12 nervus cranialis

Gambaran Radiologi Nervus OkulomotoriusPresentator : dr. Desi NoviantiLecturer : dr. Farhan Anwary, Sp.Rad(K).MH.KesReferat

Pendahuluan

Nervus Cranialis

Saraf yang bekerja somatik dan otonomik

12 nervus cranialisDiencephalon : CN2Mesencephalon : CN3 dan CN4Pons : CN5,CN6,CN7 dan CN8 Medulla : CN9, CN10,CN11 dan CN12

Susunan nervus cranialis pada otak.

Anatomi tulang tengkorak tempat keluar nervus cranialis

Embriologi Nervus Cranialis

Nervus Okulomotorius

Kompleks nucleus okulomotorius

Fasikulus N3 batang otak sinus cavernosus fissura orbitalis superior rongga orbita

Daerah yang dilewati nervus okulomotorius

Daerah yang dilewati nervus okulomotorius dari nucleus okulomotorius

Percabangan nervus okulomotorius . divisi superior divisi inferior

Fungsi nervus okulomotoriusGeneral somatik efferen ( motoris) 5 otot ekstra okulerGeneral visceral efferen otot spingter pupil dan m. siliaris

Imaging CT Scan anatomi tulang dan lesi yang berhubungan dengan tulang.

2. MRI

Nervus okulomotor normal pada potongan axial dan coronal T1WI

Axial T2WI menunjukkan nervus okulomotor bilateral di daerah sisterna (panah)

.Nervus okulomotor pada FIESTA (panah kecil) yang muncul dari sisterna interpedunkular (panah lebar). SSFP MR menunjukkan nervus okulomotor (panah putih) yang menyilang di antara a. cerebral posterior (kepala panah putih) dan a. cerebellar superior (kepala panah hitam)

CISS dengan kontras. Potongan koronal MRI

Nervus okulomotoris cabang superior pada potongan sagital dan axial CISS-3D

MP-RAGE adalah teknik gradien-echo tiga dimensi menghasilkan kontras T1-WIMelihat struktur anatomi kecilMensupresi sinyal lemak dan mengurangi artefak

Kelainan pada Nervus Okulomotorius

Etiologi

Gambaran radiologi kelainan nervus okulomotorius didapatPemeriksaan MRI T2-WISagital T1-WI, 3D gradien-echo dan MR angiogramDiagnostik patologi menurut lokasi anatomi

1. Gambaran Radiologi Kelainan pada Nukleus

Gambaran Radiologi Kelainan pada Fasikulus Nervus OkulomotoriusKomplit atau inkomplit pareseSulit dibedakan dari lesi di luar midbrain- Nothnagels syndrome- Benedikts syndrome- Webers syndromePenyebab : iskemik, perdarahan, kompresif, infiltrasi, demyelinisasi

Lesi fasikular pada pasien laki-laki, 40 tahun dengan HIV. Potongan axial T1WI menunjukkan lesi hiperintens.Laki-laki, 32 tahun dengan parese akut nervus okulomotorius. A. lesi hipointens pada aspek medial pedunkulus cerebral kanan potongan axial T2WI. B. Potongan sagital

Gambaran Radiologi Kelainan pada Daerah Subarachnoid

Paling sering terlibatParsial komplit paresePenyebab : infark, kompresif (massa/vaskuler), infiltrasi, meningitis, trauma

Kompresi nervus okulomotorius pada pasien wanita, 82 tahun dengan ptosis mata kanan. Pada potongan axial T1WI MRI SSFP n.okulomotorius kanan tampak kompresi (panah panjang) oleh bagian distal a.basiler (panah pendek). N.okulomotorius kiri normal

Gambaran Radiologi Kelainan pada Sinus Cavernosus

. Pasien wanita, 40 tahun dengan lymphoma sinus cavernosus dan sinus opthalmoplegia kiri. A. Potongan coronal post kontras T1WI tampak massa di posterior cavernosus kiri yang menginfiltrasi nervus okulomotor kiri (panah). B. Potongan axial post kontras T1WI tampak penebalan dan penyangatan nervus okulomotor

Pituitari adenoma di daerah suprasella dengan area perdarahan (panah) pada potongan coronal Gradien Echo dengan perluasan ke sinus cavernosus kiri (panah lengkung)

Gambaran Radiologi Kelainan pada Ekstracranial

Berhubungan dengan percabangan n. okulomotorius

Berhubungan dengan parese n. trokhlear dan n. abdusen

Penyebab : trauma, neoplasma, inflamasi dan malformasi vaskulerPenyangatan dan pembesaran nervus infiltrasi tumor dan inflamasi

CT scan potongan coronal menunjukkan abses luas di pterygomandibular kanan yang meluas ke area sinus cavernosus kanan.

Wanita, 19 tahun dengan meningitis sifilis dan keterlibatan nervus cranial.A. Pembesaran nervus okulomotor bilateral pada potongan axial T1WI rekontras. B. Pembesaran nervus okulomotor pada potongan sagital T1WI.. C. Pada post kontras potongan axial T1WI tampak penyangatan pada nervus okulomotor bilateral. D. Potongan coronal melewati sisterna suprasella tampak penyangatan dan pembesaran nervus okulomotor bilateral terutama kanan.

Kesimpulan

2 fungsi nervus okulomotorius MRI sebagai imaging pilihan Sekuens SSFP, CISS, MP-RAGE Pembagian lokasi anatomi untuk diagnostik patologi

Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh parese nervus okulomotorius dapat berupa hal dibawah ini:Ptosis , hal ini disebabkan oleh karena kelupuhan musculus levator palpebra (sinistra atau dekstra) sesuai dengan letak lesi.Jika lesi pada sinistra, maka bola mata kiri hanya dapat bergerak ke samping kiri. Bila melihat ke bawah, bola mata itu akan agak memutar, karena adanya kontraksi dari musculus obligus superior.Pupil midriasis dengan refleks cahaya dan konvergensi yang negatif.Tidak dapat melakukan akomodasi.Strabismus divergens.Diplopia dengan gambar kembar heteronim.

Manifestasi Klinis PtosisPupil midriasisTidak dapat akomodasiStrabismus devergenDiplopia dengan gambaran heteronim

Sistem saraf terdiri atas sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. SSP tdd atas otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan sistem saraf di luar SSP yang mambawa pesan dari dan ke SSP. Keduanya berfungsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup dengan berbagai mekanisme untuk mencapai keseimbangan. Otak sebagai SSP bertanggung jawab thd pengaturan seluruh badan dan pemikiran manusia.*Saraf kranial merupakan saraf pada manusia yang berasal dari otak yang berjumlah 12 pasang dan merupakan sistem saraf sadar. Berfungsi sebagai sensorik, motorik dan khusus. Saraf saraf kranial ini berpangkal pada otak dan batang otal. Pemeriksaan radiologi bertujuan untuk mengetahui letak nervus kranialis sesuai anatominya.*Nervus cranialis merupakan sistem saraf tepi yang bekerja somatik dan otonomik. terdapat 12 pasang nervus cranial yang berasal dari 4 bagian otak dan medula spinalis. *Ini adalah gambaran susunan nervus cranialis pada otak*Sedangkan ini adalah gambaran anatomi tulang tengkorak dimaan terdapat foramen2 tempat keluarnya nervus cranialis. Seperti fissura orbitalis superior sebagai tempat masuknya N3 ke daerah orbita*Secara embriologi disebutkan bahwa rhpmbencephalon atau otak bagian belakang merupakan cikal bakal nervus cranialis. Terbagi atas myelencephalon yang akan membentuk medula oblongata dan metencephalon sebagai cikal bakal pons dan cerebellum. Serta dasar pengembangan nukleus cranial serta saraf cranialis. Perkembangan ini dimulai pada minggu ke 6 setelah fertilisasi.***Nervus okulomotorius adalah nervus ke 3 dari 12 pasang nervus cranialis yang berasal dari mesencephalon ato midbrain dan berperan dalam pergerakan bola mata dan proses akomodasi. Memiliki area nukleus pada substansia grisea periakuaduktus mesensefali. Memiliki 2 komponen yaitu nukleus Edinger-Westpal yang bersifat parasimpatis yang mempersarafi otot2 intraokuler (siliaris dan sfingter pupil) serta kompleks nukleus okulomotor yang akan mempersarafi 4 otot2 ekstraokuler (m. rektus superior, rektus inferior, rektus medialis, obliqus superior serta m. levator palpebra)**Fasikulus nervus okulomotorius keluar dari batang otak kemudian melewati sinus cavernosus masuk ke rongga orbita melalui fisura orbitalis superior.*Nervus okulomotorius dalam perjalanannya melewati beberapa daerah yaitu : bagian intraparenkim di midbrain, lalu memasuki ruang subarachnoid di depan midbrain dimana akan melewati a. cerebellaris superior, a.cerebralis posterior dan a.komunikans posterior. Selanjutnya akan masuk ke sinus cavernosus yang juga berisi n.trokhlearis, n abdusen, n trigeminus dan a. carotis interna. Slanjutnya nervus okulomotorius akan masuk rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.**Setelah keluar dari fissura orbitalis superior, nervus okulomotorius akan bercabang menjadi 2 divisi yaitu divisi superior dan inferior. Divisi superior akan menginervasi m. levator palpebra dan m. rektus superior sedangkan divisi inferior akan menginervasi m. rektus medial, rektus inferior dan m. obliqus inferior. Cabang dari obliqus inferior juga akan mempercabangkan serabut parasimpatis dari nukleus edinger-westpal yang akan menginervasi m. sfingter pupil dan m. siliaris*Secara fisiologis fungsi nervus okulomotorius adalah mempersarafi otot2 bola mata. 1. General somatik efferen ( motoris) dimana serabut sarafnya yang berasal dari nukleus motorik yang mensarafi 5 otot ekstraokuler dan general viseral efferen serabutnya bersifat parasimpatis yang berasal nukleus edinger-westpal yang mensarafi 2 otot intraokuler**Pemeriksaan penunjang pertama yang bisa dilakukan adalah CT scan, namun pada dasarnya tidak direkomendasikan untuk menilai nervus okulomotorius, tapi bisa memberikan anatomi tulang yang berhubungan dg lesi pada nervus cranialis.*Yang kedua adalah modalitas MRI yang merupakan pilihan untuk menilai kompleks nervus cranialis. Karena bisa memberikan resolusi yang baik pada soft tissue dan membedakan struktur terkecil seperti nervus cranialis. Sekuens yang digunakan diantaranya SSFP karena memiliki resolusi spatial yang tinggi sehingga bisa memberikan gambaran yang lebih jelas pada struktur intracranial yang kecil.*Selanjutnya adalah sekuens CISS yang merupakan modifikasi dari SSFP yang dapat menghasilkan gambar bebas artefak dan 3D CISS bisa memvisualisasi struktur kecil yang dikelilingi CSF di dalam sisterna.*CISS dengan kontras.Potongan koronal MRI, tampak bilateral nervus III (panah hitam panjang), IV (panah hitam), V1 (panah putih panjang), V2 (panah putih), dan VI (panah hitam pendek) yang normal dalam sinus kavernosa. Dark spot (jaringan fibrosa) inferior dari nervus V1 (panah putih pendek)*Nervus okulomotor kiri daerah intrasisterna (panah hitam).pada potongan sagital MRI CISS. Nervus okulomotorius (panah hitam) meninggalkan midbrain (*) antara a.cerebri posterior (panah putih) dan a,cerebellar superior (kepala panah putih). Kemudian menyilang di sisterna basalis masuk ke sinus cavernosus.

*Merupakan gangguan fungsi motorik akibat adanya lesi jaringan saraf pada nervus okulomotorius dengan gejala seprti ptosis, diplopia dan parese gerakan otot mata*Parese nervus okulomotorius ini dapat dibagi menjadi 2 penyebab yaitu6 kategori penyebab dari yang didapat adalah iskemik, trauma, aneurisma, neoplasma, idiopatik .*Pemeriksaan klinis tidak dapat menentukan lokasi lesi dengan akurat. *Nothnagels syndrome (lesi di pedunkulus cerebellar superior) memberikan parese nervus okulomotorius ipsilateral dan ataksia cerebellarBenedikts syndrome (lesi di red nukleus) memiliki karakteristik parese nervus okulomotorius ipsilateral dan gerakan involunter kontralateral.Webers syndrome (lesi pada pedunkulus cerebral) menghasilkan parese nervus okulomotorius ipsilateral dan hemiplegi kontralateral.*Paling sering disebabkan oleh aneurisma yang terletak pada pertemuan a. communicating posterior dan a. carotis interna dengan keluhan nyeri. Selain itu juga kompresi akibat aneurisma pada bagian atas a. basiler dan pertemuan a. basiler dengan a. cerebellar superior. Trauma yang dapat menyebabkan kerusakan nervus okulomotor adalah trauma yang cukup berat yang menyebabkan fraktur.*Bisa saja berhubungan dengan disfungsi nervus trochlearis dan nervus abdusen, cabang pertama atau kedua dari nervus trigeminal, okulosimpatik dan drainase vena mata dan orbita.*Nervus okulomotorius cukup kompleks dan memiliki fungsi sensorik untuk pupil dan fungsi motorik untuk kontrol otot2 ekstraokuler. MRI merupakan modalitas pilihan dengan berbagai sekuens yang memiliki kemampuan untuk memvisualisasikan struktur kecil intracranial. Pembagian lokasi anatomi penting untuk diagnostik patologi.*