13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE 13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO PRIVADO A visão do cidadão/consumidor A visão do cidadão/consumidor Juliana Ferreira Juliana Ferreira Advogada do Idec Advogada do Idec
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13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E … · 2016. 5. 30. · Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde): - prestação continuada
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13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE 13º SEMESTRE DE DEBATES GVSAÚDE
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR SETOR PÚBLICO E NO SETOR
PRIVADOPRIVADO
A visão do cidadão/consumidorA visão do cidadão/consumidor
Juliana FerreiraJuliana FerreiraAdvogada do IdecAdvogada do Idec
Sobre o IdecSobre o IdecO Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, é uma
organização não-governamental brasileira que atua para
representar a voz do consumidor e defender os seus direitos.
Criado em 1987, desde sua fundação o Idec não aceita
recursos de governos e empresas. Seu trabalho é mantido
principalmente através da contribuição de associados que
garantem a independência da organização e o
compromisso com os interesses coletivos.
Sobre o IdecSobre o Idec
Como o Idec Trabalha?Como o Idec Trabalha?
Temas PrioritáriosTemas Prioritários
Atuação em SaúdeAtuação em Saúde
• Planos de saúde
• Outros serviços de saúde (hospitais, clínicas, etc)
• Medicamentos
• Outros produtos de saúde (testes de gravidez, termômetros, etc)
• SUS
Publicações em SaúdePublicações em Saúdedisponíveis gratuitamente - www.idec.org.brdisponíveis gratuitamente - www.idec.org.br
Redes sociaisRedes sociaisAcompanhe o Idec nas redes sociais!
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADOSETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO
- Acesso: possibilidade de alcançar algo- Regulação: ordenação para assegurar o
funcionamento adequado de um mercado
A regulação do setor de saúde deveria facilitar o acesso dos cidadãos/consumidores a este direito, mas nem sempre é o que acontece.
Direito à SaúdeDireito à SaúdeO que diz a Constituição Federal?
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Direito à SaúdeDireito à SaúdeO que diz a Constituição Federal?
Art. 198. “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade”.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO
SUS
sistema público
planos de saúde
sistema privado
Direito à Saúde
SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADO
PLANOS DE SAÚDE SUSSó tem direito quem
adere ao planoTodos têm direito,
desde o nascimentoSó tem direito quem
pode pagarOs serviços são
gratuitosA finalidade é o lucro A finalidade é a
promoção e a recuperação da saúde
Quem paga mais, recebe mais e melhores
serviços
Não há discriminação. Todos têm direito a
todos os serviçosIdosos pagam mais
caroO serviço é gratuito
para todos
SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOPLANOS DE SAÚDE SUS
Doentes sofrem restrições e precisam pagar mais
caro para ter atendimento
Não há discriminação
Há carências de até 2 anos
Não existem carências
Só realiza atendimento médico-hospitalar
Dá atendimento integral
Há planos que não cobrem internação e
parto
Dá atendimento integral
Há planos que não cobrem exames e
procedimentos complexos
Dá atendimento integral
SAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOSAÚDE: SETOR PÚBLICO X SETOR PRIVADOEm geral, os planos não
cobrem doenças profissionais e acidentes de
trabalho
Não há restrições
Não têm compromisso com a prevenção de doenças
Atua na prevenção de doenças e promove
campanhas educativas em saúde
Aposentados, ex-funcionários, ex-
sindicalizados e ex-associados perdem direitos
do plano coletivo com o tempo
Pode ser utilizado independentemente da
situação ou vínculo empregatício
Medicamentos são fornecidos somente
durante a internação
Medicamentos são fornecidos sempre que
necessário
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO – SUSNO SETOR PÚBLICO – SUS
• SISTEMA: formado por várias instituições dos três níveis de governo (União, Estados e Municípios) e pelo setor privado (contratos e convênios), para a realização de serviços e ações, como se fosse um mesmo corpo.
• ÚNICO: mesma filosofia de atuação em todo o território nacional e é organizado de forma a obedecer à mesma lógica.
• UNIVERSAL: deve atender a todos, sem distinção, de acordo com suas necessidades; e sem cobrar nada, sem levar em conta o poder aquisitivo ou se a pessoa contribui ou não com a Previdência Social.
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO – SUSNO SETOR PÚBLICO – SUS
• INTEGRAL: a saúde da pessoa não pode ser dividida, e deve ser tratada como um todo. As ações de saúde devem estar voltadas ao mesmo tempo para o indivíduo e para a comunidade, para a prevenção e para o tratamento, sempre respeitando a dignidade humana.
• DESCENTRALIZADO: todas as ações e serviços voltados para a população de um município devem ser municipais; as que atendem a vários municípios devem ser estaduais; e aquelas que são dirigidas a todo o território nacional devem ser federais. O SUS tem um gestor único em cada esfera de governo.
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO – SUSNO SETOR PÚBLICO – SUS
• Órgãos reguladores: gestores federal (Ministério da Saúde), estaduais e municipais (Secretarias de Saúde)
• Regulação X orçamento insuficiente
• Problemas de acesso: - realização de consultas, exames e cirurgias- vagas de internação- fornecimento de medicamento- precariedade dos serviços de reabilitação,
odontológicos e de saúde mental
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO – NO SETOR PRIVADO – PlanosPlanos dede SaúdeSaúde
Usuários:- 46,6 milhões de usuários em planos de
assistência médica- 15,3 milhões de usuários em planos de
assistência exclusivamente odontológicos Total: 61,9 milhões usuários
Concentração de mercado: - 11 operadoras possuem 31% dos beneficiários- diminuição de operadoras 2000: 2.639 operadoras 2011: 1.628 operadoras
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADO – Planos de SaúdeNO SETOR PRIVADO – Planos de Saúde
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
O QUE É PLANO DE SAÚDE?O QUE É PLANO DE SAÚDE?
Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde):
- prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
- por prazo indeterminado- finalidade: garantir a assistência à saúde- forma: acesso e atendimento por profissionais ou serviços
de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada
- independentemente da forma da pessoa jurídica que presta este serviço (empresas, associações, seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou autogestões)
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADOContextualização do setorContextualização do setor
- Órgãos de regulação: ANS
- O setor de planos de saúde é o mais reclamado no Idec há 11 anos!
- Principais problemas reclamados: - reajustes abusivos - negativas de cobertura (cirurgias, exames, insumos etc.) - quebras de operadoras - outros problemas
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::
DA ATUAÇÃO DA ANS:
- Interpretação equivocada da Lei nº 9.656/98- Rol de coberturas obrigatórias
- Omissão regulatória dos contratos antigos
DO SETOR:
negativas de coberturas
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::
DA ATUAÇÃO DA ANS:
- Falta de regulação dos reajustes de contratos coletivos- Fórmula de reajuste de contratos individuais- Regulamentação do reajuste por faixa etária- Admissão de reajuste por sinistralidade- Omissão regulatória dos contratos antigos
DO SETOR:
reajustes abusivos
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::
DO SETOR:
Diminuição da oferta de planos individuais
DA ATUAÇÃO DA ANS:
desregulamentação de contratos coletivos
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::
DO SETOR:
quebras de operadoras
DA ATUAÇÃO DA ANS:
- Ineficiência na atuação / incapacidade de resgatar operadoras em crise
- Ausência de revisão/auditoria da atuação e das regras
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::DO SETOR:
interferências das operadoras nas atividades dos profissionais de saúde
DA ATUAÇÃO DA ANS:
Omissão em regular de forma eficiente a relação entre operadoras e prestadores
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::
DO SETOR:
descredenciamentos
DA ATUAÇÃO DA ANS:
Falta de regras para descredenciamento de prestadores
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::
DO SETOR:
Demora no atendimento
DA ATUAÇÃO DA ANS:
- Falta de regras (ainda não editada)- Ausência de avaliação de qualidade/suficiência de
rede credenciada
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::DO SETOR:
Respeito aos direitos do consumidor
DA ATUAÇÃO DA ANS:
Não incorporação do CDC na sua regulação
“A ANS é um órgão regulador e sua fiscalização não tem como único fim a defesa do consumidor. Este é apenas um dos elementos que levamos em consideração na análise
processual. O funcionamento do mercado e o respeito às leis setoriais são outros aspectos por nós analisados e que terminam, por vezes, a afastar a própria aplicação da Lei
8078/90 (Código de Proteção e Defesa do Consumidor)”. (Resposta da ANS ao Idec)
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PRIVADONO SETOR PRIVADO
ProblemaProblema::
DO SETOR:
participação dos consumidores/cidadãos na regulação
DA ATUAÇÃO DA ANS:
- Tem abertura, mas anda falta “vontade” de ouvir e acolher os pleitos
- Ferramenta ineficiente das consultas públicas
SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SAÚDE: ACESSO E REGULAÇÃO NO SETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADOSETOR PÚBLICO E NO SETOR PRIVADO
CONCLUSÃO:CONCLUSÃO:
Os problemas de acesso à saúde, tanto no setor público como no setor privado, que afligem o cidadão/consumidor são
decorrentes e/ou agravados pelas falhas na atuação regulatória.