1301 Din 2008 Protocoale Terapeutice

ORDIN nr. 1.301 din 11 iulie 2008 (*actualizat*)pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008EMITENT: MINISTERUL SANATATII PUBLICE Nr. 1.301 din 11 iulie 2008 CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE Nr. 500 din 11 iulie 2008 PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 531 din 15 iulie 2008Data intrarii in vigoare : 15 iulie 2008

Forma actualizata valabila la data de : 20 august 2013Prezenta forma actualizata este valabila de la 10 mai 2012 pana la 20 august 2013

----------- *) Forma actualizat a acestui act normativ pn la data de 20 august 2013 este realizat de ctre Departamentul juridic din cadrul S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neam prin includerea tuturor modificrilor i completrilor aduse de ctre: ORDINUL nr. 1.745 din 20 octombrie 2008; ORDINUL nr. 1.941 din 25 noiembrie 2008; ORDINUL nr. 461 din 18 mai 2010; ORDINUL nr. 423 din 26 aprilie 2012.

Coninutul acestui act aparine exclusiv S.C. Centrul Teritorial de Calcul Electronic S.A. Piatra-Neam i nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat pentru informarea utilizatorilor.

Vznd Referatul de aprobare al Direciei generale politici, strategii i managementul calitii n sntate din cadrul Ministerului Sntii Publice nr. E.N. 7.547 din 11 iulie 2008 i al directorului general al Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. D.G. 2.004 din 11 iulie 2008, avnd n vedere prevederile: - art. 406 alin. (1) lit. g) i art. 243 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare; - art. 4 din Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate; n temeiul art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, al art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii Publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare,

ministrul sntii publice i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit urmtorul ordin:

ART. 1 Se aprob protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, denumite n continuare protocoale terapeutice, prevzute n anexele nr. 1 i 2, care fac parte integrant din prezentul ordin.

ART. 2 (1) n nelesul prezentului ordin, termenii i noiunile folosite au urmtoarele semnificaii: a) prescriere limitat - prescrierea medicamentelor n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate este limitat la indicaia/indicaiile medical/medicale prevzut/prevzute n protocoalele terapeutice; b) cod de restricie - cod unic atribuit unei prescrieri limitate. Modalitatea de implementare a codurilor de restricie se va stabili prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. (2) Condiiile privind prescrierile limitate ale medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, i codurile de restricie ale acestora sunt prevzute n anexa nr. 2. ART. 3 (1) Protocoalele terapeutice constituie baza de prescriere i monitorizare a medicamentelor care se acord asigurailor pe baz de prescripie medical eliberat de medicii care sunt n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate. (2) Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocoalelor terapeutice prevzute n anexele nr. 1 i 2 este obligatorie pentru medicii aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate. (3) Pn la data de 31 decembrie 2008, medicii aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate au obligaia de a proceda la evaluarea bolnavilor pe care i au n eviden, n vederea adaptrii schemelor terapeutice n conformitate cu prevederile prezentului ordin.---------- Alin. (3) al art. 3 a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 1.941 din 25 noiembrie 2008 publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 821 din 5 decembrie 2008.

ART. 4 Iniierea i continuarea tratamentului specific unei afeciuni de ctre medicii aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate se realizeaz cu respectarea prevederilor fiecrui protocol terapeutic. ART. 5 Prescrierea, eliberarea i decontarea medicamentelor corespunztoare denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, n baza protocoalelor terapeutice, se realizeaz dup cum urmeaz: - n conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2008, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 324/2008, cu modificrile i completrile ulterioare, i ale Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2008, aprobate prin Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 522/236/2008, pentru denumirile comune internaionale cuprinse n lista menionat mai sus, notate cu (**) i (***) n sublista A, (**), (***) i (****) n sublista B, (**), (***) i (****) n seciunea C1 a sublistei C i (**) n seciunea C3 a sublistei C; - n conformitate cu prevederile Hotrrii Guvernului nr. 357/2008 pentru aprobarea programelor naionale de sntate n anul 2008, cu modificrile i completrile ulterioare, i ale Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate n anul 2008, aprobate prin Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 574/269/2008, pentru denumirile comune internaionale cuprinse n lista menionat mai sus, notate cu (**), (***) i (****) n seciunea C2 a sublistei C. ART. 6 Protocoalele terapeutice vor fi revizuite periodic. ART. 7 Direciile de specialitate ale Ministerului Sntii Publice, Casa Naional de Asigurri de Sntate, autoritile de sntate public, casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii medicale vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. 8 Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Ministrul sntii publice, Gheorghe Eugen Nicolescu

Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate, Vasile Ciurchea ---------

DCI: ORLISTATUM

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU OBEZITATE Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i adulii, indiferente de sex, ras sa stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul 3 printre rile europeene. Se estimeaz c n lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5-2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicaiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boal multifactorial, caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de energie i consumul de energie ale organismului. n consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezint alturi de creterea activitii fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Orlistatul acioneaz prin inhibarea specific i de lung durat a lipazelor gastrointestinale, scznd astfel absorbia lipidelor cu cca 30%. Datorit mecanismului de aciune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutic care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, ameeli, anxietate, depresie, uscciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panic, parestezii) i nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterial). Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.

I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ORLISTAT 1. Categorii de pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat Pacienii cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani care nu realizeaz venituri vor primi tratament cu orlistat doar dac: A. Au un indice de mas corporal (IMC) 30 Kg/mp cu prezena a cel puin uneia din urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boal coronarian ischemic, HTA controlat terapeutic, steatoz hepatic, steato-hepatit, apnee de somn, artroze, osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadic; medicaia se va administra acestor pacieni doar dac nu au contraindicaii de tratament cu orlistat. B. Au un IMC 35 Kg/mp, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaiile tratamentului cu orlistat. C. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% i/sau nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic. C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru comorbiditile asociate. E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn). F. Nu se va administra Orlistat pacientelor nsrcinate sau care alpteaz. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat (evaluri nu mai vechi de 8 sptmni): A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale: a. Vrst b. Dovada includerii ntr-un program de nvmnt i dovada nerealizrii de venituri b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal, circumferina oldului i raportul talie/old B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea: - etapelor i ritmului de cretere n greutate; - rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas; - antecedentelor fiziologice i patologice; - apariiei i evoluiei comorbiditilor asociate. 3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente n dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat: - Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau hemoglobin glicozilat la pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinin; - EKG, consult cardiologic; - Dozri hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliii lor la pacienii cu HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglrile ciclului menstrual, testosteron plasmatic i prolactin la brbai; - Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual.

II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENILOR OBEZI Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate: 1. IMC 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociat; 2. IMC 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociat; 3. IMC 40 Kg/mp cu sau fr comorbiditi asociate; 4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i 0,8 la femeie), topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare; 5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de specialitate).

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT N TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog. Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet, modificarea comportamentului alimentar i creterea activitii fizice. Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat poate fi omis. n timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care s conin vitamine liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E. Pacientele cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivare a unui test de sarcin.

IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL) Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse. Evalurile vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporal, circumferin talie, circumferin olduri, raport talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobin glicozilat la pacienii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozrile hormonale i ecografia utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea n Programul terapeutic au fost modificate. 2. Criterii de eficacitate terapeutic: Criterii de control terapeutic optim: Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de tratament. Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice 3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul medicamentos i la modificarea stilului de via) Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2) Evoluia complicaiilor 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, n trei prize. A. Medicul evaluator este obligat s transmit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de tratament evalurile de la 3 i 6 luni, iar la sfritul primului an de tratament evalurile de la 9 luni i 12 luni. B. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei. C. n cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament.

V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR CU OBEZITATE 1. Pacienii care au contraindicaie la tratamentul cu orlistat: - afectare renal; - afectare hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic); - afectare gastrointestinal (sindroame de malabsorbie); - afectare pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn). - pacientele nsrcinate sau care alpteaz. 2. Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2 3. Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate 4. Apariia sarcinii n cursul tratamentului 5. Compliana sczut la tratament i monitorizare 6. ncheierea a 12 luni de tratament.

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU OBEZITATE TRATAI CU ORLISTATUM, CU VRSTA CUPRINS NTRE 12 I 18 ANI

Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient i sigur la grupa de vrst cuprins ntre 12 i 16 ani. Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.

I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT 1. Categorii de pacieni - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat Copiii cu vrste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dac: A. Au un indice de mas corporal (IMC) 5 uniti peste percentila 95 sau un IMC 3 uniti peste percentila 95 dar cu comorbiditi semnificative persistente n pofida terapiei standard (diet i activitate fizic): diabet zaharat sau intoleran la glucoz, dislipidemie, hipertensiune arterial, steatoz, apnee de somn, complicaii ortopedice. B. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% sau nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic. C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru comorbiditile asociate. E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la alt medicaie utilizat pentru controlul obezitii. F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn). G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor nsrcinate sau care alpteaz. H. Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat (evaluri nu mai vechi de 1 lun): A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale: a. Vrst b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal c. Calcularea indicelui de mas corporal (IMC) i nscrierea acestuia pe nomogramele de cretere d. Msurarea tensiunii arteriale i compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vrst. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas), a complicaiilor (susinute prin documente anexate), a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate). 3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente n dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat: - Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau insulinemie a-jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina - Explorarea unei eventuale disfuncii endocrine (atunci cnd aceasta este sugerat de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice

II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de: A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.; B. Prezena comorbiditilor sau a complicaiilor: 1. diabet zaharat sau toleran inadecvat la glucoz sau rezisten la insulin (apreciate prin glicemia a-jeun, testul de toleran la glucoz oral sau dozarea insulinemiei a-jeun - insulinemia bazal mai mare de 15 mIU/mL); 2. coexistena dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl); 3. steatoza hepatic (citoliz hepatic cu markeri de hepatit infecioas negativi); 4. prezena hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vrst); 5. existena apneei de somn; 6. probleme ortopedice; 7. probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social. C. Dorina pacienilor de a urma tratamentul medicamentos (documentat n scris de el nsui i de aparintori), D. Eecul dovedit al dietei izolate asupra scderii ponderale - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 5% dup 12 sptmni de diet i activitate fizic (punctul II.1.B).

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT N TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical). Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst (diabetologi, nutritionisti, pediatri, endocrinologi). Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet i activitate fizic. Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat trebuie omis. n timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care s conin vitamine liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E. Pacientele adolescente cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivizare a unui test de sarcin.

IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR N TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL) Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriionist sau pediatru, numii mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse 2. Criterii de eficacitate terapeutic: Criterii de control terapeutic optim: Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de tratament. Revenirea la normal a parametrilor metabolici Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice 3. Criterii de ineficienta terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul medicamentos i la modificarea stilului de via) Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2) Evoluia complicaiilor 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, n trei prize. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de ntrerupere a terapiei.

V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR - COPII CU OBEZITATE - Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2 - Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate - Apariia sarcinii la adolescente - Compliana sczut la tratament i monitorizare - n mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.

COMISIA DE DIABET I ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SNTII PUBLICE

DCI: PALONOSETRONUM

I. Definiia afeciunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de grea i vrstur asociate chimioterapiei nalt i moderat emetogene

II. Stadializarea afeciunii: EMESIS-UL Anticipator (inainte de instituirea chimioterapiei) Acut (aprut n primele 24 h postchimioterapie) Cu debut tardiv (aprut ntre 24 h i 120 h postchimioterapie)

III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) - vrsta: peste 18 ani - tratamentul poate fi administrat oricrui pacient care se afl n regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice nalt i moderat emetogene

IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) - doza: administrare unic - o doz de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, n bolus, cu 30 de minute inainte de nceperea chimioterpiei - nu este necesar ajustarea sau scderea dozelor - studiile clinice au demonstrat sigurana utilizrii pn la 9 cicluri de chimioterapie

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate) - parametrii clinici: rspuns complet (fr emeza i fr medicaie de urgen) control complet (rspuns complet i nu mai mult de grea uoar) fr grea (conform Scala Likert) - parametrii paraclinici: n timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au nregistrat modificri ale testelor de laborator, semnelor vitale i EKG. - periodicitate: respect periodicitatea chimioterapiei instituite

VI. Criterii de excludere din tratament: - Reacii adverse severe - Co-morbiditi - nu este cazul - Non-responder: nu exist criterii de excludere/renunare la medicaie antiemetic la pacienii care prezint emeza refractar la tratament i necesit medicaie de urgen - Non-compliant - nu se aplic

VII. Reluare tratament (condiii) - NA

VIII. Prescriptori: Medici din specialitile oncologie medical i oncologie hematologic

DCI: SIBUTRAMINUM

CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU OBEZITATE

Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i adulii, indiferent de sex, ras sau stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul trei ntre rile europene. n lume se estimeaz c 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea reprezint o problem de sntate public, nu numai prin prevalena la toate categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5-2,7: diabetul zaharat tip 2, dislipidemie, complicaiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boal multifactorial caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de energie i consumul de energie al organismului. n consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezint mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Sibutramina reduce aportul alimentar prin aciune la nivelul sistemului nervos central, cu favorizarea senzaiei de saietate i n mai mic msur crete rata metabolismului de repaus, amplificnd scderea ponderal asociat schimbrii stilului de via, permind un control mai eficient al comorbiditilor asociate i n acelasi timp favoriznd, dup utilizarea timp de minim 6 luni, meninerea pe termen lung a noii greuti. Sibutramina nu creeaz dependen, efectele adverse usoare i tranzitorii fiind previzibile i bine cunoscute din farmacologia medicamentului.

I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU SIBUTRAMINA 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu sibutraminum A. IMC 30 cu prezena a cel puin uneia din urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip 2, dislipidemie, boala coronarian ischemic, HTA controlat terapeutic, steatoza hepatic, steatohepatita, apnee de somn, hipercorticism reactiv, tulburri gonadice, artroze, osteoartrita, dac nu au contraindicaii pentru tratament cu Sibutraminum. B. IMC 35, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaii pentru tratament cu Sibutraminum C. Eecul reducerii greutii cu minim 3% i/sau mbuntirea parametrilor metabilici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic. D. Pacieni cu vrsta cuprins ntre 18-65 de ani. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu sibutramina (evaluri nu mai vechi de 8 sptmni): A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale: a. Vrsta b. Dovada includerii ntr-un program de nvmnt i dovada nerealizrii de venituri c. Greutatea corporal, circumferina taliei, circumferina oldului, raport talie/old. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea etapelor i ritmului de cretere n greutate, rezultatele eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas), antecedentele fiziologice i patologice (apariia i evoluia comorbiditilor asociate). 3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente n dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu Sibutraminum: - Biochimie general: glicemie bazal, test oral de toleran la glucoz sau hemoglobina glicozilat la pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, uree, creatinina, NA, K la pacienii cu HTA controlat terapeutic, ALT, AST, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale ALT, AST. - EKG, consult cardiologic - Dozri hormonale: TSH, FT4, catecolamine plasmatice sau metabolii la pacienii cu HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual, Testosteron plasmatic i PRL la brbai. - Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual.

II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM Pacienii vor fi prioritizai n funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate: 1. IMC 30 cu mai mult de o comorbiditate asociat 2. IMC 35 cu o comorbiditate asociat 3. IMC 40, cu sau fr comorbiditi asociate 4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la barbat i > 0,8 la femeie), topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardiovasculare. 5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de specialitate).

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE N TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM Terapia cu Sibutramina gratuit se prescrie pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog, concomitent cu un plan de modificare a dietei, schimbare a comportamentului alimentar i creterea activitii fizice. Iniierea i meninerea unei diete cu coninut energetic redus i compoziie corespunztoare a macronutrienilor, schimbarea durabil a obiceiurilor i obinuinelor alimentare, schimbarea stilului de via privind orarul meselor i activitatea fizic sunt elemente eseniale nu numai pentru scderea n greutate, ci i pentru meninerea greutii corporale pe termen lung, dup ntreruperea tratamentului cu Sibutraminum. Doza iniial este de 10 mg de sibutramina o dat pe zi. n condiii de eficien sczute la aceasta doz (definit ca pierdere n greutate mai mic de 2 Kg n 4 sptmni), doza poate fi crescut la 15 mg o dat pe zi.

IV. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU SIBUTRAMINA Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu Sibutraminum vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament) A. n primele 3 luni de tratament trebuie msurat tensiunea arterial i frecvena cardiac la fiecare 2 sptmni. ntre luna a 4-a i a 6-a de tratament aceti parametrii trebuie verificai lunar, apoi, n urmtoarele 6 luni de tratament, la fiecare 3 luni. B. Dup prima lun de tratament se evalueaz scderea n greutate pentru stabilirea dozei eficace de tratament. n caz de ineficien terapeutic se crete doza de Sibutraminum la 15 mg pe zi (vezi punctul IV.2.) C. Evalurile privind ndeplinirea criteriilor de eficacitate terapeutic a dozei stabilite la evaluarea de 1 lun se fac la 3 luni, 6 luni i 12 luni. Evalurile de la 3, 6 i 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea corporal, circumferina taliei, circumferina oldurilor, raportul talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobina glicozilat la pacienii diabetici, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, AST, ALT, EKG, consult cardiologic. Dozrile hormonale i ecografia utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea n Programul terapeutic au fost modificate. 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Scderea n greutate minim 2 Kg n prima lun de tratament cu Sibutraminum 10 mg Scderea n greutate cu minim 5% la fiecare 3 luni de tratament cu Sibutraminum n doza stabilit la evaluarea dup prima lun Ameliorarea comorbiditilor asociate: diabet zaharat, dislipidemie Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice. 3. Criterii de ineficien terapeutic: Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (vezi punctul IV.2.) Evoluia complicaiilor. 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu Sibutraminum avizul de principiu al Comisiei de la nivelul Casei Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 10 mg Sibutraminum zilnic. A. Dac medicul evaluator constat dup evaluarea de 1 lun necesitatea creterii dozei de Sibutraminum la 15 mg pe zi, el are obligaia de a transmite imediat documentaia justificatoare ctre CJAS care, dup analiza acestora, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pn la obinerea aprobrii CJAS pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament. B. Medicul evaluator este obligat s trimit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de tratament evalurile pacientului de la 1 lun, 3 luni i 6 luni, iar la sfritul anului de tratament evalurile de la 9 luni i 12 luni. C. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu Sibutraminum, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei. D. n cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu Sibutraminum, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament.

V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM A PACIENILOR TINERI CU VRSTE CUPRINSE NTRE 18-65 ANI 1. Pacienii care au contraindicaii pentru tratamentul cu Sibutraminum: Obezitatea de cauz tumoral hipotalamic Tulburri majore de alimentare n antecedente (anorexia nervoas sau bulimia nervoas) Boli psihice majore: depresia, tendina la suicid, sindrom maniaco-depresiv, sindrom discordant Sindromul Gilles de la Tourette HTA necontrolat terapeutic (TA > 145/90 mmHg) Tulburri de ritm (tahicardie, aritmie extrasistolic) Afeciuni ocluzive ale arterelor periferice AVC ischemic sau cerebral Valvulopatii severe Hipertiroidie Feocromocitom sau alte tumori secretante de catecolamine Insuficien hepatic sever Insuficien renal sever Glaucom cu unghi nchis Dependena de droguri, alcool sau medicamente n antecedente Administrare concomitent de inhibitori de MAO, antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptrii de serotonin, antipsihotice, triptofan, simpatomimetice, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina Hiperplazie, adenom de prostat cu reziduu vizical postmicional Sarcin i alptare Intoleran la lactoz 2. Pacienii care nu ndeplinesc criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2. 3. Apariia reaciilor adverse 4. Apariia sarcinii 5. Compliana sczut la tratament i monitorizare.

DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM

GREAA Definiie: senzaia neplcut a nevoii de a vomita, adesea nsoit de simptome autonome, ex: paloare, transpiraie rece, salivaie, tahicardie, diaree. VOMA Definiie: expulzarea forat a coninutului gastric prin gur. 1. Evaluai greaa/vrsturile - care sunt cele mai probabile cauze? 2. Tratai potenialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greaa ex. constipaie sever, durere sever, infecie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc. 3. Prescriei cel mai potrivit antiemetic - de prim linie pentru fiecare situaie n parte. 4. Prescriei medicaie regulat i "la nevoie". 5. Dac greaa persist/vrsturile sunt frecvente - prescriei SC (pe flutura/sering automat) sau PR. 6. Nu schimbai calea de administrare pn cnd greaa nu dispare. 7. Evaluai regulat rspunsul la antiemetic. 8. Optimizai doza de antiemetic. Dac avei un beneficiu mic/nu avei beneficiu dupa 24-48h, reevaluai posibilele cauze ale senzaiei de grea. Ai gsit cauza real? Dac NU - schimbai pe un antiemetic alternativ. Dac DA - schimbai pe un antiemetic de linia a II-a.

NOT: 1/3 dintre pacieni au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorial).*T**Font 8* CAUZA Medicament I alegere Medicament a II-a alegere Medicamentos indus Haloperidol 1,5 mg - 3 mg Levomepromazina 6,25-25 mg.po/sc (opioide, antibiotice, seara/bd. sau seara anticonvulsivante, digitalice,2,5-5 mg/24 h SA teofiline, estrogeni, etc.) Metoclopramid 10-20 mg tds.po/sc Chimioterapie Ondasetron 8 mg bd/tds./po Metoclopramid Granisetron 1-2 mg.po.sc/zi 10-20 mg.tds.po/sc sau Haloperidol 1,5-3 mg.bd. 30-60 mg/24 h SA. Radioterapie Ondasetron 8 mg.bd/tds./po sau Haloperidol 1,5-3 mg.bd. Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd Hipertensiune intracranian Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bdLevomepromazina 6,25-25 mg.po/sc Ciclizina 50 mg.tds.sc seara Dereglri metabolice Haloperidol 1,5 mg - 3 mg Levomepromazina 6,25-25 mg po/sc (hipercalcemie, uremie) seara/bd. sau seara 2,5-5 mg/24 h SA Staza gastric Metoclopramid Domperidone 10-20 mg qds po/sl Ileus dinamic (ocluzie 10-20 mg.tds.po/sc (Motilium - tb 10 mg) funcional) Ocluzie gastro-intestinal Ciclizina 100-150 mg./zi sc. - Levomepromazin 6,25-25 mg/24 h SA util n ocluzii nalte +/- Dexametazona 8 mg./zi sc SAU Haloperidol 3-5 mg./zi sc. - util n ocluzii joase; +/- Dexametazona 8 mg./zi sc. Fric/Anxietate Lorazepam 0,5-2 mg bd/tds po/sl Haloperidol 1,5 mg - 3 mg (Grea anticipatorie) seara/bd Levomepromazina 6,25-25 mg.po/sc seara Grea la micare Ciclizina 100-150 mg./zi sc, po Emetostop = Meclozinum tb 30 mg - 1 tb nainte cu 1 h la nevoie se repet dup 24 h *ST*

DCI: PARICALCITOLUM

Indicaii Paricalcitolum este recomandat: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate: cu iPTH crescut peste limita corespunztoare stadiului bolii [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea carenei/deficienei de vitamin D [25(OH)D seric > 30 ng/mL], dac administrarea calcitriolum/alfacalcidolum a produs hipercalcemie i/sau hiperfosfatemie repetate, chiar n condiiile reducerii corespunztoare a dozelor, la bolnavi care au fosfatemie ( 4,6 mg/dL) i calcemie normale ( 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia a doua a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate: iPTH seric persistent > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) i episoade repetate de hipercalcemie (calcemie total corectat > 10,2 mg/dL), hiperfosfatemie (> 5,5 mg/dL) i/sau produs fosfo-calcic crescut (> 55 mg/dL) sub tratament corect condus cu calcidolum/alfacalcidolum, chiar dup reducerea concentraiei calciului n dializant i optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali), n absena intoxicaiei cu aluminiu (aluminemie < 20 g/L sau ntre 20-60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) a. iPTH > 500 pg/mL: 2 g/zi sau 4 g x 3/sptmn; b. iPTH 500 pg/mL: 1 g/zi sau 2 g x 3/sptmn. 2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de hemodializ): a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1 g/kg x 3/sptmn, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza n g) x 3 pe sptmn. Doza iPTH/120 este preferabil, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioar a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariiei hipercalcemiei i hiperfosfatemiei; 3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral: a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1 g/kg x 3/sptmn, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza n g) x 3/sptmn. Ajustarea dozei, 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min), la 2-4 sptmni interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n funcie de iPTH seric: a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 1 g; c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 g; d. dac scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se ntrerupe temporar administrarea paricalcitolum i se repet dozarea iPTH peste 4 sptmni. Paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 30% dac iPTH crete din nou. La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei ntre administrri (aceeai doz la dou zile interval). 2. BCR stadiul 5 dializ, n funcie de nivelul iPTH seric: a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare; c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare; d. dac scade sub 200 pg/mL (sub 3-4 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea paricalcitol. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste 300 pg/mL, terapia cu paricalcitol va fi reluat n doz redus cu 50%. ntreruperea administrrii Este recomandat cnd: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min): a. iPTH seric sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioar a valorii normale a laboratorului); b. calcemie total corectat > 10,5 mg/dL (> 2,62 mmol/L) sau calciu ionic seric > 5,4 mg/dL; c. fosfatemie > 4,6 mg/dL (> 1,5 mmol/L); d. produs fosfo-calcic > 55 mg/dL; e. atingerea obiectivului terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. BCR stadiul 5 dializ: a. iPTH seric sub 200 pg/mL (sub 3-3,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului); b. calcemie total corectat > 10,2 mg/dL sau calciu ionic seric > 5,4 mg/dL; c. fosfatemie > 5,5 mg/dL asociat cu calciu ionic seric > 5,4 mg/dL; d. produs fosfo-calcic > 55 mg/dL; e. aluminemie > 60 g/L; f. absena rspunsului terapeutic definit prin: i) persistena iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de paricalcitol i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; ii) apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. BCR stadiul 5 a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; d. Aluminemie semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu paricalcitolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru paricalcitolum, deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral este inclus n serviciul de dializ.

DCI: CALCITRIOLUM

Indicaii Calcitriolum este indicat n: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric > 30 pg/mL; 1,25(OH)2D seric < 22 pg/mL], care au fosfatemie ( 4,6 mg/dL) i calcemie normale ( 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie ( 5,5 mg/dL) i calcemie normale ( 10,2 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie < 20 g/L sau ntre 20-60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125-0,25 g/zi pe cale oral; 2. n BCR stadiul 5 dializ - doza este divizat fie n 7 prize zilnice, fie n 3 prize la edinele de hemodializ, n funcie de nivelul iPTH: a. 1,5-4,5 g/sptmn pentru iPTH 300-600 pg/mL; b. 3-12 g/sptmn pentru iPTH 600-1000 pg/mL; c. 9-21 g/sptmn per os pentru iPTH > 1000 pg/mL. Ajustarea dozei, 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ este recomandat la 1-3 luni interval n funcie de iPTH seric: se face la 1-3 luni, n funcie de n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25-30%; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25-30%; d. dac iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2-4 sptmni interval n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 0,5-1 g/edina de hemodializ, fr a depi doza de 4 g la o administrare; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5-1 g/edina de hemodializ; d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%. ntreruperea administrrii Este recomandat: 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ cnd: a. Calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); c. iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. n BCR stadiul 5 dializ cnd: a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. aluminemia crete este peste 60 g/L; e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ: a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. n BCR stadiul 5 dializ: a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial; d. aluminemie - semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi.

DCI: ALFACALCIDOLUM

Indicaii 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric > 30 ng/mL; 1,25 (OH)2D seric < 22 pg/mL], care au fosfatemie ( 4,6 mg/dL) i calcemie normale ( 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie ( 5,5 mg/dL) i calcemie normale ( 10,2 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie < 20 g/L sau ntre 20-60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ alfacalcidolum: 0,25-0,5 g/zi pe cale oral, administrate n priz zilnic unic, seara la culcare; 2. n BCR stadiul 5 dializ - 0,25 g/zi pe cale oral, de 3 ori/sptmn. Ajustarea dozei, 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ se face la 1-3 luni, n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25-30%; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25-30%; d. dac iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2-4 sptmni interval n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 1g/sptmn, fr a depi doza de 4 g/edina de hemodializ; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 1g/sptmn; d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluat n doz redus cu 50%. ntreruperea administrrii Este recomandat 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ cnd: a. calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); b. fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); c. iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. n BCR stadiul 5 dializ cnd: a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni,iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. aluminemia crete este peste 60 g/L; e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ: a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. n BCR stadiul 5 dializ: a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial; d. aluminemie - semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu lfacalcidolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi.

DCI: IMIGLUCERASUM

DEFINIIE: Boala Gaucher este o boal monogenic autozomal recesiv, cauzat de deficitul unei enzime numit beta-glucocerebrozidaz, deficit datorat unor mutaii la nivelul genei acesteia; enzima este necesar pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substan de natur lipidic care se acumuleaz n celule macrofage din organism, nlocuind celulele sntoase din ficat, splin i oase.

A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENT Manifestrile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoas (crize osoase, fracturi patologice) i retard de cretere, dac debutul clinic survine n copilrie. Boala Gaucher are 3 forme: 1. tip 1 - nonneuronopat 2. tip 2 - forma acut neuronopat 3. tip 3 - forma cronic neuronopat. La pacienii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal, la tabloul clinic menionat se adaug semne i simptome care indic suferina neurologic. Pacienii cu boala Gaucher au o scdere semnificativ a calitii vieii, abilitile sociale i fizice putnd fi grav afectate. n absena tratamentului, boala prezint consecine patologice ireversibile. Sunt eligibili pentru includerea n tratament pacienii cu diagnostic cert de boal Gaucher. Criteriile de includere n tratament sunt urmtoarele:

I. Criterii de includere n tratament pentru pacientii sub 18 ani - prezena a cel puin unuia dintre urmtoarele criterii: 1. Retard de cretere 2. Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic 3. Citopenie sever: a. Hb < 10 g/dl (datorat bolii Gaucher) b. Trombocite < 60.000/mmc sau c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie 2. Boal osoas simptomatic 3. Prezena formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existena n fratrie a unui pacient cu aceast form de boal

II. Criterii de includere n tratament pentru aduli - prezena a cel puin unuia dintre urmtoarele criterii: 1. Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte 2. Citopenie sever: a. Hb < 9 g/dl (datorat bolii Gaucher i nu unor alte cauze) b. Trombocite < 60.000/mmc sau c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie 2. Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroz avascular. Tratamentul se aprob numai pentru pacienii la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori sczute ale beta-glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor n cadrul testrii).

B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENILOR CU BOAL GAUCHER Terapia de substituie enzimic Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administreaz n perfuzie intravenoas la fiecare dou sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boal Gaucher i 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boal Gaucher. Pentru tipul 1 de boal Gaucher, n cazul n care boala are o evoluie mai puin grav sau n cazul n care a survenit o ameliorare notabil sub tratament cu 60 U/kgcorp, doza se poate reduce la 30 U/kgcorp. n cazul bolii Gaucher de tip I, form uoar pn la moderat, tratamentul se poate face cu medicamentul Zavesca, numai n cazul pacienilor care nu pot fi supui terapiei de substituie enzimatic. Doza la aduli: 100 mg de trei ori pe zi, poate fi redus la 100 mg o dat sau de dou ori pe zi, din cauza diareei. Nu exist experien privind utilizarea Zavesca la pacienii sub 18 ani i peste 70 ani.

C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT: 1. Lips de complian la tratament; 2. Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit i/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepional); 3. Absena unui rspuns terapeutic semnificativ dup 12 luni de tratament (cu 60 U/kg corp la 2 sptmni interval) este evident din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice i parametri de laborator n baza crora s-a indicat tratamentul: a. splenomegalia; b. hepatomegalia; c. boala osoas (clinic, radiografic, DEXA, RMN); d. valoarea hemoglobinei (g/dl); e. valoarea trombocitelor (mii/mmc).

D. MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL GAUCHER n monitorizarea bolii Gaucher se vor avea n vedere urmtoarele obiective: D.1. La copii: a. normalizarea hemoglobinei; b. creterea numrului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar; c. regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic; d. regresia hepatomegalei, pacientul devenind asimptomatic; e. boala osoas: dispariia crizelor i fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; creterea densitii minerale osoase - cortical i trabecular; f. creterea: reluarea ritmului de cretere normal; atingerea unei talii normale; g. pubertate: normal; h. calitatea vieii: net ameliorat. D.2. La adult: a. hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (brbai); b. numrul trombocitelelor: b.1. la pacienii splenectomizai: normalizare; b.2. la cei nesplenectomizai: b.2.1. n cazul pacienilor cu trombocitopenie moderat: numrul trombocitelor trebuie s creasc de 1,5-2 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2 ani; b.2.2. n cazul pacienilor cu trombocitopenie sever: numrul trombocitelor trebuie s creasc de 1,5 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2 ani; c. splenomegalia: dispariia disconfortului, durerii i hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului dup 2 ani i cu 60% la 5 ani; d. hepatomegalia: dispariia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 n primii 2-3 ani i cu 40% la 5 ani; e. boala osoas: dispariia crizelor osoase i a osteonecrozei n 1-2 ani; dispariia sau ameliorarea net a durerilor osoase i creterea densitii minerale osoase la nivel trabecular n 3-5 ani; f. boala pulmonar: prevenirea dependenei de O2 i a morii subite; ameliorarea HTP i a capacitii de efort; g. calitatea vieii: net ameliorat. D.3. MONITORIZAREA PACIENILOR FR TRATAMENT ENZIMATIC 1. La interval de 12 luni: 1.1. examen fizic; 1.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 1.3. hemoglobina; 1.4. trombocite; 1.5. chitotriozidaza. 2. La interval de 24 luni: 2.1. Evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.2. Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA; D.4. MONITORIZAREA PACIENILOR SUB TRATAMENT ENZIMATIC 1. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate: 1.1. la interval de 3 luni: 1.1.1. examen fizic; 1.1.2. hemoglobina; 1.1.3. trombocite; 1.1.4. chitotriozidaza. 1.2. la interval de 12 luni: 1.2.1. examen fizic; 1.2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 1.2.3. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 1.2.4. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. 2. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12-24 luni: 2.1. examen fizic; 2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 2.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite; 2.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza; 2.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. 3. Pacienilor sub tratament enzimatic la schimbarea dozei sau n prezena unei complicaii clinice semnificative: 3.1. examen fizic; 3.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 3.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite; 3.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza; 3.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 3.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. NOT: 1. La 12-24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienii cu presiune pulmonar normal, indiferent dac sunt sau nu sub tratament enzimatic. 2. Ecografia trebuie s precizeze, n mod obligatoriu, volumul (n cmc) al ficatului i al splinei. 3. RMN trebuie interpretat de un acelai medic, special instruit n aceast patologie (cu ncadrarea n clasa de severitate i stadii Dusseldorf).

DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ

Indicaii Tratamentul deficitului absolut (feritin seric < 100 ng/mL) sau funcional de fier (feritin seric > 100 ng/mL i saturarea transferinei < 20%) din anemia (hemoglobin sub 11 g/dL) la pacieni cu Boala cronic de rinichi (eRFG < 30 mL/min), tratai sau nu cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei. Tratament inta tratamentului inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL, a indicelui de saturare a transferinei ntre 20-50% i a feritinei serice ntre 200-500 ng/mL. Doze, cale de administrare 1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 i 5 nedializai, dializai peritoneal sau transplantai, cu deficit relativ sau absolut de fier, dac tratamentul pe cale oral (200 mg fier elemental/zi) nu realizeaz corectarea deficitului funcional sau relativ de fier (feritinemie mai mic de 200 ng/mL), se iniiaz administrarea intravenoas, cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz, n doz de 100 mg/2 sptmni, timp de 10 sptmni (1000 mg n total). 2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializai, cu deficit relativ sau absolut de fier: a. Doza iniial este de 100-200 mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroz pe sptmn, timp de 5-10 sptmni (1000 mg n total) administrat lent pe cale intravenoas n ultimele 2 ore ale edinei HD. b. Doza de ntreinere este n funcie de valorile hemoglobinei i ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei: i. Dac hemoglobina crete 11 g/dL sau cu 0,5-1 g/lun, iar deficitul relativ sau absolut de fier persist, se continu cu doza de 100 mg/sptmn; ii. Dac hemoglobina crete 11 g/dL sau cu 0,5-1 g/lun, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni; iii. Dac hemoglobina se menine sub 10 g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni i se ncepe administrarea de ageni stimulatori ai eritropoiezei. iv. Dac feritina seric crete peste 500 micrograme/L i indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un interval de pn la 3 luni, att timp ct nu exist semne ale deficitului funcional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfritul acestui interval, trebuie reevaluai parametrii metabolismului fierului. v. Dac feritinemia a sczut sub 500 micrograme/L i indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoas a fierului poate fi reluat, dar cu doze reduse la 1/4-1/2 din doza iniial. Monitorizare 1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de ntreinere i apoi lunar, pe toat durata tratamentului. 2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate lunar pn la stabilirea dozei de ntreinere i apoi la trei luni, pe toat durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz. Prescriptori Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier (III) sucroz, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

DCI: AGALSIDASUM BETA

DEFINIIE: Boala Fabry este o afeciune genetic X-lincat caracterizat prin deficit de alfa-galactozidaz A ce antreneaz acumularea de glicosfingolipide, n principal globotriaozilceramid, n lizozomi. Acumularea de glicosfingolipide afecteaz ndeosebi celulele endoteliale vasculare, neuroni aparinnd sistemului nervos periferic (somatic i autonom) i central, cardiomiocitele, toate tipurile de celule renale, ducnd la disfuncii celulare, remodelare tisular (fibroz/scleroz), ischemie i, n final, la leziuni severe n organele int. Pacienii de sex masculin sunt hemizigoi, au activitate enzimatic rezidual mult redus i dezvolt forme severe de boal. n varianta fenotipic clasic, cea mai frecvent, debutul clinic are loc n copilrie cu acroparestezii i angiokeratoame, iar leziunile i manifestrile severe de organ (renale, cardiace i cerebrale) devin evidente la vrsta adult. n variantele cardiac sau renal, afectarea organelor respective este dominant. Femeile sunt heterozigote, au activitate enzimatic i manifestri clinice variabile, de la forme asimptomatice pn la forme severe, asemntoare cu cele ntlnite la brbai.

A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE ENZIMATIC 1. Principalele manifestri din boala Fabry sunt: Renale: proteinurie, disfuncii tubulare, insuficien renal cronic pn la stadiul de uremie (decadele 4-5); Cardiace: cardiomiopatie hipertrofic, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficien cardiac; Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroz, intoleran la frig/cldur, accidente vasculare cerebrale ischemice; Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greuri, vom, saietate precoce; ORL: hipoacuzie neurosenzorial progresiv, surditate unilateral brusc instalat, acufene, vertij Pulmonare: tuse, disfuncie ventilatorie obstructiv; Cutanate: angiokeratoame; Oculare: opaciti corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificri vasculare retininene; Osoase: osteopenie, osteoporoz. 2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boal Fabry: - subieci de sex masculin: nivel sczut al activitii alfa-galactozidazei A n plasm i leucocite. - subieci de sex feminin: nivel sczut al activitii alfa-galactozidazei A n plasm i leucocite i/sau mutaie la nivelul genei GLA ce codific alfa-galactozidaza A. Sunt eligibili pentru includerea n tratamentul de substituie enzimatic pacienii cu diagnostic cert de boal Fabry. 3. Indicaiile terapiei de substituie enzimatic n boala Fabry: - brbai (> 16 ani): dup confirmarea diagnosticului de boal Fabry; - biei: n prezena de manifestri semnificative*) sau la asimptomatici, dup vrsta de 10-13 ani; - subieci de sex feminin (toate vrstele): monitorizare; se instituie terapia n prezena de manifestri semnificative*) sau dac este documentat progresia afectrilor de organ.___________ *) Manifestri semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenional, proteinurie persistent peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerular sczut sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiac semnificativ clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii n antecedente, sau modificri ischemice cerebrale la RMN.

4. Obiectivele terapiei de substituie enzimatic: ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor tardive ale bolii Fabry.

B. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUIE ENZIMATIC LA PACIENII CU BOAL FABRY Tratamentul se face cu medicamentul agalzidaz beta care se administreaz n perfuzie intravenoas lent la fiecare 2 sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie s depeasc 15 mg agalzidaz beta/or. Durata tratamentului de substituie enzimatic este indefinit, n principiu, pe tot parcursul vieii.

C. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE ENZIMATIC 1. Lipsa de complian la tratament sau la evaluarea periodic 2. Reacii adverse severe la medicament

D. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOALA FABRY LA INIIEREA I PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUIE ENZIMATIC*T**Font 7* Evaluare Obiective, criterii i mijloace Periodicitatea evalurii, recomandriGeneral Date demografice iniial Activitatea enzimatic iniial Genotip (optional) iniial sau pe parcurs Anamneza i ex. clinic obiectiv iniial, la fiecare (greutate, nlime) 6 luni*) Pedigree-ul clinic iniial, actualizat la fiecare 6 luniRenal Creatinina, uree seric Iniial, la fiecare 6 luni*) Proteinurie i creatininurie/24 ore Iniial, la fiecare 6 luni*) Rata filtrrii glomerulare (cl.creatininic) Iniial, la fiecare 6 luni*) Dializa, transplant (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni*)Cardiovascular Tensiunea arterial Initial, la fiecare 6 luni*) ECG, echocardiografie Initial, la fiecare 24 luni la pacienti 35 ani*) Monotorizare Holter, coronarografie Suspiciune aritmii, respectiv, angor Aritmii (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni*) Angor (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni*) Infarct miocardic (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni*) Insuficien cardiac congestiv (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni*) Investigaii/intervenii cardiace semnificative Iniial, la fiecare 6 luni*) (da/nu)Neurologic Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz) Iniial, la fiecare 6 luni Tolerana la cldur/frig Iniial, la fiecare 6 luni Durere cronic/acut (da/nu), tratament Iniial, la fiecare 6 luni Depresie (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni Accident vascular cerebral ischemic (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni*) Atac ischemic cerebral tranzitor (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni*) Examinare imagistic cerebral (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luniORL Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni Audiograma Iniial, la fiecare 12 luniGastroenterologic Dureri abdominale, diaree (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luniDermatologic Angiokeratoame (prezen, evoluie) Iniial, la fiecare 6 luniRespiratorie Tuse, sindrom de obstrucie bronic (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni Fumat (da/nu) Iniial, la fiecare 6 luni Spirometrie Iniial, la fiecare 12-24 luniOftalmologic Acuitate vizual, oftalmoscopie, Iniial, la fiecare 12-24 luni*) ex. biomicroscopicDurere/calitatea vieii Chestionar "Inventar sumar al durerii" Iniial, la fiecare 6 luni*) Chestionar de sntate mos-36 (SF-36) Iniial, la fiecare 6 luni*) Chestionar PedsQL (copii) Iniial, la fiecare 6 luni*)Efecte adverse ale terapiei Monitorizare continu*ST*

Not *) Evaluare necesar la modificare schemei terapeutice sau la apariia unor complicaii/evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare

E. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL FABRY CE NU BENEFICIAZ DE TRATAMENT DE SUBSTITUIE ENZIMATIC se face conform criteriilor i mijloacelor expuse la punctul D, dar cu periodicitate anual.

F. MSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE I PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE MANIFESTRI ALE BOLII FABRY*T**Font 8* Domeniu Manifestri Tratment adjuvant i profilactic de patologie

Renal Proteinurie Inhibitori ai ECA sau blocani ai receptoprilor de angiotensin; Uremie Dializ sau transplant renal (donator cu boala Fabry exclus);Cardiovascular Hipertensiune arterial Inhibitori ai ECA, blocani ai canalelor de calciu pentru combaterea disfunciei endoteliale i a vasospasmului; Hiperlipidemie Statine; Bloc A-V de grad nalt, bradicardie sau Cardiostimulare permanent; tahiaritmii severe Stenoze coronariene semnificative PTCA sau by-pass aortocoronarian; Insuficien cardiac sever Transplant cardiac;Neurologic Crize dureroase i acroparestezii Evitarea efortului fizic, a circumstanelor care provoac crizele; fenitoin, carbamazepin, gabapentin; Profilaxia accidentelor vasculocerebrale Aspirina 80 mg/zi la barbai > 30 ani i femei > 35 ani; Clopidogrel dac aspirina nu este tolerat; ambele dup accident vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Depresie, anxietate, abuz de medicamente Aport adecvat de vit. B12, 6, C, folat. Ex. psihiatric, inhibitori ai recaptrii serotoninei;ORL Vertij Trimetobenzamida, proclorperazina; Hipoacuzie Protezare auditiv; Surditate Implant cohlear;Dermatologic Angiokeratoame Terapie cu laser;Respiratorie Abandonarea fumatului, bronhodilatatoare;Gastrointestinal Staz gastric Mese mici, fracionate; metoclopramid*ST*

Anexa 2 REFERAT DE JUSTIFICARE n atenia Comisiei Naionale pentru aprobarea tratamentului n boala Fabry

BOALA FABRY

FO nr. Aflat n eviden din ........................ Numr dosar/ Pacient Nume ..................... Prenume ....................... Data naterii ............ CNP ........................... Adresa ............................... Telefon .............................. Casa de Asigurri de Sntate ............................

Medic curant Nume ................. Prenume ............... CNP ..................... Parafa i semntura ....................... Specialitatea ..................... Unitatea sanitar .........................

1. Solicitare: Iniial: [] Da [] Nu n continuare: [] Da [] Nu Doza de agalzidaz beta recomandat ......................... 2. Date clinice Talia ................... (cm) Greutatea ............... (Kg) Data debutului clinic ............... Data confirmrii diagnosticului ................. Metoda de diagnostic utilizat: - determinarea activitii alfa-galactozidazei plasmatice i leucocitare - valori ........../(valori de referin ale laboratorului ...........) (Se anexeaz n copie buletinul de analiz) - Analiza ADN: mutaia identificat ......................... (Se anexeaz n copie buletinul de analiz) 3. Evaluarea renal Data ............... Creatinina seric ................... Uree seric ......................... Proteinurie ......................... Creatininurie ....................... Clearance creatininic ............... Dializ [] Da [] Nu Transplant renal [] Da [] Nu 4. Evaluarea cardiovascular Data ................ Tensiunea arterial ................... Cardiomiopatie hipertrofic [] Da [] Nu Aritmii [] Da [] Nu Angor [] Da [] Nu Infarct miocardic [] Da [] Nu Insuficien cadiac congestiv [] Da [] Nu Electrocardiogram [] Da [] Nu Ecocardiografie [] Da [] Nu Investigaii/intervenii cardiace semnificative [] Da [] Nu 5. Evaluarea neurologic Data ........... Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz) ........... Tolerana la caldur/frig ........................ Durere cronic/acut ............................. Tratament antialgic .............................. Depresie [] Da [] Nu Accident vascular cerebral [] Da [] Nu Atac ischemic cerebral tranzitor [] Da [] Nu Examinare imagistic cerebral [] Da [] Nu 6. Evaluare ORL Data ............. Hipoacuzie/Surditate [] Da [] Nu Acufene [] Da [] Nu Vertij [] Da [] Nu Audiograma [] Da [] Nu 7. Evaluare gastroenterologic Data ............... Dureri abdominale [] Da [] Nu Diaree [] Da [] Nu 8. Evaluare dermatologic Data ............... Angiokeratoame (prezen, evoluie) 9. Evaluare respiratorie Data ................... Tuse [] Da [] Nu Sindrom de obstrucie bonic [] Da [] Nu Spirometrie [] Da [] Nu 10. Evaluare oftalmologic Data ................... Acuitate vizual [] Da [] Nu Oftalmoscopie [] Da [] Nu Ex. biomicroscopic [] Da [] Nu 11. Durere/calitatea vieii (chestionare) Data completrii .................. Chestionar "Inventar sumar al durerii" Chestionar de sntate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii) 12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidaz beta (pn la data actualei evaluri) .................... 13. Alte afeciuni (n afar de boala Fabry) ......................... .......................................................................... 14. Scurt prezentare de ctre medicul curant a aspectelor eseniale privind istoricul i evoluia bolii la pacientul respectiv ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ 15. Tratamentul recomandat n boala Fabry: Agalzidaz beta Doza recomandat: 1 mg/kg.corp, la fiecare 2 sptmni Perioada de tratament recomandat: 26 sptmni Nr. total de flacoane AGALZIDAZ BETA a 35 mg ............ pentru perioada recomandat. 16. Alte observaii referitoare la tratament ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................

Semntura i parafa medicului curant

Anexa 3 CONSIMMNT INFORMAT

Subsemnatul ......................, CNP ......................., domiciliat n ......................, telefon ............... suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de .............., am fost pe deplin informat n legtur cu manifestrile i complicaiile posibile ale bolii. Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidaz beta privind ameliorarea simptomelor actuale i prevenirea complicaiilor ulterioare. De asemenea, am fost informat n legtur cu necesitatea administrrii n perfuzie a tratamentului cu agalzidaz beta tot la dou sptmni pe termen nelimitat, precum i n legtur cu riscurile acestui tratament. M angajez s respect cu strictee toate prescripiile medicale legate de tratamentul cu agalzidaz beta i msurile adjuvante i profilactice. M angajez s respect cu strictee recomandrile privind evalurile medicale periodice necesare pe tot parcursul administrrii tratamentului cu agalzidaz beta. Sunt de acord s mi se aplice tratam