12–13 - CORMAY › userfiles › file › TL_zima_2010_20.pdfNr 3 (20),zima 2010 3 NA WSTĘPIE Cała prawda w jednej kropli W ³aœnie ukoñczyliœmy nowy numer biuletynu, który

2 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

SPIS TREŚCI

Cała prawda w jednej kropli

AKTUALNOŚCI

Najmniejszy i najlepszy analizator

hematologiczny na świecie – MY to mamy!

Najważniejsze targi branżowe mamy już za sobą

Corlyte w portfolio Cormay

DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE

Przydatność badań śliny w monitorowaniu dializ

oraz czynności nerek

DO SPECJALIZACJI

Końcowe produkty przemian związków

azotowych – informacje podstawowe

Kwas moczowy i jego rola w zaburzeniach

ustrojowych

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Wybrane choroby nerek a zmiany stężenia

produktów przemiany azotowej

DBAJ O ZDROWIE

Przeszczep – bezcenny dar życia

PRZYPADKI KLINICZNE

Od przypadku do przypadku

455

6–7

8–11

12–13

15

14

Wydawca: PZ Cormay SAul. Wiosenna 2205-092 Łomiankitel.: 22 751 79 10faks: 22 751 79 11e-mail: [email protected]

Redakcja: Redaktor naczelna – Monika Dziachan – PZ Cormay SARedakcja i korekta – Agape

Współpraca:Dr n. med. Iwona Kozak-Michałowska

Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawniczaul. Rękodzielnicza 11, 02-267 Warszawatel./faks: 22 886 62 26e-mail: [email protected], www.agape.com.plRedakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstówNumer zamknięto 9 grudnia 2010 r.

Nr 3 (20), zima 2010 3

NA WSTĘPIE


W³aœnie ukoñczyliœmy nowy numer biuletynu, który

w ca³oœci poœwiêcony jest niedocenianej nerce.

Nasza dieta zawiera bia³ka, wiele ró¿nych soli, mi-

nera³ów. Jednak nie wszystkie z nich s¹ potrzebne naszemu or-

ganizmowi. To w³aœnie nerki eliminuj¹ zbêdne substancje, meta-

bolity przemiany azotowej, utrzymuj¹c w³aœciw¹ zawartoœæ wo-

dy w organizmie. Produkuj¹ równie¿ hormony i erytropoetynê.

Nerki s¹ bardzo efektywnymi narz¹dami i wiêkszoœæ ludzi

mo¿e normalnie ¿yæ przy zachowaniu tylko 15 procent ich

czynnoœci. Jeœli pojawi siê przewlek³a niewydolnoœæ, to ma ona

charakter postêpuj¹cy, a czynnoœæ pogarsza siê nieodwracalnie.

Objawy s¹ bardzo zdradliwe, np. uczucie os³abienia, ³atwa

mêczliwoœæ, a nawet apatia czy utrata apetytu. Symptomy te

czêsto lekcewa¿ymy, doprowadzaj¹c do ostrej niewydolnoœci.

Wtedy do chorego dociera informacja, ¿e potrzebna jest nowa

nerka. Ta œwiadomoœæ budzi wiele obaw. Pamiêtajmy jednak, ¿e

wspó³czeœnie przeszczep jest najlepszym sposobem postêpo-

wania w niewydolnoœci takich narz¹dów. Od czasu pierwszych

operacji przeszczepu nerki wyniki poprawi³y siê wielokrotnie.

Dwadzieœcia lat temu tylko 35 procent nerek funkcjonowa³o

po roku od ich przeszczepienia. Obecnie niemal wszyscy cho-

rzy staj¹ przed szans¹ posiadania czynnego przeszczepu przez

wiele lat. Dziêki dalszemu postêpowi w leczeniu immunosupre-

syjnym i technikach chirurgicznych odsetek ten stale roœnie.

Pamiêtajmy wiêc, przeszczep nerki to nie wyrok. Nie nale¿y

jednak zapominaæ, ¿e choroby nerek diagnozowane s¹ póŸno,

bo czêsto na pocz¹tku przebiegaj¹ bezboleœnie.

Mam nadziejê, ¿e lektura nowego numeru zwróci Pañstwa

uwagê na problem, którego mo¿emy unikn¹æ dziêki edukacji

i profilaktycznym badaniom laboratoryjnym. Promujmy wœród

pacjentów zdrowy styl ¿ycia. Nie lekcewa¿my pierwszych

niepokoj¹cych objawów zaburzeñ funkcjonowania uk³adu mo-

czowego.

Zachêcajmy pacjentów do udzia³u w bezp³atnej Akcji „Zba-

daj nerki – Twój filtr ¿ycia”. Dot¹d badaniom podda³o siê po-

nad 2500 osób z ca³ej Polski.

Zamiast siê rozpisywaæ, pozostawiam Pañstwa z lektur¹

„Twojego Laboratorium” sam na sam.

EEwwaa SSttaawwiicckkaa

DDyyrreekkttoorr SSpprrzzeeddaa¿¿yy KKrraajjoowweejj

Niedoceniana nerka

Nie mo¿na nie zauwa¿yæ nadejœcia zimy, choæ aura sroga,

to niesie ze sob¹ dobr¹ nowinê „Œwiêta” i „Nowy Rok”.

Z tej okazji ¿yczymy Pañstwu Radosnego okresu œwi¹tecznego,

prze¿yæ wznios³ych, w zdrowiu, szczêœciu i mi³oœci.

A Nowy Rok niech doda blasku Waszym dniom.

Zarz¹d i pracownicy PZ Cormay S.A.

Nie mo¿na nie zauwa¿yæ nadejœcia zimy, choæ aura sroga,

to niesie ze sob¹ dobr¹ nowinê „Œwiêta” i „Nowy Rok”.

Z tej okazji ¿yczymy Pañstwu Radosnego okresu œwi¹tecznego,

prze¿yæ wznios³ych, w zdrowiu, szczêœciu i mi³oœci.

A Nowy Rok niech doda blasku Waszym dniom.

Zarz¹d i pracownicy PZ Cormay S.A.

AKTUALNOŚCI

PAWE£ WOJTANOWSKI – SYLWETKA

36 lat, absolwent Wyższej Szkoły Morskiejw Gdyni oraz studiów podyplomowych „Zarzą-dzanie Biznesem Medycznym” w Szkole GłównejHandlowej w Warszawie. Doświadczenie zdobyłw amerykańskiej firmie, będącej od wielu lat lide-rem w zakresie hematologii, pierwszej na polskimrynku. Pełnił w niej przez 6 lat funkcję inżynieraserwisu i przez 5 lat funkcję District Sales Spe-cialist. Od października 2010 r. Product Managerds. hematologii w firmie PZ CORMAY S.A.

PPoocczz¹¹tteekk PPaannaa pprraaccyy ww ffiirrmmiiee CCoorrmmaayy zzbbiieegg³³

ssiiêê zzee œœwwiiaattooww¹¹ pprroommooccjj¹¹ ii ppiieerrwwsszzyymmii iinnssttaa--

llaaccjjaammii nnoowweeggoo aannaalliizzaattoorraa hheemmaattoollooggiicczznnee--

ggoo MMyytthhiicc 2222 AALL..

PPaawwee³³ WWoojjttaannoowwsskkii: Nowy aparat to kolejny

cz³onek szwajcarskiej rodziny Mythic. Tym

razem jest to analizator 5-Diff z automa-

tycznym podajnikiem próbek.

CCzzyy jjaakk wwiiêêkksszzooœœææ aappaarraattóóww hheemmaattoollooggiicczz--

nnyycchh MMyytthhiicc 2222 AAuuttoo LLooaaddeerr ddookkoonnuujjee ppoo--

mmiiaarruu mmeettoodd¹¹ ooppttyycczznn¹¹??

PP..WW..: Tak, aparat wykonuje pomiary za po-

moc¹ technologii optycznej OCHF (Optical

Cytometer Hydrofocus Free), nie da siê jej

jednak porównaæ z metodami stosowanymi

w innych analizatorach podobnej klasy. Me-

toda ró¿nicowania na piêæ populacji krwinek

bia³ych oparta jest na unikalnej i innowacyjnej

koncepcji aktywnie przep³ywaj¹cego strumie-

nia próbki krwi otoczonej statyczn¹ pow³ok¹

diluentu, co ogranicza jego zu¿ycie. Dodat-

kowo zastosowanie opatentowanego od-

czynnika lizuj¹cego „OnlyOne” pozwala

unikn¹æ koniecznoœci specyficznego wy-

barwiania eozynofili w celu ich pomiaru

oraz dodatkowego toru pomiarowego

dla bazofili. Zastosowana technologia

sprawia, ¿e do wykonania pe³nej mor-

fologii 5-Diff aparat potrzebuje jedy-

nie 3 odczynników, a potrzebna objê-

toœæ krwi pe³nej to zaledwie 20 μl!

TTyyllkkoo ttrrzzyy ooddcczzyynnnniikkii oorraazz nniieewwiiaarryy--

ggooddnniiee mmaa³³aa oobbjjêêttooœœææ pprróóbbkkii bbrrzzmmii¹¹

zzaacchhêêccaajj¹¹ccoo.. CCzzyy ppooddaajjnniikk ppoossiiaaddaa jjaa--

kkiieeœœ sszzcczzeeggóóllnnee cceecchhyy??

PP..WW..: Tutaj te¿ mamy siê

czym pochwaliæ. Specjalna

konstrukcja statywów umo¿-

liwia za³adowanie w jednej

serii raków z probówkami

Rozmowa z PawłemWojtanowskim, nowymProduct Managerem ds. hematologii w firmie PZ CORMAY S.A.

do pracy w systemie zamkniêtym pró¿niowym

typu Greiner oraz aspiracyjno-pró¿niowym ty-

pu Sarstedt. Dodatkowo istnieje mo¿liwoœæ

ci¹g³ego dostawiania statywów w trakcie pracy

podajnika, a analizê CITO mo¿emy wykonaæ

w systemie otwartym bez przerywania cyklu

pracy analizatora. Podajnik ma 50 pozycji pro-

bówkowych (10 statywów po 5 próbek).

CCzzyy jjeesstt mmoo¿¿lliiwwaa pprraaccaa zz ssyysstteemmeemm kkooddóóww

kkrreesskkoowwyycchh??

PP..WW..: Tak, wewnêtrzny czytnik kodów kre-

skowych pozwala na automatyczne wczy-

tywanie danych pacjentów. Istnieje rów-

nie¿ mo¿liwoœæ pod³¹czenia zewnêtrznego

czytnika kodów, np. do rejestracji próbek

CITO.

AA oopprrooggrraammoowwaanniiee??

PP..WW..: To, co wyró¿nia nasze oprogramowa-

nie, to rejestr absolutnie wszystkich proce-

dur, zarówno konserwacyjnych, jak i u¿ytko-

wych. Nasi Klienci dostaj¹ w prezencie bar-

dzo przydatne narzêdzie do monitorowania

faktu wykonania i poprawnoœci wykonania

procedur. Oczywiœcie nie muszê dodawaæ,

¿e to intuicyjne oprogramowanie w jêzyku

polskim.

CCzzaass nnaa kkrróóttkkiiee ppooddssuummoowwaanniiee..

PP..WW..: Oferowany analizator spe³nia wspó³-

czesne wymogi dotycz¹ce aparatów z pe³-

nym rozdzia³em krwinek bia³ych na piêæ

subpopulacji. To najmniejszy tej klasy anali-

zator na œwiecie. Jego wymiary to 40 x 48

x 40 cm, wiêc bez problemu mo¿na go

ustawiæ w ka¿dym miejscu w laborato-

rium. Kolorowy, dotykowy ekran LCD,

skuteczny system monitorowania

zu¿ycia odczynników oraz wszyst-

kie wy¿ej wymienione cechy po-

zwalaj¹ zaliczyæ go do grona œwia-

towej klasy aparatów hematolo-

gicznych 5-Diff z automatycznym

podajnikiem próbek.

DDzziiêêkkuujjêê zzaa rroozzmmoowwêê..

Rozmawia³a: Monika Dziachan

Najmniejszy i najlepszyanalizator hematologicznyna świecie – MY to mamy!

4 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAYCała prawda w jednej kropli

Nr 3 (20), zima 2010 5

AKTUALNOŚCI


Corlyte w portfolio CormayNasza oferta powiększyła się o analizator do oznaczania elektrolitów.Corlyte to aparat, który w pełni zaspokaja potrzeby laboratoriówwykonujących rutynowe oznaczenia z zakresu gospodarki elektrolitowej.

Badanie mo¿na wykonaæ z niewielkiej ob-

jêtoœci próbki z takich materia³ów biolo-

gicznych, jak: krew pe³na, surowica, osocze

oraz mocz. Do dyspozycji naszych Klientów

s¹ elektrody: sodowa, potasowa, chlorkowa,

wapniowa i litowa.

„Aparat zosta³ wprowadzony do oferty

w odpowiedzi na oczekiwania naszych Klien-

tów, którzy chc¹ mieæ pewnoœæ wiarygod-

nego i szybkiego wyniku badania” – mówi

Rafa³ Pyzalski, Product Manager ds. bioche-

mii PZ CORMAY S.A.

Aparat posiada zintegrowany modu³ kon-

troli jakoœci na trzech poziomach, niewielkie

rozmiary oraz dwukierunkow¹ transmisjê da-

nych, która umo¿liwia pod³¹czenie analiza-

tora do dowolnego Laboratoryjnego Syste-

mu Informatycznego.

„Corlyte to idealne rozwi¹zanie dla ma³ych

i œrednich laboratoriów ceni¹cych sobie jakoœæ

i efektywnoœæ” – dodaje Rafa³ Pyzalski.

Ponad 4000 wystawców, na 115 000 m2 powierzchni wystawowejprezentowało swoją ofertę na Targach Medica 2010 w Düsseldorfie.Na wspólnym stoisku, zorganizowanym wraz z przejętą spółka Orphée,firma PZ CORMAY S.A. przedstawiła najnowsze produkty, wykonaneprzy wykorzystaniu najbardziej zaawansowanych technologii.

Targi Medica to najwiêksze, najwa¿niej-

sze i najs³ynniejsze targi medyczne

na œwiecie, gdzie producenci technologii

i aparatury medycznej przyje¿d¿aj¹ co roku,

by potwierdziæ swoj¹ obecnoœæ na rynku

i spotkaæ siê ze swoimi dostawcami i dystry-

butorami. Obecna podczas uroczystoœci

otwarcia kanclerz Niemiec Angela Merkel

zaznaczy³a w swoim przemówieniu, ¿e targi

Medica to imponuj¹ce wydarzenie, które

podkreœla wa¿n¹ rolê tego sektora w gospo-

darce œwiatowej.

W tym roku, po raz pierwszy po przejê-

ciu szwajcarskiej firmy Orphée, PZ COR-

MAY S.A. prezentowa³a swoje produkty

na wspólnym stoisku. Obie firmy maj¹ ³¹cz-

nie 221 dystrybutorów w ponad 100 kra-

jach. Jak mog¹ siê Pañstwo domyœliæ, spo-

tkaniom nie by³o koñca. Miêdzy 17 a 20

listopada ponad 100 dystrybutorów odwie-

dzi³o nasze stoisko.

„Jestem bardzo zadowolony z jakoœci

i wyników odbytych spotkañ. Prezentowany

po raz pierwszy w Europie Zachodniej

analizator hematologiczny Mythic 22 z au-

tomatycznym podajnikiem próbek cieszy³

siê bardzo du¿ym zainteresowaniem. Nawet

przedstawiciele bezpoœredniej konkurencji

byli pod wielkim wra¿eniem” – mówi An-

drzej Kenik, Eksport Manager PZ CORMAY

S.A. & Orphée.

W tym roku targi Medica odwie-

dzi³o 137 200 osób, swoje produkty i us³u-

gi prezentowa³o 4400 wystawców z 64

krajów.

Najważniejsze targi branżowemamy już za sobą




Blicharz i wsp.

1w swoim doniesieniu

sugeruj¹, ¿e oznaczanie biomarkerów

w œlinie mo¿e staæ siê dobr¹, alterna-

tywn¹ metod¹ oceny skutecznoœci hemo-

dializ. Badacze zwracaj¹ szczególn¹ uwagê

na dwie ma³e cz¹steczki obecne w œlinie

– azotyn i kwas moczowy. Monitorowanie

markerów w œlinie jest korzystniejsze od ich

monitorowania w surowicy, poniewa¿ pobra-

nie próbki œliny jest proste, tanie, odbywa siê

w nieinwazyjny sposób, minimalizuje ryzyko

zaka¿enia i mo¿e zostaæ wykonane przez sa-

mego pacjenta bez koniecznoœci anga¿owa-

nia personelu medycznego. Próbkê œliny

mo¿na oznaczyæ w warunkach domowych

bez koniecznoœci wizyty w przychodni lub

szpitalu.

WskaŸniki s³u¿¹ce do monitorowania pa-

cjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek

musz¹ spe³niaæ trzy warunki: (a) odpowiadaæ

stê¿eniom w surowicy substancji toksycz-

nych, które maj¹ byæ usuniête w procesie

dializy, (b) wykazywaæ jak najwy¿sz¹ zale¿-

noœæ pomiêdzy stê¿eniem markerów w suro-

wicy i œlinie, (c) stê¿enie markerów w œlinie

nie powinno ulegaæ zmianom na skutek wa-

runków panuj¹cych w jamie ustnej ani w wy-

niku procesów zwi¹zanych z przenikaniem

markerów z surowicy do œliny.

Œlina sk³ada siê z substancji powstaj¹cych

w du¿ych i ma³ych gruczo³ach œlinowych (œli-

niankach) oraz substancji pochodz¹cych z in-

nych gruczo³ów. Sk³ad œliny mo¿e ró¿niæ siê

w zale¿noœci od tego, czy organizm znajdu-

je siê w stanie spoczynku, czy te¿ poddany

zosta³ stymulacji2. Du¿e gruczo³y œlinowe,

w tym gruczo³y przyuszne, pod¿uchwowe

i podjêzykowe, wydzielaj¹ ponad 90 proc.

œliny. Ma³e gruczo³y œlinowe oraz inne ele-

menty w obrêbie jamy ustnej, takie jak b³ona

œluzowa jamy ustnej czy dzi¹s³a, wydzielaj¹

jedynie niewielk¹ jej iloœæ. W prawid³owych

warunkach wp³yw refluksu przewodu pokar-

mowego na œlinê jest nieznaczny i nieistotny.

Substancje zawarte w œlinie ulegaj¹ biernej

dyfuzji lub te¿ s¹ aktywnie przenoszone bez-

poœrednio z surowicy do œliny poprzez b³onê

œluzow¹ jamy ustnej i/lub dzi¹s³a. Sk³ad sub-

stancji zawartych w œlinie mo¿e, lecz nie mu-

si, odpowiadaæ ich sk³adowi w surowicy3, 4, 5

.

Woda oraz elektrolity w œlinie pochodz¹ z su-

rowicy, lecz immunoglobuliny, enzymy i bia³-

ka mog¹ pochodziæ zarówno z surowicy, jak

i z gruczo³ów œlinowych albo te¿ innych

miejsc znajduj¹cych siê w obrêbie jamy ust-

nej lub poza ni¹.

Badanie sk³adu œliny mo¿e stanowiæ na-

rzêdzie diagnostyczne pozwalaj¹ce na umiej-

scowienie i ocenê ró¿nych chorób uk³ado-

wych (takich jak schy³kowa niewydolnoœæ ne-

rek). Wynik nale¿y interpretowaæ, opieraj¹c

siê na dobrej znajomoœci stê¿eñ i pochodze-

nia ró¿nych immunologicznych i biologicz-

nych sk³adników œliny6, 7

. Na sk³ad œliny maj¹

wp³yw dwa podstawowe mechanizmy:

11.. ŸŸRRÓÓDD££OO PPOOWWSSTTAAWWAANNIIAA ŒŒLLIINNYY

G³ównym Ÿród³em produkcji poszczegól-

nych sk³adników œliny s¹ gruczo³y œlinowe

oraz inne struktury znajduj¹ce siê w jamie

ustnej, które jednoczeœnie mog¹ byæ miej-

scem biernej dyfuzji lub aktywnego transpor-

tu tych sk³adników z surowicy. Brak istotnej

zale¿noœci pomiêdzy stê¿eniem danego

sk³adnika w œlinie i w surowicy nie wyklucza

jego surowiczego pochodzenia, lecz mo¿e

po prostu wynikaæ ze zró¿nicowanego pro-

cesu dyfuzji. Jeœli korelacja pomiêdzy stê¿e-

niem sk³adnika w surowicy i w œlinie jest

wysoka, to mo¿na uznaæ, ¿e pochodzi on

z surowicy3, 4, 5

.

22.. MMOODDUULLAACCJJAA ŒŒLLIINNYY WW JJAAMMIIEE UUSSTTNNEEJJ

Po wydzieleniu œliny jej sk³ad zmienia siê

pod wp³ywem ró¿nych procesów zachodz¹-

cych w jamie ustnej4. Sk³ad œliny mo¿e byæ

du¿o bardziej ró¿norodny ni¿ sk³ad surowi-

cy. Zgodnie z powy¿szym, nale¿y zdawaæ

sobie sprawê, i¿ nie wszystkie uzyskane wy-

niki odpowiadaj¹ za³o¿eniu, ¿e po dializie

Oznaczanie wskaźników laboratoryjnych, które wykazują wyraźnei stałe zmiany w okresie przed dializą i po niej, może ułatwićniezbędne monitorowanie skuteczności dializ oraz czynnościnerek u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.

Przydatność badań ślinyw monitorowaniu dializ oraz czynności nerek

nale¿y spodziewaæ siê znacznego obni¿enia

stê¿enia azotynu i kwasu moczowego w œli-

nie w porównaniu z wynikami uzyskanymi

przed dializ¹.

Z uwagi na fizjologiczn¹ ró¿norodnoœæ

sk³adu œliny nale¿y wykonaæ kilka oznaczeñ,

co znacznie zwiêksza czu³oœæ i swoistoœæ

diagnostyczn¹. Badanie œliny w celu monito-

rowania skutecznoœci dializ mo¿na zaleciæ,

je¿eli istnieje mo¿liwoœæ pobrania i zbadania

kilku próbek, co nie wi¹¿e siê z wysokimi

kosztami, a wyniki pomiarów s¹ wiarygod-

niejsze.

Istotn¹ kwesti¹, na któr¹ nale¿y zwróciæ

uwagê przy badaniu œliny, jest ustalenie, któ-

re cz¹steczki s¹ najlepszymi biomarkerami

oraz które z nich najlepiej spe³niaj¹ trzy wa-

runki przedstawione na pocz¹tku artyku³u.

Na podstawie badañ prowadzonych przez

Blicharza i wsp. wydaje siê, ¿e kwas moczo-

wy i azotyn najlepiej spe³niaj¹ te kryteria.

Autorzy podkreœlaj¹, ¿e z³otym standardem

w ocenie skutecznoœci dializ jest oznaczanie

stê¿enia azotu mocznika we krwi (BUN)

przed dializoterapi¹ i po niej, poniewa¿ ob-

serwacje dotycz¹ce zale¿noœci pomiêdzy

stê¿eniem mocznika w œlinie i azotem mocz-

nika we krwi innych autorów by³y odmienne.

Blicharz i wsp. poszukiwali w œlinie kolej-

nych markerów, które mog³yby okazaæ siê

przydatne w nieinwazyjnym monitorowaniu

czynnoœci nerek oraz skutecznoœci dializ. We

wczeœniejszych doniesieniach opisaliœmy dwa

parametry – azot mocznika i potas we krwi

– których oznaczenie mo¿e okazaæ siê przy-

datne w ocenie ogólnego stanu wiêkszoœci

hospitalizowanych pacjentów. Stwierdzamy,

¿e stê¿enia tych sk³adników w surowicy i œli-

nie wykazuj¹ istotn¹ zale¿noœæ, wspó³czyn-

niki korelacji wynosz¹ odpowiednio +0,85

i +0,50. Zgodnie z powy¿szym, monitoro-

wanie stê¿enia azotu mocznika nale¿y rozpa-

trywaæ jako badanie rutynowe w œlinie u pa-

cjentów dializowanych. Zalecamy jednak dal-

sze badania na znacznie wiêkszych grupach

dializowanych pacjentów, w celu okreœlenia

skutecznoœci i op³acalnoœci oznaczania azotu

mocznika we krwi metod¹ wykorzystan¹

przez Blicharza i wsp. Nale¿y równie¿ pod-

daæ ocenie mo¿liw¹ przydatnoœæ potasu i in-

nych ma³ych cz¹steczek oraz jonów, które

dyfunduj¹ do œliny z surowicy. Sk³adniki pro-

Nr 3 (20), zima 2010 7Cała prawda w jednej kropli

ponowane przez Blicharza i wsp. daj¹ przy-

najmniej „dowód koncepcji” i mog¹ byæ od-

powiednimi kandydatami do monitorowania

sk³adu œliny w celu oceny skutecznoœci dializ

i czynnoœci nerek. Oba parametry bior¹ rów-

nie¿ udzia³ w ró¿nych procesach biologicz-

nych zachodz¹cych w jamie ustnej i zwi¹za-

ne s¹ z ró¿nymi zmianami jamy ustnej, taki-

mi jak rak oraz zmiany zwi¹zane z powstawa-

niem wolnych rodników.

Kwas moczowy uwa¿any jest za najwa¿-

niejszy przeciwutleniacz obecny w œlinie

i odpowiada za oko³o 70 proc. ca³kowitych

w³aœciwoœci przeciwutleniaj¹cych œliny. Kore-

lacja pomiêdzy stê¿eniem kwasu moczowe-

go w œlinie i surowicy wskazuje, ¿e kwas mo-

czowy w œlinie pochodzi z surowicy6, 8, 9

.

Kwas moczowy mo¿na poleciæ jako biomar-

ker oceny dializ, poniewa¿ w wyniku dializ

jego stê¿enie znacznie siê obni¿a10, 11, 12

.

Azotyny w œlinie s¹ produktem metabolizmu

nitrozoaminy powsta³ej podczas wch³aniania

azotanów z po¿ywienia (NO3

-) w górnej

czêœci przewodu pokarmowego oraz ich ak-

tywnego zagêszczania przez gruczo³y œlino-

we. Proces ten zachodzi na drodze systemu

aktywnego transportu, podobnego do syste-

mu transportu jodków, tiocyjanianów i nad-

chloranów13

. W jamie ustnej azotany zawar-

te w œlinie ulegaj¹ przekszta³ceniu w azotyny

(NO2

-), które odgrywaj¹ istotn¹ rolê w pro-

cesie karcinogenezy, wchodz¹c w reakcjê

z aminami i amidami, i tworz¹c nitrozoami-

ny rakotwórcze, co daje pocz¹tek nowotwo-

rom jamy ustnej14, 15

. Rak jamy ustnej to szó-

sty pod wzglêdem czêstotliwoœci wystêpo-

wania nowotwór u ludzi, coraz czêœciej wy-

stêpuj¹cy u osób m³odych, o wysokiej za-

chorowalnoœci i wspó³czynniku umieralnoœci

wynosz¹cym oko³o 50 proc. w okresie 5 lat.

Wolne rodniki, takie jak reaktywne formy tle-

nu i azotu, indukuj¹ce stres tlenowy i azoto-

wy, s¹ g³ównymi czynnikami wywo³uj¹cymi

raka jamy ustnej. Reaktywne formy azotu

w postaci nitrozoamin NO3i NO

2oraz reak-

tywne formy tlenu, takie jak rodniki ponad-

tlenku (O2

-), rodniki hydroksylowe (OH-)

oraz nadtlenek wodoru (H2O

2), odgrywaj¹

istotn¹ rolê w rozwoju nowotworów u ludzi,

poprzez zmiany w zasadach oraz rozpadzie

nici DNA, uszkodzenie genów powstrzymu-

j¹cych rozwój nowotworu oraz wzmo¿on¹

ekspresjê protoonkogenów. Uszkodzenie

bia³ek zwi¹zane z reaktywnymi formami tle-

nu mo¿e równie¿ wywo³aæ mutacje. Kwas

moczowy jest g³ównym przeciwutleniaczem

obecnym w œlinie. Wchodzi on w reakcjê

z reaktywnymi formami tlenu w jamie ustnej

i neutralizuje je. Dlatego te¿, zgodnie z su-

gesti¹ Blicharza i wsp., oznaczanie stê¿enia

kwasu moczowego razem z NO2

- jest wyso-

ce wskazane nie tylko u pacjentów ze schy³-

kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, lecz równie¿

u pacjentów z innymi chorobami nowotwo-

rowymi lub zwi¹zanymi z procesami oksyda-

tywnymi w organizmie.

Podsumowuj¹c, wprawdzie nadal niez-

bêdne jest przeprowadzenie wielu dalszych

badañ, jednak doniesienie Blicharza i wsp.

jest pierwsz¹ ocen¹ przydatnoœci biomarke-

rów zawartych w œlinie, szczególnie dla mo-

nitorowania dializ. Oznaczanie sk³adników

œliny przy pomocy prostych, niedrogich i ³a-

twych w zastosowaniu pasków testowych

stanowi atrakcyjn¹ alternatywê dla oznacza-

nia sk³adników krwi i mo¿e prowadziæ do re-

wolucyjnych zmian w strategiach monitoro-

wania pacjentów dializowanych oraz pacjen-

tów z innymi chorobami przewlek³ymi.

Rafael M. Nagler

Department of Oral and Maxillofacial Sur-

gery and Oral Biochemistry Laboratory, Ram-

bam Medical Center i Bruce Rappaport Facul-

ty of Medicine, Technion, Israel Institute of

Technology, Haifa, Israel

Korespondencjê do autora nale¿y kierowaæ

na adres:

Department of Oral and Maxillofacial Sur-

gery and Oral Biochemistry Laboratory, Ram-

bam Medical Center, Haifa, Israel,

Fax +972-46541295,

E-mail: [email protected]

Piśmiennictwo:

1. Blicharz TM, Rissin DM, Bowden M, Hayman RB, DiCesare C, Bhatia JS, et al.

Use of colorimetric test strips for monitoring the effect of hemodialysis on salivary

nitrite and uric acid in patients with end-stage renal disease: a proof of principle.

Clin. Chem. 2008; 54: 1473-1480.

2. Rudney JD, Kajander KC, Smith QT. Correlations between human salivary levels

of lysozome, lactoferrin, salivary peroxidase and secretory immunoglobulin A with

different stimulatory states and over time. Arch Oral Biol 1985; 30: 765-771.

3. Mandel ID. The role of saliva in maintaining oral homeostasis. J Am Dent

Assoc 1989; 119: 298-304.

4. Nagler RM, Klein I, Zarzhevsky N, Drigues N, Reznick AZ. Characterization of

the differentiated profile of human saliva. Free Radic Biol Med 2002; 32: 268-

277.

5. Fox PC, van der Ven PF, Sonies BC, Weiffenbach JM, Baum BJ. Xerostomia: eva-

luation of a symptom with increasing significance. J Am Dent Assoc

1985; 110: 519-525.

6. Nagler A, Ackerstein A, Or R, Naparstek E, Slavin S. Immunotherapy with re-

combinant human interleukin-2 and recombinant interferon-alpha in lymphoma

patients post-autologous marrow or stem cell transplantation. Blood 1997;

89: 3951-3959.

7. Nagler A, Nagler RM, Ackerstein A, Levi S, Marmary Y. Major salivary gland dys-

function in patients with hematological malignancies receiving interleukin-2-based

immunotherapy post-autologous blood stem cell transplantation [Abstract]. Bone

Marrow Transplant 1997; 20: 575-580.

8. Moore S, Calder KAC, Miller NJ, Rice-Evans CA. Antioxidant activity of saliva and

periodontal disease. Free Radic Res 1994; 21: 417-425.

9. Kondakova I, Lissi EA, Pizarro M. Total reactive antioxidant potential in human

saliva of smokers and non-smokers. Biochem Mol. Biol. Int. 1999; 47: 911-920.

10. Meucci E, Littaru C, Deli G, Luciani G, Tazza L, Littarru GP. Antioxidant status

and dialysis: plasma and saliva antioxidant activity in patients with fluctuating ura-

te levels. Free Radic Res 1998; 29: 367-376.

11. Bibi G, Green Y, Nagler RM. Compositional and oxidative analysis in the saliva

and serum of pre-dialysis chronic-kidney-disease patients and end-stage-renal-fa-

ilure patients on peritoneal dialysis. Ther. Apher. Dial. 2008; 12: 164-170.

12. Ben-Zvi I, Green Y, Nakhoul F, Kanter Y, Nagler RM. Effects of diabetes melli-

tus, chronic renal failure and hemodialysis on serum and salivary antioxidant sta-

tus. Nephron Clin. Pract. 2007; 105: 114-120.

13. Tenovou J. The biochemistry of nitrates, nitrites, nitrosamines and other poten-

tial carcinogens in human saliva. J Oral Pathol 1986; 15: 303-307.

14. Xia DS, Deng DJ, Wang SL. Destruction of parotid glands affects nitrate and

nitrite metabolism. J Dent Res 2003; 82: 101-105.

15. Stich HF, Rosin MP, Bryson L. The inhibitory effect of whole and deproteinized

saliva on mutagenicity and clastogenicity resulting from a model nitrosation reac-

tion. Mutat. Res. 1982; 97: 283-292.


Clinical Chemistry 54: 1415-1417, 2008; 10.1373/clinchem.2008.112136

(Clinical Chemistry. 2008; 54:1415-1417.)

© 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc.


DO SPECJALIZACJI


Gospodarka azotowa w organizmie ludzkim podlega złożonejregulacji. Niemal wszystkie hormony wpływają bezpośredniolub pośrednio na przemiany białek i aminokwasów.Podstawowymi źródłami azotu są reakcje deaminacji białek,bakterie jelitowe oraz białka pochodzenia pokarmowegowchłaniane z przewodu pokarmowego.

Końcowe produktyprzemian związkówazotowych– informacjepodstawowe Kwas moczowy i jego rolaw zaburzeniach ustrojowych

Dr n. med. Iwona Kozak-Michałowska

Wiêkszoœæ aminokwasów wystêpuje

w tkankach w postaci zwi¹zanej

w bia³kach. Wolne aminokwasy

w tkankach cz³owieka to zaledwie 0,5 proc.

puli aminokwasów bia³ek. U zdrowego cz³o-

wieka znajduje siê 160 g/kg masy cia³a bia-

³ek, z tego aminokwasy stanowi¹ zaledwie

1 g/kg. Do kr¹¿enia przechodzi 1–1,5 g

wolnych aminokwasów, czyli oko³o 1/50 ca³-

kowitej puli. Ponad 50 proc. wolnych amino-

kwasów znajduje siê w miêœniach szkieleto-

wych. Czêœæ aminokwasów jest wbudowywa-

na w syntetyzowane bia³ka komórkowe,

czêœæ jest katabolizowana, czêœæ transporto-

wana przez krew do innych tkanek. Recykli-

zacja aminokwasów, czyli ponowne wbudo-

wywanie do bia³ek w tej samej tkance w miê-

œniach szkieletowych stanowi oko³o 30 proc.

niezale¿nie od stanu organizmu. W w¹trobie

natomiast wynosi oko³o 60 proc. w stanie

resorpcyjnym i 90 proc. w stanie poresorp-

cyjnym.

RRÓÓWWNNOOWWAAGGAA AAZZOOTTOOWWAA

Cz³owiek nie gromadzi zapasów bia³ek

i aminokwasów, ani w stanie równowagi nie

gromadzi azotu. Ka¿dy nadmiar spo¿ytego

bia³ka podlega rozk³adowi i przemianom ka-

tabolicznym. Iloœæ azotu wydalonego odpo-

wiada iloœci azotu przyjêtego w pokarmach.

Przemiany kataboliczne aminokwasów

prowadz¹ do wytwarzania amoniaku. Amo-

niak w niewielkich iloœciach powstaje m.in.

w wyniku rozk³adu zasad purynowych i piry-

midynowych we wszystkich tkankach. Amo-

niak powstaje przede wszystkim w miêœniach

szkieletowych, jelitach i nerkach, ale tak¿e

w w¹trobie i innych tkankach, i ma w³aœciwo-

œci toksyczne. Jego stê¿enie we krwi jest

zwykle bardzo niskie. Wi¹zanie amoniaku

zachodzi w kilku ró¿nych reakcjach, przy

czym najwa¿niejsz¹, zachodz¹c¹ we wszyst-

kich tkankach, jest reakcja katalizowana

przez syntetazê glutaminow¹. W¹troba jest

jedynym narz¹dem, w którym odbywa siê

ostateczna detoksykacja amoniaku poprzez

wbudowanie w cz¹steczkê mocznika.

Organizm zdrowego cz³owieka pozostaje

w stanie równowagi azotowej, czyli ze-

wnêtrzne straty azotu bia³kowego (g³ównie

w wyniku katabolizmu aminokwasów) rów-

nowa¿¹ siê z iloœci¹ azotu spo¿ywanego

w pokarmach. O ujemnym bilansie azoto-

wym mówimy wówczas, gdy dobowe spo¿y-

cie bia³ka nie pokrywa strat azotu (g³odze-

nie, niedo¿ywienie, stany chorobowe). Bilans

dodatni jest wynikiem magazynowania bia³ka

w tkankach i nie wynika z nadmiernej poda-

¿y bia³ek. Wystêpuje w okresie wzrostu, ci¹-

¿y i laktacji, przy niektórych zaburzeniach

hormonalnych, np. nadmiernym wydzielaniu

androgenów, w okresie adaptacji do wzmo-

Nr 3 (20), zima 2010 9

DO SPECJALIZACJI


¿onego wysi³ku fizycznego, w okresie rekon-

walescencji i wyrównywania strat azotu, np.

po okresie g³odzenia.

DDRROOGGII WWYYDDAALLAANNIIAA AAZZOOTTUU

G³ówn¹ drog¹ wydalania koñcowych pro-

duktów przemiany azotowej jest mocz.

U zdrowego, prawid³owo od¿ywiaj¹cego siê

cz³owieka dobowe wydalanie wszystkich meta-

bolitów azotowych odpowiada stratom

ok. 16 g azotu. Mocznik stanowi ok. 85 proc.

zwi¹zków azotowych w moczu. Azot kreatyni-

ny i kwasu moczowego pochodzi z przemian

kreatyny i kwasów nukleinowych. Pozosta³e,

poza mocznikiem, produkty koñcowe prze-

mian azotowych pochodzenia bia³kowego sta-

nowi¹ 8–10 proc. ca³kowitego wydalania azo-

tu. Po³owa z tego przypada na jon amonowy,

resztê stanowi wiele ró¿nych metabolitów.

Poza moczem azot jest usuwany z ka³em

i poprzez skórê. Wydalanie azotu z ka³em

stanowi 1–2 g/dobê i s¹ to niewch³oniête

zwi¹zki azotowe z pokarmów, zwi¹zki endo-

genne – bilirubina i sterkobilina, z³uszczone

komórki nab³onka i flora bakteryjna. Straty

skórne to z³uszczone komórki naskórka. Do-

datkowe straty azotu wystêpuj¹ w przypadku

krwawieñ, np. krew miesi¹czkowa u kobiet,

krwawienia do przewodu pokarmowego.

Zwiêkszone wydalanie azotu obserwuje siê

tak¿e przy wymiotach, biegunkach, s¹czeniu

p³ynu surowiczego i ropy z powierzchni ran,

w gor¹czce, zaka¿eniach, nadczynnoœci

tarczycy, nadczynnoœci kory nadnerczy,

w cukrzycy.

WWYYDDAALLAANNIIEE MMOOCCZZNNIIKKAA

G³ównym koñcowym produktem prze-

mian azotu aminokwasów jest mocznik.

Przy prawid³owej, mieszanej diecie zawiera-

j¹cej oko³o 90 g bia³ka na dobê, cz³owiek

przyjmuje 14–16 g azotu. Synteza moczni-

ka zachodzi w w¹trobie, w przemianach cy-

klu mocznikowego. W wyniku tych prze-

mian powstaje zwi¹zek nietoksyczny, do-

brze rozpuszczalny w wodzie i wydalany

przez nerki.

Wydalanie mocznika odbywa siê g³ównie

z moczem i zale¿y od przep³ywu krwi przez

nerkê, przes¹czania k³êbkowego oraz objê-

toœci wydalanego moczu. Oko³o 40–60

proc. mocznika wch³ania siê zwrotnie w ka-

nalikach zbiorczych. Oko³o 10 proc. mocz-

nika jest wydalane przez przewód pokarmo-

wy (degradowany przez bakterie jelitowe)

lub z potem. Wzrost iloœci bia³ka w diecie,

wzmo¿ony katabolizm (gor¹czka, g³odzenie,

rozleg³e uszkodzenie tkanek, utrata masy

miêœniowej, krwawienia do przewodu pokar-

mowego), odwodnienie, choroby nerek,

nadczynnoœæ tarczycy, leczenie sterydami

i tetracyklinami – zwiêkszaj¹ stê¿enie mocz-

nika w kr¹¿eniu. Obni¿ona poda¿ bia³ek

w diecie, przewodnienie, zmniejszenie kata-

bolizmu bia³ek wskutek np. poda¿y stero-

idów anabolicznych, choroby w¹troby –

zmniejszaj¹ stê¿enie mocznika we krwi.

Stê¿enie mocznika w surowicy mo¿na

tak¿e wyraziæ poprzez zawarty w nim azot,

czyli BUN (blood urea nitrogen). Stê¿enie

mocznika i BUN mo¿na stosowaæ wymien-

nie, wykorzystuj¹c przeliczenie:

MMoocczznniikk ((mmgg//ddll))==BBUUNN ((mmgg//ddll))××22,,1144

BBUUNN ((mmgg//ddll))==MMoocczznniikk ((mmgg//ddll))××00,,4466

Poziom mocznika nie jest najlepszym

wskaŸnikiem przes¹czania k³êbkowego GFR.

Znalaz³ jednak zastosowanie do wyliczenia

wskaŸnika stê¿enie mocznika/stê¿enie kreaty-

niny w mg/dl w surowicy, s³u¿¹cego do ró¿ni-

cowania ostrej niewydolnoœci nerek. W przy-

padku przyczyn przednerkowych wskaŸnik wy-

nosi >20, w niewydolnoœci nerkowej <20.

KKRREEAATTYYNNAA II KKRREEAATTYYNNIINNAA

Kreatyna jest syntetyzowana w w¹trobie,

trzustce i nerkach z aminokwasów, g³ównie

argininy, glicyny i metioniny. Kreatyna w miê-

œniach ulega odwracalnej fosforylacji i defos-

forylacji w reakcjach katalizowanych przez ki-

nazê kreatynow¹. W miêœniach zachodzi tak-

¿e nieenzymatyczna, nieodwracalna reakcja

dehydratacji fosfokreatyny do kreatyniny wy-

dalanej z moczem. Kreatyna jest fizjologicz-

nie wydalana z moczem w œladowych ilo-

œciach, poniewa¿ jest prawie ca³kowicie resor-

bowana w kanalikach nerkowych. Jej stê¿enie

w surowicy i w moczu wzrasta w zaawanso-

wanej chorobie nowotworowej, w dystrofiach

miêœniowych, nadczynnoœci tarczycy, przy

rozleg³ych zabiegach operacyjnych.

Kreatynina jako bezwodnik kreatyny wy-

stêpuje we krwi oraz w moczu, stanowi¹c

oprócz mocznika jeden z g³ównych zwi¹z-

ków azotowych. Dobowe wydalanie kreatyni-

ny z moczem u osoby zdrowej jest wzglêdnie

sta³e i zale¿ne od masy miêœniowej (u mê¿-

czyzn stê¿enie kreatyniny w surowicy jest

zwykle wy¿sze ni¿ u kobiet), diety bia³kowej,

wydolnoœci nerek. Iloœæ wydalanej kreatyniny

wzrasta po wysi³ku fizycznym, w stanach go-

r¹czkowych i po rozleg³ych urazach oraz

u chorych z akromegali¹ i gigantyzmem. Ob-

ni¿one wydalanie kreatyniny wystêpuje

u chorych z niewydolnoœci¹ nerek, po lekach

nefrotoksycznych i w zatruciach zwi¹zkami

organicznymi i nieorganicznymi. Spadek stê-

¿enia kreatyniny w kr¹¿eniu obserwuje siê

w g³odzeniu i terapii kortykosterydami.

Przy prawid³owej funkcji nerek kreatynina

prawie w ca³oœci jest filtrowana przez k³êbusz-

ki i praktycznie nie ulega reabsorpcji ani wy-

dzielaniu przez komórki kanalików. Jest tym

samym dobrym markerem oceny filtracji nerek.

WWYYLLIICCZZAANNIIEE KKLLIIRREENNSSUU NNEERRKKOOWWEEGGOO

W praktyce wylicza siê klirens nerkowy,

czyli szybkoœæ przes¹czania k³êbuszkowego.

Zwi¹zki wykorzystywane do oceny klirensu

nerkowego musz¹ spe³niaæ kilka warunków:

swobodnie przes¹czaæ siê przez k³êbki ner-

kowe, nie mog¹ ulegaæ resorpcji ani sekrecji

w kanalikach, nie mog¹ byæ metabolizowane

w nerce, nie mog¹ byæ toksyczne ani wi¹zaæ

siê z bia³kami surowicy. Metody referencyjne

wyliczenia GFR jak klirens inuliny czy oparte

o ró¿ne radioznaczniki s¹ zbyt pracoch³on-

ne i kosztowne. Z punktu widzenia prak-

tycznego wykorzystanie kreatyniny endogen-

nej jest najbardziej przydatne. Niestety nie

jest to metoda bardzo dok³adna, a najwiêk-

sz¹ jej wad¹ jest czêsta niekompletnoœæ

zbiórki dobowej moczu. Wa¿nym proble-

mem jest ocena szacunkowej wielkoœci prze-

s¹czania k³êbkowego (eGFR, estimated glo-

merular filtration rate), wykazuj¹ca w praw-

dzie nieliniow¹, ale siln¹ korelacjê z mas¹

czynnego mi¹¿szu nerkowego.

Do najbardziej przydatnych sposobów

wykrywania stopnia upoœledzenia funkcji ne-

rek zalicza siê poœredni¹ ocenê GRF na pod-

stawie pomiaru stê¿enia kreatyniny w surowi-

cy, wieku i masy cia³a. Prawid³owo klirens

kreatyniny wynosi oko³o 100 ml/min/1,73 m2

i maleje wraz z wiekiem. W warunkach prak-

tycznych najczêœciej jest stosowany

wzór Cockrofta-Gaulta:

eeGGFFRR==[[((114400––wwiieekk))××mmaassaa cciiaa³³aa]] // [[ssttêê¿¿ee--

nniiee kkrreeaattyynniinnyy ww ssuurroowwiiccyy ((mmgg//ddll))××7722]]

ddllaa kkoobbiieett wwpprroowwaaddzzaa ssiiêê ppoopprraawwkkêê,,

mmnnoo¿¿¹¹cc wwaarrttooœœææ ××00,,8855

oraz wzór MDRD w postaci uproszczonej:

eeGGFFRR==118866××[[ssttêê¿¿eenniiee kkrreeaattyynniinnyy ww ssuurroowwiiccyy

((mmgg//ddll))]]--11,,115544××[[wwiieekk]]--00,,220033××[[00,,774422

ddllaa kkoobbiieett]]××[[11,,221122 ddllaa rraassyy cczzaarrnneejj]]

lub wzór MDRD w postaci pe³nej wyma-

gaj¹cy dodatkowo oznaczenia w surowicy

stê¿enia azotu mocznika i albumin:

eeGGFFRR==117700××[[ssttêê¿¿eenniiee aallbbuummiinn]]00,,331188

××[[ssttêê¿¿eenniiee kkrreeaattyynniinnyy]]--00,,999999××[[wwiieekk]]--00,,117766

××[[BBUUNN]]--00,,117700××[[00,,776622 ddllaa kkoobbiieett]]

××[[11,,1188 ddllaa rraassyy cczzaarrnneejj]]

Wzór najlepiej znany i do niedawna doœæ

powszechnie stosowany opiera³ siê na ozna-

czeniu stê¿enia kreatyniny w surowicy

i w moczu z dobowej zbiórki oraz objêtoœci

dobowej moczu:

GGFFRR==[[ssttêê¿¿eenniiee kkrreeaattyynniinnyy ww mmoocczzuu

((mmgg//ddll))]] // [[ssttêê¿¿eenniiee kkrreeaattyynniinnyy ww ssuurroowwiiccyy

((mmgg//ddll))××oobbjjêêttooœœææ ddoobboowwaa mmoocczzuu]]

Wzór ten mia³ równie¿ pewne ogranicze-

nia. W zapisanej postaci pozwala³ na wyli-

czenie klirensu u tzw. doros³ego standardo-

wego, tj. o prawid³owej masie cia³a i wzro-

œcie daj¹cym powierzchniê cia³a 1,73 m2.

W ka¿dym innym przypadku nale¿a³o wpro-

wadziæ poprawkê koryguj¹c¹ powierzchniê

cia³a. Dotyczy³o to dzieci i m³odzie¿y oraz

osób wychudzonych, z nadwag¹, niskich lub

bardzo wysokich. Ponadto wartoœæ wyliczo-

na by³a zale¿na od poprawnoœci wykonania

dobowej zbiórki moczu.

Wœród ró¿nych proponowanych wzorów

do wyliczenia GFR na uwagê zas³uguje tak-

¿e równanie Schwartza stosowane u dzieci

i m³odzie¿y:


DO SPECJALIZACJI


GGFFRR mmll//mmiinn//11,,7733 mm22==kk××wwzzrroosstt [[ccmm]] //

[[ssttêê¿¿eenniiee kkrreeaattyynniinnyy ((mmgg//ddll))]]

gdzie:

k=0,33–0,45 dla niemowl¹t; 0,55 dla

dzieci 2–12 lat oraz dojrzewaj¹cych dziew-

cz¹t; 0,70 dla dojrzewaj¹cych ch³opców.

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e wszystkie te wzory

s¹ przeznaczone do celów badañ przesie-

wowych, maj¹cych na celu wykrycie przewle-

k³ej choroby nerek. Jakiekolwiek odstêpstwa

od wartoœci prawid³owych powinny skutko-

waæ dalsz¹ szczegó³ow¹ diagnostyk¹.

KKWWAASS MMOOCCZZOOWWYY

Koñcowym produktem przemian puryn,

których pochodnymi s¹ zasady azotowe

wchodz¹ce w sk³ad kwasów nukleinowych,

jest kwas moczowy. Jego bezpoœrednim pre-

kursorem jest ksantyna powsta³a z hipoksan-

tyny. Obie reakcje zachodz¹ w obecnoœci

oksydazy ksantynowej. Powsta³y kwas mo-

czowy jest s³abo rozpuszczalny w p³ynach

ustrojowych. Pod wp³ywem urykazy (oksyda-

za moczanowa) kwas moczowy jest prze-

kszta³cany w allantoinê, zwi¹zek lepiej roz-

puszczalny w wodzie i ³atwiej wydalany

z moczem. Niestety u cz³owieka, wiêkszoœci

naczelnych oraz kilku innych gatunków zwie-

rz¹t, np. u dalmatyñczyków, wystêpuje wro-

dzony blok metaboliczny polegaj¹cy na bra-

ku aktywnoœci urykazy i zakoñczeniu prze-

mian puryn na etapie kwasu moczowego.

W organizmie cz³owieka produkowane

jest na dobê ok. 250–750 mg kwasu mo-

czowego i je¿eli ma byæ zachowana home-

ostaza, ten ³adunek moczanów musi byæ wy-

dalony.

Puryny bêd¹ce Ÿród³em kwasu moczowe-

go pochodz¹ z diety oraz z rozpadu ob-

umieraj¹cych tkanek. Organizm ma te¿ swo-

j¹ w³asn¹ drogê syntezy de novo puryn, któ-

re s¹ wykorzystane do uzupe³nienia puli wy-

sokoenergetycznych nukleotydów adenozy-

notrifosforanów i guanozynotrifosforanów

(ATP i GTP). Je¿eli dobowa produkcja prze-

kracza 250–750 mg kwasu moczowego

na dobê i je¿eli nerki nie s¹ w stanie wydaliæ

tej iloœci, jaka jest produkowana, dochodzi

do rozwoju hiperurikemii (wzrostu stê¿enia

kwasu moczowego w surowicy).

Kwas moczowy jest eliminowany z orga-

nizmu g³ównie przez nerki (oko³o 70 proc.),

w mniejszym stopniu przez skórê i przewód

pokarmowy (do 30 proc.). Wed³ug czterofa-

zowego modelu transportu w nerkach kwas

moczowy ulega niemal ca³kowitej filtracji

w k³êbkach (ponad 90 proc.), w kanaliku

bli¿szym jest prawie w 100 proc. wch³ania-

ny zwrotnie i nastêpnie wydzielany do kana-

lika dalszego w oko³o 50 proc. przefiltrowa-

nego ³adunku. W kolejnym etapie nastêpuje

postsekrecyjna reabsorpcja nawet do 80

proc. wydzielonego kwasu moczowego.

Zwiêkszone wydalanie kwasu moczowe-

go prowadzi czêsto do powstania kamicy

moczanowej. Istotne znaczenie w powsta-

waniu kamieni moczowych ma pH moczu.

Obni¿enie pH moczu zmniejsza rozpusz-

czalnoœæ kwasu moczowego, ta w³aœciwoœæ

ma tak¿e znaczenie przy rozpoznawaniu za-

burzeñ transportu kanalikowego. Nadmierne

wydalanie kwasu moczowego i powstawanie

kamieni nerkowych, podobnie jak w przy-

padku dny moczanowej, mo¿e mieæ zwi¹zek

z diet¹ bogat¹ w pokarmy zawieraj¹ce du¿e

iloœci puryn lub te¿ ze stosowanym lecze-

niem. Przyczyn¹ powstawania kamieni mo¿e

byæ tak¿e nadmierne zakwaszenie moczu

lub zagêszczenie przy ograniczonej poda¿y

p³ynów nawet przy prawid³owym wydalaniu

kwasu moczowego.

HHIIPPEERRUURRYYKKEEMMIIAA

Ocenia siê, ¿e tylko 10–15 proc. przy-

padków hiperurykemii jest konsekwencj¹

nadmiernej produkcji kwasu moczowego

w organizmie. W ponad 90 proc. przypad-

ków hiperurykemia jest nastêpstwem upoœle-

dzonego wydalania nerkowego. Do wzrostu

stê¿enia kwasu moczowego we krwi mo¿e

dojœæ w niewydolnoœci nerek, dnie moczano-

wej, stanach zwi¹zanych z nadmiernym roz-

padem komórek lub zwiêkszonym metaboli-

zmem i katabolizmem kwasów nukleinowych

wystêpuj¹cych w nowotworach (wzrost nawet

do 50 mg/dl), bia³aczkach, zespo³ach mielo-

proliferacyjnych, ³uszczycy, niedokrwistoœci,

leczeniu lekami przeciwnowotworowymi

(do 20 mg/dl), specyficznych defektach

genetycznych, np. niedoborze fosforybozy-

lotransferazy hipoksantyno-guaninowej

HGPRT (zespó³ Lesh-Nyhana), zatruciu o³o-

wiem i alkoholem. Hiperurykemiê mog¹ po-

wodowaæ œrodki moczopêdne, takie jak leki

z grupy tiazydów. Aspiryna i inne salicylany

maj¹ ró¿nokierunkowy wp³yw na stê¿enie

kwasu moczowego. Aspiryna w niskim stê¿e-

niu (mog¹cym wyst¹piæ u osób przyjmuj¹-

cych j¹ okazjonalnie) mo¿e powodowaæ

wzrost stê¿enia kwasu moczowego. Wysokie

dawki aspiryny (stosowane na przyk³ad w le-

czeniu reumatoidalnego zapalenia stawów)

powoduj¹ obni¿enie poziomu kwasu moczo-

wego. Obni¿one stê¿enie kwasu moczowego

jest obserwowane tak¿e w niektórych choro-

bach w¹troby i chorobach nowotworowych.

Podwy¿szony poziom kwasu moczowe-

go we krwi czêsto ³¹czy siê z wystêpowa-

niem nadwagi, zaburzeñ przemiany t³usz-

czowej, cukrzycy i nadciœnienia têtniczego.

Osoby ze wspomnianymi dolegliwoœciami s¹

wiêc w grupie zwiêkszonego ryzyka zgonu

z powodu chorób sercowo-naczyniowych.

Ju¿ ponad 100 lat temu zwrócono uwagê

na tê zale¿noœæ. Zaobserwowano, ¿e wielu

pacjentów z nadciœnieniem têtniczym po-

chodzi z rodzin, w których czêsto wystêpu-

je dna moczanowa. W ci¹gu ostatnich 50

lat w badaniach klinicznych i epidemiolo-

gicznych jednoznacznie potwierdzono

zwi¹zek hiperurykemii z wystêpowaniem za-

wa³u serca, udaru mózgu oraz wszystkich

zdarzeñ sercowo-naczyniowych w populacji

ogólnej, a w szczególnoœci z wystêpowa-

niem nadciœnienia têtniczego. W prospek-

tywnych badaniach prowadzonych na du¿ej

populacji w ramach Framingham Study

wykazano, ¿e stê¿enie kwasu moczowego

w surowicy jest niezale¿nym czynnikiem

prognostycznym rozwoju nadciœnienia têtni-

czego. Czêstoœæ hiperurykemii w nadciœnie-

niu têtniczym wynosi wed³ug ró¿nych auto-

rów od 3 do 54 proc. Najbardziej prawdo-

podobna jest hipoteza, która zak³ada, ¿e

u podstaw hiperurykemii w nadciœnieniu têt-

niczym le¿¹ zaburzenia hemodynamiczne

funkcji nerek, które prowadz¹ do obni¿enia

nerkowego przep³ywu krwi, wywo³uj¹c za-

burzenia w transporcie cewkowym kwasu

moczowego.

Podwy¿szenie stê¿enia kwasu moczowe-

go w surowicy przyczynia siê do tworzenia

zmian mia¿d¿ycowych w naczyniach po-

przez zwiêkszenie agregacji p³ytek oraz

wp³yw na komórki œródb³onka przez modyfi-

kacjê jego funkcji. Kwas moczowy w surowi-

cy jest czu³ym markerem tocz¹cego siê sub-

klinicznie zapalenia w obrêbie œciany na-

czyñ. Proces ten jest nieod³¹cznym elemen-

tem tworzenia siê blaszki mia¿d¿ycowej.

Dzia³anie prozapalne kwasu moczowego

wi¹¿e siê w du¿ej mierze z dzia³aniem

na komórki miêœni g³adkich naczyñ oraz sty-

mulowaniem komórek jednoj¹drzastych

do produkcji cytokin prozapalnych, takich

jak interleukina 1b, interleukina 6, czynnik

martwicy nowotworów TNF-alfa.

DDNNAA MMOOCCZZAANNOOWWAA

Z wysokim stê¿eniem kwasu moczowego

zwi¹zane jest wystêpowanie dny moczano-

wej, definiowanej jako zapalenie stawów

spowodowane krystalizacj¹ moczanu sodu

w p³ynie stawowym z nastêpcz¹ fagocytoz¹

kryszta³ów oraz powstawaniem z³ogów kry-

stalicznych w tkankach. Czynnik odpowie-

Podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi

często łączy się z występowaniem nadwagi,

zaburzeń przemiany tłuszczowej, cukrzycy

i nadciśnienia tętniczego

Nr 3 (20), zima 2010 11

DO SPECJALIZACJI


dzialny za krystalizacjê kwasu moczowego

nie jest znany. Dna mo¿e byæ spowodowana

b³êdem metabolicznym prowadz¹cym do

nadprodukcji kwasu moczowego – mówimy

wtedy o dnie pierwotnej. Czynnikiem ryzyka

s¹ tak¿e predyspozycje genetyczne. Ostat-

nio wykazano, ¿e stê¿enie i wydalanie kwasu

moczowego jest w du¿ym stopniu modulo-

wane przez polimorfizm genetyczny bia³ka

SLC2A9.

Zwiêkszenie obrotu kwasów nukleino-

wych w organizmie (np. w chorobach rozro-

stowych), upoœledzenie wydalania kwasu

moczowego przez nerki lub wzrost jego re-

sorpcji zwrotnej nosi nazwê dny wtórnej.

Dna wystêpuje znacznie czêœciej u mê¿-

czyzn ni¿ u kobiet. Zazwyczaj s¹ to mê¿-

czyŸni po 40. roku ¿ycia, dobrze od¿ywieni

i dobrze zbudowani. Kobiety choruj¹ na dnê

zwykle po 65. roku ¿ycia i w tym wieku czê-

stoœæ wystêpowania choroby jest porówny-

walna u obydwu p³ci. Choroba pocz¹tkowo

ma charakter napadowy, nastêpnie dochodzi

do przewlek³ych zmian zapalnych w stawach

i objawów narz¹dowych. Pacjenci z dn¹ mo-

Piśmiennictwo

1. S. Angielski, J. Rogulski: Biochemia kliniczna. PZWL 1991

2. J. Naskalski: Ocena wielkości GFR w oparciu o stężenie kreatyniny i wzory kory-

gujące. Badanie i Diagnoza, 2008, 14, 68-71

3. M. Nowicki: Metody wykrywania i oceny postępu przewlekłej choroby nerek.

Choroby Serca i Naczyń, 2007, 4, 137-141

4. M. Majdan, O. Borys: Dna i schorzenia towarzyszące podwyższonemu stężeniu

kwasu moczowego Annal Acad Med. Stetinensis, 2010, 56, Suppl. 1, 34-39

5. K. Kostka-Jeziorny, A. Tykowski: Wpływ terapii hipotensyjnej na stężenie kwasu

moczowego. Arter Hypertens, 2007, 11, 151-163

6. P. Samborski, P. Bogdański, D. Pupek-Musialik: Nowe spojrzenie na kwas moczo-

wy u chorych z zespołem metabolicznym – fakty i kontrowersje. Endokrynologia,

Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008, 4, 86-94

7. K. Chiżyński, M. Różycka: Czy hiperurykemia jest czynnikiem ryzyka chorób ukła-

du krążenia? Wiadomości Lekarskie, 2006, 59, 364-367

czanow¹ powinni ograniczyæ lub unikaæ spo-

¿ywania produktów bogatych w puryny, ta-

kich jak podroby (np. w¹tróbka, nerki), bu-

liony, miêso, sardynki, niektóre owoce mo-

rza, dro¿d¿e, grzyby i niektóre warzywa, np.

szpinak, szparagi, fasola, groch. Nale¿y rów-

nie¿ wykluczyæ z diety alkohol, szczególnie

piwo. Zarówno przewlek³e, jak i jednorazo-

we dawki etanolu prowadz¹ do zwiêkszenia

stê¿enia kwasu moczowego we krwi na sku-

tek obni¿onego jego wydalania.

Dna moczanowa jest chorob¹ przewle-

k³¹. Podstawowe kryteria rozpoznania to:

• podwy¿szone stê¿enie kwasu moczo-

wego we krwi, w czasie napadu choroby

mo¿e przekraczaæ nawet 20 mg/dl, ale

równie¿ mo¿e byæ prawid³owe;

• powtarzaj¹ce siê napady ostrego zapale-

nia stawów z okresami remisji trwaj¹cymi

nawet do kilku lat;

• wystêpowanie z³ogów moczanowych lub

kryszta³ów moczanu sodu w stawach,

p³ynie stawowym i tkankach; badanie p³y-

nu stawowego na obecnoœæ kryszta³ów

moczanu jest uwa¿ane za z³oty standard

potwierdzaj¹cy kliniczne rozpoznanie

choroby; p³yn stawowy ma charakter za-

palny, wskazane jest wykonanie dodatko-

wo posiewu p³ynu z uwagi na towarzy-

sz¹ce zaka¿enia bakteryjne;

• zajêcie nerek z objawami uszkodzenia

œródmi¹¿szowo-kanalikowego, zmianami

w obrêbie naczyñ nerkowych, zaburzeniem

funkcjonowania k³êbuszków nerkowych;

• tworzenie siê z³ogów moczanowych

w drogach moczowych (kamica mocza-

nowa).

W ostatnich latach wystêpowanie dny we

wspó³czesnych spo³eczeñstwach wyraŸnie

wzrasta. Zjawisko to zwi¹zane jest przede

wszystkim ze starzeniem siê populacji, której

cz³onkowie cierpi¹ na szereg schorzeñ prze-

wlek³ych, takich jak cukrzyca typu 2, nadci-

œnienie têtnicze, przewlek³e choroby kr¹¿e-

nia, przewlek³a choroba nerek, nadwaga.

Ostatnio wykazano, że stężenie

i wydalanie kwasu moczowego jest w dużym

stopniu modulowane przez polimorfizm

genetyczny białka SLC2A9




Dr n. med. Iwona Kozak-Michałowska

PPRRZZEEWWLLEEKK££AA CCHHOORROOBBAA NNEERREEKK

Okreœlenie „przewlek³a choroba nerek”

(PChN) zosta³o po raz pierwszy wprowa-

dzone w 2002 roku w zaleceniach Amery-

kañskiej Narodowej Fundacji Chorób Nerek

(NKF K/DOQI). Jest to pojêcie szersze ni¿

stosowana dotychczas nazwa „przewlek³a

niewydolnoœæ nerek” (PNN). Obejmuje do-

datkowo zmiany obserwowane w pierwszym

okresie choroby, jak bia³komocz czy mikroal-

buminuria, wystêpuj¹ce przewlekle przez co

najmniej 3 miesi¹ce, ale bez cech uszkodze-

nia nerek (prawid³owy wspó³czynnik przes¹-

czania). Kolejne cztery etapy zaawansowania

choroby s¹ wspólne z dawniejsz¹ definicj¹

przewlek³ej niewydolnoœci i obejmuj¹:

• drugi okres – niewydolnoœæ utajona –

zniszczone jest do 50 proc. czynnego

mi¹¿szu nerkowego, niewielkie upoœledze-

nie zagêszczania moczu, stê¿enie mocz-

nika prawid³owe, stê¿enie kreatyniny czê-

sto w górnych granicach wartoœci prawi-

d³owych, mo¿e wystêpowaæ nadciœnienie;

• trzeci okres – niewydolnoœæ wyrównana

– mi¹¿sz nerki zniszczony w 50–75 proc.,

W wielu chorobach nerek u chorych występują zmianystężenia produktów przemiany azotowej. Pod tym kątemomawiamy dwa przykłady – przewlekłej choroby nereki ostrej niewydolności nerek.

Wybrane choroby nereka zmiany stężenia produktów

przemiany azotowej

wyraŸnie obni¿ona zdolnoœæ zagêszczania

moczu (izostenuria) i wielomocz (ryzyko

odwodnienia), niedokrwistoœæ, podwy¿-

szone stê¿enie mocznika, kreatyniny i kwa-

su moczowego w surowicy, nadciœnienie

têtnicze;

• czwarty okres – niewydolnoœæ niewyrów-

nana – mi¹¿sz nerki zniszczony w po-

nad 75 proc., zmienione wskaŸniki labo-

ratoryjne we krwi i w moczu, sk¹pomocz,

charakterystyczne objawy kliniczne;

• pi¹ty okres – schy³kowa niewydolnoœæ ne-

rek – stan wymagaj¹cy terapii nerkoza-

stêpczej.

Przy rozpoznawaniu przewlek³ej choro-

by nerek du¿e znaczenie ma oznaczanie

stê¿enia kreatyniny w surowicy, a przede

wszystkim ocena przes¹czania k³êbuszkowe-

go. Podwy¿szone nawet nieznacznie stê¿e-

nie kreatyniny powinno byæ wyjaœnione

w dalszej diagnostyce. Szacuje siê, ¿e w Pol-

sce PChN mo¿e dotyczyæ 4 mln osób,

schy³kowa niewydolnoœæ nerek to oko-

³o 15 000 chorych, liczba chorych wymaga-

j¹cych dializoterapii zwiêksza siê o 10 proc.

rocznie. Te bardzo niepokoj¹ce dane co raz

czêœciej wymuszaj¹ dyskusjê o zaostrzeniu

standardów pozwalaj¹cych na wczesne wy-

krycie choroby, co umo¿liwi nie tylko spo-

wolnienie jej postêpu, ale nawet odwrócenie

jej skutków. Mo¿liwe, ¿e rozwi¹zaniem by³o-

by zalecenie profilaktycznego oznaczania

raz w roku stê¿enia kreatyniny w surowicy

u wszystkich osób doros³ych. Stê¿enie kre-

atyniny narasta proporcjonalnie do zaawan-

sowania choroby. W drugim okresie wynosi

zazwyczaj 1,2–2 mg/dl, w okresie trzecim

– 1,5–4,0 mg/dl, w okresach czwartym

i pi¹tym przekracza wartoœæ 5 mg/dl.

Wiadomo, ¿e wyliczenie GFR w oparciu

o stê¿enie kreatyniny w surowicy wymaga

Opis GFR (ml/min/1,73 m2)

1

2

3

4

5

Prawidłowe lub zwiększone GFR

Upośledzenie GFR niewielkiego stopnia (utajona, wczesna PNN)

Upośledzenie GFR średniego stopnia (wyrównana, umiarkowana PNN)

Upośledzenie GFR znacznego stopnia (niewyrównana, ciężka PNN)

Schyłkowa niewydolność nerek

g90

60–89

30–59

15–29

<15 lub dializoterapia

Podstawą klasyfikacji przewlekłej choroby nerek jest wielkość GFR:

Okres

Nr 3 (20), zima 2010 13



wprowadzenia poprawek uwzglêdniaj¹cych

wiek, p³eæ i masê cia³a. W zwi¹zku z tym

za najbardziej przydatn¹ metodê oceny fil-

tracji k³êbkowej uznaje siê ocenê poœredni¹

uwzglêdniaj¹c¹ te parametry. Najwiêksz¹

przydatnoœæ praktyczn¹ maj¹ wzory Cockro-

fta-Gaulta i MDRD opisane w poprzednim

artykule.

Stê¿enie mocznika w surowicy determi-

nuje kilka czynników. Zale¿y od perfuzji ne-

rek i objêtoœci wydalanego moczu, od nasi-

lenia procesów metabolicznych i dobowej

poda¿y bia³ek pokarmowych oraz od filtracji

k³êbkowej. Jeœli dwa pierwsze czynniki nie

bêd¹ zmienione, narastanie stê¿enia mocz-

nika mo¿e wyst¹piæ dopiero przy znacznym

obni¿eniu GFR. Ponadto poziom mocznika

zale¿y od wielu czynników pozanerkowych,

od stosowanych leków (tetracykliny, glikokor-

tykoidy), wzrasta przy odwodnieniu organi-

zmu i w gor¹czce. Z tego powodu mocznik

nie jest uwa¿any za czu³y wskaŸnik oceny

upoœledzenia funkcji nerek, szczególnie

w rozpoznawaniu wczesnych okresów nie-

wydolnoœci.

OOSSTTRRAA NNIIEEWWYYDDOOLLNNOOŒŒÆÆ NNEERREEKK

Jako ostr¹ niewydolnoœæ nerek (ONN)

okreœla siê chorobê, w której dochodzi

do nag³ego pogorszenia funkcji nerek, co

prowadzi do narastania w p³ynach ustrojo-

wych stê¿enia zwi¹zków azotowych (mocz-

nik, kreatynina, kwas moczowy i inne) i za-

burzeñ gospodarki wodno-elektrolitowej.

W zale¿noœci od przyczyny wyró¿nia siê

trzy postaci choroby: ostr¹ niewydolnoœæ

przednerkow¹, nerkow¹ (mi¹¿szow¹) i po-

zanerkow¹.

Do ostrej niewydolnoœci przednerkowej

najczêœciej dochodzi wskutek:

• hipowolemii (ostre biegunki, rozleg³e

oparzenia, rozleg³e rany i urazy),

• odwodnienia (niedostateczna poda¿ p³y-

nów),

• wewn¹trzustrojowego przemieszczenia

p³ynów (niedro¿noœæ jelit, zapalenie

otrzewnej, ostre zapalenie trzustki),

• krwotoki zewnêtrzne i wewnêtrzne,

• zaburzenia naczynioruchowe (wstrz¹s,

posocznica, schy³kowy okres marskoœci

w¹troby),

• ostra niewydolnoœæ kr¹¿enia (zawa³ miê-

œnia sercowego),

• hiperkalcemia (szpiczak mnogi, sarkoido-

za, niedoczynnoœæ przytarczyc).

W wyniku spadku ciœnienia dochodzi

do niedokrwienia nerek. Usuniêcie przyczy-

ny ostrego niedokrwienia nerek powoduje

szybki i ca³kowity powrót do prawid³owych

wartoœci obni¿onego wczeœniej GFR.

Przyczynami niewydolnoœci mi¹¿szowej

s¹ stany zapalne i niezapalne prowadz¹ce

do niewydolnoœci nerek – ostre choroby

k³êbków i ostre œródmi¹¿szowe zapalenia

nerek lub choroby naczyñ nerkowych – za-

krzepy, guzkowe zapalenie naczyñ, a tak¿e

wstrz¹s septyczny lub kardiogenny, zatrucia,

oparzenia, odwodnienie, hipotermia.

Ostra niewydolnoœæ pozanerkowa jest

spowodowana obturacj¹ dróg moczowych,

moczowodów, np. w wyniku uciskania przez

guz nowotworowy (rak macicy), z³ogi w kami-

cy nerkowej lub skrzepy krwi, zatkanie cewki

moczowej (rak pêcherza moczowego, rozrost

lub rak gruczo³u krokowego), powik³anie po-

operacyjne (przeciêcie moczowodu).

Powszechnie przyjêtym kryterium dla roz-

poznania ONN jest nag³y (w czasie krótszym

ni¿ 4 tygodnie) wzrost kreatyniny w osoczu

do wartoœci powy¿ej 3,5 mg/dl lub wzrost

o 0,5 mg/dl w ci¹gu godzin lub dni oraz ob-

ni¿enie klirensu kreatyniny o oko³o 50 proc.

W celu ujednolicenia mianownictwa

ONN proponuje siê klasyfikacjê RIFLE (risk,

injury, failure, loss, end-stage renal disease)

opart¹ na dynamice wzrostu stê¿enia kreaty-

niny w surowicy oraz wielkoœci diurezy go-

dzinowej.

W przebiegu mi¹¿szowej ONN wyró¿nia

siê cztery charakterystyczne okresy: wstêpny,

oligurii (sk¹pomoczu), poliurii (wielomoczu),

zdrowienia. W okresie pierwszym parametry

laboratoryjne niewydolnoœci nerek mog¹ po-

zostaæ niezmienione, dominuj¹ objawy cho-

roby podstawowej. W okresie sk¹pomoczu,

trwaj¹cym zwykle 7–14 dni, ale równie¿ mo-

¿e to byæ i do szeœciu tygodni, chorzy czêsto

wymagaj¹ zastosowania dializy jako leczenia

ratuj¹cego ¿ycie. Ten okres jest szczególnie

niebezpieczny, ryzyko zgonów siêga nawet

do 70 proc. Wskutek upoœledzonego wydala-

nia moczu, do bezmoczu w³¹cznie, i obni¿e-

niu GFR, w kr¹¿eniu gromadz¹ siê zwi¹zki,

które prawid³owo powinny zostaæ usuniête

przez nerkê. Miêdzy innymi narasta stê¿enie

kreatyniny, kwasu moczowego oraz moczni-

ka. Wzrost stê¿enia mocznika jest zwi¹zany

nie tylko z upoœledzonym wydalaniem, ale do-

datkowo sprzyja temu nasilony katabolizm

bia³ek pochodz¹cych g³ównie z miêœni szkie-

letowych, spowodowany narastaj¹c¹ kwasic¹

metaboliczn¹ (zaburzone wydalanie jonu

H+). W moczu (jeœli uda siê go uzyskaæ) stê-

¿enie mocznika i kreatyniny jest obni¿one.

Wskazaniem do dializoterapii jest m.in. pod-

wy¿szenie stê¿enia mocznika powy¿ej 200

mg/dl oraz kreatyniny powy¿ej 9,0 mg/dl.

Okres wielomoczu (obserwowany przez

oko³o 7–10 dni) zwi¹zany jest z wydala-

niem 3–5 litrów moczu w ci¹gu doby. GFR

podwy¿sza siê, natomiast nadal upoœledzo-

na jest funkcja kanalików nerkowych. W tym

okresie stê¿enia mocznika i kreatyniny w su-

rowicy nadal pozostaj¹ podwy¿szone, choæ

ulegaj¹ stopniowej normalizacji. Do ca³kowi-

tej normalizacji stê¿eñ tych parametrów do-

chodzi dopiero w okresie zdrowienia i zwy-

kle trwa to doœæ d³ugo, przez 4–6 tygodni.

W ró¿nicowaniu ONN przednerkowej

i nerkowej maj¹ znaczenie badania labora-

toryjne, w tym oznaczenia mocznika i kre-

atyniny. Dynamika wzrostu stê¿enia moczni-

ka i kreatyniny w surowicy zale¿y od stopnia

uszkodzenia nerek oraz od szybkoœci wy-

twarzania tych parametrów istotnie zwiêk-

szonej w stanach katabolicznych. W ocenie

dynamiki ONN wa¿ne jest codzienne œle-

dzenie zmian stê¿eñ tych parametrów. War-

toœci¹ ró¿nicuj¹c¹ jest stê¿enie mocznika

wynosz¹ce 200 mg/dl. Stê¿enia powy¿ej tej

wartoœci wskazuj¹ na przyczynê przedner-

kow¹, poni¿ej na ONN pochodzenia nerko-

wego. Zastosowanie maj¹ tak¿e nastêpuj¹ce

wskaŸniki:

• stê¿enie mocznika w surowicy/stê¿enie

kreatyniny w surowicy,

• stê¿enie mocznika w moczu/stê¿enie

mocznika w surowicy,

wartoœæ powy¿ej 20 wskazuje na ONN

przednerkow¹, poni¿ej 20 na mi¹¿szow¹,

• stê¿enie kreatyniny w moczu/stê¿enie

kreatyniny w surowicy,

powy¿ej 40 – przyczyna przednerkowa, po-

ni¿ej 20 – przyczyna nerkowa.

ONN jest chorob¹, z któr¹ mo¿na siê

spotkaæ w ró¿nych specjalnoœciach klinicz-

nych. Mo¿liwoœæ wyst¹pienia ONN nale¿y

rozwa¿yæ u wszystkich pacjentów przyj-

mowanych do szpitala z niejasnymi objawa-

mi ostrymi. Rokowanie zale¿y od choroby

podstawowej, wieku i ewentualnych powi-

k³añ. Obecnie œmiertelnoœæ z powodu

ONN jest na poziomie 40–70 proc.,

w okresie sprzed dializoterapii wynosi³a

ponad 90 proc.

Stężenie kreatyniny w surowicy Diureza ml/kg/h

Zagrożenie

Uszkodzenie

Niewydolność

Wzrost 1,5-krotny

Wzrost 2-krotny

Wzrost 3-krotny lub stężenie powyżej 4,0 mg/dl,

gdy nastąpił gwałtowny wzrost o 0,5 mg/dl

< 0,5 przez 6 godzin

< 0,5 przez 12 godzin

< 0,3 przez 24 godziny lub

bezmocz przez 24 godziny

Klasyfikacje RIFLE

Kategoria

Piśmiennictwo

1. M. Nowicki: Metody wykrywania i oceny postępu przewlekłej choroby nerek.

Choroby Serca i Naczyń, 2007, 4, 137-141

2. I. Kozak-Michałowska: Cystatyna C – wskaźnik funkcji nerek. Twoje Laborato-

rium, 2009, 2, 9-11

3. M. Klocek: Kliniczne implikacje łagodnej niewydolności nerek. Badanie i Diagno-

za, 2008, 14, 65-68

4. A. Bętkowska-Prokop, E. Janusz-Grzybowska: Ostra niewydolność nerek. Bada-

nie i Diagnoza, 2001, 7, 17-20

5. M. Luciak: Przewlekła niewydolność nerek. PZWL 2002

6. Z. Hruby: Nefrologia praktyczna. PZWL 2001

7. A. Szczeklik, P. Gajewski: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna 2009


DBAJ O ZDROWIE

Przeszczep – bezcenny dar życiaTransplantacja organu czy tkanki to w wielu sytuacjach jedynametoda uratowania życia pacjenta. Dlatego tak ważna jestspołeczna świadomość tego, na czym polega ta metodaleczenia i jak wiele może dać.

Tadeusz Baranowski

Dawcy organów” – takie ¿artobliwe,

a nawet pogardliwe okreœlenie mo¿-

na us³yszeæ od przechodniów, kiedy

jezdni¹ przemknie motocyklista na œcigaczu.

Jest to o tyle celne, ¿e faktycznie – ofiary wy-

padków, których nie da siê uratowaæ, a trafi¹

do szpitala w wystarczaj¹co dobrym stanie,

bywaj¹ dawcami. A z drugiej strony bardzo

mylne i krzywdz¹ce, bo miano „dawcy orga-

nów” nie powinno byæ stosowane jako

obelga czy przytyk,

skoro w rzeczywi-

stoœci oznacza naj-

wy¿sze poœwiêcenie

i najwiêkszy dar, jaki

mo¿na daæ drugiej

osobie.

PPOOCCZZ¥¥TTKKII TTRRAANNSSPPLLAANNTTOOLLOOGGIIII NNEERREEKK

Transplantologia to wzglêdnie nowa ga-

³¹Ÿ medycyny. Pierwszy udany przeszczep

nerki mia³ miejsce w Bostonie w 1954 ro-

ku. Dokona³ go Joseph Murray, amerykañ-

ski chirurg, który w 1990 roku za swój

wk³ad w rozwój transplantologii otrzyma³

nagrodê Nobla w dziedzinie medycyny.

Do Polski nowa metoda leczenia

dotar³a, jak to zwykle bywa, z pewnym

poœlizgiem. W 1965 roku wybitny chirurg

Wiktor Bross przeprowadzi³ we Wroc³a-

wiu pierwsz¹ transplantacjê nerki, któr¹

pobrano od osoby zmar³ej. Niestety, by³ to

zabieg nieudany. Pierwszy udany prze-

szczep nerki pobranej ze zw³ok nast¹pi³ rok

póŸniej w Warszawie, a dokonali go Jan

Nielubowicz i Tadeusz Or³owski. Dwa lata

póŸniej, w 1968 roku, Wiktorowi Brossowi

uda³o siê przeprowadziæ transplantacjê

nerki pobranej od ¿ywego dawcy – pierw-

sz¹ tego typu operacjê w Polsce zakoñczo-

n¹ sukcesem.

KKWWEESSTTIIEE SSPPOO££EECCZZNNEE II PPRRAAWWNNEE

Wiecznym problemem transplantologii

jest brak wystarczaj¹cej liczby dawców. Win¹

za taki stan rzeczy obarcza siê zwykle nisk¹

œwiadomoœæ spo³eczn¹, ale tak¿e – czego

dowodem by³a zapaœæ transplantologii po

rozpêtaniu tzw. sprawy Miros³awa G. – brak

zaufania do s³u¿by zdrowia.

Dawstwo mo¿na podzieliæ na dwie za-

sadnicze grupy: dawstwo ¿ywe i dawstwo

Warunki wykonaniaprzeszczepu nerki

•zgodność głównych grup krwi dawcy i biorcy,•ujemny wynik próby krzyżowej pomiędzy limfocy-

tami dawcy i surowicą biorcy,•dobry stan kliniczny potencjalnego biorcy.

Biorcą zostaje ten oczekujący, który ma naj-większą zgodność tkankową z dawcą. Drugimnajważniejszym kryterium jest długość oczeki-wania – pierwszeństwo mają czekający dłużej.

wtedy zgoda s¹du rejonowego w³aœciwego

ze wzglêdu na miejsce zamieszkania lub po-

bytu dawcy). Potencjalny dawca, którym mo-

¿e zostaæ tylko osoba o pe³nej zdolnoœci

do czynnoœci prawnych, która wyrazi³a do-

browoln¹ i pisemn¹ zgodê przed lekarzem

na bycie dawc¹ dla okreœlonego biorcy, jest

informowany o ewentualnym ryzyku zabiegu

i poddany szczegó³owym badaniom. Oczy-

wiœcie mowa tu tylko o organach i tkankach,

którymi mo¿na siê za ¿ycia podzieliæ, jak

nerki czy szpik.

W polskim prawie istnieje zapis o do-

mniemaniu zgody na bycie dawc¹ (po-

œmiertnym). Dawc¹ poœmiertnym mo¿e

wiêc zostaæ ka¿da osoba, która za ¿ycia

nie wyrazi³a sprzeciwu w formie wpisu

w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów.

Poniewa¿ jednak w sytuacjach zapo-

trzebowania na organ liczy siê czas,

a lekarze nie chc¹ post¹piæ wbrew

woli zmar³ego, ani te¿ uchybiæ je-

go rodzinie, która wobec pobrania

narz¹du mo¿e zg³aszaæ obiekcje,

warto – je¿eli podjê³o siê decyzjê

o byciu poœmiertnym dawc¹ – no-

siæ przy sobie stale podpisane

oœwiadczenie woli. Pozwoli ono

b³yskawicznie rozwiaæ wszelkie w¹t-

pliwoœci w sytuacji, w której sami nie

bêdziemy siê ju¿ mogli wypowie-

dzieæ...

RROOLLAA ZZNNAANNYYCCHH PPAACCJJEENNTTÓÓWW

Wa¿n¹ kwesti¹ spo³eczn¹ jest zmiana

powszechnego nieufnego stosunku do

przeszczepów. Du¿¹ rolê odgrywaj¹ w tym

gesty znanych osób, które zostaj¹ dawcami

lub – wrêcz odwrotnie – otrzymuj¹ narz¹d

czy tkankê. Swego czasu g³oœno by³o

o dawstwie boksera Przemys³awa Salety,

który odda³ jedn¹ z nerek swojej chorej

córce. Dowodem na to, i¿ nie odniós³

wówczas uszczerbku na zdrowiu, jest jego

póŸniejszy powrót na ring i zwyciêskie wal-

ki. Ostatnio wiêcej ni¿ o nerkach mówi siê

szpiku, a to za spraw¹ ciê¿ko chorego Ner-

gala, wokalisty deathmetalowego zespo³u

Behemoth.

Na zmianê spo³ecznego nastawienia

wp³ywaj¹ tak¿e akcje zachêcaj¹ce do œwia-

domego dawstwa, edukuj¹ce ludzi. Przyk³a-

dem mo¿e tu byæ inicjatywa Dawca.pl, za-

pocz¹tkowana przez gdañskich lekarzy

w 2002 roku. Jej pomys³odawcy zauwa¿yli

u pacjentów niechêæ do przeszczepiania na-

rz¹dów i doszli do wniosku, ¿e rozwi¹za-

niem tego problemu jest edukowanie i oba-

lanie mitów.

poœmiertne. Dawc¹ ¿ywym mo¿na zostaæ

dla najbli¿szych krewnych w linii prostej, ro-

dzeñstwa, osoby przysposobionej lub ma³-

¿onka, innej osoby, jeœli uzasadniaj¹ to

szczególne wzglêdy osobiste (konieczna jest

Nr 3 (20), zima 2010 15

PRZYPADKI KLINICZNE

Cała prawda w jednej kropliCała prawda w jednej kropli

Dział Przypadki Kliniczne służy nauce,odświeżaniu i ugruntowaniu Państwa wiedzy.

Mężczyzna, lat 49, z przewlekłą chorobą nerekw stadium V przebiegu kłębuszkowego zapalenianerek, przyjęty do szpitala z powodu stanówgorączkowych do 39°C, bólów gardła, dusznościspoczynkowej oraz uogólnionego świądu skóry.Pacjent w latach 1996–2000 był poddany leczeniunerkozastępczemu. W roku 2000 odbył się zabiegprzeszczepienia nerki, od 2007 roku choryponownie zakwalifikowany do leczenianerkozastępczego hemodializami z powodunefropatii nerki przeszczepionej. W dniu przyjęcia badaniem przedmiotowym stwierdzonodrobne wybroczyny na skórze całego ciała,zaburzoną częstość rytmu serca, ciśnienietętnicze 170/100 mm/Hg.

W 6. dobie wykonano dodatkowo oznaczenia aktywności enzymów wątrobowych oraz amylazy, uzyskując następujące wyniki: • AST – 234 U/l (N: 0 – 38); • ALT – 193 U/l (N: 0 – 40); • GTP – 97 U/l (N: 0 – 66)); • amylaza – 110 U/l (N: 0 – 80).

W 4. dobie hospitalizacji na prośbę lekarza prowadzącego rodzina pacjenta dostarczyła wszystkie przyjmowane ostatnio leki. Wśród nich znajdował się metotreksat,nigdy dotąd nie ordynowany choremu. W apteczce domowej znalazł się omyłkowo, a pacjent przyjmował go w przekonaniu, że jest to dotychczas stosowanybeta-bloker metohexal.

Pomimo stosowanego leczenia chory zmarł w 7. dobie hospitalizacji wśród objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Rozpoznanie: Zatrucie metotreksatem u chorego ze schyłkową niewydolnością nerek.

Omówienie:Przewlekła choroba nerek jest stanem, który wymaga szczególnej ostrożności podczas ordynowania leków. Metotreksat, którego przedawkowanie było przyczynązgonu pacjenta, jest lekiem cytotoksycznym stosowanym przede wszystkim jako lek przeciwnowotworowy, a także w terapii immunosupresyjnej w reumatoidalnymzapaleniu stawów oraz w łuszczycy. Z uwagi na dużą cytotoksyczność leku jego podawanie wymaga monitorowania stężenia w surowicy. Lek wchłaniany jest z przewodu pokarmowego, w surowicy wiąże się z białkami, głównie albuminami. Wydalany jest przede wszystkim przez nerki. Duże dawkicytostatyku mogą powodować wytrącanie się go w nerkach, prowadząc do ich ostrej niewydolności. Wraz ze wzrostem dawki leku rośnie jego działanienefrotoksyczne. U chorych z przewlekłą chorobą nerek biologiczny okres półtrwania metotreksatu wydłuża się wraz ze stopniem uszkodzenia nerek, a zmniejszenieklirensu leku jest adekwatne do pogorszenia ich funkcji.U opisanego pacjenta w wyniku kumulacji dawki leku dodatkowo obserwowano uszkodzenie szpiku, a w wyniku agranulocytozy ciężkie uogólnione zakażenie, będącegłówną przyczyną zgonu.

Podziękowanie:Uprzejmie dziękuję dr. Zbigniewowi Zbrógowi, kierownikowi Oddziału Nefrologicznego WSS im. M. Kopernika w Łodzi, za udostępnienie danych klinicznych orazpublikacji „Zatrucie metotreksatem” A. Fater-Dębska, J. Kurzawa, B. Kaczmarek, A. Szuflet, Z. Zbróg; Acta Clinica et Morphologica, 2009, 12, 37–40.

Od przypadkudo przypadku

1. doba 7. doba

Krwinki białe

Krwinki czerwone

Hemoglobina

Płytki krwi

Mocznik

Kreatynina

Potas

CRP

INR

1,49 x 103/μl

3,19 x 106/μl

10,0 g/dl

68 x 103/μl

196,5 mg/dl

10,1 mg/dl

6,1 mmol/l

176 mg/l

–

3. doba

0,56 x 103/μl

2,97 x 106/μl

9,3 g/dl

38 x 103/μl

–

8,9 mg/dl

–

211 mg/l

1,58

5. doba

0,18 x 103/μl

2,90 x 106/μl

9,2 g/dl

9,0 x 103/μl

–

9,4 mg/dl

6,5 mmol/l

281 mg/l

1,63

0,14 x 103/μl

2,28 x 106/μl

7,1 g/dl

16,0 x 103/μl

–

6,7 mg/dl

6,1 mmol/l

292 mg/l

2,32

Wybrane wyniki badań laboratoryjnych:

Badanie

Każdy z Państwa może zaangażować się w two-rzenie tego działu. Jeżeli spotkali się Państwoz interesującym, nietypowym przypadkiem chęt-nie go opublikujemy.Mamy nadzieję, że te przypadki będą edukacyj-nym narzędziem w doskonaleniu Państwa umie-jętności diagnostycznych.

Najmniejszy analizator

5-Diff Auto Loader na œwiecie

Wybrane dane techniczne:• Automatyczny podajnik próbek

z 10 statywami (5 próbek w statywie)• Możliwość ciągłego dodawania statywów

z próbkami• Zewnętrzny i wewnętrzny czytnik

kodów paskowych• Oznaczanie próbek pilnych• Duży kolorowy ekran ciekłokrystaliczny• Zewnętrzna klawiatura komputerowa (opcja)• Trzy odczynniki do 22-parametrowej analizy• Monitorowanie zużycia odczynników

12–13 - CORMAY › userfiles › file › TL_zima_2010_20.pdfNr 3 (20),zima 2010 3 NA WSTĘPIE Cała prawda w jednej kropli W ³aœnie ukoñczyliœmy nowy numer biuletynu, który

Documents