1.2. trastornos motores esofago

TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS

DR. JOSÉ MIGUEL VALERA M.

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INTRODUCCION

El esófago tiene como función el transportar la comida deglutida hacia el estómago.

Tubo muscular recto que posee en sus extremos dos esfínteres: EES y EEI

Los mecanismos de contracción neuromuscular, que implican un funcionamiento normal, son complejos y requieren de una fina coordinación de los músculos y de los nervios (SNC -SNP).

Su alteración: disfagia, dolor torácico y sensación de pirosis.

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FISIOLOGÍA

Muscularis propia:-capa circular-capa longitudinal

Clouse. Dig Dis Sci 1996Clouse. Am J of Physiol 1991.

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ESFINTER ESOFÁGICO SUPERIOR

Voluntario (musculatura estriada)

Tónicamente cerrado en reposo debido a excitación neural contínua

Luego de una tragada, en coordinación con los músculos de la fase orofaríngea, cesa la descarga neural, generando la disminución de su Pº de reposo por menos de 1 segundo.

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CRICOFARINGEO

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ESÓFAGO TUBULAR

En la peristalsis primaria (deglutoria) el primer

evento es una relajación de la musculatura lisa del esófago que precede a la

onda peristáltica

Esta relajación se asocia a la liberación de N.O y genera un período de

refractariedad que impide la respuesta deglutoria

en este período (< 5 seg)

Gastroenterology 1992;103: 876-882

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PERISTALSIS SECUNDARIA

Desencadenada por la distensión del esófago. Puede ser causada por RGE La onda se inicia inmediatamente sobre la zona

de distensión, progresa en forma peristáltica y se asocia a relajación del EEI.

No se acompaña ni de una onda inhibitoria ni de un periodo refractario.

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PERISTALSIS NORMAL

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ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

Dos componentes:EEI intrínseco (músculo liso)EEI extrínseco (crura diafragmática)

Músculo especializado, 2 – 4 cm de largo que mantiene un tono constante. En parte debido a propiedades del músculo y en parte por la actividad excitatoria colinérgica de la neuronas mioentéricas.

Oxido nítrico: principal neurotransmisor (-) que induce relajación del EEI.

10ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR NORMAL

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TRASTORNOS MOTORES - DEFINICION

Condiciones en las cuales la motilidad del esófago difiere significativamente de las variaciones normales aceptadas

Se diagnostican a través de estudios manométricos del esófago

La mayoría de ellos comprometen a la musculatura lisa (2/3 distales del esófago)

Las alteraciones del tercio proximal son menos frecuentes

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VALORES NORMALES DE LA MANOMETRIA

Presión basal del EEI : 10-45 mmHg

Relajación del EEI con las degluciones: completa , presión residual < 8 mmHg

Progresión de la onda: 2- 8 cm/seg

Amplitud de las ondas distales: 30 – 180 mmHg (promedio de 10 degluciones)

Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001; 49: 145-51

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CLASIFICACIÓN DE LOS TR. MOTORES

PRIMARIOS.

SECUNDARIOS: ► Diabetes Mellitus► Enfermedades del tejido conectivo► Dermatomiositis► Esclerodermia► Amiloidosis► OH► Chagas► Neoplasias varias (Adenocarcinoma gástrico)

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TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS

Inadecuada relajación del EEI:• Acalasia Clásica• Desórdenes atípicos de la relajación

Contracciones incoordinadas : Espasmo Difuso

Hipercontracción: • Cascanueces• EEI hipertensivo aislado

Hipocontracción: Motilidad Inefectiva Esofágica

Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001; 49: 145-51

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ACALASIA

“Falla en la relajación”

Alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior

Incidencia: 1/100.000 por año

Patogenia desconocida.

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FISIOPATOLOGIA DE LA ACALASIA

Disminución significativa en el nº de neuronas mioentéricas, especialmente de las liberadoras de óxido nítrico en el esófago distal y EEI.

Mecanismo desconocido Múltiples posibles fctes:

familiares, neurodegenerativos, genéticos, infecciosos y autoinmunes

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FISIOPATOLOGIA ACALASIA

Insulto inicial posiblemente viral (HSV 1?) Cambios inflamatorios y daño de plexo mioentérico

• linfocitos CD3/CD8 (+) en gangllios• activación de complemento a este nivel

Sujetos con background genético desarrollan respuesta autoinmune: autoanticuerpos

• HLA DQA*0103 y DQB1*0603 Inflamación crónica con destrucción de las neuronas

inhibitorias

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ACALASIA SECUNDARIA

Enfermedad de Chagas

Cáncer de la unión EG

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SINTOMATOLOGIA

Disfagia para sólidos y líquidos

Regurgitación de comida y saliva

Retención de comida retenida: tos – ahogos

Dolor torácico Pirosis Baja de peso

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ESTUDIO DIAGNÓSTICO

21ACALASIA

22APERISTALSIS ESOFAGICA

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TRATAMIENTO DE LA ACALASIA

Inyección de Botox en el EEI• 32% de efectividad (período 1.1 años)

Dilatación neumática:• efectividad de un 72% a 5 años• riesgo de un 3% de perforación en la dilatación

Miotomía de Heller:• efectividad de un 84% a 5 años• fundoplicatura previene riesgo de RGE postcx.

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Miotomía de Heller

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ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO

Presencia de contracciones simultáneas (20% o más) alternadas con ondas peristálticas normales.

Causa de dolor torácico recurrente

Disfagia intermitente, no progresiva

Asociación con RGE

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TRATAMIENTO

Adecuado tto anti-RGE

Relajantes de la musculatura lisa: escasos resultados (nitratos – bloq.canales de calcio – anticolinérgicos)

Antidepresivos: trazodona - imipramina

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ESOFAGO EN CASCANUECES

Ondas peristálticas de gran amplitud (promedio > 180 mmHg)

Disfagia y dolor torácico

Principal diagnóstico manométrico en pctes con DTNC

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TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS

Presentes en 1/3 de los pctes con DTNC

Estudio más grande (n=910 pctes): 28% trastornos motores: Esófago en Cascanueces, trastornos motores inespecíficos y Espasmo Difuso del Esófago.

Datos conflictivos: rara vez existe dolor durante la manometría esofágica

Achem (Cascanueces) mejoría sintomática con el uso de tto antiRGE

Katz et al. Ann Intern Med 1987; 106: 593-97

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RELAJANTES DE LA MUSCULATURA LISA

Estudios anecdóticos y controversiales Nifedipino: (20 pctes - Cascanueces) disminuye

amplitud de las contracciones pero no tiene efecto en los síntomas

Diltiazem: disminuye contracciones y síntomas, dudas metodológicas.

Nitroglicerina SL sin utilidad Sildenafil: disminuye las alteraciones motoras

hipercontráctiles pero atenua poco los síntomas

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MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA

Ondas de muy baja amplitud (< 30 mmHg) En este rango no son efectivas en transportar el

bolus alimentario Algunos de estos enfermos: RGE Tto antiRGE más un prokinético.

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CONTRACCIONES ESOFAGICAS SOSTENIDAS

Ultrasonografía de alta frecuencia intraesofágica Nuevo evento motor esofágico, no reconocido

previamente, el que se asocia temporalmente a la presencia de dolor tanto espontáneo como provocado

“Contracción esofágica sostenida” Contracción de capa muscular longitudinal del

esófago.

Balaban et al. Gastroenterology 1999; 87: 825-30

MUCHAS GRACIAS