BAB I PENDAHULUAN Tumor ganas laring atau karsinoma laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang THT.Sebagai gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama dalam urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM (Indonesia) menempati urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal. Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 5 : 1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun. Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis. Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan.Yang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini. 2
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor ganas laring atau karsinoma laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang
THT.Sebagai gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama dalam
urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM (Indonesia) menempati urutan ketiga
setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal.
Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan
5 : 1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun.
Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang
berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radioaktif,
polusi udara radiasi leher dan asbestosis.
Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini disebabkan
antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal
lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan yang
diberikan kurang memuaskan.Yang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah
diagnosa dini.2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu
rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra cervicalis IV – VI,
dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi.Laring pada umumnya selalu
terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan makanan. Laring juga berfungsi
sebagai organ mempertahankan jalan napas, melindungi jalan napas dan paru paru, membantu
mengatur sirkulasi, sumber suara atau fonasi, membantu proses menelan, dan mengekspresikan
emosi.1
Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi
disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut :1
1. Fungsi Fonasi.
Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk
karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita
suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan
vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru,
trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara.
Otot intrinsic laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk
dan massa ujung- ujung bebas dan tegangan pita suara sejati. Ada 2 teori yang mengemukakan
bagaimana suara terbentuk :
Teori Myoelastik – Aerodinamik.
Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang glotis dan secara tidak langsung menggetarkan
plika vokalis. Akibat kejadian tersebut, otot-otot laring akan memposisikan plika vokalis
(adduksi, dalam berbagai variasi) dan menegangkan plika vokalis. Selanjutnya, kerja dari otot-
otot pernafasan dan tekanan pasif dari proses pernafasan akan menyebabkan tekanan udara ruang
subglotis meningkat, dan mencapai puncaknya melebihi kekuatan otot sehingga celah glotis
terbuka. Plika vokalis akan membuka dengan arah dari posterior ke anterior. Secara otomatis
bagian posterior dari ruang glotis yang pertama kali membuka dan yang pertama kali pula kontak
kembali pada akhir siklus getaran. Setelah terjadi pelepasan udara, tekanan udara ruang subglotis
akan berkurang dan plika vokalis akan kembali ke posisi saling mendekat (kekuatan myoelastik
plika vokalis melebihi kekuatan aerodinamik). Kekuatan myoelastik bertambah akibat aliran
udara yang melewati celah sempit menyebabkan tekanan negatif pada dinding celah (efek
Bernoulli). Plika vokalis akan kembali ke posisi semula (adduksi) sampai tekanan udara ruang
subglotis meningkat dan proses seperti di atas akan terulang kembali.
Teori Neuromuskular.
Teori ini sampai sekarang belum terbukti, diperkirakan bahwa awal dari getaran plika vokalis
adalah saat adanya impuls dari sistem saraf pusat melalui N. Vagus, untuk mengaktifkan otot-
otot laring. Menurut teori ini jumlah impuls yang dikirimkan ke laring mencerminkan banyaknya
/ frekuensi getaran plika vokalis. Analisis secara fisiologi dan audiometri menunjukkan bahwa
teori ini tidaklah benar (suara masih bisa diproduksi pada pasien dengan paralisis plika vokalis
bilateral).
2. Fungsi Proteksi.
Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot yang
bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak
akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika
ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai
jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan
celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral
menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.
3. Fungsi Respirasi.
Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan
M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis
terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2
tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang
pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring
secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat
pembukaan laring . Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi
pita suara.
4. Fungsi Sirkulasi.
Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan
intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada
bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya
reflek kardiovaskuler dari laring . Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di
aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus
Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut
jantung.
5. Fungsi Fiksasi.
Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya
batuk, bersin dan mengedan.
6. Fungsi Menelan
Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya
proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor Faringeus
Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago
krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian
makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk
mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan
orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis. Epiglotis menjadi lebih datar membentuk
semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral
menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus.
7. Fungsi Batuk.
Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup, sehingga
tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang
berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang
merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring.
8. Fungsi Ekspektorasi.
Dengan adanya benda asing pada laring,maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan
benda asing tersebut.
9. Fungsi Emosi.
Perubahan emosi dapat meneybabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada
waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan
Sedangkan definisi karsinoma laring atau yang disebut dengan tumor ganas laring
merupakan kondisi kejadian keganasan yang terjadi pada sel skuamosa laring.Keganasan di
laring kondisi gangguan akibat infeksi yang sering terjadi pada bagian leher dalam khusunya
laring.
A. ANATOMI LARING 1
Struktur penyangga
Struktur kerangka laring terdiri dari satu tulang dan beberapa kartilago yang berpasangan
ataupun tidak . Disebelah superior terdapat os hioideum, struktur yang berbentuk U dan dapat
dipalpasi di leher depan dan lewat mulut pada dinding faring lateral. Meluas dari masing –
masing sisi bagian tengah atau os atau korpus hioideum adalah suatu prosesus panjang dan
pendek yang mengarah ke posterior.dan suatu prosesus pendek yang mengarah ke
superior.tendon dan otot – otot lidah, mandibula , dan kranium, melekat pada permukaan
superior korpus kedua prosesus. Saat menelan kontraksi otot – otot ini mengangkat laring .
Namun bila laring dalam keadaan stabil, maka otot – otot tersebut akan membuka mulut dan
akan berperan dalam gerakan lidah. Di bawah os hioideum dan menggantung pada ligamentum
tirohioideum adalah dua alae atau sayap kartilago tiroidea (perisai).Ke dua alae menyatu di garis
tengah pada sudut yang lebih dulu dibentuk pada pria, lalu membentuk “jakun” (Adam
apple).Pada tepi masing – masing alae, terdapat kornu superior dan inferior. Artikulasio kornu
inferius dan kartilago krikoidea, memungkinkan sedikit pergeseran atau pergerakan antara
kartilago tiroidea dan krikodea.5
Kartilago krikoidea yang juga mudah teraba dibawah kulit, melekat pada kartilago
tiroidea lewat ligamentum krikotiroideum.Tidak seperti struktur penyokong lainnya dari jalan
pernapasan, kartilago krikoidea berbentuk lingkaran penuh dan tak mampu
mengembang.Permukaan posterior atau lamina krikoidea cukup lebar, sehingga kartilago ini
tampak seperti signet ring. Intubasi endotrakea yang lama sering kali merusak lapisan mukosa
cincin dan dapat menyebabkan stenosis subglotis, didapat disebelah inferior, kartilago trakealis
pertama melekat pada krikoid lewat ligamentum interkartilaginosa.5
Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea masing – masing
berbentuk sepertipiramid berisi tiga. Basis piramidalis berartikulasi dengan krikoid pada
artikulasio krikoatenoidea, sehingga dapat terjadi gerakan meluncur dari medial ke lateral dan
rotasi. Tiap kartilago aritenoidea mempunyai dua prosesus , prosesus vokalis anterior dan
prosesus muskularis lateralis. Ligamentum vokalis meluas ke anterior dan masing – masing
prosesus vokalis dan berisensi ke dalam kartilago tiroidea di garis tengah. Prosesus membentuk
dua perlima bagian belakang dari korda vokalis.Sementara ligamentum vokalis membentuk
bagian membranosa atau bagian pita suara yang dapat bergetar.Ujung bebas dan permukaan
superior korda vokalis suara membentuk glotis.Bagian laring diatasnya disebut supraglotis dan
dibawahnya subglotis.Terdapat dua pasang kartilago kecil didalam laring yang tidak memiliki
fungsi.Kartilago kornikulata terletak dalam jaringan diatas menutupi aritenoid. Disebelah
lateralnya, yaitu didalam plika ariepiglotika terletak kartilago kuneiformis.5
Kartilago epi glotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti bat
pingpong. Pegangan atau petiolus melekat melalui suatu ligamentum pendek pada kartilago
tiroidea tepat diatas korda vokalis, sementara bagian racquet meluas keatas dibelakang korpus
hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pangkal lidah dan laring.Epiglotis dewasa
umumnya sedikit cekung pada bagian posterior.Namun pada anak dan sebagian orang dewasa,
epiglotis jelas melengkung dan disebut epiglottis omega atau juvenilis.Fungsi epiglottis sebagai
lunas yang mendorong makanan yang ditelan ke samping jalan napas laring.Selain itu, laring
juga disokong oleh jaringan elastik. Di sebelah superior, pada ke dua sisi laring terdapat
membran kuadrangularis yang meluas ke belakang dari tepi lateral epiglotis hingga tepi lateral
kartilgo aritenoidea. Dengan demikian, membran ini membagi dinding antara laring dan sinus
piriformis, dan batas superiornya disebut plika ariepiglotika. Jaringan pasangan elastik lainnya
adalah konus elastikus ( membrana krikovokalis). Jaringan ini jauh lebih kuat daripada membran
kuadrangularis, dan meluas keatas dan medial dari arkus kartilaginis krikoidea untuk bergabung
dengan ligamentum vokalis pada masing – masing sisi. Jadi konus elaktikus terletak dibawah
mukosa di bawah permukaan korda vokalis sejati.5
Anatomi laring a) anterior b) anterolateral
Otot – otot laring
Otot – otot laring dapat dibagi dalam dua kelompok.Otot ekstrinsik yang terutama
bekerja pada laring secara keseluruhan, sementara otot intrinsik menyebabkan gerakan antara
struktur – struktur laring sendiri.Otot ekstrinsik dapat digolongkan menurut fungsinya. Otot
depresor atau otot- otot leher ( omohioideus, sternotyroideus, sternohyoideus ) berasal dari
bagian inferior. Otot elevator ( milohyoideus, geniohyoideus, genioglosus, hyoglosus, digastrikus
dan stilohyoideus ) meluas dari os hyoideum ke mandibula, lidah dan prosessus stiloideus pada
kranium. Otot tirohioideus walaupun digolongkan sebagai otot – otot leher, terutama berfungsi
sebagai elevator.Melekat pada os hioideum dan ujung posterior alae kartilago tiroidea adalah otot
konstriktor medius dan inferior yang melingkari faring disebelah posterior dan berfungsi pada
saat menelan. Serat – serat paling bawah dari otot konstriktor inferior berasal dari krikoid,
membentuk krikofaringeus yang kuat, yang berfungsi sebagai sfingter esophagus superior.5
Anatomi otot – otot intrinsik laring paling baik dimengerti dengan mangaitkan fungsinya.
Serat – serat otot interaritenoideus ( aritenoideus ) tranversus dan oblikus meluas antara kedua
kartilago aritenoidea. Bila berkontraksi, kartilago aritenoidea akan bergeser kearah garis tengah,
mengaduksi korda vokalis. Otot krikoaritenoideus posterior meluas dari permukaan posterior
lamina krikoidea untuk berinsersi kedalam procesus muskularis aritenoidea; otot ini
menyebabakan rotasi aritenoid kearah luar dan mengaduksi korda vokalis.Antagonis utama otot
ini, yaitu otot krikoaritenoideus lateralis berorigo pada arkus krikoidea lateralis; insersinya juga
pada prosesus muskularis dan menyebabakan rotasi aritenoid ke medial, menimbulkan
aduksi.Yang membentuk tonjolan korda vokalis adalah otot vokalis dan dan tiroaritenoideus
yang hampir tidak dapat dipisahkan; kedua otot ini ikut berperan dalam membentuk tegangan
korda vokalis. Pada individu lanjut usia, tonus otot vokalis dan tiroaritenoideus agak berkurang;
korda vokalis tampak membusur keluar dan suara menjadi lemah dan serak. Otot – otot laring
utama lainnya adalah pasangan otot krikotiroideus, yaitu otot yang berbentuk kipas berasal dari
arkus krikoidea disebelah anterior dan berinsersi pada permukaan lateral alae tiroid yang luas.
Kontraksi otot ini menarik kartrilago tiroidea kedepan, meregang dan menegangkan korda
vokalis.Kontraksi ini secara pasif juga memutar aritenoid ke medial, sehingga otot krikotiroideus
juga dianggap sebagai otot abduktor. Maka secara ringkas dapat dikatakan terdapat satu otot
abduktor, tiga aduktor dan tiga otot tensor seperti yang diberikan berikut ini :5
Laring mempunyai tiga fungsi utama yaitu proteksi jalan napas, respirasi dan
fonasi.Laring membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Saat bernapas pita suara
membuka sedangkan saat berbicara atau bernyanyi akan menutup sehingga udara meninggalkan
paru-paru, bergetar dan menghasilkan suara.Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang
paling kompleks.Pemantauan suara dilakukan melalui umpan balik yang terdiri dari telinga
manusia dan suatu system dalam laring sendiri.Fungsi fonasi dengan membuat suara serta
menentukantinggi rendahnya nada.Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika
vokalis.Syarat suara nyaring yaitu anatomi korda vokalis normal dan rata, fisiologis harus normal
dan harus ada aliran udara yang cukup kuat.Terdapat 3 fase dalam berbicara: pulmonal (paru),
laringeal (lariynx), dan supraglotis/oral. Fase pulmonal menghasilkan aliran energi dengan inflasi
dan ekspulsi udara.Aktivitas ini memberikan kolom udara pada laring untuk fase laringeal.Pada
fase laringeal, pita suara bervibrasi pada frekuensi tertentu untuk membentuk suara yang
kemudian di modifikasi pada fase supraglotik/oral.Kata (word) terbentuk sebagai aktivitas faring
(tenggorok), lidah, bibir, dan gigi.Disfungsi pada setiap stadium dapat menimbulkan perubahan
suara, yang mungkin saja di interpretasikan sebagai hoarseness oleh seseorang/penderita.
Adapun perbedaan frekuensi suara dihasilkan oleh kombinasi kekuatan ekspirasi paru dan
perubahan panjang, lebar, elastisitas, dan ketegangan pita suara.Otot adductor laringeal adalah
otot yang bertanggung jawab dalam memodifikasi panjang pita suara.Akibat aktivitas otot ini,
kedua pita suara akan merapat (aproksimasi), dan tekanan dari udara yang bergerak
menyebabkan vibrasi dari pita suara yang elastik. Laring khususnya berperan sebagai penggetar
(vibrator).Elemen yang bergetar adalah pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral laring
ke arah tengah dari glotis. Pita suara ini diregangkan dan diatur posisinya oleh beberapa otot
spesifik
Persarafaan, Perdarahan dan Drainase limfatik
Dua pasangan saraf mengurus laring dengan persarafan sensorik dan motorik.Dua saraf
laringeus superior dan dan dua inferior atau laringeus rekurens saraf laringeus merupakan cabang
– cabang saraf vagus.Saraf laringeus superior meninggalkan trunkus vagalis tepat dibawah
ganglion nodusum melengkung ke anterior dan medial dibawah arteri karotis eksterna dan
interna, dan bercabang dua menjadi suatu cabang sensorik interna dan cabang motorik
eksterna.Cabang interna menembus membrana tirohioidea untuk mengurus persarafan sensorik
valekula, epiglottis, sinus piriformis dan seluruh mukosa laring superior interna tepi bebas korda
vokalis sejati.Masing – masing cabang eksterna merupakan suplai motorik untuk satu otot saja,
yaitu otot krikotiroideus.Disebelah inferior, saraf rekurens berjalan naik dalam alur diantara
trakea dan esofagus, masuk kedalam laring tepat dibelakang artikulasio krikotiroideus, dan