0 13. Bundeskongress Pathologie Berlin Satellitensymposium Sividon Diagnostics GmbH am 20. April 2013 Abrechnungsaspekte der personalisierten Medizin in der GKV am Beispiel von EndoPredict Prof. Dr. Jürgen Wasem Dr. Anke Walendzik Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen Alfried Krupp v. Bohlen u. Halbach- Stiftungslehrstuhl f. Medizinmanagement
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13. Bundeskongress Pathologie Berlin
Satellitensymposium Sividon Diagnostics GmbH
am 20. April 2013
Abrechnungsaspekte der personalisierten Medizin in
der GKV am Beispiel von EndoPredict
Prof. Dr. Jürgen Wasem
Dr. Anke Walendzik
Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-
Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement
Universität Duisburg-Essen
Alfried Krupp v. Bohlen u. Halbach-
Stiftungslehrstuhl f. Medizinmanagement
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Überblick:
1. Reimbursement von Diagnostika der Personalisierten Medizin im
ambulanten Versorgungssetting der GKV
2. Reimbursement im stationären Versorgungssetting
3. Diagnostika der Personalisierten Medizin im Vergütungssystem der GKV
am Beispiel von EndoPredict
4. Schlussbemerkungen
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Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
Wenn neue Leistungen „Neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden“ sind: i.d.R. Erlaubnisvorbehalt für die
vertragsärztliche Versorgung (§ 135 Abs. 1 SGB V)
G-BA prüft auf Antrag von KVen, KBV, Kassen, G-BA-
Unparteiischen diagnostischen und therapeutischen Nutzens der
neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und
Wirtschaftlichkeit
Der neue § 137e SGB V gestaltet das schon vorher vom BSG
gesehene Antragsrecht der Hersteller in Gestalt einer
Erprobungsregelung aus
Durchführung eines HTA-Verfahrens durch themenbezogene
Arbeitsgruppe des G-BA; ggfs. Beauftragung des IQWiG (oder
Dritter)
Bei positivem Beschluss: Aufnahme in die Anlage 1 der G-BA-RL
Methoden Vertragsärztliche Versorgung
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Stiftungslehrstuhl f. Medizinmanagement
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Wann ist eine neue Leistung eine NUB?
Wann sind neue Leistungen „Neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden“ im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V?
BSG (B6KA39/98 v. 25.8.99):
„nicht jede einzelne diagnostische oder therapeutische ärztliche
Leistung …, die vom Bewertungsausschuss in den EBM-Ä
aufzunehmen ist….“
„ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept…, das sie von
anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre
systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter
Krankheiten rechtfertigen soll.“
man wird von einem gewissen Entscheidungsspielraum der
beteiligten Akteure ausgehen können
Keine NUB, wenn es schon eine EBM-Position für die Leistung in
diesem Anwendungsgebiet gibt; ob dies der Fall ist, stimmen sich
Bewertungsausschuss und G-BA nach G-BA-Verfahrensordnung ab
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Wie geht es nach einer positiven Bestätigung des Status einer Neuen
Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1
SGB V weiter?
Bewertungsausschuss ist grundsätzlich verpflichtet, die Leistung in
den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufzunehmen und eine
Bewertung vorzunehmen
geschieht dies nicht in angemessener Frist, liegt ggfs. System-
versagen vor und Patient kann von Kasse Kostenzusage oder
Kostenerstattung einer selbst beschafften Leistung begehren
Wie geht es nach ambulantem NUB-Status weiter?
Alfried Krupp v. Bohlen u. Halbach-
Stiftungslehrstuhl f. Medizinmanagement
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Und was ist mit neuen Leistungen, die keine Neuen Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V sind, ohne dass es
schon eine EBM-Position dazu gibt?
Bewertungsausschuss ist verpflichtet, den EBM „in bestimmten
Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die
Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der
medizinischen Wissenschaft und Technik…entsprechen.“ (§ 87 Abs. 2