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Cancer/R adiothrapie 14 Suppl . 1 (2010) S111 S119
* Correspondance. Adresse e-mail :
[email protected] (C. Hennequin) 2010 Socit franaise
de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.
Le cancer du rectumRectal cancer
P. Blancharda, A. Levyb, J. Breunotb, S. Michaudb, V. Delmasc,
C. Hennequinb,*
a Dpartement de radiothrapie, institut Gustave-Roussy,
Villejuif, France b Service de cancrologie radiothrapie, hpital
Saint Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France c
Service dUrologie, hpital Bichat, Paris, France
R S U M
Les cancers du rectum sont une entit frquente avec une incidence
annuelle en France denviron 12000 nouveaux cas par an. La
chimioradiothrapie concomitante propratoire base de uoropyrimidine
suivie dune chirurgie avec exrse totale du mesorectum est devenue
le standard thrapeutique des tumeurs localement volues (classes
T3-4) ou atteignant les ganglions (N+ ) du bas ou du moyen rectum.
Les modalits dirradiation varient selon le sige de la tumeur
(bas/moyen) et son extension locale. Le volume cible
anatomoclinique (CTV) couvre toujours lensemble du mesorectum, qui
stend de la ligne de r exion pritonale ( hauteur de S3) au plan des
muscles releveurs de lanus, ainsi que les aires ganglionnaires
iliaques internes jusqu la bifurcation iliaque interne - iliaque
externe. Lobjectif de cet article est de rappeler les particularits
pidmiologiques, anatomiques, radiologiques et de pronostic des
cancers du rectum essentielles la d nition des modalits optimales
de lirradiation conformationnelle. La d nition des volumes cibles
et des organes risque, les doses prescrire et les contraintes de
dose sont abordes. Ces propos sont illustrs par un cas clinique
concernant une tumeur du moyen rectum. 2010 Socit franaise de
radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi
par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
A B S T R A C T
With 12,000 new cases each year in France, rectal cancers are a
frequent entity. Concurrent uoropyrimidin-based chemoradiation
followed by a surgery including total mesorectal excision is the
standard of care for locally advanced (T3-4) or node positive
cancers of the mid and lower rectum. Modalities of irradiation
depend on tumour location (mid versus lower rectum) and its local
extension. Nevertheless, the clinical target volume (CTV) always
encompasses the entire mesorectum, that goes from the peritoneal re
exion line (facing the third sacral vertebrae) to the levator ani
muscles. The internal iliac lymph nodes are as well always included
in the CTV. The aim of this article is to review the main
epidemiological, anatomical, radiological and prognostic factors
that are meaningful to de ne the optimal modalities of conformal
radiation of rectal cancers. De nition of target volumes and organs
at risk will be discussed, as well as doses and dose-constraints. A
case report will be used to illustrate this article. 2010 Socit
franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier
Masson SAS. All rights reserved.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO).
Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Mots cls : Cancer de du rectumRadiothrapie
conformationnelleVolumes ciblesAtlas
Keywords: Gastric cancerConformal radiotherapyTarget
volumesAtlas
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S112 P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1
(2010) S111S119
pidmiologie1.
Les donnes rcentes pidmiologiques font tat de 36 000 nouveaux
cas de cancer colorectal par an en France [6,8]. La dif cult
provient du fait quil ny a pas dinformation able permettant une
distinction entre cancer colique et rectal dans ces donnes
pidmiologiques. On peut estimer lincidence annuelle des cancers du
rectum environ 12 000 nouveaux cas par an et la mortalit annuelle
autour de 5 000 [4,6]. Les taux de rechute obtenus par chirurgie
seule (sans exrse totale du msorectum) vont de 10 70 % selon la
profondeur de lenvahissement parital, le statut ganglionnaire et la
marge de rsection circonfrentielle [3]. Deux amliorations majeu-res
ont modi la prise en charge des cancers du rectum : la chirurgie
dexrse totale du msorectum et lavnement de la chimioradiothrapie
propratoire, qui ont fait rgresser les taux de rechute locale.
Actuellement, quatre rechutes sur cinq sont mtastatiques
[2,3,5,7].
Classi cation2.
La classi cation actuelle de rfrence est celle tablie par lUICC
en 2002, qui regroupe les tumeurs en diffrents stades. Ainsi on
distingue :
stade I : envahissement jusqu la musculeuse rectale ; stade II :
envahissement de la graisse prirectale et au-del ; stade III :
envahissement ganglionnaire (N+ , au mieux valu sur 12 ganglions)
;stade IV : maladie mtastatique (M+ ).
On distingue galement les tumeurs selon leur position par
rapport la marge anale :
bas rectum : 0 5 cm ou mieux < 2 cm du bord suprieur du
sphincter ;moyen rectum : 5 10 cm ou mieux 2 7 cm du bord suprieur
du sphincter ;haut rectum : 10 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord
suprieur du sphincter.
Indications de la radiothrapie3.
La radiothrapie est au mieux ralise avant la chirurgie, en
combinaison avec une chimiothrapie concomitante par 5- uoro-uracile
ou capcitabine. Elle sadresse toutes les tumeurs classes T3-4 (de
stade II) ou TxN1 (de stade III) du bas ou du moyen rectum. Les
tumeurs du haut rectum ne relvent pas dun traitement par
irradiation, sauf si elles descendent sur le moyen rectum ou sont
xes des organes de voisinages par une extension de contigut [1]. En
cas de tumeur avec facteurs histologiques de risque de rcidive
locale (T4, N+, rsection incomplte), mais nayant pas t irradies
avant la chirurgie, une chimioradiothrapie postopratoire doit tre
ralise [1].
Modalits du traitement4.
Anatomie du rectum4.1.
Le rectum se divise en trois portions. Le haut rectum, situ
au-del de 10 cm de la marge anale, est recouvert de pritoine ; les
tumeurs qui sy dveloppent se traitent de la mme manire que les
tumeurs du clon sigmode. Dans sa portion sous- pritonale, le rectum
chemine au travers dun tissu cellulo-graisseux, le msorectum.
Lessentiel des ganglions de drainage du rectum est situ dans le
msorectum, do le risque accru de rcidive si la chirurgie ne rsque
pas en entier cette structure. Le msorectum est donc le site-cl des
rechutes des cancers du rectum. Les limites anatomiques du
msorectum sont :
latralement : lames sacro-recto-gnito-pubiennes ; en arrire :
fascia rtrorectal (aponvrose prsacre, sous S3) ;en avant : vessie
et vagin (femme : cloison recto-vaginale) ou prostate (homme :
aponvrose de Denonvilliers) ;en dessous : insertion des releveurs
de lanus (Fig. 1)
Anatomie radiologique : lIRM est lexamen cl 4.2.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) pelvienne est lexamen cl
pour valuer lextension locale des tumeurs rectales. Elle permet
lapprciation de la marge de rsection circonfrentielle et dvaluer le
statut ganglionnaire. dfaut une cho-endoscopie rectale peut
informer sur lextension en profondeur mais est moins prcise pour
dpister des adnopa-thies du msorectum. La tomographie par mission
de positons na pas de place lheure actuelle dans le bilan
dextension locale des tumeurs du rectum [13].
Pour amliorer la visualisation des volumes cibles, la
scanographie dosimtrique doit tre ralis en position de traitement
(en dcubitus ventral avec bras autour de la tte ou en dcubitus
dorsal avec bras sur la poitrine). La contention utilise une cale
sous les pieds ou les genoux, un matelas de contention est possible
mais on dconseille lutilisation dun moule thermoform.
Lacquisition va de L4-L5 jusqu sous les petits trochanters en
coupes de 2 5 mm dpaisseur, et peut comporter une
Fig. 1. Schma de lampoule rectale.Rectal ampulla.
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P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010)
S111S119 S113
opacification rectale ou linjection de produit de contraste pour
amliorer la visualisation de la tumeur primitive et des structures
ganglionnaires. Le reprage de la marge anale est recommand. Un
rectum anormalement distendu doit faire refaire lacquisition
[11].
Dtermination des volumes cibles4.3.
La dtermination du volume cible est lie aux voies dex-tension
tumorale (transparitale, via le msorectum, chanes iliaques
internes), la localisation tumorale (bas/moyen rectum, extension
aux organes de voisinage, la marge anale) et aux sites de
prdilection de rcidive locale (pelvis infrieur et rgion prsacre)
[9,10,11,14].
Volume cible anatomoclinique (CTV) des tumeurs 4.3.1. du moyen
rectum
Rgions prirectale, prsacre, iliaque interne. Couvrant lensemble
du msorectum jusqu au moins deux centimtres sous le volume tumoral
macroscopique (GTV).Limites :
en haut : jonction rectosigmodienne ou deux cm au-dessus de la
tumeur macroscopique ;en bas : un cm sous la jonction anorectale
(insertion des muscles releveurs de lanus = limite infrieure du
msorectum) ;latralement : le fascia recti.
Volume cible anatomo-clinique des tumeurs du bas 4.3.2.
rectum
Rgions prirectale, prsacre, iliaque interne. Couvrant lensemble
du msorectum. Limites :
en haut : jonction moyen-haut rectum ; en bas : un cm sous la
jonction anorectale (insertion des releveurs de lanus = limite
infrieure du msorectum) : inclusion de la partie haute du canal
anal ;prise en compte des fosses ischio-rectales (donc inclusion
des muscles releveurs de lanus), plus ou moins profond-ment selon
lextension de la tumeur ;latralement : le fascia recti.
Volume cible anatomoclinique ganglionnaire4.3.3.
Systmatiquement : aires iliaques internes (prendre jusqu la
bifurcation iliaque interne-externe).Pas dirradiation systmatique
des ganglions iliaques externes ou inguinaux.Irradiation lective
des ganglions :
iliaques externes : extension au-del du fascia du mso- rectum,
extension aux organes adjacents (prostate, vagin, utrus, vessie)
;ganglions inguinaux : discuter en cas dextension au canal anal, ou
au tiers infrieur du vagin.
Si un complment dirradiation est prvu (en vue daug-menter la
rgression tumorale et de permettre une chirurgie
conservatrice), alors il faut d nir un volume tumoral
macros-copique qui prenne en compte (Fig. 2) :
la tumeur macroscopique (opaci cation rectale ncessaire) ; les
adnopathies macroscopiques immdiatement pri- tumorales.
Doses prescrites4.4.
Le standard actuel en France est une radiothrapie dli-vrant 45
Gy en fractionnement classique, avec ventuellement un complment de
5,4 Gy dans la tumeur macroscopique. La chirurgie intervient alors
cinq sept semaines aprs lirradiation. Lalternative est un schma
hypofractionn dlivrant 25 Gy en cinq fractions et cinq jours dans
le mme volume, suivi par la chirurgie une semaine aprs [2,5,7].
Organes risque et contraintes de dose4.5.
Les organes risque sont principalement lintestin grle, la
vessie, les ttes et les cols fmoraux. Les contraintes de dose
posent peu de problme dans lirradiation des tumeurs rectales car la
dose totale dlivre reste modre [11]. On retiendra :
intestin grle : dose maximale de 50 Gy dans quelques dizaines de
cm, sans dpasser 40 Gy dans un grand volume ;vessie : la dose de 60
Gy ne doit pas tre dlivre dans plus de 50 % du volume vsical (V60
< 50 %) ;ttes, cols fmoraux et grands trochanters : la dose de
50 Gy ne doit pas tre dlivre dans plus de 10 % dun volume osseux
dlin par convention du sommet des ttes fmorales au petit trochanter
exclu (V50 10 %) ;La dose au canal anal est documenter mme sil
nexiste pas actuellement de contrainte de dose prcise [12].
Balistique, dosimtrie4.6.
Habituellement la balistique fait appel trois ou quatre
faisceaux :
trois faisceaux : deux latraux et un postrieur ; quatre
faisceaux ( prfrer en cas de tumeur dveloppement antrieur) : deux
latraux, un antrieur et un postrieur.
Le bn ce de la radiothrapie tridimensionnelle confor-mationnelle
rside dans la possibilit dpargner au mieux les organes risque et de
documenter la dose qui leur est dlivre par les histogrammes
dose-volume.
Toxicit aigu et tardive4.7.
La toxicit aigu est essentiellement marque par une rectite
radique aigu en gnral modre. La toxicit tardive est modre en raison
:
de la limitation des doses environ 45-50 Gy ; de lirradiation en
situation propratoire :
le rectum est enlev par la suite ; le rectum refoule les anses
grles hors du volume cible ; la mobilit grle est amliore en
labsence de chirurgie antrieure.
On peut observer cependant de rares cas de grle radique. Des
fractures post-radiques tardives peuvent galement tre observes.
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S114 P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1
(2010) S111S119
propratoire dlivrant 45 Gy en fractions de 1,8 Gy et de
chimiothrapie concomitante base de 5- uoro-uracile suivie cinq
semaines aprs dune chirurgie avec exrse totale du msorectum. La
dlination des volume-cibles et la dosimtrie sont prsentes (Fig.
4).
Le traitement a t ralis en dcubitus ventral par quatre
faisceaux. Il a t privilgi quatre faisceaux et non trois en raison
du dveloppement antrieur de la tumeur. La couverture du volume
cible anatomoclinique aurait t imparfaite en labsence de faisceau
antrieur. La technique conformationelle permettait un traitement
optimal dans le cas de ces tumeurs volues, en protgeant les organes
risque. Ici la vessie tait proche de la tumeur, mais a pu tre
largement protge.
Con it dintrts
Les auteurs nont dclar aucun con it dintrts pour cet
article.
Cas clinique comment5.
Il sagissait dun homme de 65 ans, en bon tat gnral (indice de
performance de 1 selon lOMS), ayant comme seul antcdents un
glaucome chronique trait par -bloquant en collyre. Des rectorragies
et des troubles du transit taient associs une perte de cinq kg en
six mois (70 kg ce jour), qui ont fait dcouvrir une tumeur du moyen
rectum. La coloscopie a trouv une tumeur stnosante dbutant six cm
de la marge anale, remontant sur dix cm, sans autre lsion sur le
cadre coli-que. Il sagissait dun adnocarcinome lieberkhnien in
ltrant moyennement diffrenci. lexamen clinique, il nexistait pas
dargument en faveur dune extension distance, les aires
ganglionnaires taient libres et le toucher rectal retrouvait la
lsion dcrite par lendoscopiste. Le bilan dextension distance
(tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injec-tion) tait
normal, lIRM pelvienne a permis de classer la tumeur T3N1 (Fig. 3).
Le traitement propos en runion de concertation pluridisciplinaire
reposait sur une association radiothrapie
Fig. 2. Volume-cible et organes risque dans le cas dune tumeur
du moyen rectum. Volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge,
volume cible anatomoclinique (CTV) en violet mauve, vessie en
jaune, tube digestif en vert, ttes fmorales droite en bleu et
gauche en jaune ple.Target volume and at-risk organs in a tumor of
the mid-rectum. Gross tumor volume (GTV), red; clinical target
volume, light purple; bladder, yellow; digestive tube, green; right
femoral heads, blue; left femoral head, light yellow.
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P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010)
S111S119 S115
Fig. 2. (suite) Volume-cible et organes risque dans le cas dune
tumeur du moyen rectum. Volume tumoral macroscopique (GTV) en
rouge, volume cible anatomoclinique (CTV) en violet mauve, vessie
en jaune, tube digestif en vert, ttes fmorales droite en bleu et
gauche en jaune ple.Target volume and at-risk organs in a tumor of
the mid-rectum. Gross tumor volume (GTV), red; clinical target
volume, light purple; bladder, yellow; digestive tube, green; right
femoral heads, blue; left femoral head, light yellow.
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S116 P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1
(2010) S111S119
Fig. 3. IRM pelvienne : Adnocarcinome rectal class T3N1.Pelvic
MRI: T3N1 rectal adenocarcinoma.
Fig. 4. Contourage des volume-cibles et des organes risque :
volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible
anatomo-clinique (CTV) en violet, canal anal en vert, vessie en
jaune, intestin grle en vert pomme, sigmode en rose, ttes fmorales
en orange ; dosimtrie dans les trois plans de lespace et
histogrammes dose-volume.Delineation of at-risk organ volume : GTV,
red; CTV, purple; anal canal green; bladder, yellow; small
intestine, bright green; sigmoid, pink; femoral heads, orange.
Dosimetry in three planes and dose-volume histograms.
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P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010)
S111S119 S117
Fig. 4. (suite) Contourage des volume-cibles et des organes
risque : volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible
anatomo-clinique (CTV) en violet, canal anal en vert, vessie en
jaune, intestin grle en vert pomme, sigmode en rose, ttes fmorales
en orange ; dosimtrie dans les trois plans de lespace et
histogrammes dose-volume.Delineation of at-risk organ volume : GTV,
red; CTV, purple; anal canal green; bladder, yellow; small
intestine, bright green; sigmoid, pink; femoral heads, orange.
Dosimetry in three planes and dose-volume histograms.
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S118 P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1
(2010) S111S119
Fig. 4. (suite) Contourage des volume-cibles et des organes
risque : volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible
anatomo-clinique (CTV) en violet, canal anal en vert, vessie en
jaune, intestin grle en vert pomme, sigmode en rose, ttes fmorales
en orange ; dosimtrie dans les trois plans de lespace et
histogrammes dose-volume. La premire et la dernire coupe prsentes
sont respectivement la coupe infrieure et la coupe suprieure du
volume cible anatomo-clinique. Balistique et histogramme
dose-volume.Delineation of at-risk organ volume : GTV, red; CTV,
purple; anal canal green; bladder, yellow; small intestine, bright
green; sigmoid, pink; femoral heads, orange. Dosimetry in three
planes and dose-volume histograms. The rst and the last view
presented are inferior and superior views, respectively, of the
clinical target volume. Treatment beams and dose-volume
histograms.
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P. Blanchard et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010)
S111S119 S119
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Fig. 4. (suite) Dosimtrie et balistiqueDosimetry and treatment
beams.
Le cancer du rectumpidmiologieClassificationIndications de la
radiothrapieModalits du traitementAnatomie du rectumAnatomie
radiologique : l'IRM est l'examen cl Dtermination des volumes
ciblesVolume cible anatomoclinique (CTV) des tumeurs du moyen
rectumVolume cible anatomo-clinique des tumeurs du bas rectumVolume
cible anatomoclinique ganglionnaire
Doses prescritesOrganes risque et contraintes de doseBalistique,
dosimtrieToxicit aigu et tardive
Cas clinique commentConflit d'intrt