang mendapat radioterapi ( seluruh tubuh ) leukemia, namun resiko
terjadinya hanya apabila terapi menggunakan sinar X.4,5
Seringnya, manifestasi awal dari katarak traumatik ini adalah kekeruhan
berbentuk roset ( rossete cataract ), biasanya pada daerah aksial yang
melibatkan kapsul posterior lensa. Pada beberapa kasus, trauma tumpul
dapat berakibat dislokasi dan pembentukan katarak pada lensa. Katarak
traumatik ringan dapat membaik dengan sendirinya ( namun jarang
ditemukan ).3,4
4) Kimia
Trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak, selain
menyebabkan kerusakan kornea, konjungtiva, dan iris. Komponen basa
yang masuk mengenai mata menyebbakan peningkatan pH cairan akuous
dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi secara
akut ataupun pelahan-lahan. Trauma kimia dapat juga disebabkan oleh zat
asam, namun karena trauma asam sukar masuk ke bagian dalam mata
dibandingkan basa makan jarang menyebabkan katarak.4,6
F. Gejala klinis
11
Banyak pasien katarak yang mengeluhkan pandangan kabur, yang biasanya
bertambah buruk jika melihat objek yang jauh, secara mendadak. Selain itu pasien
katarak seringkali mengeluhkan monocular diplopia. Silau juga menjadi gejala
yang sering muncul. Pasien mengeluhkan bahwa mereka tidak dapat melihat
dengan baik dalam keadaan terang. Mata menjadi merah, lensa opak, dan mungkin
terjadi perdarahan intraocular. Apabila humor aqueus atau korpus vitreum keluar
dari mata, mata menjadi sangat lunak. Pasien juga memiliki riwayat mengalami
trauma.1, 3, 4
1. Penurunan ketajaman visus
Katarak secara klinis relevan jika menyebabkan penurunan signifikan
pada ketajaman visual, baik itu dekat maupun jauh. Biasanya akan ditemui
penurunan tajam penglihatan dekat signifikan dibanding penglihatan jauh,
mungkin disebabkan oleh miosis akomodatif. Jenis katarak yang berbeda
memiliki tajam penglihatan yang berbeda pula. Pada katarak subkapsuler
posterior dapat sangat mengurangi ketajaman penglihatan dekat menurun
daripada penglihatan jauh. Sebaliknya katarak nuklear dikaitkan dengan
tajam penglihatan dekat yang tetap baik dan tajam penglihatan jauh yang
buruk. Penderita dengan katarak kortikal cenderung memperoleh tajam
penglihatan yang baik.4,10
2. Silau
Seringkali penderita mengeluhkan silau ketika dihadapkan dengan
sinar langsung. Biasanya keluhan ini ditemukan pada katarak subkapsuler
posterior dan juga katarak kortikal. Jarang pada katarak nuklearis.4,10
3. Sensitivitas kontras
Sensitivitas kontras dapat memberikan petunjuk mengenai kehilangan
signifikan dari fungsi penglihatan lebih baik dibanding menggunakan
pemeriksaan Snellen. Pada pasien katarak akan sulit membedakan
12
ketajaman gambar, kecerahan, dan jarak ruang sehingga menunjukkan
adanya gangguan penglihatan. 4,10
4. Pergeseran miopia
Pasien katarak yang sebelumnya menggunakan kacamata jarak dekat
akan mengatakan bahwa ia sudah tidak mengalami gangguan refraksi lagi
dan tidak membutuhkan kacamatanya. Sebaliknya pada pasien yang tidak
menggunakan kacamata, ia akan mengeluhkan bahwa penglihatan jauhnya
kabur sehingga ia akan meminta dibuatkan kacamata. Fenomena ini disebut
pergeseran miopia atau penglihatan sekunder, namun keadaan ini bersifat
sementara dan terkait dengan stadium katarak yang sedang dialaminya.4,10
5. Diplopia monokuler
Pada pasien akan dikeluhkan adanya perbedaan gambar objek yang ia
lihat, ini dikarenakan perubahan pada nukleus lensa yang memiliki indeks
refraksi berbeda akibat perubahan pada stadium katarak. Selain itu, dengan
menggunakan retinoskopi atau oftalmoskopi langsung, akan ditemui
perbedaan area refleks merah yang jelas terlihat dan tidak terlalu jelas.10
Clear image
Nuclear Sclerotic Cataract
Diffusely blurred vision, filters
Cortical Cataract
13
out the color blue. Part of vision is blurry, not severe.
Posterior Subcapsular cataract
Central blurred vision with glare.
Posterior subcapsular cataract
Severe glare visual loss. Person would
probably
have to close this eye to drive.
Gambar 7. Visualisasi gejala klinik4
Tanda objektif yang didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik oftalmologikus, antara
lain:
a. Visus dan pupil : adanya RAPD (defek pupil aferen relatif)
menunjukkan adanya neurpoati optic post trauma ataupun lesi besar di retina
ataupun makula
b. Gerakan bola mata :fraktur orbital atau kelumpuhan saraf akibat trauma
c. Tekanan bola mata :glaucoma sekunder dan perdarahan retrobulbar
d. Bilik mata depan :hifema, iritis, sudut sempit, iridodonesis, sudut tertutup
e. Lensa :subluksasi, dislokasi, robek kapsul ( anterior dan
posterior ), katarak ( bentuk dan jenis ), edema, fakodenesis
f. Vitreous : ada tidaknya perdarahan, lepasnya vitreous posterior
g. Fundus :lepasnya retina, rupture koroid, komosio retina, perdarahan