COMO SELECIONAR E QUANDO INDICAR NEOADJUVÂNCIA NOS TUMORES GÁSTRICOS Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro Felipe José Fernández Coimbra
Jun 29, 2015
COMO SELECIONAR E QUANDO INDICAR
NEOADJUVÂNCIA NOS TUMORES GÁSTRICOS
Wilson Luiz da Costa JuniorAlessandro Landskron Diniz
André Luís de GodoyHéber Salvador de Castro RibeiroFelipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal
Não possuo conflito de interesse
Linfadenectomia no Câncer GástricoOcidente vs. Oriente
Fonte: Songun I et al. Lancet Oncol 2010
D2
LINFADENECTOMIA D2
Recidiva pós-linfadenectomia D2
2328 pacientesRecidiva 28%
Tratamento multimodal do câncer gástrico
Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante)
Quimioterapia adjuvante Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
Tratamento multimodal do câncer gástrico
Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante)
Quimioterapia adjuvante Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
MAGIC Trial *
EORTC 40594 Trial
FFCD Trial *
Tratamento neoadjuvante do câncer gástrico
* QT peri-operatória
MAGIC Trial
503 pacientes Estádio II a IV M0
USG e TC de abdome, Laparoscopia
ECF x 3 Cirurgia ECF x 3
MAGIC Trial 25% Tumores de TEG 41% Linfadenectomia D2
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
MAGIC Trial
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
Recidiva
Locorregional 14,4% QT vs. 20.6% cirurgia
Sistêmica 24,4% QT vs. 36,8% cirurgia
5a – 36% vs. 23%HR – 0,75
FFCD Trial
224 pacientes II a IV M0
USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais CF x 2-3 Cirurgia CF x 3-4
FFCD Trial
75% Tumores de TEG 91 gastrectomias (41%) Mediana de linfonodos
dissecados: 19
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
FFCD Trial
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
5a – 38% vs. 24%Recidiva
Locorregional 12% QT vs. 8% cirurgia
Sistêmica 30% QT vs. 38% cirurgia
EORTC Trial
144 pacientes III e IV M0
TC, Eco-EDA e laparoscopia CF x 2 Cirurgia
EORTC Trial
53% Tumores de TEG (Siewert II e III)
100% gastrectomias 94% linfadenectomia
D2 Mediana de linfonodos
dissecados: 33
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
HR – 0,842a – 72,7% vs. 69,6%
Tratamento neoadjuvanteBenefícios
Tolerância ao tratamento Ressecção R0 “Downstaging” Tratamento precoce das micrometástases Teste de sensibilidade “in vivo” Fator prognóstico
Tratamento neoadjuvanteTolerância ao tratamento
224 pacientes
CF x 2-3 CIR CF x 3-4
87% 50%
503 pacientes
ECF x 3 CIR ECF x 3
91% 49%
MAGIC Trial FFCD Trial
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
Tratamento neoadjuvanteTolerância ao tratamento
Tratamento sistêmico No. pacientes (%)n=72
Tratamento completo 45 (62,5%)
Interrupção por toxicidade 8 (11,6%)
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
EORTC Trial
Tratamento neoadjuvanteRessecção R0
* Z testN Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03
FFCD Trial 87% 74% 0,004
EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036*
Tratamento neoadjuvanteDownstaging
Fator No. (%) QT + cirurgia
No. (%) Cirurgia
P
Estádio T
ypT0-1-2 42% 32% *
Estádio N
ypN0 33% 20% 0,054
Fator No. (%) QT + cirurgia
No. (%) Cirurgia
P
Estádio T
ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002
Estádio N
ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
MAGIC Trial FFCD Trial
Tratamento neoadjuvanteResposta patológica
Tratamento neoadjuvantePrejuízos(??)
Risco de progressão
Morbimortalidade pós-operatória
Tratamento neoadjuvanteRisco de progressão
QT neoadjuvante – 72
Progressão – 4 (5,8%)
QT neoadjuvante – 113
Progressão – 3 (2,8%)
EORTC Trial FFCD Trial
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória
Complicação QT peri-operatórian=36
QT/RXT adjuvante n=51
P
Total
Sim 13 13 0,286
Não 23 38
Classificação de Clavien
Grau I 0 2 0,528
Grau II 11 9
Grau III 2 2
HACC
Tratamento neoadjuvante
Candidatos T3 / T4 OU N+ TNM 7a ed. EC II e III
Seleção Exames de estadiamento pré-operatório
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Cancer Detect Prev 1994; 18: 437. Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 1.
EDA Bormann III e IV – 70% > T2 e N+
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Tomografia
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Tomografia Cortes finos (MDCT) Máxima distensão
gástrica Ar ou líquido
Contraste venoso Aquisição arterial e
portal
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
TomografiaT1-T2 T3-T4
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Ecoendoscopia (EUS)
• 22 estudos 1998 – 2009• Acurácia:
– T: 75%– N: 64%– Maior para T3/T4
TC?
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Gastrointest Endosc 1998;48:679-82
Ecoendoscopia (EUS)
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes
Abordagem no CA gástricoTC
cT1-2 N0
Eco-EDA
uT1-2 N0
Cirurgia
pT1-2 N0Seguimento
pT3-4 ou N+Tratamento Adjuvante
uT3-4 ou N+
QT perioperatória + Cirurgia
cT3-4 ou N+
QT peri-operatória + Cirurgia
EDA com biópsia +
PERSPECTIVAS
Identificação precoce de pacientes não-respondedores
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
Localização 1 – corpo 2 – proximais 3 – distais
Histologia de Lauren 1 – intestinal 3 – difuso ou misto
Grau de diferenciação 1 – G1/G2 2 – G3/G4
Baixo risco ≥ 4 Risco intermediário 5-7 Alto risco 8
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
Risco Resposta clínica
Resposta patológica
Baixo risco 34,2% 35,6%
Risco intermediário
24,8% 20,8%
Alto risco 11,2% 11,2%
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular
CONCLUSÕES
CA gástrico T3-4 ou N+ Tratamento multimodal
Tratamento neoadjuvante Tolerância ao tratamento Downstaging Resseçcão R0 Resposta é fator prognóstico Baixo risco de progressão Morbimortalidade semelhante
CONCLUSÕES
Seleção de pacientes MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para
T e N MDCT exame inicial avaliação de M Eco-EDA (operador-dependente) se MDCT
normal
PORTO ALEGRE, 6 A 8 DE SETEMBRO DE 2012