12 Malattie infettive del Sistema Nervoso Centrale e del Sistema
Nervoso
Periferico_______________________________________________________IL
SISTEMA NERVOSO CENTRALE ... p 2 Meccanismi di difesa p 2 Modalit
di accesso dei microrganismi al SNC ... p 3 Forme cliniche .. p 4
Le meningiti. . p 4 Meningiti batteriche . P 5 Et ed eziologia ...
p 7 I pi comuni agenti eziologici p 7 Diagnosi eziologica di
laboratorio . p 9 Meningiti virali ... p 14 Gli agenti eziologici
.p 14 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p 16 Meningiti micotiche
. p 19 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p 20 Meningiti
protozoarie .. p 22 Le encefaliti ... p 22 Encefaliti virali p 22
Gli arbovirus agenti di encefaliti p 23 L'encefalite fulminante da
virus della rabbia .. p 26 Virus per i quali l'encefalite non la
principale patologia p 27 Diagnosi eziologica di laboratorio . p 30
Encefaliti batteriche . p 32 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p
34 Encefaliti e meningoencefaliti protozoarie . p 34 Diagnosi
eziologica di laboratorio ..p 35 Encefaliti micotiche p 36 Le
encefalopatie lente progressive .. p 36 Le mieliti p 38 Diagnosi
eziologica di laboratorio ..p 40 Gli ascessi del SNC ... p 40
Ascessi encefalici . p 41 Batteri .. p 42 Miceti p 42 Protozoi p 43
Diagnosi eziologica di laboratorio p 43 Ascessi spinali .. p 44
Ascessi epidurali .. p 44 Empiemi subdurali p 45 IL SISTEMA NERVOSO
PERIFERICO p 46 Le neuriti . P 46 APPENDICE p 48 Patogenesi delle
meningiti batteriche .. p 48 Patogenesi delle infezioni virali del
SNC .... p 50
________________________________________________________Cap.12
1
...ceux-l seront au sommet de la hirarchie des tres vivant qui
possdent le systme nerveux le plus richement et le plus dlicatement
systmatis. J.Delmas et A.Delmas. Voies et centres nerveux
(1949)
Il Sistema Nervoso CentraleEncefalo (cervello, cervelletto,
ponte, bulbo) e midollo spinale, che corrispondono all'asse
cerebro-spinale, insieme alle meningi (dura madre, aracnoide e pia
madre) da cui sono avvolti costituiscono il sistema nervoso
centrale (SNC). Il liquido cefalorachidiano, o liquor, prodotto dai
plessi coroidei, soprattutto quelli dei ventricoli laterali,
circola nelle cavit ventricolari, nella cavit centrale del midollo
e negli spazi subaracnoidei, dove bagna la superficie di midollo ed
encefalo, esternamente al rivestimento della pia madre. Meccanismi
di difesa Il SNC, racchiuso nella cavit cranica e nel canale
vertebrale, efficientemente protetto verso i pericoli presenti
nell'ambiente esterno. Una particolare, e unica, modalit di difesa
di tipo biologico inoltre conferita al SNC dalle cosiddette
barriere emato-encefalica ed emato-liquorale, che ostacolano il
passaggio, dal sangue al tessuto nervoso e al liquor, di
microrganismi e tossine microbiche, ma anche di anticorpi, di
complemento e di numerosi chemioterapici1. Entrambi i sistemi
barriera sono la conseguenza della particolare struttura che i
capillari presentano in questa sede anatomica. Nel SNC, essi sono
privi di fenestrazioni e le cellule endoteliali sono tra loro a
stretto contatto senza che residuino spazi intercellulari; la
membrana basale spessa e il capillare circondato esternamente da
astrociti che aderiscono alla parete vasale con la sola
interposizione di uno spazio virtuale (spazi virtuali di
VirchowRobin). In questa struttura identificabile la natura della
cos detta barriera emato-encefalica. La barriera emato-liquorale la
conseguenza della struttura dei capillari dei plessi coroidei: pur
essendo l'endotelio fenestrato e la membrana basale meno densa, il
ruolo barriera dato dall'adesione, ai villi altamente
vascolarizzati, di cellule epiteliali, che sono in diretta
continuazione con le cellule ependimali che rivestono le pareti dei
ventricoli. L'impermeabilit di queste barriere varia nell'arco
della vita ( minore nell'et neonatale) ed ridotta in concomitanza
di certi statiIsolamento anatomico del SNC
Protezione biologica del SNC: le barriere
La barriera emato-encefalica la pi efficace La barriera:
capillari privi di fenestrazioni, con spessa membrana basale e
circondati da astrociti
La barriera emato-liquorale meno efficace di quella emato
encefalica L'epitelio dei plessi il responsabile del ruolo barriera
Variazioni nella permeabilit delle barriere
La concentraziona di Ig nel liquor circa 500 volte inferiore a
quella del siero, mentre i componenti del C sono praticamente
assenti. Ci configura, da parte del nostro organismo, una
sottovalutazione dell'importanza di tali fattori in questa sede,
che ha portato a quella che stata definita una "deficienza
regionale delle difese dell"ospite" (Simberkoff M.S. et al.,
J.Lab.Clin.Med., 95, 362-72, 1980). Cap.12
1
2
fisiologici (periodo mestruale, gravidanza) o patologici
(meningiti, intossicazioni). Il SNC fa parte delle zone sterili
dell'organismo, e non si pu considerare un'eccezione a questa
regola l'eventuale presenza in esso di virus allo stato latente.
Modalit di accesso dei microrganismi al SNC Nonostante il SNC sia
efficacemente protetto e difeso da cavit cranica, canale
vertebrale, barriere emato-encefalica ed emato-liquorale, esso pu,
ci non di meno, essere raggiunto, dai microrganismi, per varie vie:
l'isolamento anatomico non perfetto, per difetti congeniti
meningiti purulente ricorrenti, che consentono la penetrazione nel
SNC a microrganismi di sedi per tragitti fistolosi congeniti
anatomiche prossimali e a microrganismi ambientali; Esempi:
l'isolamento anatomico viene meno a causa di traumi, di interventi
chirurgici, di messa in sito di cateteri o sonde, tutte condizioni
che consentono la penetrazione a microrganismi commensali e a
microrganismi ambientali; i microrganismi raggiungono il tessuto
nervoso da focolai infettivi contigui, vuoi per estensione diretta
del processo, vuoi indirettamente, tramite il sangue venoso o
seguendo il decorso dei nervi; da sedi anche remote dell'organismo,
i microrganismi possono raggiungere liquor e tessuto nervoso per
via ematica;ascesso cerebrale posttraumatico; meningite
pneumococcica posttraumatica Esempi: ascesso cerebellare da otite
media e mucormicosi rinocerebrale Esempi: meningite meningococcica
e poliomielite Esempi: meningoencefalite da HIV e da Toxoplasma
gondii Esempio:
rientra nella via ematica, la particolare modalit di utilizzare
i macrofagi come veicolo per effettuare il passaggio dal sangue al
Esempi: SNC; rabbia ed encefalite in corso di caratteristico dei
virus l'arrivo al SNC per via nervosa, herpes-zoster lungo il
decorso di nervi cranici o spinali2; il SNC pu essere raggiunto da
microrganismi anche a partire dalla mucosa nasale, lungo il nervo
olfattivo.Esempi: rabbia ed encefalite da Naegleria fowleri
Modalit di accesso al SNC
Difetti anatomici Lesioni traumatiche Interventi di
neurochirurgia Tubi di drenaggio Cateteri intraventricolari Via
ematica Via nervosa Estensione di foci infettivi
Varie modalit con cui il SNC pu essere raggiunto da
microrganismi: di esse, la pi comune la via ematica.
2
Si ricorda che anche la tossina tetanica raggiunge il SNC
risalendo lungo i nervi periferici.
Cap.12
3
Forme cliniche In base alla localizzazione dell'infezione si
configurano varie forme cliniche, riportate nel riquadro.
Forme clinicheMeningiti Encefaliti Mieliti Ascessi
Sono inoltre possibili forme associate: meningoencefaliti,
encefalomieliti, meningomieliti, meningoencefalomieliti
Le meningitiProcessi infiammatori di natura infettiva possono
verificarsi sia a carico della dura madre (pachimeningiti) sia a
carico delle leptomeningi, aracnoide e pia (leptomeningiti)3.
Pachimeningiti. Sono eventi rari che si presentano pi La
pachimeningite si manifesta comunemente come ascessi peridurali
(tra dura e periostio) ed o come ascesso peridurale o empiemi
subdurali (tra dura e aracnoide); verranno esaminati nella come
empiema subdurale parte dedicata agli "Ascessi del SNC". Un
interessamento della dura madre si pu avere in corso di tubercolosi
e di sifilide. Leptomeningiti. Normalmente chiamate meningiti, sono
la manifestazione infettiva pi frequente a carico del SNC. Le
meningiti sono infiammazioni delle meningi circoscritte entro la
spazio subaracnoideo e sono sempre cerebrospinali, termine con il
quale si sottolinea come il processo infettivo sia esteso per tutto
l'asse cerebrospinale, data la continuit dello spazio subaracnoideo
che lo circonda. Le meningiti possono presentarsi in forma acuta o
in forma cronica, e possono essere purulente, e quindi a liquor
torbido (pleocitosi pronunciata caratterizzata da polimorfonucleati
neutrofili, PMN)4, o non purulente, a liquor limpido (modesta
pleocitosi, prevalentemente linfocitaria, sebbene PMN possano
essere presenti negli stadi iniziali).5Le meningiti sono sempre
cerebrospinali
Varie presentazioni delle meningiti
Si ricorda che meningiti e sindromi meningitiche possono
dipendere anche da cause non infettive (es., neoplastiche, da
farmaci), e possono anche riscontrarsi in corso di vari tipi di
patologia non infettiva (es., sarcoidosi, lupus eritematoso
sistemico). 4 Possono contribuire alla torbidit anche i batteri,
purch presenti a concentrazioni molto elevate (1089/ml). 10 5 Dato
che si ricorrer spesso a queste definizioni, si inserisce un
prospetto sulle principali caratteristiche del liquor in
condizioni, fisiologiche e in corso di meningiti a varia eziologia.
Sono indicazioni di massima, Cap.12 4
3
Il quadro clinico delle meningiti caratterizzato da febbre e da
I principali sintomi segni di irritazione meningea: rigidit nucale,
cefalea, nausea, vomito. I postumi, consistenti in sordit, cecit,
paresi, ritardo mentale, Le sequele penalizzano con netta
prevalenza le forme batteriche, mentre sono come regola assenti
nelle forme virali. Agenti eziologici. Sono, in ordine di
frequenza, virus, batteri, miceti, protozoi. Casi di meningite a
eziologia mista, batterico-virale, si trovano descritti in
letteratura, ma sono, indubbiamente, eventi eccezionali.
Meningiti battericherelative a importanti propriet -
suscettibili di ampie variazioni - in grado di orientare, come
intuibile, il giudizio diagnostico.
Soggettoproteine
mg/ml*glucosio
mg/ml**leucociti
per mlleucociti prevalenti aspetto neonato sano
0,2-1,7 0,3-1,2 0-32limpido adulto sano 0,15-0,5 0,4-0,8 0-10
linfociti limpidomeningiti batteriche 0,5-3 < 0,4
100-5.000***PMNtorbido meningite tubercolare e meningiti micotiche
1-6 < 0,3 30-500 linfociti limpido o poco torbido meningiti
virali 0,5-1 normale 15-500 linfociti (inizialmente PMN) limpido o
poco torbido* l'aumento della proteinorrachia segno di alterazione
della barriera emato-liquorale; ** la riduzione della glicorrachia
dovuta all'utilizzazione del glucosio da parte delle cellule,
batteriche e no. *** con ampie variazioni; da 50.000
Cap.12
5
Nonostante siano seconde alle forme virali, si anticipano le
meningiti batteriche per la gravit dei quadri clinici che esse
determinano. Le meningiti batteriche sono di norma a liquor torbido
e a decorso acuto. Tuttavia: sono a liquor limpido la meningite
tubercolare e altre meningiti batteriche (da Brucella spp.,
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans,
Mycoplasma spp.); meningiti ad andamento cronico sono dovute a
Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces spp., Nocardia asteroides,
Brucella spp., Francisella tularensis, Treponema pallidum, Borrelia
burgdorferi.
Gravit delle meningiti batteriche Di norma acute e a liquor
torbido Le eccezioni a liquor limpido Le eccezioni andamento
cronico ad
La Tabella 12.1 riporta, suddivisi in due raggruppamenti, i
batteri, causa di meningite. Nel primo gruppo, elencati in ordine
alfabetico, si trovano quelli di pi frequente riscontro, di cui
verr dato un breve commento; sono gli stessi che, suddivisi nelle
varie fasi della vita, sono riportati anche nella Tabella 12.2. Nel
secondo gruppo, si trovano i batteri che sono causa meno frequente
di meningite; ci si limita per questi a una succinta annotazione in
tabella; anchessi sono elencati in ordine alfabetico. Tabella 12.1
- Batteri agenti eziologici di meningiti Principali condizioni
predisponenti e annotazionivedi testo vedi testo vedi testo vedi
testo vedi testo vedi testo vedi testo spesso associata a rash
petecchiale da foci contigui; cronica anestesia spinale,
mastoidite, otite, cateteri intraventricolari nella "malattia da
graffio di gatto" nel secondo stadio della malattia di Lyme; forme
acute e croniche forme acute o croniche, nel 5% dei casi di
brucellosi complicanza nella psittacosi nella fase secondaria del
linfogranuloma venereo associata ad ascessi encefalici foci
contigui, traumi cranici, neurochirurgia raramente in adulti
sani
BatterioEscherichia coli K1 Enterobacteriaceae spp. Haemophilus
influenzae tipo b Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis
Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Acinetobacter
spp. Actinomyces spp. Bacillus spp. Bartonella henselae Borrelia
burgdorferi Brucella spp. Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis
Clostridium perfringens altri anaerobi Enterococcus spp. Cap.12
6
Francisella tularensis Fusobacterium meningosepticum Leptospira
interrogans Mycobacterium tuberculosis
da conigli e altri animali infetti; forme croniche opportunista,
chemioresistente meningite asettica nel secondo stadio immunitario
* per rottura di tubercolo sub-ependimale; pi raramente ematogena;
causa pi comune di meningite cronica rarissime meningiti asettiche
da M. pneumoniae e, nel neonato, da M. hominis nella gonorrea
disseminata in ospiti compromessi; spesso associata ad ascessi;
forme acute e croniche morsi/graffi di gatti, cani, altri animali
cateteri intraventricolari traumi cranici, neurochirurgia, neonati
traumi cranici, neurochirurgia, cateteri intraventricolari,
endocardite, osteomielite, sinusite; pi frequente in diabete,
etilismo, neoplasie cateteri intraventricolari traumi cranici,
neurochirurgia da suini infetti; cronica meningite asettica acuta
nella sifilide secondaria; anche forme croniche
Mycoplasma spp. Neisseria gonorrhoeae Nocardia asteroides
Pasteurella multocida Propionibacterium acnes Pseudomonas spp.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus
suis Treponema pallidum
agenti eziologici pi comuni di meningiti neonatali * leptospire
sono presenti nel liquor, non nel II, ma nel I stadio, in assenza
di sintomatologia meningea
Et ed eziologia Innanzitutto, la meningite batterica si presenta
con incidenza e letalit notevolmente pi elevate nell'et pediatrica
rispetto all'et Et e incidenza di meningite adulta. Inoltre, nelle
diverse et della vita si verificano cambiamenti nell'assetto dei
principali protagonisti di questa Et e prevalenza dei diversi
patologia infettiva: un'idea di queste modificazioni eziologiche
agenti eziologici viene offerta dalla Tabella 16.2, limitatamente
ai batteri a cui si deve la maggior parte dei casi di meningiti.
Tabella 16.2 - Le specie batteriche di pi comune riscontro nelle
diverse fasce di et0-1 mese E. coli K1 S. agalact iae 2 m - 5 aa H.
influenzae b Circa i due terzi delle meningiti
N. meningitidis S. pneumoniae
batteriche si verificano entro i primi 5 anni di vita.
L. monocytogenes 6 30 aa N. meningitidis S. pneumoniae H.
influenzae b
31 - 60 aa S. pneumoniae N. meningitidis
60 aa S. pneumoniae L. monocytogenes Enterobacteriaceae
spp.*
* prevalenti in ambiente ospedaliero Cap.12
7
I pi comuni agenti eziologici Segue un breve commento
limitatamente ai batteri della Tabella 16.2 che include i pi comuni
agenti di meningite nell'intero arco della vita. Si sottolinea che
H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae causano
complessivamente il 70-75% circa di tutte le meningiti
batteriche.Haemophilus influenzae tipo b - La meningite
dell'infanzia ha nell'H. influenzae con capsula di tipo b l'agente
eziologico pi comune. I primi 3 anni di vita sono i pi colpiti, con
l'incidenza pi elevata tra i 7 e i 24 mesi, in stretta correlazione
con i pi bassi titoli anticorpali. Il successivo instaurarsi
dell'immunit 6 attiva naturale segna il ridursi rapido
dell'incidenza . La meningite nell'adulto spesso spia di
preesistenti traumi o di alterazioni anatomiche locali. Una
sintomatologia respiratoria precede solitamente la meningite, che
pu per originare anche da un'otite media. Le meningi possono essere
raggiunte per via ematica o per estensione da un'otite media,
attraverso vie create da traumi, interventi chirurgici o dovute ad
anomalie congenite. La letalit non particolarmente elevata (dall'1
al 6%), ma deficit neurologici (sordit, ritardo mentale,
convulsioni) penalizzano una percentuale piuttosto elevata dei
sopravvissuti (dal 10 al 30%). Neisseria meningitidis - I primi 5
anni sono l'arco di et in cui si ha la maggiore incidenza della
meningite da meningococco. L'incidenza nel primo mese di vita gi pi
alta di quella che caratterizzer l'et adulta, e aumenta
progressivamente per raggiungere i valori pi elevati nel sesto
mese; si evidenzia, in tal modo, come sia scarsa e di breve durata
l'immunit passiva di derivazione materna. Nei mesi successivi, la
malattia si fa via via meno frequente per l'intervento dell'immunit
attiva naturale. Un altro periodo di maggiore incidenza quello dei
16-17 anni, in occasione del reclutamento, per gli obblighi
militari, di giovani in spazi ristretti, fatto, questo, che
facilita la circolazione del germe facendo innalzare la percentuale
dei portatori. Particolare importanza ha lo stato di portatore
nella epidemiologia della meningite meningococcica: i portatori
sono un anello importante nella catena di trasmissione; la loro
percentuale ha i valori pi elevati tra i contatti dei malati;
inoltre, nelle comunit, l'aumentare della percentuale di portatori
prelude al verificarsi di casi di malattia (le caserme sono, a
questo riguardo, un significativo "osservatorio epidemiologico).
Per questi motivi, quando si verifichino casi di meningite, i
portatori, anche per il rischio di malattia che essi corrono,
devono essere individuati e sottoposti a chemioprofilassi. Dalla
mucosa rinofaringea, ma anche da quella congiuntivale, il
meningococco passa nel sangue ed questa la via seguita per
raggiungere le meningi. La caratteristica del meningococco quella
di dare luogo a casi sporadici e anche a focolai epidemici di varia
estensione. Sono ben note le epidemie di meningite che, ogni 7-10
anni, gravano sulla cosiddetta "cinta meningitica" dellAfrica
sub-sahariana. I sierogruppi capsulari globalmente pi diffusi sono
il B, il C e l'A. La letalit della meningite meningococcica
trattata variabile (dal 2 al 10%) soprattutto in base a condizioni
economico-sociali, e assume valori molto pi elevati se presente
sepsi. Sequele sono possibili, sotto forma di sordit, altri deficit
di nervi cranici, necrosi cutanee, turbe psichiche. Streptococcus
pneumoniae - Lo pneumococco la pi comune causa di meningite nell'et
adulta, pur essendo frequente anche nei bambini al di sotto dei 2
anni. E' anche la pi frequente causa di meningiti ricorrenti.
Rispetto alle meningiti da emofilo e da meningococco, quella da
pneumococco caratterizzata da maggiore letalit (15-30%); elevata
anche l'incidenza di sequele (15-20%). Alla gravit della patologia
si aggiungono i problemi terapeutici legati all'evoluzione compiuta
da questo germe verso la chemioresistenza (vedi Cap.6). Sono
fattori predisponenti alla meningite pneumococcica i traumi alla
base cranica e al temporale, gli interventi di neurochirurgia, le
anomalie congenite responsabili di comunicazione tra meningi e
orecchio medio e seni paranasali (causa pi comune delle forme
ricorrenti); inoltre, lo pneumococco il pi frequente agente di
meningite che insorga in corso di otite media. A questi fattori
predisponenti locali si aggiungono poi quelle condizioni che
predispongono in assoluto alle malattie pneumococciche: in primis
l'asplenia, per il fondamentale ruolo che la milza svolge nel
rimuovere dal sangue i batteri capsulati. La meningite
pneumococcica si verifica pi comunemente per diffusione ematogena,
spesso da focolai respiratori; altre modalit, gi ricordate, sono la
penetrazione nel SNC attraverso vie create da traumi cranici o
interventi neurochirurgici, e, inoltre, l'estensione di un processo
infettivo da otite media o sinusite.6
L'immunit attiva naturale frutto sia della precoce
colonizzazione da parte dell'emofilo, sia, e principalmente, delle
stimolazioni dovute ad altri batteri che presentano reattivit
crociata con esso. Cap.12 8
Streptococcus agalactiae - Lo streptococco di gruppo B causa
meningite, ematogena, quasi esclusivamente nel periodo neonatale.
Il neonato pu venire contagiato dalla propria madre al momento del
passaggio attraverso il canale del parto. Infatti, circa il 20%
delle donne, e quindi anche di quelle giunte al termine della
gravidanza, portatrice vaginale di S. agalactiae, situazione,
questa, che pu portare alla colonizzazione del neonato anche nel
60% dei casi. Alternativamente, il neonato pu essere colonizzato
dopo la nascita, sempre nell'ambiente ospedaliero, dove il germe,
presente in puerpere o in altri neonati, pu essergli trasmesso
dalle mani del personale di assistenza. Colonizzazione non
significa in ogni caso malattia, la quale si verifica soltanto in
una bassa percentuale (0,5-1%) dei neonati colonizzati,
manifestandosi con sepsi, meningite, polmonite. Se l'infezione
contratta durante il parto, la malattia si presenta precocemente,
entro i primi 5 giorni di vita; se contratta dopo la nascita, si
manifesta tardivamente, da 1 a 8 settimane dalla nascita, e ha
andamento meno grave. Listeria monocytogenes - Questa listeria
emersa alla ribalta degli importanti agenti patogeni abbastanza
recentemente, segnalandosi per prediligere soggetti con alterate
difese antinfettive (malati tumorali, trapiantati, et estreme della
vita). Questo fatto, unitamente alla sua predilezione per il SNC e
per la placenta, ne fa un ideale agente di meningite nel neonato,
il quale pu essere infettato in vari modi: - per via
transplacentare, nel corso di batteriemia della gestante; - per
diffusione dalla placenta infetta; - durante il passaggio
attraverso il canale del parto infetto; - dopo la nascita.
L'infezione che si verifica nell'utero causa una forma gravissima
di compromissione generale, granulomatosis infantiseptica, che, se
il neonato nasce vivo, si manifesta entro poche ore dalla nascita
con sepsi gravissim. Le altre modalit d'infezione sfociano, dopo
alcuni giorni di vita, nella malattia tardiva di cui la meningite,
che avviene per diffusione ematogena, la principale manifestazione.
Nell'adulto, la meningite da listeria molto comune nei malati di
cancro e nei trapiantati renali. Negli ospiti compromessi, pu avere
un andamento cronico. Anche negli anziani la listeria una frequente
causa di meningite. La letalit elevata. Dei principali agenti
eziologici di meningite, la L. monocytogenes l'unica a essere
sprovvista di capsula, svantaggio compensato dal suo essere un ben
organizzato parassita intracellulare facoltativo di vari tipi di
cellule, tra cui i macrofagi. Enterobacteriaceae - Una posizione di
rilievo spetta all'E. coli K1, prima causa di meningite neonatale.
A differenza dello S. agalactiae che colonizza con la stessa
frequenza le vie genitali di donne gravide e no, il coli K1 si
ritrova preferenzialmente nelle vie genitali delle gestanti; da qui
colonizzazione intestinale del neonato durante il parto passaggio
del germe dall'intestino al sangue batteriemia grave meningite. Si
ricorda che la capsula K1, che favorisce questa attitudine patogena
dell'E. coli, identica antigenicamente a quella di gruppo B del
meningococco e che entrambe sono scarsamente immunogene,
verosimilmente per reattivit crociata con glicoproteine
dell'ospite; probabile che ci contribuisca alla gravit della
malattia in un ospite, gi di per s non ancora immunologicamente
maturo. Nelle meningiti del neonato, si ritrovano anche ceppi di E.
coli provvisti di fimbrie S, il cui ruolo viene esaminato nella
parte riservata alla "Patogenesi delle meningiti batteriche". Per i
neonati, e anche per i piccoli bambini, le Salmonella spp.
costituiscono una non rara causa di meningite, che si presenta
spesso in forma di circoscritti episodi epidemici in reparti di
pediatria. Nei neonati, il Citrobacter diversus d meningiti molto
spesso complicate da ascessi encefalici. L'E. coli e altre specie
di enterobatteri (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp,
Citrobacter spp., Salmonella spp.) sono frequenti agenti di
meningiti gravi, prevalentemente nosocomiali, in soggetti anziani e
immunosoppressi. Sono di frequente isolamento anche in meningiti in
soggetti con catetere 7 intraventricolare o conseguenti a traumi
cranici o interventi neurochirurgici . Si tratta di forme gravi che
possono presentare anche problemi di terapia per chemioresistenze
acquisite dai ceppi.
Diagnosi eziologica di laboratorio La meningite batterica una
situazione di emergenza che richiede un intervento terapeutico
tempestivo, tanto pi valido quanto pi correttamente impostato. E'
quindi superfluo sottolineare come sia importante ottenere in tempi
rapidi elementi in grado di orientare il giudizio diagnostico
eziologico.7
Si varie volte precisato come, in caso di meningite che insorga
dopo traumi cranici o interventi di neurochirurgia, certe eziologie
siano pi probabili di altre. Si riesamina, ora, completandolo,
l'elenco dei batteri di pi comune riscontro in questi casi: S.
pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis
(il pi comune in presenza di cateteri intraventricolari per
idrocefalo), Enterobacteriaceae spp., P. aeruginosa, batteri
anaerobi. Cap.12
9
Diagnosi diretta - La diagnosi eziologica di laboratorio
essenzialmente di tipo diretto. Campioni da prelevare e prove da
effettuare Il liquor il materiale di elezione per la diagnosi di
meningite. Il numero di batteri in esso presenti molto variabile:
da 102 a 109/ml. Il sangue un campione suscettibile di fornire
informazioni molto utili in quei casi in cui l'arrivo al SNC
avvenga per via ematica e si accompagni a consistente batteriemia.
Per entrambi i materiali, il prelievo deve avvenire non appena si
abbia il sospetto di meningite. Liquor: prelievo e trasporto Il
prelievo deve essere preceduto da un'idonea disinfezione della cute
dove verr effettuata la puntura lombare. E' consigliabile il
prelievo di pi campioni consecutivi (in genere 3), in contenitori
diversi progressivamente numerati; ci in considerazione dei vari
tipi di esami che, oltre a quello batteriologico, sono da
effettuare: immunologico (vedi oltre), citologico, chimico. L'esame
batteriologico richiede una quantit consistente di liquor,
soprattutto in quei casi in cui i batteri siano scarsamente
rappresentati (es., meningite tubercolare): da 2-3 ml fino a 5-10
ml. E' fondamentale il recapito immediato del campione al
laboratorio, che potr essere utilmente preavvisato: con il tempo si
verifica, infatti, la morte di batteri delicati (meningococchi,
pneumococchi, emofili), la lisi dei neutrofili e la degradazione di
antigeni polisaccaridici batterici8. Prima di procedere
all'esecuzione degli esami, va valutato l'aspetto macroscopico del
liquor.I campioni: liquor e sangue
Liquor Il secondo campione il pi indicato per l'esame
microbiologico; il primo quello che ha le maggiori probabilit di
essere inquinato Il campione non deve essere scarso Il campione non
pu attendere
Liquor: concentrazione dei batteri Si ottiene con la
centrifugazione del campione a bassa Sul sedimento si velocit
(1.500-3.000 x g x 15 min); se il campione scarso, il ricercano i
batteri sopranatante pu essere utilizzato per le indagini chimiche
e immunologiche. Liquor: esame microscopico diretto E' di
fondamentale importanza in quanto consente, in tempi brevi, di
individuare i batteri, di precisarne il comportamento al Gram, di
definirne altre propriet utili ai fini identificativi; consente
anche l'osservazione di globuli bianchi, neutrofili e linfociti, e
di eventuali globuli rossi. Si esegue sul sedimento del liquor,
ottenuto, vuoi come sopra detto, vuoi utilizzando la citocentrifuga
con cui si hanno ottimi preparati per la microscopia. L'esame viene
effettuato con varie modalit: a fresco in campo oscuro, trattando
il campione con antisieri noti, o - ed questo l'approccio in
assoluto pi utilizzato sottoponendo il campione a colorazione con
una, o pi di una, delle tecniche sotto indicate: la classica
colorazione di Gram ha un'ottima specificit e una sensibilit media
del 60-90% e superiore al 90% a concentrazioni batteriche di almeno
105/ml di liquor; occorre8
Irrinunciabile per il suo grande valore informativo, l'esame
microscopico diretto
Gram
Se non possibile l'invio immediato, si dovr consultare il
laboratorio su come procedere.
Cap.12
10
tuttavia tener presente che la probabilit di individuare
l'agente eziologico nel liquor non la stessa per tutti i batteri:
90% nel caso dello S. pneumoniae, ma inferiore al 50% se l'agente
eziologico la L. monocytogenes; la colorazione con il fluorocromo
arancio di acridina pi sensibile della precedente e, fornendo un
miglior contrasto tra batteri e sfondo, consente l'osservazione dei
preparati in tempi pi rapidi; sui vetrini risultati positivi si
deve applicare sucessivamente la colorazione di Gram, e ci viene
fatto senza che sia necessario decolorare il preparato; la
colorazione di Wayson (fucsina basica, blu di metilene, etanolo,
fenolo) ha, rispetto al Gram, il vantaggio di una maggior
sensibilit e di una maggior rapidit di osservazione grazie al buon
contrasto che determina; richiede tuttavia l'allestimento di un
secondo vetrino da colorare con il Gram. una colorazione semplice
con blu di metilene indicata per individuare i meningococchi, e in
genere i batteri gram-negativi, scarsamente evidenziabili con il
Gram, che pure deve essere eseguito per precisarne la
gram-negativit; nella meningite tubercolare, la colorazione dei
micobatteri viene effettuata, oltre che con il classico
Ziehl-Neelsen, anche con i fluorocromi auramina-rodamina;
l'osservazione in campo oscuro a fresco consente di apprezzare
forma e motilit di leptospire, treponemi e borrelie; un particolare
esame microscopico diretto a fresco la reazione di Neufeld o
reazione "quellung" o reazione di rigonfiamento capsulare 9; non un
esame di prima scelta n di frequente o facile esecuzione; tuttavia,
utile per confermare una preliminare identificazione, fatta con il
Gram, di pneumococchi, meningococchi, emofili tipo b, batteri,
tutti, evidentemente, forniti di capsula; l'immunofluorescenza
diretta evidenzia i batteri sulla base delle loro propriet antigeni
di superficie; una delle sue applicazioni la ricerca di germi
difficili da individuare in altro modo: spirochete, essenzialmente,
per le quali fornisce buoni risultati. Liquor: esame colturale10
Rappresenta, con l'esame microscopico diretto, l'approccio
tradizionale e irrinunciabile per la diagnosi di meningite
batterica. Come il precedente si effettua sul sedimento. In assenza
di elementi che facciano propendere verso eziologie particolari, il
liquor verr seminato su: - una piastra di agar-sangue di pecora; -
una piastra di agar-cioccolato; - una9
Arancio di acridina
Wayson
Blu di metilene
Ziehl-Neelsen Auramina-rodamina: maggiore sensibilit Campo
oscuro
Neufeld ("quellung")
IFD
Irrinunciabilit dell' esame colturale (vedi nota 10) Condizioni
standard colturali
Si avvale di blu di metilene e di antisieri anti-antigeni
capsulari i quali determinano un cambiamento nell'indice di
rifrazione della capsula che appare ingrandita intorno al corpo
batterico colorato in azzurro. 10 Si troveranno descritte, di
seguito all'esame colturale, tecniche rapide di notevole valore
diagnostico; non superfluo sottolineare che l'esame colturale in
ogni caso irrinunciabile in quanto, se positivo, l'unico a
consentire la disponibilit dell'agente eziologico per altre
eventuali indagini: antibiogramma, di fondamentale importanza ai
fini terapeutici; tipizzazione, di importante significato
epidemiologico. Cap.12
11
provetta di brodo semifluido di arricchimento al tioglicolato o
altro brodo nutrizionalmente ricco. L'incubazione avverr a 37C, in
atmosfera arricchita di CO2 al 5-10% e verr protratta, in caso di
persistente negativit, per 5 giorni. Queste condizioni consentono
la crescita della maggior parte degli agenti batterici di
meningite, inclusi i particolarmente esigenti meningococchi ed
emofili. Qualora vi siano dati clinici, anamnestici od ottenuti
dall'esame microscopico diretto che lascino sospettare determinate
eziologie, la semina del liquor verr effettuata anche su terreni
particolari: - meningite da anaerobi: uno dei terreni utilizzabili
il brodo al tioglicolato, preridotto e con chiusura ermetica che
consente l'incubazione in aerobiosi, incubazione che avviene a 35C,
per 48 h e, in caso di negativit, per 7 giorni; - meningite
tubercolare: terreno di Lwenstein-Jensen e incubazione a 37C, in
atmosfera di CO2 al 5-10% per 7-10 giorni e poi in aerobiosi per
complessivi 2 mesi; - meningite da L. interrogans: terreno
semisolido al Tween 80 e albumina bovina, incubazione in aerobiosi,
a temperatura ambiente, al buio, per 2-4 mesi in caso di
persistente negativit11; - meningite da B. burgdorferi: terreno di
Kelly modificato, incubazione a 33C, in atmosfera microaerobica,
per 4-6 settimane12
Particolari condizioni per:
batteri anaerobi
Mycobacterium tuberculosis
Leptospira interrogans
Borrelia burgdorferi
Liquor: ricerca di antigeni batterici Per l'evidenziazione degli
antigeni si ricorre all'uso di antisieri, quasi sempre verso
antigeni polisaccaridici capsulari. Si tratta di metodi diagnostici
aggiuntivi che non devono in ogni caso sostituire i tradizionali
metodi microscopici e colturali; sono Utilit della ricerca nel
liquor di tuttavia in grado di fornire, in tempi brevi,
informazioni utili a una antigeni batterici diagnosi eziologica di
meningite e possono risultare di fondamentale utilit nei casi in
cui per vari motivi (fragilit dei microrganismi, chemioterapia
iniziata precedentemente al prelievo) i tradizionali esami diano
risultati negativi. Sono particolarmente idonei in caso di germi
capsulati, che sono poi tra le pi comuni cause di meningite (H.
influenzae tipo b, N. meningitidis, S. pneumoniae, E. coli K1).
Sono test utilizzati anche per lo S. agalactiae, ma in questo caso
gli anticorpi impiegati sono quelli verso l'antigene
polisaccaridico parietale di gruppo B. Questi antigeni diffondono
dal liquor nel sangue e da qui nelle urine: anche siero e urina
(urina in genere concentrata) possono prestarsi quindi a questa
indagine. Diverse sono le tecniche disponibili per questo
obiettivo: E E metodi immunoenzimatici sono stati utilizzati per
individuare nel liquor gli antigeni capsulari dei tre pi comuni
agenti di meningite; queste tecniche, nonostante la loro buona
sensibilit e ELISAContrariamente a quanto ci si potrebbe attendere,
l'isolamento di queste spirochete non rappresenta un problema nelle
corrette condizioni colturali; tuttavia va tenuto presente che le
leptospire sono isolabili dal liquor, e dal sangue, nei primi 7-10
giorni della leptospirosi anitterica, ma non pi nel secondo stadio
immunitario, quando la meningite asettica si manifesta. 12 Le
probabilit di isolamento sono scarse; la diagnosi comunemente
affidata alle prove sierologiche + che, in questo stadio della
malattia di Lyme, risultano positive nella maggior parte dei casi.
Cap.12 12Ac Ag11
CIE
specificit, non sono risultate di agevole uso e non sono quindi
di largo impiego; la controimmunoelettroforesi (CIE), combinazione
tra immunodiffusione doppia ed elettroforesi, consente in 30-40
minuti di individuare l'antigene nel campione; si tratta di una
reazione molto specifica, non pi cos utilizzata come era un tempo,
dato che tecniche pi sensibili, pi rapide e di pi facile esecuzione
sono state messa a punto;
Cap.12
13
le tecniche attualmente pi utilizzate sono quelle di
coagglutinazione mediata da particelle, in cui anticorpi a
specificit desiderata sono uniti con la porzione Fc, vuoi a cellule
di S. aureus, vuoi a particelle di latex; con questi "reattivi" si
ricercano nel liquor gli antigeni batterici con una semplice,
rapida, sensibile reazione di agglutinazione su vetrino.
COAG: la tecnica pi usata
Liquor: ricerca di endotossina batterica Viene a questo scopo
usato il Limulus test, basato sulla propriet dell'endotossina di
causare, anche a bassissime Il Limulus polyphemus e concentrazioni,
la coagulazione di lisati di amebociti di Limulus le meningiti da
polyphemus: , ovviamente, un test che limitato alla generica
gram-negativi informazione di meningiti da gram-negativi. Liquor:
ricerca di DNA batterico Come i metodi immunoenzimatici che li
hanno preceduti, anche questi sono frutto della ricerca di un modo
specifico, sensibile e rapido per individuare, nei campioni
biologici, microrganismi, soprattutto quelli difficilmente
dimostrabili in maniera tradizionale. Non sono ancora tecniche alla
portata di tutti i laboratori diagnostici. L'uso di sonde genetiche
stato applicato alla ricerca nel liquor di leptospire; il basso
numero di germi e la scarsa sensibilit di questa tecnica ne limita
grandemente l'uso. La PCR la tecnica pi all'avanguardia, certamente
suscettibile di utilizzazioni pi numerose e pi perfezionate di
quelle finora realizzate. Ne stata dimostrata l'applicabilit a
situazioni tra loro diverse per possibilit diagnostiche: - in un
tipo di meningite, quella meningococcica, che dispone di un ben
articolato e collaudato corredo di procedimenti diagnostici
tradizionali; - nella meningite da L. monocytogenes, in cui l'esame
microscopico diretto risulta in molti casi negativo; - in forme (da
T. pallidum, B. burgdorferi, L. interrogans, Ehrlichia chaffeensis)
per le quali la dimostrazione nel liquor dell'agente eziologico
molto problematica. In tema di PCR e meningite batterica, vale la
pena ricordare come sia allo studio la possibilit di giungere
rapidamente a una diagnosi eziologica, utilizzando, in sequenza,
inizialmente primer batterici "universali", quindi primer a
"universalit", se cos si pu dire, pi ristretta, limitata ai batteri
gram-positivi e ai gramnegativi, fino a scendere a livello di
primer con sequenze specifiche per singole specie batteriche.
Sangue: esame colturale Come regola, un prelievo di sangue deve
essere effettuato, contemporaneamente a quello del liquor, non
appena si affacci il sospetto diagnostico di meningite. Nei casi in
cui i batteri giungono per via ematica - e sono la maggior parte -
in genere presente una batteriemia significativa, che pu consentire
l'isolamento dell'agente eziologico da questo campione, anche a
esame del liquor negativo. L'emocoltura d in genere risultato
positivo nelleCap.12 La diagnostica molecolare
Limitato l'uso delle sonde nelle meningiti batteriche
Non ancora utilizzata a pieno la potenzialit della PCR
Primer con specificit via via crescente: meningite batterica
da gram +
da gram-
da S.aureus
da E.coli
S a Non va dimenticata l'emocoltura, visto che i batteri
arrivano, nella maggior parte dei casi, per via ematica
14
meningiti dovute ai principali agenti eziologici, incluse le
meningiti neonatali. Diagnosi indiretta - Questo approccio
diagnostico lo si ritrover lo maggiormente utilizzato nelle forme a
eziologia virale. Tuttavia, in Utilit della ricerca di Ig certe
meningiti croniche che presentino problemi di diagnosi liquorali
nelle meningiti da diretta, la ricerca di anticorpi nel siero e
ancor pi nel liquor pu spirochete e da brucelle (meningiti fornire
fondamentali elementi di valutazione diagnostica. linfocitaria)con
pleocitosi Particolare importanza ha la dimostrazione della
produzione intratecale di anticorpi nella malattia di Lyme, nella
sifilide e nella brucellosi.
Meningiti viraliLe meningiti virali sono in assoluto le pi
frequenti forme di meningite e le pi frequenti infezioni del SNC.
La loro maggiore incidenza si ha nei bambini e nei giovani adulti.
A differenza delle forme batteriche, le meningiti virali sono meno
gravi e di regola a decorso acuto, con risoluzione completa della
sintomatologia. Sono a liquor limpido e vengono denominate
meningiti asettiche; nella maggior parte dei casi, il liquor
presenta una modesta pleocitosi che, a parte una breve iniziale
presenza di PMN, caratterizzata da linfociti; la proteinorrachia
nella norma o leggermente aumentata; normale la glicorrachia. Gli
agenti eziologici I pi comuni virus causa di meningiti sono
riportati nella Tabella 12.3. Fra questi, gli enterovirus sono i pi
frequenti, seguiti dal virus della parotite13. Tutti i virus
riportati in tabella, a eccezione di quello della coriomeningite
linfocitaria e degli arbovirus, hanno l'uomo come serbatoio e fonte
d'infezione. Tutti raggiungono le meningi per via ematica, tranne
il virus della varicella -zoster che giunge per via nervosa
provenendo dai gangli sensitivi.
Laddove il vaccino anti-parotite ha trovato vasta applicazione,
si conseguentemente ridimensionata lincidenza di questo virus quale
agente di meningiti. Cap.12 15
13
Tabella 12.3 - Virus agenti eziologici di meningiti
Virus a RNAPicornaviridaeEchovirus Coxsackievirus A e B
Poliovirus 1, 2, 3 Enterovirus 71
ArbovirusVirus dellencefalite da zecche dell'Ovest Virus Toscana
Virus dellencefalite di St.Louis Virus dellencefalite della
California Virus della febbre da zecche del Colorado Virus Louping
ill
ParamyxoviridaeVirus della parotite
RetroviridaeHIV-1
ArenaviridaeVirus della coriomeningite linfocitaria (LCMV)
FlaviviridaeVirus dellepatite C (HCV)
Virus a DNAHerpesviridaeVirus herpes simplex 2 (HSV) Virus
varicella-zoster (VZV)
AdenoviridaeAdenovirus
ParvoviridaeParvovirus B19
Virus di Epstein-Barr (EBV)Citomegalovirus (CMV) Virus erpetico
umano 6 (HHV)
Picornaviridae - Gli enterovirus echo e coxsackie A e B sono gli
agenti pi comuni di meningite asettica e, di essi, i pi frequenti
sono gli echovirus e i coxsackie B; possono determinare forme
sporadiche ed epidemiche che si verificano nei mesi caldi
dell'anno, soprattutto nei bambini piccoli. Certi tipi appaiono pi
frequentemente di altri associati a questa patologia. Dei nuovi
membri di questo genere, l'enterovirus 71 quello maggiormente
associato a meningite asettica che pu anche presentarsi in forma
epidemica. La meningite da poliovirus si manifesta nei primissimi
giorni della malattia poliomielitica, prima della comparsa delle
paralisi. Paramyxoviridae - Il virus della parotite il secondo
agente eziologico di meningite asettica, complicanza che si
verifica nel 10% circa dei casi di parotite; non raro, inoltre, che
si abbia meningite senza che vi sia coinvolgimento parotideo.
Retroviridae - Il virus HIV1 causa, di una forma transitoria di
meningite asettica nelle fasi precoci dell'infezione. Flaviviridae
- Cominciano le segnalazioni di rari casi di meningite dovuti al
virus dell'epatite C (HCV). Occorre, tuttavia, precisare che,
nonostante sia stata pi volte riportata la presenza nel liquor di
HCV-RNA, in casi di meningite in soggetti HCV-positivi, il ruolo
eziologico di questo virus ancora da considerare non
definitivamente dimostrato. Arbovirus Sono numerosi i virus
trasmessi da artropodi (da qui il termine arbovirus, ormai privo di
significato tassonomico) che possono provocare meningite asettica.
Quelli riportati in tabella ne sono la causa Cap.12
16
pi frequente, soprattutto il virus dell'encefalite di St.Louis
(Flavivirus). Si ritroveranno questi virus nel loro ruolo
prioritario di responsabili di encefaliti. Arenaviridae - Il virus
della coriomeningite linfocitaria ha come serbatoio non l'uomo, ma
piccoli roditori (topi, ratti, criceti). L'infezione umana si
contrae in seguito a contatto con materiale contaminato da feci,
secrezioni orofaringee, urine di roditori e si pu verificare anche
in chi lavora in laboratori o stabulari. L'infezione, spesso
asintomatica, si pu manifestare con lieve sintomatologia febbrile
di tipo influenzale, e, nel 10-15% dei casi, con grave meningite,
talvolta meningoencefalite e anche encefalomielite. Herpesviridae -
La meningite non certo, per questi virus, una comune manifestazione
neurologica. Le rare segnalazioni in letteratura riguardano
prevalentemente giovani adulti con grave infezione genitale
primaria da virus herpes simplex 2 e casi dovuti al virus
varicella-zoster, in corso di herpes-zoster. Molto raramente si
possono osservare: una meningite asettica da virus di Epstein-Barr,
nella mononucleosi infettiva; una meningite da citomegalovirus,
come parte di un quadro di meningoencefalite; menigiti, oltrech
encefaliti, da virus erpetico umano 6. Adenoviridae - Soltanto
raramente alcuni tipi di adenovirus danno meningite asettica, che,
nella maggior parte dei casi, accompagna una localizzazione
encefalica. Parvoviridae - Meningite, oltrech encefalite, si pu
verificare in corso di eritema infettivo da parvovirus B19.
Diagnosi eziologica di laboratorio Va innanzitutto precisato che
la difficolt di differenziare clinicamente le meningiti dalle
encefaliti virali e la frequente presentazione delle infezioni
virali del SNC come meningoencefaliti, fanno s che lo stesso
approccio diagnostico di laboratorio si segua in occasione di
entrambe queste ipotesi diagnostiche. Aspetti particolari tipici
delle encefaliti verranno esaminati pi avanti Nelle forme a
sospetta eziologia virale, la diagnosi di laboratorio viene subito
impostata sia in maniera diretta - con il prelievo di capioni
adeguati alla ricerca dei virus - sia in maniera indiretta - con il
prelievo di un campione di siero che verr analizzato per la
presenza di anticorpi. Diagnosi diretta - Si premette che notevoli
cambiamenti in questo settore diagnostico sono emersi, e si stanno
affermando, grazie all'applicazione della PCR alla ricerca di
genomi virali nel liquor. Scelta dei campioni - In analogia a
quanto si visto nelle meningiti batteriche, il liquor il campione
clinico irrinunciabile, e non soltanto in quanto fornisce i primi
dati orientativi di carattere chimico e citologico, ma anche, e
soprattutto, perch soltanto la dimostrazione in esso del virus avr
un valore diagnostico assoluto. A differenza, per, di quanto si
visto per le meningiti batteriche, i virus spesso non sono
rintracciabili nel liquor, mentre possono essere pi facilmente
isolati da altri campioni clinici. Nelle forme virali, quindi, sono
numerosi i materiali da esaminare; ci che va sempre tenuto presente
il corretto significato che deve essere attribuito alle
informazioni da essi ottenibili: giudizio di infezione concomitante
a quella del SNC. Oltre al liquor, i campioni utilizzati sono: -
tampone faringeo: enterovirus, virus della parotite, adenovirus,
HSV2, EBV, CMV - saliva: parotite, HHV6 - espettorato: adenovirus -
feci: enterovirus - urine: parotite, HSV2, CMVCap.12 Il liquor il
campione irrinunciabile
Il liquor non l'unico campione in cui ricercare i virus
secrezioni faringee saliva espettorato feci urine
17
- tampone cervicale/vaginale: HSV2, CMV - essudato di vescicole:
HSV2, VZV - sangue: CML, arbovirus, enterovirus, HSV2, EBV,
HHV6.
secrezioni genitali essudato di vescicole sangue
Si sottolinea l'importanza di effettuare i prelievi nei primi
3-6 Prelievi precoci giorni di malattia e di prendere contatto con
il laboratorio per le modalit di mantenimento dei campioni e per il
loro trasporto, che dovr in ogni caso avvenire nel pi breve tempo
possibile dal prelievo. Esame colturale - Per quanto riguarda la
coltivazione dei L'isolamento dei virus negli singoli virus, si
rimanda sia alle cognizioni apprese nel corso di idonei sistemi
cellulari Microbiologia, sia alla parte dedicata in questo testo
alla diagnosi virologica. Vengono qui sottolineati soltanto alcuni
aspetti particolari di queste indagini: I virus pi facilmente
isolabili dal - i virus pi facilmente isolabili dal liquor sono gli
enterovirus e liquor il virus della parotite; - anche da campioni
diversi dal liquor, gli enterovirus e il virus I virus pi
facilmente isolabili in della parotite sono quelli di pi facile
isolamento, i primi assoluto soprattutto da campioni fecali, il
secondo da tamponi faringei; I virus di pertinenza di laboratori -
l'isolamento degli arbovirus in genere riservato a laboratori di
specializzati riferimento; - molti coxsackievirus A e lLCMV
richiedono per l'isolamento I virus isolabili soltanto in animali
l'inoculazione intracerebrale di animali sensibili (topini neonati,
i coxsackie A, e giovani topi adulti, lLCMV); - il parvovirus B19,
per il quale non si dispone di modelli I virus isolabili soltanto
su animali, coltivabile soltanto su sofisticate colture cellulari,
non, cellule particolari utilizzabili nella diagnostica di routine.
DNA-PCR ed RNA-PCR - L'impiego di queste tecniche certamente
destinato a estendersi, in considerazione dei numerosi vantaggi
che, a un laboratorio in tal senso attrezzato, esse offrono, oltre,
ovviamente, a sensibilit e specificit. Sono soprattutto indicate
nelle forme virali dove - a differenza di quelle batteriche non
rientra tra le regole avere a disposizione l'agente eziologico per
ulteriori studi14. Le tecniche di amplificazione genica sono di
inestimabile aiuto nel caso di virus per i quali non si disponga di
pratici sistemi di coltivazione (parvovirus B19, molti
enterovirus), o di virus presenti nel liquor a basse concentrazioni
(situazione molto comune).Specificit e sensibilit, ma anche rapidit
e costi contenuti sono tra i vantaggi della PCR
Situazioni in cui la PCR risolutiva
Si sottolinea in ogni caso che, con l'uso di particolari primer,
la stessa PCR pu fornire informazioni su importanti caratteristiche
virali, quali la chemioresistenza (HIV-1), la tipospecificit
(HSV-1, encefalite grave; HSV-2, encefalite benigna). Cap.12 18
14
DNA-PCR
RNA-PCR
Adenovirus Citomegalovirus* Epstein Barr* Herpes simplex 1*
Herpes simplex 2* Herpes umano 6* HIV-1 HTLV-1 Parvovirus B19
Poliomavirus JC Varicella-zoster*
Enterovirus* Epatite C HIV Influenza A Influenza B Morbillo
Parotite Rosolia TBE: encefalite da zecche dell'Ovest Toscana*
Nel riquadro sono elencati i virus per i quali viene applicata
la PCR quando campioni di liquor limpido giungono al Servizio
Diagnostico di Virologia con l'indicazione di sospetta meningite,
encefalite o meningoencefalite virale. Alcuni di essi vengono
ricercati routinariamente, altri soltanto su apposita
richiesta15.
* ricercati di routine ricercato solamente nel periodo estivo
Diagnosi indiretta - Valgono qui le regole classiche della
sierologia diagnostica virologica. La diagnosi viene effettuata
ricercando anticorpi sierici verso i possibili agenti di meningiti;
l'esame viene effettuato su due campioni di siero, uno prelevato in
fase acuta di malattia (primi 23 giorni) e uno prelevato in fase
convalescente (10-14 giorni dopo il primo campione). Sar il
confronto tra i titoli dei due campioni di siero a consentire di
esprimere un giudizio diagnostico. La diagnosi indiretta, cos
impostata, d, evidentemente, informazioni tardive. Un giudizio pi
tempestivo si potr ottenere ricercando IgM specifiche in un
campione di siero prelevato in una fase precoce di malattia. Nella
meningite da virus della parotite, un giudizio diagnostico precoce
pu essere ottenuto ricercando anticorpi verso l'antigene S, in
quanto questi compaiono nei primi giorni di malattia, consentendo
di fare diagnosi anche con l'esame di un singolo campione di siero.
Non si fa normalmente ricorso alla diagnosi sierologica qualora si
sospetti un'eziologia da enterovirus, data la molteplicit dei tipi
esistenti e l'assenza - a differenza degli adenovirus - di antigeni
comuni di gruppo. Le tecniche sierologiche impiegate sono quelle
indicate nella parte relativa alla diagnosi di laboratorio
(Cap.3).Siero acuto e siero convalescente
La ricerca delle IgM consente una diagnosi precoce
La pluritipia e l'assenza di antigeni di gruppo ostacolano la
diagnosi Tecniche sierologiche
Anche se l'informazione non disponibile precocemente, un
elemento a favore di una localizzazione virale nel SNC pu essere
Significato e valore diagnostico ottenuto con la dimostrazione
della produzione intratecale di della produzione intratecale di Ig
anticorpi. Il SNC uno dei pochi distretti dell'organismo non
accessibile al traffico linfocitario, per cui le immunoglobuline
nel liquor sono pressoch assenti16. La loro presenza pu
esserePrassi seguita nella Sezione di Microbiologia del
Dipartimento di Biologia Molecolare di Siena. In condizioni
normali, la concentrazione di Ig nel liquor circa 1/500 di quella
del siero; quella dell'albumina circa 1/2OO. Un'alterazione nella
permeabilit di barriera causa un aumento parallelo di entrambi i
rapporti, mentre la produzione locale di Ig si traduce in un
aumento preferenziale del primo rapporto. Cap.12 1916 15
dovuta o ad alterazione delle funzioni "barriera" o a una
sintesi in loco, conseguente alla penetrazione nel SNC di linfociti
B e alla loro differenziazione in plasmacellule produttrici di
anticorpi. E' perci fondamentale differenziare tra queste due
situazioni e ci viene fatto - come la nota suggerisce - titolando
albumina e Ig in campioni di liquor e di siero prelevati
contemporaneamente. Gli anticorpi prodotti nel SNC sono comunemente
IgG di sottoclasse IgG1; IgM sono talvolta riscontrabili nella
panencefalite sclerosante subacuta (SSPE) da virus del morbillo e
nell'encefalite da HSV.
Meningiti micoticheLocalizzazioni meningee si possono avere, per
via ematica in corso di micosi disseminate, quali si verificano, a
partire dalla localizzazione primaria, in ospiti per vari motivi
compromessi: diabete mellito, neutropenia, leucemia, terapia con
antibiotici ad ampio spettro, terapia corticosteroidea, deficit
dell'immunit cellulo-mediata, trapiantati, infezione da HIV. Una
via alle meningi, meno seguita, offerta dal superamento delle
barriere cutanee e mucose (traumi, interventi chirurgici o presenza
di cateteri ventricolari). I principali miceti agenti di meningiti
sono riportati nella Tabella 12.4. I pi comuni sono il C.
neoformans, ubiquitario, e il C. immitis nelle zone geografiche
dove questo micete endemico. Nella tabella, sono state incluse, a
rappresentare i generi, le specie pi comunemente coinvolte nella
patologia. Tabella 12.4 - Miceti agenti eziologici di
meningitiMicete Cryptococcus neoformans 1 Coccidioides immitis
Candida albicans Blastomyces dermatitidis Habitat suolo arricchito
di escrementi di piccioni suolo Trasmissione inalatoria
Localizzazione primaria polmone Distribuzione geografica
ubiquitario
inalatoria
polmone
Sud-Ovest USA, Messico, America Centrale, America del Sud
ubiquitario maggiore area endemica negli USA e Canada; focolai in
Messico, America Centrale, America del Sud, Africa, Europa, Asia
ubiquitario, con maggiore area endemica nelle zone centrali degli
USA ubiquitario ubiquitario
cute e mucose suolo
endogena inalatoria
cute e mucose polmone
Histoplasma capsulatum Sporotrix schenckii Aspergillus
fumigatus
suolo arricchito di escrementi di uccelli e di pipistrelli
suolo, piante suolo, depositi cereali, vegetali in
decomposizione
inalatoria
polmone
lesioni cutanee, inalatoria inalatoria
cute e linfatici, polmone polmone
Cap.12
20
1
pu dare micosi sistemiche anche in soggetti sani
Le meningiti micotiche hanno comunemente decorso cronico. Come
norma, il liquor limpido ed caratterizzato da moderata pleocitosi
linfocitaria, da ipoglicorrachia e da modesta iperproteinorrachia.
Il ruolo dei miceti quali rari agenti di meningite stato favorito
dal recente aumento dei soggetti immunocompromessi e in particolare
di quelli con infezione da HIV.
In genere croniche Il liquor E' tipico l'opportunismo della
maggior parte dei miceti
Cryptococcus neoformans - Dei miceti in tabella, quello che
presenta la maggior predilezione per il SNC. La meningite si
presenta in forma grave e richiede un immediato, attento e
protratto intervento terapeutico. Costituisce la pi comune micosi
nei malati di AIDS, in cui la malattia si manifesta spesso in
maniera acuta, in contrapposizione all'andamento cronico che ha nei
soggetti normali; la sua comparsa, unita alla sierologia positiva
per infezione da HIV, considerata come segno del passaggio alla
malattia AIDS.
Diagnosi eziologica di laboratorio E' importante giungere
rapidamente a una diagnosi eziologica per poter impostare
tempestivamente un'adeguata terapia. Diagnosi diretta - E', questo,
l'approccio diagnostico pi comunemente utilizzato, suscettibile di
dare informazioni utili in tempi ragionevoli. Il liquor - E' il
campione per eccellenza. Valgono, qui, molte delle regole
incontrate nel caso delle meningiti batteriche: prelievo in quantit
abbondante (soprattutto nella meningite criptococcica), esecuzione
delle prove chimiche e citologiche, ottenimento del sedimento
mediante centrifugazione. Le prove di carattere microbiologico sono
l'esame microscopico diretto, l'esame colturale e la ricerca di
antigeni fungini. Di notevole importanza, per la tempestivit delle
informazioni che in grado di fornire, l'esame microscopico diretto.
Viene eseguito sul sedimento del liquor, ponendo tra due vetrini il
materiale, che pu essere esaminato a fresco sia direttamente, sia
dopo breve trattamento con KOH al 10%. Un esame a fresco con
inchiostro di China consente, nella meningite da C. neoformans, di
individuare il micete circondato dalla sua abbondante capsula in
una percentuale di casi superiore al 50%; considerato un esame
delicato che, anche se eseguito da personale esperto, richiede la
conferma colturale. La colorazione di Gram non molto usata in
micologia, ma, data la gram-positivit dei miceti, anche questa
colorazione pu essere utile nell'osservazione del sedimento del
liquor. Anche l'esame colturale si esegue sul sedimento del liquor
che deve essere seminato entro tempi brevi dal prelievo. Sono
normalmente idonei i comuni terreni di coltura, di cui quello pi
usato l'agar Sabouraud che consente la crescita a tutti i miceti
della Tabella 12.4, anche se, per alcuni di essi (H. capsulatum, B.
dermatitidis), sono preferiti terreni pi ricchi, come l'agar infuso
cuore-cervello (BHIA), arricchito con sangue se l'istoplasma
sospettato. L'incubazione in aerobiosi, alle temperature di 25C o
30C. Le temperature di 37C e 40C, congiuntamente all'uso di
particolari terreni, sono utilizzate nella identificazione dei
micetiCap.12 Il liquor Il sedimento del liquor per la ricerca dei
miceti
L'esame microscopico diretto a fresco
Non molto usato il Gram: buona l'evidenziazione della
C.albicans
L'esame colturale: terreni
incubazione
21
dimorfi isolati, per verificarne la transizione da forma
miceliale a forma lievitiforme. Le colture dal liquor danno,
globalmente, risultati positivi in una discreta percentuale di casi
(30-70%). Le meningiti per le quali l'isolamento dal liquor pi raro
sono quelle da A. fumigatus e da S. schenckii. Le probabilit di
isolamento possono essere aumentate ripetendo l'esame su successivi
abbondanti campioni di liquor. Dati i tempi di crescita dei miceti,
talvolta molto lunghi, le informazioni fornite dall'esame colturale
possono non avere il pregio della desiderata tempestivit. Per la
meningite criptococcica disponibile una prova in grado di fornire
tempestivamente dati di valore diagnostico assoluto. Si tratta
della ricerca nel liquor dell'antigene polisacccaridico capsulare;
vengono usate tecniche di agglutinazione latex-mediata o tecniche
immunoenzimatiche. Il test risulta positivo nel 70% dei casi di
meningite e la positivit aumenta al 90% se la ricerca viene estesa
al siero, dato che gli antigeni dal liquor diffondono nel sangue.
Nelle forme disseminate, indipendentemente dall'interessamento del
SNC, la determinazione quantitativa dell'antigene nel siero
fornisce informazioni prognostiche, oltrech diagnostiche. E'
indubbio che metodi rapidi per la ricerca di DNA fungino, quali
impiego di sonde genetiche e soprattutto PCR, troveranno presto
estesa applicazione nella diagnosi delle meningite micotiche.
Tecniche di questo tipo sono gi in uso per identificare e tipizzare
ceppi isolati; inoltre, sono stati definiti protocolli di
amplificazione genica per B. dermatitidis, C. immitis, C.
neoformans e H. capsulatum che potranno essere applicati all'esame
di campioni clinici.
sensibilit variabile
tempesivit scarsa
Ricerca nel liquor di antigeni fungini
Promettente la PCR per la diagnosi diretta di meningiti
micotiche
Diagnosi indiretta - Si basa sulla ricerca di anticorpi nel
siero, preferibilmente su due o pi campioni tra loro distanziati
per tempo di prelievo. Un'altra possibilit data dalla ricerca di
anticorpi nel liquor. L'utilit diagnostica fornita dagli anticorpi
presenti nel siero piuttosto modesta e in ogni caso tardiva -
dipende dalla possibilit di metterli in rapporto con un evento
infettivo recente; il dato dovr inoltre essere valutato alla luce
del grado di endemia locale del micete in questione. Informazioni
utili si possono ottenere: nella meningite da H. capsulatum, con
l'evidenziazione di vari tipi di anticorpi, verso antigeni della
forma lievitiforme e di quella miceliale; nella meningite da B.
dermatitidis, con l'evidenziazione di anticorpi verso l'antigene A
miceliale; in quella da C. immitis, con la dimostrazione di IgM,
note come "precipitine" IgM. In molti casi, il valore dei dati
sierologici confinato a quello di elementi di supporto alle altre
informazioni diagnostiche. Significato analogo avranno i risultati
di prove diagnostiche, auspicabili, che consentano di stabilire una
rapporto di concomitanza tra patologia neurologica e micosi
disseminata.Limiti della ricerca di anticorpi sierici
Quando sono utili
Elemento diagnostico di supporto Diagnosi di compatibilit
temporale tra meningite e micosi disseminata
Cap.12
22
Ha, invece, un valore diagnostico indiscutibile la dimostrazione
Valore assoluto della della produzione intratecale di anticorpi,
informazione ottenibile produzione di anticorpi nel SNC nel 75-95%
delle meningiti da C.immitis.
Meningiti protozoarieLe meningiti da protozoi (Naegleria
fowleri, Toxoplasma gondii, Trypanosoma brucei) fanno parte di
quadri di meningoencefaliti e come tali vengono considerate
contestualmente alle encefaliti.
Le encefalitiProcessi infiammatori di natura infettiva possono
coinvolgere l'encefalo: encefaliti . Non raro che all'encefalite si
accompagni un interessamento delle meningi, meningoencefaliti, o/e
del midollo, encefalomieliti, meningoencefalomieliti. Decorso,
letalit e sequele sono molto variabili, principalmente in rapporto
all'eziologia, all'et e alle condizioni immunitarie dell'ospite. La
sintomatologia specifica, spesso preceduta da segni generici di
malessere, esordisce di norma improvvisamente, con febbre,
alterazioni dello stato di coscienza, convulsioni e segni
neurologici di focolaio (afasia, deficit motori). Sintomi di
interessamento meningeo e midollare sono presenti nelle forme
miste. Un aspetto importante delle encefaliti quello di individuare
tempestivamente le forme trattabili: questa una necessit
diagnostica che si impone con urgenza, potendo cambiare
radicalmente le sorti di un individuo. Gli agenti eziologici di
encefaliti di gran lunga pi comuni sono i virus, seguiti,
nell'ordine, da batteri, protozoi, miceti.Andamento variabile
Esordio improvviso dei segni neurologici Sono spesso
meningoencefaliti Imperativa la rapida individuazione delle forme
trattabili
Gli agenti eziologici
Encefaliti viraliIl ruolo dei virus in questo settore di
patologia infettiva evidenziato dalle seguenti affermazioni: tra
gli agenti eziologici di encefaliti, i virus sono quelli di gran
lunga pi comuni; le encefaliti sono tra le pi gravi forme di
patologia a eziologia virale. Si presentano in forma sporadica
(es., encefalite da HSV) e, in opportune circostanze ecologiche, in
forma epidemica (es., encefalite da VEE, encefalite giapponese);
una maggiore incidenza di encefaliti si osserva in concomitanza di
epidemie di malattie quali varicella, morbillo, influenza A - che
hanno al loro attivo questa complicanza. Possono avere un andamento
stagionale, come tipico, ma non esclusivo, delle encefaliti
trasmesse da insetti. Certe forme diCap.12 Virus ed encefaliti
Dati epidemiologici: - encefaliti sporadiche ed encefaliti
epidemiche - epidemie di encefaliti in corso di epidemie di
varicella - distribuzione stagionale e geografica
23
encefaliti sono ubiquitarie, altre sono confinate a determinate
aree geografiche, di cui spesso il nome del virus reca traccia. Il
decorso molto vario: da pochi giorni a qualche settimana, fino ai
diversi anni delle encefaliti lente. In soggetti Decorso variabile
immunocompromessi, forme che di norma hanno un andamento acuto
possono assumere un andamento cronico (encefaliti da adenovirus e
da enterovirus). Variabili sono anche letalit e sequele: dai casi
in genere lievi, senza postumi, dell'encefalite della California,
alle gravi encefaliti da HSV e da EEE, caratterizzate da letalita
elevata (50-80%) e da gravi sequele neurologiche. Incidenza e
gravit delle encefaliti sono influenzate da varie condizioni
dell'ospite, tra cui prevalgono et e stato immunitario. Il liquor,
limpido o lievemente torbido, presenta un normale contenuto di
glucosio, un aumento moderato della proteinorrachia e Il liquor una
pleocitosi monocitaria piuttosto variabile, ma in genere contenuta
(50-500/ml), eventualmente con neutrofili nella fase iniziale. La
presenza di globuli rossi caratterizza l'encefalite da HSV. Nelle
encefaliti senza coinvolgimento meningeo molto rara la presenza del
virus nel liquor. Le encefaliti - e cos pure le mieliti - si
possono verificare con Due diversi meccanismi patogenetici: due
diversi meccanismi patogenetici (vedi riquadro): - nelle forme
primarie si ha l'invasione diretta del tessuto encefaliti primarie
nervoso da parte del virus; - nelle forme para o post-infettive,
che si verificano a seguito di encefaliti post-infettive una
malattia virale, non sembra che sia necessaria la penetrazione del
virus nel SNC; sono forme di tipo demielinizzante, dovute alla
sensibilizzazione del soggetto nei confronti della mielina; analogo
meccanismo immunitario alla base delle forme post-vaccinali.
Patogenesi forme primarie per invasione del tessuto nervoso
Caratteristiche acute subacute/croniche lente Esempi HSV, EEE,
rabbia adenovirus ed enterovirus in immunocompromessi SSPE
(morbillo), SSLE (rosolia), PML (JC), AIDS-related dementia (HIV1)
morbillo, rosolia17
forme su base immunitaria
post-infettive post-vaccinali
vaiolo, rabbia
I virus agenti eziologici di encefaliti sono numerosi: li
riportano I virus causa di encefalite le Tabelle 12.5 e 12.6,
insieme ad alcuni dati che ne possano facilitare
l'inquadramento.17
Erano soprattutto temute come conseguenza sia della vaccinazione
anti-vaiolo - ormai non pi praticata, grazie alla raggiunta
eradicazione di questa malattia - sia della vaccinazione
anti-rabbia, quando venivano impiegate preparazioni vaccinali
contenenti sostanza nervosa, in particolare mielina - oggi
sostituite da vaccini preparati su cellule diploidi umane o di
scimmia. Cap.12 24
Gli arbovirus agenti di encefalite Nella Tabella 12.5 sono
inclusi quei virus per i quali l'encefalite la prevalente, in
genere unica, espressione della loro attivit patogena. Hanno in
comune la caratteristica di essere trasmessi da artropodi
(arbovirus) e sono distribuiti in tre famiglie: Togaviridae,
Flaviviridae e Bunyaviridae. La loro caratteristica epidemiologica
quella di moltiplicarsi in artropodi ematofagi vettori (v) - che da
ci non subiscono danno - e di essere da questi trasmessi con la
saliva, al momento della puntura, a ospiti vertebrati. La
penetrazione del virus in questi ospiti pu risolversi in situazioni
diverse: - malattia con viremia non sufficientemente elevata o
duratura da consentire la trasmissione ad altri artropodi ("ospiti
finali", of); - malattia con viremia sufficientemente elevata e
prolungata da consentire l'infezione di nuovi artropodi ("ospiti
amplificatori", oa); - viremia sufficiente a creare nuovi artropodi
infetti, ma non esprimentesi in malattia ("ospiti serbatoio", os).
L'ospite serbatoio consente il mantenimento del virus nei periodi
stagionali in cui gli artropodi non sono presenti; il virus riesce
a "svernare" anche se veicolato da artropodi in grado di ibernare o
capaci di trasmissione transovarica: il virus si conserver nelle
uova, capaci di sopravvivere anche per anni a condizioni, quale la
siccit, sfavorevoli al loro schiudersi ( questo il caso dei virus
dell'encefalite della California e dell'encefalite da zecche).Per
certi virus l'encefalite la prevalente espressione di
patogenicit
Arbovirus: trasmessi da artropodi vettori
Vari tipi di ospite:
- finale (of) - amplificatore (oa) - serbatoio (os)
Anche certi virus hanno il problema di come svernare
Cap.12
25
Tabella 12.5 - Arbovirus causa di encefalitiTogaviridae
Encefalite equina dell'Est (EEE)1
uccelli (os) zanzare (v)
equini (of) fagiani (of) uomo (of)
Encefalite equina dell'Ovest 2 (WEE)
uccelli (os) roditori (os)
zanzare (v) pollame (oa)equini (of) uomo (of)
Encefalite equina venezuelana 3 (VEE)
roditori (os) zanzare (v) equini (oa) uomo (of)
FlaviviridaeEncefalite di St.Louis 4 uccelli (os) zanzare (v)
uomo (of) equini (oa) Encefalite giapponese 5 Encefalite della
Valle del Murray 6 Rocio 7 uccelli (os) zanzare (v) suini (oa) uomo
(of) uccelli (os) zanzare (v) uomo (of) uccelli (os) zanzare (v)
uomo (of)
Encefalite da zecche 8 centro roditori (os) zecche (v e os) uomo
(of) europea (dell'Ovest) (CEE o TBE) Encefalite Russa 9
primaverileestiva (dell'Est) (RSSE) Louping ill 10 Powasson 11
uccelli (os) zecche (v e os) uomo (of) roditori (os) zecche (v)
ovini (oa) uomo (of) roditori (os) zecche (v) uomo (of)
BunyaviridaeEncefalite della California 12 Toscana 13 Reoviridae
Febbre da zecche del Colorado 14 roditori (os) zecche (v) uomo (of)
roditori (os) zanzare (v e os) uomo (of) os ?
pappataci (v e os) uomo (of)
Distribuzione geografica: 1 Regioni orientali di USA, America
Centrale e America del Sud; 2 Regioni occidentali di USA e Canada,
America Centrale, parte settentrionale dell'America del Sud; 3
America del Sud, America Centrale, parte meridionale dell'America
del Nord; 4 America del Nord; 5 Giappone, Corea, Cina, Sud-Est
asiatico, India; 6 Australia; 7 Brasile; 8 Scandinavia, Europa
Centrale; 9 ex URSS; 10 Isole Britanniche; 11 Canada, stati
atlantici degli USA; 12 USA; 13 Area del Mediterraneo; 14 Zone
montagnose USA, Canada. Oa, of, os: vedi testo
Dato l'importanza di questa patologia per molte parti del mondo
e dato il suo particolare interesse epidemiologico, si commentano
brevemente alcuni virus della Tabella 12.5.Cap.12
26
Togaviridae - Rosolia a parte, le encefaliti da togavirus sono
geograficamente confinate alla parte orientale dell'emisfero
occidentale: "Alfavirus del Nuovo Mondo" (vedi tabella). Hanno
andamento stagionale: estateautunno. Sono forme clinicamente
variabili per esordio, decorso, letalit e sequele. Le forme pi
gravi, con elevata letalit (50-75%) e sequele nei sopravvissuti
(anche il 50% nei bambini), sono quelle da virus EEE. Efficaci
vaccini per l'immunizzazione dei cavalli sono disponibili per le
tre forme di encefalite. L'iniziale moltiplicazione virale avviene
in tessuti non nervosi: muscolare, sottocutaneo, ma soprattutto
linfatico, e anche negli endoteli dei capillari; ci fonte della
viremia che condurr il virus al SNC. Un'intensa reazione
infiammatoria si verifica nel tessuto nervoso in risposta
all'attiva moltiplicazione virale. Flaviviridae - Anche le
encefaliti causate da questi virus hanno particolari e individuali
predilezioni geografiche (Tabella 12.5); il loro decorso variabile:
da forme blande, come in molti casi di encefalite di St.Louis
(comune malattia da arborvirus negli USA), all'estrema gravit
dell'encefalite giapponese, il cui agente 18 eziologico
considerato, in assoluto, uno dei virus pi patogeni . L'incidenza
dell'encefalite giapponese pi elevata nei piccoli bambini e negli
anziani. Incidenza e gravit dell'encefalite di St.Louis sono
favorite dall'et avanzata. Il virus Louping ill, presente nelle
Isole Britanniche, determina negli ovini una malattia letale, che
soltanto raramente si trasmette all'uomo in cui determina una
meningoencefalite relativamente blanda. Appartengono a uno stesso
gruppo antigenico i virus RSSE e CEE, responsabili di encefaliti da
zecche, rispettivamente nell'ex Unione Sovietica (forme gravi) e
nell'Europa centrale (forme pi lievi). Bunyaviridae - Il virus La
Crosse il pi studiato e tipico rappresentante del gruppo dei virus
delle encefaliti della California. L'et pi colpita va dai 5 ai 9
anni, pur essendo colpiti anche gli adulti che lavorano in boschi e
foreste. Il virus si trasmette anche da zanzara a zanzara (Aedes
triseriatus) sia per via venerea sia, verticalmente, per via
transovarica. - il virus Toscana (TOS) un Phlebovirus isolato nel
1980 in Italia. E' presente nell'area del Mediterraneo ed trasmesso
da P. perniciosus e P. perfiliewii, che sono oltre che vettori
anche serbatoi, in quanto trasmettono il virus alla progenie per
via venerea e per via transovarica; non sono noti altri ospiti
serbatoi, anche se il virus stato isolato dal cervello di un
pipistrello di zona endemica. In estate, sono causa di forme non
gravi di meningite asettica e di encefalite; ne sono colpiti sia
soggetti che vivono in aree endemiche, sia, e 19 prevalentemente,
soggetti non immuni che per vari motivi (turismo, attivit militari)
si recano in queste zone. Il virus Rift Valley, Phlebovirus
presente in Africa, non riportato in tabella, rientrando tra i
virus causa di febbre emorragica; l'encefalite , tuttavia, tra le
gravi manifestazioni di questa malattia. Anche questo virus
utilizza come meccanismo di automantenimento la trasmissione
transovarica nelle zanzare, che sono quindi serbatoi, ma altres
vettori in quanto trasmettono la malattia ad animali (ovini,
bovini) e uomo. Reoviridae - In quanto arbovirus, incluso in
tabella il virus della febbre da zecche del Colorado, anche se
rientrerebbe in realt nel gruppo dei "Virus per i quali
l'encefalite non la principale patologia"; un virus trasmesso da
zecche, che ha una predilezione per gli eritroblasti e che pu
causare meningoencefalite come grave complicanza (nel 5% circa dei
casi) della principale malattia che questo Coltivirus determina
nelle zone montagnose occidentali degli USA e Canada. La malattia
caratterizzata da febbre, spesso difasica, accompagnata da un
corredo di vari sintomi, tra i quali mialgie, dolori addominali,
nausea, vomito.
L'encefalite fulminante da virus della rabbia Oltre ai virus
della Tabella 12.5, anche il virus della rabbia (Rhabdoviridae) ha
nell'encefalite la sua unica manifestazione di patogenicit. Anche
il midollo spinale interessato dal processo infettivo, che rientra
quindi, pi propriamente, tra le encefalomieliti. E' una forma
acuta, rapidamente progressiva, quasi universalmente letale. Il
virus ha uno spettro d'ospite molto ampio, e gli animali Dati
epidemiologici sensibili al virus sono, in grande maggioranza,
mammiferi a sangue caldo. Per molti animali, l'infezione sfocia, in
tempi pi o meno lunghi, in un'encefalite fulminante (l'uomo, ne un
esempio); per alcuni, l'infezione pu restare silente: sono questi i
migliori serbatoi del virus in natura (es., moffette, pipistrelli);
la frequenteL'encefalite giapponese costituisce, per le zone che ne
vanno soggette, un serio problema, soprattutto legato alla
coltivazione del riso; numerose sono le misure preventive messe in
atto: allontanamento dei maiali dalle zone vicine alle abitazioni;
nuovi criteri di irrigazione; eliminazione delle larve di Culex
tritaeniorhynchus con l'immissione nelle acque di pesci larvivori o
di microrganismi per esse patogeni; programma di vaccinazione per
suini, equini e anche bambini. 19 Vedi Letture consigliate:
Valassina M. e coll., 1996. Cap.12 2718
eliminazione del virus con la saliva alla base della
trasmissione dell'infezione. La trasmissione all'uomo avviene, di
regola, attraverso lesioni cutanee, in genere morsi, contaminate da
saliva infetta20; cani e, in misura minore, gatti, sono la
principale fonte di virus per l'uomo. E' anche possibile la
trasmissione per via aerea, vuoi in seguito a inalazione di
secrezioni respiratorie essiccate di pipistrelli, in grotte abitate
da questi chirotteri, vuoi per areosol, in laboratori di virologia;
in questi casi, i nervi olfattivi sono la via seguita dal virus per
raggiungere il SNC. Altra situazione molto particolare la
trasmissione del virus in seguito a trapianti di cornee provenienti
da soggetti deceduti di rabbia non diagnosticata. Il virus
penetrato in una ferita si moltiplica inizialmente nel tessuto
muscolare circostante; quindi, a livello delle giunzioni
neuromuscolari, penetra nei nervi periferici motori e sensitivi,
lungo i quali si propaga per trasporto assonico retrogrado,
apparentemente senza moltiplicarsi, raggiungendo in tal modo i
gangli spinali, il midollo, l'encefalo. La sua moltiplicazione
avviene esclusivamente nella sostanza grigia. A fronte delle gravi
alterazioni neurologiche, sono di modesta entit la necrosi dei
neuroni e la reazione infiammatoria. Dal SNC, il virus diffonde poi
per via centrifuga lungo i nervi periferici raggiungendo le
ghiandole salivari e, praticamente, ogni sede corporea (cute,
cornea, surreni, reni, polmoni). Nella maggior parte dei casi, i
corpi del Negri (inclusioni citoplasmatiche eosinofile con granuli
basofili centrali) si riscontrano preferenzialmente nell'ippocampo,
corteccia cerebrale, cervelletto, corna posteriori del midollo,
gangli spinali dorsali. Dati di carattere epidemiologico indicano
che, nell'uomo, il rapporto malati/infettati oscilla tra 0,2 e 0,5.
Virus per i quali l'encefalite non la principale patologia
Trasmissione
Patogenesi
I corpi del Negri
Non tutti i soggetti infettati si ammalano
Nella Tabella 12.6 sono riportati i virus per i quali
l'encefalite una delle varie forme di patologia che essi
determinano. Tabella 12.6 - Principali virus causa occasionale di
encefalite
Virus a DNA
Ci si verifica comunemente in seguito al morso di un'animale
rabido; si ricorda, tuttavia, il modo singolare con cui una sarta
contrasse questa malattia: un gattino, che poi risult affetto da
rabbia, giocava con rocchetto di filo da cui lei ricav una
gugliata, tagliando il filo non con le forbici, ma bens con i denti
e, cos facendo, procurandosi a un labbro una ferita che si contamin
con la saliva dell'animale. Cap.12 28
20
HerpesviridaeVirus herpes simplex 1, 2 (HSV) Virus
varicella-zoster (VZV) Virus di Epstein Barr (EBV) Citomegalovirus
(CMV) Virus erpetico umano 6 (HHV) Virus B della scimmia
AdenoviridaeAdenovirus Papovaviridae Poliomavirus JC
ParvoviridaeParvovirus B19
Virus a RNAPicornaviridaeCoxsackievirus A Coxsackievirus B
Echovirus Enterovirus 70, 71 Poliovirus Virus dellepatite A
ParamyxoviridaeVirus della parotite Virus del morbillo
OrthomyxoviridaeVirus influenzali A e B
ArenaviridaeVirus della corioomeningite linfocitaria (LCMV)
Virus Lassa
TogaviridaeVirus della rosolia
RetroviridaeHIV1
Tutti i virus riportati nella Tabella 12.6 (a eccezione di
quello dell'epatite A, per cui mancano dati in proposito) causano
encefalite per invasione del sistema nervoso e conseguente reazione
infiammatoria: encefaliti primarie. Alcuni di questi stessi virus
causano, inoltre, su base immunitaria, encefaliti ed
encefalomieliti demielinizzanti, definite para- o post-infettive:
virus della rosolia, del morbillo, della parotite, della
varicella-zoster e, pi raramente, di Epstein-Barr, dell'epatite A.
La maggior parte dei virus della Tabella 12.6 raggiunge l'encefalo
per via ematica. Fanno eccezione il virus B della scimmia lHSV 1, e
il VZV, la cui predilezione per la via nervosa verr di seguito
evidenziata. Tutti i virus in tabella hanno come unico ospite
l'uomo, a eccezione del virus B della scimmia (serbatoio, scimmie),
dellLCMV (serbatoio, topi) e del virus Lassa (serbatoio, roditori
selvatici). Per i virus elencati nella Tabella 12.6 segue un breve
commento.
Presenza del virus nel SNC: forme primarie
Assenza del virus nel SNC: forme post-infettive
Via all'encefalo
Serbatoio
Herpesviridae - L'HSV l'EBV e il VZV sono, nell'ordine, gli
herpesvirus che pi frequentemente causano encefalite. Anche se
evento raro in assoluto, l'encefalite da virus herpes simplex tipo
1, la pi frequente delle forme sporadiche. Le et pi colpite sono
dai 5 ai 30 anni e al di sopra dei 50: nel primo gruppo prevalgono
le encefaliti in corso di infezione erpetica primaria, mentre sono
dovute a riattivazione la maggior parte di quelle dei soggetti
anziani. In entrambe le forme, l'encefalo viene raggiunto per via
nervosa centripeta, a partire dalle lesioni,
Cap.12
29
mucocutanee nelle forme primarie, e a partire dai gangli
sensitivi nelle riattivazioni. In ospiti immunocompromessi, si pu
avere, nell'infezione primaria, una viremia sufficientemente
consistente da portare il virus al SNC. L'encefalite necrotizzante
ed emorragica (globuli rossi sono presenti nel liquor) e la sua
localizzazione pi tipica nei lobi temporali. Il virus herpes
simplex tipo 2 pi frequentemente in causa nelle encefaliti dei
neonati i quali si infettano o al momento del passaggio attraverso
il canale del parto infetto o, prima, per risalita del virus dalle
lesioni genitali materne. L'encefalite diffusa e necrotizzante. Si
sottolinea l'importanza di giungere tempestivamente alla diagnosi
eziologica delle encefaliti da HSV, dato che queste forme erpetiche
rispondono bene a una chemioterapia antivirale (aciclovir)
precocemente impostata (vedi nota 22 a pi pagina). Encefaliti in
corso di mononucleosi infettiva da virus Epstein-Barr si possono
verificare in circa l'1% dei casi, talvolta precedendo i segni
tipici della mononucleosi. Nonostante la frequente gravit del
quadro clinico, l'evoluzione pi comune rappresentata dalla
guarigione senza esiti. L'encefalite da virus varicella-zoster una
seria complicanza, che si verifica nello 0,1-0,2% dei casi di
varicella; pi comune e pi grave negli adulti e negli
immunocompromessi, in cui la viremia particolarmente prolungata da
favorire la disseminazione del virus in vari distretti
dell'organismo. Sequele neurologiche si hanno nel 15% dei
sopravvissuti. L'encefalite, spesso associata a interessamento
meningeo, si pu avere anche nell'herpes zoster, come manifestazione
di riattivazione del virus, che a partire dai gangli sensitivi
risale lungo i nervi fino a raggiungere il SNC. Per i rapporti tra
virus varicella-zoster e sindrome di Reye, vedi nota 21 a pi di
pagina. A parte le gravissime lesioni che il citomegalovirus pu
determinare al SNC nel quadro della malattia congenita del neonato,
forme di encefalite si possono osservare in pazienti
immunocompromessi e, sia pure molto raramente, anche in soggetti
immunocompetenti. Raramente, il virus erpetico umano 6 (HHV6) causa
encefalite, oltrech meningite. Mieliti ed encefaliti emorragiche e
fatali possono essere causate dal virus B della scimmia, che ha il
suo serbatoio in scimmie del Vecchio Mondo. Il virus pu essere
trasmesso dagli animali infetti all'uomo accidentalmente:
morsicature, graffi, o in seguito all'utilizzazione di organi per
l'allestimento di colture cellulari. Dalla sede di penetrazione, il
virus risale lungo i nervi periferici raggiungendo in tal modo il
SNC. Adenoviridae - Gli adenovirus causano meningoencefalite in
particolari condizioni: soggetti con polmonite da adenovirus;
soggetti immunocompromessi, in cui la malattia assume un andamento
cronico. Papovaviridae - Il poliomavirus JC presente in forma
latente a livello renale nella maggior parte della popolazione. In
vari stati di immunocompromissione (es., gravidanza, trapianti,
infezione da HIV) si pu verificare la riattivazione del virus che
si localizza al SNC determinando una leucoencefalopatia multifocale
progressiva (PML), che rientra tra le encefaliti lente. La sua
incidenza particolarment elevata in corso di AIDS, di cui pu
essere, talvolta, la prima manifestazione. In contraddizione con il
titolo del paragrafo, la PML la principale manifestazione della
patogenicit di questo virus. Parvoviridae - Raramente, in corso di
eritema infettivo da parvovirus B19, si pu avere encefalite,
oltrech meningite. Picornaviridae - Ritroviamo qui gli enterovirus
gi incontrati per il loro pi comune ruolo di agenti di meningiti. E
in effetti le encefaliti, oltrech esordire come tali, possono
presentarsi anche come complicanze di meningiti asettiche. Bambini
e giovani adulti sono i soggetti pi colpiti. Sono molti gli
enterovirus che possono causare encefalite, pur non essendo,
questa, una manifestazione comune della loro patogenicit. Gli
enterovirus pi frequentemente in causa sono i coxsackie A e B e gli
echovirus (certi sierotipi appaiono pi facilmente di altri
associati a encefaliti). Da sottolineare il ruolo preminente dei
virus coxsackie B, nella grave malattia generalizzata del neonato,
di cui l'encefalite una frequente manifestazione. Si ricorda,
inoltre, una forma particolare di meningoencefalite cronica, ad
esito di norma letale: si verifica in soggetti, prevalentemente
bambini, con difetti nella funzionalit dei linfociti B. Ne sono
agenti eziologici, pi comunemente, gli echovirus, pi raramente, i
coxsackie A e B; gli enterovirus si ritrovano nel liquor per tempi
molto lunghi, anche di anni. Comune, diffuso, e anche capace di dar
luogo a focolai epidemici, si rivelato l'enterovirus 71, comparso
all'attenzione soltanto nel '69; oltre alla meningite gi ricordata,
l'encefalite tra le sue varie manifestazioni, e cos pure una
sindrome di tipo poliomielitico. Anche l'enterovirus 70 stato
associato a sindromi similpoliomielitiche, complicanze di
congiuntiviti acute emorragiche. Il poliovirus attacca,
nell'encefalo, prevalentemente i nuclei motori del ponte e del
bulbo, bersagli peraltro pi rari delle corna anteriori del midollo
(vedi mieliti). Il virus dell'epatite A (genere Hepatovirus),
ritenuto responsabile di encefaliti post-infettive. Togaviridae -
Oltre ai togavirus gi incontrati (Tabella 12.5), appartiene a
questo gruppo anche il virus della rosolia. L'encefalite una
complicanza estremamente rara della rosolia che si presenta pi
facilmente negli Cap.12 30
adulti. Nella rosolia congenita, una meningoencefalite si pu
osservare nell'ambito dei sintomi transitori presenti alla nascita,
mentre una panencefalite rubeolica (SSLE) cronica progressiva pu
comparire nell'et scolare, nel quadro delle manifestazioni a
insorgenza tardiva; questa forma analoga all'encefalite sclerosante
subacuta da virus del morbillo e rientra tra le encefaliti lente.
Paramyxoviridae - Oltre a essere causa di meningite, il virus della
parotite , pi raramente, responsabile di encefaliti: - encefaliti
primarie con diffusa distruzione di neuroni per azione diretta del
virus, si verificano in concomitanza del manifestarsi della
parotite; - pi comuni sono le encefaliti post-infettive
demielinizzanti, con conservata integrit dei neuroni, che si
manifestano una decina di giorni dopo l'esordio della malattia. In
soggetti che abbiano superato una forma primaria, pu verificarsi
un'encefalite post-infettiva, favorita verosimilmente dall'avvenuta
produzione di anticorpi verso i prodotti di degradazione del
tessuto nervoso. Entrambi i tipi di encefalite sono di una certa
gravit, con una letalit dell'1-2%, e con la possibilit di sequele,
specie sordit unilaterale. Si ritiene che il virus del morbillo
invada assai comunemente il SNC, anche se questo evento passa di
norma in maniera clinicamente silente. L'encefalite in effetti una
complicanza rara (1/1.000-1/2.000 casi di morbillo), a verosimile
patogenesi immunitaria, senza segni di invasione del SNC: si
tratta, dunque, di un'encefalite, o meglio encefalomielite,
post-infettiva; sono, in effetti, presenti fenomeni di
demielinizzazione. Sono forme gravi, con una letalit del 10-40% e
un'elevata incidenza di postumi neurologici. I rapporti tra virus
del morbillo e panencefalite sclerosante subacuta (SSPE) verranno
esaminati nel capitolo delle encefaliti lente da virus.
Orthomyxoviridae - L'encefalite rappresenta una complicanza molto
rara dell'influenza B e, ancora pi rara, dell'influenza A.
Probabile la natura post-infettiva di queste forme. Pi frequente
l'associazione dei