122 Diarreas infecciosas agudase intoxicacin alimentariade
origen bacterianoJoan R. Butterton, Stephen B. Calderwood Con u n a
i n t e n s i d a d v a r i a b l e q u e v a d e s d e u n a l i g
e r a i n d i s p o s i c i n. M d u r a n t e las v a c a c i o n
e s h a s t a un p r o c e s o de d e s h i d r a t a c i o n d e v
a s -t a d o r q u e p r o v o c a l a m u e r t e e n u n p l a z
o d e h o r a s , las i n f e c c i o n esa g u d a s d e l t u b o
d i g e s t i v o o c u p a n e l s e g u n d o l u g a r d e m o r
t a l i d a d p o r o r d e n def r e c u e n c i a e n t o d o e l
m u n d o , s i e n d o s u p e r a d a s s l o p o r l a s i n f e
c c i o n e s a g u d asd e las v a s r e s p i r a t o r i a s s u
p e r i o r e s . E n l o s n i o s m e n o r e s d e c i n c o a o
s , eln m e r o d e e p i s o d i o s v a r a d e s d e d o s a t r
e s p o r n i o p o r a o e n p a s e s i n d u s tr i a l i z a d
o s h a s t a 10 a 18 c u a d r o s a g u d o s p o r n i o p o r a
o e n pases e n v asd e d e s a r r o l l o . En A s i a , f r i c
a y L a t i n o a m r i c a , las e n f e r m e d a d e s d i a r r
e i c asa g u d a s n o s l o s u p o n e n u n a c a u s a i m p o
r t a n t e d e m o r b i l i d a d i n f a n t i l , y a q ues e c
a l c u l a q u e s e p r o d u c e n 1 000 m i l l o n e s d e c a
s o s a n u a l e s , s i n o q u e t a m b i nr e p r e s e n t a
n l a p r i m e r a c a u s a d e m o r t a l i d a d , s i e n d o
r e s p o n s a b l e s d e c u a t r o aseis m i l l o n e s d e m
u e r t e s a n u a l e s , c o n un a t e r r a d o r t o t a l d
e 12 600 m u e r t esd i a r i a s . En a l g u n a s r e g i o n e
s , m s d e 5 0 % d e las m u e r t e s i n f a n t i l e s o b e d
e c end i r e c t a m e n t e a p r o c e s o s d i a r r e i c o s
a g u d o s . A d e m s , p o r c o n t r i b u i r a l a d e s nu
t r i c i n y, p o r t a n t o , r e d u c i r l a r e s i s t e n
c i a a o t r o s a g e n t e s i n f e c c i o s o s , lase n f e
r m e d a d e s d i a r r e i c a s a g u d a s a c t a n t a m b i
n i n d i r e c t a m e n t e , a u m e n t a n d od e f o r m a s
u s t a n c i a l l o s p r o b l e m a s o r i g i n a d o s p o r
l a e n f e r m e d a d .L a g r a n v a r i e d a d d e m a n i f
e s t a c i o n e s c l n i c a s q u e s e o b s e r v a n e n las
e n f e r me d a d e s d i a r r e i c a s a g u d a s es e q u i p
a r a b l e a l a de l o s i n c o n t a b l e s a g e n t e s i n
f e c ci o s o s q u e las o r i g i n a n , q u e p u e d e n s e
r v i r u s , b a c t e r i a s y p a r s i t o s p a t g e n o s(
c u a d r o 1 2 2 - 1 ) . E n e l p r e s e n t e c a p t u l o s e
a n a l i z a n l o s f a c t o r e s q u e p e r m i t e na l o s
a g e n t e s p a t g e n o s d i g e s t i v o s c a u s a r l a e
n f e r m e d a d , s e r e p a s a n l o s m e c a ni s m o s de d
e f e n s a d e l h o s p e d a d o r y s e o f r e c e un m t o d
o p a r a el e s t u d i o y e lt r a t a m i e n t o d e l o s p a
c i e n t e s c o n d i a r r e a a g u d a q u e a c u d e n a l a
c o n s u l t a . L o sc o m e n t a r i o s d e t a l l a d o s s
o b r e c a d a u n o d e l o s m i c r o o r g a n i s m o s s e e
x p o n d r ne n l o s c a p t u l o s s i g u i e n t e
s.MECANISMOS PATGENOSL o s p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s
h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s f o r m a s p a r a s
u p e r a r lasd e f e n s a s d e l h o s p e d a d o r . P a r a
e l d i a g n s t i c o y e l t r a t a m i e n t o d e l a e n f e
r m e d a de s i m p o r t a n t e c o n o c e r l o s f a c t o r
e s d e v i r u l e n c i a u t i l i z a d o s p o r e s t o s m i
c r o o r ga n i s m o s .Tamao del inoculo. El n m e r o de m i c
r o o r g a n i s m o s q u e d e b e n i n g e r i r sep a r a c a
u s a r l a e n f e r m e d a d v a r a d e u n a e s p e c i e a o
t r a . E n e l c a s o d e Shigella,Escherichia coli e n t e r o h
e m o r r g i c a , Giardia lamblia o Entamoeba, b a s t a n 10
a100 b a c t e r i a s o q u i s t e s p a r a p r o d u c i r l a
i n f e c c i n , m i e n t r a s q u e e s p r e c i s o i n ge r
i r 1 0 5 a 1 0 8 m i c r o o r g a n i s m o s d e Vibrio cholerae
p a r a c a u s a r l a e n f e r m e d a d .L a d o s i s i n f e
c c i o s a d e Salmonella e s m u y v a r i a b l e y d e p e n d
e d e l a e s p e c i e , e lh o s p e d a d o r y e l a l i m e n
t o q u e l a a l b e r g a . L a c a p a c i d a d d e l o s m i c
r o o r g a n i s m o sp a r a s u p e r a r las d e f e n s a s d
e l h o s p e d a d o r t i e n e c o n s e c u e n c i a s i m p o
r t a n t e s s o br e l a t r a n s m i s i n ; Shigella,
Escherichia coli e n t e r o h e m o r r g i c a , Entamoebay
Giardia p u e d e n t r a n s m i t i r s e p o r c o n t a g i o d
e p e r s o n a a p e r s o n a , m i e n t r asq u e e n d e t e r
m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s , c i e r t a s b a c t e
r i a s , c o m o Salmonella, d e be n p r o l i f e r a r e n l o
s a l i m e n t o s d u r a n t e v a r i a s h o r a s p a r a a l
c a n z a r u n a d o s isi n f e c t a n t e e f i c a
z.Adherencia. M u c h o s m i c r o o r g a n i s m o s d e b e n a
d h e r i r s e a l a m u c o s a d e l t u bod i g e s t i v o c o
m o p r i m e r p a s o e n e l p r o c e s o p a t g e n o ; p o r
e l l o , l o s m i c r o o r g a ni s m o s q u e s o n c a p a c
e s d e c o m p e t i r c o n l a f l o r a i n t e s t i n a l n o
r m a l y c o l o n i z a rl a m u c o s a c u e n t a n c o n u n
a v e n t a j a i m p o r t a n t e p a r a c a u s a r l a e n f e
r m e d a d .C i e r t a s p r o t e n a s e s p e c f i c a s d e
l a s u p e r f i c i e c e l u l a r q u e i n t e r v i e n e n e
n l a f i j a ci n de la s b a c t e r i a s a las c l u l a s i n
t e s t i n a l e s i n f l u y e n m u c h o en l a v i r u l e n
c i a .V. cholerae, p o r e j e m p l o , se a d h i e r e al b o r
d e e n c e p i l l o d e l o s e n t e r o c i t o s d e li n t e
s t i n o d e l g a d o m e d i a n t e a d h e s i n a s s u p e r
f i c i a l e s e s p e c f i c a s , c o m o e l p/ u5( p e l o )
c o r r e g u l a d o p o r l a t o x i n a y o t r o s f a c t o r
e s a c c e s o r i o s d e c o l o n i z a c i n .Escherichia coli
e n t e r o t o x g e n a , q u e p r o d u c e d i a r r e a a c u
o s a , e l a b o r a u n a p r o te n a d e a d h e r e n c i a d
e n o m i n a d a a n t g e n o f a c t o r d e c o l o n i z a c i
n q u e e s n e c e sa r i o p a r a q u e e s t e m i c r o o r g
a n i s m o p u e d a c o l o n i z a r l a p a r t e a l t a d e l
i n t e s t i nod e l g a d o a n t e s d e p r o d u c i r l a e n
t e r o t o x i n a . E n c a m b i o , . coli e n t e r o p a t g
e n a ,a g e n t e c a u s a l d e la d i a r r e a e n n i o s p e
q u e o s y E. coli e n t e r o h e m o r r g i c a ,q u e p r o d
u c e c o l i t i s h e m o r r g i c a y e l s n d r o m e h e m o
l t i c o y u r m i c o , p r o d u c ed e t e r m i n a n t e s d
e v i r u l e n c i a q u e p e r m i t e n a e s t o s m i c r o o
r g a n i s m o s a d h e r i r sey d e s i n t e g r a r el b o r
d e en c e p i l l o d e l e p i t e l i o i n t e s t i n a
l.Elaboracin d e toxinas. La f o r m a c i n d e u n a o m s e x o
t o x i n a s e s i m p o r t a n t ee n l a p a t o g e n i a d e
m u c h o s m i c r o o r g a n i s m o s i n t e s t i n a l e s .
E s a s t o x i n a s s o n lasenterotoxinas, q u e i n d u c e n d
i a r r e a a c u o s a a c t u a n d o d i r e c t a m e n t e s o
b r e l osm e c a n i s m o s s e c r e t o r e s d e l a m u c o s
a i n t e s t i n a l ; l a s citotoxinas, q u e d e s t r u y e nl
a s c l u l a s d e l a m u c o s a y c a u s a n d i a r r e a i n
f l a m a t o r i a a s o c i a d a y l a s neurotoxinas,q u e a c
t a n d i r e c t a m e n t e s o b r e el s i s t e m a n e r v i
o s o c e n t r a l o p e r i f r i c
o.www.mislibrosmedicina.blogspot.comCUADRO 122-1 AGENTES PATGENOS
GASTROINTESTINALES QUE PRODUCEN DIARREA AGUDAMecanismo Localizacin
Enfermedad Hallazgos en heces Ejemplos de agentes patgenos
implicadosNo i n f l a m a t o r io( e n t e r o t o x i n a )i n f
l a m a t o r i o ( i n v a s i no c i t o t o x i n a)P e n e t r
a n teP o r c i n p r o x i m a l dei n t e s t i n o d e l g a doC
o l o n o p o r c i n distaldel i n t e s t i n o d e l g a doP o r
c i n distal dei n t e s t i n o d e l g a doD i a r r e a a c u o
saD i s e n t e r a o d i a r r eai n f l a m a t o r iaF i e b r e
i n t e s t i n alNo h a y l e u c o c i t o s f e c a l e s;a u m
e n t o l i g e r o o n u l o dela l a c t o f e r r i n a fecalL e
u c o c i t o sp o l i m o r f o n u c l e a r e sf e c a l e s ; a
u m e n t oi m p o r t a n t e de lal a c t o f e r r i n a fecalL
e u c o c i t o s m o n o n u c l e a r esf e c a l esVibro
cholerae, Escherichia coli e n t e r o t o x i g e n a (LT, ST oa m
b a s ) , coli e n t e r o a g r e g a n t e , Clostridium
perfringens,Bacillus cereus, Staphylococcus aureus,
Aeromonashydrophila, Plesiomonas shigelloides, r o t a v i r u s,n
o r o v i r u s , a d e n o v i r u s i n t e s t i n a l e s ,
Giardia lamblia,Cryptosporidium spp, Cyclospora spp, m i c r o s p
o r i d i osShigella s p p , Salmonella s p p , Campylobacter
jejuni, E. colie n t e r o h e m o r r g i c a , E. coli e n t e r
o i n v a s o r a , Yersiniaenterocolitica, Vibrio
parahaemolyticus, Clostridiumdifficile, 4. hydrophila? 9.
shigelloides?, EntamoebahistolyticaSalmonella typhi, Y.
enterocolitica, [Campylobacter fetus?Abreviaturas: LT, enterotoxina
termolbili ST, enterotoxina termoestable. Fuente: Guerrant y
Steiner.coex.Cuex.cocoro"oc oCX>E l p r o t o t i p o d e e n t
e r o t o x i n a e s l a t o x i n a d e l c l e r a , u n a p r o
t e n a h e t e r o -d i m r i c a q u e c o n s t a d e u n a s u
b u n i d a d A y c i n c o s u b u n i d a d e s B. La s u b u n i
-d a d A p o s e e l a a c t i v i d a d e n z i m t i c a d e l a
t o x i n a , m i e n t r a s q u e e l p e n t m e r oB f i j a l
a h o l o t o x i n a al r e c e p t o r de l a s u p e r f i c i e
d e l e n t e r o c i t o , el g a n g l i s i doG M 1 . D e s p u
s d e l a u n i n d e l a h o l o t o x i n a , u n f r a g m e n t
o d e l a s u b u n i d a d Aa t r a v i e s a l a m e m b r a n a
d e las c l u l a s e u c a r i o t a s p e n e t r a n d o e n e l
c i t o p l a s m a ,d o n d e c a t a l i z a la r i b o s i l a c
i n p o r el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a (adenosine
diphosphate,A D P ) d e u n a p r o t e n a d e u n i n al t r i f
o s f a t o d e g u a n o s i n a (guanosinetriphosphate, G T P ) y
p r o v o c a la a c t i v a c i n c o n t i n u a d e l a c i c l
a s a d e a d e n i l a t o .E l r e s u l t a d o f i n a l e s u
n a m a y o r c o n c e n t r a c i n d e m o n o f o s f a t o d e
a d e n o s i na(adenosine monophosphate, A M P ) c c l i c o e n
la m u c o s a i n t e s t i n a l , q u e i n c r e me n t a l a s
e c r e c i n d e C l ~ y d i s m i n u y e l a a b s o r c i n d e
N a + , c o n d u c i e n d o a lap r d i d a d e l q u i d o y a l
a p r o d u c c i n de d i a r r e a .L a s c e p a s e n t e r o t
o x g e n a s d e . coli p u e d e n e l a b o r a r u n a p r o t
e n a , l l a m a d aenterotoxina termolbil (labile enterotoxin, L
T ) , q u e es s i m i l a r a l a t o x i n a d e lc l e r a y q u
e p r o d u c e d i a r r e a s e c r e t o r a p o r e l m i s m o
m e c a n i s m o . O t r a s v e c e s ,l a s c e p a s e n t e r
o t o x g e n a s d e E. coli p u e d e n p r o d u c i r
enterotoxina termoestable(stable enterotoxin, S T ) , u n a d e c u
y a s f o r m a s c a u s a d i a r r e a p o r a c t i v a c i nd
e l a g u a n i l a t o c i c l a s a y e l e v a c i n d e l G M P
c c l i c o i n t r a c e l u l a r . A l g u n a s E. colie n t e
r o t o x g e n a s e l a b o r a n a m b a s e n t e r o t o x i n
a s , L T y e n t e r o t o x i n a t e r m o e s ta b l e .L a s c
i t o t o x i n a s b a c t e r i a n a s , e n c a m b i o , d e s
t r u y e n las c l u l a s d e l a m u c o sai n t e s t i n a l y
p r o d u c e n e l s n d r o m e d e l a d i s e n t e r a , c o n
h e c e s s a n g u i n o l e n t asq u e c o n t i e n e n c l u l
a s i n f l a m a t o r i a s . L o s p a t g e n o s i n t e s t i
n a l e s q u e e l a b o r anestas c i t o t o x i n a s s o n
Shigella dysenteriae t i p o 1, Vibrio parahaemolyticus
yClostridium difficile. S. dysenteriae t i p o 1 y las c e p a s d
e E. coli p r o d u c t o r asd e t o x i n a S h i g a g e n e r a
n p o t e n t e s c i t o t o x i n a s y s e h a n r e l a c i o n
a d o c o n b r o t ese p i d m i c o s d e c o l i t i s h e m o r
r g i c a y s n d r o m e h e m o l t i c o u r m i c o .L a s n e
u r o t o x i n a s s u e l e n s e r e l a b o r a d a s p o r l o
s m i c r o o r g a n i s m o s r e s p o n s a bl e s f u e r a d
e l h o s p e d a d o r y , p o r l o t a n t o , l o s s n t o m a
s a p a r e c e n p o c o d e s p u sde s e r i n g e r i d o s . E
n t r e e l l a s e s t n las n e u r o t o x i n a s de l o s e s
t a f i l o c o c o s y d e Bacilluscereus, q u e a c t a n e n el
s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l p r o d u c i e n d o v
m i t o .Invasin. La d i s e n t e r a p u e d e a p a r e c e r n
o s l o p o r l a e l a b o r a c i n d e c i t o -t o x i n a s ,
s i n o t a m b i n p o r i n v a s i n b a c t e r i a n a y d e s
t r u c c i n de las c l u l asd e l a m u c o s a i n t e s t i n
a l . L a s i n f e c c i o n e s o r i g i n a d a s p o r
Shigella y E. coli e n te r o i n v a s o r a , p o r e j e m p l o
, se c a r a c t e r i z a n p o r i n v a d i r las c l u l a s e
p i t e l i a l esd e l a m u c o s a , m u l t i p l i c a r s e d
e n t r o de e l l a s y d i s e m i n a r s e s e c u n d a r i a
m e n t e alas c l u l a s a d y a c e n t e s . Salmonella, p o r
o t r o l a d o , c a u s a u n a d i a r r e a i n f l a m a t o
ri a p o r i n v a s i n d e l a m u c o s a i n t e s t i n a l a
u n q u e e n g e n e r a l n o s e v i n c u l a c o nd e s t r u
c c i n d e l o s e n t e r o c i t o s n i a l c u a d r o c l n i
c o c o m p l e t o d e l a d i s e n t e r a .Salmonella typhi y
Yersinia enterocolitica p u e d e n a t r a v e s a r la p a r e d
i n t e s t i n al n t e g r a , m u l t i p l i c a r s e d e n t
r o d e l a s c l u l a s e n las p l a c a s d e P e y e r y e n l
o s g a n gl i o s l i n f t i c o s d e l i n t e s t i n o , y p
r o p a g a r s e l u e g o p o r e l t o r r e n t e s a n g u n e
o p a rac a u s a r l a f i e b r e e n t r i c a , s n d r o m e c
a r a c t e r i z a d o p o r f i e b r e , c e f a l a l g i a , b
r a d i -c a r d i a r e l a t i v a , d o l o r a b d o m i n a l
, e s p l e n o m e g a l i a y l e u c o p e n i a .DEFENSAS DEL
HOSPEDADORD a d o e l e n o r m e n m e r o d e m i c r o o r g a n
i s m o s i n g e r i d o s c o n c a d a c o m i d a , r e su l t
a e v i d e n t e q u e u n h o s p e d a d o r n o r m a l d e b e
p o s e e r u n o s m e c a n i s m o s ded e f e n s a e f i c a c
e s p a r a c o m b a t i r l a e n t r a d a c o n s t a n t e d e
l o s p o s i b l e s p a t g e n osi n t e s t i n a l e s . L a s
o b s e r v a c i o n e s r e a l i z a d a s e n las i n f e c c i
o n e s d e l o s p a c i e n t esq u e p r e s e n t a n u n a a l
t e r a c i n d e e s t a s d e f e n s a s h a n p e r m i t i d o
c o n o c e r m e j o rl o s d i v e r s o s m e c a n i s m o s m
e d i a n t e l o s c u a l e s u n h o s p e d a d o r s a n o p u
e d e p r o te g e r s e a s m i s m o p a r a n o e n f e r m a r
.La flora normal. El g r a n n m e r o d e b a c t e r i a s q u e
n o r m a l m e n t e h a b i t a e n e li n t e s t i n o a c t a
c o m o u n i m p o r t a n t e m e c a n i s m o d e d e f e n s a
, a l e v i t a r l a c o l o n i za c i n del m i s m o p o r p o
s i b l e s p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s . L a s p e r s
o n a s q u e t i e n enm e n o s b a c t e r i a s i n t e s t i n
a l e s , c o m o l o s l a c t a n t e s q u e a n n o h a n d e s
a r r o l l a dot o d a s u c o l o n i z a c i n i n t e s t i n a
l n o r m a l o l o s p a c i e n t e s q u e t o m a n a n t i b i
t i c o s,c o r r e n m a y o r r i e s g o d e s u f r i r i n f e
c c i o n e s p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t e s t i n a
l esp a t g e n o s . La c o m p o s i c i n de l a f l o r a i n t
e s t i n a l e s t a n i m p o r t a n t e c o m o e ln m e r o d
e m i c r o o r g a n i s m o s e x i s t e n t e s . M s d e 99% d
e l a f l o r a n o r m a l d e l c o lo n e s t c o m p u e s t a
p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s y e l p H c i d o y l o
s c i d o s g r a s o sv o l t i l e s q u e g e n e r a n e s t o
s m i c r o o r g a n i s m o s p a r e c e n s e r e l e m e n t o
s e s e n c i a l esp a r a l a r e s i s t e n c i a a l a c o l o
n i z a c i n q u e o f r e c e l a f l o r a i n t e s t i n a l n
o r m a l .El cido gstrico. El p H c i d o d e l e s t m a g o e s
u n a b a r r e r a i m p o r t a n t e p a ral o s p a t g e n o s
i n t e s t i n a l e s y s e h a o b s e r v a d o u n a f r e c u
e n c i a c r e c i e n t e d e i n f e c ci o n e s p o r
Salmonella, G. lamblia y h e l m i n t o s e n t r e l o s p a c i
e n t e s s o m e t i d o s ac i r u g a g s t r i c a o q u e t i
e n e n a c l o r h i d r i a p o r o t r o s m o t i v o s . L a n
e u t r a l i z a c i nd e l a a c i d e z g s t r i c a c o n a n
t i c i d o s o c o n b l o q u e a d o r e s H 2 , t a n f r e c u
e n t e enl o s p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s , a u
m e n t a i g u a l m e n t e e l r i e s g o d e c o l o n i z a c
i n i n te s t i n a l . A d e m s , a l g u n o s m i c r o o r g
a n i s m o s p u e d e n s u p e r a r l a i n t e n s a a c i d
ezg s t r i c a y s o b r e v i v i r a e l l a ; l o s r o t a v i
r u s , p o r e j e m p l o , s o n m u y r e s i s t e n t e s alm
e d i o c i d o.Motilidad intestinal. El p e r i s t a l t i s m o
n o r m a l e s e l p r i n c i p a l m e c a n i s m o dee l i m i
n a c i n de las b a c t e r i a s de l a p o r c i n p r o x i m a
l del i n t e s t i n o d e l g a d o.C u a n d o s e a l t e r a l
a m o t i l i d a d i n t e s t i n a l ; p o r e j e m p l o , p o
r u n t r a t a m i e n t o c o no p i c e o s u o t r o s i n h i
b i d o r e s de l a m o t i l i d a d , p o r a n o m a l a s a n
a t m i c a s ( d i -v e r t c u l o s , f s t u l a s o estasis
del asa a f e r e n t e q u e s i g u e a l a c i r u g a ) o en l
ose s t a d o s d e h i p o m o t i l i d a d ( c o m o l a d i a b
e t e s m e l l i t u s y l a e s c l e r o d e r m i a ) , a u me
n t a m u c h o l a f r e c u e n c i a d e s o b r e c r e c i m i
e n t o s b a c t e r i a n o s y d e i n f e c c i o n esd e l i n
t e s t i n o d e l g a d o p o r p a t g e n o s i n t e s t i n a
l e s . A l g u n o s p a c i e n t e s c o n i n f e c ci o n e s
p o r Shigella t r a t a d o s c o n d i f e n o x i l a t o c l o
r h d r i c o y a t r o p i n a ( L o m o t i l )s u f r e n f i e
b r e p r o l o n g a d a c o n d i s e m i n a c i n d e l o s m i
c r o o r g a n i s m o s , m i e n t r a sq u e a q u e l l o s t
r a t a d o s c o n o p i c e o s p o r u n a g a s t r o e n t e r
i t i s l e v e p o r Salmonellat i e n e n u n a m a y o r f r e c
u e n c i a d e b a c t e r i e m i a q u e l o s q u e n o r e c i
b e n esta c l a sed e f r m a c o s .Inmunidad. T a n t o l a s r
e s p u e s t a s d e l a i n m u n i d a d c e l u l a r c o m o l
a p r o d u c c i nd e a n t i c u e r p o s d e s e m p e a n un p
a p e l i m p o r t a n t e , p r o t e g i e n d o a l o s h o s p
e da d o r e s s u s c e p t i b l e s f r e n t e a las i n f e c
c i o n e s i n t e s t i n a l e s . La n o t a b l e v a r i e d
add e i n f e c c i o n e s d i g e s t i v a s p o r v i r u s , b
a c t e r i a s , p a r s i t o s y h o n g o s q u e s u f r enl o
s e n f e r m o s d e S I D A d e s t a c a l a i m p o r t a n c i
a d e l a i n m u n i d a d c e l u l a r e n lap r o t e c c i n
del h o s p e d a d o r n o r m a l f r e n t e a e s t o s p a t g
e n o s . La i n m u n i d adh u m o r a l t a m b i n e s i m p o
r t a n t e y e s t i n t e g r a d a p o r las I g G e I g M g e n
e r a l e s,as c o m o p o r l a I g A s e c r e t o r a . El s i s
t e m a i n m u n i t a r i o d e las m u c o s a s e s lap r i m e
r a l n e a d e d e f e n s a c o n t r a m u c h o s m i c r o o r
g a n i s m o s p a t g e n o s g a s t r o in t e s t i n a l e s
. La u n i n de a n t g e n o s b a c t e r i a n o s a l a s u p e
r f i c i e l u m i n a l de lac l u l a M en l a p a r t e d i s t
a l d e l i n t e s t i n o d e l g a d o y l a p r e s e n t a c i
n s u b s i g u i e n ted e a n t g e n o s a l t e j i d o l i n f
o i d e s u b e p i t e l i a l d e s e n c a d e n a n l a p r o l
i f e r a c i n del i n f o c i t o s s e n s i b i l i z a d o s .
E s t o s l i n f o c i t o s c i r c u l a n y p u e b l a n t o d
o s l o s t e j i d osd e l c u e r p o q u e c o n t i e n e n m u
c o s a c o m o c l u l a s p l a s m t i c a s s e c r e t o r a s
d e i n mu n o g l o b u l i n a A .Determinantes genticos. A n n o
s e c o m p r e n d e n b i e n l o s m e c a n i s m o s i n h e
re n t e s a l a v a r i a c i n g e n t i c a e n l a s u s c e p
t i b i l i d a d del h o s p e d a d o r . L a s p e r s o na s c
o n g r u p o s a n g u n e o O m u e s t r a n u n a m a y o r s u
s c e p t i b i l i d a d a c l e r a , s h i -g e l o s i s e i n
f e c c i n p o r n o r o v i r u s . U n p o l i m o r f i s m o e
n e l g e n d e l a i n t e r l e u c i na8 s e a c o m p a a d e u
n m a y o r r i e s g o d e d i a r r e a p o r E. coli e n t e r o
a g r e g a n t e .www.mislibrosmedicina.blogspot.comESTUDIO DEL
PACIENTE:Diarrea infecciosa o intoxicacin alimentaria bacterianaEn
l a f i g u r a 122-1 se m u e s t r a l a c o n d u c t a a s e g
u i r a n t e u n p a c i e n t e c o nu n a p o s i b l e d i a r
r e a i n f e c c i o s a o u n a i n t o x i c a c i n a l i m e n
t a r i a b a c t e r i a n a .ANAMNESIS. Las r e s p u e s t a s a
las p r e g u n t a s de a l t o v a l o r d i s c r i m i n a t o
r iop e r m i t e n r e d u c i r r p i d a m e n t e l a a m p l i
t u d d e las c a u s a s p o s i b l e s d e d i a r r eay a y u d
a n a d e f i n i r s i s e n e c e s i t a un t r a t a m i e n t
o . En l a f i g u r a 122-1 se d e t a ll a n l o s e l e m e n t
o s m s i m p o r t a n t e s d e l a a n a m n e s i s .EXPLORACIN
FSICA. La e x p l o r a c i n d e l o s p a c i e n t e s e n b u s
c a d e s i g n osd e d e s h i d r a t a c i n p r o p o r c i o n
a i n f o r m a c i n s o b r e l a g r a v e d a d d e l a e n f e
r me d a d d i a r r e i c a y s o b r e l a n e c e s i d a d d e
i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o i n m e d i a to . L a
d e s h i d r a t a c i n l e v e s e m a n i f i e s t a p o r s e
d , s e q u e d a d d e b o c a , d i s m i nu c i n d e l a s u d
o r a c i n a x i l a r , d e s c e n s o d e l a d i u r e s i s y
l i g e r a p r d i d a dep e s o . U n a d e s h i d r a t a c i n
m o d e r a d a p r o v o c a u n d e s c e n s o o r t o s t t i c
o d e l ap r e s i n a r t e r i a l , f a l t a d e r e c u p e r
a c i n d e l a p i e l a l p e l l i z c a r l a y h u n d i m i e
n to d e l o s o j o s ( e n l o s l a c t a n t e s , d e p r e s
i n d e las f o n t a n e l a s ) . L o s s i g n o s ded e s h i d
r a t a c i n g r a v e o s c i l a n d e s d e h i p o t e n s i n
y t a q u i c a r d i a a c o n f u s i ny c h o q u e f r a n c o
.ENFOQUE DIAGNSTICO. Una v e z v a l o r a d a l a g r a v e d a d
d e l a e n f e r m e d a d , lad i s t i n c i n m s i m p o r t a
n t e q u e d e b e e s t a b l e c e r e l m d i c o e s s i s e t
r a t a deu n a e n f e r m e d a d inflamatoria o no inflamatoria.
E s t a d i s t i n c i n p u e d e h a ce r s e u t i l i z a n d
o c o m o g u a l a a n a m n e s i s y las c a r a c t e r s t i c
a s e p i d e m i o l gi c a s d e l c a s o q u e p e r m i t e n
v a l o r a r r p i d a m e n t e l a n e c e s i d a d d e p r o s
e g u i re l e s t u d i o p a r a d e f i n i r u n a c a u s a e
s p e c f i c a y u n a i n t e r v e n c i n t e r a p u ti c a .
El e s t u d i o d e u n a m u e s t r a d e h e c e s e s u n c o
m p l e m e n t o i m p o r t a n ted e l a a n a m n e s i s . El
e x c r e m e n t o f r a n c a m e n t e s a n g u i n o l e n t o
o m u c o i des u g i e r e u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i
o . L a p r u e b a d e l e u c o c i t o s f e c a l e s ( p r e p
a r a ci n d e u n f r o t i s d e l g a d o d e e x c r e m e n t
o e n u n a l a m i n i l l a d e m i c r o s c o p a ,c o n a d i
c i n d e u n a g o t a d e a z u l d e m e t i l e n o y e x a m e
n d e m o n t a d u r a h me d a ) p u e d e s u g e r i r e n f e
r m e d a d i n f l a m a t o r i a e n l o s p a c i e n t e s q u
e e x p e r i me n t a n d i a r r e a , a u n q u e a n s e d i s
c u t e e l v a l o r p r e d i c t i v o d e e s t a p r u e b a
del a b o r a t o r i o . L a p r u e b a d e m e d i c i n d e l a
l a c t o f e r r i n a f e c a l , q u e e s u n m a r ca d o r d
e l o s l e u c o c i t o s d e l e x c r e m e n t o , e s m s s e
n s i b l e y e x i s t e e n f o r m a t osd e a g l u t i n a c i
n de l t e x y d e i n m u n o a d s o r b e n t e l i g a d o a e
n z i m a s . En elc u a d r o 122-1 se i n d i c a n las c a u s a
s d e d i a r r e a i n f e c c i o s a a g u d a c l a s i f i c a
d asc o m o i n f l a m a t o r i a s y no i n f l a m a t o r i a
s.COMPLICACIONES CONSECUTIVAS A DIARREA. Las c o m p l i c a c i o
n e s c r n i c asp u e d e n p r e s e n t a r s e t r a s l a r e
s o l u c i n d e u n e p i s o d i o d e d i a r r e a a g u d o .
Sep r e g u n t a r s o b r e e n f e r m e d a d e s d i a r r e i
c a s p r e v i a s c u a n d o s e o b s e r v e a l g u no d e l
o s t r a s t o r n o s e n u n c i a d o s e n e l c u a d r o
122-2.EPIDEMIOLOGA* Antecedentes de v i a j e s . De los m i l l o
n e s d e p e r s o n a s q u e v i a j an. M a n u a l m e n t e d
e s d e los [mises i n d u s t r i a l i z a d o s de c l i m a t e
m p l a d o a^mr las z o n a s c a l u r o s a s d e A s i a , f r
i c a y A m r i c a C e n t r a l y d e l S u r , e n tr e 2 0 y 5
0% s u f r e n un e p i s o d i o b r u s c o d e d i a r r e a a c
u o s a , d o l o r c l i c o a b d o mi n a l y a n o r e x i a ,
l o q u e h a c e d e la diarrea del viajero l a e n f e r m e d a
d m s f r e cu e n t e d e q u i e n e s v i a j a n ( c a p .
117). E s t e t r a s t o r n o s u e l e c o m e n z a r e n t r e
t r esd a s y d o s s e m a n a s d e s p u s d e l l e g a r a u n
a r e g i n t r o p i c a l , c o n u n a i n c i d e n c iam x i m
a e n l o s t r e s a c i n c o p r i m e r o s d a s . E n g e n e
r a l , e s u n p r o c e s o q u e c u r ae s p o n t n e a m e n
t e y q u e d u r a d e u n o a c i n c o d a s . L a a l t a i n c
i d e n c i a d e d i a r r ead e q u i e n e s v i a j a n a r e g
i o n e s s u b d e s a r r o l l a d a s t i e n e r e l a c i n c
o n e l c o n s u m o dea l i m e n t o s o de a g u a c o n t a m
i n a d o s .L o s m i c r o o r g a n i s m o s q u e c a u s a n
l a d i a r r e a d e l v i a j e r o v a r a n m u c h o s e g n l
a l o c a l i d a d ( c u a d r o 122-3). E n t o d a s p a r t e s
, E. coli e n t e r o t o x g e n a es elm i c r o o r g a n i s m
o q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a s e a i s l a e n l a f
o r m a c l s i c a d e e s tes n d r o m e d i a r r e i c o s e c
r e t o r d e l o s v i a j e r o s.FIGURA 122-1. A l g o r i t m o
c l n i c o p a r a e l e s t u d i o d e los p a c i e n t e s c o
n d i a r r e ainfecciosa a d q u i r i d a en l a c o m u n i d a
d o i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a . C l a v e del l a
m a d a s : 1 . L a d i a r r e a d e m s d e d o s s e m a n a s d
e d u r a c i n s u e l e d e f i n i r s e c o m oc r n i c a ; e
n e s t o s casos, m u c h a s d e las c a u s a s d e d i a r r e
a a g u d a s o n m e n o s p r o b a bl e s y h a d e c o n s i d
e r a r s e un n u e v o e s p e c t r o d e causas. 2 . L a f i e
b r e s u e l e i m p l i c aru n a e n f e r m e d a d i n v a s o
r a , a u n q u e l a f i e b r e y l a d i a r r e a t a m b i n p
u e d e n a p a r e c ere n i n f e c c i o n e s n o i n t e s t i
n a l e s , c o m o s u c e d e e n e l p a l u d i s m o . 3 . Las
h e c e s q u e c o n ti e n e n s a n g r e o m o c o i n d i c a
n u l c e r a c i n d e l i n t e s t i n o g r u e s o . Las h e c
e s s a n g u i n o le n t a s sin l e u c o c i t o s o b l i g a
n a s o s p e c h a r l a p o s i b i l i d a d de i n f e c c i n
p o r Escherichiacoli e n t e r o h e m o r r g i c a p r o d u c t
o r a d e u n a t o x i n a d e t i p o S h i g a . Las d e p o s i
c i o n esb l a n d a s , b l a n c a s y v o l u m i n o s a s i n
d i c a n u n t r a s t o r n o d e l i n t e s t i n o d e l g a d
o q u e e s tp r o v o c a n d o m a l a b s o r c i n . U n a s h
e c e s p r o f u s a s , e n " a g u a d e arroz", i n d i c a n c
l e ra o un p r o c e s o t o x g e n o similar. 4. Las d e p o s i
c i o n e s f r e c u e n t e s a l o l a r g o de unp e r i o d o
d e t e r m i n a d o p u e d e ser e l p r i m e r a v i s o d e u
n a d e s h i d r a t a c i n i n m i n e n t e.5. El d o l o r a b
d o m i n a l p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e i n t e n s o
e n los p r o c e s o s i n f l a m a t o ri o s c o m o los p r o
d u c i d o s por Shigella, Campylobacter y las t o x i n a s n e c
r o s a n t e s . Enlos c a s o s d e c l e r a g r a v e p u e d e
n a p a r e c e r d o l o r e s c l i c o s m u s c u l a r e s a b
d o m i n a l esp r o d u c i d o s p o r l a p r d i d a d e e l e
c t r l i t o s . L a d i s t e n s i n a b d o m i n a l e s f r e
c u e n t e enl a g i a r d i o s i s . Un s n d r o m e s e u d o
a p e n d i c u l a r o b l i g a a pedir un c u l t i v o de
Yersiniaenterocolitica c o n e n r i q u e c i m i e n t o en fro.
6. El t e n e s m o ( e s p a s m o s rectales d o lo r o s o s c o
n n e c e s i d a d u r g e n t e d e d e f e c a r p e r o e v a c
u a c i n d e p o c o e x c r e m e n t o )p u e d e ser u n a c a
r a c t e r s t i c a e n los casos d e p r o c t i t i s , c o m o
s u c e d e e n casos des h i g e l o s i s y a m e b o s i s . 7.
El v m i t o i m p l i c a u n a i n f e c c i n a g u d a (p. ej.,
u n a e n f e r me d a d m e d i a d a p o r t o x i n a s o u n a
i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a ) , p e r o t a m b i n
p u e d enser i m p o r t a n t e s e n d i v e r s a s e n f e r m
e d a d e s s i s t m i c a s (p. ej., en el p a l u d i s m o ) y
enl a o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l . 8. P r e g u n t a
r al e n f e r m o si c o n o c e a a l g u i e n q u e t a m b i
nh a y a e n f e r m a d o e s u n a f o r m a ms e f i c a z d e i
d e n t i f i c a r u n a f u e n t e c o m n q uec o n f e c c i o
n a r u n a lista de los a l i m e n t o s r e c i n c o n s u m i
d o s . Si p a r e c e p r o b a b leq u e e x i s t a u n a f u e
n t e c o m n p u e d e n i n v e s t i g a r s e a l i m e n t o s
e s p e c f i c o s . Para lae x p o s i c i n de l a i n t o x i c
a c i n a l i m e n t a r i a p o r b a c t e r i a s , v a s e el
t e x t o . 9. El t r a t a mi e n t o a n t i b i t i c o actual o
los a n t e c e d e n t e s de s t e a d m i n i s t r a d o r e c
i e n t e m e n tes u g i e r e n d i a r r e a p o r Clostridium
diffcile ( c a p . 123). I n t e r r u m p i r si es p o s i b l e
el t r a ta m i e n t o a n t i b i t i c o y c o n s i d e r a r l
a c o n v e n i e n c i a de e f e c t u a r p r u e b a s de las t
o x i nasd e C. diffcile. L a a d m i n i s t r a c i n d e a n t i
b i t i c o s p u e d e i n c r e m e n t a r e l r i e s g o dec o
n t r a e r o t r a s i n f e c c i o n e s , c o m o s a l m o n e
l o s i s . 10. V a s e e l t e x t o ( y e l c a p . 117) parae n
c o n t r a r u n a d e s c r i p c i n de la d i a r r e a del v i
a j e r o . {Con autorizacin de GuerrantySteiner: RL Querrant, DA
Bobak: N Engl J Med 325:327,
1991.)www.mislibrosmedicina.blogspot.com816 CUADRO 122-2
COMPLICACIONES POSDIARREICAS DE DIARREASINFECCIOSAS
AGUDASComplicacin ComentariosD i a r r e a c r n i ca D e f i c i e
n c i a de lactasa P r o l i f e r a c i n b a c t e r i a n a en
eli n t e s t i n o d e l g a do S n d r o m e de a b s o r c i n d
e f i c i e n te( e s p r u e tropical y celiaco)P r e s e n t a c
i n o e x a c e r b a c i n iniciald e e n t e r o p a t a i n f l
a m a t o r iaS n d r o m e d e i n t e s t i n o i r r i t a b leS
n d r o m e d e R e i t e r ( a r t r i t is r e a c t i v a)S n d
r o m e h e m o l t i c o - u r m i c o ( a n e mi a h e m o l t i
c a , t r o m b o c i t o p e n iae i n s u f i c i e n c i a
renal)O c u r r e e n casi 1 % d e los v i a j e r o s c o nd i a r
r e a a g u da L o s p r o t o z o a r i o s c o n t r i b u y e n
c o na l r e d e d o r d e 1 / 3 d e los c a s osP u e d e ser d e
s e n c a d e n a d a p o r lad i a r r e a d e l v i a j e roO c u
r r e e n a p r o x i m a d a m e n t e 10% del o s v i a j e r o s
c o n d i a r r e a d e l v i a j e roEs m u y f a c t i b le d e s
p u s d e l a i n f e c c i nc o n m i c r o o r g a n i s m o s i
n v a s o r es{Shigella, Salmonella, Campylobacter)Se p r e s e n t
a tras l a i n f e c c i n c o nb a c t e r i a s p r o d u c t o r
a s d e t o x i n asS h i g a (S. dysenteriae t i p o 1 y E. colie
n t e r o h e m o r r g i c a )Lugar. Las g u a r d e r a s s o n l
u g a r e s d e r i e s g o p a r a l o s e p i s o d i o s d e i n
f e c c i ni n t e s t i n a l . L o s r o t a v i r u s p r e d o
m i n a n e n n i o s m e n o r e s d e d o s a o s , c o n i n ci
d e n c i a s d e 75 a 100% e n t r e l o s e x p u e s t o s . G.
lamblia es m s f r e c u e n t e e nl o s n i o s m a y o r e s , c
o n u n a t a s a d e a t a q u e a l g o m e n o r . O t r o s m i
c r o o r g a n i s mo s f r e c u e n t e s q u e s u e l e n t r
a n s m i t i r s e p o r v a f e c a l - o r a l s o n Shigella,
Campylobacterjejuni y Cryptosporidium. U n r a s g o p e c u l i a
r d e l a i n f e c c i n d e lasg u a r d e r a s e s l a a l t a
i n c i d e n c i a d e c a s o s s e c u n d a r i o s e n t r e l
o s f a m i l i a r e s d e l osa f e c t a d o s .I g u a l m e n
t e , l o s h o s p i t a l e s s o n s i t i o s d o n d e a b u n
d a n las i n f e c c i o n e s i n t e s ti n a l e s . En las u n
i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y e n las salas
d e p e d i a t r a , lad i a r r e a es u n a d e l a s i n f e c
c i o n e s n o s o c o m i a l e s m s f r e c u e n t e s . C .
difficile es ela g e n t e q u e p r e d o m i n a e n l a d i a r
r e a n o s o c o m i a l d e l a d u l t o e n E s t a d o s U n i
d o s ;l o s v i r u s p a t g e n o s , e n p a r t i c u l a r l
o s r o t a v i r u s , p u e d e n d i s e m i n a r s e r p i d a
me n t e e n las u n i d a d e s p e d i t r i c a s . E. coli e n
t e r o p a t g e n a se h a v i n c u l a d o ae p i d e m i a s d
e d i a r r e a o c u r r i d a s e n las g u a r d e r a s d e r e
c i n n a c i d o s . C e r c a de3 3 % d e l o s p a c i e n t e s
d e e d a d a v a n z a d a e n i n s t i t u c i o n e s d e a s i
s t e n c i a c r n i cap r e s e n t a n e n f e r m e d a d e s d
i a r r e i c a s d e i m p o r t a n c i a c a d a a o ; m s d e l
a m i t a dd e e s t o s c a s o s s o n c a u s a d o s p o r C .
difficile p r o d u c t o r a d e c i t o t o x i n a . E l t r a
ta m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p u e d e p r e d i s p
o n e r a l a c o l i t i s s e u d o m e m b r a n o s a ,a l t e
r a n d o l a f l o r a n o r m a l del c o l o n y f a v o r e c i
e n d o l a m u l t i p l i c a c i n de C. difficile(cap. 1 2 3 )
.Edad. La m a y o r p a r t e de l a m o r b i l i d a d y l a m o
r t a l i d a d p o r p a t g e n o s i n te s t i n a l e s r e c
a e e n n i o s m e n o r e s d e c i n c o a o s . L o s l a c t a
n t e s a l i m e n t a d o s a lp e c h o e s t n p r o t e g i d
o s d e l a g u a y l o s a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s
y g o z a n d e c i e r ta p r o t e c c i n g r a c i a s a l o s
a n t i c u e r p o s m a t e r n o s , p e r o e l r i e s g o de
i n f e c c i na s c i e n d e d e m a n e r a e s p e c t a c u l
a r c u a n d o e m p i e z a n a t o m a r a l i m e n t o s s l i
d o s .L o s l a c t a n t e s y l o s n i o s p e q u e o s s o n
m s s e n s i b l e s a las i n f e c c i o n e s p o r r o ta v i
r u s q u e l o s a d u l t o s , m i e n t r a s q u e s t o s y l
o s n i o s m a y o r e s s e i n f e c t a n c onm a y o r f r e c
u e n c i a p o r n o r o v i r u s ( v i r u s t i p o N o r w a l
k ) . O t r o s m i c r o o r g a n i s m o sq u e p u e d e n p r
o d u c i r d i a r r e a a t a c a n d o m s a l o s n i o s q u e
a l o s a d u l t o s s o n E .coli e n t e r o t o x g e n a , e n
t e r o p a t g e n a y e n t e r o h e m o r r g i c a , C. jejuni
y G. lamblia.E n l a i n f a n c i a , la i n c i d e n c i a d e i
n f e c c i o n e s p o r Salmonella es m a y o r e n l osl a c t a
n t e s m e n o r e s d e u n a o , m i e n t r a s q u e l a s o r
i g i n a d a s p o r Shigella p r e d o mi n a n e n las e d a d e
s c o m p r e n d i d a s e n t r e l o s seis m e s e s y l o s c
u a t r o a o s .coCL.CDQ _COOCU1 CUADR0122-3 | EPIDEMIOLOGA DE LA
DIARREA DEL VIAJEROPorcentajesaproximadosA g e n t e causal de los
casos ComentariosEscherichia coli 15-50e n t e r o t o x g e n aE.
coli e n t e r o a g r e g a d o r a 20-35Shigella y E. coli 10-25e
n t e r o i n v a s i vaSalmonella 5-10Campylobacter jejuni
3-15Aeromonas 5Plesiomonas 5Vibrio choleraeCyclosporaNo s e c o n o
c e0-10R o t a v i r u s y n o r o v i r u s 10-40Entamoeba
hystolitica 5Giardia lamblia 37.8C)V m i t o , d i a r r e a m n i
maD i a r r e a e n l a c t a n t e s ( m e n o r e s d e d o s a o
s )D i a r r e a d e m u j e r e s g e s t a n t esD i a r r e a p
e s e a p r o f i l a x i s c o n t r i m e t o p r i m - s u l f a
m e t o x a z o lD i a r r e a p e s e a p r o f i l a x i s c o n
f l u o r o q u i n o l o naL q u i d o s p o r v a o r a l ( P e d
i a l y t e , L y t r e n o a g u a m i n e r a l c o n s a b o r )
y g a l l e t a s saladasS u b s a l i c l a t o d e b i s m u t o
( a d u l t o s ) : 30 mi o 2 c o m p r i m i d o s (262 m g / c o
m p r i m i d o ) c a da30 m i n h a s t a 8 d o s i s ; o l o p e
r a m i d a : 0 4 mg s e g u i d o s de 2 mg t r a s c a d a d e p
o s i c i nb l a n d a , s i n s u p e r a r 8 c o m p r i m i d o
s (16 m g ) a l d a ( d o s i s d e l p r e p a r a d o d e v e n t
a c o nr e c e t a ) , o 4 c o m p r i m i d o s c o n f o r m a d
e c p s u l a ( 8 m g ) a l d a ( d o s i s d e l p r e p a r a dop
u b l i c i t a r i o ) ; e l t r a t a m i e n t o s e p u e d e m
a n t e n e r d u r a n t e 2 d asA n t i b a c t e r i a n o ms (
e n a d u l t o s ) l o p e r a m i d a 0 ( p o s o l o g a a n t e
r i o r)A n t i b a c t e r i a n o bS u b s a l i c l a t o d e b
i s m u t o ( a d u l t o s ; p o s o l o g a a n t e r i o r)L q u
i d o s y e l e c t r l i t o s ( P e d i a l y t e , L y t r e n )
; s e g u i r l a a l i m e n t a c i n , a n t e t o d o c o n l e
c h e m a t e r n a ;a c u d i r a l m d i c o e n c a s o d e d e
s h i d r a t a c i n m o d e r a d a , f i e b r e >24 h , s a
n g r e e n h e c e s od i a r r e a q u e d u r e m s d e v a r i
o s dasL q u i d o s y e l e c t r l i t o s ; c o n s i d e r a r
la arcilla a t a p u l g u i t a , 3 g, y r e p e t i r la d o s i
s d e s p u s de c a dad e p o s i c i n b l a n d a o c a d a 2 h
( l o q u e s u c e d a a n t e s ) , hasta u n a d o s i s t o t a
l de 9 g / d a ; solicitara t e n c i n m d i c a si los s n t o m
a s p e r s i s t e n o s o n i n t e n s osF l u o r o q u i n o l
o n a c o n l o p e r a m i d a 0 ( p o s o l o g a a n t e r i o r
) e n a u s e n c i a d e f i e b r e o s a n g r e enh e c e s , y
s o l a e n c a s o d e f i e b r e / d i s e n t e r aS u b s a l
i c l a t o d e b i s m u t o ( p o s o l o g a a n t e r i o r ) e
n l a d i a r r e a l e v e o m o d e r a d a ; c o n s u l t a r a
lm d i c o a n t e u n a d i a r r e a m o d e r a d a o g r a v e
, o si p e r s i s t e l a e n f e r m e d a dNo administrar
loperamida a pacientes con fiebre o disentera; su uso puede
prolongar la diarreade los pacientes con infeccin por Shigella u
otros microorganismos invasores.0 Los antibacterianos recomendados
son:T r a v e s a p o r un pas de a l t o r i e s g o d i s t i n t
o a T a i l a n d i a :Adultos: 1) una fluoroquinolona, c o m o
ciprofloxacina 750 mg en una sola dosis o 500 mg dosveces al da
durante tres das; levofloxacina en una sola dosis de 500 mg o 500
mg cuatro vecesal da durante tres das; o norfloxacina en una sola
dosis de 800 mg o 400 mg dos veces al dadurante tres das. 2),
Azitromicina en una sola dosis de 1 000 o 500 mg cada da durante
tresdas. 3) Rifaximina, 200 mg tres veces por da o 400 mg dos veces
por da durante tres das (norecomendable para uso en caso de
disentera).Nios: azitromicina a la dosis de 10 m g / k g el primer
da, y 5 m g / k g los das dos y tres si persistela diarrea. Agente
alternativo: furazolidona a la dosis de 7.5 m g / k g al da
repartidos encuatro dosis durante c i n c o das.V i a j e s por T a
i l a n d i a (con r i e s g o de c o n t r a e r Campylobacter r e
s i s t e n t e a lasf l u o r o q u i n o l o n a s ) :Adultos:
azitromicina (como antes en viajes por otros pases para adultos).
Agente alternativo: unafluoroquinolona a las mismas dosis
mencionadas en viajes por otros pases para adultos.Nios: lo mismo
que para los nios q u e viajan por otras partes del mundo (vase
antes).Todos los pacientes deben tomar lquidos por va oral
(Pedialyte, Lytren, agua mineral saborizada)y galletitas saladas.
En caso de diarrea moderada a intensa o si persiste la fiebre, si
aparecen hecessanguinolentas o deshidratacin, el paciente debe
acudir de inmediato al mdico.Fuente: Segn
Dupont.www.mislibrosmedicina.blogspot.com818 El pilar bsico del
tratamiento consiste en una rehidratacin suficiente. El
tratamientodel clera y otras diarreas deshidratantes sufri un
cambio revolucionario alaconsejarse las soluciones de rehidratacin
por va oral, cuya eficacia se basa en que laabsorcin de sodio y
agua facilitada por la glucosa en el intestino delgado
permaneceintacta en presencia de la toxina del clera. Al emplearse
las soluciones orales para larehidratacin, la mortalidad por clera
ha descendido desde ms de 50% (en casos notratados) a menos de 1%.
La Organizacin Mundial de la Salud aconseja una solucinque contenga
3.5 g de cloruro sdico, 2.5 g de bicarbonato sdico, 1.5 g de
cloruropotsico y 20 g de glucosa (o 40 g de sacarosa) por litro de
agua. Las soluciones derehidratacin oral que contienen arroz o
cereal como fuente de glcidos son inclusoms eficaces que las
soluciones a base de glucosa, y la adicin de i-histidina reduce
lafrecuencia y el volumen de las deposiciones. Los pacientes con
deshidratacin grave, ocuyo vmito impide el tratamiento oral, deben
ser tratados con soluciones intravenosas(IV) como la solucin de
Ringer con lactato.Aunque muchas de las formas secretoras de la
diarrea del viajero (por lo generalproducida por E coli
enterotoxgena y enteroagregada) puede tratarse eficazmentecon
rehidratacin, subsalicilato de bismuto o agentes antiperistlticos,
los frmacosantimicrobianos pueden acortar la duracin de la
enfermedad desde tres a cuatro dasa 24 a 36 h. No se ha demostrado
que los cambios en la dieta tengan una repercusin Een la duracin de
la enfermedad, si bien contina la controversia sobre la eficacia
delos probiticos.El tratamiento antibitico de los nios que
experimentan diarrea sanguinolentaplantea preocupaciones
especiales. Los estudios de laboratorio de las cepas de
colienterohemorrgica han demostrado que diversos antibiticos
inducen replicacin de latoxina de Shiga, productora de bacterifagos
lambdoides, que incrementan la produccinde toxina por estas cepas.
Diversos estudios clnicos se han inclinado a favor deestos
resultados de laboratorio y no se recomienda administrar
antibiticos para tratarlas infecciones producidas por E. coli
enterohemorrgica en nios.| PROFILAXIS2 _ Es p r e c i s o m e j o r
a r l a h i g i e n e y h a c e r q u e d i s m i n u y a l a p r o
p a g a c i n f e c a l - o r a l^ de los p a t g e n o s i n t e s
t i n a l e s p a r a l o g r a r d i s m i n u i r l a p r e v a l
e n c i a de las e n -fj> fermedades d i a r r e i c a s e n l o
s p a s e s e n v a s d e d e s a r r o l l o . L o s v i a j e r o
s p u e d e n reducir e l r i e s g o d e s u f r i r u n p r o c e
s o d i a r r e i c o c o m i e n d o s l o a l i m e n t o s c a
-t i e n t e s y r e c i n c o c i n a d o s , e v i t a n d o l o
s v e g e t a l e s c r u d o s , las e n s a l a d a s y la fruta
s i n p e l a r , a d e m s de b e b e r s l o a g u a h e r v i d
a y e v i t a r el h i e l o . D e s deo el p u n t o de v i s t a
h i s t r i c o , p o c o s v i a j e r o s a d e s t i n o s t u r
s t i c o s se a p e g a n a ^ estas r e s t r i c c i o n e s d i
e t t i c a s . S i n e m b a r g o , u n e s f u e r z o h i g i n
i c o i n t e n s i v o enJ a m a i c a e n e l q u e p a r t i c i
p a r o n g o b i e r n o , h o t e l e s y a g e n c i a s d e t u
r i s m o , l l e va u n a d i s m i n u c i n e n l a f r e c u e
n c i a d e d i a r r e a del v i a j e r o d e 7 2 % d u r a n t e
e lp e r i o d o c o m p r e n d i d o e n t r e 1996 y 2002.E l s
u b s a l i c i l a t o d e b i s m u t o e s u n a m e d i d a p r
o f i l c t i c a b a r a t a c o n t r a l a d i a rr e a d e l v
i a j e r o , t o m a d o e n d o s i s d e d o s c o m p r i m i d
o s (525 m g ) c u a t r o v e c es