117 1 Julho 2021 - ABC Cardiol

Sociedade Brasileira de CardiologiaISSN-0066-782X

Volume Número

117 1Julho 2021

Editor-chefeCarlos Rochitte

Coeditor InternacionalJoão Lima

EditoresAlexandre Colafranceschi Gláucia Moraes Ieda Jatene Marcio Bittencourt Marina Okoshi Mauricio Scanavacca Nuno BettencourtPaulo Jardim Pedro Lemos Ricardo Stein Ruhong JiangTiago Senra Vitor Guerra

Fúlvio Pileggi: Um Ícone da Cardiologia Brasileira

Educação e desfechos de IAMCSST

Análise do Segmento-ST na Estratégia Fármaco-Invasiva

Próteses biológicas e mecânicas em posição aórtica

Risco cardiometabólico em adultos e idosos

Mortalidade por DIC no Nordeste Brasileiro

Malformações circulatórias: diagnóstico e tratamento

Frequência cardíaca em repouso de adolescentes

Fístula da artéria coronária: associação de trajetos

TLR-4 e a cardiomiopatia da obesidade

1

Artéria coronária direita para ventrículo direito (26,92%)

Artéria coronária direita para átrio direito (11,54%)

Artéria coronária esquerda para tronco pulmonar (7,69%)

Ramo interventricular anterior para ventrículo direito (23,08%)

Ramo interventricular anterior para tronco pulmonar (7,69%)

Artéria coronária esquerda para ventrículo direito (23,08%)

Figura 1 da Pág. 94.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 117, Nº 1, Julho 2021

Sumário - Contents

Editorial

Fúlvio Pileggi: Um Ícone da Cardiologia Brasileira

Fúlvio Pileggi: An Icon of Brazilian Cardiology Protásio L. da Luz, Charles Mady, Roberto Kalil Filho, Carlos Eduardo Rochitte......................................................................................................................................................................página 1

Artigo Original - Original Article

O Impacto da Educação na Mortalidade por Todas as Causas após Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST): Resultados do Brasília Heart Study

The Impact of Education on All-cause Mortality Following St-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI): Results from the Brazilian Heart Study Joaquim Barreto, Jose Carlos Quinaglia e Silva, Andrei C. Sposito, Luiz Sergio Carvalho......................................................................................................................................................................página 5

Minieditorial - Short Editorial

A Educação como Determinante Social Associado ao Risco Cardiovascular

Education as a Social Determinant Associated with Cardiovascular Risk Dalton Bertolim Precoma....................................................................................................................................................................página 13


Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-Trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva

Accuracy of Post-thrombolysis ST-segment Reduction as an Adequate Reperfusion Predictor in the Pharmaco-Invasive Approach Henrique Tria Bianco, Rui Povoa, Maria Cristina Izar, Braulio Luna Filho, Flavio Tocci Moreira, Edson Stefanini, Henrique Andrade Fonseca, Adriano Henrique Pereira Barbosa, Claudia Maria Rodrigues Alves, Adriano Mendes Caixeta, Iran Gonçalves Jr, Pedro Ivo de Marqui Moraes, Renato Delascio Lopes, Angelo Amato Vincenzo de Paola, Dirceu Almeida, Valdir Ambrosio Moises, Francisco A. H. Fonseca....................................................................................................................................................................página 15


Regressão do Supradesnivelamento do Segmento ST como Preditor de Reperfusão no Infarto Agudo do Miocárdio: Uma Incógnita Persistente

ST-Segment Elevation Regression as a Predictor of Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: A Persistent Unknown Frederico V. B. Macedo, Domingos Sávio G. Ferreira Filho, Marcelo Augusto A. Nogueira, Victor Raggazzi H. da Silva, Bruno R. Nascimento....................................................................................................................................................................página 26

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948



Evolução Tardia das Próteses Biológicas e Mecânicas em Posição Aórtica

Late Outcomes of Aortic Valve Replacement with Bioprosthesis and Mechanical Prosthesis Larissa Ventura Ribeiro Bruscky, Carlos Gun, Auristela Isabel de Oliveira Ramos, Alice Lemos Morais....................................................................................................................................................................página 28


Prótese Mecânica X Prótese Biológica: Uma Decisão Individualizada e Compartilhada

Mechanical Prosthesis X Biological Prosthesis: an Individualized and Shared Decision João Ricardo C. Fernandes e Roney Orismar Sampaio....................................................................................................................................................................página 37


Agrupamentos de Fatores de Risco Cardiometabólicos e sua Associação com Aterosclerose e Inflamação Crônica em Adultos e Idosos em Florianópolis, Sul do Brasil

Clusters of Cardiometabolic Risk Factors and Their Association with Atherosclerosis and Chronic Inflammation among Adults and Elderly in Florianópolis, Southern Brazil Tiago Rodrigues de Lima, Diego Augusto Santos Silva, Maruí Weber Corseuil Giehl, Eleonora D’Orsi, David Alejandro González-Chica....................................................................................................................................................................página 39


A Importância de Reconhecer a Co-ocorrência de Fatores de Risco Cardiometabólico na População para Estabelecer Prioridades em Políticas Públicas

The Importance of Recognizing the Co-Occurrence of Cardiometabolic Risk Factors in the Population to Establish Priorities in Public Policies Helena Cramer Veiga Rey....................................................................................................................................................................página 49


Tendência Temporal da Mortalidade por Doenças Isquêmicas do Coração no Nordeste Brasileiro (1996–2016): Uma Análise Segundo Gênero e Faixa Etária

Temporal Trend of Mortality Due to Ischemic Heart Diseases in Northeastern Brazil (1996–2016): An Analysis According to Gender and Age Group Gibson Barros de Almeida Santana, Thiago Cavalcanti Leal, João Paulo Silva de Paiva, Leonardo Feitosa da Silva, Lucas Gomes Santos, Tatiana Farias de Oliveira, Rodrigo da Rosa Mesquita, Jéssica Alves Gomes, Carlos Dornels Freire de Souza, Amanda Karine Barros Ferreira Rodrigues....................................................................................................................................................................página 51


Mortalidade por Doença Isquêmica do Coração no Brasil – Disparidades no Nordeste

Mortality Due to Ischemic Heart Disease in Brazil – Northeast Disparities Denise da Silva Pinheiro e Paulo Cesar B. Veiga Jardim....................................................................................................................................................................página 61



IDH, Recursos Tecnológicos e Humanos para Diagnóstico e Tratamento das Malformações do Aparelho Circulatório no Brasil

HDI, Technological and Human Resources in the Diagnosis and Treatment of Malformations of the Circulatory System in Brazil Thais Rocha Salim, Thayanne Mendes Andrade, Carlos Henrique Klein, Gláucia Maria Moraes de Oliveira....................................................................................................................................................................página 63


IDH, Recursos Humanos e Tecnológicos para o Diagnóstico e Tratamento das Malformações do Aparelho Circulatório no Brasil - Análise da Realidade no Brasil

HDI, Technological and Human Resources for the Diagnosis and Treatment of Circulatory System Malformations in Brazil - Analysis of the Reality in Brazil Isabel Cristina Britto Guimarães....................................................................................................................................................................página 72


Sensibilidade e Especificidade de Pontos de Corte para Frequência Cardíaca em Repouso de 6.794 Adolescentes Brasileiros: Um Estudo Transversal

Sensitivity and Specificity of Cutoff Points of Resting Heart Rate from 6,794 Brazilian Adolescents: A Cross-Sectional Study Breno Quintella Farah, Diego Giulliano Destro Christofaro, Aluísio Andrade-Lima, Antonio Henrique Germano-Soares, William Rodrigues Tebar, Mauro Virgílio Gomes de Barros, Raphael Mendes Ritti-Dias....................................................................................................................................................................página 74


Análise da Sensibilidade e Especificidade dos Pontos de Corte para Frequência Cardíaca de Repouso em 6.794 Adolescentes Brasileiros: Um Estudo Transversal

Analysis of Sensitivity and Specificity of Cutoff Points for Resting Heart Rate in 6,794 Brazilian Adolescents: A Cross-Sectional Study Luana Anaisse Azoubel, Erika Ribeiro Carneiro, Nilviane Pires, Allan Kardec Barros, Carlos José Dias....................................................................................................................................................................página 82


Fístula da Artéria Coronária: Associação entre Padrões de Trajetos, Características Clínicas e Cardiopatias Congênitas

Coronary Artery Fistula: Association between Pathway Patterns, Clinical Features and Congenital Heart Disease Daniel L. Cobo, Fernando Batigalia, Ulisses A. Croti, Adilia M.P. Sciarra, Marcos H.D. Foss, Rafaela G.F. Cobo....................................................................................................................................................................página 84


Fístulas da Artéria Coronária

Coronary Artery Fistulae Dario Buccheri....................................................................................................................................................................página 89



Relação entre Resposta Imune Inata do Receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e o Processo Fisiopatológico da Cardiomiopatia da Obesidade

Relationship between Innate Immune Response Toll-Like Receptor 4 (TLR-4) and the Pathophysiological Process of Obesity Cardiomyopathy Pedro Henrique Rizzi Alves, Artur Junio Togneri Ferron, Mariane Róvero Costa, Fabiana Kurokawa Hasimoto, Cristina Schmitt Gregolin, Jéssica Leite Garcia, Dijon Henrique Salomé de Campos, Antônio Carlos Cicogna, Letícia de Mattei, Fernando Moreto, Silméia Garcia Zanati Bazan, Fabiane Valentini Francisqueti-Ferron, Camila Renata Corrêa....................................................................................................................................................................página 91


Locais de Reconexão na Técnica de Reablação após Isolamento das Veias Pulmonares com Criobalão em Pacientes com Fibrilação Atrial Paroxística

Reconnection Sites in Redo Ablation after Cryoballoon Pulmonary Vein Isolation in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation Rogelio Robledo Nolasco, Gerardo De Leon-Larios, David Eduardo Bazzini-Carranza, Elias Zavaleta, Omar Calixto-Vargas..................................................................................................................................................................página 100


Reconexão das Veias Pulmonares Pós Ablação. Um Desafio a ser Superado

Reconnection of Pulmonary Veins After Ablation. A Challenge to be Overcome Silvia Helena Cardoso Boghossian e Ricardo Mourilhe-Rocha..................................................................................................................................................................página 106


Exercício Físico Melhora as Funções das Células Progenitoras Endoteliais em Pacientes com Síndrome Metabólica

Exercise Training Improves Functions of Endothelial Progenitor Cells in Patients with Metabolic Syndrome Qiang Tan, Yang Li, Yao Guo..................................................................................................................................................................página 108


Células Progenitoras Endoteliais e Exercício: Trabalhando Juntos Contra a Disfunção Endotelial na Síndrome Metabólica

Endothelial Progenitor Cells and Exercise: Working Together to Target Endothelial Dysfunction in Metabolic Syndrome Christina Grüne de Souza e Silva..................................................................................................................................................................página 118


Influência da Localização Geográfica no Acesso às Terapias de Reperfusão e Mortalidade de Pacientes com IAMcSST em Sergipe: Registro VICTIM

Influence of Geographical Location on Access to Reperfusion Therapies and Mortality of Patients with STEMI in Sergipe: VICTIM RegisterJeferson Cunha Oliveira, Guilherme José dos Santos Ferreira, Jussiely Cunha Oliveira, Ticiane Clair Remacre Munareto Lima, Ikaro Daniel de Carvalho Barreto, Laís Costa Souza Oliveira, Larissa Andreline Maia Arcelino, Antônio Carlos Sousa, José Augusto Soares Barreto-Filho..................................................................................................................................................................página 120



Reperfusão Coronariana no Infarto Agudo do Miocárdio: Tentar o Ótimo. Executar o Possível

Coronary Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: Trying the Optimal. Executing the Possible Brivaldo Markman Filho e Sandro Gonçalves de Lima..................................................................................................................................................................página 130

Artigo de Revisão - Review Article

Treinamento com Exercício Físico e Doença de Chagas: Função Potencial dos MicroRNAs

Physical Exercise Training and Chagas Disease: Potential Role of MicroRNAs Alex Cleber Improta-Caria e Roque Aras Júnior..................................................................................................................................................................página 132

Carta Científica - Research Letter

Hipoplasia do Coração Esquerdo em Evolução até 21 Anos, Após Operação Cavopulmonar Total Realizada com 5 Anos de Idade

Left Heart Hypoplasia Evolving Up to 21 Years, After Total Cavopulmonary Operation Performed at 5 Years of Age Edmar Atik..................................................................................................................................................................página 142


Teofilina para o Alívio da Dispneia Relacionada ao Ticagrelor

Theophylline for Attenuating Ticagrelor-Related Dyspnea Marcelo Sanmartin-Fernandez e Jose Luis Zamorano..................................................................................................................................................................página 146


Chegou a Hora de uma Nova Terapia Padrão para a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida?

Is It Time for a New Standard Therapy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction? Eduardo Thadeu de Oliveira Correia, Letícia Mara dos Santos Barbetta, Evandro Tinoco Mesquita..................................................................................................................................................................página 149

Imagem - Image

Punção Trans Túnel Intra-Atrial Guiada por Imagem Multimodal e Sistema de Mapeamento 3-D com Integração de TC em Doente com Flutter Atrial Pós Cirurgia de Senning

Transbaffle Puncture Using Multimodality Imaging and 3-D Mapping with CT Image Integration in a Patient with Atrial Flutter Post-Senning Procedure Andreia Palma, Pedro A. Sousa, Patrícia V. Silva, António Pires..................................................................................................................................................................página 153

Carta ao Editor - Letter to the Editor

Estratificação de Risco para Prevenção Primária de Morte Súbita Cardíaca em Cardiomiopatia Hipertrófica

Risk Stratification for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy Styliani Vakrou, Charalampos Vlachopoulos, Konstantinos A. Gatzoulis..................................................................................................................................................................página 157


Posicionamento - Position

Posicionamento sobre Exercícios Físicos na Gestação e no Pós-Parto – 2021

Position Statement on Exercise During Pregnancy and the Post-Partum Period – 2021 Milena dos Santos Barros Campos, Susimeire Buglia, Cléa Simone Sabino de Souza Colombo, Rica Dodo Delmar Buchler, Adriana Soares Xavier de Brito, Carolina Christianini Mizzaci, Roberta Helena Fernandes Feitosa, Danielle Batista Leite, Carlos Alberto Cordeiro Hossri, Lorena Christine Araújo de Albuquerque, Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas, Gabriel Blacher Grossman, Luiz Eduardo Mastrocola..................................................................................................................................................................página 160

Diretrizes - Guidelines

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021

Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation – 2021José Carlos Nicolau, Gilson Soares Feitosa Filho, João Luiz Petriz, Remo Holanda de Mendonça Furtado, Dalton Bertolim Précoma, Walmor Lemke, Ari Timerman, José A. Marin-Neto, Luiz Bezerra Neto, Bruno Ferraz de Oliveira Gomes, Eduardo Cavalcanti Lapa Santos, Leopoldo Soares Piegas, Alexandre de Matos Soeiro, Alexandre Jorge de Andrade Negri, Andre Franci, Brivaldo Markman Filho, Bruno Mendonça Baccaro, Carlos Eduardo Lucena Montenegro, Carlos Eduardo Rochitte, Carlos José Dornas Gonçalves Barbosa, Cláudio Marcelo Bittencourt das Virgens, Edson Stefanini, Euler Roberto Fernandes Manenti, Felipe Gallego Lima, Francisco das Chagas Monteiro Júnior, Harry Correa Filho, Henrique Patrus Mundim Pena, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, João Luiz de Alencar Araripe Falcão, Joberto Pinheiro Sena, José Maria Peixoto, Juliana Ascenção de Souza, Leonardo Sara da Silva, Lilia Nigro Maia, Louis Nakayama Ohe, Luciano Moreira Baracioli, Luís Alberto de Oliveira Dallan, Luis Augusto Palma Dallan, Luiz Alberto Piva e Mattos, Luiz Carlos Bodanese, Luiz Eduardo Fonteles Ritt, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bueno da Silva Rivas, Marcelo Franken, Marcos José Gomes Magalhães, Múcio Tavares de Oliveira Júnior, Nivaldo Menezes Filgueiras Filho, Oscar Pereira Dutra, Otávio Rizzi Coelho, Paulo Ernesto Leães, Paulo Roberto Ferreira Rossi, Paulo Rogério Soares, Pedro Alves Lemos Neto, Pedro Silvio Farsky,Rafael Rebêlo C. Cavalcanti, Renato Delascio Lopes,Renato Jorge Alves, Renato Abdala Karam Kalil, Roberto Esporcatte, Roberto Luiz Marino, Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez, Romeu Sérgio Meneghelo, Ronaldo de Souza Leão Lima, Rui Fernando Ramos, Sandra Nivea dos Reis Saraiva Falcão, Talia Falcão Dalçóquio, Viviana de Mello Guzzo Lemke, William Azem Chalela, Wilson Mathias Júnior..................................................................................................................................................................página 181

Errata - Erratum

..................................................................................................................................................................página 265

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

Conselho Editorial

Diretor Científico

Fernando Bacal

Editor-Chefe

Carlos Eduardo Rochitte

Coeditor Internacional

João Lima

Editor de Mídias Sociais

Tiago Senra

Editor de Consultoria Chinesa

Ruhong Jiang

Editores Associados

Cardiologia ClínicaGláucia Maria Moraes de Oliveira

Cardiologia CirúrgicaAlexandre Siciliano Colafranceschi

Cardiologia IntervencionistaPedro A. Lemos

Cardiologia Pediátrica/CongênitasIeda Biscegli Jatene

Vitor C. Guerra

Arritmias/Marca-passo

Mauricio Scanavacca

Métodos Diagnósticos Não-Invasivos

Nuno Bettencourt

Pesquisa Básica ou Experimental

Marina Politi Okoshi

Epidemiologia/Estatística

Marcio Sommer Bittencourt

Hipertensão ArterialPaulo Cesar B. V. Jardim

Ergometria, Exercício e Reabilitação CardíacaRicardo Stein

Primeiro Editor (1948-1953)† Jairo Ramos

Brasil

Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior – Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia GO – Brasil

Alfredo José Mansur – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Aloir Queiroz de Araújo Sobrinho – Instituto de Cardiologia do Espírito Santo, Vitória, ES – Brasil

Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Fundação Adib Jatene (IDPC/FAJ), São Paulo, SP – Brasil

Ana Clara Tude Rodrigues – Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

André Labrunie – Hospital do Coração de Londrina (HCL), Londrina, PR – Brasil

Andrei Carvalho Sposito – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP – Brasil

Angelo Amato Vincenzo de Paola – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil

Antonio Augusto Barbosa Lopes – Instituto do Coração Incor Hc Fmusp (INCOR), São Paulo, SP – Brasil

Antonio Carlos de Camargo Carvalho – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil

Antônio Carlos Palandri Chagas – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Antonio Carlos Pereira Barretto – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Antonio Cláudio Lucas da Nóbrega – Universidade Federal Fluminense (UFF), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Antonio de Padua Mansur – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Ari Timerman (SP) – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), São Paulo, SP – Brasil

Ayrton Pires Brandão – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Beatriz Matsubara – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), São Paulo, SP – Brasil

Brivaldo Markman Filho – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil

Bruno Caramelli – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Carisi A. Polanczyk – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil

Carlos Eduardo Rochitte – Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina (INCOR HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Carlos Eduardo Suaide Silva – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Carlos Vicente Serrano Júnior – Instituto do Coração (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Celso Amodeo – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Fundação Adib Jatene (IDPC/FAJ), São Paulo, SP – Brasil

Charles Mady – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Claudio Gil Soares de Araujo – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Cláudio Tinoco Mesquita – Universidade Federal Fluminense (UFF), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Cleonice Carvalho C. Mota – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brasil

Clerio Francisco de Azevedo Filho – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Dalton Bertolim Précoma – Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR), Curitiba, PR – Brasil

Dário C. Sobral Filho – Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE – Brasil

Décio Mion Junior – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Denilson Campos de Albuquerque – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Djair Brindeiro Filho – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil

Edmar Atik – Hospital Sírio Libanês (HSL), São Paulo, SP – Brasil

Emilio Hideyuki Moriguchi – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre, RS – Brasil

Enio Buffolo – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil

Eulógio E. Martinez Filho – Instituto do Coração (InCor), São Paulo, SP – Brasil

Evandro Tinoco Mesquita – Universidade Federal Fluminense (UFF), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Expedito E. Ribeiro da Silva – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Fábio Vilas Boas Pinto – Secretaria Estadual da Saúde da Bahia (SESAB), Salvador, BA – Brasil

Fernando Bacal – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Flávio D. Fuchs – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil

Francisco Antonio Helfenstein Fonseca – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil

Gilson Soares Feitosa – Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA – Brasil

Glaucia Maria M. de Oliveira – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Hans Fernando R. Dohmann, AMIL – ASSIST. MEDICA INTERNACIONAL LTDA., Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Humberto Villacorta Junior – Universidade Federal Fluminense (UFF), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Ines Lessa – Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA – Brasil

Iran Castro – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC), Porto Alegre, RS – Brasil

Jarbas Jakson Dinkhuysen – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Fundação Adib Jatene (IDPC/FAJ), São Paulo, SP – Brasil

João Pimenta – Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), São Paulo, SP – Brasil

Jorge Ilha Guimarães – Fundação Universitária de Cardiologia (IC FUC), Porto Alegre, RS – Brasil

José Antonio Franchini Ramires – Instituto do Coração Incor Hc Fmusp (INCOR), São Paulo, SP – Brasil

José Augusto Soares Barreto Filho – Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE – Brasil

José Carlos Nicolau – Instituto do Coração (InCor), São Paulo, SP – Brasil

José Lázaro de Andrade – Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – Brasil

José Péricles Esteves – Hospital Português, Salvador, BA – Brasil

Leonardo A. M. Zornoff – Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), Botucatu, SP – Brasil

Leopoldo Soares Piegas – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Fundação Adib Jatene (IDPC/FAJ) São Paulo, SP – Brasil

Lucia Campos Pellanda – Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS – Brasil

Luís Eduardo Paim Rohde – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil

Luís Cláudio Lemos Correia – Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA – Brasil

Luiz A. Machado César – Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenau, SC – Brasil

Luiz Alberto Piva e Mattos – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), São Paulo, SP – Brasil

Marcia Melo Barbosa – Hospital Socor, Belo Horizonte, MG – Brasil

Marcus Vinícius Bolívar Malachias – Faculdade Ciências Médicas MG (FCMMG), Belo Horizonte, MG – Brasil

Maria da Consolação V. Moreira – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brasil

Mario S. S. de Azeredo Coutinho – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópilis, SC – Brasil

Maurício Ibrahim Scanavacca – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Max Grinberg – Instituto do Coração do Hcfmusp (INCOR), São Paulo, SP – Brasil

Michel Batlouni – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), São Paulo, SP – Brasil

Murilo Foppa – Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS – Brasil

Nadine O. Clausell – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil

Orlando Campos Filho – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil

Otávio Rizzi Coelho – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP – Brasil

Otoni Moreira Gomes – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG – Brasil

Paulo Andrade Lotufo – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Paulo Cesar B. V. Jardim – Universidade Federal de Goiás (UFG), Brasília, DF – Brasil

Paulo J. F. Tucci – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil

Paulo R. A. Caramori – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS – Brasil

Paulo Roberto B. Évora – Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – Brasil

Paulo Roberto S. Brofman – Instituto Carlos Chagas (FIOCRUZ/PR), Curitiba, PR – Brasil

Pedro A. Lemos – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Protásio Lemos da Luz – Instituto do Coração do Hcfmusp (INCOR), São Paulo, SP – Brasil

Reinaldo B. Bestetti – Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto, SP – Brasil

Renato A. K. Kalil – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC), Porto Alegre, RS – Brasil

Ricardo Stein – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre, RS – Brasil

Salvador Rassi – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FM/GO), Goiânia, GO – Brasil

Sandra da Silva Mattos – Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco, Recife, PE – Brasil

Sandra Fuchs – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil

Sergio Timerman – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (INCOR HC FMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Silvio Henrique Barberato – Cardioeco Centro de Diagnóstico Cardiovascular (CARDIOECO), Curitiba, PR – Brasil

Tales de Carvalho – Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC – Brasil

Vera D. Aiello – Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da (FMUSP, INCOR), São Paulo, SP – Brasil

Walter José Gomes – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil

Weimar K. S. B. de Souza – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FMUFG), Goiânia, GO – Brasil

William Azem Chalela – Instituto do Coração (INCOR HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Wilson Mathias Junior – Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil

Exterior

Adelino F. Leite-Moreira – Universidade do Porto, Porto – Portugal

Alan Maisel – Long Island University, Nova York – Estados Unidos

Aldo P. Maggioni – ANMCO Research Center, Florença – Itália

Ana Isabel Venâncio Oliveira Galrinho – Hospital Santa Marta, Lisboa – Portugal

Ana Maria Ferreira Neves Abreu – Hospital Santa Marta, Lisboa – Portugal

Ana Teresa Timóteo – Hospital Santa Marta, Lisboa – Portugal

Cândida Fonseca – Universidade Nova de Lisboa, Lisboa – Portugal

Fausto Pinto – Universidade de Lisboa, Lisboa – Portugal

Hugo Grancelli – Instituto de Cardiología del Hospital Español de Buenos Aires – Argentina

James de Lemos – Parkland Memorial Hospital, Texas – Estados Unidos

João A. Lima, Johns – Johns Hopkins Hospital, Baltimore – Estados Unidos

John G. F. Cleland – Imperial College London, Londres – Inglaterra

Jorge Ferreira – Hospital de Santa Cruz, Carnaxide – Portugal

Manuel de Jesus Antunes – Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra – Portugal

Marco Alves da Costa – Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra – Portugal

Maria João Soares Vidigal Teixeira Ferreira – Universidade de Coimbra, Coimbra – Portugal

Maria Pilar Tornos – Hospital Quirónsalud Barcelona, Barcelona – Espanha

Nuno Bettencourt – Universidade do Porto, Porto – Portugal

Pedro Brugada – Universiteit Brussel, Brussels – Bélgica

Peter A. McCullough – Baylor Heart and Vascular Institute, Texas – Estados Unidos

Peter Libby – Brigham and Women's Hospital, Boston – Estados Unidos

Roberto José Palma dos Reis – Hospital Polido Valente, Lisboa – Portugal

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Presidentes dos Departamentos Especializados e Grupos de Estudos

SBC/DA – Antonio Carlos Palandri Chagas

SBC/DCC – Bruno Caramelli

SBC/DCC/CP – Klebia Magalhães Pereira Castello Branco

SBC/DCM – Celi Marques Santos

SBC/DECAGE – Izo Helber

SBC/DEIC – Evandro Tinoco Mesquita

SBC/DERC – Gabriel Leo Blacher Grossman

SBC/DFCVR – Antoinette Oliveira Blackman

SBC/DHA – Audes Diógenes de Magalhães Feitosa

SBC/DIC – Carlos Eduardo Rochitte

SBCCV – Eduardo Augusto Victor Rocha

SOBRAC – Ricardo Alkmim Teixeira

SBHCI – Ricardo Alves da Costa

DCC/GAPO – Danielle Menosi Gualandro

DCC/GECETI – Luiz Bezerra Neto

DCC/GECO – Roberto Kalil Filho

DCC/GEMCA – Roberto Esporcatte

DCC/GERTC – Adriano Camargo de Castro Carneiro

DEIC/GEICPED – Estela Azeka

DEIC/GEMIC – Marcus Vinicius Simões

DERC/GECESP – Clea Simone Sabino de Souza Colombo

DERC/GECN – Lara Cristiane Terra Ferreira Carreira

DERC/GERCPM – Carlos Alberto Cordeiro Hossri

GECIP – Marcelo Luiz da Silva Bandeira

GEECG – Carlos Alberto Pastore

DCC/GETA – Carlos Vicente Serrano Junior

DCC/GECRA – Sandra Marques e Silva

Presidente (Licenciado)

Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes

Presidente

Celso Amodeo

Diretor Financeiro

Ricardo Mourilhe Rocha

Diretor Científico

Fernando Bacal

Diretor Administrativo

Olga Ferreira de Souza

Diretor de Qualidade Assistencial

Sílvio Henrique Barberato

Diretor de Comunicação

Harry Corrêa Filho

Diretor de Tecnologia da Informação

Leandro Ioschpe Zimerman

Diretor de Relações Governamentais

Nasser Sarkis Simão

Diretor de Relação com Estaduais e Regionais

João David de Souza Neto

Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular – SBC/Funcor

José Francisco Kerr Saraiva

Diretora de Departamentos Especializados

Andréa Araujo Brandão

Diretor de Pesquisa

David de Pádua Brasil

Coordenadora de Ciência, Tecnologia e Inovações

Ludhmila Abrahão Hajjar

Coordenador de Educação Médica Continuada

Brivaldo Markman Filho

Coordenadora de Acompanhamento da Gestão e Controle Interno

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Coordenador de Compliance e Transparência

Marcelo Matos Cascudo

Coordenador de Assuntos Estratégicos

Hélio Roque Figueira

Editor do ABC Cardiol

Carlos Eduardo Rochitte

Editor do IJCS

Claudio Tinoco Mesquita

Coordenador da Universidade do Coração

Evandro Tinoco Mesquita

Coordenador de Normatizações e Diretrizes

Brivaldo Markman Filho

Presidentes das Soc. Estaduais e RegionaisSBC/AL – Carlos Romerio Costa Ferro

SBC/AM – Kátia do Nascimento Couceiro

SBC/BA – Gilson Soares Feitosa Filho

SBC/CE – Gentil Barreira de Aguiar Filho

SBC/DF – Alexandra Oliveira de Mesquita

SBC/ES – Tatiane Mascarenhas Santiago Emerich

SBC/GO – Leonardo Sara da Silva

SBC/MA – Mauro José Mello Fonseca

SBC/MG – Henrique Patrus Mundim Pena

SBC/MS – Gabriel Doreto Rodrigues

SBC/MT – Marcos de Thadeu Tenuta Junior

SBC/NNE – Nivaldo Menezes Filgueiras Filho

SBC/PA – Dilma do Socorro Moraes de Souza

SBC/PB – Lenine Angelo Alves Silva

SBC/PE – Fernando Ribeiro de Moraes Neto

SBC/PI – Luiz Bezerra Neto

SBC/PR – Raul DAurea Mora Junior

SOCERJ – Wolney de Andrade Martins

SBC/RN – Maria Sanali Moura de Oliveira Paiva

SOCERON – Daniel Ferreira Mugrabi

SOCERGS – Mario Wiehe

SBC/SC – Amberson Vieira de Assis

SBC/SE – Eryca Vanessa Santos de Jesus

SOCESP – João Fernando Monteiro Ferreira

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Volume 117, Nº 1, Julho 2021Indexação: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM),

SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed

Os anúncios veiculados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinião da SBC.

Material de distribuição exclusiva à classe médica. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia não se responsabilizam pelo acesso indevido a seu conteúdo e que contrarie a determinação em atendimento à Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 96/08 da Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atualiza o regulamento técnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoção e informação de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insígnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescrição deve ser

restrita, única e exclusivamente, aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)".

Garantindo o acesso universal, o conteúdo científico do periódico continua disponível para acesso gratuito e integral a todos os interessados no endereço: www.arquivosonline.com.br.

Departamento ComercialTelefone: (11) 3411-5500

e-mail: [email protected]

Produção EditorialSBC – Tecnologia da Informação e Comunicação

Núcleo Interno de Publicações

Produção Gráfica e DiagramaçãoSBC - Departamento Interno de Design

Av. Marechal Câmara, 160 - 3º andar - Sala 330 20020-907 • Centro • Rio de Janeiro, RJ • Brasil

Tel.: (21) 3478-2700

E-mail: [email protected]

http://abccardiol.org/

SciELO: www.scielo.br

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):1-4

Editorial

Fúlvio Pileggi: Um Ícone da Cardiologia BrasileiraFúlvio Pileggi: An Icon of Brazilian Cardiology

Protásio L. da Luz,1 Charles Mady,1 Roberto Kalil Filho,1 Carlos Eduardo Rochitte1,2

Universidade de São Paulo – Hospital das Clinicas Instituto do Coração,1 São Paulo, SP - BrasilHospital do Coração (HCor),2 São Paulo, SP - Brasil

Correspondência: Protásio L. da Luz • Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP - BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveCardiologia; História; Ensino; Pesquisa; Humanismo.

Carlos Eduardo RochitteNeste editorial especial gostaríamos de prestar homenagens

a um ícone da Cardiologia brasileira e responsável direto pelo desenvolvimento de uma das maiores instituições da Cardiologia mundial, o Instituto do Coração (InCor), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Nas palavras de 3 pessoas muito próximas a ele (Professores Kalil, Mady e Protásio da Luz), vamos relembrar sua trajetória e traços de personalidade tão característicos deste líder inconteste de uma geração de cardiologistas. Como residente do InCor, tive a honra de conhecer e interagir com Professor Fúlvio que teve papel fundamental na minha carreira acadêmica. Primeiro, uma aparente barreira para entrar na pós-graduação: “para se inscrever na pós tem que ter estágio fora do país”, associada ao fato de que quase todas as bolsas de estudo no exterior exigiam como pré-requisito estar inscrito em um programa de pós, pareceu colocar uma barreira intransponível. Mas na verdade só me estimulou ainda mais a procurar alternativas para transpô-la. E de fato, ele abriu todas as portas para que eu realizasse o estágio na Universidade de Johns Hopkins. Depois disso, minha jornada já era história. Uma dívida eterna e um aprendizado para vida.

Em nome do Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC Cardiol) e da comunidade científica queremos agradecer a todas as contribuições que Professor Fúlvio, direta e indiretamente, fez para nossa ciência em Cardiologia. Apenas para breve contextualização, o Professor Fúlvio publicou no ABC Cardiol, como autor ou coautor, 341 artigos, sendo o InCor, hoje, a instituição que mais publica no periódico.

Mas vamos às palavras de quem realmente o conheceu nas suas mais diversas nuances.

Protásio L. da LuzNascido em São Carlos, Fúlvio José Carlos Pileggi,1

formou-se na Faculdade de Medicina da USP em 1947. Estagiou no Instituto de Cardiologia Ignacio Chávez,

México, como pós-graduando em Cardiologia. Ao voltar ao Brasil fez toda carreira acadêmica na USP, sempre ao lado do Professor Luiz V. Décourt, a quem substituiu como Professor Titular de Cardiologia. Assumiu a Direção do InCor em 1982 permanecendo como seu Diretor até 1997. Várias facetas de seu caráter merecem destaque. Foi personalidade marcante, forte, crítico de ideias e com amplo interesse em esportes e música clássica; tornou-se grande apreciador de vinhos. Sempre se manteve fiel a seus inúmeros amigos com quem apreciava conversar e trocar ideias sobre os mais diversos assuntos. Suas amizades cobriam amplo leque: políticos, empresários, advogados, magistrados e companheiros da universidade, sem fazer qualquer distinção de ideologias, raça ou gênero. Era afável e respeitoso no trato pessoal.

Como médico, primou pelo conhecimento, bom senso e humanismo. De sólida formação clínica soube se cercar de especialistas nas novas áreas da Cardiologia, de modo que conseguiu aliar os aspectos humanos da profissão aos avanços das tecnologias de diagnóstico e tratamento. Íntegro, sempre colocou o interesse dos pacientes acima de tudo. Tratou igualmente personalidades importantes da vida nacional, incluindo presidentes da república, bem como homens simples do povo. Incansável estudioso mantinha-se constantemente atualizado. Graças a essas qualidades formou grande clínica particular, despertando irrestrita confiança em seus pacientes.

Como professor universitário dignificou como poucos a carreira acadêmica, priorizando competência, integridade e dedicação. Foi um dos que mais combateram a politização nas universidades, defendendo que o preenchimento de cargos acadêmicos, reitores por exemplo, fosse realizado entre acadêmicos e não por pessoas alheias aos princípios fundamentais da universidade. Buscou excelência profissional em todos os ramos da medicina. Formou inúmeros discípulos a quem estimulou constantemente mesmo depois de deixarem a USP. Singularmente, ensinou mais pelo exemplo do que pela retórica.

Como administrador fez do InCor-USP seu objetivo de vida. Ao criar a carreira de pesquisador, em tempo integral e com remuneração adequada, trouxe cientistas para a instituição tanto em áreas básicas como fisiologia, genética e biologia molecular, imunologia e biologia vascular, mas também para pesquisa clínica; isto mudou o patamar do InCor que passou de um hospital primariamente assistencial a um instituto de pesquisa e geração de conhecimentos. Era exigente como administrador, mas compreensivo, informal, íntegro e justo. Tinha clara visão do papel formador, desbravador, de uma instituição acadêmica. Assim, compreendeu e implementou o conceito sobre o qual o DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210461

1

https://orcid.org/0000-0002-8838-199X

https://orcid.org/0000-0003-4505-3344

about:blank


Editorial

Luz et al.Fúlvio Pileggi: Um Ícone da Cardiologia Brasileira

InCor se baseia em três pilares: ensino, assistência e pesquisa. No ensino, o InCor há muitos anos prepara especialistas do mais alto nível em cardiologia, pneumologia e cirurgia cardíaca e torácica, com seus cursos de mestrado, doutorado e especialização. De alto nível é seu curso de graduação, que dá a base que todo médico deve ter em cardiologia e pneumologia. Na assistência sempre procurou assegurar que o InCor prestasse assistência diagnóstica, terapêutica, psicológica, social, nutricional e outras, da melhor qualidade a todos os pacientes do SUS ou conveniados, independente de raça, gênero, ideologia ou religião. Através da Fundação Zerbini implementou vários programas de aperfeiçoamento institucional em áreas técnicas e humanas. Conseguiu a colaboração de inúmeros líderes da sociedade civil para a construção do InCor como entidade de excelência. O modelo de uma instituição público/privada serviu de inspiração para muitas outras instituições no país. O InCor pôde destinar, à época de sua chefia, 10% dos leitos para pacientes de convênios privados ou clientes particulares, que pagavam pelos bons serviços prestados pelos cardiologistas da instituição. Os outros 90% eram dedicados a pacientes do sistema público de saúde, que usufruíam da qualidade de ponta dos serviços do InCor, pela arrecadação obtida com convênios e particulares. Esse modelo gerencial flexível hoje se tornou uma referência para fundações e mantenedoras de hospitais pelo Brasil afora.

Recebeu inúmeros Prêmios e distinções: Membro Titular da Academia Nacional de Medicina, Prêmio Fundação Conrado Wessel além de várias distinções acadêmicas de outras universidades. O Centro de Pesquisas do InCor tem o seu nome.

Foi autor e co-autor de cerca de 480 artigos em revistas científicas nacionais e 233 em periódicos internacionais. Foi um visionário e conseguiu inspirar seus discípulos e colaboradores na missão de criar uma instituição – o InCor de alta qualidade e padrão internacional. Como ele mesmo declarou em seu último pronunciamento no InCor: “A chave da felicidade é sonhar. A chave do sucesso é tornar os sonhos uma realidade”.

A medicina brasileira se despede de um de seus maiores ícones. Fica o exemplo de uma vida plena de realizações para a humanidade. De Fúlvio Pileggi se pode dizer que lutou a vida inteira e, portanto, merece ser qualificado segundo Bertolt Brecht:

“Há homens que lutam um dia e são bons, há outros que lutam um ano e são melhores, há os que lutam muitos anos e são muito bons. Mas há os que lutam toda a vida e estes são imprescindíveis”.

Charles MadyNo InCor, na Faculdade de Medicina da USP, no Hospital

das Clínicas e nas sociedades médicas e civis, perdemos Fúlvio José Carlos Pileggi, personagem histórico e eminente. Ele possuía uma personalidade única, transparente e sincera, gostassem ou não. É fácil profissionalmente descrever um acadêmico, com todas as suas publicações e sua experiência de ensino. É mais difícil comentar sobre o ser humano, suas visões e pensamentos, que certamente são seu maior

legado e que o levaram a desenvolver nosso instituto após as administrações de Zerbini e Décourt. Não deve ter sido fácil suceder a tais gigantes, mas Pileggi conseguiu elevar ainda mais o InCor. Todos nós temos virtudes e defeitos, mas, nesta balança, as virtudes irrefutavelmente predominaram. Tive, juntamente com muitos outros, o privilégio de conviver com ele quase diariamente, acompanhando de perto sua atuação enquanto liderava o InCor e, antes disso, na Segunda Clínica Médica, como Professor Assistente do Professor Décourt.

Foi nesta ocasião, quando eu ainda era estudante do quarto ano, no ano 1968, que eu o conheci. Ele disse, brincando, que eu só andava com livro ou revista debaixo do braço. Passamos a discutir medicina com frequência e esse contato nos aproximou muito, mesmo durante o meu estágio, a residência e o ensino. Foi o período que mais aprendi e serviu de base para a minha formação como clínico geral e cardiologista. Os estudos de pós-graduação começavam no nível de mestrado e Pileggi me incentivou a realizar matrícula na primeira turma. Logo depois, ele me convidou para ser contratado como médico assistente e me colocou, junto com outros, no curso de doutorado; depois disso, nos acompanhou 24 horas por dia, querendo ser informado sobre o andamento de todas as atividades do instituto. Ele me instruiu a defender o ensino gratuito, sem que eu tivesse direto de argumentar com ele. Ele francamente me exigiu isso, e assim foi. Como não ser grato a essa pessoa que participou de forma tão ativa e construtiva na minha formação? Havia uma academia, uma equipe que, sob a sua orientação, levou o InCor ao auge, formando líderes interna e externamente, exigindo qualidade.

Ele tinha paixão também por outra academia, o Palmeiras. Conhecia tudo e todos e era um grande líder. Ele exigiu

resultados à sua maneira, amparado por uma equipe invejável, com Macruz, Tranchesi, Serro-Azul, Bellotti, Ebaid, Del Nero e muitos outros que estiveram ao seu lado. Sabia agregar quem produzia, conquistando o respeito de todos e valorizando o mérito. Ele era selvagem, como um bom descendente dos calabreses, gritando e esperneando, mas não era um homem de tristeza. Como um homem de sentimentos, superava qualquer agressividade. Naturalmente, nós tínhamos as nossas diferenças conceituais, mas foram logo resolvidas. A porta de seu escritório estava sempre aberta e recebia a todos mesmo sem hora marcada. Lagrimejavam-lhe os olhos quando ouvia seus tenores e barítonos italianos. Certa vez, em sua casa, ele chorou ao ouvir Giglio, após algumas taças de vinho, outra de suas paixões. Ele construíra uma adega invejável e era generoso em compartilhá-la. Em outra ocasião, durante um jantar em sua casa, na companhia de um pesquisador da Itália, ele nos ofereceu um Romanée-Conti e deu de presente uma garrafa de Château Lafite. Para os nossos almoços de quarta-feira, no restaurante Massimo, eu levava o melhor. Ele também era admirador da boa cozinha, e o anfitrião fazia questão de agradá-lo. Certa vez, relatou-nos emocionado que ao contar ao seu pai que havia passado no vestibular da USP em terceiro lugar, ele lhe perguntou, ‘Por que não entrou em primeiro?’ Exigências e exigente desde a infância.

As rédeas do InCor sempre estavam em suas mãos, mesmo nos finais de semana e feriados. Ele foi movido pela paixão. Pessoas influentes sempre foram incentivadas a fazer doações ao instituto. Certa vez, depois de um banqueiro ter sigo

2


Editorial


operado na sua sala, ele pediu uma determinada quantia para a compra de equipamento. O paciente hesitou e Pileggi disse-lhe que, como seu médico, exigia a quantia, porque o hospital salvara-lhe a vida. Naquele exato momento, ele ligou para o banco para autorizar a transferência.

Ele colocou o InCor acima de tudo, dizendo que ficava mais aqui do que em sua casa, porque também era sua casa. Este legado, este espírito acadêmico era, para mim, a coisa mais importante que ele adorava. Ele consistentemente usou sua considerável influência pelo bem desta casa. Ele raramente ficava desanimado em decorrência de algum acontecimento político e, quando isso acontecia, logo se levantava e voltava a produzir. Ele era avesso à mídia, nunca buscando sua atenção. Ao contrário, a mídia tentou alcançá-lo, sem sucesso.

No seu concurso para Professor Titular, o tema escolhido foi “Pericardites”, sobre o qual ele havia ministrado uma aula de mestrado. Ele se aposentou aos setenta anos, desgostoso com certos fatos. Com grande dificuldade, conseguimos trazê-lo de volta, reunindo velhos amigos e gerando alegria a todos.

Por tudo o que você conquistou, sempre terá um lugar de destaque na Medicina. Onde você estiver, saiba que o seu InCor guarda enorme respeito por você e você será sempre lembrado com saudade pelo inesquecível legado que deixou. Você fez a diferença, com coragem e determinação. Descanse em paz.

Roberto Kalil FilhoO Prof. Fúlvio Pileggi fez sua especialização em

Cardiologia no México, voltou ao Brasil e tornou-se uma grande referência na Cardiologia do país durante décadas. Ele foi, em conjunto com o Prof. Zerbini e o com o Prof. Décourt, um dos idealizadores do InCor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. O Prof. Pileggi

orientou e liderou o desenvolvimento do InCor, edificando a instituição que é parte da rede pública universitária voltada para o atendimento dos pacientes, ensino e pesquisa, embasados no humanismo. O InCor divulgou-se nas suas áreas de atuação e propagou ensinamentos e formação de competências para a sociedade. Tive o privilégio de testemunhar a contribuição do Prof. Pileggi, que aglutinava a ajuda de muitos dos seus pares professores e também da sociedade. Associou-se posteriormente o Prof. Jatene com a sua reconhecida contribuição.

A vida do Prof. Pileggi era este instituto. Presença diária, constante, mesmo nos feriados e finais

de semana, era atento a cada detalhe da instituição. Um dos cuidados do Prof. Pileggi era a incorporação tempestiva das tecnologias mais modernas e mais avançadas. Frequentemente, designava pessoas para conhecerem no exterior novos desenvolvimentos de tecnologia. Graças ao Prof. Fúlvio Pileggi, liderando colegas professores e outros profissionais possibilitou-se que o InCor alcançasse a excelência na assistência aos pacientes, ensino e pesquisa. Era um grande clínico, muito dedicado aos seus pacientes, atento na maior parte do tempo às suas necessidades. Eu fui assistente do Prof. Pileggi por longo tempo e pude acompanhar a preocupação em atender os pacientes continuamente. Ele estudava muito, diariamente até tarde da noite e acompanhava a literatura médica de modo muito assíduo. Foi uma liderança de alta estatura humana, médica e científica e continua vivo no legado que edificou e nos deixou.

Desse modo, o Prof. Pileggi permanece presente por meio de seus ensinamentos em todos nós. Nós o pressentimos em cada canto do hospital.

Permanece também em nós grande reverência e gratidão ao distinto ser humano e Professor de Medicina.

Figura 1 – Professor Fúlvio Pileggi fez do Incor - HC FMUSP seu objetivo de vida.

3


Editorial


1. Roberts WC. Brazil and Brazilian cardiology. Am J Cardiol. 1988;62(13):991-3. doi: 10.1016/0002-9149(88)90914-9.

Referências

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons

4


Artigo Original

O Impacto da Educação na Mortalidade por Todas as Causas após Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST): Resultados do Brasília Heart StudyThe Impact of Education on All-cause Mortality Following St-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI): Results from the Brazilian Heart Study

Joaquim Barreto,1 Jose Carlos Quinaglia e Silva,2 Andrei C. Sposito,1 Luiz Sergio Carvalho1

Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Laboratório de Aterosclerose e Biologia Vascular (Aterolab),1 Campinas, SP - BrasilEscola Superior de Ciências da Saúde,2 Brasília, DF - Brasil

Correspondência: Joaquim Barreto Oliveira •Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Laboratório de Aterosclerose e Biologia Vascular (Atherolab) - R. Tessália Vieira de Camargo, 126. CEP 13083-872, SP, Campinas – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 01/12/2019, revisado em 02/06/2020, aceito em 16/06/2020

DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20190854

ResumoFundamento: A baixa escolaridade tem sido considerada um fator de risco modificável significativo para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares há bastante tempo. Apesar disso, ainda não se sabe muito sobre esse fator impactar ou não os desfechos após infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).

Objetivo: Investigar se a escolaridade é um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com IAMCSST.

Métodos: Os pacientes com diagnóstico de IAMCSST foram consecutivamente incluídos em uma coorte prospectiva (Brasília Heart Study) e categorizados de acordo com os anos dos quartis de estudo (0-3, 4-5, 6-10 e >10 anos). Os grupos foram comparados pelo teste t de Student para variáveis contínuas e qui-quadrado para categóricas. A incidência de mortalidade por todas as causas foi comparada com Kaplan-Meyer com regressão de Cox ajustada por idade, sexo e escore GRACE. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. SPSS21.0 foi utilizado para todas as análises.

Resultados: A média de escolaridade foi de 6,63±4,94 anos. Durante o período de acompanhamento (média: 21 meses; até 6,8 anos), 83 pacientes vieram à óbito (mortalidade cumulativa de 15%). A taxa de mortalidade foi maior entre o quartil inferior em comparação com aqueles do quartil superior [18,5 vs. 6,8%; RR 2,725 (IC 95%: 1,27-5,83; p=0,01)]. Na análise multivariada, a baixa escolaridade perdeu significância estatística para mortalidade por todas as causas após ajuste para idade e sexo, com RR 1,305 (IC 95%: 0,538-3,16; p=0,556), e após ajuste pelo escore GRACE com RR 1,767 (IC 95%: 0,797-3,91; p=0,161).

Conclusão: Investigar se a escolaridade é um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com IAMCSST.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares; Fatores de Risco; Mortalidade; Estudos de Coorte; Síndrome Coronariana Aguda; Aterosclerose; Escolaridade.

AbstractBackground: Low schooling has been considered an important modifiable risk factor for the development of cardiovascular disease for a long time. Despite that, whether this factor impacts the outcomes following ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is poorly understood.

Objective: To investigate whether schooling stands as an independent risk factor for mortality in STEMI patients.

Methods: STEMI-diagnosed patients were consecutively enrolled from a prospective cohort (Brasilia Heart Study) and categorized according to years of study quartiles (0-3, 4-5, 6-10 and >10 years). Groups were compared by student’s t test for continuous variables and qui-square for categorical. Incidence of all-cause mortality was compared with Kaplan-Meyer with Cox regression adjusted by age, gender, and GRACE score. Values of p < 0.05 were considered significant. SPSS21.0 was used for all analysis.

Results: The mean schooling duration was 6.63±4.94 years. During the follow-up period (mean: 21 months; up to 6.8 years), 83 patients died (cumulative mortality of 15%). Mortality rate was higher among the lowest quartile compared to those in the highest quartile [18.5 vs 6.8%; HR 2.725 (95% CI: 1.27-5.83; p=0.01)]. In multivariate analysis, low schooling has lost statistical significance for all-cause mortality after adjustment for age and gender, with HR of 1.305 (95% CI: 0.538-3.16; p=0.556), and after adjustment by GRACE score with an HR of 1.767 (95% CI: .797-3.91; p=0.161).

5

https://orcid.org/0000-0003-1914-316X

https://orcid.org/0000-0001-7127-2052

mailto:[email protected]


Artigo Original

Oliveira et al.Educação e desfechos de IAMCSST

Conclusion: Low schooling was not an independent risk factor for mortality in STEMI patients.

Keywords: Cardiovascular Diseases; Risk Factors; Mortality; Cohort Studies; Acute Coronary Syndrome; Atherosclerosis; Scholarity.

Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br

IntroduçãoNas últimas décadas, um grande esforço tem sido feito

para prevenir fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares. Entre outros, o baixo nível socioeconômico, avaliado por anos de estudo é destacado como um fator multifacetado que impacta as taxas de incidência e mortalidade de infarto do miocárdio (IM).1 Um motivo plausível é o vínculo entre educação e alfabetização em saúde, que compreende a capacidade de reconhecer informações sobre saúde e realizar práticas de autocuidado com eficiência.2 De acordo com essa hipótese, aqueles com maior nível de instrução são, provavelmente, mais aderentes às instruções terapêuticas após o evento causador, o que pode, em última instância, favorecer o prognóstico.3 Por outro lado, pessoas com menor nível de instrução podem apresentar maior prevalência de comorbidades,3 e, com frequência, apresentam acesso tardio aos serviços de saúde,2 o que leva ao acesso limitado a estratégias de reperfusão e a um aumento das taxas de mortalidade.

Em cuidados cardiovasculares, a hipótese mencionada é apoiada por um crescente número de evidências, sugerindo que a mortalidade em longo prazo é muito maior entre os pacientes com menor escolaridade. Embora essa relação seja atualmente bem fundamentada, a maioria dos dados foi coletada em países de alta renda, como a Noruega,4,5 os Estados Unidos6 e a Alemanha.7 Nesses países, como resultado de um excelente serviço educacional geral, a escolaridade pode desempenhar um papel mais amplo na alfabetização em saúde do que nos países em desenvolvimento, nos quais a educação continua enfrentando desafios devido à falta de recursos e taxas de abandono implacáveis nos estágios iniciais de escolaridade.8,9 Portanto, saber se a escolaridade permanece como um fator de risco modificável significativo para doença cardiovascular em países de baixa e média renda permanece uma questão sem resposta.

Até o momento, resultados anteriores sugerem que aqueles com menor escolaridade têm uma incidência maior de IM no Brasil. No entanto, se a sobrevida global também é determinada por esses fatores, não se sabe ao certo.10 Como as doenças das artérias coronárias continuam sendo a principal causa de morte no país, deve-se destacar o papel da escolaridade como um marcador substituto plausível de risco de mortalidade.11 Nesse cenário, o presente estudo investigou se a menor escolaridade é um fator de risco independente para mortalidade e estimou seu impacto na saúde cardiovascular em uma coorte brasileira de pacientes com IM.

Métodos

População de estudoPacientes do Brasília Heart Study foram admitidos

prospectivamente no estudo (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02062554), um estudo de coorte em andamento cujos

detalhes foram publicados em outro local.12 Dos 662 pacientes incluídos entre junho de 2006 e novembro de 2016, 542 foram incluídos nesta análise e 120 foram excluídos devido à falta de dados. Resumidamente, o presente estudo envolveu pacientes de qualquer idade, internados por IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) em um hospital público de alta complexidade (terciário) (Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Distrito Federal, Brasil). Os critérios de admissão incluíram: (i) menos de 24 horas do início dos sintomas de IM; (ii) desnivelamento do segmento ST de pelo menos 1 mm (plano frontal) ou 2 mm (horizontal) em derivações contíguas; e (iii) necrose do miocárdio, tal como evidenciado por um aumento de, pelo menos, um valor acima do percentil 99 acima do limite de referência de CQ-MB (25 U/L) e troponina I (0,04 ng/mL), seguido por um declínio de ambos.

Em 24h após admissão hospitalar, amostras de sangue foram coletadas após jejum de 12h e análises bioquímicas foram realizadas para as seguintes medidas: creatina quinase-MB, colesterol total e frações, proteína C reativa (PCR), glicemia de jejum, hemoglobina glicada, creatinina e triglicerídeos. As fórmulas de Cockcroft-Gault e Friedewald foram utilizadas para estimar a depuração e o LDL-c, respectivamente. Todas as análises bioquímicas foram realizadas no mesmo laboratório clínico, certificado pelo Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica.

Definição dos gruposNa admissão hospitalar, os pacientes foram interrogados

sobre sua escolaridade. O número relatado de anos de estudo foi então registrado quando viável ou presumido de acordo com o nível de escolaridade mais alto atingido pelo paciente. Nesse ponto, os anos de escolaridade considerados segundo o sistema educacional brasileiro, como apresentado a seguir, foram: analfabetos (<4º ano), ensino fundamental (8º ano), ensino médio (11º ano) e educação superior (>15º ano). Finalmente, os participantes foram divididos em anos de quartis de estudo, da seguinte forma: 0-3, 4-5, 6-10 e >10 anos de estudo (Figura 1).

Acompanhamento e estágios finais Os pacientes foram acompanhados por meio de consulta

ambulatorial mensal ou contato telefônico. O tempo mediano de seguimento foi de 611 (IIQ:724) dias, variando de 1 a 2.504 dias. O desfecho primário do estudo foi a mortalidade por todas as causas. O desfecho composto secundário foram eventos cardíacos adversos maiores (MACE), definidos como IM fatal ou não fatal, morte cardiovascular hospitalar e morte cardíaca súbita. Outros desfechos registrados foram acidente vascular cerebral não fatal, trombose intra-stent e angina. Para todos os desfechos, as informações foram obtidas de registros médicos e atestados de óbito.

6


Artigo Original


Análise estatística Os dados são média ± desvio padrão para dados normalmente

distribuídos, e as variáveis categóricas são apresentadas como porcentagens (%). A normalidade das variáveis quantitativas foi avaliada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. As comparações entre 0-3 e >10 grupos de escolaridade foram realizadas com o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student pareado para variáveis contínuas. As curvas de sobrevivência foram analisadas com o método de Kaplan-Meier e comparadas com o teste Log Rank Mantel-Cox. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi adotado para examinar a associação entre escolaridade e tempo para MACE, no qual três modelos predefinidos foram utilizados [modelo 1: não ajustado; modelo 2: ajustado para sexo e idade; modelo 3: ajustado para escore GRACE]. Um valor de p bilateral de <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram realizadas no SPSS para Mac, versão 20.0.

ResultadosA média de escolaridade foi de 6,63±4,94 anos. As

características da linha de base de acordo com os anos do quartil de estudo estão detalhadas na Tabela 1. Um fator de maior importância é que aqueles com menos escolaridade eram mais velhos e mostraram taxas ligeiramente mais baixas de tratamento com estatina após IAMCSST, índice de massa corporal (IMC) mais baixo, além de taxas mais altas de hipertensão. No entanto, as comorbidades [tabagismo, diabetes, dislipidemia], estratégia de reperfusão e atraso no início dos sintomas até a admissão hospitalar foram comparáveis entre os diferentes grupos de escolaridade. A comparação entre os quartis intermediários mostrou que aqueles com seis a 10 anos de escolaridade eram significativamente mais jovens e, em sua maioria, do sexo masculino, IAM prévio e histórico familiar de doença arterial coronariana (DAC) quando comparados a aqueles com quatro ou cinco anos de escolaridade (Tabela 1).

Durante o período de acompanhamento (média: 21 meses; faixa: 0-6,8 anos), 83 pacientes faleceram (mortalidade cumulativa de 15%). No modelo linear, a escolaridade reduziu significativamente a chance de óbito, de acordo com nosso período de acompanhamento, com RR 0,927 (IC 95: 0,877-0,981; p=0,008). A taxa de mortalidade foi maior entre o quartil inferior em comparação com aqueles com >10 anos de estudo (18,5 vs 6,8%, p=0,016) (Figura 2). Na análise univariada, as seguintes variáveis estiveram relacionadas às maiores taxas de mortalidade: idade (p=0,001), tabagismo (p=0,046), classificação Killip (p=0,013) e escolaridade (p=0,021). Em comparação com indivíduos com >10 anos de escolaridade, ter <3 anos de estudo foi relacionado à mortalidade por todas as causas com RR 2,725 (IC 95%: 1,27-5,83; p=0,01). Na análise multivariada, apenas idade e Killip >I permaneceram significativamente associados à mortalidade. Na comparação dos grupos, ter menos de três anos de estudo perdeu significância estatística após ajuste por idade e sexo, com RR 1,305 (IC 95%: 0,538-3,16; p=0,556) e após ajuste pelo escore GRACE com RR 1,767 (IC 95%: 0,797-3,91; p=0,161) (Tabela 2). Da mesma forma, nenhum dos quartis intermediários foi significativamente relacionado aos resultados na análise multivariada.

DiscussãoNo presente estudo, a baixa escolaridade não teve relação

independente com a mortalidade após IAMCSST. Apesar disso, uma taxa de mortalidade 2,7 vezes maior foi encontrada para aqueles com menor escolaridade em comparação ao quartil mais alto nos modelos brutos, resultado que foi neutralizado após o ajuste por idade ou escore GRACE. São muitas as razões possíveis para esse achado.

Não se pode deixar de considerar que os pacientes menos instruídos também eram significativamente mais velhos. Essa discrepância é recorrente em outros estudos, uma vez que um aumento geral nos anos de escolaridade esperados ocorreu

Figura 1 – Fluxograma para os participantes do presente estudo.

Coorte BHSn=662

Dados ausentesn=112

Amostra do estudo n=550

0-3 anos n=144

5-10 anosn=112

4-5 anos n=133

>10 anosn=153

7


Artigo Original


Tabela 1 – Características da amostra

Escolaridade, anos

0 - 3 4 - 5 6 - 10 > 10 valor de pt

N 144 133 112 153

Demografia

Idade, anos 67,31 ± 12 62,4 ± 12 59,4 ± 11 58,12 ± 10 0,001

Escolaridade, anos 2,4 ± 0,8 4,3 ± 0,5 7,5 ± 0,9 12,8 ± 3,1 0,001

Homem, % 69,4 74,4 ¶ 84,8 77,1 0,037

IMC, kg/m2 26 ± 4,9 26,4 ± 4,3 27,2 ± 4 27,9 ± 4,3 0,003

Histórico médico

MI anterior, % 11,1 9¶ 16,1 8,5 0,213

Tabagismo, % 37,1 31,6 39,3 37,3 0,613

Diabetes mellitus, % 34 29,3 29,5 32,7 0,794

Hipertensão, % 66,7 64,7 61,6 51,6 0,039

Dislipidemia, % 45 47 48 46 0,886

História familiar para DAC, % 33,3 43,6¶ 57,1 52,3 0,001

Hemodinâmica

PAS, mmHg 132,3 ± 30 133,5 ± 29 138,3 ± 27 139,9 ± 32 0,091

PAD, mmHg 81,9 ± 17 83,8 ± 19 88,5 ± 18 87 ± 21 0,02

Frequência cardíaca, bpm 77,3 ± 18 76,2 ± 17 77,3 ± 16 78,6 ± 16 0,70

GRACE, unidades 150 ± 28 138,5 ± 27 131,9 ± 21 128,7 ± 26 0,001

Fração de ejeção do VE, % 51,5 ± 11 56,8 ± 11 50 ± 10 56 ± 11 0,007

Classificação Killip I, % 83 90 92 92 0,267

Análises bioquímicas

Glicemia de jejum, mg/dL 143,6 ± 65 152 ± 67 150 ± 57 155 ± 77 0,51

Hemoglobina glicosilada, % 6,5 ± 1,7 6,6 ± 1,9 6,3 ± 1,5 6,5 ± 2,1 0,644

CrCl, ml/min/1,73m2 65,6 ± 24 72,1 ± 23 71,6 ± 20 71,9 ± 24 0,052

HDL-C, mg/dL 40,2 ± 11,1 37 ± 9,9 37,3 ± 10,5 37,2 ± 11 0,045

LDL-C, mg/dL 125 ± 151 124,6 ± 66 119,1 ± 40 128,3 ± 44 0,894

TG, mg/dL 137,3 ± 88 154,4 ± 113 183,7 ± 148 208,8 ± 258 0,002

CRP, mg/L 1,6 ± 2,9 1,1 ± 1,5 1,4 ± 2,6 1,4 ± 2,5 0,390

Pico de CQ-MB, mg/dL 264 ± 213 290,9 ± 206 281 ± 193 240 ± 169 0,147

Massa do infarto (RMC), g 17,5 ± 9 15,9 ± 9 19,5 ± 13 14 ± 10 0,192

Tratamento

Tenecteplase, % 60,4 63,2 65,2 62,7 0,89

ICP primária, % 50 42,9 50 55,6 0,204

Tempo para reperfusão, min 160,9 ± 149,3 199,8 ± 194 167,5 ± 167 156,7 ± 164 0,139

Tempo até hospital, min 128 ± 111 134 ± 144 130 ± 129 119 ± 127 0,344

Sinvastatina, % 60,1 65,4 76,9 70,7 0,032

Resultados

Mortalidade por todas as causas, n (%) 20 (18,5) 22 (17,3) 16 (9,5) 10 (6,8) 0,016

MACE, n (%) 18 (16,7) 20 (15,7) 22 (13,1) 15 (10,2) 0,515

*US$ 1 = R$ 3,91. tValor de p para comparação entre o quartil mais baixo e o mais alto de escolaridade para variáveis categóricas e contínuas por qui quadrado e teste t de Student pareado, respectivamente. ¶P<0,05 para o segundo (4-5) vs. terceiro (6-10 anos) quartis. IMC: índice de massa corporal; MI: infarto do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; TG: triglicerídeos; CrCl: depuração da creatinina; CRP: Proteína C-reativa; CQ-MB: creatina quinase M classe B; RMC: ressonância magnética cardíaca; VE: ventricular esquerdo; ICP: intervenção coronária percutânea; MACE: principais eventos cardiovasculares adversos.

8


Artigo Original


Tabela 2 – Regressão de Cox para mortalidade por todas as causas

VariávelModelo 1 (bruto) Modelo 2a Modelo 3b

RR IC 95% Valor de p RR IC 95% Valor de p RR IC 95% Valor de p

Idade 1,081 1,06-1,11 0,001 1,071 1,05-1,10 0,001 1,079 1,05-1,11 0,001

Homem, % 1,063 0,65-1,75 0,810 1,054 0,61-1,85 0,854 1,012 0,575-1,78 0,967

Dislipidemia 1,218 0,75-1,99 0,428 1,314 0,756-2,28 0,333 1,356 0,779-2,36 0,282

Diabetes mellitus 1,146 0,67-1,96 0,620 0,957 0,531-1,72 0,957 1,055 0,581-1,91 0,860

Hipertensão 0,683 0,42-1,10 0,117 0,723 0,412-1,27 0,258 0,825 0,485-1,40 0,479

Tabagismo 1,685 1,01-2,81 0,046 1,102 0,611-1,99 0,747 1,068 0,607-1,87 0,686

Classificação Killip > I 1,912 1,15-3,18 0,013 1,932 1,13-3,31 0,017 1,985 1,12-3,50 0,018

Quartis de escolaridade 0,021 0,844 0,223

1o vs. 4o 2,725 1,27-5,83 0,010 1,305 0,538-3,16 0,556 1,767 0,797-3,91 0,161

2o vs. 4o 2,469 1,17-5,22 0,018 1,470 0,634-3,41 0,369 2,206 1,01-4,83 0,048

3o vs. 4o 1,386 0,63-3,05 0,419 1,324 0,579-3,024 0,506 1,018 1,01-1,03 0,497

Figura 2 – Kaplan-Meyer para mortalidade por todas as causas estratificada por anos de quartis de estudo.

globalmente nas últimas décadas. Aliás, relatórios do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) estimam que os anos de escolaridade esperados aumentaram de 13 para 16 anos em países de alta renda, e de cinco para nove anos em países de baixa e média renda nos últimos 30 anos.13 No Brasil, no mesmo período, a média de anos de escolaridade passou de 2,6 para 7,8 anos, diminuindo as taxas de analfabetismo dos últimos 25% para os atuais 9,6%.13,14 Visto que a idade é um fator de risco bem estabelecido para mortalidade por qualquer causa, sua

relação com a escolaridade prejudica as tentativas de responder se a escolaridade é um marcador substituto independente de mortalidade em pacientes infartados. Portanto, resultados conflitantes são encontrados na literatura (Tabela 3).

Dessa forma, Kirchberger et al.,7 analisaram dados de 3.400 pacientes com IAM, que foram agrupados com níveis de escolaridade baixa ou alta, usando um corte de 13 anos de escolaridade. De acordo com nossos achados, embora a baixa escolaridade estivesse relacionada a um aumento de 1,46 vezes

9


Artigo Original


Tabela 3 – Comparação com outros estudos

Estudo Dados Grupos Resultados Resultados

Este estudo

n=542, coorte prospectiva de pacientes com

IAMCSST, Brasil

<3, 4-6, 7-10, >10 anos de estudo Mortalidade por todas as causas

Não relacionado independentemente

Mehta et al., 2011 11.326 IAMCSST,

retrospectivo, nove países desenvolvidos

< 8 vs. > 16 anos de estudo Taxa de

mortalidade de um ano

cinco vezes maior naqueles pacientes com menor nível de escolaridade; significativo após ajuste para características de

linha de base e país em que foi realizado

Strand, Tverdal, 20044

n=44.684, prospectivo, Noruega

Escolaridade alta (nível médio/universidade/faculdade) vs. baixa (ensino fundamental ou

sem escolaridade)

Mortalidade por IDH

O ajuste para fatores de risco reduziu o excesso de mortalidade por IDH nos

grupos de baixa escolaridade em 91% para homens e 67%

para mulheres.

J. Igland et al., 20145

N=111.993; IAM; Noruega

Educação básica vs. educação superiorMortalidade de 28

dias e um ano

Aumento de 1,18 vezes em um ano e aumento de 1,04 vezes na taxa de mortalidade em 30 dias, para modelo totalmente ajustado para pacientes com

idade entre 70-94 anos. Renda incluída no modelo de ajuste.

L. Consuegra-Sanchez et al., 201120

N=5.797; IAM; seguimento

prospectivo de oito anos; Espanha;

Sem escolaridade ou educação básica vs. ensino médio ou ensino superior

Mortalidade por todas as causas

Risco 15% maior no grupo de menos escolaridade

Coady et al., 20146 N=15.972; Estados Unidos

Educação inferior ao ensino médio vs. diploma universitário

Mortalidade de longo prazo (1-5

anos)

Aumento de 1,6 e 1,37 vezes na mortalidade a longo prazo para homens e mulheres com menor escolaridade, respectivamente.

Kirchberger et al., 20147

N=3.419; IAM; Alemanha

Escolaridade baixa (sem treinamento vocacional formal completo) vs. escolaridade alta

Mortalidade no longo prazo

Nenhum efeito da educação sobre a mortalidade foi

encontrado para a amostra total. Em pacientes com mais de

65 anos, aqueles com menor escolaridade tiveram taxa de mortalidade 1,4 vezes maior.

na taxa de mortalidade na análise bruta, o ajuste por idade a tornou estatisticamente não significativa.7 Além disso, de acordo com os motivos anteriormente expostos, a escolaridade voltou a ter significância estatística quando os pacientes foram estratificados por faixas etárias.7

Em contraste, Mehta et al.,15 relataram um aumento de cinco vezes na mortalidade entre os pacientes com menos escolaridade e IAMCSST, que permaneceu significativa após o ajuste por idade.15 Além disso, ao passo que o grupo de menor escolaridade compreendia 2.249 indivíduos, aqueles com >16 anos de escolaridade foram somente 469 pacientes.15 Essa diferença pode ter minado a importância do efeito das disparidades de idade nos resultados.15 O estudo também analisou dados coletados em nove países de alta renda.15 Portanto, os altos padrões de educação desses países podem ter impulsionado sua contribuição para os resultados de saúde a um nível suficiente para não ser excedido pelo efeito das discrepâncias de idade. Nesse sentido, Mehta et al.15 incluíram dados incluídos da Noruega, atualmente o 1º país no ranking de educação, ao passo que o Brasil se destaca como o 87º país em termos de educação, portanto fornecendo explicações

razoáveis para as discrepâncias relatadas.13,14 Ademais, Mehta et al.,15 compararam seus grupos com uma escolaridade superior (>16 anos) do que o que foi realizado em nosso estudo (>10 anos), o que pode ter alimentado significativamente o tamanho do efeito verificado.

Finalmente, é importante destacar que a renda é, de longe, o fator mais estreitamente relacionado aos resultados clínicos após IAMCSST entre os fatores socioeconômicos.16,17 Nesse sentido, pode-se argumentar que o impacto da educação nos resultados clínicos resultaria em parte de sua relação com a renda, que é plausivelmente maior entre os países de alta renda, onde a riqueza é distribuída de forma mais justa. Aliás, a renda média anual dos brasileiros sem nenhum nível de instrução é de US$ 3.070,18 cerca de 85% menor do que a renda daqueles com o mesmo nível de instrução nos Estados Unidos (US$ 20 mil).19,20 Da mesma forma, a escolaridade foi apenas ligeiramente relacionada à renda (R=0,3) no presente estudo, o que se traduz plausivelmente em um impacto mais leve da escolaridade no acesso aos serviços de saúde e melhora geral dos resultados clínicos, fornecendo um mecanismo viável para as discrepâncias relatadas.

10


Artigo Original


Limitações e pontos fortes do estudo

O presente estudo apresenta diversas limitações. Em primeiro lugar, o número de pacientes era menor do que em estudos anteriores. Em segundo lugar, nossos grupos tiveram prevalências divergentes de fatores de risco conhecidos, principalmente a idade. A coorte não incluiu pacientes com um suposto novo bloqueio de ramo esquerdo como IAMCSST na admissão hospitalar. Por fim, embora seja validada e amplamente utilizada, a divisão em grupos por anos de escolaridade subestima o papel do conteúdo sobre a quantidade de anos estudados, o que pode adicionar um viés indesejável à nossa análise, conforme discutido anteriormente.

Por outro lado, há diversos pontos fortes no presente estudo. Mais importante ainda, é um dos poucos estudos a avaliar prospectivamente o impacto da escolaridade nos resultados de IAMCSST em um país em desenvolvimento. Além disso, o estudo reforçou que os resultados obtidos em países de alto desenvolvimento não podem ser extrapolados para o cenário brasileiro.

ConclusãoA baixa escolaridade não foi um preditor independente de

morte nem MACE após IAMCSST no presente estudo.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação

dos dados: Oliveira JB, Sposito AC, Carvalho LS; Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira JB, Quinaglia JC, Sposito AC, Carvalho LS; Análise estatística e Redação do manuscrito: Oliveira JB, Carvalho LS; Obtenção de financiamento: Sposito AC.

Potenciais conflitos de interesseNão há conflito com o presente artigo

Fontes de financiamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento

externas.

Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-

graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado Este artigo não contém estudos com humanos ou animais

realizados por nenhum dos autores.

1. Havranek EP, Mujahid MS, Barr DA, Blair IV, Cohen MS, Cruz-Flores S, et al. Social determinants of risk and outcomes for cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(9):873-98. doi: 10.1161/CIR.0000000000000228.

2. Rymer JA, Kaltenbach LA, Anstrom KJ, Fonarow GC, Erskine N, Peterson ED, et al. Hospital evaluation of health literacy and associated outcomes in patients after acute myocardial infarction. Am Heart J. 2018;198:97-107. doi: 10.1016/j.ahj.2017.08.024.

3. Aaby A, Friis K, Christensen B, Rowlands G, Maindal HT. Health literacy is associated with health behaviour and self-reported health: a large population-based study in individuals with cardiovascular disease. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(17):1880-8. doi: 10.1177/2047487317729538.

4. Strand BH, Tverdal A. Can cardiovascular risk factors and lifestyle explain the educational inequalities in mortality from ischaemic heart disease and from other heart diseases? 26 year follow up of 50,000 Norwegian men and women. J Epidemiol Community Health. 2004;58(8):705-9. doi: 10.1136/jech.2003.014563.

5. Igland J, Vollset SE, Nygard OK, Sulo G, Sulo E, Ebbing M, et al. Educational inequalities in 28 day and 1-year mortality after hospitalisation for incident acute myocardial infarction - a nationwide cohort study. Int J Cardiol. 2014;177(3):874-80. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.10.04.

6. Coady SA, Johnson NJ, Hakes JK, Sorlie PD. Individual education, area income, and mortality and recurrence of myocardial infarction in a Medicare cohort: the National Longitudinal Mortality Study. BMC Public Health. 2014;14:705. doi: 10.1186/1471-2458-14-705.

7. Kirchberger I, Meisinger C, Golüke H, Heier M, Kuch B, Peters A, et al. Long-term survival among older patients with myocardial infarction differs by educational level: results from the MONICA/KORA myocardial infarction registry. Int J Equity Health. 2014;13:19. doi: 10.1186/1475-9276-13-19.

8. Frisvold D, Golberstein E. School quality and the education-health relationship: evidence from blacks in segregated schools. J Health Econ. 2011;30(6):1232-45. doi: 10.1016/j.jhealeco.2011.08.003.

9. Cardoso AR, Dorte V. School drop-out and push-out factors in Brazil: the role of early parenthood, child labor, and poverty. IZA Discus Pap. 2006;1-21.

10. Piegas LS, Avezum A, Pereira JC, Rossi Neto J, Hoepfner C, Farran JA, et al. Risk factors for myocardial infarction in Brazil. Am Heart J. 2003;146(2):331-8. doi: 10.1016/S0002-8703(03)00181-9.

11. Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LCC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727.

12. Sposito AC, Carvalho LS, Cintra RM, Araújo AL, Ono AH, Andrade JM, et al. Rebound inflammatory response during the acute phase of myocardial infarction after simvastatin withdrawal. Atherosclerosis. 2009;207(1):191-4. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2009.04.008

13. The United Nations. Human Development Report 2016. New York: The United Nations; 2016.

14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2010. Brasília (DF): IBGE; 2021.

15. Mehta RH, O’Shea JC, Stebbins AL, Granger CB, Armstrong PW, White HD, et al. Association of mortality with years of education in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with fibrinolysis. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):138-46. doi: 10.1016/j.jacc.2010.09.021.

16. Ohm J, Skoglund PH, Discacciati A, Sundström J, Hambraeus K, Jernberg T, et al. Socioeconomic status predicts second cardiovascular event in 29,226 survivors of a first myocardial infarction. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(9):985-93. doi: 10.1177/2047487318766646.

Referências

11


Artigo Original



17. Manderbacka K, Arffman M, Lumme S, Keskimaki I . Are there socioeconomic differences in outcomes of coronary revascularizations--a register-based cohort study. Eur J Public Health. 2015;25(6):984-9. doi: 10.1093/eurpub/ckv086.

18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua - PNAD Contínua. Brasília (DF): IBGE; 2017.

19. Boshara R, Emmons WR, Noeth BJ. The Demographics of wealth: how age, education and race separate thrivers from strugglers in today’s economy. Federal Reserve Bank. 2015(2):1-28.

20. Consuegra-Sanchez L, Melgarejo-Moreno A, Galcera-Tomas J, Alonso-Fernández N, Díaz-Pastor Á, Escudero-García G, et al. Educational level and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction. Rev Esp Cardiol. 2015;68(11):935-42. doi: 10.1016/j.rec.2014.11.025.

12

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):13-14

Minieditorial

A Educação como Determinante Social Associado ao Risco CardiovascularEducation as a Social Determinant Associated with Cardiovascular Risk

Dalton Bertolim Precoma1,2

Sociedade Hospitalar Angelina Caron - Departamento de Ensino e Pesquisa Clínica,1 Campina Grande do Sul, PR - BrasilHospital Santa Cruz Rede D’Or Curitiba - Cardiologia,2 Curitiba, PR - BrasilMinieditorial referente ao artigo: O Impacto da Educação na Mortalidade por Todas as Causas após Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST): Resultados do Brasília Heart Study

Correspondência: Dalton Bertolim Precoma •Sociedade Hospitalar Angelina Caron – Cardiologia - Rodovia do Caqui, 1150. CEP 83430-000, Campina Grande do Sul, PR – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveEducação; Mortalidade; Determinantes Sociais da Saúde;

Doenças Cardiovasculares.

A pandemia do SARS-Cov2 fez o mundo refletir sobre a importância do relacionamento entre os países na discussão dos problemas de saúde pública. As doenças chamadas crônico-degenerativas são universais e os países precisam agir de maneira conjunta para o melhor enfrentamento dos problemas. Esta promoção da saúde, ganhou destaque na primeira conferência internacional ocorrida em 1986 em Ottawa, visando a melhoria da saúde da população. Os chamados determinantes sociais (DS)1 incluíram a educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social, equidade e paz. Em 2005 a Organização Mundial da Saúde (OMS) elaborou uma Comissão para o delineamento dos determinantes sociais da saúde (DSS), para influenciar os governantes e a sociedade e chamar atenção ao enfrentamento dos fatores sociais que culminam com a desigualdade nos vulneráveis.2 E também definiu os DSS de forma bastante ampla como “as circunstâncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, e os sistemas implantados para lidar com a doença”. Em um documento mais recente, a OMS ressalta a educação como fundamental fator associado a saúde da população.3

Em 2015, o “American Heart Association” publicou um documento estabelecendo o conceito dos DS para as doenças cardiovasculares. Este posicionamento se baseou nos fatores socioeconômicos (incluindo riqueza e renda), educação, emprego, raça, etnia, suporte social (incluindo as redes sociais), cultura, acesso aos cuidados médicos e ambientes residenciais. Estes fatores são muito inter-relacionados, sendo os fatores socioeconômicos os maiores determinantes (em torno de três quartos) e os demais, como os genéticos, biológicos e comportamentais, contribuindo com a menor parte.4-6

Preocupados com o tema dos DS relacionados com as doenças cardiovasculares (DCV) em nosso país, que possui vários contrastes sociais e de dimensões continentais, a Sociedade Brasileira de Cardiologia atualizou a Diretriz de

Prevenção Cardiovascular, publicada em 2019 e inseriu um tópico específico para tratar este assunto. Direcionado aos gestores de saúde e a comunidade científica traz à tona a Educação e os aspectos associados a outros DS, como forma de redução das DCV.7

Apesar de aparentemente óbvio, o tema da educação isolada como DS e a associação com a DCV, é pouco explorado, e o estudo de Barreto et al.8 foi um dos primeiros que abordam a educação em relação ao infarto agudo do miocárdio num país em desenvolvimento. Neste artigo, foram incluídos 542 pacientes internados com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, num período aproximado de 10 anos. Foram considerados o maior nível de escolaridade atingido pelo paciente e divididos em quartis sendo o menor grau entre 0-3 anos de escolaridade e o maior grau acima de 10 anos. A média de acompanhamento foi de 21 meses e o grau médio de escolaridade 6,63 ± 4,94 anos. Na análise linear a mortalidade foi maior no grupo de menor escolaridade. Na análise univariada os fatores que influenciaram na mortalidade foram a idade, tabagismo, classificação de Killip e escolaridade. Quando avaliado pela análise multivariada a escolaridade e outras não foram significativas, prevalecendo somente a classificação de Killip.8

Apesar deste estudo demonstrar que a escolaridade não teve relação independente com a taxa de mortalidade pós infarto agudo do miocárdio (IAM), vários estudos citam a importância do nível de educação na evolução da doença coronariana.9,10 Associada a vários fatores de risco, a escolaridade que é associada a renda familiar, influencia na aderência ao tratamento, no acesso a medicações com maior eficácia e segurança, maior acesso a exames complementares adequados, além, de outros elementos que impactam na sobrevida do paciente.7,9,10

Do ponto de vista da educação, as Nações Unidas declaram que a educação é um direito humano. O artigo 26 da Declaração Universal dos Direitos Humanos cita que todos tem direito a educação e deve ser gratuita pelo menos na etapa elementar e fundamental. Que a educação será direcionada para o desenvolvimento da personalidade humana e para o fortalecimento do respeito aos direitos humanos e às liberdades fundamentais.11

No Brasil, alguns estudos apontam um maior número de mortalidade por DCV associada ao nível socioeconômico, como o de Piegas et al.12 ao analisarem os fatores de risco para o IAM no estudo AFIRMAR, realizado em 104 hospitais e em 51 cidades do Brasil, que encontraram relação com a educação e renda familiar como fatores para o aumento do infarto do miocárdio.12 Bassanesi et al.13 em estudo realizado DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210444

13

https://orcid.org/0000-0002-1187-8690


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):13-14

Minieditorial

PrecomaImpacto da Educação na Mortalidade Cardiovascular

em 73 distritos de Porto Alegre, apontaram que mais da metade da mortalidade por DCV em idade inferior a 65 anos pode ser atribuída a pobreza.13 Soares et al.14 estudaram os indicadores socioeconômicos e da mortalidade cardiovascular nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, e encontraram forte correlação na redução das DCV associadas ao aumento do produto interno bruto (PIB) e escolaridade.14

Estudos internacionais, abordaram a educação no contexto dos DS, como Janßen et al.,15 que realizaram uma revisão sistemática de 20 estudos sobre desigualdades sociais e prevenção em saúde na Alemanha. Demonstraram uma significativa associação entre morbidade e mortalidade e as desigualdades denominadas horizontais (idade, gênero, estado marital e nacionalidade) e verticais (ocupação, educação e renda).15 Na Índia, Jeemon et al.16 confirmaram a associação do baixo nível socioeconômico com a presença de maior morbidade e mortalidade pelas doenças cardiovasculares

e diabetes, observaram a ocorrência de 52% das mortes por DCV com a idade inferior a 70 anos. Os grupos de maior vulnerabilidade foram os de baixa escolaridade em comunidades mais urbanizadas.16

Considerações finaisAtualmente é bem estabelecida a importância dos DSS

e a doença cardiovascular. Apesar dos modernos recursos diagnósticos e de tratamento, a implementação das medidas preventivas pode ser muito afetada pela não observância dos múltiplos fatores que compõe os determinantes sociais.

É fundamental que os outros DSS sejam valorizados e estudados de maneira mais ampla e para que seja estabelecido a real dimensão do problema e soluções sejam propostas. Os países devem proporcionar a discussão mais ampla e colaborar na tomada de decisões de forma conjunta.

1. World Health Organization. [Internet]. Health promotion. Geneva: World Health Organization; 2021. [cited 2021 May 10]. Available from: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en

2. World Health Organization. [Internet]. Social determinants. Geneva: World Health Organization; 2021. [cited 2021 May 10]. Available from: http://www.who.int/social_determinants/ thecommission/en/index.html.

3. World Health Organization. [Internet]. Health in 2015: from MDGs, millennium development goals to SDGs, sustainable development goals. Geneva: World Health Organization; 2021. [cited 2021 May 10]. Avai lable from: https:/ /apps.who.int/ i r is /bi ts tream/handle/10665/200009/9789241565110_eng.pdf;jsessionid=1983E3779FBA344FE50AA29A1D7FFEAC?sequence=1

4. Havranek EP, Mujahid MS, Barr DA, Blair IV, Cohen MS, Cruz-Flores S, et al. Social determinants of risk and outcomes for cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(9):873-98. doi: 10.1161/CIR.0000000000000228.

5. Carrapato C, Correia P, Garcia B. Determinantes da saúde no Brasil: a procura da equidade em saúde. Saude Soc São Paulo, 2017:26(3):676-89. doi: 10.1590/S0104-12902017170304.

6. Brennan LK, Baker EA, Metzler M. Promoting health equity: a resource to help communities adress social determinants of health. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.

7. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated cardiovascular prevention guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.

8. Barreto J, SilvaJCQ, Sposito AC, Carvalho LS. Impacto da educação na mortalidade por todas as causas após infarto di miocárdio com

supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST): resultados do Brasilia Heart Study. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):5-12.

9. Manderbacka K, Arffman M, Lumme S, Keskimäki I. Are there socioeconomic differences in outcomes of coronary revascularizations--a register-based cohort study. Eur J Public Health. 2015;25(6):984-9. doi: 10.1093/eurpub/ckv086.

10. Safford MM, Reshetnyak E, Sterling MR, Richman JS, Muntner PM, Durant RW, et al. Number of social determinants of health and fatal and nonfatal incident coronary heart disease in the REGARDS study. Circulation. 2021;143(3):244-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048026.

11. United Nations [Internet]. History. New York: United Nations; 2021. [cited 2021 May 10]. Available from: - https://www.un.org/en/documents/udhr/history.shtml

12. Piegas LS, Avezum A, Pereira JC, Rossi Neto JM, Hoepfner C, Farran JA, et al. Risk factors for myocardial infarction in Brazil. Am Heart J. 200;146(2):331-8. doi: 10.1016/S0002-8703(03)00181-9.

13. Bassanesi SL, Azambuja MI, Achutti A. Premature mortality due to cardiovascular disease and social inequalities in Porto Alegre: from evidence to action. Arq Bras Cardiol. 2008;90(6):370-9. doi: 10.1590/s0066-782x2008000600004.

14. Soares GP, Brum JD, Oliveira GM, Klein CH, Silva NAS. Evolution of socioeconomic indicators and cardiovascular mortality in three Brazilian states. Arq Bras Cardiol. 2013;100(2):147-56. doi: 10.5935/abc.20130028.

15. Janßen C, Sauter S, Kowalski C. The influence of social determinants on the use of prevention and health promotion services: results of a systematic literature review. Psychosoc Med. 2012;9:1-12. doi: 10.3205/psm000085.

16. Jeemon P, Reddy KS. Social determinants of cardiovascular disease outcomes in Indians. Indian J Med Res. 2010;132(5):617-22. doi: 10.4103/0971-5916.73415.

Referências


14

http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en

http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en

http://www.who.int/social_determinants/ thecommission/en/index.html

http://www.who.int/social_determinants/ thecommission/en/index.html

https://www.un.org/en/documents/udhr/history.shtmll

https://www.un.org/en/documents/udhr/history.shtmll

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original

Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-Trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-InvasivaAccuracy of Post-thrombolysis ST-segment Reduction as an Adequate Reperfusion Predictor in the Pharmaco-Invasive Approach

Henrique Tria Bianco,1 Rui Povoa,2 Maria Cristina Izar,2 Braulio Luna Filho,2 Flavio Tocci Moreira,1 Edson Stefanini,1 Henrique Andrade Fonseca,1 Adriano Henrique Pereira Barbosa,1 Claudia Maria Rodrigues Alves,1 Adriano Mendes Caixeta,1,3 Iran Gonçalves Jr,2 Pedro Ivo de Marqui Moraes,2 Renato Delascio Lopes,1,4 Angelo Amato Vincenzo de Paola,1 Dirceu Almeida,2 Valdir Ambrosio Moises,1 Francisco A. H. Fonseca2

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo,1 São Paulo, SP - BrasilUniversidade Federal de Sao Paulo,2 São Paulo, SP – BrasilHospital Israelita Albert Einstein,3 São Paulo, SP - BrasilDuke University Hospital,4 Durham, North Carolina – EUA

Correspondência: Henrique Tria Bianco •Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Rua Loefgren, 1350. CEP - 04040-001, São Paulo, SP – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 24/03/2020, revisado em 19/06/2020, aceito em 29/07/2020


Resumo

Fundamento: A intervenção coronária percutânea primária é considerada o “padrão-ouro” para reperfusão coronária. Entretanto, quando não disponível, a estratégia fármaco-invasiva é método alternativo, e o eletrocardiograma (ECG) tem sido utilizado para identificar sucesso na reperfusão.

Objetivos: Nosso estudo teve como objetivo examinar alterações no segmento-ST pós-lise e seu poder de prever a recanalização, usando os escores angiográficos TIMI e blush miocárdio (MBG) como critério de reperfusão ideal.

Métodos: Foram estudados 2.215 pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra-ST submetidos à fibrinólise [(Tenecteplase)-TNK] e encaminhados para angiografia coronária em até 24 h pós-fibrinólise ou imediatamente encaminhados à terapia de resgate. O ECG foi realizado pré-TNK e 60 min-pós. Os pacientes foram categorizados em dois grupos: aqueles com reperfusão ideal (TIMI-3 e MBG-3) e aqueles com reperfusão inadequada (fluxo TIMI <3). Foi definido o critério de reperfusão do ECG pela redução do segmento ST >50%. Consideramos p-valor <0,05 para as análises, com testes bicaudais.

Resultados: O critério de reperfusão pelo ECG apresentou valor preditivo positivo de 56%; valor preditivo negativo de 66%; sensibilidade de 79%; e especificidade de 40%. Houve fraca correlação positiva entre a redução do segmento-ST e os dados angiográficos de reperfusão ideal (r = 0,21; p <0,001) e baixa precisão diagnóstica, com AUC de 0,60 (IC-95%; 0,57-0,62).

Conclusão: Em nossos resultados, a redução do segmento-ST não conseguiu identificar com precisão os pacientes com reperfusão angiográfica apropriada. Portanto, mesmo pacientes com reperfusão aparentemente bem-sucedida devem ser encaminhados à angiografia brevemente, a fim de garantir fluxo coronário macro e microvascular adequados.

Palavras-chave: Intervenção Coronária Percutânea/métodos; Infarto do Miocárdio; Angiografia Coronária; Terapia Trombolítica; Eletrocardiografia/métodos; Dor no Peito; Reperfusão Miocárdica.

AbstractBackground: Primary percutaneous coronary intervention is considered the “gold standard” for coronary reperfusion. However, when not available, the drug-invasive strategy is an alternative method and the electrocardiogram (ECG) has been used to identify reperfusion success.

Objectives: Our study aimed to assess ST-Segment changes in post-thrombolysis and their power to predict recanalization and using the angiographic scores TIMI-flow and Myocardial Blush Grade (MBG) as an ideal reperfusion criterion.

Methods: 2,215 patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) undergoing fibrinolysis [(Tenecteplase)-TNK] and referred to coronary angiography within 24 h post-fibrinolysis or immediately referred to rescue therapy were studied. The ECG was performed pre- and 60 min-post-TNK. The patients were categorized into 2 groups: those with ideal reperfusion (TIMI-3 and MBG-3) and those with inadequate

15

https://orcid.org/0000-0001-6746-8327

https://orcid.org/0000-0002-4295-9151

https://orcid.org/0000-0002-5738-2623

https://orcid.org/0000-0001-8360-8465

https://orcid.org/0000-0002-2178-1518

https://orcid.org/0000-0002-9911-4598

about:blank

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original

Bianco et al.Análise do Segmento-ST na Estratégia Fármaco-Invasiva

reperfusion (TIMI and MBG <3). The ECG reperfusion criterion was defined by the reduction of the ST-Segment >50%. A p-value <0.05 was considered for the analyses, with bicaudal tests.

Results: The ECG reperfusion criterion showed a positive predictive value of 56%; negative predictive value of 66%; sensitivity of 79%; and specificity of 40%. There was a weak positive correlation between ST-Segment reduction and ideal reperfusion angiographic data (r = 0.21; p <0.001) and low diagnostic accuracy, with an AUC of 0.60 (95%CI: 0.57-0.62).

Conclusion: The ST-Segment reduction was not able to accurately identify patients with adequate angiographic reperfusion. Therefore, even patients with apparently successful reperfusion should be referred to angiography soon, to ensure adequate macro and microvascular coronary flow.

Keywords: Percutaneous Coronary Intervention; Myocardial Infarction; Coronary Angiography; Thrombolytic Therapy; Electrocardiography/methods; Chest Pain; Myocardial Reperfusion.


Introdução Embora a intervenção coronária percutânea primária (ICP)

seja considerada tratamento “padrão-ouro” para o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento-ST (IAMCSST), ela não está suficientemente disponível, principalmente nos países em desenvolvimento.1 Considerando esse cenário, a estratégia fármaco-invasiva, com fibrinólise e encaminhamento para angiografia coronária, provou ser opção viável, como orientado por diretrizes e observado em vários estudos, dentre eles o STREAM, com inquestionável benefício quando aplicada nas primeiras horas do evento.2-5 Desta forma, em projeto iniciado em 2010, a Secretaria Municipal de Saúde, a Universidade Federal de São Paulo e o Serviço Móvel de Assistência Médica organizaram um sistema planejado de trombólise em núcleos periféricos de saúde, com transferência a centro universitário para a realização de angiografia e tratamento da artéria culpada. Dentro deste contexto, o uso de biomarcadores à beira-leito é essencial para a discriminação de pacientes que obtiveram resultados adequados e aqueles que devem ser encaminhados para a angioplastia de resgate.

O eletrocardiograma (ECG) é método acessível na avaliação dos pacientes com dor torácica, não apenas para fins diagnósticos, mas também na avaliação estratificadora. Desta forma, tem sido proposta a observação do comportamento do segmento-ST como preditor de sucesso terapêutico pós-trombólise na aferição da reperfusão.6 Portanto, nosso estudo teve como objetivo examinar as modificações do segmento ST pós-lise e seu poder preditivo, tendo como variável de desfecho os escores angiográficos Thrombolyis in Myocardial Infarction (TIMI-flow) e o Myocardial Blush Grade (MBG) como critérios de reperfusão macro e microvascular adequados.

MétodosEstudo transversal, com análise retrospectiva das variáveis

de interesse. No período (março de 2010 a janeiro de 2018), 2.215 pacientes foram incluídos consecutivamente e submetidos à terapia trombolítica com tenecteplase (TNK) nos centros primários de saúde, com confirmação eletrocardiográfica do IAMCSST e com encaminhamento para angiografia em até 24 h pós-fibrinólise, ou imediatamente se a terapia de resgate fosse necessária. Dispomos de banco de dados centralizado utilizado para o presente estudo, contendo

informações demográficas, clínicas, ECG, tratamentos, intervalos de tempo e eventos hospitalares. O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque, e o comitê de ética nomeado localmente aprovou o protocolo de pesquisa, sendo o consentimento informado obtido dos pacientes ou de seus representantes legais. O estudo está inscrito e registrado no ClinicalTrials.gov, sob número (NCT02090712). O fluxograma da coorte estudada é mostrado na Figura 1.

Estratégia fármaco-invasivaA estratégia fármaco-invasiva foi definida como o uso de

trombólise com TNK, em dose ajustada pelo peso, seguida de cateterismo cardíaco em até 24 h.7 Após os resultados do estudo STREAM,3 em 2013, pacientes >75 anos de idade receberam meia dose (1/2-TNK). Apenas pacientes com contraindicação absoluta à fibrinólise foram excluídos dessa análise. Os pacientes foram pré-medicados com dose de ataque de ácido acetilsalicílico e de clopidogrel. A angiografia de resgate foi indicada por julgamento da equipe médica local, devido à suspeita de trombólise ineficaz para tratamento da artéria relacionada ao infarto (ARI).

Variável eletrocardiográfica estudadaO critério eletrocardiográfico para reperfusão bem-sucedida

foi definido pela redução >50% do supradesnivelamento do segmento ST na derivação com a maior elevação. Os ECG foram realizados pré e 60 min pós-lise e obtidos em 12 derivações (velocidade 25 mm/s; 10 mm/mV). A elevação do ST foi definida como a elevação do ponto J em 2 ou mais derivações contíguas, com limite de ≥0,2 mV nas derivações V1-V3, e ≥0,1mV nas demais derivações. A análise dos segmentos ST foi realizada retrospectivamente e por observadores independentes que desconheciam as características clínicas e angiográficas dos pacientes.

Variáveis angiográficas estudadasCardiologistas intervencionistas experientes realizaram as

análises angiográficas de acordo com os escores TIMI-fluxo e MBG descritos a seguir:

A) Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI-fluxo): grau 0: obstrução completa da ARI; grau 1: o contraste penetra além do ponto de obstrução, não opacificando completamente o vaso; grau 2: opacificação em todo o vaso,

16

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


porém com fluxo retardado; grau 3: há perfusão plena na ARI, com fluxo normal.

B) Myocardial Blush Grade (MBG): grau 0: opacificação do miocárdio na região irrigada pela ARI; grau 1: o contraste penetra lentamente na microcirculação e permanece até a injeção de contraste subsequente; grau 2: opacificação do miocárdio e saída lenta do contraste, persistindo até o final da fase de washout, mas não até a próxima injeção; grau 3: fluxo normal na microcirculação, com presença de mínima quantidade ou ausência de contraste na fase de washout.

Os pacientes foram categorizados de acordo com o TIMI-fluxo e MBG em dois grupos: aqueles com reperfusão adequada (fluxo TIMI-3 e MBG-3) e aqueles sem reperfusão ótima (fluxo TIMI <3). Aspectos intrínsecos ao procedimento – tais como via de acesso, administração de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa e tromboaspiração – ficaram a critério dos operadores médicos. As análises das angiografias foram realizadas retrospectivamente por investigadores independentes, e que desconheciam as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes incluídos no estudo.

Análise estatísticaVariáveis contínuas foram descritas como média ± desvio

padrão (m ± dp) ou mediana e intervalo interquartil, md (IIQ), conforme normalidade dos dados. Para a avaliação dos pressupostos de normalidade, utilizamos o teste de Kolmogorov-Smirnov e a inspeção dos coeficientes de

curtose e assimetria. As variáveis categóricas foram descritas por distribuições de frequência absoluta e relativa. Para as comparações entre os grupos, utilizamos Teste-T de Student não pareado ou Teste-U não paramétrico de Mann-Whitney para variáveis contínuas e teste qui-quadrado (χ2) de Pearson para variáveis categóricas, com correção de Yates. O coeficiente de Kendall-tau, teste de hipótese não paramétrico, foi utilizado para verificar a correlação entre a redução do segmento ST e os padrões angiográficos em variáveis categóricas dicotômicas. Curvas ROC (receiver operating characteristic curve) foram construídas para a inspeção de sensibilidade/especificidade da regressão do segmento ST com base nos escore TIMI-fluxo e MBG. A razão de verossimilhança positiva [(positive likelihood-ratio), RV (+)] foi calculada: RV (+) = sensibilidade / (1- especificidade). Bons testes de diagnóstico têm RV (+) >10, e seu resultado positivo tem contribuição significativa. A razão de verossimilhança para resultados negativos [(negative likelihood-ratio), RV (-)] é um bom indicador para descartar o diagnóstico. Bons testes diagnósticos têm RV (-) <0,1; calculada: RV (-) = (1- sensibilidade) / especificidade. A razão de chance diagnóstica, [(diagnostic odds ratio), RCD] também é uma medida de precisão, usada para estimar o poder discriminativo e a comparação de precisões entre os testes. A RCD foi a razão das chances de positividade no grupo com redução do segmento ST >50% com as chances de positividade no grupo sem redução ST. Consideramos p-valor <0,05 estatisticamente significante a priori para todas as análises, com testes bicaudais. As análises foram realizadas no SPSS-versão-20 (IBM-SPSS Statistics, New York, EUA)®.

Figura 1 – Fluxograma da coorte estudada.

Coorte final estudada (N = 2215)

Coorte inicial (N = 2222)

Estratégia Fármaco-invasiva

(N = 2222)

Trombólise inadvertida

(n = 7)

Angiografia eletiva

(n = 1677)

Angioplastia de Resgate (n = 538)

Período (ano)2010: 1512012: 3072014: 339 2016: 327

Pacientes (n)2011: 2482013: 2762015: 263 2017: 289

2018 (janeiro): 22

17

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


ResultadosForam incluídos pacientes de ambos os sexos, sendo 70,2%

do sexo masculino; a mediana da idade foi de 58 anos, IIQ (50-66). O tempo desde o início dos sintomas até o centro de atenção primária foi de 220 min, IIQ (140-345). A prevalência de fatores de risco e as características dos pacientes no período basal são relatadas na Tabela 1. Em resumo, 60,7% eram hipertensos; 29,8% tinham diabetes; 63,1% eram fumantes. Além disso, 11% apresentavam infarto prévio do miocárdio, e 4,3%, acidente vascular encefálico prévio. Os preditores de risco utilizados foram registrados no período basal. Observamos que a maioria dos pacientes apresentava-se em classe funcional baixa pela classificação Killip-Kimball:8 I (73%), II (16,3%), III (2,2%), IV (8,6%); e com baixo perfil de risco pelos escores de predição, TIMI-Risk:9 3, IIQ (2-5); GRACE:10 136, IIQ (117-161), ou seja, perfil de baixo risco.

Distribuição do fluxo coronário de acordo com o padrão TIMI/MBG

Na avaliação subjetiva do fluxo TIMI e MBG, a concordância interobservadores foi de 94%. Distribuição da ARI de acordo

com o escore TIMI-fluxo (0-3): 21%; 3,6%; 14,4%; 61%, respectivamente. Avaliação do MBG (0-3): 42%; 3,5%; 2,5%; 52%, respectivamente, avaliadas apenas em pacientes com fluxo TIMI-3.

Distribuição das artérias relacionadas ao infartoObservamos a seguinte distribuição das ARI: artéria

descendente anterior esquerda (40,3%); coronária direita (35,3%); coronária circunflexa esquerda (6,8%); e ramos das principais artérias (17,6%). A descrição das ARI e a análise das regiões envolvidas no ECG e sua distribuição, de acordo com o sexo, podem ser vistas na Tabela 2.

Distribuição das medidas pelo critério ECG de acordo com o fluxo TIMI/MBG

A predição de reperfusão coronária adequada utilizando o critério ECG (redução do segmento ST >50%) mostrou valor preditivo positivo de 56% [IC 95% (0,54-0,59)]; valor preditivo negativo de 66% [IC 95% (0,62-0,70)]; sensibilidade de 79% [IC 95% (0,76-0,81)]; e especificidade de 40% [IC 95% (0,38-

Tabela 1 – Características da coorte estudada no período basal

Variáveis Todos os pacientes(N = 2215)

Pacientes Com redução ST (n = 1511)

Pacientes sem redução ST (n = 704) Valor de p

Demográficas

Idade, anos 58 (50-66) 58 (50-66) 58 (49-66) 0,62

Sexo masculino 70,2% 70,5% 69,6% 0,41

Índice de massa corporal, kg/m2 26 (24-29) 26 (24-29) 26 (24-30) 0,004

Características hemodinâmicas

Pressão sistólica, mmHg, MD (IIQ) 130 (115-150) 130 (116-150) 130 (110-150) 0,098

Pressão diastólica, mmHg, MD (IIQ) 80 (70-93) 80 (70-94) 80 (70-93) 0,23

Frequência cardíaca, bpm, MD (IIQ) 76 (66-90) 75 (66-88) 80 (68-95) <0,001

Fatores de risco

Hipertensão, (%) 60,7% 59,2% 64,5% 0,01

Diabetes melito, (%) 29,8% 28,1% 33,5% 0,01

Tabagistas atuais, (%) 63,1% 66,1% 57,5% <0,001

Infarto prévio do miocárdio, (%) 11% 9,9% 4,9% 0,02

AVE* prévio, (%) 4,3% 4,2% 4,1% 0,98

eGFR†, mL/min/1,73 m2, MD (IIQ) 86 (67-108) 88 (70-110) 84 (63-106) 0,015

Escores de risco

TIMI-risk escore, MD (IIQ) 3 (2-5) 3 (2-5) 4 (2-6) <0,001

GRACE-risk escore, MD (IIQ) 136 (117-161) 134 (118-157) 140 (115-171) 0,004

Tempos pivotais

Tempo dor-agulha, MD (IIQ), min. 220 (140-345) 220 (145-345) 220 (140-356) 0,34

Tempo porta-agulha, MD (IIQ), min. 75 (45-135) 74 (45-130) 75 (44-150) 0,057

Tempo TNK‡-cate, MD (IIQ), min. 740 (335-1380) 960 (405-1440) 410 (270-841) <0,001

Os dados sobre histórico médico, comorbidades e tempo para a apresentação foram amplamente derivados de entrevista médica. As informações demográficas e fatores de risco foram reportadas pelos pacientes e equipe treinada reviu os dados durante a admissão hospitalar. Para as comparações entre grupos, utilizamos o teste não paramétrico de Mann-Whitney para variáveis contínuas e testes de χ2 para variáveis discretas. Os dados são expressos como mediana (MD) e intervalo interquartil (IIQ), ou número e porcentagem. AVE*: acidente vascular encefálico; eGFR†: taxa de filtração glomerular estimada por MDRD (Modification of Diet in Renal Disease); TNK‡: tenecteplase; cate: laboratório de cateterismo.

18

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


0,44)]. Razão de verossimilhança positiva (RV +) de 1,32; razão de verossimilhança negativa (RV –) de 0,52. A razão de chance diagnóstica [RCD (diagnostic odds ratio)] foi de 2,55 (razão entre chances de positividade no grupo com redução do segmento ST em relação às chances de positividade no grupo sem redução ST). Assim, observamos correlação positiva fraca entre a redução do segmento ST e o padrão angiográfico de reperfusão, considerando TIMI-3 e MBG-3, (r = 0,21; p <0,001) como observado na Figura 2. Destacamos, ainda, o comportamento do critério ECG para recanalização e sua correspondência com os escores angiográficos, estratificados por sexo, que não foram significativamente diferentes (Tabela 3). A Figura 3 mostra a área sob a curva (AUC) de 0,60 [IC-95% (0,57-0,62)] naqueles com redução do segmento ST e o padrão angiográfico (TIMI-3/MBG-3): [(A-geral; B-feminino; C-masculino)].

Características clínicas dos pacientes encaminhados para terapia de resgate

Os pacientes foram encaminhados para a terapia de resgate pelo julgamento da equipe médica local, com taxa de 24,28%. As características clínico-epidemiológicas entre o grupo resgate e o grupo angiografia eletiva podem ser observadas na Tabela 4. No grupo resgate, encontramos sensibilidade e especificidade de 59% e 53%, respectivamente, para a redução do ST na predição de (TIMI-3/MBG-3). A AUC foi de 0,56 [IC-95% (0,51-0,62)] conforme mostrado na Figura 3: [(grupo D-resgate)].

DiscussãoUm aspecto crítico da redução dos danos associados ao

infarto do miocárdio é a garantia de acesso à emergência, na qual a identificação dos sintomas e a obtenção de ECG inicial são fundamentais. Com ICP indisponível em unidades básicas de saúde e em muitos hospitais, a estratégia fármaco-invasiva é alternativa recomendada no IAMCSST.2 O melhor método para obtenção da reperfusão tem sido tema de debate, essencialmente enviesado pela percepção competitiva entre as possibilidades de revascularização. Encontra-se bem fundamentada que a melhor estratégia é aquela que está disponível dentro de prazos bem estabelecidos, sendo indiferentes nas primeiras horas de início dos sintomas isquêmicos. O grupo dos trialistas demonstrou que, entre os pacientes com dor dentro de 6 horas, 30 mortes foram prevenidas/1.000; entre 7 a 12 horas, seriam evitadas aproximadamente 20 mortes/1.000.11 Destacam-se, portanto, a importância do rápido reconhecimento dos sintomas isquêmicos e a prontidão no tratamento. Desta forma, tanto a ICP primária quanto a fibrinólise são tratamentos bem estabelecidos, e os benefícios são maximizados quando o tratamento ocorre precocemente.12 Metanálise relatou risco aumentado de insuficiência cardíaca de início recente, com aumento relativo na incidência por hora de atraso nas estratégias de reperfusão.13

Nosso estudo foi uma tentativa de fornecer, por meio da interpretação das alterações no ECG pós-fibrinólise

Tabela 2 – Descrição da artéria relacionada ao infarto e análise das regiões eletrocardiográficas com elevação do segmento-ST e sua distribuição de acordo com o sexo

Artéria relacionada ao infarto Todos os pacientes, N (%) Homens (%) Mulheres (%)

Artéria descendente anterior 893 (40,3) 41,9 36,4

Artéria coronária direita 782 (35,3) 33,5 39,6

Artéria coronária circunflexa 151 (6,8) 6,5 7,6

Artéria coronária esquerda (tronco) 11 (0,5) 0,6 0,3

Artéria coronária descendente posterior 8 (0,36) 0,3 0,5

Arterária coronária ventricular posterior 14 (0,63) 0,6 0,6

Artéria coronária marginal esquerda 27 (1,21) 1,2 1,4

Artéria ramo diagonal 15 (0,67) 0,6 0,9

Artéria não identificada ou outras 335 (15,2) 15,4 13,1

Elevação do segmento-ST (ECG) Todos os pacientes N (%) Homens (%) Mulheres (%)

Parede anterosseptal 892 (40,3) 41,9 36,4

Parede anterior 782 (35,3) 33,5 39,6

Parede anterior extensa 151 (6,8) 6,5 7,6

Parede inferior 12 (0,5) 0,6 0,3

Parede inferolateral 49 (2,2) 2,1 2,4

Parede lateral 15 (0,7) 0,6 0,9

Não identificada ou outras 314 (14,2) 14,8 4,7

Os dados são expressos em frequência e porcentagem (%). Uma equipe de especialistas independentes revisou os achados eletrocardiográficos. A concordância entre pares de observação e o índice Kappa foi utilizada como medida de variabilidade. Os revisores de ECG desconheciam as características basais dos pacientes. A elevação do segmento ST foi medida 20 ms após o ponto J. O infarto foi considerado: anterosseptal (V1-V4); anterior: (V1-V6); anterior extenso: (V1-V6 + DI, aVL); inferior: (DII, DIII, aVF); inferolateral: (DII, DIII, aVF + V5-V6); lateral: (V5-V6). A artéria relacionada ao infarto foi identificada de acordo com a presença de trombo, oclusão total ou retardo do fluxo anterógrado.

19

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


à beira-leito, uma estratificação de risco, determinando quais pacientes deveriam ser encaminhados para estudo angiográfico urgenciado e quais poderiam ser encaminhados de maneira eletiva. De fato, o ECG tem papel fundamental na precisão diagnóstica, devendo ser obtido o mais precocemente possível. No cenário das síndromes agudas, biomarcadores de reperfusão, obtidos à beira-leito, são cruciais na estratificação. Assim, a utilidade do critério de redução do segmento ST em prever a reperfusão tem sido empregada como

desfecho substituto em alguns ensaios clínicos. Em análise de subgrupo proveniente da coorte DANAMI-2 (DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2), a resolução do ST após 4 h associou-se às maiores taxas de reinfarto entre os pacientes que receberam fibrinolítico, enquanto não foi observada nos pacientes que receberam tratamento percutâneo.14 O tempo para obter ECG pós-fibrinólise é variável. No estudo REACT, foi definida a redução de 50% do ST aos 90 min pós-fibrinólise, já o estudo MERLIN definiu reperfusão coronária usando o

Figura 2 – Correlação entre os padrões angiográficos (TIMI-3 e MBG-3) e o critério eletrocardiográfico de reperfusão.

Tabela 3 – Correlação entre redução do segmento ST e os escores TIMI- 3/Blush- 3, estratificados por sexo

Coeficiente de correlação (índice de Kendall)

Sexo Redução do segmento ST TIMI-3/Blush-3

Homens Coeficiente de Kendall

Redução-ST Coeficiente de correlação 1,0 0,203*

N 1537 1506

TIMI- 3/Blush-3Coeficiente de correlação 0,203* 1,0

N 1506 1523

Mulheres Coeficiente de Kendall

Redução-STCoeficiente de correlação 1,0 0,231*

N 652 637

TIMI- 3/Blush-3Coeficiente de correlação 0,231* 1,0

N 637 643

* A correlação foi significativa no nível 0,05 (teste bicaudal).

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

Po

rcen

tag

em

30,0%

20,0%

10,0%

0%T3B3 (–) T3B3 (+)

Redução ST > 50%

NÃOSIM

TIMI-3 e MBG-3

20

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


Figura 3 – Área sob a curva em pacientes que apresentaram TIMI-fluxo -3/MBG- 3 e redução do segmento ST pós-trombólise. Todos os pacientes, grupo resgate e estratificado pelo sexo.

Tabela 4 – Características clínico-epidemiológicas dos pacientes do grupo angiografia eletiva e dos encaminhados para angioplastia de resgate

Variáveis Angiografia eletiva (n = 1677)

Angioplastia de resgate (n = 538) Valor de p

Demográficas

Idade, (anos), m ± dp 58,26 ± 11,61 58,67 ± 11,53 0,47

Sexo masculino, n (%) 1178 (71, 7%) 358 (66,5%) 0,03

Fatores de risco

Infarto prévio do miocárdio, n (%) 218 (11,2%) 57 (10,6%) 0,75

AVE* prévio, n (%) 108 (0,5%) 14 (2,6%) 0,05

Tabagistas atuais, n (%) 589 (35, 9%) 211 (39, 2%) 0,18

Hipertensão arterial, n (%) 678 (41, 3%) 186 (34, 7%) 0,01

Diabetes melito, n (%) 490 (27, 8%) 186 (34, 5%) 0,006

Variáveis hemodinâmicas

PA† sistólica, (mmHg), m ± dp 134,3 ± 27,56 130,91 ± 29,65 0,06

PA† diastólica, (mmHg), m ± dp 82,78 ± 18,36 81,16 ± 19,50 0,11

Frequência cardíaca, (bpm), m ± dp 78 ± 17,55 81 ± 19,70 0,002

Os dados são expressos como média (m) ± desvio padrão (dp) ou porcentagem (%). Informações clínicas, demográficas e fatores de risco foram revisadas durante a admissão hospitalar. AVE*: acidente vascular encefálico; PA†: pressão arterial.

21

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


mesmo critério aos 60 min. O tempo médio desde o início dos sintomas até o resgate para a ICP foi de 414 min no estudo MERLIN e 327 min no REACT.15,16 A reperfusão bem-sucedida foi considerada quando o fluxo distal esteve restaurado na artéria culpada utilizando-se do escore angiográfico TIMI-fluxo, descrito previamente.

Dentro deste contexo, postulou-se a teoria da “artéria aberta”, indicando impacto prognóstico se a artéria fosse recanalizada.17 Nesse amplo espectro, Gibson et al.18 introduziram um refinado método na avaliação da perfusão miocárdica, o TIMI-fluxo, onde a reperfusão era considerada angiograficamente bem-sucedida quando o TIMI-3 fosse alcançado.19,20 No entanto, mesmo quando alcançado esse escore, alguns pacientes apresentam perfusão tissular inadequada e vários mecanismos têm sido sugeridos – dentre outros, a embolização distal e o fenômeno no-reflow.21-23

Posteriormente, Hoffmann et al.24 divulgaram o conceito de rubor miocárdio (MBG) como índice angiográfico do fluxo microvascular, posto que pacientes com fluxo TIMI-3 e MBG normal apresentavam menores taxas de mortalidade. A restauração da perviedade vascular coronária não é garantia de perfusão tecidual, portanto, entendemos que a presença de MBG adequado é uma característica prognóstica relevante e deveria ser adicionada à classificação fluxo-TIMI, comumente usada para definir reperfusão angiográfica bem-sucedida.25-27

Anormalidades avaliadas pelo MBG correlacionam-se com remodelamento ventricular desfavorável, mesmo após ajustes para a presença de fluxo TIMI-3.28-31

Utilizada como critério de reperfusão, identificamos ensaios associando a persistência da elevação do segmento ST com prognósticos. Em interessante estudo, foi observado que, em pacientes submetidos a ICP-primária, a redução do ST não previu mortalidade a longo prazo.32 Outro estudo não encontrou alteração no valor prognóstico da redução de ST pós-ICP em acompanhamento de longo prazo para os principais desfechos.33 Por sua vez, o comportamento do segmento-ST dentro de 60 minutos após ICP-primária bem-sucedida também foi avaliado por sua associação com menores taxas de mortalidade em curto e longo prazo, com gradação da redução do ST (>70%; 30-70%; <30%). Neste estudo, na ausência de redução do segmento ST, foram identificados pacientes com menor probabilidade de benefício da restauração precoce do fluxo na ARI, provavelmente devido a danos microvasculares e subsequente menor preservação miocárdica.34 Todavia, grande parte destes estudos contemplou pacientes submetidos à ICP-primária, e não pós-trombólise, além de não consideraram o padrão MBG como definidor de melhor padrão angiográfico de reperfusão. A presença de resolução precoce da elevação do segmento ST pós ICP-primária angiograficamente bem-sucedida identifica pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da restauração precoce do fluxo na ARI. Destaca-se, ainda, que as medidas TIMI-fluxo superestimam muito o sucesso na ICP-primária. Nos estudos pós-fibrinólise, a definição de sucesso angiográfico era caracterizada pela presença de TIMI 2 e 3. Entretanto, pacientes com TIMI-fluxo <3 apresentam pior evolução clínica, sobretudo a médio e longo prazo, quando comparados ao grupo de pacientes com TIMI-fluxo-3.

A medição exata da elevação do segmento ST é complexa e poderia prejudicar a simplicidade do modelo, sobretudo na sala de emergência. No entanto, na maioria dos casos, mensurações precisas não são necessárias, pois podem ser facilmente obtidas em comparação visual dos ECG.35 Vários métodos para avaliar a resolução de ST são descritos, a maior parte deles inclui a resolução porcentual; alguns utilizam uma única derivação, enquanto outros mensuram a somatória de desvios em múltiplos canais. Em nossos apontamentos, a detecção da reperfusão usando critérios mais rigorosos, como a resolução completa do segmento ST ou redução >70%, apresentou melhor especificidade, porém com baixa sensibilidade e pouca capacidade preditiva. A acurácia prognóstica de distintos métodos na avaliação do segmento ST pós ICP foi analisada no estudo Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC), demonstrando que a análise do ST em valores absolutos em derivação única no ECG pós-intervenção foi ao menos equivalente, do ponto de vista prognóstico, a algoritmos mais complexos.36 A avaliação da reperfusão angiográfica pode ser prevista por alterações no segmento ST e foi descrita em nossa coorte. Quando aplicamos o índice de correlação entre o critério TIMI-3 e MBG-3 e reperfusão, pelo critério de ECG, obtivemos valor semelhante ao observado quando consideramos apenas a classificação angiográfica fluxo TIMI-3. Mesmo agrupando e comparando pacientes com alterações isquêmicas em parede anterior versus infarto “não anterior”, a redução do segmento ST >50% não previu de forma acurada os melhores padrões angiográficos.

Embora existam terapias eficazes, ainda há carência de informações qualitativas disponíveis para a estratificação, notadamente no modelo de estratégia fármaco-invasiva, em que a avaliação preliminar em centros e unidades básicas de saúde pode ser impactante a um melhor prognóstico. A utilização de modelos multivariados na forma de escores representa uma forma interessante na predição, superior à obtida de maneira subjetiva apenas pela impressão clínica. Ferramentas que auxiliem a capacidade médica em avaliar rápida e precisamente o risco são, portanto, de grande interesse. Não obstante a existência de preditores bem caracterizados, a estimativa de risco é desafiadora, em virtude de perfis complexos que demandam integração de variáveis e com calibração para populações locais.37

Em nossa coorte, registramos 116 óbitos (5,3%) e de maneira esperada, com maior incidência no grupo resgate (11,5% vs. 2,4%). Complicações como choque cardiogênico e instabilidades elétricas graves foram as principais causas de mortalidade, com os pacientes pertencentes à classificação funcional IV (Killip-Kimball) com as maiores taxas de letalidade. No modelo de regresão multivariável, a classe Killip-Kimball foi o preditor mais poderoso, com risco crescente de mortalidade a cada piora de categoria. Outro importante ponto a se destacar é que menores taxas de mortalidade foram observadas no grupo que recebeu a trombólise mais cedo, reforçando o conceito de que reperfusão precoce atenua o risco de complicações, pelo menos em curto prazo.

Idealmente, um indicador de reperfusão deve ser prontamente obtido e aplicável principalmente à beira-leito. Em nossa coorte, o encaminhamento para o estudo angiográfico precoce deveu-se possivelmente frente às

22

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


modificações no segmento ST, pois pacientes que não apresentaram redução pós-trombólise foram referenciados à terapia de resgate mais rapidamente. No grupo com redução do ST >50%, o tempo mediano entre a trombólise e o laboratório de cateterismo foi de 960 min versus 410 min no grupo sem redução do ST. Entretanto, essa pode ter sido uma opção equivocada, pois 24,5% apresentavam TIMI-3/MBG-3 caracterizando diagnóstico de gravidade falso-positivo. Além disso, 38,5% do grupo que apresentou redução >50% apresentava padrão angiográfico TIMI-fluxo <3, subestimando o risco real. Em recente estudo de nosso grupo, com a inclusão de 104 pacientes e análise da mensuração do intervalo QT e sua dispersão nas 12 derivações, e também apenas na região com supradesnivelamento do segmento ST (nominada dispersão regional do intervalo QT) pré e 60 min pós-lise, observamos aumento da dispersão regional do intervalo QT (dQT-Reg) pós-lise em infartos de parede anterior nos casos fluxo TIMI-3/MBG-3, com sensibilidade e especificidade de 93% e 71%, respectivamente. Embora com número pequeno de pacientes avaliados, estes dados sugerem a dQT-Reg um instrumento promissor na identificação não invasiva de reperfusão.38

É clinicamente reconhecida a capacidade em predição do alívio dos sintomas isquêmicos durante a reperfusão.39 No entanto, este relato fica sujeito às influências idiossincráticas, assim como possível mascaramento dos sintomas pela utilização de fármacos (nitratos, analgesia, sedação). Um grave problema identificado em alguns centros é a fibrinólise inadvertida pela leitura incorreta dos ECG, com reportagem de que 5,7% a 11,0% dos pacientes tratados como IAMCSST não apresentavam infarto do miocárdio.40 Em nossa coorte, identificamos sete casos que, inadvertidamente, receberam trombolíticos pelas seguintes causas: pericardite aguda, anormalidades não isquêmicas da repolarização ventricular e dissecção da aorta.

A instituição da terapia trombolítica precoce continua sendo pedra angular para melhorar a sobrevida pós-IAMCSST. No entanto, como evidenciado em nossas anotações, o atraso, entre o início dos sintomas até a admissão nas unidades de saúde foi prolongado, não havendo, entretanto, diferenças quanto ao comportamento do segmento ST pós-trombólise. No modelo de regressão multinomial, nossos dados sinalizam para os melhores resultados angiográficos aos pacientes encaminhados precocemente ao estudo hemodinâmico, de forma independente do comportamento do segmento ST. Portanto, acreditamos que a melhor estratégia pós-trombólise é a rápida condução ao centro de angiografia referenciado.41 No entanto e desafortunadamente, o tempo disponível para esses pacientes permanece inadequado, possivelmente devido aos sérios problemas logísticos enfrentados nas grandes cidades. Por esse motivo, reduzir esses tempos continua sendo um desafio em projetos de saúde pública.42

Limitações do estudoLimitações do presente estudo devem ser declaradas. Esta

foi uma análise exploratória e de centro único. Além disso, os ECG e as angiografias foram analisadas de forma retrospectiva. Nas redes clínicas, a estratificação de risco é apenas um dos parâmetros que determinam atraso para a angiografia. No estudo STREAM,3 citado previamente, o tempo médio para angiografia foi de 2,2 h para pacientes que necessitaram de

intervenção urgente, e 17 h para os 64% restantes. No entanto, nossos achados apontam para tempos mais altos, sobretudo para o grupo-resgate, presumivelmente face às dificuldades na transferência para o centro de hemodinâmica (ambulância não disponível imediatamente). Todavia, indicam a expressão pragmática do atendimento público em uma grande cidade. Como último ponto a ser destacado, nosso estudo não testou especificamente o desempenho do ECG para reperfusão, mas analisou o critério de ECG recomendado por diretrizes.

ConclusãoNossos resultados sugerem que a redução do segmento ST,

analisada conforme recomendado, não conseguiu identificar com precisão os pacientes com reperfusão angiográfica adequada, com base nos escores TIMI-fluxo e MBG. Acreditamos, portanto, que o estudo angiográfico precoce oferece a oportunidade na identificação de falhas na fibrinólise. Desta forma, na ausência de melhores biomarcadores, mesmo pacientes com reperfusão aparentemente bem-sucedida devem ser encaminhados para o laboratório de hemodinâmica o mais breve possível, vislumbrando garantir fluxo coronário adequado, considerando os aspectos macro e microvasculares.

AgradecimentosOs autores agradecem aos médicos, enfermeiros e técnicos

dos laboratórios de hemodinâmica, unidades coronárias e serviços médicos regionais de emergência. Ainda neste espaço, gostaríamos de expressar nossa homenagem e reverência ao professor Antonio Carlos de Camargo Carvalho, idealizador deste projeto temático, que nos deixou tão cedo (*1947-2019†).

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Bianco HT, Fonseca

FAH; Obtenção de dados: Bianco HT, Stefanini E, Barbosa AHP, Alves CMR, Gonçalves Jr I, Moraes PIM, Paola AAV, Almeida D, Fonseca FAH; Análise e interpretação dos dados: Bianco HT, Povoa R, Luna Filho B, Fonseca HA, Barbosa AHP, Caixeta AM, Gonçalves Jr I, Lopes RD, Paola AAV, Almeida D, Moises VA; Análise estatística: Bianco HT, Povoa R, Izar MC, Luna Filho B, Fonseca HA, Caixeta AM, Lopes RD, Moises VA; Redação do manuscrito: Bianco HT, Izar MC, Moreira FT, Fonseca HA, Caixeta AM, Lopes RD, Moises VA, Fonseca FAH; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Bianco HT, Povoa R, Izar MC, Luna Filho B, Moreira FT, Stefanini E, Fonseca HA, Alves CMR, Moraes PIM, Lopes RD, Paola AAV, Almeida D, Fonseca FAH.

Potencial conflito de interesseNão há conflito com o presente artigo


externas.

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de tese de pós-doutorado de Henrique

Tria Bianco pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

23

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original


1. Piegas LS, Haddad N. Percutaneous coronary intervention in Brazil: results from the Brazilian Public Health System. Arq Bras Cardiol. 2011;96(4):317-23.

2. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, et al. Document Reviewers; 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients resenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017;39(2):119-77.

3. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al, STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Apr 11; 368(15):1379-87.

4. Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol. 1997;30(5):1181-6.

5. Danchin N, Popovic B, Puymirat E, Goldstein P, Belle L, Cayla G, et al. The FAST-MI Investigators. Five-year outcomes following timely primary percutaneous intervention, late primary percutaneous intervention, or a pharmaco-invasive strategy in ST-segment elevation myocardial infarction: the FAST-MI programme. Eur Heart J. 2020;41(7):858-66.

6. Schweitzer P. The electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the thrombolytic era. Am Heart J. 1990;119(3Pt1):642-54.

7. Larson DM, McKavanagh P, Henry TD, Cantor WJ. Reperfusion options for ST Elevation myocardial infarction patients with expected delays to percutaneous coronary intervention. Interv Cardiol Clin. 2016 Oct;5(4):439-50.

8. Killip 3rd T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20(4):457-64.

9. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, Lemos JA, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation An intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II Trial substudy. Circulation. 2000;102(17):2031-7.

10. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van de Werf F, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA. 2004;291(22):2727-33.

11. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994;343(8893):311-22.

12. Widimský P, Groch L, Zelízko M, Aschermann M, Bednár F, Suryapranata H. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J. 2000 May;21(10):823-31.

13. Goel K, Pinto DS, Gibson CM. Association of time to reperfusion with left ventricular function and heart failure in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: A systematic review. Am Heart J. 2013;165(4):451-67.

14. Sejersten M, Valeur N, Grande P, Nielsen TT, Clemmensen P, DANAMI-2 Investigators. Long-term prognostic value of st-segment resolution in patients treated with fibrinolysis or primary percutaneous coronary intervention: results from the DANAMI-2 (DANish trial in acute myocardial infarction-2). J Am Coll Cardiol. 2009;54(19):1763-9.

15. Shiomi H, Morimoto T, Kitaguchi S, Nakagawa Y, Ishii K, Haruna Y, et al. The ReACT Trial: Randomized Evaluation of Routine Follow-up Coronary Angiography after Percutaneous Coronary Intervention Trial (ReACT), JACC Cardiovasc Interv. 2017 Jan 23;10(2):109-17

16. Sutton AG, Campbell PG, Graham R, Price DJ, Gray JC, Grech ED, et al. A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44(2):287-96.

17. Roe MT, Ohman EM, Maas AC, Christenson RH, Mahaffey KW, Granger CB, et al. Shifting the open-artery hypothesis downstream: the quest for optimal reperfusion. J Am Coll Cardiol. 2001 Jan;37(1):9-18.

18. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, Dodge Jr JT, Alexander Jr B, Marble SJ, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation. 1996 Mar 1;93(5):879-88.

19. Hof AWJ. Successful reperfusion therapy: from epicardial to myocardial salvage. Rev Esp Cardiol. 2010;63(7):757-9.

20. Anderson JL, Karagounis LA, Becker LC, Sorensen SG, Menlove RL. TIMI perfusion grade 3 but not grade 2 results in improved outcome after thrombolysis for acute myocardial infarction. Ventriculographic, enzymatic, and electrocardiographic evidence from the TEAM-3 study. Circulation. 1993;87(6):1829-39.

21. Fernandes MR, Fish RD, Canales J, Aliota J, Silva GV, Perin EC, et al. Restoration of microcirculatory patency after myocardial infarction. results of current coronary interventional strategies and techniques. Tex Heart Inst J. 2012;39(3):342-50.

22. Stambuk K, Krcmar T,Zeljkovic I. Impact of intracoronary contrast injection pressure on reperfusion during primary percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: A prospective randomized pilot study. Int J Cardiol Heart Vasc. 2019 Aug 20;24:100412.

23. Ito H, Maruyama A, Iwakura K, Takiuchi S, Masuyama T, Hori M, et al. Clinical implications of the “no reflow” phenomenon: a predictor of complications and left ventricular remodelling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation. 1996;93(2):223-8.

24. Hoffmann R, Haager P, Lepper W, Franke A, Hanrath P. Relation of coronary flow pattern to myocardial blush grade in patients with first acute myocardial infarction. Heart. 2003;89(10):1147-51.

25. Henriques JPS, Zijlstra F, Hof AWJ, Boer MJ, Dambrink JHE, Gosselink M, et al. Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation. 2003;107(16):2115-9.

26. Stone GW, Peterson MA, Lansky AJ, Dangas G, Mehran R, Leon MB. Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2002;39(4):591-7.

27. Kampinga MA, Nijsten MW, Gu YL, Dijk WA, de Smet BJ, Heuvel AF, et al. Is the myocardial blush grade scored by the operator during primary percutaneous coronary intervention of prognostic value in patients with ST-elevation myocardial infarction in routine clinical practice? Circ Cardiovasc Interv. 2010 Jun 1;3(3):216-23.

28. Prado AP, Fernández-Vázqueza F, Cuellas-Ramóna JC, Gibson CM. Coronary angiography: beyond coronary anatomy. Rev Esp Cardiol. 2006;59(6):596-608.

29. Dibra A, Mehilli J, Dirschinger J, Pache J, Neverve J, Schwaiger M, et al. Thrombolysis in myocardial infarction myocardial perfusion grade in angiography correlates with myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with stenting or thrombolysis. J Am Coll Cardiol. 2003;41(6):925-9.

30. Angeja BG, Gunda M, Murphy SA, Sobel BE, Rundle AC, Syed M, et al. TIMI myocardial perfusion grade and ST segment resolution: association with infarct size as assessed by single photon emission computed tomography imaging. Circulation. 2002;105(3):282-5.

31. Rezkalla SH, Kloner RA. Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72(7):950-7.

Referências

24

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25

Artigo Original



32. Ndrepepa G, Alger P, Kufner S, Mehilli J, Schömig A, Kastrati A. ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiol J. 2012;19(1):61-9.

33. Zwaan HB, Stoel MG, Roos-Hesselink JW, Veen G, Boersma E, Birgelen C. Early versus late ST-segment resolution and clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Neth Heart J. 2010 Sep;18(9):416-22.

34. Matetzky S, Novikov M, Gruberg L, Freimark D, Feinberg M, Elian D, et al. The significance of persistent ST elevation versus early resolution of ST segment elevation after primary PTCA. J Am Coll Cardiol. 1999;34(7):1932-8.

35. Kaluzay J, Vandenberghe K, Fontaine D, Ganame J, Anné W, Merwe N, et al. Importance of measurements at or after the j-point for evaluation of ST-segment deviation and resolution during treatment for acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2005 Feb 28;98(3):431-7.

36. McLaughlin MG, Stone GW, Aymong E, Gardner G, Mehran R, Lansky AJ, et al. Prognostic utility of comparative methods for assessment of ST-segment resolution after primary angioplasty for acute myocardial infarction: the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44(6):1215-23.

37. Yan AT, Yan RT, Tan M, Casanova A, Labinaz M, Sridhar K, et al. Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better. Eur Heart J. 2007;28(9):1072-8.

38. Dotta G, Fonseca FAH, Izar MCO, Souza MT, Moreira FT, Pinheiro LFM, et al. Regional QT interval dispersion as an early predictor of reperfusion in patients with acute myocardial infarction after fibrinolytic therapy. Arq Bras Cardiol. 2019 Jan;112(1):20-9.

39. Califf RM, O’Neil W, Stack RS, Aronson L, Mark DB, Mantell S, et al. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med. 1988 May;108(5):658-62.

40. Khoury NE, Borzak S, Gokli A, Havstad S, Smith ST, Jones M. “Inadvertent” thrombolytic administration in patients without myocardial infarction: clinical features and outcome. Ann Emerg Med. 1996;28(3):289-93.

41. Bär F, Vainer J, Stevenhagen J, Neven K, Aalbregt R, Ophuis TO, et al. Ten-year experience with early angioplasty in 759 patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000 Jul;36(1):51-8.

42. Bradley EH, Herrin J, Wang Y, Barton BA, Webster TR, Mattera JA, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355(22):2308-20.

25

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):26-27

Minieditorial

Regressão do Supradesnivelamento do Segmento ST como Preditor de Reperfusão no Infarto Agudo do Miocárdio: Uma Incógnita PersistenteST-Segment Elevation Regression as a Predictor of Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: A Persistent Unknown

Frederico V. B. Macedo,1 Domingos Sávio G. Ferreira Filho,1 Marcelo Augusto A. Nogueira,1 Victor Raggazzi H. da Silva,1 Bruno R. Nascimento1,2

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais,1 Belo Horizonte, MG - Brasil Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais,2 Belo Horizonte, MG - BrasilMinieditorial referente ao artigo: Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-Trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva

Correspondência: Bruno R. Nascimento •Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - Serviço de Cardiologia e Cirurgia Carvdiovascular - Rua Professor Alfredo Balena, 110, 1ºandar. CEP 30130-100, Belo Horizonte, MG – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveRegressão; Supradesnivelamento; Preditor; Reperfusão

A doença isquêmica do miocárdio é a principal causa de morte no mundo, assim como no Brasil.1 Sua apresentação de maior gravidade é o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST),2 que tem na reperfusão precoce a principal terapia para diminuição da mortalidade.3 Embora a intervenção coronária percutânea (ICP) primária seja considerada o tratamento “padrão ouro” para o IAMCSST, ela não está suficientemente disponível, e o acesso a ela é ainda desigual.3,4 O eletrocardiograma (ECG) é a principal ferramenta para o diagnóstico precoce do IAM e para a decisão sobre a terapêutica a ser implementada.5 Considerando-se a facilidade de obtenção, disponibilidade e praticidade do ECG na emergência, a redução do supradesnivelamento do segmento-ST (RST) é proposta como a melhor ferramenta para predizer o sucesso terapêutico pós-trombólise.6 No entanto, o método tem reconhecidas limitações, que têm motivado investigações adicionais.

Neste contexto, o artigo “Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-Trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva”7 propõe avaliar as alterações no segmento ST pós-fibrinólise e seu poder de predizer reperfusão adequada utilizando-se os escores angiográficos TIMI-flow e o blush miocárdico (MBG) como critérios de reperfusão ideal. Nesse estudo, 2.215 pacientes com diagnóstico de IAMCSST foram submetidos à fibrinólise e encaminhados para angiografia em até 24h, ou imediatamente encaminhados à ICP de resgate em caso de insucesso. O ECG foi realizado pré-TNK e 60 min após, e os pacientes foram categorizados em: aqueles com reperfusão ideal (TIMI-3 e MBG-3) e aqueles com reperfusão inadequada (fluxo TIMI <3). Foi definido como critério de reperfusão ao ECG a RST >50%. O critério de reperfusão pelo ECG apresentou valor preditivo positivo (VPP) de 56%; valor preditivo negativo (VPN) de 66%; sensibilidade de 79%; e

especificidade de 40%. Houve fraca correlação positiva entre a RST e dados angiográficos de reperfusão ideal (r=0,21; p<0,001) e baixa precisão diagnóstica, com área sob a curva ROC de 0,60 (IC95%; 0,57-0,62). Os resultados evidenciaram que a RST, não conseguiu identificar com precisão os pacientes com reperfusão angiográfica apropriada. Portanto, propõe-se que mesmo pacientes com reperfusão aparentemente bem-sucedida ao ECG devem ser encaminhados à angiografia, para garantir fluxo macro/microvascular adequado.

Em revisão com dados preliminares, Lemos e Braunwald8 avaliaram a RST como ferramenta para medir a eficácia da terapia de reperfusão. Observou-se que, apesar de diferenças entre os estudos no que diz respeito às medicações e valores considerados para a RST, esse seria preditor altamente preciso da patência da artéria do infarto (VPP=90%), mas às custas de um VPN de apenas aproximadamente 50%. Lemos e Braunwald8 pontuaram ainda que a RST, associada a dor e a concentração sérica de marcadores de necrose miocárdica poderia ser usada para predizer falha na reperfusão, tendo sido propostos 3 critérios: RST< 50% em 90 min, dor torácica persistente em 90 min e relação de mioglobina sérica aos 60 minutos/basal< 4. Entretanto, ainda que a utilização destes critérios em conjunto melhorasse a acurácia, havia um considerável índice de falsos-positivos na predição de sucesso da reperfusão.8

Em outro estudo, avaliou-se a RST após trombólise em pacientes com idade maior ou menor que 65 anos com IAMCSST, com a realização de ECGs seriados no seguimento. Nos dias 1 e 2 após o tratamento, o percentual de RST foi maior entre pacientes mais jovens. Além disso, a fração de ejeção ventricular esquerda foi significativamente menor nos mais idosos. Portanto, os dados demonstraram uma pior resposta à terapia trombolítica em pacientes com idade mais avançada, sugerindo que a função sistólica prejudicada nesse grupo pudesse estar associada ao atraso na RST. Ademais, propôs-se que a angiografia e ICP precoces pudessem ser mais indicadas para essa população.9 Ainda, estudos que analisaram fatores clínicos relacionados à RST após ICP primária também verificaram melhor resposta em indivíduos mais jovens. Isso nos faz pensar sobre a possibilidade de idosos já terem disfunções microvasculares anteriores ao IAM, contribuindo para a RST incompleta.10

No entanto, ainda se busca parâmetros eletrocardiográficos adicionais para aperfeiçoar a acurácia da predição do sucesso terapêutico pós-trombólise. Dotta et al.11 analisaram o desempenho da dispersão do intervalo QT como marcador DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210426

26

https://orcid.org/0000-0002-1527-8131

https://orcid.org/0000-0002-5586-774X

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):26-27

Minieditorial

Macedo et al.Regressão do segmento ST no infarto: uma incógnita

Tabela 1 – Sumário de estudos que avaliaram a resolução do segmento ST como critério de sucesso para reperfusão no infarto agudo do miocárdio

Artigos Principais achados

Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva7

Critério de reperfusão do ECG: redução do segmento ST >50%;VPP de 56%;VPN de 66%;

Sensibilidade de 79%;Especificidade de 40%;

Conclusão: houve fraca correlação positiva entre a redução do segmento-ST e os dados angiográficos de reperfusão ideal, além de uma baixa precisão diagnóstica (AUC=0,60).

ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy8

A resolução do segmento ST é um preditor altamente preciso da patência da artéria do infarto (VPP de 90%);No entanto, é impreciso para prever manutenção da oclusão da artéria relacionada ao infarto (VPP de 50%).

A associação dessa variável com dor e a concentração sérica de mioglobina podem ser usadas em conjunto para predizer falha na reperfusão. Entretanto, há ainda a limitação dos diagnósticos falsos-

positivos de reperfusão.

Resolution of ST-segment Elevation After Thrombolytic Therapy in Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction9

Idosos parecem ter pior resposta à terapia trombolítica em termos de resolução do segmento ST, o que pode estar associado a uma pior função ventricular esquerda neste grupo;

A intervenção coronária percutânea precoce pode ser um método mais aconselhado para essa população.

A Dispersão do Intervalo QT Regional como Preditor Precoce de Reperfusão em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio Pós-terapia Fibrinolítica 11

A dispersão do intervalo QT regional, corrigido pela frequência cardíaca, pode ser um parâmetro do adicional do ECG útil na identificação não invasiva de reperfusão na artéria coronária culpada, 60 min pós-trombólise.

VPN: valor preditivo negativo; VPP: valor preditivo positivo.

1. Nascimento BR, Brant LCC, Oliveira GMM, Malachias MVB, Reis GMA, Teixeira RA, et al. Cardiovascular disease epidemiology in portuguese-speaking countries: data from the global burden of disease, 1990 to 2016. Arq Bras Cardiol. 2018;110(6):500-11. doi: 10.5935/abc.20180098.

2. Soeiro AM, Silva PGMBE, Roque EAC, Bossa AS, Biselli B, Leal TCAT, et al. Prognostic differences between men and women with acute coronary syndrome. Data from a brazilian registry. Arq Bras Cardiol. 2018;111(5):648-53. doi: 10.5935/abc.20180166.

3. Fraga CL, Macedo FVB, Rocha RTL, Ferreira Filho DSG, Nascimento BR. Gender equity in access to reperfusion in acute myocardial infarction: still a long way to go. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):704-5. doi: 10.36660/abc.20210082.

4. Piegas LS, Haddad N. Percutaneous coronary intervention in Brazil: results from the brazilian public health system. Arq Bras Cardiol. 2011;96(4):317-24. doi: 10.1590/s0066-782x2011005000035.

5. Resende LO, Destro Filho JB, Andreão RV, Resende ES, Rocha LSS, Freitas GRR. Myocardial infarction analysis based on ST-segment elevation and scores. Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(6):504-10. doi: 10.5935/2359-4802.20150074.

6. McLaughlin MG, Stone GW, Aymong E, Gardner G, Mehran R, Lansky AJ, et al. Prognostic utility of comparative methods for assessment of ST-segment resolution after primary angioplasty for acute myocardial infarction: the

Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44(6):1215-23. doi: 10.1016/j.jacc.2004.06.053.

7. Bianco HT, Povoa R, Izar MC, Luna Filho B, Moreira FT, Stefanini E, Fonseca HA, et al. Accuracy of Post-thrombolysis ST-segment Reduction as an Adequate Reperfusion Predictor in the Pharmaco-Invasive Approach. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):15-25.

8. Lemos JA, Braunwald E. ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy. J Am Coll Cardiol. 2001;38(5):1283-94. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01550-9.

9. Mehta NJ, Mehta RN, Khan IA. Resolution of ST-segment elevation after thrombolytic therapy in elderly patients with acute myocardial infarction. Am J Ther. 2003;10(2):83-7. doi: 10.1097/00045391-200303000-00002.

10. Unikas R, Budrys P. Association between clinical parameters and ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Medicina (Kaunas). 2016;52(3):156-62. doi: 10.1016/j.medici.2016.03.004.

11. Dotta G, Fonseca FAH, Izar MCO, Souza MT, Moreira FT, Pinheiro LFM, et al. Regional QT interval dispersion as an early predictor of reperfusion in patients with acute myocardial infarction after fibrinolytic therapy. Arq Bras Cardiol. 2019;112(1):20-9. doi: 10.5935/abc.20180239.

Referências

precoce de reperfusão, em adição aos critérios clássicos. A angiografia foi realizada em todos os pacientes, com avaliação do fluxo pelo critério TIMI e MBG da artéria culpada. Os dados sugerem que a dispersão regional do intervalo QT, corrigido pela frequência cardíaca, possa ser um parâmetro útil na identificação não-invasiva de reperfusão.11

Dito isso, a revisão da literatura reforça as conclusões do presente estudo.7 A RST pós-trombólise isoladamente não

define com exatidão os pacientes com reperfusão adequada (Tabela 1). Há alguns fatores clínicos relacionados a menores índices de RST – como a idade avançada e maior tempo de evolução do IAM – que podem indicar realização de angiografia de forma precoce, e novos parâmetros do ECG podem somar ao poder preditivo da RST. Portanto, investigações adicionais são necessárias para se identificar os marcadores ideais de reperfusão angiográfica adequada.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

27

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original

Evolução Tardia das Próteses Biológicas e Mecânicas em Posição AórticaLate Outcomes of Aortic Valve Replacement with Bioprosthesis and Mechanical Prosthesis

Larissa Ventura Ribeiro Bruscky,1 Carlos Gun,1 Auristela Isabel de Oliveira Ramos,1 Alice Lemos Morais1

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,1 São Paulo, SP – Brasil

Correspondência: Larissa Ventura Ribeiro Bruscky •Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-909, Vila Mariana, São Paulo, SP – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 02/03/2020, revisado em 02/06/2020, aceito em 05/08/2020


Resumo

Fundamento: Apesar da constante renovação e do aprimoramento das próteses valvares cardíacas, a decisão sobre substituição por prótese biológica ou mecânica permanece controversa.

Objetivo: Comparar pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica utilizando substituto biológico ou mecânico.

Métodos: Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuário. Foram selecionados 202 operados entre 2004 e 2008, com seguimento médio de 10 anos. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados: A média de idade foi de aproximadamente 50 anos para ambos os grupos, com a maioria (70%) do sexo masculino. A probabilidade de sobrevida livre de óbito e reoperação foi significativamente maior nos pacientes com prótese mecânica (HR=0,33; IC 95%=0,13-0,79; p=0,013). Não houve diferença entre os grupos em relação à mortalidade tardia. Por outro lado, o risco de reoperação foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese biológica em comparação com a prótese mecânica (HR=0,062; IC 95%=0,008-0,457; p=0,006). O risco de eventos adversos composto de acidente vascular encefálico (AVE), sangramento, endocardite, trombose e regurgitação paraprotética foi semelhante entre os grupos (HR=1,20; IC 95%=0,74-1,93; p=0,44). O risco de sangramento foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese mecânica (HR=3,65; IC 95%=1,43-9,29; p=0,0064), porém não houve sangramento fatal.

Conclusão: Não há diferença de mortalidade em 10 anos entre os dois grupos. Há aumento significativo no risco de reoperação ao se optar por próteses biológicas, principalmente para os menores de 30 anos de idade. Já os pacientes portadores de prótese mecânica têm maior risco de sangramento não fatal.

Palavras-chave: Valva Aórtica; Bioprótese/tendências; Implante de Prótese de Valva Cardíaca/complicações; Próteses Valvulares Cardíacas; Febre Reumática.

AbstractBackground: Despite constant improvement and refinement of the prostheses, the decision between mechanical and biological valves for aortic valve replacement is still controversial.

Objective: To compare outcomes of aortic valve replacement with bioprosthesis and mechanical prosthesis.

Methods: This was an observational, historical cohort study with review of medical records. A total of 202 patients who underwent heart valve replacement surgery between 2004 and 2008 were selected, with a mean follow-up of 10 years. The level of significance set at 5%.

Results: Mean age of patients was approximately 50 years; most patients were male (70%). Overall mortality- and reoperation-free survival was significantly higher in patients with mechanical prosthesis (HR=0.33; 95%CI=0.13-0.79; p=0.013). No difference was found in late mortality between the two groups. On the other hand, the risk of reoperation was significantly higher in patients with bioprosthesis than mechanical prosthesis (HR=0.062; 95%CI=0.008-0.457; p=0.006). The risk of composite adverse events – stroke, bleeding, endocarditis, thrombosis and paravalvular leak – was similar between the groups (HR=1.20; 95%CI= 0.74-1.93; p=0.44). The risk of bleeding was significantly higher in patients with mechanical prosthesis (HR=3.65; 95%CI= 1.43-9.29; p = 0.0064), although no case of fatal bleeding was reported.

Conclusion: No difference in 10-year mortality was found between the groups. The risk of reoperation significantly increases with the use of bioprosthesis, especially for patients younger than 30 years. Patients with mechanical prosthesis are at increased risk of nonfatal bleeding.

Keywords: Aortic Valve; Bioprosthesis/trends; Heart Valve Prosthesis Implantation/complications; Heart Valve Prosthesis; Rheumatic Fever.


28

https://orcid.org/0000-0002-3799-9466

https://orcid.org/0000-0001-7180-5779

https://orcid.org/0000-0003-1996-4144

about:blank

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original

Bruscky et al.Próteses biológicas e mecânicas em posição aórtica

IntroduçãoA substituição da valva aórtica é realizada desde a

década de 1950.1 Desde então, o avanço técnico no projeto da prótese e a otimização do procedimento cirúrgico reduziram o risco de complicações relacionadas ao procedimento, além de melhorar significativamente o prognóstico a longo prazo.1

Apesar da constante renovação e aprimoramento das próteses, a decisão sobre substituição por prótese biológica ou mecânica para a posição aórtica permanece controversa. A principal desvantagem da prótese biológica é a degeneração progressiva dos folhetos, porém apresenta uma baixa trombogenicidade com menor tempo de anticoagulação e ausência de ruídos. Já as próteses mecânicas exigem anticoagulação prolongada, modificações substanciais no estilo de vida e carregam um maior risco a longo prazo de tromboembolismo e eventos hemorrágicos.2

Existem poucos estudos brasileiros comparativos entre próteses biológicas e mecânicas, bem como poucos são os que descrevem a influência do contexto epidemiológico no desfecho em um período de 10 anos.

No Brasil, a causa mais comum de valvopatia é a febre reumática, logo, os pacientes são submetidos à intervenção cirúrgica em uma faixa etária mais baixa que a população operada em países desenvolvidos.3 Além da idade, muitos dos pacientes com valvopatia são originários de regiões pouco favorecidas, portanto têm dificuldade em fazer o controle da anticoagulação.

Dentro desse contexto, o objetivo desse estudo foi avaliar mortalidade, reoperação e eventos adversos em pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica por substituto biológico ou mecânico, em um hospital terciário da rede pública do Estado de São Paulo.

MétodosO delineamento do estudo foi observacional, do tipo

coorte histórica por análise de prontuário.

AmostraPacientes com idade maior que 18 anos e menor ou igual

a 65 anos, submetidos a troca valvar aórtica por prótese biológica ou mecânica, no período de 01 de janeiro de 2004 a 31 de dezembro de 2008, com seguimento médio de 10 anos. Todas as próteses mecânicas utilizadas foram de duplo folheto e todas as biológicas implantadas foram próteses nacionais disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde.

Desfecho primário combinado: tempo de sobrevida livre de reoperação e mortalidade tardia (após 30 dias de cirurgia) por todas as causas. Desfecho secundário: tempo de sobrevida livre de evento adverso, composto de AVC, sangramento, endocardite, trombose e RPP.

Foi avaliado também idade, sexo, etiologia da disfunção da prótese aórtica, além do ritmo cardíaco, uso de anticoagulação e dados ecocardiográficos considerando

grau de hipertensão pulmonar, fração de ejeção de ventrículo esquerdo e diâmetros ventriculares.

A escolha da prótese foi realizada a critério do médico cardiologista que acompanhava o paciente, levando em consideração a idade, possibilidade de anticoagulação, características clínicas e contexto socioeconômico.

Aspectos éticosOs aspectos clínicos e cirúrgicos durante o período de

estudo foram completados a partir de informações escritas nos prontuários dos pacientes, não existindo risco atribuído ao indivíduo. Quanto à privacidade e à confidencialidade, são garantidas a preservação do anonimato dos pacientes e a utilização dos dados obtidos na pesquisa apenas para a finalidade do projeto. O projeto de investigação recebeu aprovação prévia da Comissão de Ética em Pesquisa em Saúde do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, registrado sob o n° 4864/2018, para obtenção de permissão de execução no âmbito deste hospital.

DefiniçõesAs definições foram obtidas do artigo de Força Tarefa

da European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Society of Cardiology (ESC) e European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) e também da Diretriz Brasileira de Valvopatia de 2011 com atualização de 2017.

Análise estatísticaAs variáveis quantitativas foram descritas por média e

desvio padrão, e as qualitativas por meio de frequências absolutas e relativas.

A comparação entre os grupos na fase de balanceamento foi real izada pelo teste t -Student para amostras independentes, em caso de variáveis quantitativas, e teste exato de Fisher, para as variáveis qualitativas (taxas e proporções).

A análise descritiva foi realizada no Excel 2004 e o teste de normalidade (Shapiro Wilk) pelo SPSS com nível de significância de 5%.

Para avaliar o tempo de sobrevida, o tempo de sobrevida livre de reoperação e tempo de sobrevida livre de eventos adversos (AVC, sangramento, endocardite, trombose e RPP) foi utilizada a curva de Kaplan-Meier. Foi aplicado, para comparar as curvas entre os grupos, o teste de Log-rank. Para analisar os desfechos foi utilizado o modelo de riscos proporcionais de Cox. Não foi considerada a análise múltipla de variáveis pois o modelo de seleção stepwise resultou no próprio modelo de riscos proporcionais simples de Cox. Como medida de efeito, foi calculada a razão entre taxas instantâneas de incidências (hazard ratio), com seus respectivos intervalos, com 95% de confiança. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. Nos cálculos atuariais, empregou-se o programa R Core Team 2019.

Foi utilizado o teste exato de Fisher para avaliar diferenças na taxa de mortalidade precoce entre os grupos,

29

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original


considerando a soma dos pacientes elegíveis e os seis excluídos por óbito em menos de 30 dias do procedimento. Esses seis pacientes não foram considerados nas demais análises. A análise está robusta aos dados censurados, pois o valor de p continua não significativo mesmo considerando todos os excluídos por falta de seguimento maior de 30 dias, como óbito precoce ou não óbito precoce.

Para análise da taxa de reoperação nos subgrupos divididos por idade (18-29 anos / 30-49 anos / ≥ 50 anos) foi utilizado o teste de Bonferroni com referência para o valor de p ajustado para 0,05/3 = 0,016666.

Resultados

Amostra

Foram avaliados os dados de 221 pacientes submetidos à troca da valva aórtica isolada. A mortalidade hospitalar, considerada até 30 dias de pós-operatório foi de 2,7%, 6 pacientes do total de 221 da amostra. Treze pacientes tiveram perda de seguimento, correspondente a 5,8% da amostra total. Foram então contabilizados 202 pacientes elegíveis, dos quais 132 pertencentes ao grupo de biopróteses (65,3%), sendo 126 (95,5%) prótese porcina e 6 (4,5%) prótese de pericárdio bovino, e 70 ao grupo de prótese mecânica (34,7%). Dados demonstrados na figura 1.

A média de seguimento foi de 9,29 ± 3,8 anos, sendo que 74% dos pacientes foram acompanhados por mais de oito anos. O tempo de máximo evolução foi 14,25 anos para próteses biológicas e 14,34 anos para prótese mecânica.

As características basais dos pacientes com bioprótese e prótese mecânica foram semelhantes e podem ser observadas na tabela 1. O uso de anticoagulação, como esperado, foi mais prevalente no grupo submetido à troca da valva aórtica por prótese mecânica, com p < 0,001. Todos os outros fatores não foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos: idade, sexo, etiologia da disfunção valvar, ritmo cardíaco e dados do ECO pré-operatório (DDVE, DSVE, FEVE, PSAP).

A mortalidade precoce (com menos de trinta dias pós cirurgia) foi de 2,7% que corresponde a seis pacientes de um total de 221 analisados. Não houve diferença na mortalidade precoce entre os dois tipos de substituto (1,3% prótese mecânica versus 3,5% prótese biológica; p = 0,666). Como o objetivo deste estudo foi comparar os pacientes com os dois tipos de prótese (biológica e mecânica) a longo prazo, esses seis pacientes foram excluídos da análise.

Dados de sobrevida e reoperaçãoA probabilidade de sobrevida livre de óbito por qualquer

causa e reoperação foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese biológica em comparação com a prótese mecânica (HR= 0,33; 95% intervalo de confiança [IC] 0,13-0,79; p= 0,013), como observado na figura 2.

Foram observados oito óbitos num período de 10 anos no grupo de pacientes portadores de prótese biológica e cinco no grupo de prótese mecânica. Esses dados correspondem a um percentual ajustado de 6,11% de mortalidade para o grupo de prótese biológica e 7,9% para prótese mecânica (p=0,68).

Figura 1 – Distribuição dos pacientes.

132 próteses biológicas

70 próteses mecânicas 05 próteses biológicas

30

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original


Por outro lado, a análise de reoperação isolada evidenciou uma diferença significativa a favor da prótese mecânica (HR=0,062; IC= 0,008-0,457; p=0,006). Num período de 10 anos, dezenove pacientes portadores de prótese biológica foram reoperados, correspondendo a um percentual de 21,24%. Não teve nenhum evento registrado para o grupo de prótese mecânica.

A reoperação foi avaliada de acordo com a faixa etária, separados por subgrupos <30 anos, entre 30 e 49 anos e ≥50 anos. A probabilidade livre de reoperação foi menor para o grupo <30 anos em comparação com o grupo entre 30-49 anos (HR= 6,69; IC= 1,88-23,8; p=0,003) e também em comparação com o grupo ≥ 50 anos (HR= 3,51; IC= 1,37-9,03; p=0,008). Por sua vez, o grupo ≥50 anos não teve diferença em relação ao grupo entre 30-49 anos (HR= 0,50; IC= 0,16-1,50; p=0,219). Esses dados podem ser observados na figura 3.

Dados de eventos adversos

O desfecho secundário composto de AVC, sangramento, endocardite, trombose e RPP foi semelhante nos dois grupos (HR=1,20; IC 95%= 0,74-1,93; p=0,44), como observado na figura 4.

O gráfico de Forest plot abaixo (figura 5) representa a análise do desfecho secundário realizado pelo hazard ratio.

O risco de sangramento foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese mecânica em comparação com a prótese biológica (HR=3,65; IC 95%= 1,43-9,29; p=0,0064). Foi observado um percentual ajustado pelos dados censurados de sangramento em 10 anos de 5,38% de sangramento para o grupo de prótese biológica e 20,97% para o grupo de prótese mecânica.

A taxa de AVC em 10 anos foi de 14.10% para o grupo de prótese biológica e 11.56% para o grupo de prótese mecânica, p=0,47.

Tabela 1 – Caracterização da amostra

Variável Grupo estudado Valor de p*

Prótese biológica Prótese mecânica

(N= 132) (N= 70)

Idade ± DP 50,78±11,67 47,67±14,09 0,116

Sexo - n (%) 0,504

Masculino 75,8% 71,4%

Feminino 24,2% 28,6%

Etiologia - n (%) 0,357

Degenerativa 62,1% 57,1%

Reumática 21,9% 22,9%

Dilatação Aorta 12,1% 10%

Bicúspide 3,9% 10%

Ritmo ECG - n (%) 0,568

Sinusal 80,3% 84,3%

FA/Flutter 19,7% 15,7%

Uso de ACO - n (%) < 0,001

Sim 12,1% 97,1%

Não 87,9% 2,9%

ECO pré-operatório

PSAP ± DP 0,551

Sem HP 78% 82,6%

HP leve 16,7% 11,6%

HP moderada 3,8% 5,8%

HP grave 1,5% 0%

FEVE ± DP 58,51±12,71 61,68±10,9 0,067

DSVE ± DP 41,01±11,79 40,06±11,28 0,547

DDVE ± DP 60,92±11,68 60,74±12,7 0,923

* Valor de p<0,05 considerado estatisticamente significativo. DP: desvio padrão; ECG: eletrocardiograma; FA: fibrilação atrial; ACO: anticoagulação com Marevan; ECO: ecocardiograma; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; HP: hipertensão pulmonar; FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo.

31

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original


O risco de RPP foi semelhante entre o grupo de prótese biológica e prótese mecânica (HR=0,71; IC 95%= 0,22-2,24; p=0,56). Foi observado um percentual ajustado pelos dados censurados em 10 anos de 6.53% de RPP para o grupo de prótese biológica e 3.38% para o grupo de prótese mecânica.

O risco de endocardite foi semelhante entre o grupo de prótese biológica e prótese mecânica (HR=1,30; IC 95%= 0,46-3,66; p=0,61). Foi observado um percentual ajustado pelos dados censurados em 10 anos de 6.12% de endocardite para o grupo de prótese biológica e 1.57% para o grupo de prótese mecânica.

O risco de trombose foi semelhante entre o grupo de prótese biológica e prótese mecânica (p=0,1). Foi observado um percentual ajustado pelos dados censurados em 10 anos de 5.06% de trombose para o grupo de prótese biológica não teve nenhum evento registrado para o grupo de prótese mecânica.

A taxa de DPP observada foi de 3,78% para o grupo de prótese biológica e não teve nenhum evento registrado para o grupo de prótese mecânica. A ausência de evento no grupo da prótese mecânica não permitiu uma análise estatística mais detalhada. Dados demostrados na Tabela 2.

DiscussãoMais de 30 anos após a introdução das próteses modernas,

a escolha entre biológicas e mecânicas permanece controversa.

São poucos os trabalhos randomizados, controlados e com grande número de pacientes para guiar de forma definitiva a escolha da melhor prótese. O nível de evidência na maioria das recomendações das diretrizes é baixo (nível C), ficando a escolha baseada em dados limitados, na experiência clínica e no bom senso. Espera-se que este trabalho auxilie no conhecimento acerca da evolução dos tipos de prótese para essa amostra específica que nos deparamos.

No presente estudo buscamos avaliar a cirurgia de troca da valva aórtica por prótese biológica ou mecânica em um grupo de pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A doença degenerativa foi a principal causa de valvopatia, seguida pela doença reumática com cerca de 22% dos casos. Esse predomínio epidemiológico da doença degenerativa é semelhante a países desenvolvidos, porém o motivo da etiologia reumática não ter sido mais expressiva pode ser justificado pela seleção de pacientes com limite de idade superior a 18 anos e de se tratar de um estudo exclusivo da valva aórtica.4

Chama atenção que cerca de 80% dos pacientes, nos dois grupos, apresentavam-se em ritmo sinusal. Cerca de 19,7% dos pacientes do grupo de prótese biológica apresentavam fibrilação atrial, porém apenas 12,1% estavam em uso de anticoagulação. Dois pacientes do grupo de prótese mecânica também estavam sem uso de anticoagulação, apesar das orientações e risco de trombose, sendo que

Figura 2 – Curva de Kaplan-Meier para avaliar probabilidade de sobrevida livre de eventos (óbito ou reoperação).

32

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original


um evoluiu para óbito e o outro para AVC. Esses dados refletem a dificuldade de realização de anticoagulação na população menos favorecida do país. Não houve diferença estatisticamente significativa dos parâmetros ecocardiográficos pré-operatórios. A maioria dos pacientes apresentava função ventricular preservada e sem hipertensão pulmonar importante.

A coorte estudada constitui uma amostra com média de idade de 50 anos. O risco de reoperação foi significativamente maior em pacientes com bioprótese, principalmente para os pacientes menores de 30 anos. As curvas começam a se distanciar a partir do quarto ano do implante da prótese e tornam-se mais evidentes após os 8 anos, sendo que 50% dos pacientes com menos de 30 anos já tinham a indicação de reoperação em 10 anos de evolução. Em uma média de 10 anos houve uma única indicação de reoperação no grupo de prótese mecânica. Da mesma forma Hammermeister et al. encontraram maior número de intervenções no grupo que recebeu prótese valvar biológica em posição aórtica em comparação com os que receberam prótese mecânica (29% versus 10%; p = 0,004).5 Vale ressaltar que as taxas de reoperação não capturam totalmente o risco de degeneração estrutural da prótese, pois alguns pacientes com deterioração estrutural significativa não são considerados candidatos à reoperação devido ao alto risco cirúrgico.

A mortalidade tardia foi semelhante entre os dois grupos, com valores de percentual ajustado muito próximos, 6,11% para prótese biológica e 7,93% para prótese mecânica, p = 0,68. Estudos mais recentes produzem resultados mistos, com uma tendência a menores taxas de mortalidade com prótese mecânica em grupos etários mais jovens (menores que 55 anos).6

Sangramento ocorreu nos dois grupos, visto que 97,1% dos portadores de prótese mecânica estavam em uso de anticoagulação e 12,1% do grupo de prótese biológica, embora nos portadores de prótese mecânica tenha sido significativamente maior (p = 0,0064). Não foi registrado nenhum sangramento fatal ou AVC hemorrágico. Como exemplo, no Veterans Affairs Cooperative Study, 575 pacientes foram aleatoriamente designados para terapia com uma prótese mecânica ou biológica. A probabilidade de sangramento em 11 anos foi significativamente maior nas válvulas mecânicas (42% versus 26%).7

Na presente coorte, não houve diferença estatisticamente significativa no risco de endocardite. Durante o primeiro ano de pós-operatório, a infecção geralmente ocorre com igual frequência nos dispositivos mecânicos e biológicos. Durante o seguimento a longo prazo, as taxas de endocardite com próteses biológicas são semelhantes ou ligeiramente superiores às das próteses mecânicas, porém os dados disponíveis ainda são muito limitados.8

Figura 3 – Curva de Kaplan-Meier para avaliar probabilidade de sobrevida livre de reoperação separados por subgrupos de >18 a <30 anos, ≥ 30 a 49 anos e ≥ 50 anos.

33

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original


Figura 4 – Curva de Kaplan-Meier para avaliar probabilidade de sobrevida livre de desfechos secundários (AVC, sangramento, endocardite, trombose e RPP).

Figura 5 – Gráfico de Forest Plot do efeito dos eventos adversos em relação ao tipo de prótese (mecânica ou biológica).

34

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original


A literatura demonstra maior taxa de trombose de prótese em pacientes com prótese mecânica versus prótese biológica e destaca a necessidade de ser manter terapia anticoagulante contínua nesses pacientes.9 Esse dado vai de encontro ao observado no presente estudo, em que não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas próteses com valores de percentual ajustado de 5,06% para prótese biológica e nenhum caso registrado para prótese mecânica. Esse dado pode ser justificado pelo atendimento dos pacientes do estudo em centro especializado de anticoagulação. Para o controle de anticoagulação, Chiquette et al.,10 comparam o atendimento convencional em consultório com o acompanhamento em clínicas especializadas. Nas clínicas especializadas foram encontradas menores taxas de ocorrência de eventos tromboembólicos (maiores, menores e fatais).10

Não houve diferença de risco de AVC isquêmico entre os dois grupos estudados (percentual ajustado de 14,1% para a prótese biológica versus 11,5% para prótese mecânica aos 10 anos; p = 0,47). Na literatura encontramos dados em que o risco de complicações tromboembólicas é geralmente semelhante ou menor em pacientes com prótese biológica em comparação com pacientes com prótese mecânica tratada com anticoagulação. Em um exemplo de um estudo observacional, o risco cumulativo de AVC entre pacientes de 45 a 54 anos de idade submetidos a troca da valva aórtica foi significativamente menor entre aqueles com prótese biológica em comparação com prótese mecânica (aproximadamente 10% versus 16% aos 15 anos; HR = 0,64; IC 95% 0,46-0,86; p < 0,05).6 A elevada taxa de AVC encontrada nessa coorte possivelmente se deve ao fato de a maioria dos pacientes ter alta prevalência de comorbidades associadas, interferindo nas taxas de AVC em ambos os grupos e também pela ausência de anticoagulação em pacientes em ritmo de fibrilação atrial e ausência de dados de controle do tempo de protrombina dos pacientes analisados.

Não houve diferença estatisticamente significativa para o risco de RPP entre as duas próteses em posição aórtica. Foi observado um percentual ajustado pelos dados censurados em 10 anos de 6,53% de RPP para o grupo de prótese biológica e 3,38% para o grupo de prótese mecânica, dados corroborados pela literatura que estima uma incidência de 2% a 10% na posição aórtica. Como exemplo, em estudos com ecocardiografia transesofágica (ETE) após cirurgias de troca valvar, a incidência de RPP variou de 3% a 6% com uma tendência estatística a maior prevalência em próteses mecânicas.11

A DPP foi observada em 3,78% dos indivíduos com prótese biológica e em nenhum paciente do grupo de prótese mecânica, possibilitando apenas uma análise simples descritiva. Esse número ficou aquém do evidenciado na literatura, em que pode chegar a cerca de 20% a 70%.12 De acordo com a revisão sistemática da European Heart Journal acerca do impacto a longo prazo do DPP, que avaliou 34 estudos com um total de 27186 pacientes, sua presença esteve associada a um decréscimo de sobrevida a longo prazo (HR = 1,34, 95% CI = 1,18-1,51).13 Quando comparada a incidência entre prótese mecânicas e biológicas, a DPP

parece ter maior probabilidade de ocorrer com biopróteses, já que próteses mecânicas geralmente têm maiores orifícios valvares efetivos comparados com próteses biológicas devido ao espaço ocupado pelas suas hastes de suporte. Em pacientes com anel aórtico pequeno, o tamanho do orifício valvar efetivo é crucial para otimizar o desempenho hemodinâmico da prótese e, assim, evitar a ocorrência de DPP. Em alguns casos, pacientes com um pequeno anel podem se beneficiar de uma prótese mecânica.1

No presente estudo foi encontrada uma média de 202 dias entre a indicação da cirurgia e sua realização, porém com um padrão de distribuição bastante heterogêneo. Os diferentes perfis de indicações cirúrgicas e características dos pacientes justificam essa heterogeneidade e constituem uma contribuição importante no tempo de espera do paciente pela cirurgia.

Limitações do estudoEste trabalho é um estudo não randomizado. Seus dados

têm validação externa restrita, porém seus resultados podem servir de base para outros estudos analíticos e prospectivos, a fim de se obter dados mais consistentes. Também tem como limitação sua realização em um único centro, amostra insuficiente para eventos raros e perda de seguimento.

Neste estudo não foi avaliada a mortalidade relacionada à reoperação, o que talvez subestime a mortalidade do grupo de bioprótese. Também não foi avaliado o controle do tempo de protrombina dos pacientes em uso de anticoagulação, o que dificulta compreender melhor a elevada incidência de AVC isquêmico nos dois grupos.

ConclusãoA probabilidade de sobrevida livre de óbito e reoperação,

em pacientes com média de idade de 50 anos, operados em hospital terciário do SUS do Estado de São Paulo, foi significativamente maior nos pacientes com prótese mecânica, às custas da maior durabilidade da prótese. Não houve diferença de mortalidade em 10 anos entre os dois grupos. A necessidade de reoperação foi significativamente maior nos pacientes com bioprótese e com idade inferior a 30 anos. Não houve diferença entre os grupos em relação aos eventos adversos combinados. Embora não tenha havido nenhum sangramento fatal, pacientes com prótese mecânica apresentaram mais sangramento.

Agradecimentos Agradecimento especial ao setor de valvopatias do Instituto

Dante Pazzanese de Cardiologia por prestar serviço médico à comunidade e contribuir para o desenvolvimento de pesquisa nessa área. Agradecimento à direção do hospital e as equipes médicas setoriais pelo trabalho em conjunto em prol do paciente, colaborando com a realização de exames complementares e análise conjunta do caso clínico.

Agradecimento especial aos pacientes que depositam sua confiança na equipe multidisciplinar do hospital para cuidado com sua saúde e possibilitam um aperfeiçoamento contínuo.

35

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36

Artigo Original


1. Head SJ, Çelik M, Kappetein AP. Mechanical versus bioprosthetic aortic valve replacement. Eur Heart J. 2017;38(28):2183-91. doi:10.1093/eurheartj/ehx141

2. Schnittman SR, Adams DH, Itagaki S, Toyoda N, Egorova NN, Chikwe J. Bioprosthetic aortic valve replacement: Revisiting prosthesis choice in patients younger than 50 years old. J Thorac Cardiovasc Surg . 2018;155(2):539-47.e9. doi:10.1016/j.jtcvs.2017.08.121

3. Maria M, Passos B, Carneiro EM, Martins A, Alves M. Perfil Epidemiológico De Pacientes Submetidos À Cirurgia Cardíaca Em Hospital Universitário Do Piauí. 2017;8:173-7.

4. Fernandes AMS, Bitencourt LS, Lessa IN. Impact of socio-economic profile on the prosthesis type choice used on heart surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(2):211-6. doi:10.5935/1678-9741.20120056

5. Hammermeister KE, Henderson WG, Burchfiel CM. Comparison of Outcome After Valve Replacement With a Bioprosthesis Versus a Mechanical Prosthesis : Initial 5 Year Results of a Randomized Trial. 1987;10(4):919-32. doi:10.1016/S0735-1097(87)80263-2

6. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M. Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement. N Engl J Med. 2017;377(19):1847-57. doi:10.1056/NEJMoa1613792

7. Lund O, Bland M. Risk-corrected impact of mechanical versus bioprosthetic valves on long-term mortality after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132(1):20-6. doi:10.1016/j.jtcvs.2006.01.043

8. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Oprian C, Kim T, Rahimtoola S; for the Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve-replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. N Engl J Med.1993;328(18):1289-96.

9. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey Jr DE, Ganiats TG, Holmes Jr DR, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST- elevation acute coronary syndrome. Circulation. 2014;130(25):2354-94.

10. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparison of an Anticoagulation Clinic With Usual Medical Care. Arch Intern Med. 1998;158(15):1641-7. 2015;158:1641-7.

11. Pinheiro CP, Rezek D, Costa EP, et al. Paravalvular regurgitation: Clinical outcomes in surgical and percutaneous treatments. Arq Bras Cardiol. 2016;107(1):55-62. doi:10.5935/abc.20160086

12. Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthesis-patient mismatch: Definition, clinical impact, and prevention. Heart. 2006;92(8):1022-9. doi:10.1136/hrt.2005.067363

13. Head SJ, Mokhles MM, Osnabrugge RLJ, et al. The impact of prosthesispatient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: A systematic review and meta-analysis of 34 observational studies comprising 27 186 patients with 133 141 patient-years. Eur Heart J. 2012;33(12):1518-29. doi:10.1093/eurheartj/ehs003

Referências


Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito

e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Bruscky LVR, Gun C, Ramos AIO; Obtenção de dados: Bruscky LVR; Análise e interpretação dos dados: Bruscky LVR, Gun C, Ramos AIO, Morais AL; Análise estatística: Morais AL.



externas.

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de dissertação de mestrado de Larissa

Ventura Ribeiro Bruscky pela Universidade de São Paulo.

36

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):37-38

Minieditorial

Prótese Mecânica X Prótese Biológica: Uma Decisão Individualizada e CompartilhadaMechanical Prosthesis X Biological Prosthesis: an Individualized and Shared Decision

João Ricardo C. Fernandes1 e Roney Orismar Sampaio1

Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina Hospital das Clinicas Instituto do Coração,1 São Paulo, SP - BrasilMinieditorial referente ao artigo: Evolução Tardia das Próteses Biológicas e Mecânicas em Posição Aórtica

Correspondência: Roney Orismar Sampaio • Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveBioprótese; Implante de Prótese de Valva Cardíaca/

complicações; Próteses Valvulares Cardíacas; Epidemiologia; Valva Aórtica; Febre Reumática.

As intervenções cirúrgicas valvares são realizadas principalmente em pacientes com valvopatia grave, com sintomas associados e/ou efeitos anatômicos/hemodinâmicos, sem contraindicação ao procedimento. A escolha da válvula protética deve ser baseada em um processo de tomada de decisão compartilhado que deve levar em conta as compensações entre durabilidade (e a necessidade de reintervenção), sangramento e tromboembolismo.

O manuscrito: “Evolução tardia das próteses biológicas e mecânicas em posição aórtica”1 é um estudo observacional retrospectivo que visa avaliar o seguimento a longo prazo de pacientes (n = 202) submetidos à troca valvar aórtica, comparando as próteses biológicas (65,3%) e mecânicas (34,7%). Os pacientes eram relativamente jovens (média de idade: 49 anos), predominantemente com doença valvar aórtica degenerativa. Por outro lado, 22% da população estudada apresentava doença reumática, a etiologia mais prevalente de valvopatia no Brasil.2

Os autores não encontraram nenhuma diferença nas taxas de mortalidade após 10 anos de seguimento; entretanto, o implante de prótese mecânica foi associado a uma menor taxa de reoperação (sem reoperação no grupo da prótese mecânica). Ao se analisar especificamente as reoperações de biopróteses, os pacientes com menos de 30 anos apresentaram as maiores taxas, comparados aos maiores de 50 anos, e até mesmo aos pacientes entre 30 e 49 anos. Uma meta-análise recente descobriu que a idade mais jovem era um fator de risco significativo para degeneração estrutural da válvula aórtica, além da área de superfície corporal, tabagismo e incompatibilidade paciente-prótese.3 No presente estudo, 50% do subgrupo de pacientes com menos de 30 anos foi submetido a reoperação em 10 anos.

Na mesma direção, estudos baseados em seguimentos por ecocardiogramas transtorácicos estimam que aproximadamente 30% dos pacientes com implante cirúrgico de bioprótese valvar aórtica desenvolvem evidências de disfunção valvar mais de 10 anos após o implante, sendo a idade jovem

(<60 anos) um dos fatores de risco associados à deterioração valvar acelerada (<5 anos).4 As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association para o tratamento de valvopatia recomendam uma avaliação por ecocardiograma transtorácico 5 e 10 anos após o implante cirúrgico de uma válvula bioprotética, e um avaliação mais precoce se houver sintomas ou sinais clínicos que sugiram disfunção da válvula protética.5 Entretanto, os pacientes geralmente permanecem assintomáticos até que a disfunção da válvula seja grave o suficiente para resultar em consequências hemodinâmicas adversas ou fibrilação atrial. Porém, no presente estudo, não ficou claro se essa foi a abordagem utilizada, o que poderia ter retardado o diagnóstico de disfunção de prótese.

O risco de sangramento foi maior no grupo da prótese mecânica (20,97% x 5,38%), enquanto não houve diferença nas taxas de acidente vascular cerebral, vazamento paravalvar, trombose ou endocardite entre os dois grupos. Curiosamente, não houve trombose no grupo da prótese mecânica, embora dois pacientes não estivessem recebendo terapia de anticoagulação oral. Embora seja uma complicação incomum, a trombose valvar é mais frequentemente observada em pacientes com próteses mecânicas.6

Não houve diferenças em relação ao risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico entre os grupos. No entanto, as taxas foram relativamente altas (14,1% para próteses biológicas e 11,5% para próteses mecânicas). Seria interessante e relevante saber se esses pacientes tinham fibrilação atrial documentada antes da ocorrência do AVC e também se faziam uso de anticoagulação oral, informação não disponível no estudo.

Em geral, este tópico é muito desafiador e relevante. Apesar da taxa significativamente maior de deterioração estrutural da válvula bioprotética observada em pacientes mais jovens versus pacientes mais velhos, muitos pacientes mais jovens optam por evitar receber uma prótese mecânica, seja porque não desejam considerar a terapia com varfarina em longo prazo ou devido às inconveniências de restrições relacionadas a monitoramento, gravidez, alimentares, interações medicamentosas e a necessidade de restringir a participação em alguns tipos de atividades atléticas. Como mencionado anteriormente, a escolha da válvula protética deve ser baseada em um processo de tomada de decisão compartilhado que leva em consideração os valores e preferências do paciente. Mais recentemente, a disponibilidade de procedimentos transcateter, com a crescente experiência com o implante valve-in-valve na válvula aórtica, adiciona outra questão a ser levada em consideração na decisão do tipo de prótese valvar. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210488

37

https://orcid.org/0000-0003-0371-4060

https://orcid.org/0000-0001-6524-9614


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):37-38

Minieditorial

Fernandes e SampaioPrótese Mecânica X Prótese Biológica

A substituição transcateter valve-in-valve da válvula aórtica surgiu como uma alternativa menos invasiva para refazer a substituição cirúrgica em pacientes inoperáveis ou de alto risco com bioprótese degenerativa. Um estudo recente mostrou que cerca de 3 em cada 4 pacientes sobreviveram após um seguimento médio de 3 anos, com a hemodinâmica da válvula permanecendo estável ao longo do tempo, e houve uma baixa taxa de doença valvar estrutural clinicamente relevante, apoiando o procedimento transcateter valve-in-valve da válvula aórtica como uma alternativa para refazer a substituição cirúrgica para o tratamento de falha da válvula aórtica bioprotética.7

Em última análise, uma limitação importante do presente estudo é a falta de informações sobre o tempo na faixa terapêutica para pacientes em uso de anticoagulação. O nível socioeconômico tem grande influência na adesão ao tratamento. Um estudo brasileiro mostrou que apenas cerca de um terço dos pacientes apresentava nível adequado de anticoagulação em mais da metade das consultas.8

Devido ao seu desenho retrospectivo, não-randomizado, unicêntrico e observacional, o presente estudo é insuficiente para permitir conclusões robustas. Mesmo assim, ele aborda uma etapa importante da tomada de decisão no manejo da doença cardíaca valvar.

1. Bruscky LVR, Gun C, Ramos AIO, AMorais AL. Late Outcomes of Aortic Valve Replacement with Bioprosthesis and Mechanical Prosthesis. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):28-36.

2. Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML, Alves CG. Rheumatic Fever: A Disease without Color. Arq Bras Cardiol. 2019 Jul 29;113(3):345-54.

3. Ochi a, Cheng K, Zhao B, Hardikar AA, Negishi K. Patient Risk Factors for Bioprosthetic Aortic Valve Degeneration: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart, Lung and Circulation 2020;29(5):668-78.

4. Chiang YP, Chikwe J, Moskowitz AJ. Survival and long-term outcomes following bioprosthetic vs mechanical aortic valve replacement in patients aged 50 to 69 years. JAMA. 2014;312(13):1323–9.

5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of

Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Cl inical Pract ice Guidel ines. J Am Col l Cardiol . 2021 Feb 2;77(4):e25-e197.

6. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-75.

7. Guimaraes LFC, Uerena M, Wijeysundera HC, Munoz-Garcia A, Serra V, Benitez L, et al. Long-Term Outcomes After Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv 2018 Sep;11(9):e007038.

8. Campos NL, Andrade RR, Silva MA. Oral anticoagulation in carriers of mechanical heart valve prostheses: experience of ten years. Rev Bras Cir Cardiovasc. Oct-Dec 2010;25(4):457-65.

Referências


38

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31365604/






Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original

Agrupamentos de Fatores de Risco Cardiometabólicos e sua Associação com Aterosclerose e Inflamação Crônica em Adultos e Idosos em Florianópolis, Sul do BrasilClusters of Cardiometabolic Risk Factors and Their Association with Atherosclerosis and Chronic Inflammation among Adults and Elderly in Florianópolis, Southern Brazil

Tiago Rodrigues de Lima,1 Diego Augusto Santos Silva,1 Maruí Weber Corseuil Giehl,1 Eleonora D’Orsi,1 David Alejandro González-Chica2

Universidade Federal de Santa Catarina,1 Florianópolis, SC - BrasilAdelaide Medical School,2 Adelaide, South Australia - Austrália

Correspondência: Tiago Rodrigues de Lima •Universidade Federal de Santa Catarina - Campus Florianópolis, 121. CEP 88040-900, Florianópolis, SC - BrasilE-mail: [email protected] recebido em 22/03/2020, revisado em 15/05/2020, aceito em 29/07/2020


ResumoFundamento: O aumento significativo de doenças cardiovasculares em países em desenvolvimento alerta sobre seu impacto em populações carentes.

Objetivo: Identificar a relação de agrupamentos de componentes da síndrome metabólica (SM) com aterosclerose e inflamação crônica em adultos e idosos.

Métodos: Análise transversal usando dados de dois estudos populacionais de tipo coorte realizados em Florianópolis, sul do Brasil (EpiFloripa Adult Cohort Study, n = 862, 39,9±11,5 anos; EpiFloripa Aging Cohort Study, n = 1197, 69,7±7,1 anos). Pressão arterial (PA), circunferência da cintura (CC), e níveis plasmáticos de lipídio e glicose foram analisados como fatores individuais ou como agrupamentos de componentes da SM (como número de componentes presentes em um indivíduo ou como combinações). Os desfechos incluíram espessura intima-media carotídea (EIMC), placas ateroscleróticas, e níveis de proteína C reativa (CRP). Regressão linear múltipla e regressão logística, ajustadas quanto aos fatores de confusão, foram usadas para análise. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados: Indivíduos com PA e CC elevadas, dislipidemia e hiperglicemia (61,5%) apresentaram maiores valores de EIMC e PCR que aqueles que não apresentaram componentes de SM. CC elevada foi um determinante comum de inflamação sistêmica, ao passo que a coexistência de PA elevada e CC elevada (agrupamentos de dois ou três fatores) associou-se com maior EIMC (β entre +3,2 e +6,1 x 10-2 mm; p < 0,05) e PCR (EXPβ entre 2,18 e 2,77; p < 0,05).

Conclusão: A coexistência de PA e CC elevadas associou-se com maiores valores de EIMC e níveis de PCR. A obesidade central, isolada ou em combinação com outros fatores de risco, teve efeito sobre a inflamação sistêmica.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares; Adulto; Idoso; Epidemiologia; Síndrome Metabólica; Transtornos Metabólicos dos Lipídeos; Aterosclerose; Inflamação; Espessura Intima Média Carotídea; Proteína C Reativa; Fatores de Risco.

Abstract Background: The significant increase in cardiovascular diseases in developing countries alerts about their impact on underprivileged populations.

Objective: To identify the relationship of clusters of metabolic syndrome (MS) components with atherosclerosis and chronic inflammation among adults and elderly.

Methods: Cross-sectional analysis using data from two population-based cohort studies in Florianópolis, Southern Brazil (EpiFloripa Adult Cohort Study, n = 862, 39.9±11.5 years; EpiFloripa Aging Cohort Study, n = 1197, 69.7±7.1 years). Blood pressure (BP), waist circumference (WC), and lipid and glucose levels were analyzed as individual factors or as clusters (either as the number of components present in an individual or as combinations of components). Outcomes included carotid intima-media thickness (IMT), atherosclerotic plaques, and C-reactive protein (CRP) levels. Multiple linear and logistic regression analyses adjusted for confounding factors were used. The statistical significance adopted was 5%.

Results: Individuals with high BP, elevated WC, dyslipidemia and hyperglycemia (6.1% of the sample) showed higher IMT and CRP than those negatives for all MetS components. Elevated WC was a common determinant of systemic inflammation, while the coexistence of high BP and elevated WC (clusters of two or three factors) was associated with higher IMT (β between +3.2 and +6.1 x 10-2 mm; p value < 0.05) and CRP (EXPβ between 2.18 and 2.77; p value < 0.05).

39

https://orcid.org/0000-0003-4568-2255

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original

Lima et al.Risco cardiometabólico em adultos e idosos

Conclusion: The coexistence of high BP and elevated WC was associated with increased IMT and CRP levels, but central obesity affected systemic inflammation either alone or in combination with other risk factors.

Keywords: Cardiovascular Diseases; Adult; Aged; Epidemiology; Metabolic Syndrome; Lipid Metabolism Disorders; C-Reactive Protein; Risk Factors.


IntroduçãoAs doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas

de morte em todo o mundo, responsáveis por um número estimado de 17,8 milhões de mortes em 2017, correspondendo a 330 milhões de anos perdidos e 35,6 milhões de anos vividos com incapacidade.1,2 A Organização Mundial da Saúde estima que o número de mortes por DCV atingirá 23,6 milhões até o ano de 2030, principalmente por doenças cardíacas e infarto.3 Aproximadamente 75% das DCV são preveníveis, e um controle adequado dos fatores de risco cardiometabólicos (hipertensão, excesso de gordura corporal, hiperglicemia, dislipidemia) é crucial para reduzir morbidade e mortalidade.3

O mecanismo fisiopatológico da relação entre DCV e os fatores de risco cardiometabólicos envolve inflamação crônica – altos níveis de proteína C reativa (PCR), interleucina-6, fator de necrose tumoral alfa – bem como alterações micro e macrovasculares.4,5 Biomarcadores de inflamação crônica estão diretamente relacionados com gênese da aterosclerose, desenvolvimento de placas instáveis,6 e a maioria das DCV.7

Segundo a literatura, alguns fatores de risco cardiometabólicos são mais aterogênicos, e embora agrupamentos desses fatores possam coexistir em um mesmo indivíduo, seu efeito combinado sobre a aterosclerose e inflamação crônica foi pouco investigado.8-10 Evidências sugerem que o efeito aterogênico dos fatores de risco cardiometabólicos depende de qual combinação está afetando um indivíduo, e que pode ser exacerbado pela coexistência de um estilo de vida não saudável (p.ex. tabagismo, estilo de vida sedentário, hábitos alimentares inadequados).8-10 Portanto, identificar agrupamentos de fatores de risco cardiometabólicos com forte efeito aterogênico pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias preventivas mais bem direcionadas. Estudos nessa área são particularmente importantes para países de renda baixa e média, uma vez que, em termos absolutos, mortes precoces relacionadas a DCV estão concentradas nesses países.3,11 No entanto, a maioria dos estudos sobre esse tópico são conduzidos em lugares de alta renda.9,10

Portanto, este estudo tem como objetivo identificar a relação de agrupamentos de fatores de risco cardiometabólicos com aterosclerose e indicadores de inflamação crônica, isto é, espessura intima-media carotídea (EIMC), presença de placa aterosclerótica, e níveis de proteína C-reativa (PCR) na população, utilizando uma amostra composta por adultos e idosos em Florianópolis, sul do Brasil.

MétodosEste estudo tem um delineamento transversal baseado em

dados de dois estudos populacionais do tipo coorte (EpiFloripa Adult Cohort Study and EpiFloripa Aging Cohort Study). Ambos os estudos foram realizados com residentes de Florianópolis, uma capital localizada no sul do Brasil. A cidade é predominantemente

urbana (421.240 habitantes, 59% adultos), com um índice de desenvolvimento humano municipal de 0,847 (o terceiro maior do país) e uma expectativa de vida de 77,3 anos.12

Detalhes desses dois estudos podem ser encontrados em publicações anteriores.13-15 Em resumo, o momento basal do EpiFloripa Adult Cohort Study ocorreu em 2009, quanto 1720 indivíduos com idade entre 20 e 59 anos foram entrevistados em suas residências. A amostragem foi realizada em dois estágios: primeiramente, 10 setores censitários foram selecionados sistematicamente em cada decil da renda familiar (63/420 setores da cidade) e, subsequentemente, 1134/16 755 residências desses setores foram selecionadas sistematicamente. Considerando uma média de 1,78 indivíduos por residência, o processo de amostragem permitiria a identificação de 2016 adultos. Indivíduos com amputação, acamados, hospitalizados, e aqueles com doença mental grave que os impedissem de responder o questionário foram excluídos. Todos os adultos incluídos no momento basal foram rastreados em 2012-2013 e 2014-2015 (segunda e terceira ondas, respectivamente) (Figura 1). Um total de 862 indivíduos foram efetivamente avaliados em 2014-2015 (50,1% da coorte original) nas instalações da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

O momento basal do EpiFloripa Aging Cohort Study ocorreu em 2009 (N=1705; faixa etária de 60-104 anos), e a segunda onda ocorreu em 2013/2014. O tamanho da amostra final foi estimado em 1599 indivíduos e uma estratégia de amostragem similar (em dois estágios) foi empregada. Neste caso, oito setores censitários por decil de renda familiar foram selecionados no primeiro estágio, e 60 residências em cada desses setores foram selecionadas no segundo estágio. Uma amostra de 1911 indivíduos seria estimada por esse método de amostragem, considerando uma média de um idoso por cada 2,51 residências. Todos os idosos que viviam nessas residências selecionadas foram considerados elegíveis, exceto idosos institucionalizados. Todos esses indivíduos foram rastreados em 2013-2014, com uma taxa de acompanhamento de 70,3% (n=1197). Desses, 604 aceitaram a participar dos exames clínicos e de imagem, e dos testes de monitoramento.

Os dois estudos foram aprovados pelos comitês de ética da UFSC. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento. Em todos os estágios do estudo EpiFloripa Adult Cohort Study e do EpiFloripa Aging Cohort Study, os equipamentos foram calibrados previamente, e os entrevistadores treinados e padronizados quanto às técnicas de medida antropométrica (medindo-se a variabilidade entre e intraobservador).16

Coleta de dados, dados laboratoriais e exame de imagemDados antropométricos, laboratoriais e de imagem usados

neste artigo foram obtidos da terceira etapa de coleta de dados (terceira onda) do estudo EpiFloripa Adult Cohort Study e da segunda etapa do estudo EpiFloripa Aging Cohort

40

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


Study. Métodos e equipamentos similares foram usados em ambos os estudos. Medidas antropométricas [circunferência da cintura (CC), altura e massa corporal] foram medidas duas vezes de acordo com as recomendações de Lohman et al.,16 e a média das duas medidas foi considerada para o estudo.

A CC foi medida com 1 mm de precisão, na porção mais estreita do tronco usando uma fita métrica inelástica. A altura foi medida utilizando-se um estadiômetro de 1 mm de precisão. A massa corporal foi medida por uma balança digital com precisão de 100 g e capacidade de 150 Kg, calibrada antes do início do estudo.

A pressão arterial foi medida no braço direito do indivíduo sentado, usando um esfigmomanômetro de pulso (Techline® digital read, São Paulo, Brasil), com o braço apoiado ao nível do coração. A pressão arterial foi medida duas vezes, com um intervalo de repouso de pelo menos 15 minutos antes e entre medidas. Quando a diferença entre as medidas foi maior que 20 mmHg para pressão sistólica ou 10 mmHg para pressão diastólica, uma terceira medida foi tomada para substituir o maior valor. A média de duas medidas foi considerada para análise.

As amostras de sangue foram coletadas cedo pela manhã após jejum de pelo menos oito horas. As amostras foram armazenadas e analisadas seguindo padrões técnicos do Laboratório de Análise Clínica (Hospital Universitário, UFSC). Glicemia de jejum e perfil lipídico (triglicerídeos e lipoproteína de alta densidade, HDL) foram determinados pelo teste colorimétrico, e a PCR determinada por turbidimetria.

A ultrassonografia de carótidas foi realizada por um

cardiologista, utilizando um equipamento portátil Viamo® (Toshiba Medical System, Tóquio, Japão) com um transdutor linear 5-11MHz. Foram obtidas no mínimo três imagens da EIMC de cada lado (direito e esquerdo), e a imagem de melhor qualidade foi usada nas análises (índice de qualidade >0,50). Medidas da EIMC foram analisadas usando o software M’Ath® (versão 3.1, METRIS Co., Argenteuil, França), que realiza 100 medidas automáticas por centímetro. A média (mm) da EIMC esquerda e direita foi usada nas análises.17 A presença de placas ateroscleróticas (carótida comum, bulbo carotídeo, ou ramificações em qualquer dos lados) também foi detectada durante o exame. Placa aterosclerótica foi definida como uma estrutura focal invadindo pelo menos 0,5 mm o lúmen arterial ou apresentando uma espessura de parede ≥50% a espessura da íntima-média circundante, com ou sem calcificações.18,19

DesfechosTrês diferentes desfechos foram considerados neste

estudo: 1) EIMC (EIMC média esquerda e direita em milímetros, variável simétrica contínua); 2) presença de placa aterosclerótica (variável binária, sim/não), e 3) níveis de PCR (variável contínua analisada como logaritmo natural, ln, devido à sua assimetria).20

Exposição: agrupamentos de fatores de risco cardiometabólicos

Os critérios aceitos para a definição da síndrome metabólica (SM) foram usados para estabelecer os pontos de corte dos diferentes fatores de risco.21 Obesidade

Figura 1 – Fluxograma do EpiFloripa Adult Cohort Study e do EpiFloripa Aging Cohort Study e variáveis usadas no presente estudo.

Entrevistados em 20091720 adultos

Entrevistados em 20091705 idosos

EpiFloripa Adult Cohort Study (Florianópolis, Brazil) EpiFloripa Aging Cohort Study (Florianópolis, Brazil)

Entrevistados em 2012 1222 adultos (71,0%)

Entrevistados em 2013/14 1197 idosos (70,3%)

Com dados antropométricos,

n = 1,160Com dados de

pressão arterial, n = 1,197

Com dados laboratoriais,Triglicerídeos, n = 597

Colesterol HDL, n = 597Glicemia, n = 597

Proteína C reativa, n = 553

Entrevistados em 2014/15862 adultos (50,1%)

Exames clínicos e de imagem: 604 idosos

Com dados antropométri-cos, n = 830

Com dados laboratoriais,

n = 712

Com dados de pressão

arterial, n = 834

Com dados de ultrassonogra-fia de carótida,

n = 680

Com dados de ultrassonografia de carótida

Espessura de íntima- média carotídea, n = 599

Placa aterosclerótica, n = 600

41

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


central foi definida como CC > 80 cm em mulheres e > 90 cm em homens. Hipertensão foi definida como uma pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 85 mmHg. Indivíduos que relataram já terem sido diagnosticados com hipertensão por um médico e/ou estavam em uso de drogas anti-hipertensivas também foram classificados como hipertensos. Hiperglicemia foi definida como glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL, relato de diagnóstico médico de diabetes mellitus, e/ou uso de hipoglicemiantes.19 Os participantes foram considerados dislipidêmicos se apresentassem níveis elevados de triglicerídeos (≥150 mg/dL), níveis baixos de HDL (< 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres), ou relatassem uso de hipolipemiantes.21

Cada componente da SM foi analisada ou como uma variável independente de exposição ou como um agrupamento. Duas variáveis foram geradas para identificação dos agrupamentos. A primeira variável considerou o número de fatores de risco cardiometabólicos presentes no mesmo indivíduo (0, 1, 2, 3 ou 4 componentes de SM). A segunda combinou as quatro variáveis independentes em 16 combinações possíveis: negativo para todos os riscos, positivo para um fator (quatro combinações possíveis), agrupamento de dois fatores (seis combinações possíveis), agrupamento de três fatores (quatro combinações possíveis) ou todos os fatores de risco cardiometabólicos.

Variáveis sociodemográficas e de estilo de vida Dados sociodemográficos e de estilo de vida foram

incluídos como possíveis fatores de confusão. A maioria dessas variáveis foram coletadas durante a terceira onda do EpiFloripa Aging Cohort Study (2013/2014): sexo (masculino ou feminino); idade em anos, escolaridade (0-8, 9-11, ≥ 12 anos); renda familiar per capita (incluindo todas as fontes de renda, dividida pelo número de membros da família) distribuída em tercis (1º tercil = <R$ 900,00; 2º tercil= R$ 907,33 a R$ 2122,00; 3º tercil =>R$ 2125,00; 1 USD = R$ 3,14 em in 2015. Tabagismo foi analisado como não fumante, ex-fumante, ou fumante, independentemente da intensidade e da frequência. Um questionário validado foi utilizado para avaliar atividade física em cada coorte.22,23 Os adultos foram considerados ativos quando relataram a prática de atividade física de intensidade moderada por 30 minutos ou mais em cinco ou mais dias da semana, ou atividade de alta intensidade por 20 minutos ou mais em três ou mais dias por semana.24 Os idosos foram considerados fisicamente ativos quando relataram prática de atividade física por pelo menos 150 minutos por semana. Dados sobre a ingestão energética proveniente do consumo de álcool, gordura saturada, açúcar, fibra e sódio foram obtidos por recordatório 24 horas, e as informações foram extraídas usando procedimentos recomendados na literatura, com ajustes quanto à variabilidade intraindividual e entre indivíduos.25 O consumo de gorduras saturadas e fibras foi transformado em ln dada sua distribuição assimétrica.

Análise estatísticaVariáveis contínuas simétricas foram descritas em média

e desvio padrão, e variáveis assimétricas em mediana e

intervalo interquartil (p25-p75). Também foi estimada a média geométrica para PCR. Histogramas e gráficos Q-Q foram usados para verificar a normalidade das variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram apresentadas em porcentagens (%). Dependendo da natureza das variáveis investigadas, foram usados o teste do qui-quadrado, teste t para amostras independentes, ou o teste de Mann-Whitney para identificar possíveis diferenças entre membros da coorte avaliados ou não durante a última onda, em comparação ao basal. Apesar de a literatura ter relatado uma importante relação entre mais anos de vida e risco cardiometabólico,20 considerando os desfechos do presente estudo (EIMC, placa de carótida e PCR), foram testadas as interações entre todas as variáveis cardiometabólicas (analisadas individualmente ou como agrupamentos) e idade. No entanto, no presente estudo, identificou-se um possível efeito da idade somente sobre PCR e dislipidemia (p=0,61).26 Assim, a fim de manter o poder estatístico para testar as associações de interesse neste estudo, as análises foram estratificadas por idade.

Para avaliar os agrupamentos mais prevalentes de fatores de risco metabólico, foi estimada a razão entre a prevalência observada e a esperada (O/E) para cada das 16 possíveis combinações.27 A prevalência esperada foi calculada multiplicando-se a probabilidade observada de cada fator de risco, assumindo-se uma ocorrência independente na população. Uma razão O/E > 1,2 foi usada para identificar agrupamentos altamente prevalentes (isto é, mais alta que uma ocorrência aleatória).27

Modelos de regressão linear foram usados para testar associações entre os agrupamentos de fatores de risco cardiometabólicos (variáveis independentes) e EIMC e logaritmo natural da PCR (lnPCR). Os resultados foram apresentados como coeficientes de regressão (β) e respectivo erro padrão. Para lnPCR, o β foi transformado em sua forma exponencial (EXPβ) e interpretado como a porcentagem de aumento nos níveis séricos de PCR em relação à média geométrica daqueles sem nenhum fator de risco cardiometabólicos. Premissas de linearidade das variáveis contínuas, variância constante dos resíduos padronizados, e adequação do ajuste do modelo foram avaliadas plotando-se os resíduos contra os valores ajustados.

Regressão logística foi usada para analisar a presença de placa aterosclerótica como um desfecho, e os resultados foram expressos como razão de changes (odds ratio, OR) e respectivos erros padrões. Todas as análises foram ajustadas quanto aos possíveis fatores de confusão (variáveis de estilo de vida e variáveis sociodemográficas),20 independentemente do nível de significância estatística na associação com os desfechos.

A análise de dados foi realizada utilizando-se o programa estatístico Stata 13.0 (StataCorp LP, College Station, EUA), considerando os pesos de amostragem, ou seja, a probabilidade de seleção no basal, a probabilidade de localidade durante o acompanhamento, ponderados para a população estimada de Florianópolis por sexo e grupo idade,12 e o delineamento de pesquisa de cada estudo. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

42

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


Resultados

Comparações entre as coortes No EpiFloripa Adult Cohort Study, 862 indivíduos foram

entrevistados em 2014-15 (50,1% da coorte original) (Tabela 1). Renda familiar e tabagismo foram comparáveis à amostra basal (2009). No EpiFloripa Aging Cohort Study, 1197 idosos foram entrevistados em 2013-2014 (70,3%), que apresentaram dados de sexo, renda familiar e tabagismo comparáveis aos dados da amostra basal (2009).

Dados dos desfechos investigados no presente estudo estavam disponíveis em 1301 participantes de ambos os estudos combinados, e os resultados são descritos a seguir. A EIMC média foi 0,64 mm (± 0.15) e a PCR mediana 1,34 mg/L (p25-p75 0,61, 3,48; média geométrica 2,64 mg/L). Ainda, 27,7% dos participantes apresentavam placas carótidas.

Prevalência de fatores de risco cardiovascular e avaliação multivariada de risco

A prevalência de obesidade central e níveis elevados de pressão arterial foi de 56,8% e 71.5%, respectivamente; 17,7% apresentaram dislipidemia e 22,4% hiperglicemia (Tabela 2). Combinados, 6,1% da amostra foi positiva para os quatro fatores, e 21,8% não apresentaram componente de SM.

Considerando cada componente da SM como uma variável independente, hipertensão e hiperglicemia foram associadas a uma maior EIMC. Hipertensão e dislipidemia foram associadas com presença de placa aterosclerótica, enquanto obesidade central e disl ipidemia foram relacionadas a níveis mais elevados de lnPCR.

A Tabela 2 também mostra que houve uma tendência direta entre o número de fatores de risco cardiometabólicos presentes no mesmo indivíduo e os três desfechos (valor de p para tendência < 0,05 em todos os casos) (Tabela 2).

Prevalência de combinações dos componentes de SM A prevalência observada da coexistência dos quatro

fatores de risco no mesmo indivíduo foi 6,1%, 410% maior (O/E = 5,1) que o que seria esperado para uma ocorrência aleatória. Para a simultaneidade dos três fatores de risco, todas as combinações com obesidade central apresentaram uma razão O/E de 1,2. A presença simultânea de obesidade central e pressão arterial elevada (20,5%) e a presença isolada de pressão arterial elevada (19,5%) foram as combinações mais frequente dois fatores de um fator de risco, respectivamente. No entanto, mesmo entre estas combinações, a razão O/E foi < 0,1. Finalmente, a prevalência de pacientes sem nenhum dos fatores de risco cardiometabólicos foi 110% mais alta que a prevalência esperada. (Tabela 3)

Associações entre agrupamentos de componentes da SM e os desfechos investigados

A Tabela 4 apresenta a associação entre as 16 combinações e fatores de risco cardiometabólicos e os desfechos investigados. Todos os grupos incluindo obesidade central e hipertensão (isto é, agrupamentos de dois, três, ou quatro fatores) mostraram EIMC e lnPCR mais altos que indivíduos sem nenhum fator de risco. Por outro lado, a obesidade central foi um fator comum na determinação de inflamação sistêmica, uma vez que se observou um lnPCR mais alto em todas as combinações que incluísse esse fator de risco. Com exceção da obesidade central, a presença isolada de um fator de risco não foi associada com nenhum dos desfechos investigados. Outros agrupamentos mostraram uma prevalência muito baixa (<1%) que permitisse qualquer conclusão mais robusta. Em contraste, apesar de a razão O/E mais alta foi para a coexistência dos quatro fatores, as associações com os desfechos investigados não foram mais fortes que com os agrupamentos de três componentes. Nenhum dos agrupamentos foi associado com uma frequência mais alta de presença de placa na carótida.

Tabela 1 – Comparação das características basais dos participantes no estudo EpiFloripa Adult Cohort Study em 2009 (n = 1720) versus participantes em 2014/15 (n = 862), e dos participantes do estudo EpiFloripa Aging Cohort Study em 2009 (n = 1705) versus 2013/14 (n = 1197)

EpiFloripa Adult Cohort Study EpiFloripa Aging Cohort Study

2009(n=1720)

2014/15(n=862)

2009(n=1705)

2013/14(n=1197)

Variáveis* % % Valor p % % Valor p

Sexo: masculino 44,3 42,5 0,03‡ 37,5 36,9 0,36‡

Idade em anos: média ± DP 38,1 ± 11,6 39,9 ± 11,5 < 0,01‡ 70,5 ± 7,9 69,7 ± 7,1 < 0,01‡

Renda familiar Per capita (R$)†:Mediana [p25-p75]

900 [500-1750] 900 [500-1667] 0,55§ 767 [380-1600] 800 [400-1667] 0,09§

Tabagismo

Nunca fumou 54,7 55,8 0,05// 59,6 60,2 0,53//

Ex-fumante 26,1 27,7 32,0 31,1

Fumante 19,2 16,5 8,4 8,7

*: Considerando as informações obtidas em 2009; †: 1 USD = R$ 1,70 em 2009; ‡: teste T; §: teste de Mann-Whitney; //: teste do qui-quadrado.

43

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


Tabela 2 – Resultados ajustados para a associação dos fatores de risco cardiometabólicos com espessura íntima-média carotídea, presença de placa de carótida e níveis de proteína C- reativa em adultos e idosos do EpiFloripa Cohort Study (2014/15) e do EpiFloripa Aging Cohort Study (2013/2014) (n= 1301)

%EIMC (mm) Placa de carótida lnPCR

β (EP)‡ OR (EP) EXPβ (EP)§

Fatores de risco individuais*

Obesidade central (% sim) 56,8 0,6 (0,8) 0,69 (0,14) 1,86 (0,15)¶

Hipertensão (% sim) 71,5 2,4 (0,7)¶ 2,12 (0,51)¶ 1,09 (0,12)

Dislipidemia (% sim) 17,7 1,9 (1,1) 1,67 (0,43)¶ 1,12 (0,11)

Hiperglicemia (% sim) 22,4 2,9 (0,9)¶ 1,21 (0,24) 1,22 (0,10)¶

Número de fatores de risco positivos†

Nenhum// 21,8 59,1±8,8# 27,7%# 0,88±1,5#

1 27,6 1,6 (0,8) 1,02 (0,35) 1,37 (0,20)

2 27,1 3,0 (1,0) 1,53 (0,64) 2,07 (0,28)

3 17,4 5,5 (1,1) 1,88 (0,78) 2,76 (0,41)

4 6,1 7,5 (2,3) 2,01 (0,96) 2,17 (0,33)

EIMC: espessura intima-media carotídea; lnCRP: logaritmo natural da proteína C reativa; EP: erro padrão; mm: milímetros. * Resultados ajustados quanto a sexo, idade, renda familiar, nível educacional, tabagismo, variáveis nutricionais (consumo de gordura saturada, açúcar, álcool, fibra e sódio), nível de atividade física, e ajustes mútuos entre fatores de risco individuais. † Resultados ajustados quanto a sexo, idade, renda familiar, nível educacional, tabagismo, variáveis nutricionais (consumo de gordura saturada, açúcar, álcool, fibra e sódio), nível de atividade física. ‡ – Resultados apresentados como poder (10-2). § – Resultados interpretados como porcentagem de incremento da média geométrica. // – Média ± DP ou prevalência na categoria de referência (“nenhum”). ¶– valor p <0,05 em comparação à categoria de referência. # - valor p para tendência <0,05.

Tabela 3 – Prevalência de combinações de componentes de síndrome metabólica em adultos e idosos no EpiFloripa Cohort Study (2014/15) e EpiFloripa Aging Cohort Study (2013/2014) (n= 1301)

Fator de risco

Obesidade central

Pressão arterial elevada

Dislipidemia Hiperglicemia n Prevalência

Observada % (IC95%)

Esperada% O/E

4 + + + + 112 6,1 (4,9-7,6) 1,2 5,1

3 + + + - 68 5,9 (4,6-7,5) 4,3 1,4

+ + - + 209 10,2 (8,1-12,6) 5,7 1,8

+ - + + 09 0,7 (0,3-1,6) 0,5 1,4

- + + + 10 0,7 (0,3-1,5) 1,6 0,4

2 + + - - 309 20,5 (17,5-23,8) 19,7 1,0

+ - + - 10 0,8 (0,3-1,8) 1,7 0,5

+ - - + 17 1,1 (0,6-2,1) 2,3 0,5

- + + - 19 2,4 (1,4-4,4) 5,6 0,4

- + - + 37 1,8 (1,1-2,9) 7,5 0,2

- - + + 05 0,4 (0,1-1,0) 0,6 0,7

1 - - - + 17 1,5 (0,8-2,7) 3,0 0,5

- - + - 11 0,8 (0,4-1,4) 2,2 0,4

- + - - 202 19,5 (16,2-23,2) 25,9 0,8

+ - - - 70 5,8 (4,4-7,6) 7,8 0,7

0 - - - - 196 21,8 (18,7-25,1) 10,3 2,1

IC: intervalo de confiança; + presença de fator de risco; - ausência de fator de risco; O: prevalência observada; E: prevalência esperada; O/E: razão entre prevalência observada e prevalência esperada

44

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


DiscussãoDe acordo com a literatura disponível, este é o primeiro

estudo populacional conduzido na América Latina com o objetivo de investigar a relação entre agrupamentos de fatores de risco cardiometabólicos e indicadores de aterosclerose e inflamação crônica. Em concordância com os nossos resultados, estudos similares conduzidos na Islândia, Chipre e Espanha18,28,29 identificaram que componentes específicos da SM estão associados a um aumento da EIMC, presença de placa aterosclerótica, e níveis elevados de PCR. Contudo, nenhum desses estudos abordou os efeitos de combinações dos componentes da SM.

De acordo com os nossos achados, EIMC e níveis de PCR aumentaram com o número de fatores de risco de SM presentes no mesmo indivíduo. Resultados similares foram relatados em estudos populacionais transversais com adultos e idosos no Chipre (EIMC)29 e Espanha (PCR).28 Ainda, um estudo populacional do tipo coorte conduzido na Finlândia,30 e outro estudo com funcionários de seis universidades públicas no Brasil31 relataram que o efeito “aditivo” dos componentes da SM sobre a EIMC foi maior

Tabela 4 – Associação ajustada de agrupamentos de componentes da síndrome metabólica com Espessura íntima-média carotídea, presença de placa de carótida e níveis de proteína C- reativa em adultos e idosos do EpiFloripa Cohort Study (2014/15) e do EpiFloripa Aging Cohort Study (2013/2014) (n= 1301)

%EIMC (mm) Placa de carótida lnPCR

n β (SE)‡ OR (SE) EXPβ(SE)§

Todas negativas 196 21,8 59,9±8,8// 11,6% // 0,86±1,5//

Positiva para um fator de risco

Obesidade central 70 5,8 0,4 (1,3) 0,24 (0,13) 2,01 (0,38)†

Hipertensão 202 19,5 1,7 (0,9) 1,48 (0,53) 1,19 (0,18)

Dislipidemia 11 0,8 2,7 (1,9) 0,92 (0,85) 1,92 (0,76)

Hiperglicemia 17 1,5 3,7 (2,3) 0,71 (0,66) 1,21 (0,37)

Agrupamentos de dois componentes

Obesidade central + Hipertensão 309 20,5 3,2 (0,9)† 1,31 (0,54) 2,18 (0,32)†

Obesidade central + Dyslipidemia 10 0,8 -1,4 (1,9) 1,08 (1,04) 3,63 (0,90)†

Obesidade central + Hiperglicemia 17 1,1 -1,7 (4,6) 0,69 (0,59) 2,24 (0,88)†

Hipertensão + Dyslipidemia 19 2,5 5,3 (4,2) 3,14 (2,44) 1,03 (0,27)

Hipertensão + Hiperglicemia 37 1,8 0,8 (3,4) 1,80 (0,88) 2,23 (0,74)†

Dislipidemia + Hiperglicemia 05 0,4 9,4 (4,2)† - 4,20 (1,31)†

Agrupamentos com três componentes

Obesidade central + Hipertensão + Dyslipidemia 68 5,9 3,9 (1,5)† 2,15 (1,07) 2,77 (0,48)†

Obesidade central + Hipertensão + Hiperglicemia 209 10,2 6,1 (1,4)† 1,58 (0,70) 2,83 (0,42)†

Obesidade central + Dyslipidemia + Hiperglicemia 09 0,7 5,3 (7,3) 1,36 (1,81) 4,06 (1,44)†

Hipertensão + Dyslipidemia + Hiperglicemia 10 0,6 11,1 (4,6)† 3,01 (2,78) 1,88 (0,84)

Positivas para os quatro fatores de risco 112 6,1 7,4 (2,3)† 1,92 (0,91) 2,21 (0,34)†

EIMC: Espessura íntima-média carotídea; lnCRP: logaritmo natural da proteína C reativa; EP: erro padrão; mm: milímetros* Resultados ajustados quanto a sexo, idade, renda familiar, nível educacional, tabagismo, variáveis nutricionais (consumo de gordura saturada, açúcar, álcool, fibra e sódio), e nível de atividade física. † valor p < 0,05 em comparação à categoria de referência, indicando que o desfecho é maior naquele grupo. ‡ – resultados apresentados como poder (10-2). § – Resultados interpretados como porcentagem de incremento da média geométrica. // – Média ± DP ou prevalência na categoria de referência (“todas negativas”).

que o efeito específico de cada componente isolado. Tal fato poderia ser explicado pela coexistência de hábitos ruins32-34 ou predisposição genética,35 que poderiam facilitar o desenvolvimento desses fatores e aumentar seu potencial aterogênico e inflamatório. Além disso, alguns dos agrupamentos compostos por dois e três fatores foram mais fortemente associados com EIMC e PCR que a coexistência dos quatro fatores de risco para SM.

De acordo com a literatura, o efeito deletério desses agrupamentos sobre o desenvolvimento de DCV resulta da combinação de diversos mecanismos fisiopatológicos, incluindo 1) alta concentração de marcadores inflamatórios locais e sistêmicos como consequência de gordura corporal excessiva; 2) aumento na variação de fluxo e oscilação de tensões dentro do vaso devido à pressão arterial elevada, com consequente disfunção endotelial e rigidez arterial; 3) níveis aumentados de ácidos graxos livres e lipoproteína de baixa densidade (LDL) circulantes, o que implica em maior toxicidade ao endotélio e músculo liso adjacente, e 4) dano à parede do vaso sanguíneo causado por glicosilação de lipoproteínas resultante do aumento nos níveis glicêmicos.36 Todos esses fatores promovem a atração

45

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


e acúmulo de macrófagos, mastócitos e células-T ativados na lesão aterosclerótica em progressão, bem como maior rigidez da artéria e inflamação sistêmica.36

Apesar de a literatura destacar que a resistência insulínica e a obesidade exercem um papel central no desenvolvimento de SM e DCV,18,36,37 a pressão arterial elevada também foi identificada em nosso estudo como um determinante central de inflamação e aterosclerose. Uma elevada EIMC ou níveis altos de PCR foram encontrados em todas as combinações que incluíram pressão arterial elevada e obesidade abdominal. Do ponto de vista da saúde pública, esses achados são preocupantes, uma vez que um terço dos indivíduos (isto é, a combinação de todos os agrupamentos incluindo esses dois fatores: 18,3% + 6,6% + 5,2% + 4,3% = 34,4%) estariam em um risco aumentado de DCV devido à maior EIMC.

Além disso, a obesidade abdominal foi um fator de risco comum para inflamação sistêmica em nosso estudo. Resultados similares foram observados em adultos e idosos em Portugal, mostrando a obesidade como o mais importante determinante de inflamação sistêmica ou individualmente ou em combinação com outros fatores de risco cardiometabólicos.38 Esse achado reforça a ideia de que a inflamação subclínica crônica em indivíduos com obesidade central contribui para a aterosclerose, independentemente da coexistência de resistência insulínica ou dislipidemia.6

Por outro lado, quando avaliados como fatores de risco individuais e não como agrupamentos, a presença de placas ateroscleróticas foi 1,7-2,1 vezes mais provável naqueles com dislipidemia ou hipertensão. Outros estudos populacionais identificaram achados similares.18,39,40 Estudos longitudinais não somente mostraram que a pressão sistólica aumentada e dislipidemia são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de placas ateroscleróticas,39,41 mas a vasodilatação e uso prolongado de hipolipemiantes tem um efeito protetor na sua progressão.41

Na análise dos agrupamentos, o número reduzido de indivíduos em alguns e o estudo de um desfecho binário provavelmente afetou o poder do estudo para identificar associações.42 Contudo, estudos prévios identificaram uma relação consistente entre obesidade, inflamação e aterosclerose.43 Mais estudos incluindo análises longitudinais e amostras maiores são necessários para corroborar tais achados.

Apesar dos pontos fortes do estudo (amostra populacional em um país de renda média, o uso de dados mensurados em vez de apenas autorrelatados, e uso de equipamentos calibrados para aumentar a acurácia dos dados), algumas limitações devem ser destacadas. Primeiro, o delineamento transversal dificulta inferências causais, apesar de estudos longitudinais terem mostrado resultados consistentes.39,41

Segundo, o número insuficiente de indivíduos em alguns agrupamentos diminuiu o poder estatístico do estudo, principalmente para testar associações com desfechos binários. Terceiro, a porcentagem de perdas de seguimento foi considerável, mas é improvável que tenha causado um viés em nossos resultados, uma vez que as características da amostra estudada foram similares às observadas no basal.

ConclusãoEm conclusão, nossos resultados mostraram que a

coexistência de hipertensão e obesidade central foi associada com EIMC e níveis de PCR aumentados. A obesidade central, isolada ou em combinação com outros fatores de risco, teve efeito sobre a inflamação sistêmica. Ainda, alguns agrupamentos com dois e três componentes mostraram associações mais fortes com EIMC e níveis de PCR em comparação a agrupamentos com quatro componentes. A investigação de componentes da SM como variáveis independentes ou não relacionadas poderia comprometer a identificação de agrupamentos de fatores de risco com maior potencial aterogênico ou inflamatório e, consequentemente, de indivíduos em maior risco para DCV. Esses resultados poderiam ajudar médicos e gestores da saúde pública a definir melhores estratégias para reduzir morbidade e mortalidade associadas com essas condições.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Lima TR, Silva DAS,

González-Chica DA; Obtenção de dados: Lima TR, Silva DAS, D’Orsi E, González-Chica DA; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Lima TR, Silva DAS, Giehl MWC, González-Chica DA; Obtenção de financiamento: D’Orsi E, González-Chica DA; Redação do manuscrito: Lima TR, Silva DAS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Silva DAS, Giehl MWC, D’Orsi E, González-Chica DA.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Fontes de financiamento

Este t rabalho é baseado em dois es tudos: 1) Pesquisa EpiFloripa - Pesquisa de Saúde do Adulto de Florianópolis, Brasil (patrocinada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), bolsas de números 485327 / 2007-4 e 508903 / 2010-6, e a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) em parceria com o CNPq, bolsa PVE_A020 / 2013); 2) Projeto EpiFloripa 2013/2014 “Perfil lipídico, marcadores inflamatórios, composição corporal, condições de saúde e hábitos de vida em idosos: um estudo longitudinal de base populacional em Florianópolis, SC, EpiFloripa 2013”, Santa Catarina (financiado pelo Conselho Nacional do Brasil para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo no 475904 / 2013-3.Este estudo foi financiado em parte pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código Financeiro 001.

Vinculação acadêmica

A condução deste estudo foi realizada por pesquisadores dos Programas de Pós-Graduação em Educação Física, Nutrição e Saúde Coletiva da UFSC

46

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


1. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-88.

2. GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1859-922.

3. World Health Organization. About cardiovascular diseases, 2019. Geneva: WHO; 2019. [acesso 19 dec. 2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds).

4. Chantler PD, Frisbee JC. Arterial function in cardio-metabolic diseases: from the microcirculation to the large conduits. Prog Cardiovasc Dis. 2015;57(5):489-96.

5. Labazi H, Trask AJ. Coronary microvascular disease as an early culprit in the pathophysiology of diabetes and metabolic syndrome. Pharmacol Res. 2017 Sep;123:114-21.

6. Wilson AM, Ryan MC, Boyle AJ. The novel role of C-reactive protein in cardiovascular disease: risk marker or pathogen. Int J Cardiol. 2006;106(3):291-7.

7. Kuo F, Gardener H, Dong C, Cabral D, Della-Morte D, Blanton SH, et al. Traditional cardiovascular risk factors explain the minority of the variability in carotid plaque. Stroke. 2012;43(7):1755-60.

8. Rosvall M, Persson M, Östling G, Nilsson P, Melander O, Hedblad B, et al. Risk factors for the progression of carotid intima-media thickness over a 16-year follow-up period: The Malmö Diet and Cancer Study. Atherosclerosis. 2015;239(2):615-21.

9. Selvarajah S, Haniff J, Kaur G, Hiong TG, Cheong KC, Lim CM, et al. Clustering of cardiovascular risk factors in a middle-income country: a call for urgency. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(2):368-75.

10. Wang X, Dalmeijer GW, den Ruijter HM, Anderson TJ, Britton AR, Dekker J, et al. Clustering of cardiovascular risk factors and carotid intima-media thickness: The USE-IMT study. PloS One. 2017;12(3):e0173393.

11. Hunter DJ, Reddy KS. Noncommunicable diseases. N Engl J Med. 2013;369(14):1336-43.

12. Atlas of Human Development in Brazil. United Nations Development Program. [acesso 17 dec. 2019]. Disponível em: http://www.atlasbrasil.org.br/perfil.

13. Boing AC, Peres KG, Boing AF, Hallal PC, Silva NN, Peres MA. EpiFloripa Health Survey: the methodological and operational aspects behind the scenes. Rev Bras Epidemiol. 2014;17(1):147-62.

14. Peres MA, Peres KG, Boing AF, Bastos JL, Silva DA, González-Chica DA, et al. Oral health in the EpiFloripa: a prospective study of adult health in Southern Brazil. Rev Bras Epidemiol. 2014;17(2):571-5.

15. Tessari AA, Giehl MWC, Schneider IJC, González-Chica DA. Anthropometric measures change and quality of life in elderly people: a longitudinal population-based study in Southern Brazil. Qual Life Res. 2016;25(12):3057-66.

16. Lohman T, Roche A, Martorell R. Anthropometric Standardization Reference Manual. 2nd ed. Champaign: Human Kinetics Books; 1998.

17. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, Lonn E, Kendall CB, Mohler ER, et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiog. 2008;21(2):93-111.

18. Sturlaugsdottir R, Aspelund T, Bjornsdottir G, Sigurdsson S, Thorsson B, Eiriksdottir G, et al. Prevalence and determinants of carotid plaque in the cross-sectional REFINE-Reykjavik study. BMJ Open. 2016;6(11):e012457.

19. Wang A, Wu L, Liu X, Su Z, Luo Y, Chen S, et al. The prevalence of carotid plaque with different stability and its association with metabolic syndrome in China: The Asymptomatic Polyvascular Abnormalities Community study. Medicine. 2016;95(34):e4619.

20. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Ž, Verschuren WM, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the fifth joint task force of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Int J Behav Med. 2012;19(4):403-88.

21. Alberti K, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640-5.

22. Moura EC, Morais Neto OL, Malta DC, Moura L, Silva NN, Bernal R, et al. Surveillance of risk-factors for chronic diseases through telephone interviews in 27 Brazilian cities (2006). Rev Bras Epidemiol. 2008;11(suppl 1):20-37.

23. Benedetti TB, Mazo GZ, Barros MVG. Application of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) for evaluation of elderly women: concurrent validity and test-retest reprodutibility. Rev Bras Ciênc. Mov. 2004;12(1):25-34.

24. Florindo AA, Hallal PC, Moura EC, Malta DC. Practice of physical activities and associated factors in adults, Brazil, 2006. Rev Saúde Pública. 2009;43(Suppl 2):65-73.

25. Dodd KW, Guenther PM, Freedman LS, Subar AF, Kipnis V, Midthune D, et al. Statistical methods for estimating usual intake of nutrients and foods: a review of the theory. J Am Diet Assoc. 2006;106(10):1640-50.

26. Katz MH. Multivariable analysis: a practical guide for clinicians and public health researchers. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

27. Schuit AJ, Loon AJM, Tijhuis M, Ocké MC. Clustering of lifestyle risk factors in a general adult population. Prev Med. 2002;35(3):219-24.

28. Martínez MA, Puig JG, Mora M, Aragón R, O’Dogherty P, Antón JL, et al. Metabolic syndrome: prevalence, associated factors, and C-reactive protein: the MADRIC (MADrid RIesgo Cardiovascular) Study. Metabolism. 2008;57(9):1232-40.

29. Panayiotou AG, Griffin M, Kouis P, Tyllis T, Georgiou N, Bond D, et al. Association between presence of the metabolic syndrome and its components with carotid intima-media thickness and carotid and femoral plaque area: a population study. Diabetol Metab Syndr. 2013;5(1):44.

30. Koskinen J, Kähönen M, Viikari JS, Taittonen L, Laitinen T, Rönnemaa T, et al. Conventional cardiovascular risk factors and metabolic syndrome in predicting carotid intima-media thickness progression in young adults: the cardiovascular risk in young Finns study. Circulation. 2009;120(3):229-36.

31. Santos IS, Alencar AP, Rundek T, Goulart AC, Barreto SM, Pereira AC, et al. Low Impact of Traditional Risk Factors on Carotid Intima-Media Thickness: The ELSA-Brasil Cohort. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35(9):2054-9.

32. Cena H, Fonte ML, Turconi G. Relationship between smoking and metabolic syndrome. Nutri Rev. 2011;69(12):745-53.

33. González-Chica DA, Dal Grande E, Bowden J, Musker M, Hay P, Stocks N. Are we reducing the risk of cardiovascular disease and improving the quality of life through preventive health care? Results of a population-based study in South Australia. Prev Med. 2017 Jun;99:164-70.

34. Strasser B. Physical activity in obesity and metabolic syndrome. Ann N Y Acad Sci. 2013;1281(1):141-59.

35. Lin HF, Boden-Albala B, Juo S, Park N, Rundek T, Sacco R. Heritabilities of the metabolic syndrome and its components in the Northern Manhattan Family Study. Diabetologia. 2005;48(10):2006-12.

Referências

47

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48

Artigo Original


36. Gallagher EJ, Leroith D, Karnieli E. The metabolic syndrome-from insulin resistance to obesity and diabetes. Med Clin North Am. 2011;95(5):855-73.

37. Lou Y, Li B, Su L, Mu Z, Sun M, Gu H, et al. Association between body mass index and presence of carotid plaque among low-income adults aged 45 years and older: a population-based cross-sectional study in rural China. Oncotarget. 2017;8(46):81261-72.

38. Santos A, Lopes C, Guimaraes JT, Barros H. Central obesity as a major determinant of increased high-sensitivity C-reactive protein in metabolic syndrome. Int J Obes. 2005;29(12):1452-6.

39. Herder M, Johnsen SH, Arntzen KA, Mathiesen EB. Risk factors for progression of carotid intima-media thickness and total plaque area: a 13-year follow-up study: the Tromso Study. Stroke. 2012;43(7):1818-23.

40. Rundek T, Gardener H, Della-Morte D, Dong C, Cabral D, Tiozzo E, et al. The relationship between carotid intima-media thickness and carotid plaque in the Northern Manhattan Study. Atherosclerosis. 2015;241(2):364-70.

41. Herder M, Arntzen KA, Johnsen SH, Eggen AE, Mathiesen EB. Long-term use of lipid-lowering drugs slows progression of carotid atherosclerosis: the Tromso study 1994 to 2008. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013;33(4):858-62.

42. Martinez-Mesa J, Gonzalez-Chica DA, Bastos JL, Bonamigo RR, Duquia RP. Sample size: how many participants do I need in my research? An Bras Dermatol. 2014;89(4):609-15.

43. Rocha VZ, Libby P. Obesity, inflammation, and atherosclerosis. Nat Rev Cardiol. 2009;6(6):399-409.


48

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):49-50

Minieditorial

A Importância de Reconhecer a Co-ocorrência de Fatores de Risco Cardiometabólico na População para Estabelecer Prioridades em Políticas PúblicasThe Importance of Recognizing the Co-Occurrence of Cardiometabolic Risk Factors in the Population to Establish Priorities in Public Policies

Helena Cramer Veiga Rey1

Instituto Nacional de Cardiologia,1 Rio de Janeiro, RJ - BrasilMinieditorial referente ao artigo: Agrupamentos de Fatores de Risco Cardiometabólicos e sua Associação com Aterosclerose e Inflamação Crônica em Adultos e Idosos em Florianópolis, Sul do Brasil

Correspondência: Helena Cramer Veiga Rey • Instituto Nacional de Cardiologia - R. das Laranjeiras, 374. CEP 22240-002, Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveSíndrome X Metabólica; Morbimortalidade; Fatores de

Risco; Proteína C-Reativa; Espessura Intima–Média Carotídea; Hipertensão; Obesidade; Diabetes Mellitus; Saúde Pública.

A doença cardiometabólica (DCM) é a principal causa de morbimortalidade em todo o mundo.1 A síndrome metabólica (SM) é um conjunto de fatores de risco para doenças metabólicas, incluindo pressão arterial elevada, hipertensão, hiperglicemia, dislipidemia e obesidade. Quando esses fatores de risco estão presentes em combinação, a probabilidade de futuros problemas cardiovasculares aumenta mais do que quando qualquer um dos riscos está presente sozinho.2

A SM tem uma frequência estimada entre 20% e 25% na população adulta em todo o mundo, e a prevalência aumenta com a idade.3;4

Em um estudo transversal de base populacional com dados laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde de 2014-2015, a prevalência da Síndrome Metabólica (SM) foi estimada em 38,4% na população brasileira.5 De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde, os subgrupos que são sociodemograficamente vulneráveis e têm estilos de vida pouco saudáveis têm uma prevalência maior de SM.6;7

Pesquisas anteriores estabeleceram associações entre indicadores inflamatórios, aterosclerose e componentes da SM.8;9 É fundamental entender a co-ocorrência de fatores de risco cardiometabólico e sua associação com inflamação crônica e doença aterosclerótica para controlar melhor os fatores de risco de uma maneira multifacetada.

Com base nisso, Lima et al.,10 tiveram como objetivo caracterizar grupos de fatores de risco cardiometabólico e sua relação com a aterosclerose e inflamação crônica em adultos e idosos residentes no sul do Brasil. Foi realizada uma análise transversal baseada em censo de dados de duas coortes populacionais de adultos e idosos (EpiFloripa Adult e Aging Cohost Studies) para determinar a associação entre

variáveis como pressão arterial, circunferência da cintura, exames laboratoriais de perfil lipídico e de glicose, isoladas ou combinadas, com os resultados da espessura da camada íntima-média da carótida, placas ateroscleróticas e níveis séricos de proteína C-reativa.

O estudo mostrou que indivíduos com componentes da síndrome metabólica em grupos estavam relacionados com aumento da espessura da artéria carótida e níveis de proteína C-reativa em comparação com pessoas sem SM. O aumento da circunferência da cintura foi um preditor prevalente de inflamação, e o agrupamento de circunferência da cintura elevada com hipertensão arterial estava associado ao aumento dos níveis de aterosclerose e proteína C-reativa. A espessura da camada íntima-média e da proteína C-reativa associada aumentaram em proporção ao número de fatores de risco presentes no mesmo indivíduo. Os agrupamentos de fatores de risco para inflamação e aterosclerose incluíram obesidade central e hipertensão, ambos modificáveis.10

Os estudos de coorte que avaliam os fatores de risco cardiovascular são extremamente importantes para estabelecer as prioridades de saúde pública e o ponto vital é que se trata de um estudo de base populacional, onde os dados foram medidos e coletados através de um método apropriado, que incluiu adultos de renda média e idosos no Brasil, mas que não deveria ser extrapolado para diferentes populações.

A prevalência estimada de obesidade em adultos é de 23,5% no sul do Brasil11 e, de acordo com a pesquisa nacional de saúde, esse número dobrou nas últimas duas décadas.12 De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde, a prevalência de hipertensão em 2013 era de 22,8% e aumentou com a idade.13

Intervenções de base populacional para controle de peso e pressão arterial são urgentemente necessárias. Foi feita uma estimativa dos custos atribuíveis às doenças crônicas não transmissíveis a partir dos riscos relativos e prevalência populacional de hipertensão, diabetes e obesidade, considerando custos de internações, procedimentos ambulatoriais e medicamentos distribuídos pelo sistema público de saúde no Brasil (SUS) para tratar essas doenças na população adulta do Brasil. O custo do SUS atribuível à hipertensão foi de R$2,03 bilhões e à obesidade em 2018 foi de R$1,42 bilhão.14 Juntos, esses custos representam cerca de 4,2% do orçamento anual do sistema público de saúde no Brasil.DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210511

49

https://orcid.org/0000-0003-3920-5815


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):49-50

Minieditorial

ReyCo-ocorrência de Fatores de Risco Cardiometabólicos

As principais recomendações para a prevenção e tratamento da SM são mudanças no estilo de vida com foco na educação, atividade física frequente e dieta nutritiva, bem como intervenções medicamentosas.15,16 Revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados indicam que programas de mudança de estilo de vida

têm benefícios no controle da SM e impacto na qualidade de vida.15,17

Em um país que possui um sistema de saúde universal, e a maior parte da população depende do financiamento público da saúde, saber onde alocar os recursos é fundamental para um melhor controle da morbimortalidade das DCM.

1. World Health Organization. (WHO)_World health statistics 2018: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. 2018. Disponível em: < https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/world-health-statistics >. Acesso em: 2nd July 2019.

2. Sposito A, Caramelli B, Fonseca FA, Bertolami MC, Afiune Neto A, Souza AD, et al.[IV Brazilian Guideline for Dyslipidemia and Atherosclerosis prevention: Department of Atherosclerosis of Brazilian Society of Cardiology]. Arq Bras Cardiol.2007;88(supl1):2-19.

3. Alberti KG, Eckel R, Grundy SM,Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al.Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640-5.

4. Saad M AN, Cardoso GP, Martins WA, Velarde LG, Cruz Filho RA. Prevalence of metabolic syndrome in elderly and agreement among four diagnostic criteria. Arq Bras Cardiol.2014;102(3):263-9.

5. Oliveira LVA, Santos BNS, Machado IE, Malta DC, Velasquez-Nelendez G, Felisbino Mendes MS.Prevalence of the Metabolic Syndrome and its components in the Brazilian adult population. Cien Saude Colet.2020;25(11):4269-80.

6. Ramires KN, Menezes RC, Longo-Silva G, Gama dos Santos T, Marinho PM, Silveira JAC. Prevalence and Factors Associated with Metabolic Syndrome among Brazilian Adult Population: National Health Survey - 2013. Arq Bras Cardiol. 2018;110(5):455-66.

7. Francisco PMS, Assumpção D, Malta DC. Co-occurrence of Smoking and Unhealthy Diet in the Brazilian Adult Population. Arq Bras Cardiol.2019;113(4):699-709.

8. Vu JD, Vu JB, Pio JR, Malik S,Franklin SS, Chen RS, et al.. Impact of C-reactive protein on the likelihood of peripheral arterial disease in United States adults with the metabolic syndrome, diabetes mellitus, and preexisting cardiovascular disease. Am J Cardiol.2005;96(5):655-8.

9. Garcia VP, Rocha HN, sales AR, Rocha NG, Nobrega ACL. Sex Differences in High Sensitivity C-Reactive Protein in Subjects with Risk Factors of Metabolic Syndrome. Arq Bras Cardiol.2016;106(3):182-7.

10. Lima TR, Silva DAS, Giehl MWC, D’Orsi E, González-Chica DA. Clusters of Cardiometabolic Risk Factors and Their Association with Atherosclerosis and Chronic Inflammation among Adults and Elderly in Florianópolis, Southern Brazil. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):39-48.

11. Vedana EH, Peres MA, Neves J, Rocha GC, Longo GZ. Prevalence of obesity and potential causal factors among adults in southern Brazil. Arq Bras Endocrinol Metabol.2008;52(7):1156-62.

12. Szwarcwald CL,Malta DC, Pereira CA, Vieira MLF, Conde WL, Souza Jr PRB, et al.. [National Health Survey in Brazil: design and methodology of application. Cien Saude Colet.2008;52(7):333-42.

13. Malta DC, Santos NB, Perillo RO, Szwarcwald CL.Prevalence of high blood pressure measured in the Brazilian population, National Health Survey, 2013. São Paulo Med J.2016;134(2):163-70.

14. Nilson EAF, Andrade RCS, Brito DA, Oliveira ML. Costs attributable to obesity, hypertension, and diabetes in the Unified Health System, Brazil, 2018Costos atribuibles a la obesidad, la hipertensión y la diabetes en el Sistema Único de Salud de Brasil, 2018. Rev Panam Salud Publica.2020;44:e32.

15. Saboya PP, Bodanese LC, Zimmerman PR, Gustavo AS, Macagnan FE, Zimmerman PR, ety al.Lifestyle Intervention on Metabolic Syndrome and its Impact on Quality of Life: A Randomized Controlled Trial. Arq Bras Cardiol.2017;108(1):60-9.

16. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA.2001;285(19):2486-97.

17. Bassi N, Karogodin I, Wang S, Vassallo P, Priyanath A, Massaro E, et al. Lifestyle modification for metabolic syndrome: a systematic review. Am J Med. 2014;127(12):1242.e1-10.

Referências


50

https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/world-health-statistics

https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/world-health-statistics

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original

Tendência Temporal da Mortalidade por Doenças Isquêmicas do Coração no Nordeste Brasileiro (1996–2016): Uma Análise Segundo Gênero e Faixa EtáriaTemporal Trend of Mortality Due to Ischemic Heart Diseases in Northeastern Brazil (1996–2016): An Analysis According to Gender and Age Group

Gibson Barros de Almeida Santana,1 Thiago Cavalcanti Leal,1 João Paulo Silva de Paiva,1 Leonardo Feitosa da Silva,1 Lucas Gomes Santos,1 Tatiana Farias de Oliveira,1 Rodrigo da Rosa Mesquita,1 Jéssica Alves Gomes,1 Carlos Dornels Freire de Souza,1 Amanda Karine Barros Ferreira Rodrigues1

Universidade Federal de Alagoas,1 Maceió, AL - Brasil

Correspondência: Carlos Dornels Freire de Souza •Universidade Federal de Alagoas - Campus Arapiraca – Medicina – Av. Manoel Severino Barbosa. CEP 57309-005, Arapiraca, AL – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 20/03/2020, revisado em 31/05/2020, aceito em 05/08/2020


Resumo

Fundamentos: As doenças isquêmicas do coração (DIC) são a primeira causa de mortes dentre as doenças cardiovasculares (DCV).

Objetivo: Descrever o perfil sociodemográfico e analisar tendência da taxa de mortalidade por DIC, segundo sexo e por faixa etária, nos estados da região Nordeste do Brasil, 1996-2016.

Métodos: Estudo ecológico envolvendo a mortalidade por DIC nos estados do Nordeste. Variáveis analisadas: sexo, idade, escolaridade, estado civil, categoria do CID-10 e estado de residências. Foram calculadas taxas brutas e padronizadas. Os dados de óbitos foram coletados do Sistema de Informações sobre Mortalidade; e os dados populacionais, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Nas análises temporais, utilizou-se o modelo de regressão por pontos de inflexão, com cálculo do percentual de variação anual (APC, Annual Percent Change) e do percentual de variação médio do período (AAPC, Average Annual Percent Change). Considerou-se intervalo de confiança de 95% e significância de 5%.

Resultados: Registrou-se 405.916 óbitos por DIC na região Nordeste durante o período estudado. O perfil de óbitos caracteriza-se por homens (n=229.006; 56,42%), idosos (n=301.379; 74,25%), raça/cor parda (n=197.936; 48,76%), fundamental ou <4 anos na escola (n=232.599; 57,30%) e casados (n=179.599; 44,25%). Houve destaque incomum para o aumento na taxa de incremento anual na faixa etária de adolescentes (AAPC: 5,2%, p<0,01). A taxa de mortalidade regional padronizada cresceu de 30,7/100 mil habitantes, em 1996, para 53,8/100 mil, em 2016 (AAPC:2,8%; p<0,01). Todos os nove estados apresentaram tendência estatisticamente significante de crescimento, com ênfases para o Maranhão (AAPC:7,6%; p<0,01) e o Piauí (AAPC:6,0%; p<0,01).

Conclusão: O perfil prevalente observado foi de homens, idosos, raça/cor parda, baixa escolaridade e casados. A mortalidade por DIC apresentou tendência de crescimento em todos os estados, ainda que com padrão desigual entre as unidades federadas.

Palavras-chave: Isquemia Miocárdica/mortalidade; Epidemiologia; Fatores Socioeconômicos; Mortes; Análise Estatística; Demografia; Saúde Pública.

AbstractBackground: Ischemic heart disease (IHD) is the leading cause of death among cardiovascular diseases (CVD).

Objective: To describe the sociodemographic profile and analyze the trend in the mortality rate due to IHD, according to sex and by age group, in the states of the Northeast region of Brazil, from 1996 to 2016.

Methods: Ecological study involving IHD mortality in the northeastern states. Variables analyzed: sex, age, education, marital status, ICD-10 category and state of residence. Crude and standardized rates were calculated. Death data were collected from the Mortality Information System (SIM) and population data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). In temporal analyzes the regression model by inflection points was used, with the calculation of annual percent change (APC) and average annual percent change of the period (AAPC). A 95% confidence interval and a significance level of 5% were considered.

51

https://orcid.org/0000-0001-7995-1893

https://orcid.org/0000-0002-6668-2820


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original

Santana et al.Mortalidade por DIC no Nordeste Brasileiro

Results: 405916 deaths due to IHD were registered in the northeast region during the study period. The death profile is characterized by men (n=229006; 56,42%), elderly (n=301379; 74,25%), race/color brown (n=197936; 48,76%), elementary or <4 years at school (n=232599; 57,30%) and married (n=179599; 44,25%). There was an unusual highlight to the increase in the annual growth rate in the age group of adolescents (AAPC: 5,2%, p <0.01). The standardized regional mortality rate grew from 30,7 per 100,000 inhabitants in 1996 to 53.8 per 100,000 in 2016 (AAPC 2.8%; p<0.01). All nine states presented a statistically significant growth trend, with emphasis on Maranhão (AAPC 7,6%; p<0.01) and Piauí (AAPC 6,0%; p<0.01).

Conclusion: The prevalent observed profile was male, elderly, race/color brown, low education level and married. Mortality due to IHD presented an upward trend in all states, although with an uneven pattern among the federated units.

Keywords: Myocardial Ischemia/mortality; Epidemiology; Socioeconomic Factors; Deaths; Statistical Analysis; Demography; Public Health.


IntroduçãoO rápido envelhecimento populacional, o processo de

urbanização acelerado e as mudanças socioeconômicas contínuas impactaram no estilo de vida dos indivíduos nas últimas décadas, modificando o perfil epidemiológico.1-3 Nesse cenário, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) – doenças cardiovasculares (DCV), cânceres, doenças respiratórias crônicas e diabetes melito (DM) – ganharam espaço no contexto epidemiológico e social, constituindo um problema global de saúde responsável por 40 milhões de mortes anuais, sendo 17 milhões em decorrência de DCV.4

No Brasil, em 2016, as DCNT resultaram em 707 mil óbitos, dos quais 362 mil foram por DCV.5 Em virtude da dimensão continental do país, a dinâmica da mortalidade por DCNT entre as regiões e unidades da federação brasileira não ocorre de modo homogêneo. São Paulo, por exemplo, segue o padrão dos países desenvolvidos, com redução da taxa de mortalidade,6 enquanto na região Nordeste, sob contexto socioeconômico diferente (piores indicadores socioeconômicos e difícil acesso à saúde), o cenário é o oposto.7,8

Dentre as DCV, as mais prevalentes são as doenças isquêmicas do coração (DIC), responsáveis por 116 mil óbitos no Brasil somente no ano de 2016.5 As DIC apresentam-se como um fluxo sanguíneo insuficiente e suprimento de oxigênio inadequado ao coração, cujas consequências microscópicas serão: lesão isquêmica do miocárdio, dano irreversível aos cardiomiócitos e hipertrofia de sobrecarga em áreas não necróticas.9 De forma pragmática, os indivíduos apresentam aumento na dependência das atividades de vida diária e de mobilidade, ou seja, há diminuição da capacidade funcional.10

Os fatores de risco dessas doenças são classificados em duas categorias: modificáveis e não modificáveis. Os fatores modificáveis são hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, sedentarismo, hábitos alimentares inadequados, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, dislipidemias e resistência à insulina; os não modificáveis referem-se a idade, gênero, raça e hereditariedade.11,12 O controle dos fatores de risco modificáveis reduz em larga escala a morbimortalidade pelas doenças cardiovasculares.13

A realização de investigações sobre a evolução temporal da mortalidade por DCV no Nordeste é fundamental para a tomada de decisão em saúde, já que podem contribuir para a definição de áreas prioritárias de intervenção e para o desenvolvimento de estratégias e ações voltadas para a melhoria de saúde da população, sobretudo no que diz respeito aos fatores de risco.14

A região Nordeste carece de estudos descritivos pormenorizados sobre suas características epidemiológicas. Com base no exposto, o presente estudo objetivou descrever o perfil sociodemográfico e analisar tendência da taxa de mortalidade por DIC, segundo sexo e por faixa etária, nos estados da região Nordeste do Brasil, de 1996 a 2016. Dessa forma, amplia-se o leque científico acerca de sua situação em saúde e os determinantes sociais que a compõem.

Métodos

Desenho de estudo e fonte de dadosTrata-se de estudo de séries temporais envolvendo todos os

óbitos por DIC ocorridos no Nordeste brasileiro, no período de 1996 a 2016. Os registros dos óbitos foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (http://www.datasus.gov.br/). No processo de coleta, foram considerados os códigos I20 a I25 da Classificação Internacional de Doenças (CID-10): I20 – angina pectoris; I21 – infarto agudo do miocárdio; I22 – infarto do miocárdio recorrente; I23 – algumas complicações atuais subsequentes ao infarto agudo do miocárdio; I24 – outras doenças isquêmicas agudas do coração; I25 – doença isquêmica crônica do coração. Os dados populacionais necessários para o cálculo dos indicadores foram coletados do IBGE, censo de 2010.

Área de estudoA região Nordeste do Brasil é composta por nove estados

(Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia) e uma população estimada de 57 milhões de habitantes, o que corresponde a 28% da população nacional – segunda região mais populosa do Brasil.15

Variáveis de estudoForam incluídas no estudo variáveis sociodemográficas

(faixa etária, escolaridade, estado civil, cor/raça e unidades da federação), categoria da classificação internacional de doenças (CID-10) e as taxas brutas e padronizadas de mortalidade, segundo gênero e faixa etária.

Para o cálculo das taxas, foram utilizadas as seguintes equações:

52

http://www.datasus.gov.br/

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original


a) Taxa de mortalidade anual = (número de óbitos por DIC no local e ano / População residente no local e ano) x 100 mil

b) Taxa de mortalidade do perído = (Média simples do número de óbitos por DIC, do período, no local / População residente no meio do período no local) x 100 mil

Para a padronização das taxas de mortalidade, adotou-se o método direto, considerando como população padrão a brasileira do ano de 2010. Foram adotadas as seguintes faixas etárias no processo de padronização: 0 a 9 anos, 10 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos e 60 anos ou mais anos.

Tratamento estatísticoInicialmente, as variáveis sociodemográficas foram analisadas

com o emprego da estatística descritiva simples (frequências absoluta e relativa). A análise temporal foi realizada com o emprego do modelo de regressão por pontos de inflexão (joinpoint regression model). O modelo analisa se uma linha com múltiplos segmentos é mais adequada para explicar o comportamento temporal de um conjunto de dados quando comparada com uma linha reta ou com menos segmentos. Dessa forma, a tendência de cada indicador é classificada em estacionária, crescente ou decrescente, conforme inclinação da reta de regressão. Foram calculadas a variação percentual anual (APC, Annual Percent Change) e a variação média do período (AAPC, Average Annual Percent Change).16

Na análise, foram adotados os seguintes parâmetros: i) mínimo de zero joins, ii) máximo de quatro joins, iii) seleção do modelo pelo teste de computação de Monte Carlo (n= 4.499 permutações), iv) método de autocorrelação dos erros baseado na data, v) intervalo de confiança de 95% (IC95%) e vi) nível de significância de 5%. Tais análises foram realizadas com o auxílio do Joinpoint regression program (version 4.5.0.1, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA).

Aspectos éticosO presente estudo utilizou dados secundários de domínio

público, nos quais não é possível a identificação dos sujeitos, razão pela qual dispensou aprovação pelo comitê de ética em pesquisa.

ResultadosNo período de 1996 a 2016, foram registrados 405.916

óbitos por DIC na região Nordeste do Brasil. Desses óbitos, 56,42% (n=229.006) eram homens; 74,25% (n=301.379), idosos; 48,76% (n=197.936), pardos; 57,30%, (n=232.599) com ensino fundamental ou <4 anos na escola; e 44,25% (n=179.599), casados. Destacou-se a proporção de campos ignorados nas variáveis escolaridade (33,54%), estado civil (8,95%) e raça/cor (15,84%). Quanto à causa do óbito, 85,07% (n=345.329) decorreram de infarto agudo do miocárdio (I21); 46,37% (n=188.217) dos óbitos residiam nos estados de Pernambuco e da Bahia (Tabela 1).

A taxa de mortalidade regional padronizada passou de 30,7/100 mil habitantes em 1996 para 53,8/100 mil em 2016 (AAPC 2,8%; IC95%: 1,9 a 3,7; p<0,01). Todos os nove estados apresentaram tendência significativa de crescimento,

destacando-se o estado do Maranhão, cuja taxa passou de 14,8/100 mil em 1996 para 64,0/100 mil habitantes em 2016 (AAPC 7,6%; IC95%: 5,7 a 9,6; p<0,01), seguido do Piauí, no qual a taxa ascendeu de 18,7/100 mil em 1996 para 61,5/100 mil habitantes em 2016 (AAPC 6,0%; IC95%: 4,3 a 7,8; p<0,01). Pernambuco destacou-se com maior número de segmentos temporais, com quatro inflexões, cinco segmentos temporais e AAPC igual a 1,2% (IC95%: 0,0 a 2,5; p<0,01). Os estados do Rio Grande do Norte e de Alagoas apresentaram tendência linear de crescimento da mortalidade (2,2% no Rio Grande do Norte e 3,6% em Alagoas) (Figura 1).

A taxa de mortalidade média no sexo masculino (42,05/100 mil) foi 32% maior que no feminino (31,6/100 mil), ainda que com o mesmo percentual de variação médio (AAPC 4,4%; IC95%: 3,4 a 5,4; p<0,01). A faixa etária de adolescentes apresentou o maior aumento percentual médio do período (AAPC: 5,2%, p<0,01) (Tabela 2). Todos os estados apresentaram tendência de crescimento em ambos os sexos, destacando-se o Maranhão (AAPC 8,7% para o masculino e 9,3% para o feminino) e o Piauí (AAPC 7,9% para o masculino e 8,4% para o feminino) (Tabela 3).

Na estratificação segundo faixa etária, o modelo de regressão apontou tendência de crescimento da mortalidade em todos os segmentos etários, com exceção do grupo com idade entre 30 e 39 anos (AAPC 0,9%; IC95%: -0,8 a 2,5; p=0,4) (Tabela 2). A taxa de mortalidade regional em indivíduos com 60 anos ou mais passou de 202,0/100 mil em 1996 para 382,3/100 mil habitantes em 2016, com crescimento médio anual de 3,3% (IC95%: 2,5 a 4,1; p<0,01). A faixa etária de 60 anos ou mais foi a única com crescimento estatisticamente significativo em todos os estados, destacando-se os estados do Maranhão (AAPC 8,4%; IC95%: 6,3 a 10,5; p<0,01) e do Piauí (AAPC 6,5%; IC 95%: 5,3 a 7,7; p<0,01) (Tabela 4).

Por fim, observou-se divergência na tendência segundo faixa etária ao comparar os estados. No Piauí, por exemplo, houve crescimento em todas as faixas a partir dos 10 anos de idade; ao passo que, na Bahia, o crescimento foi observado apenas em idosos (60 anos ou mais) (Tabela 4).

DiscussãoEste trabalho analisou o perfil sociodemográfico e o

comportamento temporal da mortalidade por DIC na região Nordeste do Brasil no período de 1996 a 2016. O perfil dos óbitos caracterizou-se pelo predomínio do sexo masculino, acometimento de idosos, raça/cor parda e baixa escolaridade. A análise temporal demonstrou crescimento da taxa de mortalidade na região e em todos os estados, com destaque para o Maranhão e o Piauí.

O perfil observado neste estudo está em consonância com a literatura.1,7,17-20 O processo de envelhecimento da população traz consigo uma ampliação dos fatores de risco para DCV, destacando-se as dislipidemias, a obesidade e a HAS.2 Estudo realizado no município de São Paulo aponta que a razão de chance de desenvolver DCV é maior em diabéticos (odds ratio [OR] 1,90), tabagistas (OR 1,49), indivíduos com sobrepeso (OR 1,57) e hipertensos (OR 2,22).20 Estima-se que a prevalência de HAS em idosos seja seis a oito vezes superior à de adultos jovens, justificada pelo controle pressórico deficitário, em razão

53

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original


Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica e categoria CID-10 dos óbitos por doenças isquêmicas do coração (DIC) ocorridas no Nordeste brasileiro, 1996-2016

VariávelMasculino

n=229006 (56,42%)Feminino

n=176766 (43,55%)Ignorado

n=144 (0,03%)Total

n=405916 (100%)

n % n % n % n %

Faixa etária

<10 anos 72 0,05 49 0,02 0 0,00 121 0,03

10 a 19 469 0,20 215 0,12 1 0,70 685 0,17

20 a 29 2197 0,96 815 0,46 0 0,00 3012 0,74

30 a 39 7086 3,09 3197 1,81 3 2,08 10286 2,53

40 a 49 19380 8,46 10763 6,09 14 9,72 30157 7,43

50 a 59 38131 16,65 21493 12,16 17 11,81 59641 14,69

60 anos ou mais 161295 70,43 139991 79,20 93 64,58 301379 74,25

Ignorado 376 0,16 243 0,14 16 11,11 635 0,16

Cor/raça

Branca 58574 25,58 53120 30,05 10 6,94 111704 27,52

Preta 17345 7,57 11975 6,77 1 0,70 29321 7,22

Amarela 1062 0,46 928 0,53 2 1,39 1992 0,49

Parda 115714 50,53 82208 46,51 14 9,72 197936 48,76

Indígena 385 0,17 301 0,17 0 0,00 686 0,17

Ignorado 35926 15,69 28234 15,97 117 81,25 64277 15,84

Escolaridade

Fundamental ou <4 anos na escola 129138 56,39 103426 58,51 35 24,30 232599 57,30

Médio 15866 6,93 9088 5,14 4 2,78 24958 6,15

Superior 8303 3,62 3909 2,21 0 0,00 12212 3,01

Ignorado 75699 33,06 60343 34,14 105 72,92 136147 33,54

Estado civil

Solteiro 45124 19,7 41989 23,75 21 14,58 87134 21,47

Casado 125600 54,85 53953 30,52 46 31,94 179599 44,25

Viúvo 26413 11,53 58356 33,01 26 18,06 84795 20,89

Separado judicialmente 6930 3,03 3642 2,06 1 0,70 10573 2,60

Outro 5254 2,29 2228 1,27 2 1,39 7484 1,84

Ignorado 19685 8,60 16598 9,39 48 33,33 36331 8,95

Categoria CID-10

I20 885 0,39 875 0,5 0 0,00 1760 0,43

I21 196621 85,86 148585 84,06 123 85,42 345329 85,07

I22 591 0,25 386 0,21 0 0,00 977 0,25

I23 3 <0,01 0 0,00 0 0,00 3 <0,01

I24 6745 2,95 6320 3,58 7 4,86 13072 3,22

I25 24161 10,55 20600 11,65 14 9,72 44775 11,03

Estados

Maranhão 21847 9,54 13792 7,8 24 16,67 35663 8,79

Piauí 14539 6,35 9446 5,34 16 11,11 24001 5,91

Ceará 33500 14,63 26623 15,06 26 18,06 60149 14,82

Rio Grande do Norte 17347 7,57 13335 7,54 4 2,78 30686 7,56

Paraíba 18825 8,22 14945 8,45 11 7,64 33781 8,32

Pernambuco 59385 25,93 48909 27,67 34 23,61 108328 26,69

Alagoas 11957 5,22 9034 5,11 2 1,38 20993 5,17

Sergipe 6797 2,97 5624 3,20 5 3,47 12426 3,06

Bahia 44809 19,57 35058 19,83 22 15,28 79889 19,68

I20 – angina pectoris; I21 – infarto agudo do miocárdio; I22 – infarto do miocárdio recorrente; I23 – algumas complicações atuais subsequentes ao infarto agudo do miocárdio; I24 – outras doenças isquêmicas agudas do coração; I25 – doença isquêmica crônica do coração.

54

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original


Figura 1 – Tendência temporal da taxa de mortalidade padronizada por doenças isquêmicas do coração (DIC), segundo estado de residência. Nordeste, Brasil, 1996-2016. APC: Annual Percent Change. AAPC: Average Annual Percent Change. * Valores de intervalo de confiança foram suprimidos da ilustração para melhor visualização e entendimento das linhas de tendência.

55

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original


da cronicidade da doença e sensibilidade e restrições na terapia farmacológica. Em estudo realizado em Goiânia/GO, 912 indivíduos com HAS foram entrevistados, 72,6% estavam em tratamento e apenas 50,8% apresentavam controle pressórico.21

É pertinente destacar o crescimento da mortalidade na adolescência, conforme observado nesta investigação. Nessa população, estudos apontam um amplo conjunto de fatores associados ao sobrepeso e obesidade, tais como i) ingestão excessiva de açúcares simples e gorduras, ii) consumo insuficiente de frutas e hortaliças e iii) sedentarismo, que podem resultar em mortalidade precoce.22 O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), de 2013 a 2014, relatou prevalência de síndrome metabólica em 3,3% dos que estavam em sobrepeso e em 21,7% dos que apresentavam obesidade no Nordeste.23

A importância médica de alterações no perfil lipídico está relacionada à presença de aterosclerose subclínica e à possibilidade de predizer dislipidemia em vida adulta. No

ERICA, observou-se maior prevalência de baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoproteins) nas regiões Norte e Nordeste do Brasil.24 Estudo realizado em Belém/PA em 2006, envolvendo 437 crianças e adolescentes, apontou 28,8% com excesso de peso e 36% com percentual de gordura elevado. Destas, 49% apresentaram alteração no perfil lipídico, com destaque para os baixos valores de HDL.25 Resultados semelhantes foram observados em Porto Alegre/RS, onde ocorre um crescimento da dislipidemia secundária à obesidade, caracterizada por baixos níveis de HDL e aumento dos níveis de triglicerídeos, secundário à resistência à insulina.26

O risco cardiovascular também recebe influência do sexo, sendo maior na população masculina. Um estudo sobre hipertensão em Goiânia/GO, realizado em 2010, mostrou que a taxa de controle dos níveis pressóricos é menor na população masculina (44,0% em homens e 54,8% em mulheres).21 Em

Tabela 2 – Tendência temporal da taxa de mortalidade bruta por doenças isquêmicas do coração (DIC), segundo sexo e faixa etária. Nordeste, Brasil, 1996-2016

VariávelTaxa de mortalidade/100 mil Tendência

1996 2016 1996-2016 Período APC (IC95%; p valor) AAPC (IC95%; p valor)

Sexo

Masculino 25,52 60,88 42,05

1996-2004 3,7% (3,0 a 4,5; p<0,01)

4,4% (3,4 a 5,4; p<0,01) 2004-2007 10,6% (3,4 a 18,3; p<0,01)

2007-2016 3,0% (2,4 a 3,6; p<0,01)

Feminino 18,78 44,24 31,69

1996-2003 4,0% (3,1 a 5,0; p<0,01)

4,4% (3,6 a 5,2; p<0,01) 2003-2007 9,2% (5,5 a 13,1; p<0,01)

2007-2016 2,6% (2,0 a 3,2; p<0,01)

Faixa Etária

0 a 9 0,01 0,10 0,05 - - -

10 a 19 0,21 0,39 0,31 1996-2016 5,2% (3,0 a 7,5; p<0,01) 5,2% (3,0 a 7,5; p<0,01)

20 a 29 1,00 1,96 1,42 1996-2016 2,8% (2,0 a 3,6; p<0,01) 2,8% (2,0 a 3,6; p<0,01)

30 a 39 5,79 7,18 6,66

1996-2003 -1,5% (-3,5 a 0,5; p=0,2)

0,9% (-0,8 a 2,5; p=0,4)2003-2007 6,8% (-1,1 a 15,4; p=0,3)

2007-2016 0,2% (-1,2 a 1,6; p=0,2)

40 a 49 20,44 26,84 25,38

1996-1998 9,8% (1,1 a 19,2; p<0,01)

1,5% (0,1 a 2,9; p<0,01) 1998-2001 -4,6% (-12,1 a 3,6; p=0,2)

2001-2008 4,4% (3,0 a 5,9; p<0,01)

2008-2016 -0,7% (-1,6 a 0,2; p=0,2)

50 a 59 52,99 78,25 74,401996-2008 3,3% (2,7 a 3,9; p<0,01)

1,6% (1,1 a 2,2; p<0,01) 2008-2016 -0,7% (-1,8 a 0,3; p=0,3)

60 ou mais 202,03 382,28 323,15

1996-2003 3,3% (2,2 a 4,3; p<0,01)

3,3% (2,5 a 4,1; p<0,01) 2003-2007 8,5% (4,6 a 12,6; p<0,01)

2007-2016 1,0% (0,4 a 1,7; p<0,01)

População geral 22,14 52,40 36,82

1996-2004 4,0% (3,3 a 4,7; p<0,01)

4,4% (3,5 a 5,3; p<0,01) 2004-2007 10,5% (3,9 a 17,4; p<0,01)

2007-2016 2,8% (2,2 a 3,4; p<0,01)

APC: Annual Percent Change. AAPC: Average Annual Percent Change.

56

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original


Montes Claros/MG, 62,8% dos casos de DM são mulheres, justificados pela maior procura por assistência médica por essa população, que apresenta maior e melhor adesão ao tratamento.27 Ademais, as mulheres tem características biológicas e comportamentais capazes de reduzir o risco de doenças cardiovasculares, destacando-se o papel protetor do estradiol no endotélio vascular, o maior acesso aos serviços de saúde e o melhor desempenho no controle de fatores risco.17

A influência do desenvolvimento socioeconômico e do acesso aos serviços de saúde no padrão de mortalidade tem sido evidenciada em diferentes estudos.28-30 Investigação realizada em 2012, nos estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo, mostrou correlação entre aumento do PIB per capita e do nível de escolaridade com a diminuição da mortalidade por DIC.31 No Nordeste, o Maranhão, ao mesmo tempo em que apresentou o maior crescimento percentual médio (7,6%) na mortalidade por DIC, caracteriza-se por ser o estado com o menor PIB per capita – R$ 400,97 – e o segundo estado com maior taxa de analfabetismo entre pessoas com 18 anos de idade ou mais (20,56%), atrás somente de Alagoas (21,47%).32

No Rio Grande do Sul, fora evidenciada correlação positiva para índice GINI, escolaridade e distância geográfica – p=0,001 – com a taxa de mortalidade por DIC. A distância geográfica mostra que as distribuições espaciais de centros de referência em intervenção cardiológica influenciam diretamente como fator preditor de óbito, independente, na taxa de mortalidade.33 Outro estudo relata ainda que, em consonância às disparidades socioeconômicas, o fator distância geográfica torna-se ainda mais grave. Não obstante, a criação de novos serviços de referência em cardiologia é uma possibilidade para a solução do problema.34

O Brasil tem empreendido esforços no sentido de reduzir a ocorrência de DIC. Em 2000, o Ministério da Saúde implantou o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Melito. Seus objetivos visam dispor de um sistema informatizado que auxilia no cadastramento e acompanhamento dos portadores de HAS e DM – HiperDia, bem como conhecer a magnitude das doenças, planejar a aquisição de medicamentos e capacitar os profissionais na rede de saúde brasileira para atuar no perfil de atenção à saúde do sistema único de saúde (SUS).35

Neste âmbito, estudo realizado em Maringá/PR demonstrou que o impacto das políticas públicas, como a Estratégia de Saúde da Família (ESF), está associado às menores taxas de internação por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária (CCSAP). O sucesso da atenção primária à saúde (APS) é embasado por sua abordagem sobre os fatores de risco para DCV, no suporte ao autogerenciamento da saúde junto ao acompanhamento longitudinal por equipes de saúde, além do empoderamento e da autonomia.36

A APS contribui no combate ao tabagismo, na ampliação do acesso aos serviços de saúde e na distribuição de medicamentos para controle dos fatores de risco da DIC.37 Em uma pesquisa sobre acesso aos medicamentos pelos usuários da APS, a dimensão de disponibilidade de medicamentos estava baixa, em torno de 46,3% a 64,3%, bem menos que os 80% preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).38 A alternativa proposta é substituir o medicamento em falta e encaminhar para a Farmácia Popular, embora o controle de doenças crônicas possa vir a ser prejudicado por essa medida.39

A tendência de crescimento da mortalidade não ocorre de modo homogêneo entre os estados nordestinos: há crescimento linear em Alagoas e no Rio Grande do Norte, instabilidade das taxas em Pernambuco e um padrão estacionário na maioria dos estados a partir da segunda metade da primeira década do século XXI. Diferentes fatores podem justificar esses achados, tais como as diferenças socioeconômicas intrarregionais, a influência das políticas públicas e a qualidade dos registros de informações.3,40-43

Mesmo considerando os cuidados metodológicos adotados, este estudo tem limitações, com destaque para a qualidade dos registros de mortalidade, sendo este um desafio para o adequado monitoramento da situação de saúde e auxílio na tomada de decisão. Adicionalmente, a existência de código garbage e as dificuldades operacionais na vigilância do óbito são fatores adicionais que comprometem a qualidade dos registros.

ConclusãoAs taxas de mortalidade na região Nordeste do Brasil

apresentaram crescimento significativo em todos os estados que a compõem, sendo maior no Maranhão e no Piauí. O perfil de óbitos caracterizou-se pelo predomínio de homens idosos, raça/cor parda, ensino fundamental ou <4 anos na escola e casados. Durante o período, o sexo masculino demonstrou taxas significativamente maiores que o sexo feminino, ainda que com o mesmo crescimento percentual. As desigualdades nas taxas entre os estados demonstram a necessidade de estratégias consoantes com a realidade e as particularidades locais, e a possível influência das condições de vida da população, sendo essa uma recomendação para estudos futuros. Considerando o achado preocupante de maior taxa de incremento anual na faixa etária de adolescentes, são necessárias maiores investigações sobre a mortalidade cardiovascular nos mesmos.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados:

Santana GBA, Oliveira TF, Mesquita RR, Gomes JA, Souza CDF, Rodrigues AKBF; Análise e interpretação dos dados: Santana GBA, Leal TC, Paiva JPS, Silva LF, Santos LG, Gomes JA, Souza CDF, Rodrigues AKBF; Análise estatística: Santana GBA, Leal TC, Paiva JPS, Silva LF, Santos LG, Souza CDF, Rodrigues AKBF; Redação do manuscrito: Santana GBA, Leal TC, Paiva JPS, Silva LF, Oliveira TF, Gomes JA, Souza CDF, Rodrigues AKBF; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santana GBA, Leal TC, Paiva JPS, Silva LF, Santos LG, Souza CDF, Rodrigues AKBF.


Fontes de financiamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.


graduação.

57

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original


Tabela 4 – Percentual de variação médio (AAPC) da taxa de mortalidade bruta por doenças isquêmicas do coração (DIC), segundo faixa etária e estado de residência. Nordeste, Brasil, 1996-2016

Faixa etária

Maranhão Piauí Ceará

Taxas AAPC Taxas AAPC Taxas AAPC

1996 2016 (IC95%) 1996 2016 (IC95%) 1996 2016 (IC95%)

0 a 9 0,00 0,14 - 0,00 0,19 - 0,00 0,07 -

10 a 19 0,00 0,50 - 0,15 0,84 7,0% (2,9 a 11,3; p<0,01) 0,51 0,56 4,9% (-0,3 a 10,4; p=0,5)

20 a 29 0,12 3,25 9,0% (4,9 a 13,2; p<0,01) 0,93 3,42 6,2% (3,6 a 8,9; p<0,01) 1,16 1,39 0,7% (-0,6 a 2,1; p=0,3)

30 a 39 3,17 11,62 5,8% (4,7 a 7,0; p<0,01) 6,09 10,00 3,5% (2,0 a 5,1; p<0,01) 5,80 5,31 0,8% (-0,3 a 1,9; p=0,3)

40 a 49 10,46 35,96 6,1% (1,5 a 11,0; p<0,01) 14,71 31,10 3,5% (2,5 a 4,5; p<0,01) 15,29 20,40 2,1% (1,2 a 3,1; p<0,01)

50 a 59 29,12 90,17 5,7% (3,2 a 8,1; p<0,01) 34,61 87,61 3,5% (1,4 a 5,6; p<0,01) 38,07 66,06 1,9% (0,5 a 3,4; p<0,01)

60 + 94,19 446,37 8,4% (6,3 a 10,5; p<0,01) 114,40 432,41 6,5% (5,3 a 7,7; p<0,01) 157,12 361,26 3,9% (2,8 a 5,1; p<0,01)

Faixa etária

Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco


1996 2016 (IC95%) 1996 2016 (IC95%) 1996 2016 (IC95%)

0 a 9 0,18 0,00 - 0,00 0,16 - 0,00 0,07 -

10 a 19 0,34 0,34 - 0,51 0,15 - 0,23 0,54 4,5% (0,9 a 8,3; p<0,01)

20 a 29 1,14 1,83 4,7% (0,8 a 8,7; p<0,01) 0,92 2,42 5,1% (2,7 a 7,5; p<0,01) 2,10 2,75 1,5% (-0,3 a 3,2; p=0,4)

30 a 39 7,16 7,45 2,0% (0,2 a 3,7; p<0,01) 4,12 7,30 4,7% (3,5 a 5,9; p<0,01) 9,65 9,13 -1,1% (-5,9 a 4,1; p=0,4)

40 a 49 23,52 28,02 1,1% (0,2 a 2,0; p<0,01) 14,54 34,14 4,2% (1,4 a 7,1; p<0,01) 33,08 35,25 -0,2% (-3,3 a 3,0; p=0,2)

50 a 59 69,14 88,46 1,3% (0,4 a 2,2; p<0,01) 31,84 84,49 5,7% (3,9 a 7,4; p<0,01) 98,89 114,28 0,6% (-0,8 a 2,0; p=0,2)

60 + 298,31 452,97 2,4% (1,8 a 3,0; p<0,01) 138,19 469,44 6,3% (4,8 a 7,7; p<0,01) 378,85 520,30 1,2% (0,4 a 1,9; p<0,01)

Faixa etária

Alagoas Sergipe Bahia


1996 2016 (IC95%) 1996 2016 (IC95%) 1996 2016 (IC95%)

0 a 9 0,00 0,17 - 0,00 0,00 - 0,00 0,08 -

10 a 19 0,00 0,15 - 0,00 0,00 - 0,13 0,23 -

20 a 29 0,66 2,13 3,2% (0,7 a 5,7; p<0,01) 0,35 0,50 -2,9% (-7,1 a 1,5; p=0,4) 0,75 0,99 0,8% (-0,7 a 2,3; p=0,6)

30 a 39 6,73 5,34 -0,8% (-2,3 a 0,6; p=0,2) 5,59 4,21 1,1% (-0,9 a 3,1; p=0,3) 4,31 5,34 0,4% (-0,5 a 1,2; p=0,6)

40 a 49 31,05 36,91 0,3% (-2,2 a 2,9; p=0,2) 12,47 26,10 2,9% (-0,3 a 6,1; p=0,3) 20,10 16,87 -0,1% (-0,8 a 0,6; p=0,7)

50 a 59 61,26 95,11 1,6% (-1,6 a 4,8; p=0,3) 55,05 67,15 1,6% (0,6 a 2,7; p<0,01) 45,72 50,89 0,3% (-0,7 a 1,3; p=0,2)

60 + 182,72 428,16 4,3% (3,8 a 4,9; p<0,01) 177,36 308,36 2,9% (1,7 a 4,0; p<0,01) 177,50 236,80 2,2% (1,7 a 2,7; p<0,01)


Tabela 3 – Percentual de variação médio (AAPC) da taxa de mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC), segundo sexo e estado de residência. Nordeste, Brasil, 1996-2016

EstadoMasculino Feminino

1996 2016 AAPC (IC95%; p valor) 1996 2016 AAPC (IC95%; p valor)

Maranhão 12,06 62,75 8,7% (7,0 a 10,5; p<0,01) 6,20 38,89 9,3% (7,1 a 11,7; p<0,01)

Piauí 16,16 75,49 7,9% (4,4 a 11,5; p<0,01) 9,98 45,16 8,4% (7,3 a 9,5; p<0,01)

Ceará 20,65 56,89 5,1% (4,5 a 5,8; p<0,01) 15,55 41,70 5,0% (3,9 a 5,1; p<0,01)

Rio Grande do Norte 39,61 74,56 3,5% (3,1 a 3,9; p<0,01) 27,88 53,24 3,9% (3,4 a 4,4; p<0,01)

Paraíba 20,88 78,08 6,8% (5,5 a 8,1; p<0,01) 15,53 60,00 7,1% (5,2 a 9,1; p<0,01)

Pernambuco 49,59 85,82 2,4% (1,5 a 3,3; p<0,01) 36,93 64,36 2,3% (1,3 a 3,3; p<0,01)

Alagoas 23,73 61,02 4,7% (3,1 a 6,3; p<0,01) 15,95 47,96 5,3% (4,5 a 6,1; p<0,01)

Sergipe 19,25 42,47 4,4% (3,1 a 5,7; p<0,01) 18,58 35,80 2,7% (0,5 a 4,9; p<0,01)

Bahia 21,35 39,39 3,6% (3,2 a 4,1; p<0,01) 16,32 29,05 3,6% (2,7 a 4,4; p<0,01)


58

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original


1. Guimarães RM, Andrade SSCA, Machado EL, Bahia CA, Oliveira MM, Jacques FVL. Diferenças regionais na transição da mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil, 1980 a 2012. Rev Panam Salud Publica. 2015; 37(2):83-9.

2. Vasconcelos AMN, Gomes MMF. Transição demográfica: a experiência brasileira. Epidemiol Serv Saúde, Brasília. 2012; 21(4):539-48.

3. Santos JP, Paes NA. Associação entre condições de vida e vulnerabilidade com a mortalidade por doenças cardiovasculares de homens idosos do Nordeste. Rev Bras Epidemiol. 2014; 17(2):407-20.

4. World Health Organization (WHO). Health statistics and information systems. Estimates for 2000-2016. [Online]. Genebra. 2018. [Acesso em julho de 2019]. Disponível em: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html.

5. Ministério da Saúde (BR). Sistema de informações sobre mortalidade (SIM). [Acesso em 13 de setembro de 2018]. Disponível em http://datasus.saude.gov.br/.

6. Lotufo PA, Fernandes TG, Bando, DH, Alencar AP, Benseñor, IM. Income and heart disease mortality trends in Sao Paulo, Brazil, 1996 to 2010. Int J Cardiol. 2013; 167(6):2820-3.

7. Gaui EM, Klein CH, Oliveira GMM. Mortalidade proporcional por insuficiência cardíaca e doenças isquêmicas do coração nas regiões do brasil de 2004 a 2011. Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(3):230-8.

8. Ribeiro ALP, Duncan, BB, Brant LCC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM, et al. Cardiovascular health in Brazil trends and perspectives. American Heart Association, Circulation. 2016; 133:422-33.

9. Perricone AJ, Heide RSV. Novel therapeutic strategies for ischemic heart disease. Pharmacol Research 89 (2014) 36-45.

10. Alves LC, Leimann BCQ, Vasconcelos MEL, Carvalho MS, Vasconcelos AGG, et al. The effect of chronic diseases on functional status of the elderly living in the city of São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(8):1924-30.

11. S imão M, Nogueira MS, Hayashida M, Cesar ino EJ. Doenças cardiovasculares: perfil de trabalhadores do sexo masculino de uma destilaria do interior paulista. Rev Eletr Enfer. 2002; 4(2):27-35.

12. Magalhães FJ, Mendonça LBA, Rebouças CBA, Lima FET, Custódio IL, Oliveira SC. Fatores de risco para doenças cardiovasculares em profissionais de enfermagem: estratégias de promoção da saúde. Rev Bras Enferm. 2014; 67(3):394-400.

13. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(6):1-63.

14. Moraes IHS, Santos SRFR. Informações em saúde: os desafios continuam. Cienc Saúde Coletiva. 1998; 3(1):37-51.

15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sistema de Recuperação automática de dados-SIDRA. Acesso em 08 setembro 2018.Disponível em https://sidra.ibge.gov.br/home/pms/brasil.

16. Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DN. Permutation tests for joinpoint regression with applications to cancer rates. Stat Med. 2000;19(3):335-51

17. Soeiro AM, Barros e Silva PGM, Roque EAC, Bossa AS, Biselli B, Leal TCAT, et al. Diferenças prognósticas entre homens e mulheres com síndrome coronariana aguda, dados de um registro brasileiro. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):648-53.

18. Brant LCC, Nascimento BR, Passos VMA, Duncan BB, Benseñor IJM, Malta DC, et al. Variações e diferenciais da mortalidade por doença cardiovascular no Brasil e em seus estados, em 1990 e 2015: estimativas do Estudo Carga Global de Doença. Rev Bras Epidemiol. 2017; 20:116-28.

19. Mansur AP, Favarato D. Mortalidade por doenças cardiovasculares em mulheres e homens nas cinco regiões do Brasil, 1980-2012. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(2):137-46.

20. Massa KHC, Duarte YAO, Filho ADPC. Análise da prevalência de doenças cardiovasculares e fatores associados em idosos, 2000-2010. Cienc Saúde Coletiva. 2019; 24(1):105-14.

21. Sousa ALL, Batista SR, Sousa AC, Pacheco JAS, Vitorino PVO, Pagotto V. Prevalência, tratamento e controle da hipertensão arterial em idosos de uma capital brasileira. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):271-8.

22. Enes CC, Slater B. Obesidade na adolescência e seus principais fatores determinantes. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1):163-71.

23. Kuschnir MCC, Bloch KV, Szklo M, Klein CH, Barufaldi LA, Abreu GA, et al. ERICA: prevalência de síndrome metabólica em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública. 2016; 50:11s.

24. Faria-Neto JR, Bento VFR, Baena CP, Olandoski M, Gonçalves LGO, Abreu GA, et al. ERICA: prevalência de dislipidemia em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública. 2016; 50:10s.

25. Ribas SA, Silva LCS. Dislipidemia em escolares na rede privada de Belém. Arq Bras Cardiol. 2009; 92(6):446-51.

26. Radaelli G, Sausen G, Cesa CC, Portal VL, Pellanda LC. Dislipidemia secundária em crianças obesas – há evidências para tratamento farmacológico? Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):356-61.

27. Machado APMC, Santos ACG, Carvalho KKA, Gondim MPL, Bastos NP, Rocha JVS, et al. Avaliação da adesão ao tratamento de pacientes com diabetes mellitus e seus fatores associados. REAS. 2019; 19:e565.

28. Mansur AP, Favarato D. Tendências da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil, 1980-2012. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(1):20-5.

29. Gaui EG, Oliveira GMM, Klein CH. Mortalidade por insuficiência cardíaca e doença isquêmica do coração no Brasil de 1996 a 2011. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):557-65.

30. Ishitani LH, Franco GC, Perpétuo IHO, França E. Desigualdade social e mortalidade precoce por doenças cardiovasculares no Brasil. Rev Saúde Pública 2006; 40(4):684-91.

31. Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Klein CH, Souza e Silva NA, et al. Evolução de indicadores socioeconômicos e da Mortalidade Cardiovascular em três Estados do Brasil. Arq Bras Cardiol. 2013; 100(2):147-56.

32. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Atlas de vulnerabilidade social. Disponível em http://ivs.ipea.gov.br/index.php/pt/. Acesso em: 10 agosto, 2019.

33. Andrade L, Lynch C, Barbeito A, Spiecker EM, Vissoci JR, et al. Spatial distribution of ischemic heart disease mortality in Rio Grande do Sul, Brazil: ACM digital library, 2013. p.1-17.

34. Andrade Ld, Zanini V, Batilana AP, Carvalho ECAd, Pietrobon R, Nihei OK, Carvalho MDB. Regional disparities in mortality after ischemic heart disease in a brazilian state from 2006 to 2010. PLoS ONE.2013; 8(3): e59363

35. Ribeiro AG, Cotta RMM, Ribeiro SMR. A promoção da saúde e a prevenção integrada dos fatores de risco para doenças cardiovasculares. Cienc Saúde Coletiva. 2012; 17(1):7-1.

36. Lentsck MH, Saito AC, Mathias TAF. Tendência de declínio da hospitalizações por doenças cardiovasculares sensíveis à atenção primária. Texto Contexto Enferm, 2017; 26(2):e03170015.

37. Villela, LCM, Gomes FE, Meléndez JGV. Tendência da mortalidade por doenças cardiovasculares, isquêmicas do coração e cerebrovasculares. Rev enferm UFPE (on line) Recife2014;, 8(9): 3134-41

38. Álvares J, Guerra Junior AA, Araújo VE, Almeida AM, Dias CZ, Oliveira BA, et al. Acesso aos medicamentos pelos usuários da atenção primária no Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública. 2017;51 (Supl 2):20s.

Referências

59

https://sidra.ibge.gov.br/home/pms/brasil

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60

Artigo Original



39. Nascimento RCRM, Álvares J, Guerra Junior AA, Gomes IC, Costa EA, Leite SN, et al. Disponibilidade de medicamentos essenciais na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública. 2017;51 (Supl 2):10s.

40. Santo AH. Causas mal definidas de morte e óbitos sem assistência. Rev Assoc Med Bras 2008; 54(1): 23-8.

41. Nogueira MC, Ribeiro LC, Cruz OG. Desigualdades sociais na mortalidade cardiovascular precoce em um município de médio porte no Brasil. Cad Saúde Pública. 2009; 25(11):2321-32.

42. Carvalho FCD, Vasconcelos TB, Arruda GMMS, Macena RHM. Modificações nos indicadores sociais da região Nordeste após a implementação da atenção primária. Trab Educ Saúde. 2019; 17(2):e0018925.

43. Soares GP, Brum JD, Oliveira GMM, Klein CH, Souza e Silva NA. Mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovasculares em três estados do Brasil, 1980 a 2006. Rev Panam Salud Publica. 2010; 28(4):258-66.

60

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):61-62

Minieditorial

Mortalidade por Doença Isquêmica do Coração no Brasil – Disparidades no NordesteMortality Due to Ischemic Heart Disease in Brazil – Northeast Disparities

Denise da Silva Pinheiro1 e Paulo Cesar B. Veiga Jardim2

Universidade Federal de Goiás - Instituto de Ciências Biológicas,1 Goiânia, GO - BrasilUniversidade Federal de Goiás – Cardiologia,2 Goiânia, GO - BrasilMinieditorial referente ao artigo: Tendência Temporal da Mortalidade por Doenças Isquêmicas do Coração no Nordeste Brasileiro (1996–2016): Uma Análise Segundo Gênero e Faixa Etária

Correspondência: Denise da Silva Pinheiro • Universidade Federal de Goiás - Instituto de Ciências Biológicas - Alameda Flamboyant, Campus Samambaia, UFG LACES/ICB/UFG. CEP 74001-970, Goiânia, GO – BrasilE-mail: [email protected], [email protected]

Palavras-chaveI squemia Miocárd ica; Mor ta l idade; Doenças

Cardiovasculares; Brasil.

As doenças cardiovasculares (DCV) emergiram como um problema global de saúde, responsáveis por mais de 17 milhões de mortes anualmente, configurando a principal causa de óbitos desde a década de 60. Em especial, as doenças isquêmicas do coração (DIC) constituem a DCV mais prevalente, ocupando a primeira posição como causa de morte em todo o mundo, considerando dados até 2019. Foram causadoras de 8,9 milhões de óbitos em 2019 (16% de todas as causas), sendo associadas a um incremento de mais de 2 milhões de desfechos fatais nas duas últimas décadas.1

No Brasil, tem sido empreendido um esforço no sentido de disponibilizar estatísticas mais abrangentes do panorama nacional das DCV com a produção de um relatório anual2 que inclui estatísticas oficiais do Ministério da Saúde e dados de estudos epidemiológicos, inclusive do Estudo Global Burden of Disease (GBD), entre outras fontes. Foi verificada uma taxa de 83 mortes por DIC por 100 mil habitantes em 2017, sendo a DIC a principal causa de morte em todas as unidade federativas brasileiras, diferentemente de 1990, quando o acidente vascular encefálico ainda liderava em alguns estados da região nordeste.3

Sendo um país de dimensões continentais e marcado pelas desigualdades sociais, no Brasil, ressalta-se a importância da realização de investigações populacionais que contemplem as grandes disparidades regionais, pr incipalmente com enfoque em regiões menos desenvolvidas (norte, nordeste e centro-oeste), de forma a estabelecer prioridades para intervenções em saúde pública.4,5 Nesse sentido, o artigo de Santana et al.6 avaliou o perfil sociodemográfico e o comportamento temporal da mortalidade por DIC na região nordeste do Brasil no período de 1996 a 2016.

Com relação a evolução temporal da taxa de mortalidade, o referido estudo verificou um crescimento significativo da mortalidade por DIC em todos os nove estados do nordeste brasileiro, embora com diferenças entre os estados, destacando-se Maranhão e Piauí, onde foram observados os maiores percentuais de mortalidade. Este resultado salienta claramente a disparidade em relação ao que é observado em regiões mais desenvolvidas no Brasil, como o sul e o sudeste, onde se verifica uma tendência de diminuição desse índice, enquanto nas regiões norte e centro-oeste observa-se uma propensão de estabilização.7

Essa diferença na inclinação da mortalidade por DIC entre as regiões brasileiras, com maior desfavorecimento da região nordeste, já era observada em estudo envolvendo dados de mais de duas décadas atrás - 1981 a 20018. A heterogeneidade persistiu em análises subsequentes, embora tenha sido observada uma convergência das tendências nas regiões7,9, refletindo o peso do desenvolvimento socioeconômico e o acesso aos serviços de saúde no controle da mortalidade por DIC e outras DCV. Grave e preocupante é o fato de que o problema ainda permanece e impacta fortemente a região nordeste, conforme verificado por Santana et al.6

O referido autor discutiu a importância de políticas públicas, em especial na Atenção Primária à Saúde, com destaque para a relevância do Programa de Saúde da Família e, nesse contexto, concluiu que as maiores mortalidades verificadas, particularmente nos estados do Maranhão e Piauí, poderiam refletir particularidades locais e condições de vida da população, marcada pela baixa escolaridade e menor PIB per capita.6

Deve-se destacar também, como um achado importante do estudo6, e que merece atenção, a maior taxa de incremento anual da mortalidade por DIC na faixa etária de adolescentes. Este ponto ainda carece maior elucidação científica, devendo-se, no entanto, ponderar o provável efeito do crescimento do sobrepeso, da obesidade e da dislipidemia nessa faixa etária, que já se fazem presentes de modo significativo na região nordeste.10-13

Dada a diferença de desenvolvimento entre as regiões e entes da federação brasileira, que se refletem em disparidades também na saúde, reforça-se a necessidade de intensificação de políticas públicas de prevenção no nordeste. Estas passam por medidas educativas para controle dos principais fatores de risco às DIC: hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo, um forte estímulo à alimentação saudável para manutenção do peso adequado, além da melhoria do acesso e qualidade dos serviços de saúde, para se conseguir reverter a tendência da mortalidade por DIC e outras DCV nessa região.DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210419

61

https://orcid.org/0000-0001-7405-6822

https://orcid.org/0000-0003-2029-2568

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):61-62

Minieditorial

Pinheiro e JardimMortalidade por DIC – Disparidades no Nordeste

1. World Health Organization [Internet]. Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2019 [cited 2021 May 11]. Available from: https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death

2. Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Biolo A, Nascimento BR, Malta DC, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(3):308-439. doi: 10.36660/abc.20200812.

3. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-1788. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32203-7.

4. Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727.

5. GBD 2016 Brazil Collaborators. Burden of disease in Brazil, 1990-2016: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2018;392(10149):760-775. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31221-2.

6. Santana GBA, Leal TC, Paiva JPS, Silva LF, Santos LG, Oliveira TF, et al. Temporal Trend of Mortality Due to Ischemic Heart Diseases in Northeastern Brazil (1996–2016): An Analysis According to Gender and Age Group. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):51-60.

7. Mansur P, Favarato D. Mortality due to Cardiovascular Diseases in Women and Men in the Five Brazilian Regions, 1980-2012. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):137-46. doi: 10.5935/abc.20160102.

8. Souza MF, Alencar AP, Malta DC, Moura L, Mansur AP. Serial temporal analysis of ischemic heart disease and stroke death risk in five regions of Brazil from 1981 to 2001. Arq Bras Cardiol. 2006;87(6):735-40. doi: 10.1590/s0066-782x2006001900009.

9. Baena CP, Chowdhury R, Schio NA, Sabbag AE Jr, Guarita-Souza LC, Olandoski M, et al. Ischaemic heart disease deaths in Brazil: current trends, regional disparities and future projections. Heart. 2013;99(18):1359-64. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303617.

10. Jesus GDS, Costa PRF, Oliveira LPM, Queiroz VAO, Cunha CM, Pereira EM, et al. Body Adiposity and Apolipoproteins in Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Prospective Studies. Arq Bras Cardiol. 2020;115(2):163-171. doi: 10.36660/abc.20190331.

11. World Health Organization [Internet]. Obesity and overweight [cited 2021 May 11]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

12. Ribas SA, Silva LC. Dyslipidemia in schoolchildren from private schools in Belém. Arq Bras Cardiol. 2009;92(6):412-7. doi: 10.1590/s0066-782x2009000600006.

13. Faria Neto JR, Bento VF, Baena CP, Olandoski M, Gonçalves LG, Abreu GA, et al. ERICA: prevalence of dyslipidemia in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica. 2016;50(Suppl 1):10s. doi: 10.1590/S01518-8787.2016050006723.

Referências


62

https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death



https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original

IDH, Recursos Tecnológicos e Humanos para Diagnóstico e Tratamento das Malformações do Aparelho Circulatório no BrasilHDI, Technological and Human Resources in the Diagnosis and Treatment of Malformations of the Circulatory System in Brazil

Thais Rocha Salim,1,2 Thayanne Mendes Andrade,1 Carlos Henrique Klein,3 Gláucia Maria Moraes de Oliveira1

Universidade Federal do Rio de Janeiro,1 Rio de Janeiro, RJ - BrasilUniversidade de Vassouras,2 Vassouras, RJ - BrasilEscola Nacional de Saúde Pública,3 Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência: Thais Rocha Salim •Universidade Federal do Rio de Janeiro - R. Prof. Rodolpho P. Rocco, 255 – Prédio do HU 8º andar – sala 6. CEP 21941-913, Rio de Janeiro, RJ - BrasilE-mail: [email protected] recebido em 04/03/2020, revisado em 06/05/2020, aceito em 16/06/2020


Resumo

Fudamento: Em 2015, foram diagnosticados 2.368 portadores de malformação congênita (MC) por 100.000 nascidos vivos (NV) no mundo, uma taxa de 7,6%, dos quais 10,6% morreram no primeiro ano de vida, sendo 43% por malformações do aparelho circulatório (MAC), à semelhança do que ocorre no Brasil.

Objetivo: Verificar a associação de diagnóstico de MAC ao nascimento e morte por MAC no primeiro ano de vida com índice de desenvolvimento humano (IDH) e recursos tecnológicos e humanos para o diagnóstico e tratamento da MAC por macrorregião do Brasil.

Métodos: Estudo ecológico de dados disponíveis de 2000 a 2015. Informações sobre NV, óbitos e ecocardiógrafos foram obtidas do DATASUS, o IDH, do Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil, e as demais foram obtidas da demografia médica. Foram realizadas medidas de correlação entre as variáveis utilizando o índice de Kendall.

Resultados: A taxa de MC foi 660,8/100.000 NV, das quais, 18.444 por MAC (taxa de diagnóstico 38,55/100.000 NV). As regiões Sul e Sudeste, com maiores valores de IDH e recursos, apresentaram as maiores taxas de diagnóstico de MAC (56,94/100.000 e 62,83/100.000 NV, respectivamente). As regiões Norte e Nordeste, com os menores valores de IDH e recursos, apresentaram as menores taxas de diagnóstico de MAC (9,77/100.000 e 13,43/100.000 NV, respectivamente). Essa taxa de diagnóstico foi 6,4 vezes maior no Sudeste do que no Norte, mas as taxas de mortalidade foram similares.

Conclusão: Das MC, as MAC apresentaram a maior mortalidade nos menores de 1 ano no Brasil.

Palavras-chave: Anormalidades Congênitas; Anormalidades Cardiovasculares; Cardiopatias Congênitas/diagnóstico; Indicadores de Desenvolvimento; Mortalidade Infantil; Epidemiologia.

AbstractBackground: Background: In 2015, the number of infants with congenital malformations (CMs) per 100 000 live births (LBs) was 2368 (7.6%) worldwide, of whom 10.6% died in the first year of life, 43% due to malformations of the circulatory system (MCSs), a scenario similar to what occurs in Brazil.

Objective: To assess, per Brazilian macroregion, whether diagnosis of MCS at birth and death due to MCS in the first year of life associate with human development index (HDI) and with technological and human resources.

Methods: Ecological study including data available in 2000–2015. Data of LBs, deaths and availability of echocardiography devices were obtained from the DATASUS website. The HDI was obtained from the Atlas of Human Development in Brazil, while other variables were obtained from medical demographic data. Correlation measures between the variables were performed using the Kendall index.

Results: The CM rate was 660.8/100 000 LBs, of which 18 444 were due to MCS (diagnosis rate, 38.55/100 000 LBs). Of all Brazilian macroregions, the Southern and Southeastern regions, with the highest HDI values and resources, had the highest MCS diagnosis rates (56.94/100 000 and 62.83/100 000 LBs, respectively). The Northern and Northeastern regions, with the lowest HDI values and resources, had the lowest MCS diagnosis rates (9.77/100 000 and 13.43/100 000 LBs, respectively). The MCS diagnosis rate was 6.4-fold higher in the Southeastern region as compared to the Northern region, but mortality rates were similar in both regions.

63

https://orcid.org/0000-0002-2606-7460

https://orcid.org/0000-0002-4982-4575

https://orcid.org/0000-0002-0737-6188


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original

Salim et al.Malformações circulatórias: diagnóstico e tratamento

IntroduçãoDefine-se malformação congênita (MC) como a formação

defeituosa de um órgão ou conjunto de órgãos que determina a presença de anormalidade morfológica ao nascimento.1 Em 2015, foram diagnosticados 2.368 portadores de MC por 100.000 nascidos vivos (NV) em todo o mundo, uma taxa de 7,6%, dos quais 10,6% morreram no primeiro ano de vida e 43% devido a malformações do aparelho circulatório (MAC).2

A apresentação clínica das MAC varia desde ausência de sintomas relacionados à malformação até cardiopatia sintomática e risco de morte. Cerca de 25% de todas as MAC são classificadas como críticas e requerem intervenção no primeiro ano de vida, pois, em geral, são incompatíveis com a vida e altamente dependentes de adequado suporte médico hospitalar.3 A maioria das mortes por MAC pode ser evitada com o diagnóstico precoce e o tratamento adequado; portanto, as MAC são consideradas causas de óbito evitáveis.4

Em 2015, no Brasil, diagnosticou-se MC ao nascimento em 7,4% dos NV e as distribuições percentuais dos tipos de MC e mortalidade foram similares àquelas relatadas no estudo Global Burden of Disease.2 O Brasil é dividido em cinco macrorregiões geopolíticas (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) bastante desiguais em termos de distribuição de recursos para atenção e acesso à saúde. Como essas desigualdades afetam os recursos dedicados ao diagnóstico e ao tratamento das MAC, é necessário investigar se tais desigualdades têm impacto no risco de morte por MAC no primeiro ano de vida.

Com base nessas observações, este estudo teve por objetivo avaliar a associação de diagnóstico de MAC ao nascimento e morte por MAC no primeiro ano de vida com o índice de desenvolvimento humano (IDH) e a disponibilidade de recursos humanos tecnológicos para o diagnóstico e tratamento de MAC por macrorregião brasileira.

MétodosTrata-se de estudo ecológico das associações do

diagnóstico de MAC ao nascimento e da mortalidade por MAC no primeiro ano de vida com as seguintes variáveis: (1) distribuição de pediatras; (2) distribuição de cirurgiões cardiovasculares; (3) disponibilidade de centros de cirurgia cardíaca pediátrica; (4) número de ecocardiógrafos; e (5) IDH das macrorregiões brasileiras de 2000 a 2015.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (número 44662215.4.0000.5257).

As informações referentes aos NV, assim como a presença de malformação ao nascimento, foram obtidas no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).5 Esse sistema

contém informação proveniente de todas as declarações de nascidos vivos registrados no Brasil, em cada unidade federativa, e acha-se disponível em bases anuais fornecidas pelo banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def). O período estudado foi de 2000 a 2015, pois foi a partir de 2000 que pelo menos 95% das informações se tornaram disponíveis em sua completude, especialmente nas regiões Norte e Nordeste.

As informações referentes aos óbitos foram obtidas no site do DATASUS (http://datasus.gov.br/informacoes-de-saude/servicos2/transferencia-de-arquivos). Tais informações compreendem todas as declarações de óbito registradas no Brasil entre 2000 e 2015, ano a ano, por local de residência e por unidade federativa. De cada banco de dados, foram selecionados apenas os óbitos até um ano de vida incompleto.5

Os diagnósticos das malformações identificadas ao nascimento e os óbitos cujas causas básicas estão contempladas no capítulo XVII da CID-10 foram divididos em "MAC" e "outras malformações congênitas (OutMC)".6 De acordo com a localização anatômica da MC, as MAC foram distribuídas nas seguintes categorias: câmaras e septos cardíacos (Q20-21); valvas (Q22-23); outras (Q24 sem 9) e não especificadas (Q24.9); e vasos (Q25-28). As OutMC foram classificadas nas seguintes categorias: sistema nervoso (Q00-07); olho, ouvido face e pescoço (Q10-18); aparelho respiratório (Q30-34); fenda labial e palatina (Q35-37); aparelho digestivo (Q38-45); sistema geniturinário (Q50-56 e Q60-64); sistema osteomuscular (Q65-79); tegumento (Q80-85); outras malformações congênitas (Q86-89); anomalias cromossômicas (Q90-99); sífilis congênita (A50, capítulo I); e linfangioma e hemangioma (D18, capítulo II).

As distribuições de pediatras e cirurgiões cardiovasculares no país foram obtidas do estudo sobre demografia médica no Brasil realizado com base nos censos médicos de 2011, 2013 e 2015.7-9 As variáveis usadas para avaliar a rede de diagnóstico e tratamento das MAC foram obtidas no site do DATASUS e vêm sendo disponibilizadas mensalmente desde agosto de 2005. Essas variáveis consistiram em número de centros classificados como provedores de cirurgia cardiovascular pediátrica e número de ecocardiógrafos em uso. As admissões devidas a MAC em cada macrorregião têm sido disponibilizadas desde janeiro de 2000.10

O IDH de cada unidade federativa do ano 2010 foi obtido no Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil.11 O IDH de cada unidade federativa foi ponderado pelo tamanho da população de cada unidade para compor o IDH de cada macrorregião. As informações referentes às populações foram obtidas no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao), que fornece projeções para os anos 2000 a 2060.

Conclusion: Of the CMs, the MCS accounted for the highest number of deaths in children under the age of 1 year in Brazil.

Keywords: Congenital Abnormalities; Cardiovascular Abnormalities; Heart Defects, Congenital/diagnosis; Infant Mortality; Epidemiology.


64

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

http://datasus.gov.br/informacoes-de-saude/servicos2/transferencia-de-arquivos

http://datasus.gov.br/informacoes-de-saude/servicos2/transferencia-de-arquivos

https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao

https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original


Este estudo foi realizado utilizando bancos de dados oficiais disponíveis no site do DATASUS, que fornece informação anonimizada, que impede a identificação dos indivíduos.

Análise estatísticaPara cada macrorregião brasileira, calculamos as seguintes

taxas referentes a crianças com menos de 1 ano: taxas de diagnóstico de MAC e de OutMC por 100.000 NV; taxas de mortalidade; e mortalidade proporcional por MAC específicas e por doenças do aparelho circulatório (DAC). As estimativas foram calculadas para cada ano e para o período total do estudo.

Os dados das variáveis usadas para avaliar as unidades de saúde capacitadas para o diagnóstico e tratamento de MAC não estavam disponíveis para todo o período do estudo. Logo, calculou-se uma estimativa anual desses dados usando-se a média dos períodos disponíveis. Os indicadores correspondendo a cada uma das variáveis, com os números de NV usados como denominadores, foram calculados por macrorregião. Os coeficientes usados para pediatras, cirurgiões cardiovasculares, centros de cirurgia pediátrica cardiovascular e ecocardiógrafos foram calculados em relação a 1.000 NV e os coeficientes para hospitalização foram calculados em relação a 100.000 NV. Medidas de correlação foram realizadas usando-se o índice de Kendall, com significância de 95%.

Os dados obtidos no DATASUS foram analisados com Stata,12 versão 14 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA), em tabelas exportadas para planilhas (Microsoft Excel, Microsoft, Seattle, WA, EUA).13

Resultados Entre 2000 e 2015 foram registrados 47.715.968 NV no

Brasil. A presença de MC em algum órgão ou sistema foi detectada em 315.322 (0,66%) nascimentos, resultando em uma taxa de 660,8/100.000 NV. De todas as MC, 18.444 eram MAC, com taxa de diagnóstico de 38,55/100.000 NV.

A distribuição da população brasileira por macrorregião foi a seguinte: 14,4% habitantes no Sul; 42,2% no Sudeste; 8,3% no Norte; 27,9% no Nordeste; e 7,3% no Centro-Oeste.5 As mais altas taxas de diagnóstico de MC por 100.000 NV foram observadas nas regiões Sul (719,47) e Sudeste (694,96), enquanto as regiões Norte (464,02), Centro-Oeste (546,73) e Nordeste (559,29) apresentaram taxas mais baixas com algumas oscilações ao longo do tempo. A Figura 1 mostra que as MAC diagnosticadas ao nascimento foram mais frequentes na região Sudeste (62,83/100.000 NV) e menos frequentes na região Norte (9,77/100.000 NV). As diferenças regionais nas taxas de diagnóstico de MAC tornaram-se maiores nos últimos 5 anos, especialmente devido à elevação das taxas de MAC na região Sudeste, enquanto as taxas de diagnóstico de OutMC aumentaram até 2011, com diferenças significativas entre as regiões, tendo se estabilizado desde então, exceto na região Nordeste (Figura 2a). Todas as correlações entre as variáveis em estudo foram positivas, isto é, aumentos ou reduções foram concomitantes em cada par de variáveis (Tabela 1).

De 2000 a 2015, houve 756.201 mortes de menores de 1 ano no Brasil. Dessas, 126.877 ocorreram por MC em um órgão ou sistema, sendo a taxa de mortalidade de 119,76/100.000 NV. As MAC corresponderam a 38,2% dos óbitos por MC, com taxa de mortalidade de 73,98/100.000 NV. A Figura 2b mostra que as diferenças nas taxas de mortalidade por MAC entre as regiões diminuíram no período do estudo, com exceção da região Centro-Oeste, que manteve a mortalidade mais elevada em todo o período. O mesmo ocorreu com a mortalidade por OutMC, para a qual a região Centro-Oeste manteve as mais elevadas taxas em todo o período.

Como ilustrado na Figura 3a, em todas as regiões, o tipo de MC por órgão ou conjunto de órgãos afetados mais frequentemente diagnosticado ao nascimento foi "malformação do sistema osteomuscular" (41,5%), seguida de "outras malformações congênitas" (10,1%). As MAC corresponderam a 5,9% de todos os diagnósticos de MC, sendo que 63,8% dos diagnósticos de MAC ocorreram na região Sudeste. Vale ressaltar que a região Sudeste apresentou 39,2% dos NV no Brasil no período estudado, sendo a distribuição de NV nas outras regiões a seguinte: 10,71% no Norte; 29,02% no Nordeste; 13,07% no Sul; e 7,86% no Centro-Oeste. A Figura 3b mostra que de 2000 a 2015, no Brasil, as MAC foram a principal causa de morte por MC (38,2%), enquanto as malformações do sistema osteomuscular corresponderam a 7,9% dessas mortes. A região Centro-Oeste apresentou a maior taxa de mortalidade atribuída a MAC (90,75/100.000 NV) no mesmo período.

A Tabela 2 mostra a mortalidade proporcional em menores de 1 ano atribuída a DAC e MAC, com subdivisão por causas específicas. Mais de 83% das mortes por causas do aparelho circulatório foram devidas a MAC em todas as regiões, com ênfase na região Sul, onde aquela porcentagem foi de 93%. Nesse conjunto de DAC e MAC, as MAC não especificadas corresponderam a metade das mortes dos menores de 1 ano no Brasil, das quais menos da metade (44%) ocorreu apenas na região Sudeste. A mortalidade proporcional por DAC foi 2,5 vezes maior na região Norte do que na região Sul. Cardiomiopatia representou 32% das mortes por DAC, emergindo como a principal causa de morte nesse subconjunto em todas as regiões.

Entre 2000 e 2015, a taxa de diagnóstico de MAC ao nascimento foi 6,4 vezes maior no Sudeste do que no Norte, mas as taxas de mortalidade foram similares nas duas macrorregiões. Comparado ao Sudeste, o Centro-Oeste teve quase a mesma quantidade de recursos (pediatras, cirurgiões cardiovasculares, centros com cirurgia pediátrica cardiovascular e número de ecocardiógrafos) mas realizou 3 vezes menos diagnósticos de MAC e apresentou taxa de mortalidade 1,2 vez maior (Figura 1).

DiscussãoNas cinco macrorregiões brasileiras, entre 2000 e

2015, foram identificados três padrões de associação do diagnóstico de MAC ao nascimento e de morte por MAC com IDH e recursos tecnológicos e humanos dedicados ao diagnóstico e tratamento de MAC. As regiões Sul e Sudeste,

65

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original


Figura 1 – Recursos tecnológicos e humanos para diagnóstico e tratamento de malformações do aparelho circulatório por macrorregião brasileira. IDH: índice de desenvolvimento humano.

Norte3,48

Norte0,667

Norte0,12

Norte1,80

Norte9,77

Norte71,87

Norte0,96

1.00

0 na

scid

os v

ivos

100.

000

nasc

idos

viv

os

Centro-Oeste11,00

Centro-Oeste0,748

Centro-Oeste0,68

Centro-Oeste3,23

Centro-Oeste20,22

Centro-Oeste90,75

Centro-Oeste2,28

Nordeste5,59

Nordeste0,662

Nordeste0,28

Nordeste2,20

Nordeste13,43

Nordeste66,14

Nordeste1,45

Sudeste14,55

Sudeste0,754

Sudeste0,80

Sudeste3,13

Sudeste62,83

Sudeste75,69

Sudeste1,81

Sul13,71

Sul0,753

Sul0,92

Sul3,32

Sul56,94

Sul77,54

Sul0,92

IDH

Cirurgiões cardiovasculares

Centros de cirurgia cardíaca pediátrica Taxa de diagnóstico Taxa de mortalidade

Taxa de pediatras

Ecocardiógrafos

com os maiores valores de IDH e recursos tecnológicos e humanos, apresentaram as maiores taxas de diagnóstico de MAC ao nascimento e de morte por MAC, esta última consequente à maior capacidade diagnóstica. As regiões Norte e Nordeste, com os mais baixos valores de IDH e recursos, apresentaram as mais baixas taxas de diagnóstico de MAC ao nascimento e morte por MAC no primeiro ano de vida. Entretanto, a região Centro-Oeste, com recursos similares aos das regiões Sul e Sudeste, apresentou baixa taxa de diagnóstico de MAC ao nascimento e melhora no diagnóstico de MAC por ocasião da morte.

Comparando as taxas de diagnóstico de MC e de MAC ao nascimento no Brasil com as taxas globais, a partir de dados do estudo Global Burden of Disease, no mesmo período e na mesma faixa etária do nosso estudo, observamos que nossas taxas de diagnóstico de MC e MAC foram 1,40 e 1,78 vez menor, respectivamente, do que as taxas globais.2 Mesmo na região Sul, que apresentou taxas de diagnóstico mais altas do que as demais regiões, as taxas de diagnóstico de MC e MAC foram 1,30 e 1,70 vez menor, respectivamente, em comparação às taxas globais. As taxas da região Norte, em comparação às de países da América do Norte, Europa

66

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original


Tabela 1 – Correlações das taxas de diagnóstico e de mortalidade de malformações do aparelho circulatório com índice de desenvolvimento humano (IDH), taxas de pediatras, de cirurgiões cardiovasculares, de ecocardiógrafos e de centros de cirurgia cardiovascular pediátrica (índice tau de Kendall).

IDH Taxa de pediatras

Cirurgiões cardiovasculares Ecocardiógrafos Centro de cirurgia

pediátricaTaxa de

diagnósticoTaxa de

mortalidade

IDH 1,00

Taxa de pediatras 0,80 1,00

Cirurgiões cardiovasculares 0,60 0,80 1,00

Ecocardiógrafos 0,40 0,60 0,80 1,00

Centro de cirurgia pediátrica 0,40 0,60 0,80 1,00 1,00

Taxa de diagnóstico 0,80 1,00 0,80 0,60 0,60 1,00

Taxa de mortalidade 0,40 0,20 0,40 0,60 0,60 0,20 1,00

Figura 2 – A) Diagnóstico ao nascimento de malformações do aparelho circulatório (MAC) e outras malformações congênitas (OutMC) em nascidos vivos no Brasil. B) Mortalidade por malformações do aparelho circulatório e outras malformações em menores de 1 ano no Brasil.

Norte

OutMC

100.

000

nasc

idos

viv

osFigura 2. a

2.b

Mor

tes

por

100.

000

nasc

idos

viv

os

OutMC

MAC

MAC

Norte

Nordeste

Nordeste

Norte

Norte

Nordeste

Nordeste

Sudeste

Sudeste

Sudeste

Sudeste

Sul

Sul

Sul

Sul

Centro-Oeste

Centro-Oeste

Centro-Oeste

Centro-Oeste

Brasil

Brasil

Brasil

Brasil

67

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original


Figura 3 – A) Diagnóstico por grupos de tipos de malformações congênitas presentes ao nascimento entre 2000 e 2015, Brasil; B) Mortalidade infantil por grupos de tipos de malformações congênitas entre 2000 e 2015, Brasil.

Norte

100.000 nascidos vivos

100.000 nascidos vivos

Sistema respiratório

face/pescoço

Sistema respiratório

Linfangioma/hemangioma

Não informado

Sistema digestório

Sistema digestório

Anomalias cromossômicas

Anomalias cromossômicas

Sistema circulatório

Sistema circulatório

Fenda labial e palatina

Fenda labial e palatina

Sistema geniturinário

Sistema geniturinário

Sistema nervoso

Sistema nervoso

Outros

Outros

Osteomuscular

Osteomuscular

Nordeste Sudeste Centro-OesteSul

3.a

3.b

68

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original


Ocidental, Austrália e Japão, foram ainda mais baixas: 1,42 vez menor para MC e 1,83 vez menor para MAC.2,14

A diferença nas taxas de diagnóstico de MAC entre os países acha-se relacionada às variações em investimento em recursos de atenção à saúde. Países com maiores valores de produto interno bruto apresentam taxas de diagnóstico de MAC mais altas.15,16 Relações similares foram encontradas com o IDH e a taxa de diagnóstico de MAC entre as regiões estudadas e os países que possuíam IDH similar.2 Caneo et al.,16 compararam a necessidade de cirurgia cardíaca e o número dessas cirurgias realizadas no primeiro ano de vida em 2010 entre o estado de São Paulo e a Polônia, que tinham IDH e tamanho populacional similares na ocasião.16 Aqueles autores relataram que, em crianças menores de 1 ano na Polônia, 100% das cirurgias necessárias foram realizadas, enquanto, no estado de São Paulo, apenas 50%. Isso pode ser explicado pela disponibilidade de acesso a recursos de saúde, que ocorre de maneira heterogênea no Brasil devido a diferenças geográficas, socioculturais e econômicas.16-18

Entre 2000 e 2015, houve aumento nas taxas de diagnóstico de OutMC e MAC ao nascimento em todas as regiões brasileiras, tendo as diferenças percentuais permanecido constantes no período. Nas regiões Sul e Sudeste, a redução nas mortes foi acompanhada por uma melhora nas taxas de diagnóstico ao longo do tempo, enquanto nas regiões Norte e Nordeste, houve uma melhora na habilidade para diagnóstico no período próximo ao óbito, o que resultou em um aumento da taxa de mortalidade tanto por OutMC quanto por MAC. A região Sudeste, com as maiores taxas de diagnóstico de MAC ao nascimento, apresentou taxa de mortalidade por MAC similar àquela da região Norte; portanto, em comparação à região Norte, os recursos na região Sudeste conseguiram evitar mortes por MAC ao nascimento. Ao longo do período estudado, as diferenças entre as taxas de mortalidade por OutMC e por MAC nas regiões Norte e Nordeste diminuíram na comparação com as das demais regiões. Tal fato pode ser atribuído ao “Pacto pela Redução

Tabela 2 – Mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório e malformações do aparelho circulatório em menores de 1 ano entre 2000 e 2015 subdividida por causa específica e distribuída por macrorregião brasileira

Causas de morte Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Total

Cardiopatia pulmonar e doença da circulação pulmonar

Mortes MP (%)

841.51

1891.31

3961,76

620,83

761,49

8071,46

Pericardite e endocarditeMortes MP

(%)27

0,4960

0,411420,63

210,27

270,53

277050

MiocarditeMortes MP

(%)10

0,1825

0,1784

0,3749

0,658

0,161760,32

CardiomiopatiasMortes MP

(%)2774,99

7134,93

9334,14

1221,63

1713,36

22164,02

Insuficiência cardíacaMortes MP

(%)1632,94

3472,40

2761,22

730,97

561,10

9151,66

Doenças cerebrovasculares e de outros vasos

Mortes MP (%)

1212,18

2491,72

4592,03

660,88

831,63

9781,77

Outras doenças do aparelho circulatório

Mortes MP (%)

2404,32

5413,74

6482,87

971,29

1202,36

16462,98

Subtotal DAC Mortes MP (%)

92216,61

212414,68

293813,02

4906,53

54110,63

701512,71

Câmaras e septosMortes MP

(%)670

12,07155410,74

426018,88

135718,08

86617,01

870715,78

VálvulasMortes MP

(%)1723,10

4282,96

16057,11

6999,31

2825,54

31865,77

Não especificadaMortes MP

(%)292752,74

828357,25

990243,89

383451,08

275954,20

2770550,21

OutrasMortes MP

(%)5319,27

11998,29

16007,09

3845,12

2544,99

39687,19

VasosMortes MP

(%)3285,91

816,09

22559,99

7429,88

3887,62

45948,33

Subtotal MAC Mortes MP (%)

462883,39

1234585,32

1962286,98

701693,47

454989,37

4816087,29

Total DAC + MAC Mortes MP (%)

5550100,00

14469100,00

22560100,00

7506100,00

5090100,00

55175100,00

MP: mortalidade proporcional; DAC: doenças do aparelho circulatório; MAC: malformações do aparelho circulatório; total DAC + MAC: total de mortes por distúrbios do aparelho circulatório

69

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original


da Mortalidade Materna e Neonatal”,19 firmado em 2004 entre os três níveis federativos de atenção à saúde no Brasil. As estratégias de obtenção dessa meta foram traçadas para diminuir a mortalidade com mais ênfase nas regiões Norte e Nordeste, resultando em maior aporte de recursos e de pessoal para essas regiões. É provável que o aclive acentuado na curva de OutMC entre 2014 e 2015 na região Nordeste tenha sido causado pelo surto do Zika vírus, que contribuiu para malformações do sistema nervoso.20

As regiões Norte e Nordeste possuem maior percentual de diagnóstico de óbito por DAC no primeiro ano de vida, o que pode ser explicado pela confusão entre os diagnósticos de MAC e de DAC, provavelmente mais frequente nessas regiões, pois o diagnóstico diferencial é mais difícil entre essas causas quando os recursos diagnósticos são escassos ou tardios.21

Dentre as MC, as MAC apresentam maior mortalidade, pois necessitam de diagnóstico precoce para instituição do tratamento, visto que, das crianças que nascem com alguma cardiopatia congênita sem intervenção médica, 14% não sobrevivem ao primeiro mês de vida e 30% ao primeiro ano.22 Intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida é necessária em 50% dos portadores de cardiopatia congênita, o que demanda complexidade de recursos técnico e humano, representando elevado custo de tratamento.23-25 No entanto, para o adequado suporte terapêutico, é necessário o correto diagnóstico da MAC e, no Brasil, mesmo nas regiões Sul e Sudeste, as MAC não especificadas são as mais frequentes, refletindo não só dificuldade no acesso como baixa qualidade de diagnóstico.

O número de ecocardiógrafos mostrou fraca relação com a taxa de diagnóstico de MAC por macrorregião. A região Norte apresentou a menor relação entre número de aparelhos disponíveis e taxas de diagnóstico; porém, a região Centro-Oeste, que possuía quantidade de aparelhos semelhante à da região Sul, realizou três vezes menos diagnósticos. O Sudeste, que possuía menor relação de ecocardiógrafos que o Centro-Oeste, realizou 3,1 vezes mais diagnósticos. Isso pode ser explicado pelo fato de que nem todos os aparelhos em uso no Brasil podem ser utilizados para a realização de exames neonatais e pediátricos, dependendo da disponibilidade de sondas adequadas à faixa pediátrica, do software específico, do treinamento do ecocardiografista em exames pediátricos, da presença do aparelho próximo aos locais de maior demanda e da acessibilidade dos pacientes.26-28

O número de cirurgiões cardiovasculares, de pediatras e de serviços de cirurgia cardíaca pediátrica segue a mesma relação que o número de ecocardiógrafos, demonstrando não ser apenas a quantidade de recursos técnicos e humanos por região que determina sua capacidade diagnóstica, mas de como e quando esses recursos são disponibilizados para a população. O diagnóstico precoce das MC, incluindo as MAC, deveria ocorrer no período pré-natal para possibilitar o encaminhamento dos pacientes para centros especializados de tratamento, mesmo antes do nascimento.29,30

Uma das limitações deste estudo, foi o uso de bancos de dados oficiais, cujas informações foram coletadas por instituições que assistem ao parto e ao óbito e que não seguem um protocolo único nem um planejamento de pesquisa. Outra limitação foi a análise de dados de fontes com diferentes disponibilidades temporais. Entretanto, esse problema não afetou nossos resultados, pois os dados apresentaram pouca oscilação no período estudado e as médias calculadas foram similares àquelas dos anos seguintes. Outra limitação foi a heterogeneidade da qualidade da informação sobre as causas de óbito e diagnóstico de MC nos certificados de óbito e de nascidos vivos, que requerem preenchimento adequado e adesão às regras da CID-10. No entanto, os certificados de óbito e de nascidos vivos são as únicas fontes abrangentes disponíveis de dados sobre óbito e nascimento no Brasil que permitem análises populacionais. Outra possível limitação foi o uso apenas do diagnóstico de MAC ao nascimento, uma vez que muitas MC só são diagnosticadas nos primeiros dias de vida; além disso, a ausência de informação sobre o momento em que o diagnóstico foi feito não permitiu que se conhecesse o tempo decorrido entre o diagnóstico e a morte por MAC.

ConclusãoAs diferenças regionais nas taxas de diagnóstico de MAC

ao nascimento e de morte por MAC no Brasil acham-se associadas à desigualdade de disponibilidade de recursos tecnológicos e humanos para atenção à saúde. Quanto menor a disponibilidade desses recursos, menos se diagnostica ou maior é o atraso em se fazer o diagnóstico. A subestimação das taxas de morte por MAC nas regiões Norte e Nordeste deveu-se à concorrência com outras causas, como DAC, causas externas e mal definidas, assim como deficiências no diagnóstico. Diversas ações são necessárias para melhorar o diagnóstico e o tratamento das MAC, como medidas para ampliar os recursos de atenção à saúde, cujo acesso deve ser disponibilizado para toda a população.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa; Obtenção de dados;

Análise e interpretação dos dados; Análise estatística; Obtenção de financiamento; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM



externas.

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de tese de doutorado de Thais Rocha

Salim pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

70

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71

Artigo Original


1. World Health Organization. (WHO) Birth defects. Sixty-third world health assembly A63/10. Geneva, 2010. Available from http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_10-en.pdf?ua=1

2. Global Burden of Disease Collaborative Network. (Cited September 2018) Global Burden of Disease Study 2016 (GBD 2016) Results.Seattle, United States: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2017. Available from http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool

3. Hoffman JIE, Kaplan S. The Incidence of Congenital Heart Disease. Jam Coll Cardiol. 2002;39(12):890-900

4. Brasil.Ministério da Saude. Secretariat of Health Surveillance, Secretariat of Health Care, Ministry of Health. Manual of surveillance of child and fetal death and the Committee for the Prevention of Child and Fetal Death. 2nd.Brasilia;2009.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Ministry of Health. Datasus: health information, morbidity and epidemiological information. [Quoted on August 2018]. Available from :htpp://www.datasus.gov.br.

6. World Health Organization. (WHO). International statistical classification of diseases and health-related problems: International Classification of Diseases. (ICD). 10th review. Sao Paulo: EDUSP; 1995

7. Scheffer, M.(coord). Medical Demography in Brazil 2015. Department of Preventive Medicine, USP School of Medicine. Regional Council of Medicine of the State of São Paulo. Federal Council of Medicine. Sao Paulo: 2013.vol.3 ISBN: 978-85-89656-22-1

8. Scheffer, M.(coord). Medical Demography in Brazil 2011. Department of Preventive Medicine, USP School of Medicine. Regional Council of Medicine of the State of São Paulo. Federal Council of Medicine. Sao Paulo: 2011.vol.1

9. Scheffer, M.(coord). Medical Demography in Brazil 2013. Department of Preventive Medicine, USP School of Medicine. Regional Council of Medicine of the State of São Paulo. Federal Council of Medicine. Sao Paulo: 2013.vol.3

10. Brasil. Ministério da Saúde. TABNET, health information / Datasus. [Cited in 2019 Nov 12].Available from http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=6906

11. Atlas of Human Development in Brazil. [Cited in 2019 Nov 12].Available from http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/home/

12. Statistics/Data Analysis. STATA Corporation: STATA, Version 14. Texas: University of Texas (USA); 2013.

13. Microsoft Corporation Microsoft Excel. Version 2016. Redmond: Washington, 2016.

14. Reller MD, Strickland JM, Riehle-Colarusso T, Mahle WT, Correa A. Prevalence of Congenital Heart Defects in Metropolitan Atlanta, 1998–2005. Pediatr. 2008 December; 153(6): 807–13. doi:10.1016/j.jpeds.2008.05.059.

15. Yu C, Moore BM, Kotchetkova I, Cordina RL, Celermajer DS. Causes of death in a contemporary adult congenital heart disease cohort. Heart Journal, 2018. DOI: 10.1136/heartjnl-2017-312777

16. Caneo LF, Jatene MB, Yatsuda N, Gome WJ. A reflection on the performance of pediatric cardiac surgery in the State of São Paulo. Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(3):457-62 DOI: 10.5935/1678-9741.20120076

17. Duncan P, Bertolozzi MR, Cowley S, Egry EY, Chiesa AM. “Health for All” in England and Brazil? In J Health Serv. 2015;45(3):545-63. DOI: 10.1177/0020731415584558

18. Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Galvão Cesar CL. Use of and access to health services in Brazil, 2013 National Health Survey. Rev Saude Publ. 2017;51( Suppl 1):3s. DOI: 10.1590/s1518-8787.2017051000074

19. Brasil. Ministério da Saúde. Secretariat of Health Care Department of Strategic Programmatic Actions. Covenant to Reduce Maternal and Neonatal Mortality. Brasilia;2004. [Cited in jun 15] Available from http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/junho/20/2.a%20Pacto%20redução%20mortalidade.pdf

20. Nunes ML, Carlini CR, Marinowic D, Neto FK, Fiori HH, Scotta MC and et al. Microcephaly and Zika virus: a clinical and epidemiological analysis of the current outbreak in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2016 May-Jun;92(3):230-40. doi: 10.1016/j.jped.2016.02.009.

21. Salim TR, Soares GP, Klein CH, Oliveira GMM. Mortality from Circulatory System Diseases and Malformations in Children in the State of Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2016;106(6):464-73.

22. Brum C A, Stein AT, Pellanda LC. Infant mortality in Novo Hamburgo: associated factors and cardiovascular causes. Arq Bras Cardiol. 2015;104(4):257-65.

23. Pinto Jr VC, Rodrigues LC, Muniz CR. Reflexões sobre a formulação de política de atenção cardiovascular pediátrica no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):73-80.

24. Bhide P, Gund P, Kar A Prevalence of Congenital Anomalies in an Indian Maternal Cohort: Healthcare, Prevention,and Surveillance Implications. PLoS ONE .2016; 11(11): e0166408. doi:10.1371/journal.pone.0166408

25. Rossi A C, Prefumo F. correlation between fetal autopsy and prenatal diagnosis by ultrasound: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol. [Cited in 2019 Nov 16] Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.12.024

26. Li A, Peng Z, Zhang C. Comparison of Echocardiography and 64-Multislice Spiral Computed Tomography for the Diagnosis of Pediatric Congenital Heart Disease. Med Sci Monit. 2017 May 13;23:2258-66.

27. Pinheiro DO, Varisco BB, Silva MB, Duarte RS, Deliberali GD, Maia CR. Accuracy of Prenatal Diagnosis of Congenital Cardiac Malformations Rev Bras Ginecol Obstet. 2019;41:11–6. DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0038-1676058.

28. Andreazzi MFS, Bravo MIS. Privatization of management and social organizations in health care. Trab Educ Saúde, 2014;12(3):499-518.

29. Kermorvant-Duchemin E, Yves Ville Y. Prenatal diagnosis of congenital malformations for the better and for the worse. J Matern Fetal Outcomes in Critical Congenital Heart Disease. Pediatrics. 2017;140(4):e20170999

30. Steurer MA, Baer RJ, Keller RL, Oltman S, Chambers CD, Norton ME. Gestational age and outcomes in critical congenital heart disease. Pediatrics. 2017;140(4):e20170999

Referências


71

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=6906

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=6906

http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/home/

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/junho/20/2.a Pacto redução mortalidade.pdf

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/junho/20/2.a Pacto redução mortalidade.pdf

http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.12.024

http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.12.024

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):72-73

Minieditorial

IDH, Recursos Humanos e Tecnológicos para o Diagnóstico e Tratamento das Malformações do Aparelho Circulatório no Brasil - Análise da Realidade no BrasilHDI, Technological and Human Resources for the Diagnosis and Treatment of Circulatory System Malformations in Brazil - Analysis of the Reality in Brazil

Isabel Cristina Britto Guimarães1

Universidade Federal da Bahia - Faculdade de Medicina da Bahia,1 Salvador, BA - BrasilMinieditorial referente ao artigo: IDH, Recursos Tecnológicos e Humanos para Diagnóstico e Tratamento das Malformações do Aparelho Circulatório no Brasil

Correspondência: Isabel Cristina Britto Guimarães • Universidade Federal da Bahia - Faculdade de Medicina da Bahia - Praça Ramos de Queiros, s/n. CEP 40026-010, Largo do Terreiro de Jesus, Salvador, BA – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveDoença Cardiovascular; Cardiopatias Congênitas; Serviço

de Saúde Pública; Mortalidade Infantil; Mortalidade Perinatal.

No Brasil, em 2019, as doenças do aparelho circulatório (DAC) foram a principal causa de morte.1 Em crianças menores de um ano, a DAC é a nona causa de morte e, na faixa etária de 1 a 9 anos, a oitava.2 Nas últimas décadas, houve uma redução da taxa de mortalidade infantil para 11,9 / 1.000 nascidos vivos (NV) em 2019.3 Apesar da redução progressiva observada nos últimos anos, essa taxa continua elevada quando comparada à de países desenvolvidos. Na Suécia, a taxa de mortalidade infantil no período de 2015/2020 foi de 2,0/1.000 NV. No Brasil, em crianças menores de cinco anos, a mortalidade foi de 14,0/1.000 NV, ocorrendo principalmente no primeiro ano de vida.3

As principais causas de mortalidade neonatal são asfixia perinatal, prematuridade extrema e malformações congênitas. Dentre as malformações congênitas (MC), as DAC têm maior impacto na mortalidade, por serem classificadas como causas de morte evitáveis, que poderiam ser reduzidas através de intervenções precoces.4 As altas taxas de mortalidade por malformações do aparelho circulatório (MAC) decorrem da falta de diagnóstico pré e pós-natal, resultando em tratamento inadequado e maior número de óbitos.4-8

O estudo de Salim et al. objetivou verificar a associação do diagnóstico de MAC ao nascimento e óbito por MAC no primeiro ano de vida com o índice de desenvolvimento humano (IDH) e recursos tecnológicos e humanos para o diagnóstico e tratamento de MAC por macrorregiões do Brasil, utilizando dados obtidos junto ao DATASUS, no período de 2000/2015.9

Entre 2000/2015, os autores encontraram uma taxa de MC de 660,8/100.000 NV, sendo 18.444 devido a MAC, e uma taxa de diagnóstico de 38,55/100.000 NV.

Considerando as cinco macrorregiões brasileiras, as regiões Sul e Sudeste apresentaram as maiores taxas de diagnóstico de MAC ao nascimento e óbito por MAC, enquanto as regiões Norte e Nordeste apresentaram as menores taxas de diagnóstico de MAC ao nascimento e óbito por MAC no primeiro ano de vida. A região Centro-Oeste, com recursos semelhantes aos das regiões Sul e Sudeste, apresentou baixo índice de diagnóstico de MAC ao nascimento e melhora no diagnóstico de MAC após o óbito. Esses dados são preocupantes, demonstrando o impacto negativo que as desigualdades sociais têm na atenção à saúde da população, onde os melhores resultados são descritos nas regiões com maiores valores de IDH, recursos tecnológicos e humanos. Entretanto, as taxas nacionais de diagnóstico de MC e MAC são ainda menores quando comparadas às taxas globais no mesmo período e para a mesma faixa etária: 1,40 e 1,78, respectivamente.3 As diferenças permanecem quando comparadas aos países desenvolvidos, onde há maior investimento em recursos de saúde.3,10

Ainda vivenciamos uma lacuna significativa no número de cirurgias cardíacas pediátricas realizadas anualmente no país.11 Considerando uma prevalência de cardiopatia congênita (CC) de 9: 1.000 NV, a estimativa é de 28.846 casos novos / ano de CC, dos quais aproximadamente 50% necessitarão de cirurgia cardíaca no primeiro ano de vida, correspondendo a uma necessidade média de cirurgia cardíaca em CC de cerca de 23.077 procedimentos/ano.12 Pinto Jr et al., ao analisarem a situação da cirurgia cardiovascular brasileira quanto ao número de procedimentos realizados em 2002, encontraram um déficit de 65%, sendo as maiores taxas sendo encontradas nas regiões Norte e Nordeste (93,5% e 77,4%, respectivamente) e os menores nas regiões Sul e Centro-Oeste (46,4% e 57,4%, respectivamente).11

Caneo et al. compararam a necessidade e o número de cirurgias cardíacas realizadas no primeiro ano de vida em 2010 entre o estado de São Paulo e a Polônia, que possuíam IDH e tamanho populacional semelhantes à época. Na Polônia, crianças menores de 1 ano foram submetidas à 100% das cirurgias necessárias, enquanto em São Paulo, apenas 50% o fizeram. Isso demonstra que mesmo em num dos principais centros de cirurgia cardíaca do país, ainda temos um longo caminho a percorrer em termos de diagnóstico e intervenção precoces.13DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210496

72

https://orcid.org/0000-0003-3367-5779


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):72-73

Minieditorial

GuimarãesDiagnóstico e Tratamento das Malformações das DAC no Brasil

Vale destacar alguns aspectos do estudo de Salim et al., como maior mortalidade por MAC nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, entre os casos de MC no primeiro ano de vida.7,9 Isso ocorre devido a diversas condições: a CC considerada crítica requer diagnóstico pré e pós-natal precoce, assistência ao parto e acesso garantido a centros de referência para os casos indicados, o que requer recursos humanos e tecnológicos especializados.7,8,11,14 De acordo com os dados encontrados, existe um significativo déficit de recursos humanos com formação adequada para realizar o diagnóstico e o atendimento de crianças com cardiopatia, principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, relacionado não apenas aos pediatras, mas também aos cardiologistas pediátricos com formação em ecocardiografia,

cirurgiões cardiovasculares e disponibilidade de centros cirúrgicos cardiológicos pediátricos por macrorregião.

A redução da mortalidade infantil ainda é um grande desafio no Brasil para os governos, profissionais de saúde e sociedade como um todo. É necessário o aprimoramento das estratégias de saúde pública e maior atenção ao recém-nascido, visando obter o diagnóstico precoce e tratamento das cardiopatias congênitas.14

De acordo com Ottersen et al., o objetivo da política de equidade em saúde não é eliminar todas as diferenças de saúde para que todos tenham a mesma qualidade de atendimento, mas reduzir ou eliminar aquelas decorrentes de fatores considerados evitáveis e injustos.15

1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [Internet]. Brasília: IBGE; 2021 [cited 2021 Jun 8]. Available from: http://www.ibge.gov.br/home

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. 2nd ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

3. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) results. Global Health Data Exchange website. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), University of Washington; 2019.

4. World Health Organization. International statistical classification of diseases and health-related problems: ICD-10. 10th ed. Malta: WHO; 2010.

5. Scheffer M, editor. Medical demography in Brazil 2011. São Paulo: Conselho Regional de Medicina; 2011.

6. Salim TR, Soares GP, Klein CH, Oliveira GM. Mortality from circulatory system diseases and malformations in children in the state of Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2016;106(6):464-73. doi: 10.5935/abc.20160069.

7. Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. Inequalities in mortality rates from malformations of circulatory system between Brazilian Macroregions in individuals younger than 20 Years. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1164-73. doi: 10.36660/abc.20190351.

8. Brum CA, Stein AT, Pellanda LC. Infant mortality in Novo Hamburgo: associated factors and cardiovascular causes. Arq Bras Cardiol. 2015;104(4):257-65. doi: 10.5935/abc.20140203.

9. Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. HDI, Technological and Human Resources in the Diagnosis and Treatment of Malformations of the Circulatory System in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):63-71.

10. Duncan P, Bertolozzi MR, Cowley S, Egry EY, Chiesa AM, França FOS. “Health for All” in England and Brazil? Int J Health Serv. 2015;45(3):545-63. doi: 10.1177/0020731415584558.

11. Pinto VC Jr, Rodrigues LC, Muniz CR. Reflexions about formulation of politics for attention to cardiovascular pediatrics in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):73-80. doi: 10.1590/S0102-76382009000100014.

12. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):1890-900. doi: 10.1016/s0735-1097(02)01886-7.

13. Caneo LF, Jatene MB, Yatsuda N, Gomes WJ. A reflection on the performance of pediatric cardiac surgery in the State of São Paulo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(3):457-62. English, Portuguese. doi: 10.5935/1678-9741.20120076.

14. Lopes SAVA, Guimarães ICB, Costa SFO, Acosta AX, Sandes KA, Mendes CMC. Mortality for critical congenital heart diseases and associated risk factors in newborns: a cohort study. Arq Bras Cardiol. 2018;111(5):666-73. doi: 10.5935/abc.20180175.

15. Ottersen OP, Dasgupta J, Blouin C, Buss P, Chongsuvivatwong V, Frenk J, et al. The political origins of health inequity: prospects for change. Lancet. 2014;383(9917):630-67. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62407-1.

Referências


73

http://www.ibge.gov.br/home

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original

Sensibilidade e Especificidade de Pontos de Corte para Frequência Cardíaca em Repouso de 6.794 Adolescentes Brasileiros: Um Estudo TransversalSensitivity and Specificity of Cutoff Points of Resting Heart Rate from 6,794 Brazilian Adolescents: A Cross-Sectional Study

Breno Quintella Farah,1 Diego Giulliano Destro Christofaro,2 Aluísio Andrade-Lima,3 Antonio Henrique Germano-Soares,4 William Rodrigues Tebar,2 Mauro Virgílio Gomes de Barros,4 Raphael Mendes Ritti-Dias5

Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Federal de Pernambuco,1 Recife, PE - BrasilUniversidade Estadual Paulista (UNESP),2 São Paulo, SP - BrasilUniversidade Federal de Sergipe,3 Aracaju, SE - BrasilPrograma Associado de Pós-Graduação em Educação Física UPE/UFPB,4 Recife, PE - BrasilUniversidade Nove de Julho - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação,5 São Paulo, SP - Brasil

Correspondência: Breno Quintella Farah •Universidade Federal Rural de Pernambuco - R. Manuel de Medeiros, s/n. CEP 52171-900, Recife, PE – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 11/02/2020, revisado em 05/06/2020, aceito em 05/08/2020


Resumo

Fundamento: A frequência cardíaca em repouso (FCR) pode ser uma ferramenta útil de triagem para o risco cardiovascular. Porém, os pontos de corte para FCR nunca foram descritos em populações jovens.

Objetivo: Estabelecer os pontos de corte para FCR em adolescentes brasileiros e analisar se há associação entre pontos de corte e fatores de risco cardiovascular.

Métodos: A amostra foi composta por 6.794 adolescentes (de 10 a 19 anos). A pressão arterial e a FCR foram avaliadas por dispositivo oscilométrico. Também foram avaliados o índice de massa corporal e a circunferência da cintura. Foi adotada a curva ROC para analisar a sensibilidade e especificidade, e as associações de FCR elevada com os fatores de risco cardiovascular foram analisadas por regressão logística binária. Foi considerado estatisticamente significante um valor de p < 0,05 para todas as análises.

Resultados: Os valores médios da FCR eram mais altos entre os participantes de 10 a 14 anos do naqueles de 15 a 19 anos, em meninos (p < 0,001) e meninas (< 0,001). Os pontos de corte de FCR propostos para detecção de fatores de risco cardiovascular foram significativos para meninos de 10 a 14 (> 92 bpm) e de 15 a 19 anos (> 82 bpm) e para meninas de 15 a 19 anos (> 82 bpm) (p < 0,05 para todos), enquanto nenhum ponto de corte foi identificado para as meninas de 10 a 14 anos (p > 0,05). Os pontos de corte propostos para a FCR foram associados com obesidade abdominal, sobrepeso e pressão arterial elevada em meninos e meninas. Os pontos de corte da FCR foram associados ao conjunto de fatores de risco cardiovascular em adolescentes de 15 a 19 anos.

Conclusões: Os pontes de corte propostos para a FCR foram associados com os fatores de risco cardiovascular em adolescentes.

Palavras-chave: Frequência Cardíaca; Adolescente; Epidemiologia; Adiposidade; Pressão Arterial; Fatores de Risco; Obesidade; Estudos Transversais.

AbstractBackground: Resting heart rate (RHR) may be a useful screening tool for cardiovascular risk. However, RHR cutoff points, an interesting clinical approach, have never been described in young populations.

Objective: To establish RHR cutoff points in Brazilian adolescents and to analyze whether cutoff points are associated with cardiovascular risk factors.

Methods: The sample was composed of 6,794 adolescents (10 to 19 years old). Blood pressure and RHR were assessed by oscillometric device. Body mass index and waist circumference were also assessed. Receiver operating characteristic curve was adopted to analyze the sensitivity

74

https://orcid.org/0000-0003-2286-5892

https://orcid.org/0000-0002-8559-7752

https://orcid.org/0000-0003-0327-4739

https://orcid.org/0000-0002-6192-4667

https://orcid.org/0000-0001-7883-6746

about:blank

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original

Farah et al.Frequência cardíaca em repouso de adolescentes

and specificity, and associations of high RHR with cardiovascular risk factors were analyzed by binary logistic regression. A p value < 0.05 was considered statistically significant for all the analyses.

Results: Mean RHR values were higher among participants ages 10 to 14 years than 15 to 19 years, for boys (p < 0.001) and girls (< 0.001). The proposed RHR cutoff points for cardiovascular risk factors detection were significant for boys ages 10 to 14 (> 92 bpm) and 15 to 19 years (> 82 bpm), as well as for girls ages 15 to 19 years (> 82 bpm) (p < 0.05 for all), whereas no cutoff point was identified for girls ages 10 to 14 years (p > 0.05). Proposed RHR cutoff points were associated with abdominal obesity, overweight, and high blood pressure in boys in girls. RHR cutoff points were associated with the cluster of cardiovascular risk factors in adolescents ages 15 to 19 years.

Conclusion: The proposed RHR cutoff points were associated with cardiovascular risk factors in adolescents.

Keywords: Heart Rate;Adolescent; Epidemiology; Adiposity; Blood Arterial; Risk Factors; Obesity; Cross-Sectional Studies.


IntroduçãoA frequência cardíaca em repouso (FCR) é uma

medida acessível que reflete o equilíbrio entre o sistema nervoso simpático e parassimpático.1 A FCR elevada tem sido associada a eventos cardiovasculares adversos e à mortalidade em adultos.2,3 Tem sido associada também à pressão arterial elevada, à obesidade abdominal e ao sobrepeso4-8 em crianças e adolescentes.8 A FCR elevada na infância e na adolescência parece rastrear o risco de doença cardiovascular até a idade adulta.9 Portanto, essa medida pode ser uma ferramenta útil de triagem de risco cardiovascular em populações jovens.

Em crianças e adolescentes, a FCR diminui com a idade e é dependente do sexo.10-12 Devido a isso, estudos realizados pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2008) nos Estados Unidos,12 um estudo internacional,13 e a German Health Interview and Examination Survey on Children and Adolescents (KiGGS) têm apresentado percentis para FCR por idade e sexo, para crianças e jovens com idades de 3 a 17 anos.5

Apesar dos percentis fornecidos por estudos anteriores, nunca foram descritos os pontos de corte para FCR, o que seria uma abordagem clínica mais interessante para melhorar a utilidade desse marcador.14-16 Além disso, quase todos os estudos foram realizados em países de alta renda,5,12,13 e não se sabe se tais resultados poderiam ser extrapolados para adolescentes que vivem em países de renda baixa a média (por exemplo, o Brasil). Desta maneira, o objetivo principal deste estudo foi o de estabelecer os pontos de corte da FCR em adolescentes de 10 a 19 anos. A análise secundária visou explorar se esses pontos de corte estavam associados a fatores de risco cardiovascular.

Métodos

Desenho e amostra do estudo Este estudo transversal foi realizado a partir das bases

de dados de três estudos de base escolar das seguintes populações: 1) alunos de 14 a 19 anos da rede pública de ensino do estado de Pernambuco (Região Nordeste);4 2) alunos de 10 a 17 anos da rede pública de ensino da cidade de Londrina (Paraná, Região Sul);17 e um estudo envolvendo alunos de 10 a 17 anos de escolas públicas

e privadas da cidade de Presidente Prudente (São Paulo, Região Sudeste).18 Portanto, a população-alvo do presente estudo foram alunos de 10 a 19 anos de idade. Os três estudos foram aprovados pelos comitês de ética da Universidade de Pernambuco, da Universidade Estadual de Londrina e da Universidade Estadual Paulista, de acordo com as Diretrizes do Sistema Nacional de Ética em Pesquisa. Os procedimentos dos estudos foram descritos anteriormente.4,17

Ambos os estudos t inham critérios de inclusão semelhantes, tais como ausência de diabetes mellitus, doença cardiovascular ou deficiência neurológica ou mental conhecidos. Para as medidas cardiovasculares (FCR e pressão arterial), os adolescentes foram excluídos se relatassem qualquer um dos seguintes fatores: uso de álcool, uso de qualquer forma de tabaco e/ou drogas ilícitas ou realização de exercício físico no dia da medição.

Não foram consideradas variáveis comportamentais como nível de atividade física e comportamento não saudável no presente estudo devido às diferenças metodológicas nos instrumentos utilizados entre os estudos. Portanto, no presente estudo, foram compiladas apenas variáveis biológicas como sexo, idade, pressão arterial, FCR e medidas antropométricas (peso, altura e circunferência da cintura) que foram obtidas utilizando procedimentos semelhantes.

Frequência cardíaca em repouso - PreditoresForam obtidas as medições da FCR utilizando o

dispositivo de monitoramento de pressão arterial Omron HEM 742 (Omron, Xangai, China), que foi previamente validado.19 Após aproximadamente 30 minutos de repouso (tempo aproximado para responder ao questionário) e um período de pelo menos cinco minutos na posição sentada, todos os adolescentes tiveram sua FCR medida três vezes, sendo as duas últimas medidas consideradas para análise.

Desfechos

Pressão ArterialA pressão arterial foi medida com o dispositivo Omron

HEM 742 (Omron, Xangai, China).19 Cada adolescente permaneceu na posição sentada durante pelo menos cinco

75

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original


minutos, com as pernas descruzadas. A pressão arterial foi medida no braço direito, com manguito de tamanho adequado posicionado na altura do coração. Para análise, foram consideradas as médias das últimas duas medidas, e os adolescentes foram classificados como tendo pressão arterial elevada quando a pressão arterial sistólica e/ou diastólica foi igual ou maior que o percentil 95 de referência para sexo, idade e altura.20

Sobrepeso e obesidade abdominal A altura e o peso foram obtidos com os adolescentes

descalços e sem casacos por meio de estadiômetro e balança automática, respectivamente. O sobrepeso foi determinado conforme proposto por Cole et al.21 A circunferência da cintura foi obtida na posição ortostática na altura do umbigo utilizando uma fita de tensão constante, e os adolescentes com valores de circunferência da cintura acima do percentil 80 referente para sexo e idade foram considerados com obesidade abdominal.22

Conjunto de fatores de risco cardiovascular O agrupamento dos fatores de risco cardiovascular

foi determinado pela soma de obesidade abdominal, sobrepeso e pressão arterial elevada. Para análise, foram incluídos apenas adolescentes com todas as informações, e a pontuação do conjunto variou de 0 a 3.

Análise estatísticaOs três bancos de dados foram compilados por um

único pesquisador em uma planilha de dados usando o software SPSS/PASW (IBM Corp, New York, EUA) e os possíveis erros foram verificados por um segundo pesquisador independente. A distribuição normal foi analisada por análise gráfica (histograma). As variáveis contínuas foram resumidas como médias, desvio padrão e percentis, enquanto as variáveis categóricas foram resumidas como frequência relativa. Foram realizadas as comparações de idade e FCR entre os sexos usando o

teste t independente, enquanto o teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as variáveis categóricas (obesidade abdominal, sobrepeso, pressão arterial elevada e o conjunto de fatores de risco cardiovascular).

A sensibilidade e especificidade da FCR na detecção de fatores de risco cardiovascular foram realizadas usando a curva de ROC. A associação da FCR elevada e os fatores de risco cardiovascular separados ou em conjunto foi realizada pela regressão logística binária. O intervalo de confiança adotado foi de 95% e a significância estatística foi de 5%. Os pacotes estatísticos usados foram SPSS e Medcalc.

ResultadosO número de adolescentes elegíveis, avaliados e

excluídos foi descrito anteriormente.4,17,18 Desta maneira, foram incluídos no estudo 6.794 adolescentes (4.040 meninas e 2.754 meninos) com média de idade de 16,0 ± 1,8 anos. As características dos adolescentes são apresentadas na Tabela 1. As meninas apresentaram maior FCR e obesidade abdominal, enquanto os meninos apresentaram maior prevalência de pressão arterial elevada.

Os percentis da FCR de adolescentes por idade e sexo são mostrados na Figura 1 e na Tabela 2. A FCR média para meninos de 10 a 14 anos foi maior do que em meninos de 15 a 19 anos (80,7 ± 13,0 bpm versus 73,0 ± 12,0 bpm, p < 0,001). A FCR média para meninas de 10 a 14 anos também foi maior do que para meninas de 15 a 19 anos (83,8 ± 13,0 bpm versus 80,6 ± 12,0 bpm, p < 0,001).

Os pontos de corte propostos para a detecção de FCR elevada em ambos os sexos de acordo com a idade são apresentados na Tabela 3. Para meninas de 10 a 14 anos, a área sob a curva não foi significante no ponto de corte encontrado (p > 0,05), enquanto para meninos (de 10 a 14 e de 15 a 19 anos) e meninas de 15 a 19 anos, a área sob a curva foi significante (p < 0,05).

A Tabela 4 mostra as associações entre os pontos de corte da FCR e os fatores de risco cardiovascular. Em meninos de 10 a 14 anos, a FCR elevada foi associada com

Tabela 1 – Características gerais de adolescentes brasileiros de acordo com sexo, em 2011 (n = 6.794)

Total Meninos (n=2.754) Meninas (n=4.040) p

Idade (anos) 16,0 ± 1,8 16,0 ± 1,9 16,0 ± 1,7 0,427a

Frequência cardíaca em repouso (bpm) 78,4 ± 12,8 74,4 ± 12,6 81,1 ± 12,2 <0,001a

Obesidade abdominal (%) 20,7 16,5 23,5 <0,001b

Sobrepeso (%) 17,9 18,0 17,8 0,842 b

Pressão arterial elevada (%) 16,6 24,0 11,6 <0,001 b

Fatores de risco (%) <0,001b

Nenhum 66,1 64,5 67,2

<0,001 bUm 17,6 19,0 16,6

Dois 11,3 9,9 12,3

Três 5,0 6,6 3,9

bpm: batimentos por minuto; a: t teste independente; b: teste do qui-quadrado.

76

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original


Figura 1 – Frequência cardíaca em repouso suavizada para adolescentes brasileiros de sexo masculino e feminino (n = 6.794). bpm: batimentos por minuto.

Idade (anos)

Idade (anos)

Percentis

Percentis

Freq

uênc

ia c

ardí

aca

em re

pous

o (b

pm)

Freq

uênc

ia c

ardí

aca

em re

pous

o (b

pm)

Meninos

Meninas

0,01 - 0,990,025 - 0,9750,05 - 0,950,10 - 0,90

0,01 - 0,990,025 - 0,9750,05 - 0,950,10 - 0,90

160

140

120

100

80

60

40

2010 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

a obesidade abdominal e o sobrepeso. Em meninos de 15 a 19 anos, a FCR elevada foi associada com a obesidade abdominal, o sobrepeso e a pressão arterial elevada. Em meninas de 15 a 19 anos, a FCR elevada foi associada com a obesidade abdominal, o sobrepeso e a pressão arterial elevada. Além disso, em meninos e meninas (de 15 a 19 anos), os pontos de corte da FCR foram associados ao conjunto de fatores de risco cardiovascular (Tabela 5).

DiscussãoOs principais achados do presente estudo foram: a) os

pontos de corte da FCR apresentam alta especificidade para a detecção de risco cardiovascular em meninos de 10 a 14 e de 15 a 19 anos; b) em meninas de 15 a 19 anos, os pontos de corte da FCR têm alta sensibilidade na detecção de risco cardiovascular, enquanto o ponto de corte não pôde ser estabelecido em meninas de 10 a 14 anos; c) os pontos de corte da FCR identificados foram associados ao conjunto de fatores de risco cardiovascular.

Neste estudo, houve declínio da FCR com o aumento da idade, de modo semelhante a outros estudos.5,12 Isto pode ser explicado pela melhoria da sensibilidade barorreflexa e da função neural com a maturação sexual.23 De fato, durante a maturação ocorre um aumento progressivo da atividade cardíaca parassimpática em

relação a atividade simpática,23 resultando em menor FCR no final da adolescência.24

A FCR diferiu entre meninos e meninas de 15 a 19 anos (meninos: 73,0 ± 12,0 bpm versus meninas: 80,6 ± 12,0 bpm), corroborando com estudos anteriores.4,5 Tais diferenças podem ser causadas pela maior adiposidade nas meninas.25 Estudos anteriores também mostraram que tanto a aptidão cardiorrespiratória quanto os níveis de atividade física são mais elevados em meninos do que em meninas,26 e estes fatores estão diretamente relacionados ao controle autonômico cardíaco.27-29

Estudos anteriores reportaram valores de referência da FCR em crianças e adolescentes do nascimento aos 18 anos de idade, incluindo uma revisão sistemática envolvendo 143.346 participantes, que mostrou valores medianos de 123 bpm em adolescentes de 12 a 18 anos.13 Outros estudos que analisaram grandes populações nacionais, como o KiGGS5 e o NHANES,12 observaram valores medianos da FCR, em toda a faixa etária, variando entre 69 e 104 bpm para meninos e 74 e 108 bpm para meninas. Em comparação com esses estudos, observamos uma FCR mais homogênea (valores medianos de 70 a 83 bpm para meninos e 79 a 86 bpm para meninas), o que pode ser explicado pelo menor amplitude de faixa etária incluída no estudo.

77

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original


Tabela 2 – Médio ± desvio padrão e valores dos percentis para frequência cardíaca em repouso em adolescentes de 10 a 19 anos de idade

Idade (anos) Médio ± DP

Percentis para frequência cardíaca em repouso

1 2,5 5 10 50 90 95 97,5 99

Meninos(n=2.754)

10 85,3 ± 14,6 61,4 64,9 68,1 72,1 83,0 108,4 115,2 121,4 129,1

11 85,7 ± 12,6 58,7 62,1 65,2 69,0 87,5 104,4 110,9 117,0 124,5

12 84,4 ± 13,6 56,3 59,6 62,6 66,3 83,5 100,7 107,1 113,0 120,3

13 80,7 ± 11,3 54,3 57,5 60,4 64,0 79,0 97,3 103,5 109,3 116,4

14 77,8 ± 12,3 52,7 55,8 58,6 62,1 77,8 94,4 100,4 106,0 112,9

15 76,1 ± 11,6 51,4 54,4 57,1 60,5 75,0 91,8 97,7 103,1 109,8

16 73,4 ± 12,5 50,4 53,3 56,0 59,2 73,4 89,6 95,3 100,5 107,0

17 72,1 ± 12,0 49,7 52,5 55,1 58,3 71,0 87,8 93,3 98,3 104,6

18 70,7 ± 11,5 49,3 52,1 56,6 57,7 70,0 86,4 91,6 96,5 102,5

19 72,3 ± 10,9 49,8 54,6 56,0 60,0 70,0 86,0 90,0 99,4 111,6

Meninas(n=4.040)

10 85,9 ± 11,5 61,3 64,5 67,6 71,3 86,0 106,2 112,7 118,8 126,5

11 86,4 ± 12,4 60,2 63,4 66,4 70,0 84,0 104,2 110,7 116,7 124,1

12 87,0 ± 13,6 59,3 62,5 65,4 68,9 85,5 102,4 108,7 114,6 121,9

13 83,4 ± 14,8 58,6 61,7 64,6 68,0 81,0 100,8 106,9 112,6 119,7

14 82,1 ± 12,0 58,1 61,1 63,9 67,3 81,0 99,2 105,2 110,7 117,6

15 82,2 ± 12,9 57,7 60,7 63,4 66,8 81,0 97,8 103,6 109,0 115,6

16 80,1 ± 11,4 57,5 60,4 63,1 66,4 79,0 96,6 102,2 107,3 113,8

17 80,5 ± 12,1 57,5 60,4 63,0 66,2 79,0 95,5 100,9 105,8 112,0

18 79,4 ± 11,5 57,7 60,5 63,0 66,2 78,0 94,5 99,7 104,5 110,4

19 80,1 ± 11,5 54,0 59,3 63,6 67,0 79,0 95,9 102,5 107,0 112,7

DP: desvio padrão.

A principal novidade do presente estudo foi a identi f icação de pontos de corte para a FCR em adolescentes. Tais pontos foram associados a importantes fatores de risco cardiovascular, tais como, a obesidade abdominal, o sobrepeso e a pressão arterial elevada, condições diretamente relacionadas com o controle autonômico cardíaco. Isso Explica, pelo menos em parte, a associação desses fatores com a FCR. Da mesma forma, os pontos de corte da FCR também foram associados ao conjunto de fatores de risco cardiovascular independentemente do sexo, indicando que o acúmulo de fatores de risco leva a maiores alterações na função autonômica cardíaca.

Tabela 3 – Pontos de corte propostos e indicadores da curva de característica de operação do receptor de detecção de frequência cardíaca em repouso para fatores de risco cardiovascular em adolescentes (n = 6.773)

Corte AUC IC 95% p Sensibilidade IC 95% Especificidade IC 95%

Meninos 10 a 14 anos >92 0,632 0,588 – 0,675 0,021 44,44 25,5 – 64,7 81,00 77,1 – 84,5

Meninos 15 a 19 anos >82 0,633 0,612 – 0,653 <0,001 35,96 26,1 – 46,8 82,67 81,0 – 84,2

Meninas 10 a 14 anos >94 0,528 0,486 – 0,570 0,635 32,14 15,9 – 52,4 80,78 77,2 – 84,0

Meninas 15 a 19 anos >82 0,709 0,693 – 0,724 <0,001 75,86 65,5 – 84,4 58,43 56,7 – 60,1

AUC: área sob a curva; FCR: frequência cardíaca em repouso; IC: intervalo de confiança.

Os principais pontos fortes do presente estudo são o tamanho da amostra relativamente grande, a inclusão de uma ampla faixa etária, o uso de uma técnica automatizada para medições da FCR para evitar viés do observador e o fato de que a análise de dados foi realizada por um único pesquisador de maneira cega. Ademais, adolescentes com condiçoes ou medicamentos que influenciam a FCR foram excluídos. Apesar destes pontos fortes, o estudo presente apresenta algumas limitações que precisam ser consideradas. Primeiro, tivemos apenas uma única avaliação de FCR. Não foi possível determinar o estágio maturacional. Portanto, estudos futuros deverão considerar a maturação sexual dos adolescentes. O delineamento transversal deste estudo

78

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original


constitui uma limitação, pois não se pode inferir causalidade, o que torna necessário estudos longitudinais para validar os pontos de corte encontrados. Embora este seja o primeiro estudo com pontos de corte em adolescentes brasileiros, analisamos poucas regiões do Brasil, sendo necessários mais estudos multicêntricos. Por último, como outros potenciais confundidores que podem afetar a FCR (tabagismo, consumo de álcool e exercício antes da medição) não foram controlados, não se pode desconsiderar a sua influência. Apesar disso, estudos anteriores também adotaram uma estratégia semelhante.5,12,13

ConclusãoO presente estudo identificou como pontos de corte

para a FCR > 92 bpm para meninos de 10 a 14 anos, > 82 bpm para meninos de 15 a 19 anos e > 82 para meninas de 15 a 19 anos, e demonstrou uma associação entre estes pontos de corte e o conjunto de fatores de risco cardiovascular. Estes pontos de corte podem auxiliar médicos e outros profissionais de saúde a interpretar e classificar o risco cardiovascular, utilizando uma medida simples, fácil e de baixo custo.

Tabela 4 – Análises brutas e ajustadas da associação entre pontos de corte para frequência cardíaca em repouso e fatores de risco cardiovascular em adolescentes

Variáveis independentes ModelosFCR elevadaa

RC (IC 95%)

Meninos (10 a 14 anos)

Obesidade abdominal (não = referência)Bruto 2,46 (1,60 – 3,79)

Ajustado 2,37 (1,53 – 3,68)

Sobrepeso (não = referência)Bruto 2,06 (1,38 – 3,10)

Ajustado 1,87 (1,23 – 2,83)

Pressão arterial elevada (não = referência)Bruto 1,45 (0,93 – 2,26)

Ajustado 1,42 (0,90 – 2,23)



Ajustado 1,85 (1,24 – 2,76)


Ajustado 1,89 (1,28 – 2,80)


Ajustado 3,00 (2,12 – 4,23)

Meninas (15 a 19 anos)


Ajustado 1,26 (1,07 - 1,47)


Ajustado 1,27 (1,06 – 1,51)


Ajustado 2,82 (2,25 – 3,54)

Ajustado por idade, período do dia. FCR: frequência cardíaca em repouso; IC: intervalo de confiança; RC: razão de chances. a FCR elevada: meninos de 10 a 14 anos: > 83 bpm; meninos de 15 a 19 anos: > 92 bpm; meninas de 10 a 14 anos: não disponível; meninas de 15 a 19 anos: > 82 bpm.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Farah BQ, Christofaro

DGD, Barros MVG, Ritti-Dias RM; Obtenção de dados: Farah BQ, Christofaro DGD, Tebar WR, Ritti-Dias RM; Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Farah BQ, Christofaro DGD, Ritti-Dias RM; Obtenção de financiamento: Christofaro DGD, Barros MVG; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Farah BQ, Christofaro DGD, Andrade-Lima A, Germano-Soares AH, Tebar WR, Barros MVG, Ritti-Dias RM.


Fontes de financiamentoO presente estudo foi f inanciado pelo CNPq e

parcialmente financiado pela CAPES.


graduação.

79

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original


Tabela 5 – Análises ajustadas da associação entre pontos de corte para frequência cardíaca em repouso e agrupamento de fatores de risco cardiovascular em conjuntos em adolescentes

Fatores de riscoFCR elevadaa

RC (IC 95%)


Nenhum Referência

Um 0,86 (0,50 – 1,49)

Dois 2,48 (1,43 – 4,28)

Três 2,33 (1,20 – 4,52)


Nenhum Referência

Um 3,14 (2,12 – 4,67)

Dois 2,22 (1,26 – 3,90)

Três 3,72 (2,12 – 6,54)

Meninas (15 a 19 anos)

Nenhum Referência

Um 1,33 (1,11 – 1,60)

Dois 1,24 (1,01 – 1,54)

Três 3,70 (2,47 – 5,53)

Ajustado por idade, período do dia. FCR: frequência cardíaca em repouso; IC: intervalo de confiança; RC: razão de chances. a FCR elevada: meninos de 10 a 14 anos: > 83 bpm; meninos de 15 a 19 anos: > 92 bpm; meninas de 10 a 14 anos: não disponível; meninas de 15 a 19 anos: > 82 bpm.

1. Valentini M, Parati G. Variables influencing heart rate. Prog Cardiovasc Dis. 2009;52(1):11-9.

2. Aune D, Sen A, o’Hartaigh B, Janszky I, Romundstad PR, Tonstad S, et al. Resting heart rate and the risk of cardiovascular disease, total cancer, and all-cause mortality - A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Nutr Metabol Cardiovasc Dis. 2017;27(6):504-17.

3. Fox K, Bousser MG, Amarenco P, Chamorro A, Fisher M, Ford I, et al. Heart rate is a prognostic risk factor for myocardial infarction: a post hoc analysis in the PERFORM (Prevention of cerebrovascular and cardiovascular Events of ischemic origin with teRutroban in patients with a history oF ischemic strOke or tRansient ischeMic attack) study population. Int J Cardiol.. 2013;168(4):3500-5.

4. Farah BQ, Christofaro DG, Balagopal PB, Cavalcante BR, de Barros MV, Ritti-Dias RM. Association between resting heart rate and cardiovascular risk factors in adolescents. Eur J Pediatr. 2015;174(12):1621-8.

5. Sarganas G, Schaffrath Rosario A, Neuhauser HK. Resting Heart Rate Percentiles and Associated Factors in Children and Adolescents. J Pediatrics. 2017;187:174-81 e3.

6. Christofaro DGD, Casonatto J, Vanderlei LCM, Cucato GG, Dias RMR. Relationship between Resting Heart Rate, Blood Pressure and Pulse Pressure in Adolescents. Arq Bras Cardiol. 2017;108(5):405-10.

7. Christofaro DGD, Andrade SM, Vanderlei LCM, Fernandes RA, Mota J. Sports practice is related to resting heart rate in adolescents regardless of confounding factors: Cross-sectional study. Science & Sports. 2018; 33(5): 319-322

8. Fernandes RA, Freitas Junior IF, Codogno JS, Christofaro DG, Monteiro HL, Roberto Lopes DM. Resting heart rate is associated with blood pressure in male children and adolescents. J Pediatr. 2011;158(4):634-7.

9. Lindgren M, Robertson J, Adiels M, Schaufelberger M, Aberg M, Toren K, et al. Resting heart rate in late adolescence and long term risk of cardiovascular disease in Swedish men. Int J Cardiol. 2018;259:109-15.

10. Salameh A, Gebauer RA, Grollmuss O, Vit P, Reich O, Janousek J. Normal limits for heart rate as established using 24-hour ambulatory electrocardiography in children and adolescents. Cardiol Young . 2008;18(5):467-72.

11. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001;22(8):702-11.

12. Ostchega Y, Porter KS, Hughes J, Dillon CF, Nwankwo T. Resting pulse rate reference data for children, adolescents, and adults: United States, 1999-2008. Natl Health Stat Report. 2011 (41):1-16.

13. Fleming S, Thompson M, Stevens R, Heneghan C, Pluddemann A, Maconochie I, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011;377(9770):1011-8.

14. Carter JV, Pan J, Rai SN, Galandiuk S. ROC-ing along: Evaluation and interpretation of receiver operating characteristic curves. Surgery. 2016;159(6):1638-45.

15. Zweig MH, Campbell G. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine. Clin Chem. 1993;39(4):561-77.

16. Farah BQ, Christofaro DGD, Cavalcante BR, Andrade-Lima A, Germano-Soares AH, Vanderlei LCM, et al. Cutoffs of Short-Term Heart Rate Variability Parameters in Brazilian Adolescents Male. Pediatr Cardiol. 2018;39(7):1397-403.

17. Christofaro DG, De Andrade SM, Mesas AE, Fernandes RA, Farias Junior JC. Higher screen time is associated with overweight, poor dietary habits and physical inactivity in Brazilian adolescents, mainly among girls. Eur J Pediatr Sport Sciene.2016; 16(4):498-506.

18. Zanuto EF, Ritti-Dias RM, Tebar WR, Scarabottolo CC, Delfino LD, Casonatto J, et al. Is physical activity associated with resting heart rate in boys and girls? A representative study controlled for confounders. J Pediatr (Rio J). 2020;96(2):247-54.

Referências

80

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81

Artigo Original


19. Christofaro DG, Casonatto J, Polito MD, Cardoso JR, Fernandes R, Guariglia DA, et al. Evaluation of the Omron MX3 Plus monitor for blood pressure measurement in adolescents. Eur J Pediatr. 2009;168(11):1349-54.

20. Davy KP, Hall JE. Obesity and hypertension: two epidemics or one? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004;286(5):R803-13.

21. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320(7244):1240.

22. Taylor RW, Jones IE, Wil l iams SM, Goulding A. Evaluat ion of waist circumference, waist-to-hip ratio, and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in children aged 3-19 y. Am J Clin Nutr. 2000;72(2):490-5.

23. Chen SR, Chiu HW, Lee YJ, Sheen TC, Jeng C. Impact of pubertal development and physical activity on heart rate variability in overweight and obese children in Taiwan. J Sch Nurs. 2012;28(4):284-90.

24. Malpas SC. Sympathetic nervous system overactivity and its role in the development of cardiovascular disease. Physiol Rev. 2010;90(2):513-57.

25. Abou El Ella SS, Barseem NF, Tawfik MA, Ahmed AF. BMI relationship to the onset of puberty: assessment of growth parameters and sexual maturity changes in Egyptian children and adolescents of both sexes. J Pediatr Endocrinol Metab. 2020;33(1):121-8.

26. Nelson MC, Neumark-Stzainer D, Hannan PJ, Sirard JR, Story M. Longitudinal and secular trends in physical activity and sedentary behavior during adolescence. Pediatrics. 2006;118(6):e1627-34.

27. Farah BQ, Andrade-Lima A, Germano-Soares AH, Christofaro DGD, de Barros MVG, do Prado WL, et al. Physical Activity and Heart Rate Variability in Adolescents with Abdominal Obesity. Pediatr Cardiol. 2018;39(3):466-72.

28. Farah BQ, Prado WL, Tenorio TR, Ritti-Dias RM. Heart rate variability and its relationship with central and general obesity in obese normotensive adolescents. Einstein (Sao Paulo). 2013;11(3):285-90.

29. Palmeira AC, Farah BQ, Soares AHG, Cavalcante BR, Christofaro DGD, Barros MVG, et al. Association between Leisure Time and Commuting Physical Activities with Heart Rate Variability in Male Adolescents. Ver Paul Pediatr. 2017;35(3):302-8.

30. Farah BQ, Barros MV, Balagopal B, Ritti-Dias RM. Heart rate variability and cardiovascular risk factors in adolescent boys. J Pediatr. 2014;165(5):945-50.


81

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):82-83

Minieditorial

Análise da Sensibilidade e Especificidade dos Pontos de Corte para Frequência Cardíaca de Repouso em 6.794 Adolescentes Brasileiros: Um Estudo TransversalAnalysis of Sensitivity and Specificity of Cutoff Points for Resting Heart Rate in 6,794 Brazilian Adolescents: A Cross-Sectional Study

Luana Anaisse Azoubel,1 Erika Ribeiro Carneiro,1 Nilviane Pires,3 Allan Kardec Barros,3 Carlos José Dias2

Universidade Federal do Maranhão, Centro de Prevenção de Doenças Renais do Hospital Universitário do Maranhão,1 São Luís, MA - BrasilUniversidade Federal do Maranhão, Laboratório de Adaptações Cardiorrenais Ao Exercício Físico (LACE),2 Pinheiro, MA - BrasilUniversidade Federal do Maranhão, Departamento de Engenharia Elétrica, Laboratório de Processamento de Informação Biologia,3 São Luís, MA - BrasilMinieditorial referente ao artigo: Sensibilidade e Especificidade de Pontos de Corte para Frequência Cardíaca em Repouso de 6.794 Adolescentes Brasileiros: Um Estudo Transversal

Correspondência: Luana Anaisse Azoubel• Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - Rua Barão de Itapary, 227. CEP 65020-070, São Luís, MA – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveFrequência Cardíaca/fisiologia; Adolescente; Obesidade;

Adiposidade; Pressão Arterial; Epidemiologia; Estudos Transversais/métodos.

A frequência cardíaca de repouso (FCR) é uma medida acessível que pode refletir o equilíbrio entre o sistema nervoso simpático e o parassimpático.1 Níveis elevados de FCR estão associados a eventos cardiovasculares em adultos2 e fatores de risco cardiovascular, como sobrepeso,3 obesidade abdominal e hipertensão arterial, foram associados a FCR.4 Portanto, obter um ponto de corte para FCR em crianças e adolescentes é essencial para um melhor rastreamento e subsequente seguimento clínico.

Além disso, a identificação precoce e o rastreamento das alterações cardiovasculares e da modulação autonômica cardíaca podem ser refletidas por medidas simples como a FCR, uma vez que adolescentes sedentários com obesidade abdominal apresentam menor variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e consequentemente maior estimulação simpática, mantendo a FCR elevada e aumentando o risco de desenvolver lesões cardíacas ao longo da vida.5

Um método de verificação da modulação autonômica é através da VFC, que quando diminuída indica desequilíbrio autonômico e tem sido associada à mortalidade e a vários indicadores de risco cardiovascular (obesidade geral e abdominal, hipertensão e estilo de vida sedentário) em adolescentes.6-8 Um estudo anterior de Farah et al.,9 realizado com adolescentes do sexo masculino, demonstrou que os pontos de corte para VFC têm sensibilidade moderada a alta para detectar fatores de risco cardiovascular.9 Isso reforça a relevância de estudos que se propõem a estabelecer pontos de corte para variáveis de sinais biológicos, como a FCR e suas diferentes análises clínicas, com o objetivo de

diagnosticar possíveis alterações cardiovasculares em crianças e adolescentes.

É isso que Farah et al.,10 propuseram neste estudo, ao estabelecer pontos de corte para FCR em adolescentes brasileiros e analisando associações entre os pontos de corte e fatores de risco cardiovascular. Foram avaliados 6.794 adolescentes (com idade de 10 a 19 anos), de ambos os sexos, e aferidas a pressão arterial e a FCR utilizando um aparelho oscilométrico. O índice de massa corporal (IMC) e a circunferência da cintura também foram avaliados. A curva ROC foi utilizada para analisar a sensibilidade e a especificidade, e as associações de FCR alta com fatores de risco cardiovascular foram analisadas através de regressão logística binária.10

Os principais achados desse estudo, além de determinar os pontos de corte da FCR, foram estabelecer a associação desses pontos de corte com fatores de risco cardiovascular, como obesidade abdominal, sobrepeso e hipertensão em meninos e meninas.

Um estudo de Christofaro et al.,11 encontrou uma associação entre frequência cardíaca e pressão arterial sistólica e diastólica em adolescentes, e apontou que para os meninos houve influência da obesidade abdominal e do IMC naqueles com frequência cardíaca mais elevada, mas isso não ocorreu nas meninas; assim, os autores sugeriram que padrões de distribuição de gordura corporal e variações hormonais podem influenciar esses achados.11 De fato, o padrão androide de distribuição de gordura corporal está mais associado a fatores de risco cardiovascular e os hormônios femininos (estrógenos) fornecem alguma proteção cardiovascular nas meninas.12

Além disso, como esperado, há um declínio na FCR com o aumento da idade, provavelmente devido à melhora da sensibilidade barorreflexa e função neural com a maturação sexual. De fato, ocorre um aumento progressivo da atividade cardíaca vagotônica em relação à atividade simpática durante a maturação, resultando em menor FCR no final da adolescência.13

Esse estudo tem dois outros destaques importantes: o número de participantes foi considerável (importante para fins epidemiológicos) e foi realizado em três regiões diferentes do país (Nordeste, Sudeste e Sul) possivelmente com etnias diferentes, embora isso não tenha sido relatado, sendo portanto representativo sob a perspectiva da DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210512

82

https://orcid.org/0000-0002-0889-9909

https://orcid.org/0000-0001-5785-2114

https://orcid.org/0000-0002-0508-0308

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):82-83

Minieditorial

Azoubel et al.Análise da Frequência Cardíaca de Repouso em Adolescentes

variabilidade genética. Apesar desses resultados, o estudo apresenta limitações: não foi possível estabelecer um ponto de corte para as meninas de 10 a 14 anos e o motivo não foi explicado. Fatores externos que influenciam a frequência cardíaca (tabagismo, nível de atividade física, consumo de bebidas alcoólicas e cafeína) não puderam ser identificados, e é importante destacar essas limitações para estudos futuros.14

Para fins de triagem epidemiológica, o estabelecimento de pontos de corte que possibilitem a identificação do aumento do risco cardiovascular é de extrema importância,

pois podem melhorar as estratégias de saúde pública para a população que presumivelmente apresenta maior risco. Além disso, no que diz respeito à população jovem, essas estratégias podem ser implementadas até mesmo nas escolas (incentivo à prática de esportes e alimentação saudável) com o reforço de um substrato fisiológico, a FCR, para ratificar a importância dessas estratégias. Portanto, por ser uma variável simples e ter baixo custo de mensuração, seu uso pode melhorar e aumentar a utilidade clínica para os profissionais de saúde na determinação do diagnóstico e prognóstico dos jovens brasileiros.

1. Valentini M, Parati GJ. Variables influencing heart rate. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 52(1): 11-9.

2. Aune D, Sen A, ó’Hartaigh B, Janszky I, Romundstad PR, Tonstad S, et al. Resting heart rate and the risk of cardiovascular disease, total cancer, and all-cause mortality–a systematic review and dose–response meta-analysis of prospective studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017; 27(6): 504-17.

3. Jardim PCBV. Overweight, the cardiovascular risk of the century. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(2): 185-7.

4. Fernandes RA, Freitas Jr I, Codogno JS,Christofaro DG, Monteiro HL, Lopes DM. Resting heart rate is associated with blood pressure in male children and adolescents. J Pedriatr. 2011; 158(4): 634-7.

5. Farah BQ, Andrade-Lima A, Germano-Soares AH,Christofaro DG, Barros MV, Prado WL, et al. Physical activity and heart rate variability in adolescents with abdominal obesity. Pediatr Cardiol. 2018; 39(3): 466-72.

6. Farah BQ, Prado WLd, Tenório TR. Heart rate variability and its relationship with central and general obesity in obese normotensive adolescents. Einstein (SP). 2013; 11(3): 285-90.

7. Vanderlei LCM, Pastre CM, Freitas Júnior IF,Freitas JI, Godoy MF. Geometric indexes of heart rate variability in obese and eutrophic children. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(1): 35-40.

8. Farah BQ. Variabilidade da Frequência Cardíaca como Indicador de Risco Cardiovascular em Jovens. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):59-60.

9. Farah BQ, Christofaro DGD, Cavalcante BR, Andrade Lima A, Germano Soares FN, Ritti RM. Cutoffs of short-term heart rate variability parameters in Brazilian adolescents male. Pediatr Cardiol. 2018; 39(7): 1397-403.

10. Farah B, Christofaro D, Andrade Lima A.,Soares AG, Tebar W, et al. William & Barros, Sensitivity and specificity of cutoff points of resting heart rate from 6794 brazilian adolescents: a cross-sectional study. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):74-81.

11. Christofaro DGD, Casonatto J, Vanderlei LCM, Cucato GG, Dias RMR. Relationship between Resting Heart Rate, Blood Pressure and Pulse Pressure in Adolescents. Arq Bras Cardiol. 2017;108(5):405-410. doi:10.5935/abc.20170050

12. O’Neil A, Scovelle AJ, Milner AJ, Kavanagh A. Gender/Sex as a Social Determinant of Cardiovascular Risk. Circulation. 2018; 137(8):854-64. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028595

13. Chen S-R, Chiu H-W, Lee Y-J, Sheen TC,Jeng C. Impact of pubertal development and physical activity on heart rate variability in overweight and obese children in Taiwan. J Sch Nurs. 2012;28(4):284-90.

14. Doom JR, Mason SM, Suglia SF, Clark CJ. Pathways between childhood/adolescent adversity, adolescent socioeconomic status, and long-term cardiovascular disease risk in young adulthood. Soc Sci Med. 2017;188:166-75. doi:10.1016/j.socscimed.2017.06.044

Referências


83

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):84-88

Artigo Original

Fístula da Artéria Coronária: Associação entre Padrões de Trajetos, Características Clínicas e Cardiopatias CongênitasCoronary Artery Fistula: Association between Pathway Patterns, Clinical Features and Congenital Heart Disease

Daniel L. Cobo,1 Fernando Batigalia,1 Ulisses A. Croti,1 Adilia M.P. Sciarra,1 Marcos H.D. Foss,1 Rafaela G.F. Cobo2

Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto,1 São José do Rio Preto, SP - BrasilHospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto,2 São José do Rio Preto, SP - Brasil

Correspondência: Daniel L. Cobo •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416. CEP 15090-000, Vila São Pedro, São José do Rio Preto, SP – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 27/08/2019, revisado em 08/06/2020, aceito em 05/08/2020


Resumo

Fundamento: A fístula da artéria coronária (FAC) é uma conexão direta entre uma ou mais artérias coronárias e câmaras cardíacas ou um grande vaso; pode estar associada à cardiopatia congênita.

Objetivo: Estabelecer os padrões de trajetos de FAC a partir de dados ecocardiográficos e correlacioná-los com aspectos clínicos e cardiopatias congênitas.

Métodos: Um total de 7.183 prontuários médicos de crianças menores de 5 anos de idade com cardiopatia submetidas a ecodopplercardiograma colorido foram analisados utilizando o teste de correlação de Spearman para associar sinais, sintomas e cardiopatia à FAC, com nível de significância de 5%.

Resultados: Vinte e seis crianças (0,0036%) apresentaram FAC, nos seguintes trajetos: da artéria coronária direita para o ventrículo direito (26,92%), da artéria coronária esquerda para o ventrículo direito (23,08%), do ramo interventricular anterior para o ventrículo direito (23,08%), da artéria coronária direita para o átrio direito (11,54%), da artéria coronária esquerda para o tronco pulmonar (7,69%) e do ramo interventricular anterior para o tronco pulmonar (7,69%). Em 57,69% dos pacientes, houve uma correlação positiva entre sintomas e a FAC (p = 0,445), relacionada à dispneia ou cianose (53,84%). Em 96,15%, a cardiopatia congênita estava associada à FAC; principalmente, a comunicação interventricular e a comunicação interatrial, em 34,62% dos casos, correlacionaram-se positivamente com a FAC (p = 0,295). O trajeto da FAC foi representado em três dimensões pelo software de modelagem, texturização e animação Cinema 4D R19.

Conclusão: A FAC é uma entidade anatômica incomum que apresenta quadro clínico compatível com dispneia e cianose e está associada a cardiopatias congênitas, principalmente com a CIV ou a CIA. De acordo com as análises ecocardiográficas, as fístulas na ACD, na ACE ou no RIVA representam aproximadamente um terço dos pacientes, com trajeto prioritário para as câmaras cardíacas direitas.

Palavras-chave: Doença da Artéria Coronária; Fístula Artério-Arterial; Cardiopatias Congênitas; Anatomia; Dispnea; Cianose; Ecocardiografia/métodos; Imagem Tridimensional/métodos.

AbstractBackground: Coronary artery fistula (CAF) is a direct connection of one or more coronary arteries to cardiac chambers or a large vessel; it may be associated with congenital heart disease.

Objective: To establish CAF pathway patterns from echocardiographic data and to correlate them with clinical aspects and congenital heart disease.

Methods: A total of 7.183 medical records of children under the age of five years with cardiac disease submitted to color Doppler echocardiography and Spearman’s Correlation test were used to associate signs and symptoms and cardiopathy to CAF with a significance level of 5%.

Results: Twenty six children (0.0036%) presented CAF: from the right coronary artery (RCA) to the right ventricle (RV) 26.92%, from the left coronary artery (LCA) to the RV 23.08%, from the anterior interventricular branch (AIVB) to RV 23.08%, RCA to right atrium (RA) 11.54%, LCA for pulmonary trunk (PT) 7.69% or AIVB for PT 7.69%. In 57.69% of the patients, there was a positively correlated symptomatology to CAF with p=0.445 related to dyspnea or cyanosis (53.84%); in 96.15%, congenital heart disease associated with CAF, mainly interventricular communication (IVC) or interatrial communication (IAC) in 34.62% positively correlated to CAF with p=0.295. CAF pathway was represented in three dimensions by software modeling, texturing and animation Cinema 4D R19.

84

https://orcid.org/0000-0003-3177-2831


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):84-88

Artigo Original

Cobo et al.Fístula da artéria coronária: associação de trajetos

Conclusion: CAF is an uncommon anatomical entity that presents a clinical picture compatible with dyspnea and cyanosis, and this is associated with congenital heart disease, mainly with IVC or IAC. According to echocardiographic analyzes, fistulas in RCA, LCA, or AIVB represent about one-third of the patients, with a priority pathway for right heart chambers.

Keywords: Coronary Artery Disease; Arterio-Arterial Fistula, Congenital Heart Diseases; Anatomy; Dyspnea; Cyanosis; Echocardiography/methods; Imaging Three-Dimensional/methods.


IntroduçãoA fístula da artéria coronária (FAC) é uma conexão direta

entre uma ou mais artérias coronárias a câmaras cardíacas ou a um grande vaso. É uma das anomalias da artéria coronária mais comuns, embora seja considerada rara na população em geral.1,2 Está presente em 0,002% da população e representa 0,4% de todas as malformações cardíacas.3,4

O ecocardiograma Doppler tem sido indicado para avaliação de cardiopatias congênitas devido a sua versatilidade diagnóstica, disponibilidade, custo-efetividade e quantidade de informações morfofuncionais que fornece para o coração,5

Devido à raridade da FAC e à potencial contribuição da sua caracterização topográfica, o presente estudo visou determinar os padrões de trajetos da FAC a partir de dados ecocardiográficos e correlacioná-los com aspectos clínicos e cardiopatias congênitas.6,7

MétodoApós a aprovação ética, foram considerados 7.183 prontuários

eletrônicos de pacientes pediátricos com ou sem cardiopatia congênita do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Pediátrica do Hospital de Base e do Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Foram realizados exames ecocardiográficos bidimensionais em cores (Philips Healthcare® modelos HD 11 e HD 15) de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia.8 Crianças com outros defeitos cardíacos congênitos que não FAC e crianças com mais de cinco anos de idade devido a cardiopatia congênita sob cuidados durante os primeiros meses até os primeiros anos de vida foram excluídos do estudo. Foi definida por conveniência o tamanho da amostra do presente estudo.

Análise estatísticaForam obtidas as análises estatísticas utilizando o software

SPSS Statistics versão 23.09 e Excel (versão 2.016). As variáveis categóricas consideradas no presente estudo compreenderam os seguintes sinais e sintomas: assintomático, baixa saturação de O2, cianose (das extremidades, labial ou generalizada), hipertermia e dispneia; as seguintes cardiopatias associadas: atresia pulmonar, coarctação da aorta, comunicação interatrial (CIA) ou comunicação interventricular (CIV), defeito do septo atrioventricular, estenose da válvula pulmonar, ducto arterial persistente, tetralogia de Fallot e sem cardiopatia associada; bem como a topografia da FAC a partir da descrição de relatórios ecocardiográficos para reconstrução tridimensional por pelo software de modelagem, texturização e animação Cinema 4D R19.10 A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk, que apresentou dados não paramétricos. Posteriormente, foi aplicado o teste de

correlação de Spearman para associar as cardiopatias congênitas e os sinais e sintomas com a FAC, estabelecendo valor de < 0,05.9

ResultadosNo presente estudo, foi apresentada uma análise descritiva

(Tabela 1) e, para as variáveis categóricas, foi analisado o cruzamento inferencial (Tabelas 2 e 3). Foi utilizado o teste de correlação de Spearman e foi apresentado um único valor de p para cada cruzamento. Dos 7.183 prontuários considerados, foi detectada a FAC em 26 casos (0,0036%). A Tabela 1 mostra as variáveis categóricas de trajetos de FAC detectados por ecocardiograma, demonstrando que as fístulas na artéria coronária direita (ACD), na artéria coronária esquerda (ACE) ou no ramo interventricular anterior (RIVA) representaram aproximadamente um terço dos pacientes, com trajeto prioritário para as câmaras cardíacas direitas.

A Tabela 2 correlacionou as variáveis categóricas, os sinais e sintomas (assintomáticos, baixa saturação de O2, cianose das extremidades, labial ou generalizada, hipertermia e dispneia) com os tipos da FAC (ACD, ventrículo direito, átrio direito, ACE, tronco pulmonar e RIVA) e mostra que 26,92% dos pacientes com FAC eram assintomáticos e 57,69% eram sintomáticos, expressos por dispneia (26,92%), cianose (26,92%) e hipertermia (3,86%). A baixa saturação de oxigênio foi detectada pelo oxímetro de pulso em 15,38% dos pacientes. A partir desses dados, foi realizado o teste de correlação de Spearman, que observou valor de p = 0,445, demonstrando não haver evidência estatística de dependência entre as variáveis analisadas.

A Tabela 3 mostra que a FAC esteve associada à cardiopatia congênita em 96,15% dos casos, principalmente com a CIV ou a CIA em 34,62% dos casos, a tetralogia de Fallot (23,08%)

Tabela 1 – Variáveis categóricas de trajetos de fístula da artéria coronária detectados por ecocardiograma

Tipo de fistula N %

ACD para VD 7 26,92

ACD para AD 3 11,54

ACE para TP 2 7,69

ACE para VD 6 23,08

RIVA para TP 2 7,69

RIVA para VD 6 23,08

Total 26 100

ACD: artéria coronária direita, ACE: artéria coronária esquerda; AD: átrio direito; N: valor absoluto; RIVA: ramo interventricular anterior; TP: tronco pulmonar; VD: ventrículo direito.

85

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):84-88

Artigo Original


e a coarctação de aorta (11,53%). As variáveis categóricas de cardiopatia associada (atresia pulmonar, coarctação da aorta, CIA ou CIV, defeito do septo atrioventricular, estenose da válvula pulmonar, ducto arterioso persistente, tetralogia de Fallot e sem cardiopatia associada) foram correlacionadas com os tipos de FAC (ACD, ventrículo direito, átrio direito, ACE, tronco pulmonar e RIVA) e, a partir desses dados, foi realizado o teste de correlação de Spearman, que observou valor de p = 0,295, demonstrando não haver evidência estatística de dependência entre as variáveis analisadas.

A Figura 1 mostra os padrões de trajeto encontrados para a FAC e os seus percentuais respectivos.10

DiscussãoNo presente estudo, a prevalência de FAC foi observada

em 0,0036% dos casos, embora a frequência real de anomalias da artéria coronária na população geral possa ser desconhecida ou extremamente rara.11 A prevalência estimada varia de 0,002%12 a

0,1% ou de 1% a 2%,13,14 e representa 14% de todas as anomalias da artéria coronária.15

Quase um terço dos pacientes eram assintomáticos; os sinais e sintomas foram representados por dispneia, cianose e hipertermia em 57,69% deles (Tabela 2). Embora a ausência de sintomas possa ser ainda mais prevalente, a angina devido ao fenômeno de “roubo coronário” (débito cardíaco diminuído), a endocardite, o infarto agudo do miocárdio ou a insuficiência cardíaca podem estar presentes.14,16 As crianças com FAC são frequentemente assintomáticas; portanto, estima-se que aproximadamente 80% dos pacientes menores de 20 anos de idade sejam assintomáticos.17

No presente estudo, a maioria das crianças (96,15%) com FAC apresentava outra cardiopatia congênita associada, principalmente CIV ou CIA, em um terço dos pacientes (Tabela 3). No entanto, a FAC como uma manifestação isolada pode estar presente em 55% a 80% dos casos e foi associada à cardiopatia congênita (tetralogia de Fallot, ducto arterioso persistente, CIV ou CIA) em 20% a 45%17 e doença arterial coronariana em até

Tabela 2 – Correlação das variáveis categóricas de sinais e sintomas com os tipos de fístula da artéria coronária

Sinais e sintomas

Tipos de fístula da artéria coronáriaTOTAL

ACD/VD ACD/AD ACE/TP ACE/VD RIVA/TP RIVA/VD

N % N % N % N % N % N % N %

Assintomático 0 0 2 66,67 1 50 2 33,33 0 0 2 33,33 7 26,92

Baixa saturação de O2 2 28,57 0 0 0 0 2 33,33 0 0 0 0 4 15,38

Cianose das extremidades, labial ou generalizada

3 42,86 0 0 0 0 0 0 1 50 3 50 7 26,92

Hipertermia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16,67 1 3,86

Dispneia 2 28,57 1 33,33 1 50 2 33,33 1 50 0 0 7 26,92

Total 7 100 3 100 2 100 6 100 2 100 6 100 26 100

Valor (p) 0,445

ACD: artéria coronária direita; ACE: artéria coronária esquerda; AD: átrio direito; N: valor absoluto; RIVA: ramo interventricular anterior; TP: tronco pulmonar; VD: ventrículo direito.

Tabela 3 – Correlação das variáveis categóricas de cardiopatia associada com os tipos de fístula da artéria coronária

Doença cardíaca associada

Tipos de fístula da artéria coronáriaTOTAL

ACD/VD ACD/AD ACE/TP ACE/VD RIVA/TP RIVA/VD

N % N % N % N % N % N % N %

Atresia pulmonar 1 14,29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,85

Coarctação da aorta 0 0 0 0 1 50 0 0 1 50 1 16,67 3 11,53

CIA ou CIV 2 28,57 2 66,67 0 0 2 33,33 0 0 3 50 9 34,62

Defeito do septo atrioventricular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16,67 1 3,85

Estenose da válvula pulmonar 1 14,29 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16,67 2 7,69

Sem cardiopatia associada 0 0 1 33,33 1 50 1 16,67 0 0 0 0 3 11,53

Ducto arterioso persistente 0 0 0 0 0 0 0 0 1 50 0 0 1 3,85

Tetralogia de Fallot 3 42,86 0 0 0 0 3 50 0 0 0 0 6 23,08

Total 7 100 3 100 2 100 6 100 2 100 6 100 26 100

Valor (p) 0,295

ACD: artéria coronária direita; ACE: artéria coronária esquerda; AD: átrio direito; CIA: comunicação interatrial; CIV: comunicação interventricular; N: valor absoluto; RIVA: ramo interventricular anterior; TP: tronco pulmonar; VD: ventrículo direito.

86

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):84-88

Artigo Original


35% das ocorrências.18 Além disso, a FAC frequentemente tem etiologia congênita, mas pode ser secundária a lesão, infecção, causas iatrogênicas ou doença de Kawasaki.12

De acordo com as análises ecocardiográficas, os resultados destacaram que as fístulas na ACD, na ACE ou no RIVA representam aproximadamente um terço dos pacientes, com trajeto prioritário para as câmaras cardíacas direitas (Tabela 1). Manoly et al., relataram que a FAC é mais prevalente na ACD (52% dos casos avaliados), com drenagem para o lado direito do coração em mais de 90% dos casos, o que foi corroborado por outros autores.16

A ecocardiografia bidimensional colorida tem sido recomendada para avaliar a FAC, embora a angiografia,1,16 o ecocardiograma transtorácico e a angiotomografia computadorizada apresentem resultados eficazes.2,19 Uma possível limitação do presente estudo refere-se à maior prevalência da FAC na ACD do que no átrio direito, possivelmente decorrente da forma iatrogênica após procedimento cirúrgico para correção da tetralogia de Fallot.20,21

Devido à baixa prevalência da FAC, está disponível um número reduzido de publicações científicas sobre o assunto. A contribuição do presente estudo aponta para o tamanho relativamente grande da amostra (26 registros) para uma anomalia cardíaca rara.1,4

Figura 1 – Representação topografia de trajetos de fístula da artéria coronária e seus percentuais respectivos.

1

Artéria coronária direita para ventrículo direito (26,92%)

Artéria coronária direita para átrio direito (11,54%)

Artéria coronária esquerda para tronco pulmonar (7,69%)

Ramo interventricular anterior para ventrículo direito (23,08%)

Ramo interventricular anterior para tronco pulmonar (7,69%)

Artéria coronária esquerda para ventrículo direito (23,08%)

Enquanto as análises ecocardiográficas nos prontuários eletrônicos apresentam representação bidimensional, a análise tridimensional realizada neste estudo pode ser mais eficaz.22 Os esforços para melhorar a imagem para FAC, de preferência tridimensional, podem melhorar o tratamento clínico, o planejamento cirúrgico e a intervenção intraoperatória.23

ConclusõesA FAC é uma entidade anatômica incomum que apresenta

quadro clínico compatível com dispneia e cianose e está associada a cardiopatias congênitas, principalmente com a CIV ou a CIA. De acordo com as análises ecocardiográficas, as fístulas na ACD, na ACE ou no RIVA estão presentes em aproximadamente um terço dos pacientes, com trajeto prioritário para as câmaras cardíacas direitas.

AgradecimentosAgradeço ao meu orientador Fernando Batigália pela excelente

condução deste trabalho. Agradeço também a Ulisses A. Croti pela autorização do estudo no setor de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica do Hospital Infantil e Maternidade e Adília M. P.

87

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):84-88

Artigo Original


Sciarra, Marcos H.D. Foss e Rafaela G.F. Cobo pelo auxílio na correção e tradução do manuscrito.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa e Análise e

interpretação dos dados: Cobo DL, Batigalia F, Croti UA; Obtenção de dados: Cobo DL, Batigalia F, Croti UA, Cobo RGF; Análise estatística: Cobo DL, Batigalia F; Obtenção de financiamento: Cobo DL; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cobo DL, Batigalia F, Croti UA, Sciarra AMP, Foss MHD, Cobo RGF.



externas.

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de dissertação de mestrado de Daniel

L. Cobo pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP-SP.

Aprovação ética e consentimento informado Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP-SP sob o número de protocolo 81217417.7.0000.54. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

1. Challoumas D, Pericleous A, Dimitrakaki IA, Danelatos C, Dimitrakakis G. Coronary Arteriovenous Fistulae: A Review. Int J Angiol.2014 Mar;23(1):1-10.

2. Lee DY, Park SH, Bae MH, Lee JH, Yang DG, Park HS, et al. Multiple Fistula Emptying into the Left Ventricle Through the Entire Left Ventricular Wall. J Cardiovasc Ultrasound. 2012 Jun;20(2):108-11.

3. Loukas M, Germain AS, Gabriel A, John A, Tubbs RS, Spicer D. Coronary Artery Fistula: A Review. Cardiovasc Pathol. May-Jun 2015;24(3):141-8.

4. Xie M, Li L, Cheng TO, Sun Z, Wang X, Lv Q. et al. Coronary Artery Fistula: Comparison of Diagnostic Accuracy by Echocardiography versus Coronary Arteriography and Surgery in 63 Patients Studied between 2002 and 2012 in a Single Medical Center in China. Int J Cardiol. 2014 Sep 20;176(2):470-7.

5. Almeida I, Caetano F, Trigo J, Mota P, Marques AL. Transthoracic Echocardiography in the Diagnosis of Coronary Fistula. Rev Port Cardiol. 2014 Oct;33(10):655-6.

6. Delgado A, Moreira D, Rodrigues B, Correia E, Gama P, Cabral C. et al. Hypertrophic cardiomyopathy associated with left ventricular noncompaction cardiomyopathy and coronary fistulae: A case report. One genotype, three phenotypes?. Rev Port Cardiol. 2013 Nov;32(11):919-24.

7. Manoly I, Mahadevan VS, Hoschtitzky JA. Hybrid Approach to Closure of an Acquired Coronary-Cameral Fistula. Ann Thorac Surg. 2014 Sep;98(3):e59-61.

8. Lang RM, Badano LP, Mor-avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Guidelines and Standards. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14.

9. Marôco J. Análise Estatística com o SPSS Statistics. 7 ed. Portugal: Pêro Pinheiro – Portugal: Gráfica Manoel Barbosa & Filhos; 2018. p. 657-780.

10. Maxon a Nemetschek Company. Cinema 4D R19, versão 2018. [Cited in 2018 Jul 28]. Available from: <https://www.maxon.net/en-gb/products/cinema-4d/overview>

11. Haddad J, Novaes G, Schimidt A, Oliveira M, Figueiredo G, Marin Neto JA. Rare form of coronary fistula draining into the right ventricular apex. Rev Bras Cardiol. 2016; 24(1-4): 44-6.

12. Valera FJ, Doñate L, Hernández CE, Schuler M, Bel A, Montero JA. Surgical treatment of circumflex artery aneurysm with fistula to the coronary sinus and aortic regurgitation. Cir Cardiov. 2014; 21(1):60-2.

13. Domínguez-Massa C, Bel-Mínguez AM, Pérez-Guillén M, Valera-Martínez FJ, Hornero-Sos F. Coronary fistula from circumflex artery to superior caval vein. Cir. Cardiov. 2018; 25(3):170-2.

14. Ospina-Galeano AM, Navas-Gutiérrez SE, Ospina-Galeano DC, Bautista H, Velandia-Carrillo C. Anomalous Origin of the Right Coronary Artery With an Interarterial Course. Rev Colomb. Cardiol. 2017; 24(2):128.

15. Buccheri D, Chirco PR, Geraci S, Caramanno G, Cortese B. Coronary Artery Fistulae: Anatomy, Diagnosis and Management Strategies. Heart Lung Circ. 2018; 27(8):940-51.

16. Van Caenegem M, Vandekerckhove H. Coronary pulmonary fistula: A case series. Int J Case Rep Imag. 2016; 7(5):292-5.

17. Buccheri D, Luparelli M, Chirco PR, Piraino D, Andolina G, Assennato P. A call to action for an underestimated entity: Our algorithm for diagnosis and management of coronary artery fistula. Int J Cardiol. 2016 Oct 15; 221:1081-3.

18. Contreras-Gutiérrez VH, Téllez-Ramírez RA. Coronary arterio-venous fistula associated acute coronary syndrome: A case-report and review of literature. Rev Med Hosp Gen Méx. 2017;80(1):51-5.

19. Kline AD, Gupta D, Mastin ST, Chadran A. Coronary Cardiac Fistula: Evaluation by Cardiac CTA for Management. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2015 Jul;6(3):484-5.

20. Leardini P, Piotto VR, Silva MS, Tjeng R. Coronary Fistula. Perspectivas Médicas: Red. de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal. 2006; 17:26-8.

21. Mulinari LA, Navarro, FB, Pimentel GK, Miyazaki SM, Binotto CN, Pelissari EC. et al. The use and midium-term evaluation of decellularized allograft cusp in the surgical treatment of the tetralogy of Fallot. Rev Bras Cir Cardiovas. 2008; 23(2):197-203.

22. Joshi JK, Beache GM, Slaughter MS, Sobieski MA, Schneider W, Stoddard MF. Coronary Artery Fistula: 64-Slice Computed Tomographic Delineation and Correlation with Multiplane Transesophageal Echocardiography and Surgical Findings. Echocardiography. 2012; 29(3):69-71.

23. Attili A, Hensley AK, Jones FD, Grabham J, Dissesa TG. Echocardiography and Coronary CT Angiography Imaging of Variations in Coronary Anatomy and Coronary Abnormalities in Athletic Children: Detection of Coronary Abnormalities that Create a Risk for Sudden Death. Echocardiography. 2013; 30(2): 225-33.

Referências


88

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1540-8175.2011.01573.x




Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):89-90

Minieditorial

Fístulas da Artéria CoronáriaCoronary Artery Fistulae

Dario Buccheri1Unidade de Cardiologia Intervencionista, S. Antonio Abate Hospital,1 Trapani - ItáliaMinieditorial referente ao artigo: Fístula da Artéria Coronária: Associação entre Padrões de Trajetos, Características Clínicas e Cardiopatias Congênitas

Correspondência: Dario Buccheri • Unidade de Cardiologia Intervencionista, S. Antonio Abate Hospital - Via Cosenza, 70, 91016. Erice - ItáliaE-mail: [email protected]

Palavras-chaveIsquemia Miocárdica; Fístula Arterio-Arterial/diagnóstico

por imagem; Fístula Arterio-Arterial/cirurgia; Angiografia Coronária/métodos; Técnicas de Fechamento/tendências; Antibacterianos/uso terapêutico.

ResumoA fístula da artéria coronária é uma anormalidade

anatômica rara das artérias coronárias que afeta 0,002% da população geral e representa 14% de todas as anomalias das artérias coronárias. A sua relevância clínica concentra-se principalmente no mecanismo do fenômeno do roubo coronário, que causa isquemia funcional do miocárdio, mesmo na ausência de estenose; portanto, angina e dispneia aos esforços são sintomas comuns. A abordagem diagnóstica sugerida é orientada pelos sintomas dos pacientes e consiste em uma série de exames instrumentais, como ECG, teste de esteira, ecocardiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética cardíaca e angiografia coronária. Nos casos onde não é um achado acidental, a angiografia coronária é necessária para o planejamento terapêutico otimizado. As pequenas fístulas geralmente são assintomáticas e o prognóstico é excelente se forem tratadas medicamente com acompanhamento clínico e ecocardiografia no período de 2 a 5 anos. As fístulas grandes/gigantes e sintomáticas, ao contrário, devem ser submetidas a fechamento invasivo, por via transcateter ou ligadura cirúrgica, cujos resultados são equivalentes no acompanhamento de longo prazo. A profilaxia antibiótica para a prevenção da endocardite bacteriana é recomendada para todos os pacientes com fístulas da artéria coronária submetidos a procedimentos dentários, gastrointestinais ou urológicos. O acompanhamento ao longo da vida é sempre essencial para garantir que o paciente não sofra progressão da doença ou outras complicações cardíacas.

A fístula da artéria coronária (FAC) é uma conexão entre uma ou mais artérias coronárias e uma câmara cardíaca (fístula coronária-cameral) ou um vaso sanguíneo maior (fístula arteriovenosa) quando o leito capilar do miocárdio é desviado. Embora sejam geralmente isolados (80%), também podem estar associados a outras malformações cardíacas congênitas (20%), incluindo tetralogia de Fallot, persistência do canal arterial, e defeitos do septo atrial e do septo ventricular.1,2

A incidência exata de FAC ainda é desconhecida, pois a taxa de casos não diagnosticados permanece alta, mas estima-se que, enquanto a incidência de anomalias coronárias é de 0,2% a 1,2% na população geral, a FAC está presente em 0,002%.3,4 A FAC representa cerca de 0,2% a 0,4% de todas as malformações cardíacas5 e 14% de todas as anomalias coronárias.6 Diversos estudos indicam FAC em 0,3% dos pacientes que apresentavam cardiopatia congênita, em 0,06% das crianças submetidas à ecocardiografia e em 0,13% a 0,22% dos adultos submetidos à angiografia coronária.7

Cerca de 75% de todos os casos de FAC descobertos acidentalmente são pequenos e clinicamente silenciosos.8

Embora, no passado, a etiologia da FAC fosse predominantemente das formas congênitas, ao longo dos anos, o desenvolvimento e a disseminação de técnicas intervencionistas e cirúrgicas têm resultado em mudanças na sua etiologia, com maior prevalência das formas adquiridas,9 que podem incluir formas secundárias a endocardite infecciosa, dissecção aórtica, cirurgia anterior, biópsia endomiocárdica, angioplastia coronária, cirurgia de revascularização, substituição valvar, transplante cardíaco, trauma, colocação de marca-passo permanente, ablação de vias acessórias com tórax fechado, neoplasias e manejo iatrogênico de doença de Kawasaki.10

A artéria que alimenta a fístula pode drenar de uma artéria coronária ou de um de seus ramos e, geralmente após um curso dilatado e tortuoso, termina em uma das câmaras cardíacas ou em um vaso. A FAC com origem proximal é frequentemente grande; pelo contrário, se a sua origem é distal, geralmente é menor e mais tortuosa.11

Pode haver múltiplas artérias alimentando um único ponto de drenagem da FAC ou podem existir múltiplos locais de drenagem. Também foram relatadas múltiplas fístulas entre as 3 principais artérias coronárias e o ventrículo esquerdo. Em alguns casos, especialmente em adultos, as fístulas podem originar-se de ambas as artérias coronárias, que drenam para o tronco pulmonar. Essas fístulas podem, frequentemente, causar angina e exigir o fechamento.12 A FAC surge com mais frequência da artéria coronária direita (aproximadamente 50% a 60%) e drena com mais frequência no coração direito (aproximadamente 80%).

As fístulas de grande calibre podem permitir o conhecido fenômeno do roubo coronário, no qual o sangue com escoamento diastólico é direcionado para longe da circulação coronária normal e da microcirculação miocárdica. Quando o local de drenagem está localizado no átrio esquerdo ou na veia pulmonar, há efetivamente um shunt esquerdo-esquerdo que determina uma sobrecarga de volume apenas para o coração esquerdo. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210501

89

https://orcid.org/0000-0002-6062-4259


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):89-90

Minieditorial

BuccheriConceitos atuais de FAC

Ocasionalmente, pode ser realizado um diagnóstico presuntivo ao ouvir um sopro atípico sistólico, diastólico ou contínuo, embora os sinais possam ser encontrados no ECG, na radiografia de tórax ou na ecocardiografia.

Os exames esclarecedores são a tomografia computadorizada com múltiplos detectores ou a ressonância magnética. A tomografia computadorizada é superior à ecocardiografia em pacientes com sobrepeso e permite um excelente delineamento anatômico, ao contrário da ecocardiografia. A angiografia coronária continua sendo a melhor técnica diagnóstica para a detecção de FAC com envolvimento estrutural cardíaco e para avaliação hemodinâmica; além disso, possibilita programar o fechamento intervencionista com dispositivos dedicados.13

As FAC de tamanho pequeno ou moderado devem ser fechadas apenas no caso em que os pacientes são sintomáticos

para isquemia miocárdica, arritmias, dilatação ventricular ou disfunção de origem incerta, ou se houver complicações por endocardite. Caso contrário, os pacientes com fístulas pequenas e assintomáticas não precisam ser submetidos a fechamento, apenas a acompanhamento clínico com ecocardiografia no período de 2 a 5 anos.

Pacientes com FAC submetidos a fechamento percutâneo ou cirúrgico têm bom prognóstico, podendo variar de acordo com as possíveis complicações relacionadas às técnicas, a gravidade do shunt e a morfologia da fístula. A expectativa de vida, no entanto, é normal, com taxas de recorrência variando de 9% a 19% para o fechamento transcateter e 25% para a ligadura cirúrgica.2,6,14

Mais detalhes estão agora disponíveis graças a recentes estudos interessantes.15

1. Dodge-Khatami A, Mavroudis C, Backer CL. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: anomalies of the coronary arteries. Ann Thorac Surg 2000;69(4 Suppl):S270-97.

2. Buccheri D, Chirco PR, Geraci S, Caramanno G, Cortese B. Coronary Artery Fistulae: Anatomy, Diagnosis and Management Strategies. Heart Lung Circ. 2018 Aug;27(8):940-51. doi: 10.1016/j.hlc.2017.07.014. Epub 2018 Feb 9.

3. Kardos A, Babai L, Rudas L, Gaál T, Horváth T, Tálosi L, et al. Epidemiology of congenital coronary artery anomalies: a coronary arteriography study on a central European population. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997;42(3):270-5.

4. Vavuranakis M, Bush CA, Boudoulas H. Coronary artery fistulas in adults: Incidence, angiographic characteristics, natural history. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995;35(2):116-20.

5. Challoumas D, Pericleous A, Dimitrakaki IA, Danelatos C, Dimitrakakis G. Coronary arteriovenous fistulae: a review. Int J Angiol. 2014;23(1):1-10.

6. Qureshi SA. Coronary arterial fistulas. Orphanet J Rare Dis 2006 Dec 21;1:51.

7. Buccheri D, Luparelli M, Chirco PR, Piraino D, Andolina G, Assennato P. A call to action for an underestimated entity: Our algorithm for diagnosis and management of coronary artery fistula. Int J Card 2016 Oct 21;221:1081-3.

8. Mangukia CV. Coronary artery fistula. Ann Thorac Surg. 2012;93:2084-92.

9. Buccheri D, Dendramis G, Piraino D, Chirco PR, Carità P, Paleologo C, et al. Coronary artery fistulas as a cause of angina: How to manage these patients? Cardiovasc Revasc Med 2015;16(5):306-9.

10. Koenig PR, Kimball TR, Schwartz DC. Coronary artery fistula complicating the evaluation of Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 1993;14(3):179-80.

11. Buccheri D, Pisano C, Piraino D, Cortese B, Chirco P, Dendramis G, et al. Coronary Artery Fistulas: Symptoms may not Correlate to Size. An Emblematic Case and Literature Review. Internat Cardiovasc Forum J. 2015;4,79-81.

12. Latson LA. Coronary artery fistulas: how to manage them. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70:110-6.

13. Said SA, Hofman MB, Beek AM, van der Werf T, van Rossum AC. Feasibility of cardiovascular magnetic resonance of angiographically diagnosed congenital solitary coronary artery fistulas in adults. J Cardiovasc Magn Reson. 2007;9(3):575-83.

14. Dimitrakakis G1, Von Oppell U, Luckraz H, Groves P. Surgical repair of triple coronary-pulmonary artery fistulae with associated atrial septal defect and aortic valve regurgitation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(5):933-4.

15. Cobo DL, Batigalia F, Croti UA, Sciarra AMP, Foss MHD, Cobo,RGF, et al.Fístula da Artéria Coronária: Associação entre Padrões de Trajetos, Características Clínicas e Cardiopatias Congênitas. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):84-88.

Referências


90

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dodge-Khatami A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10798435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mavroudis C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10798435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Backer CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10798435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kardos A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9367100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Babai L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9367100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rudas L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9367100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Horváth T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9367100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9367100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Challoumas D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24940026

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pericleous A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24940026

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dimitrakaki IA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24940026

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Danelatos C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24940026

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dimitrakakis G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24940026

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24940026

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Koenig PR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8415224

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kimball TR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8415224

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schwartz DC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8415224

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original

Relação entre Resposta Imune Inata do Receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e o Processo Fisiopatológico da Cardiomiopatia da ObesidadeRelationship between Innate Immune Response Toll-Like Receptor 4 (TLR-4) and the Pathophysiological Process of Obesity Cardiomyopathy

Pedro Henrique Rizzi Alves,1 Artur Junio Togneri Ferron,1 Mariane Róvero Costa,1 Fabiana Kurokawa Hasimoto,1 Cristina Schmitt Gregolin,1,2 Jéssica Leite Garcia,1 Dijon Henrique Salomé de Campos,1 Antônio Carlos Cicogna,1 Letícia de Mattei,1 Fernando Moreto,1 Silméia Garcia Zanati Bazan,1 Fabiane Valentini Francisqueti-Ferron,1 Camila Renata Corrêa1

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Câmpus de Botucatu Faculdade de Medicina,1 Botucatu, SP - BrasilUniversidade Federal de Mato Grosso,2 Sinop, MT – Brasil

Correspondência: Fabiane Valentini Francisqueti-Ferron •Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina - Avenida Prof Mario Rubens Guimarães Montenegro, s/n. CEP 18618-687, Botucatu, SP – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 14/11/2019, revisado em 04/05/2020, aceito em 16/6/2020


Resumo

Fundamento: A obesidade é uma condição inflamatória crônica de baixo grau relacionada a distúrbios cardíacos. No entanto, o mecanismo responsável pela inflamação cardíaca relacionada à obesidade não é claro. O receptor do tipo toll 4 (TLR-4) pertence a um receptor da família das transmembranas, responsável pela resposta imune, cuja ativação estimula a produção de citocinas pró-inflamatórias.

Objetivo: Testar se a ativação do receptor TLR-4 participa do processo de cardiomiopatia da obesidade, devido à produção de citocinas por meio da ativação do NF-ĸB.

Métodos: Ratos Wistar machos foram randomizados em dois grupos: o grupo controle (C, n = 8 animais) que recebeu dieta padrão/água e o grupo obeso (OB, n = 8 animais) que foi alimentado com dieta rica em açúcar e gordura e água mais 25% de sacarose por 30 semanas. Análise nutricional: peso corporal, índice de adiposidade, alimentos, água e ingestão calórica. Análise de distúrbios relacionados à obesidade: glicose plasmática, ácido úrico e triglicerídeos, HOMA-IR, pressão arterial sistólica, TNF-α no tecido adiposo. A análise cardíaca incluiu: expressão das proteínas TLR-4 e NF-ĸB, níveis de TNF-α e IL-6. Comparação pelo teste t de Student não pareado ou teste de Mann-Whitney com um valor de p <0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados: O grupo OB apresentou obesidade, glicose elevada, triglicerídeos, ácido úrico, HOMA, pressão arterial sistólica e TNF-α no tecido adiposo. O grupo OB apresentou remodelação cardíaca e disfunção diastólica. A expressão de TLR-4 e NF-ĸB e os níveis de citocinas foram maiores em OB.

Conclusão: Nossos achados concluem que, em uma condição obesogênica, a inflamação derivada da ativação do TLR-4 cardíaco pode ser um mecanismo capaz de levar à remodelação e disfunção cardíaca.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares/fisiopatologia; Obesidade; Inflamação; Citocinas; Adipócitos; Ácido Graxo Sintases; Avaliação Nutricional.

AbstractBackground: Obesity is a chronic low-grade inflammation condition related to cardiac disorders. However, the mechanism responsible for obesity-related cardiac inflammation is unclear. The toll-like receptor 4 (TLR-4) belongs to a receptor of the transmembrane family responsible for the immune response whose activation stimulates the production of proinflammatory cytokines.

Objective: To test whether the activation of the TLR-4 receptor participates in the obesity cardiomyopathy process, due to cytokine production through NF-ĸB activation.

Methods: Male Wistar rats were randomized into two groups: the control group (C, n= 8 animals) that received standard diet/water and the obese group (OB, n= 8 animals) that were fed a high sugar-fat diet and water plus 25% of sucrose for 30 weeks. Nutritional analysis: body weight, adiposity index, food, water, and caloric intake. Obesity-related disorders analysis: plasma glucose, uric acid and triglycerides, HOMA-IR, systolic blood pressure, TNF-α in adipose tissue. Cardiac analysis included: TLR-4 and NF-ĸB protein expression, TNF-α and IL-6 levels. Comparison by unpaired Student’s t-test or Mann- Whitney test with a p-value < 0.05 as statistically significant.

91

https://orcid.org/0000-0001-7089-3033

https://orcid.org/0000-0002-3670-243X

https://orcid.org/0000-0002-4933-0604

https://orcid.org/0000-0002-0607-8189

https://orcid.org/0000-0003-2910-4308

https://orcid.org/0000-0001-8493-5329


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original

Alves et al.TLR-4 e a cardiomiopatia da obesidade

Results: The OB group showed obesity, high glucose, triglycerides, uric acid, HOMA, systolic blood pressure, and TNF-α in adipose tissue. OB group presented cardiac remodeling and diastolic dysfunction. TLR-4 and NF-ĸB expression and cytokine levels were higher in OB.

Conclusion: Our findings conclude that, in an obesogenic condition, the inflammation derived from cardiac TLR-4 activation can be a mechanism able to lead to remodeling and cardiac dysfunction.

Keywords: Cardiovascular Diseases/physiopathology; Obesity; Inflammation; Cytokines; Adipocytes; Fatty Acid synthases; Nutrional Assessment.


IntroduçãoA obesidade, definida como um acúmulo excessivo de

gordura corporal que pode prejudicar a saúde do indivíduo,1 é atualmente considerada o distúrbio nutricional de maior importância em países desenvolvidos e subdesenvolvidos.2 Estimativas mostram que pelo menos 18% da população adulta será obesa em 2025, uma condição preocupante uma vez que pode acarretar em diversas comorbidades, entre elas, as doenças cardiovasculares.3,4

Uma das principais causas responsáveis pela atual epidemia de obesidade é o consumo excessivo de dietas hipercalóricas, ricas em gordura saturada e açúcares refinados, associadas ao estilo de vida sedentário.5,6 Esse estilo de vida moderno leva a uma hipertrofia do tecido adiposo que desencadeia, inicialmente, um processo inflamatório local, que pode posteriormente afetar e comprometer a função de outros órgãos, como o coração.7 Essa inflamação de origem metabólica tem como resultado a síntese de citocinas pró-inflamatórias através de diferentes vias, entre elas: lipólise do tecido adiposo,8 hipertrofia dos adipócitos,9 ácidos graxos da dieta10 e lipopolissacarídeos intestinais (LPS) devido à disbiose.11 Nesse contexto, os ácidos graxos livres e LPS são os principais componentes envolvidos na resposta inflamatória, agindo como Padrões Moleculares Associados a Danos (damage-associated molecular patterns – DAMPs) e Padrões Moleculares Associados a Patógenos (pathogen-associated molecular patterns – PAMPS), respectivamente, que são reconhecidos por alguns receptores, especialmente o receptor do tipo Toll 4 (Toll-like receptor 4 – TLR-4).12

O TLR-4 pertence a uma família de receptores geralmente expressos em células do sistema imune inato, como macrófagos, neutrófilos e linfócitos, e exerce um papel importante na detecção e reconhecimento de patógenos que levam à ativação das respostas imunes inata13 e adquirida.14 Esse receptor é responsável pela ativação do fator nuclear kappa B (nuclear factor kappa B – NF-ĸB) com consequente síntese de citocinas pró-inflamatórias envolvidas na fisiopatologia de diversas doenças, inclusive cardiopatas.15

No entanto, a literatura relata que o receptor TLR-4 não é expresso apenas em células do sistema imunológico. Os cardiomiócitos também expressam esse receptor e sua ativação, especialmente contra patógenos infecciosos cardíacos, contribui para o processo de disfunção miocárdica.16–18 Embora o envolvimento do sistema imunológico no desenvolvimento da hipertrofia patológica cardíaca esteja bem estabelecido,14,19,20 a participação das vias TLR- 4 no desenvolvimento e progressão da remodelação cardíaca relacionados à obesidade ainda não foi esclarecida.21 Considerando a escassez de estudos a respeito desse assunto,

o objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que a ativação do receptor TLR-4 participa do processo de cardiomiopatia por obesidade, devido à produção de citocinas por meio da ativação do NF-ĸB.

Materiais e Métodos

Protocolo Experimental Ratos Wistar machos (n = 16), com 21 dias de idade,

foram obtidos na Universidade Estadual Paulista (UNESP). O tamanho da amostra foi calculado por meio do SigmaStat para Windows, versão 3.5 (Systat Software Inc., San Jose, CA, EUA), considerando as médias das diferenças esperadas de 2,0, desvio padrão esperado de 1,0, poder do teste de 90% e α de 0,05. Esse cálculo considerou o índice de adiposidade de estudos anteriores publicados por nosso grupo.22-24 Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos experimentais: o grupo controle (C, n = 8 animais) que recebeu dieta padrão/água e o grupo obeso (OB, n = 8 animais) que receberam dieta rica em açúcar e gordura (high sugar-fat diet – HSF) e água mais 25% de sacarose por 30 semanas. O modelo de dieta é um modelo bem estabelecido para indução à obesidade publicado anteriormente por nosso grupo de pesquisa.25 A dieta HSF continha farelo de soja, sorgo, casca de soja, dextrina, sacarose, frutose, banha, vitaminas e minerais, mais 25% de sacarose em água potável. A dieta controle continha farelo de soja, sorgo, casca de soja, dextrina, óleo de soja, vitaminas e minerais.

A ração e água foram oferecidas ad libitum e os animais mantidos em gaiolas individuais, em ambiente com temperatura (24 ± 2°C), umidade (55 ± 5%) e ciclo claro-escuro (12-12h) controlados. O protocolo do estudo (CEUA 1265/2018) foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP, São Paulo, Brasil, e seguiu as recomendações do Guia para o Cuidado e Uso de Animais Experimentais.26 Ao final das 30 semanas, os animais foram mantidos em jejum de 8h, eutanasiados e o material foi coletado para análise.

Avaliação Nutricional O consumo de ração e água foram avaliados diariamente.

A ingestão calórica foi determinada multiplicando-se o valor energético de cada dieta (g × Kcal) pela ingestão alimentar diária. Para o grupo OB, a ingestão calórica também incluiu as calorias da água (0,25 × 4 × mL consumido). O peso corporal dos animais foi medido semanalmente. Após a eutanásia, a gordura visceral (GV), a gordura epididimal (GE) e a gordura retroperitoneal (GR) foram coletadas e utilizadas para calcular o índice de adiposidade (IA) pela seguinte fórmula: [(GV + GE + GR) / PESO ANIMAL] x100.

92

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original


Análise de distúrbios relacionados à obesidadeA glicose e os triglicerídeos plasmáticos (BioClin, Quibasa

Química Básica Ltda., Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil) foram medidos pelo método colorimétrico-enzimático em sistema analisador enzimático automático (Chemistry Analyzer BS-200, MindrayMedical International Limited, Shenzhen, China). A insulina (EMD Millipore Corporation, Billerica, MA, EUA) foi analisada no plasma por ELISA usando um kit comercial. A leitura foi realizada por espectrofotômetro de microplacas Spectra Max 190 (Molecular Devices®, Sunnyvale, CA, EUA).

O Homeostatic Model Assessment (HOMA-IR), que permite avaliar a resistência à insulina, também foi calculado de acordo com a fórmula: insulina em jejum (μUI / mL) x glicose em jejum (mmol / L) / 22,5.27,28

A avaliação da pressão arterial sistólica (PAS) foi avaliada em ratos conscientes por pletismografia com um NarcoBioSystems® Electro-Sphygmomanometer (International Biomedical, Austin, TX, EUA). Os animais foram aquecidos em uma caixa de madeira (50 x 40 cm) entre 38–40°C com calor gerado por duas lâmpadas incandescentes por 4–5 minutos para estimular a vasodilatação arterial. Após esse procedimento, um manguito com sensor de pulso pneumático foi fixado na cauda de cada animal. O manguito foi insuflado com pressão de 200 mmHg e posteriormente desinsuflado. Os valores da pressão arterial foram registrados em um polígrafo Gould RS 3200 (Gould Instrumental Valley View, Ohio, EUA). Uma média de três leituras de pressão foi registrada para cada animal.

Como a obesidade está associada a uma condição inflamatória no tecido adiposo, foram avaliados os níveis de TNF-α e IL-6. Tecido adiposo epididimal (400 mg) foi triturado com 2 ml de PBS (pH 7,4) e depois centrifugado a 3.000 rpm e 4°C durante 10 min. Usando os sobrenadantes, o TNF-α e a IL-6 foram medidos usando kits comerciais de ELISA (R&D Systems) de acordo com as instruções do fabricante. Os valores foram normalizados pelas quantidades de proteínas de cada amostra quantificada pelo método de Bradford29 e os resultados expressos em picograma/g proteína (pg/g proteína). O tecido adiposo epididimal foi selecionado por apresentar padrão de inflamação semelhante ao encontrado na gordura visceral.30

Análise ecocardiográfica A análise foi realizada nos animais vivos por ecocardiografia

transtorácica, com sistema Vivid S6 equipado com transdutor ultrassônico multifrequencial de 5,0 a 11,5 MHz (General Electric Medical Systems, Tirat Carmel, Israel). Os animais foram levemente anestesiados por injeção intraperitoneal com uma mistura de cetamina (50 mg/kg) e xilazina (1 mg/kg) e colocados em decúbito esquerdo. As medidas estruturais das imagens cardíacas foram obtidas no modo unidimensional (modo M) guiadas pelas imagens no modo bidimensional com o transdutor na posição paraesternal, eixo menor. A avaliação do ventrículo esquerdo (VE) foi realizada com o cursor em modo M logo abaixo do plano da válvula mitral no nível dos músculos papilares. Todos os exames foram realizados pelo mesmo examinador e obtidos de acordo com

o método principal recomendado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia (American Society of Echocardiography). As imagens da aorta e do átrio esquerdo foram obtidas posicionando o curso do modo M para planejar o nível da válvula aórtica. Foram avaliadas as seguintes estruturas cardíacas: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE); espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (EPP); espessura do septo interventricular (ESI); diâmetro da aorta (DA); átrio esquerdo (AE) e a espessura relativa da parede do VE (ERP). A função sistólica do VE foi avaliada pelo débito cardíaco e também pela frequência cardíaca (FC) por ser um modulador da função sistólica cardíaca. A função diastólica do VE foi avaliada pela velocidade de pico inicial do fluxo transmitral (E); tempo de desaceleração da onda E (tempo desacel.). O estudo foi complementado pela avaliação por Doppler tecidual diastólico precoce (E’) e tardio (A’) do anel mitral (velocidades médias aritméticas de deslocamento das paredes lateral e septal), e a relação das ondas (E/E’ e E’/A’).

Análise do tecido cardíaco

InflamaçãoCem miligramas (100 mg) foram homogeneizados em

tampão fosfato-salino (phosphatebuffered saline – PBS) utilizando o sobrenadante. A quantificação de TNF-α e IL-6 foi realizada por ELISA usando um kit comercial (Linco Research Inc., R & D Systems, Millipore and B-Brigde International Inc.). A leitura foi realizada pelo espectrofotômetro de microplacas Spectra Max 190 (Molecular Devices®, Sunnyvale, CA, EUA). Os resultados foram corrigidos pela quantidade de proteína total de acordo com o método de Bradford.

PCR em tempo realO fragmento ventricular esquerdo congelado foi

homogeneizado em TRIzol® para extração do ácido ribonucleico (RNA). Em seguida, o RNA foi submetido à transcrição reversa, conversão do RNA em ácido desoxirribonucleico complementar (cDNA), pela ação da enzima transcriptase reversa, utilizando o Sistema SuperScript II de Síntese de Primeira Cadeia para RT-PCR® Invitrogen, São Paulo, Brasil). O cDNA obtido foi utilizado na reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction – PCR) usando ensaios prontos (Applied Biosystems, CA, EUA) contendo o primer TaqMan MGB (FAM) e o primer específico para TLR-4 (Rn00569848_m1).

Análise de Western BlotOs fragmentos do coração foram homogeneizados em

tampão de lise e centrifugados. O sobrenadante foi coletado e a concentração de proteína analisada pelo método de Bradford.29 Após a quantificação, os extratos das proteínas cardíacas foram diluídos em solução tampão contendo Tris-HCl 50 mM (pH 6,8), 200 mM 2-Mercaptoetanol, dodecil sulfato de sódio (sodium dodecyl sulfate – SDS) 2%, azul de bromofenol 0,1% e glicerol 10%. As diluições (50 ug) foram aquecidas e submetidas a eletroforese em gel de SDS/gel de eletroforese de poliacrilamida (sodium dodecyl sulfate/polyacrylamide gel electrophoresis – SDS-PAGE) em géis de

93

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original


poliacrilamida a 10%. Após a eletroforese, as proteínas foram eletrotransferidas para membranas de nitrocelulose (Bio-Rad Biosciences; NJ, EUA). Os sítios de ligação não específicos do anticorpo primário para a membrana foram bloqueados por incubação com solução de leite em pó desnatado a 0,5%, dissolvido em tampão TBS-T pH 7,4. A membrana foi então lavada três vezes em solução basal e incubada durante a noite com o anticorpo primário específico para TLR-4 (sc293072), NF-ĸB total (sc8008), NF-ĸB fosforilado (ser536) (sc33020). A β-actina foi usada como controle interno (sc47778). Após a incubação, as membranas foram lavadas e incubadas com os respectivos anticorpos secundários. Por fim, a imunodetecção foi realizada pelo método de quimioluminescência, de acordo com as instruções do fabricante (ECL SuperSignal® West Pico Chemiluminescent Substrate – Thermo Scientific, Rockford, IL, USA, 34080), e analisada por meio de um densitômetro (densitômetro de imagem calibrado GS-710, Laboratório Bio-Rad, CA, EUA).

Análise estatísticaOs dados foram submetidos ao teste de normalidade

Kolmogorov-Smirnov. As variáveis paramétricas foram comparadas pelo teste t de Student não pareado e os resultados expressos como média ± desvio padrão. As variáveis não paramétricas foram comparadas pelo teste

de Mann-Whitney e os resultados expressos em mediana (intervalo interquartil 25-75). As análises estatísticas foram realizadas usando o Sigma Stat para Windows, versão 3.5 (Systat Software Inc., San Jose, CA, EUA). Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

ResultadosA Tabela 1 mostra os parâmetros nutricionais. Os animais

OB consumiram menos ração, mas mais água em comparação ao grupo controle, refletindo em ingestão calórica semelhante. O grupo OB também apresentou obesidade caracterizada por aumento do peso corporal e índice de adiposidade.

Em relação aos distúrbios relacionados à obesidade, o grupo OB apresentou glicose, triglicérides e ácido úrico mais elevados, resistência à insulina, aumento da pressão arterial sistólica e inflamação do tecido adiposo, com níveis elevados de TNF-α e IL-6 em relação ao grupo C (Tabela 2).

A análise ecocardiográfica é apresentada na Tabela 3. Ao final de 30 semanas, o grupo OB apresentou remodelação cardíaca, caracterizada por redução do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) e aumento da espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (EPP), espessura do septo interventricular (ESI), átrio esquerdo (AE) e diâmetro da aorta (DA). Além disso, os animais obesos apresentaram

Tabela 1 – Parâmetros nutricionais

CaracterísticasGrupos

Controle (n=8) OB (n=8) Valor de p

Peso corporal final (g) 493 ± 50,8 583 ± 75,9 0,001*

Índice de adiposidade (%) 4,79 ± 0,73 8,68 ± 1,76 0,0004*

Consumo de ração (g/dia) 23,92 ± 2,37 13,0 ± 2,20 0,0001*

Consumo de água (ml/dia) 34,6 ± 5,08 41,6 ± 3,47 0,001*

Ingestão calórica (Kcal/dia) 85,9 ± 8,52 98,3 ± 8,35 0,07

OB: grupo obeso. Dados expressos como média ± desvio padrão. Comparação pelo teste t de Student não pareado. *indica p <0,05.

Tabela 2 – Distúrbios relacionados à obesidade


Controle (n=8) OB (n=8) Valor de p

Glicose (mg/dL) 75,7 ± 2,02 105 ± 17,9 0,02*

Triglicerídeos (mg/dL) 63,5 ± 18,6 104 ± 25,4 0,003*

Ácido úrico (mg/dL) 0,44 ± 0,09 0,62 ± 0,20 0,04*

HOMA-IR 5,90 ± 2,32 30,9 ± 17,0 0,004*

Pressão Arterial Sistólica (mmHg) 121 ± 5,77 128 ± 6,48 0,03*

Tecido adiposo TNF-α (pg/g proteína) 52,7 (46,6 – 62,5) 152 (117 – 219) 0,001*

Tecido adiposo IL-6 (pg/g proteína) 13,0 ± 9,2 94,5 ± 33,3 < 0,001*

OB: grupo obeso; HOMA-IR: Homeostatic Model Assessment. Dados expressos em média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil). Comparação pelo teste t de Student não pareado ou Mann-Whitney. *indica p<0,05.

94

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original


Tabela 3 – Análise ecocardiográfica


Controle OB Valor de p

DDVE (mm) 7,20 ± 0,20 6,70 ± 0,56 0,031*

DDVE/PC 14,7 ± 1,6 11,9 ± 1,3 0,002*

EPP (mm) 3,03 ± 0,31 3,35 ± 0,21 0,033*

ESI (mm) 3,35 ± 0,21 3,57 ± 0,19 0,045*

ERP 0,45 ± 0,05 0,51 ± 0,09 0,098

DA (mm) 3,73 ± 0,12 3,99 ± 0,13 0,001*

AE (mm) 4,75 ± 0,12 5,17 ± 0,38 0,011*

FC (bpm) 234 ± 39 295 ± 26 0,002*

Débito cardíaco 0,91 ± 0,01 0,88 ± 0,06 0,142

Tempo de desaceleração (ms) 47,2 ± 3,0 50,6 ± 2,7 0,035*

Onda E 68,3 ± 5,2 73,1 ± 3,3 0,046*

Onda A 40,7 ± 3,7 45,7 ± 6,1 0,062

Razão E/A 1,68 ± 0,08 1,61 ± 0,016 0,327

Razão média E’/A’ 1,53 ± 0,14 1,26 ± 0,25 0,018*

Razão média E/ E’ 12 ± 1,3 13,5 ± 1,86 0,094

OB: grupo obeso; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; PC: peso corporal; EPP: espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo; ESI: espessura do septo interventricular; ERP: espessura relativa da parede do ventrículo esquerdo; DA: diâmetro da aorta; AE: átrio esquerdo; FC: frequência cardíaca. Velocidade de pico inicial do fluxo transmitral (onda E); tempo de desaceleração: tempo de desaceleração da onda E. Doppler diastólico precoce (E’) e tardio (A’) do anel mitral (velocidades de deslocamento médias aritméticas das paredes lateral e septal) e a razão (E/E’ e E’/A’). Dados expressos como média ± desvio padrão. Comparação pelo teste t de Student não pareado. *indica p <0,05.

disfunção diastólica, representada por alterações na onda E, tempo de desaceleração da onda E e E’/A’.

Em relação à expressão do gene TLR-4 e da proteína no tecido cardíaco, é possível verificar que ambos estavam aumentados no grupo OB (Figura 1).

A fosforilação do NF-ĸB no tecido cardíaco também foi maior no grupo OB (Figura 2), resultando em aumento das citocinas, uma vez que esse grupo apresentou níveis mais elevados de TNF-α e IL-6 em relação ao grupo C (Figura 3).

Discussão Este estudo hipotetizou que a ativação do receptor TLR-4

participa da doença cardíaca relacionada à obesidade por desencadear a produção de citocinas via NF-ĸB. Para induzir a obesidade e os distúrbios relacionados ao excesso de gordura corporal, os animais do grupo OB foram submetidos a uma dieta rica em açúcar e gordura por 30 semanas. Ao final do período experimental, os resultados mostraram que esses animais apresentavam maior índice de adiposidade assim com diversos distúrbios como hiperglicemia, aumento do ácido úrico, resistência à insulina, hipertrigliceridemia, elevação da PAS, e aumento dos níveis de TNF-α e IL-6 em coração e tecido adiposo, confirmando a eficácia do modelo de dieta utilizado. 22–25

A coexistência de distúrbios relacionados à obesidade — como resistência a insulina, diabetes e dislipidemia — associada à disfunção do tecido adiposo, caracterizada por desequilíbrio das adipocinas, promove respostas desadaptativas no coração,

como hipertrofia de miócitos, disfunção contrátil e remodelação cardíaca, que contribuem para o desenvolvimento de ambos e para a progressão da insuficiência cardíaca crônica.31–33 Essa condição foi confirmada neste estudo, uma vez que a avaliação ecocardiográfica mostrou remodelação cardíaca e disfunção diastólica no grupo OB. É importante ressaltar que as características concêntricas da remodelação cardíaca apresentadas no grupo OB são decorrentes do aumento da sobrecarga funcional e da manutenção dessa condição, levando a uma disfunção diastólica cardíaca. A literatura apresenta resultados semelhantes relacionados ao modelo de obesidade induzida por dieta.34

A literatura relata que a remodelação cardíaca também pode ser liderada por altas concentrações de citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-α e a IL-6.35,36 O TNF-α tem sido implicado no desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda, remodelação ventricular esquerda, aumento da apoptose de miócitos cardíacos e sua ação direta é exercida por receptores de TNF-α, que são expressos por quase todas as células nucleadas. Níveis elevados de IL-6 também podem induzir a hipertrofia do miócito e a disfunção miocárdica.37 É importante enfatizar que essas citocinas podem ser produzidas em resposta à ativação da via TLR-4, e o L-6 parece também ser liberado em resposta direta ao TNF-α,35 exacerbando as alterações cardíacas devido ao quadro inflamatório. Portanto, nossos achados confirmam as evidências a respeito da cardiopatia e inflamação da obesidade, uma vez que os níveis cardíacos de TNF-α e IL-6 foram maiores no grupo OB.18,37

95

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original


Figura 1 – Expressão de TLR-4 no tecido cardíaco. (A) Expressão do gene por PCR em tempo real; (B) Expressão de proteína Western Blot. Resultados expressos em média ± desvio padrão. Comparação pelo teste t de Student não pareado. *indica p <0,05; n = 8 animais/grupo. OB: Grupo obeso.

Controle

Controle

Valo

r rel

ativ

o da

exp

ress

ão

de m

RN

A de

TLR

-4

Valo

r rel

ativ

o da

exp

ress

ão

da p

rote

ína

TLR

-4

OB

OB

BA

p=0,03

p=0,02

TLR-4

B- actin

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Figura 2 – Expressão da fosfoproteína e NF-ĸB total no tecido cardíaco. Resultados expressos em média ± desvio padrão. Comparação pelo teste t de Student não pareado. *indica p <0,05; n = 8 animais/grupo.

ControleControleOBOB

Controle

OB

Valo

r rel

ativ

o da

exp

ress

ão d

e p-

NFk

B / N

FkB

tota

l

p=0,02

0 1 2 3

pNFkB

total NFkB

96

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original


O envolvimento entre as citocinas pró-inflamatórias e o remodelamento cardíaco relacionado à obesidade induzida pela dieta pode ser atribuído a várias causas.18,38 Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a ativação do TLR-4 cardíaco como responsável pelo desencadeamento do processo inflamatório. Observou-se que o grupo OB apresentou maior expressão do gene e da proteína TLR-4 juntamente com aumento da fosforilação do NF-ĸB, confirmando a ativação dessa via como mediadora da inflamação. A literatura relata que esse receptor pode ser ativado por lipopolissacarídeos (LPS) de bactérias gram-negativas, assim como por ácidos graxos.39 Na obesidade, a lipólise do tecido adiposo representa uma importante fonte de ácidos graxos livres, capazes de ativar a via inflamatória. Esse processo catabólico pode ocorrer devido à resistência à insulina, uma vez que o tecido adiposo torna-se resistente ao efeito antilipolítico do hormônio.40,41 Junto com a resistência à insulina, níveis elevados de TNF-α e IL-6 também são capazes de induzir lipólise no tecido adiposo.42,43 Essas duas condições lipolíticas foram apresentadas pelo grupo OB. Além disso, em associação a esses mecanismos descritos acima, alguns pesquisadores relatam que o padrão alimentar ocidental está associado a alterações na microbiota intestinal, tornando esse órgão mais permeável, permitindo a translocação de bactérias patogênicas para a circulação.42 O LPS bacteriano pode ser reconhecido por TLR-4, desencadeando a ativação do NF-ĸB com consequente síntese de citocinas. Embora esse mecanismo não tenha sido avaliado neste experimento, essa relação já está bem estabelecida.43-45 Além disso, a composição da dieta utilizada neste estudo também está diretamente relacionada à ativação do receptor TLR-4, uma vez que os ácidos graxos saturados oferecidos no dieta tem LPS estrutural semelhante ao bacteriano, podendo também ser reconhecida, levando assim a um processo inflamatório pela via TLR-4. 46,47

ConclusãoEm suma, todos esses mecanismos podem ter sido ativados

de forma sinérgica, potencializando a produção de citocinas que desempenham papel fundamental no desenvolvimento das cardiomiopatias. Assim, este estudo demonstrou que a resposta imune inata por meio da ativação do receptor TLR-4 é um dos mecanismos que pode contribuir para o surgimento do processo inflamatório miocárdico na obesidade. Portanto, como não encontramos na literatura estudos que mostrassem interação entre essa via inflamatória, doença cardíaca e obesidade, nossos achados concluem que, em uma condição obesogênica, a inflamação derivada da ativação do TLR-4 cardíaco é um novo mecanismo que pode levar à remodelação e disfunção cardíaca.

AgradecimentosOs autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa

do Estado de São Paulo (FAPESP) (2016 / 13592-1; 2015 / 10626-0) e à Unidade de Pesquisa Experimental (UNIPEX) da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), Botucatu.

Limitações do estudoEste estudo tem poucas limitações. Uma delas está

relacionada à ausência de avaliação do ácido graxo livre plasmático.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Ferron AJT, Campos

DHS, Cicogna AC, Francisqueti F, Corrêa C; Obtenção de dados: Alves PHR, Costa MR, Hasimoto FK, Gregolin C, Garcia JL, Campos DHS, Mattei L, Moreto F, Bazan SGZ; Análise e

Figura 3 – Citocinas cardíacas no tecido cardíaco. (A) IL-6 (proteína pg/g); (B) TNF-α. Resultados expressos em mediana e intervalo interquartil. Comparação pelo teste de Mann-Whitney. *indica p <0,05; n = 8 animais/grupo.

Controle

BA

OB Controle OB

IL-6

car

díac

a (p

rote

ína

pg /

g)

TNF-

α ca

rdía

ca

(pro

teín

a pg

/ g)

p<0,01

p<0,01800

600

400

200

0

1500

1000

500

0

97

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original


interpretação dos dados: Alves PHR, Ferron AJT, Campos DHS, Bazan SGZ, Francisqueti F, Corrêa C; Análise estatística: Ferron AJT; Obtenção de financiamento: Corrêa C; Redação do manuscrito: Alves PHR, Ferron AJT, Francisqueti F, Corrêa C; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Ferron AJT, Cicogna AC, Francisqueti F, Corrêa C.



O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) (2016/13592-1; 2015/10626-0)


Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

1. World Health Organization. Obesity and overweight [Internet]. Geneva: WHO; 2011 [acesso 5 de maio de 2016]. Disponível em: http://www.who.int//mediacentre/factsheets/fs311/en. 2016

2. Francischi RPP, Pereira LO, Freitas CS, Klopfer M, Santos RC, Vieira P, et al. Obesidade: atualização sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Rev Nutr. 2000;13(1):17-28.

3. Bhat ZF, Morton JD, Mason S, Bekhit AEDA, Bhat HF. Obesity and neurological disorders: dietary perspective of a global menace. Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(8):1294-310.

4. Mandviwala T, Khalid U, Deswal A. Obesity and cardiovascular disease : a risk factor or a risk marker ? Curr Atheroscler Rep. 2016;18(5):21.

5. Johnson AR, Wilkerson MD, Sampey BP, Troester MA, Hayes DN, Makowski L. Cafeteria diet-induced obesity causes oxidative damage in white adipose. Biochem Biophys Res Commun. 2016;473(2):545-50.

6. Bray GA, Nielsen SJ, Popkin BM. Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesity. Am J Clin Nutr. 2004;79(4):537-43.

7. Manna P, Jain SK. Obesity, oxidative stress, adipose tissue dysfunction, and the associated health risks: causes and therapeutic strategies. Metab Syndr Relat Disord. 2015;13(10):423-44.

8. Blüher M. Adipose tissue dysfunction in obesity. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009;117(6):241-50.

9. Skurk T, Alberti-Huber C, Herder C, Hauner H. Relationship between adipocyte size and adipokine expression and secretion. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(3):1023-33.

10. Kramer B, França LM, Zhang Y, Paes AM de A, Martin Gerdes A, Carrillo-Sepulveda MA. Western diet triggers toll-like receptor 4 signaling-induced endothelial dysfunction in female wistar rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2018;315(6):H1735-47.

11. Del Bas JM, Guirro M, Boqué N, Cereto A, Ras R, Crescenti A, et al. Alterations in gut microbiota associated with a cafeteria diet and the physiological consequences in the host. Int J Obes. 2018;42(4):746-54.

12. Huang S, Rutkowsky JM, Snodgrass RG, Ono-Moore KD, Schneider DA, Newman JW, et al. Saturated fatty acids activate TLR-mediated proinflammatory signaling pathways. J Lipid Res. 2012;53(9):2002-13.

13. Ferraz EG, Silveira BBB, Sarmento VA, Santos JN. Toll-Like Receptors : regu la t ion of the immune responses . Rev Gaúcha Odonto l . 2011;59(3):483-90.

14. Yuan X, Deng Y, Guo X, Shang J, Zhu D, Liu H. Atorvastatin attenuates myocardial remodeling induced by chronic intermittent hypoxia in rats: partly involvement of TLR-4/MYD88 pathway. Biochem Biophys Res Commun. 2014;446(1):292-7.

15. Frantz S, Kobzik L, Kim Y, Fukazawa R, Medzhitov R, Lee RT, et al. Toll4 ( TLR4 ) expression in cardiac myocytes in normal and failing myocardium. 1999;104(3):271-80.

16. Liu T, Zhang M, Niu H, Liu J, Ruilian M, Wang Y, et al. Astragalus polysaccharide from Astragalus Melittin ameliorates inflammation via suppressing the activation of TLR-4/NF-κB p65 signal pathway and protects mice from CVB3-induced virus myocarditis. Int J Biol Macromol. 2019 Apr 1;126:179-86.

17. Liu F, Wen Y, Kang J, Wei C, Wang M, Zheng Z, et al. Regulation of TLR4 expression mediates the attenuating effect of erythropoietin on inflammation and myocardial fibrosis in rat heart. Int J Mol Med. 2018;42(3):1436-44.

18. Zhang WB, Zhang HY, Zhang Q, Jiao FZ, Zhang H, Wang LW, et al. Glutamine ameliorates lipopolysaccharide-induced cardiac dysfunction by regulating the toll-like receptor 4/mitogen-activated protein kinase/nuclear factor-κB signaling pathway. Exp Ther Med. 2017;14(6):5825-32.

19. Fuster JJ, Ouchi N, Gokce N, Walsh K. Obesity-induced changes in adipose tissue microenvironment and their impact on cardiovascular disease. Circ Res. 2016;118(11):1786-808.

20. Krejci J, Mlejnek D, Sochorova D, Nemec P. Inflammatory cardiomyopathy : a current view on the pathophysiology , diagnosis , and treatment. Biomed Res Int. 2016;2016(4087632).

21. Li F, Zhang H, Yang L, Yong H, Qin Q, Tan M, et al. NLRP3 deficiency accelerates pressure overload-induced cardiac remodeling via increased TLR4 expression. J Mol Med. 2018;96(11):1189-202.

22. Francisqueti FV, Ferron AJT, Hasimoto FK, Alves PHR, Garcia JL, Santos KC, et al. Gamma oryzanol treats obesity- induced kidney injuries by modulating the adiponectin receptor 2 / PPAR- α axis. Oxid Med Cell Longev. 2018 Sep 05;2:1-9.

23. Costa MR, Garcia JL, Silva CCV, Ferron AJT, Francisqueti-Ferron FV, Hasimoto FK, et al. Lycopene modulates pathophysiological processes of non-alcoholic fatty liver disease in obese rats. Antioxidants. 2019;8(8):276.

24. Ferron AJT, Aldini G, Francisqueti-Ferron FV, Silva CCVA, Bazan SGZ, Garcia JL, et al. Protective effect of tomato-oleoresin supplementation on oxidative injury recoveries cardiac function by improving β-adrenergic response in a diet-obesity induced model. Antioxidants. 2019;8(9):368.

25. Francisqueti FV, Minatel IO, Ferron AJT, Bazan SGZ, Silva VS, Garcia JL, et al. Effect of gamma-oryzanol as therapeutic agent to prevent cardiorenal metabolic syndrome in animals submitted to high sugar-fat diet. Nutrients. 2017;9(12):1299.

26. Olfert ED, Cross BM, McWilliam AA. Guide to the care and use of experimental animals. Vol. 1. Ottawa: Canadian Council on Animal Care; 1993.

27. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28(7):412-9.

28. Ferron A, Jacobsen BB, Sant’Ana P, Campos D, Tomasi L, Luzivotto R, et al. Cardiac dysfunction induced by obesity is not related to β -adrenergic system impairment at the receptor-signalling pathway. PLoS One. 2015;10(9):e0138605.

Referências

98

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):91-99

Artigo Original



29. Bradford MM. A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding. Anal Biochem. 1976;72(1-2):248-54.

30. Luvizotto RAM, Nascimento AF, Imaizumi E, Pierine DT, Conde SJ, Correa CR, et al. Lycopene supplementation modulates plasma concentrations and epididymal adipose tissue mRNA of leptin , resistin and IL-6 in diet-induced obese rats. Br J Nutr. 2013;110(10):1803-9.

31. Jacob PS, Fujii TMM, Yamada M, Borges MC, Pantaleão LC, Borelli P, et al. Isocaloric intake of a high-fat diet promotes insulin resistance and inflammation in Wistar rats. Cell Biochem Funct. 2013;31(3):244-53.

32. Lawler HM, Underkofler CM, Kern PA, Erickson C, Bredbeck B, Rasouli N. Adipose tissue hypoxia, inflammation and fibrosis in obese insulin sensitive and obese insulin resistant subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1422-8.

33. Moreno-Fernández S, Garcés-Rimón M, Vera G, Astier J, Landrier JF, Miguel M. High fat/high glucose diet induces metabolic syndrome in an experimental rat model. Nutrients. 2018;10(10):1502.

34. Ferron AJT, Francisqueti FV, Minatel IO, Silva CCVA, Bazan SGZ, Kitawara KAH, et al. Association between cardiac remodeling and metabolic alteration in an experimental model of obesity induced by Western Diet. Nutrients. 2018;10(11):1675.

35. Hedayat M, Mahmoudi MJ, Rose NR, Rezaei N. Proinflammatory cytokines in heart failure: double-edged swords. Heart Fail Rev. 2010;15(6):543-62.

36. Nishida K, Otsu K. Inflammation and metabolic cardiomyopathy. Cardiovasc Res. 2017;113(4)389-98.

37. Anker SD, Haehling S. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart. 2004;90(4):464-70.

38. Mocan M, Mocan Hognogi LD, Anton FP, Chiorescu RM, Goidescu CM, Stoia MA, et al. Biomarkers of inflammation in left ventricular diastolic dysfunction. Dis Markers. 2019 Jun 2;2019:7583690.

39. Sopasakis VR, Sandstedt J, Johansson M, Lundqvist A, Bergström G, Jeppsson A, et al. Toll-like receptor-mediated inflammation markers are strongly induced in heart tissue in patients with cardiac disease under both ischemic and non-ischemic conditions. Int J Cardiol. 2019 Oct 15;293:238-47.

40. Francisqueti FV, Nascimento AF, Minatel IO, Dias MC, Luvizotto RDAM, Berchieri-Ronchi C, et al. Metabolic syndrome and inflammation in adipose tissue occur at different times in animals submitted to a high-sugar/fat diet. J Nutr Sci. 2017 Aug 21;6:e41.

41. Ruiz-núñez B, Dijck-Brouwer DAJ, Muskiet FAJ. The relation of saturated fatty acids with low-grade inflammation and cardiovascular disease. J Nutr Biochem. 2016 Oct;36:1-20.

42. Langin D, Arner P. Importance of TNFα and neutral lipases in human adipose tissue lipolysis. Trends Endocrinol Metab. 2006;17(8):314-20.

43. Hall G, Steensberg A, Sacchetti M, Fischer C, Keller C, Schjerling P, et al. Interleukin-6 stimulates lipolysis and fat oxidation in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(7):3005-10.

44. Rinninella E, Cintoni M, Raoul P, Lopetuso LR, Scaldaferri F, Pulcini G, et al. Food components and dietary habits: keys for a healthy gut microbiota composition. Nutrients. 2019;11(10):2393.

45. Ubanako P, Xelwa N, Ntwasa M. LPS induces inflammatory chemokines via TLR-4 signalling and enhances the Warburg Effect in THP-1 cells. PLoS One. 2019;14(9):e1222614.

46. Li P, Wu YH, Zhu YT, Li MX, Pei HH. Requirement of Rab21 in LPS-induced TLR4 signaling and pro-inflammatory responses in macrophages and monocytes. Biochem Biophys Res Commun. 2019;508(1):169-76.

47. Fonceca AM, Zosky GR, Bozanich EM, Sutanto EN, Kicic A, McNamara PS, et al. Accumulation mode particles and LPS exposure induce TLR-4 dependent and independent inflammatory responses in the lung. Respir Res. 2018;19(15):1-10.

99

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):100-105

Artigo Original

Locais de Reconexão na Técnica de Reablação após Isolamento das Veias Pulmonares com Criobalão em Pacientes com Fibrilação Atrial ParoxísticaReconnection Sites in Redo Ablation after Cryoballoon Pulmonary Vein Isolation in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation

Rogelio Robledo Nolasco,1 Gerardo De Leon-Larios,1 David Eduardo Bazzini-Carranza,1 Elias Zavaleta,1 Omar Calixto-Vargas1

Centro Medico Nacional 20 de Noviembre - Hemodinamia y Electrofisiologua,1 Ciudad de México – México

Correspondência: Rogelio Robledo Nolasco •Centro Medico Nacional 20 de Noviembre - Hemodinamia y Electrofisiologua - Av. Félix Cuevas 540 Ciudad de México Ciudad de México 03100 – MéxicoE-mail: [email protected] recebido em 27/07/2019, revisado em 05/05/2020, aceito em 16/06/2020


Resumo

Fundamento: Na fibrilação atrial paroxística (FAP), o isolamento das veias pulmonares com criobalão (IVP-CB) tem eficácia semelhante à da ablação por radiofrequência (IVP-RF). Em procedimentos de reablação após IVP-RF, a reconexão das VPs é alta, ao passo que em pacientes com reablação após IVP-CB, as informações são escassas.

Objetivo: Determinar os locais de reconexão das VPs em pacientes que foram submetidos à reablação após IVP-CB inicial.

Métodos: Pacientes que foram submetidos a um procedimento de reablação de fibrilação atrial, após um IVP-CB inicial para FAP foram incluídos. O mapeamento eletroanatômico do AE foi utilizado. Um local de reconexão foi definido com a presença de uma voltagem de 0,3mV ou maior nas VPs e condução unidirecional ou bidirecional nas VPs durante o ritmo sinusal. Os locais de reconexão foram identificados por meio de corte paraesternal longitudinal e posteriormente ablacionados com radiofrequência.

Resultados: Dos 165 pacientes submetidos ao IVP inicial, 27 necessitaram reablações, dos quais 18 (66,6%) eram do sexo masculino, com média de idade de 55+12,3 anos. O tempo de recorrência foi de 8,9+6,4 meses. A reconexão das VPs foi encontrada em 21 (77,8%) pacientes. Houve um total de 132 lacunas de condução, seis por paciente, 3,6 por VP. Um número significativo de lacunas ocorreu na região ântero-superior da VP superior esquerda (VPSE) e nas regiões septal e inferior da VP superior direita (VPSD).

Conclusões: As VPs superiores apresentaram os locais de maior reconexão, principalmente na região anterior da VPSE e na região septal da VPSD. A razão por trás disso pode ser devido à maior espessura da parede atrial e à dificuldade em alcançar o contato de criobalão adequado.

Palavras-chave: Arritmias Cardíacas; Fibrilação Atrial; Técnicas de Ablação; Veias Pulmonares; Ondas de Rádio; Eletrocardiografia/métodos; Eletrocardiologia Ambulatorial; Taquicardia Atrial Ectópica; Holter.

AbstractBackground: In paroxysmal atrial fibrillation (PAF), pulmonary vein isolation using cryoballoon (CB-PVI) has similar efficacy as radiofrequency ablation (RF-PVI) has. In redo ablation procedures following RF-PVI, PV reconnection is high, whereas in patients with redo following CB-PVI, information is scarce.

Objective: To determine the sites of PV reconnection in patients who underwent redo ablation after initial CB-PVI.

Methods: Patients who underwent an AF redo procedure, following an initial CB-PVI for PAF were included. LA electroanatomic mapping was used. A reconnection site was defined as the presence of a voltage of 0.3mV or greater in the PV and unidirectional or bidirectional conduction in the PV during sinus rhythm. Reconnections sites were identified using a clock-face view description and were ablated with radiofrequency afterwards.

Results: Out of the 165 patients who underwent initial PVI, 27 required redo ablations, of which 18 (66.6%) were males, with a mean age of 55+12.3 years. The time of recurrence was 8.9+6.4 months. PV reconnection was found in 21 (77.8%) patients. There was a total of 132 conduction gaps, six per patient, 3.6 per PV. A significant number of gaps were in the anterosuperior region of the left superior PV (LSPV), and in the septal and inferior regions of the right superior PV (RSPV).

100

https://orcid.org/0000-0001-6686-1012

https://orcid.org/0000-0001-8113-5158

about:blank

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):100-105

Artigo Original

Nolasco et al.Locais de reconexão em reablação (redo ablation)

Conclusions: The upper PVs had the most reconnection sites, mostly at the anterior region of the LSPV and the septal region of the RSPV. The reason behind this may be due to greater atrial wall thickness, and difficulty in achieving adequate cryoballoon contact.

Keywords: Arrhythmias, Cardiac; Atrial Fibrillation, Pulmonary Veins; Radio Waves; Electrocardiography/methods; Electrocardiography, Ambulatory; Tachycardia, Ectopic Atrial; Holter.


IntroduçãoO isolamento das veias pulmonares (IVP) é o fundamento

da terapia de ablação na fibrilação atrial (FA) paroxística e persistente. As técnicas mais comuns para obter IVP são a ablação com criobalão (CB) e a ablação por radiofrequência ponto a ponto, ambas com resultados semelhantes.1,2 A recorrência de FA após o procedimento inicial de IVP considera-se como sendo mediada pela reconexão da veia pulmonar (VP), visto que 80% dos pacientes submetidos à reablação apresentam recuperação da condução da VP em pelo menos um local.3-5 Um estudo para determinar a presença de reconexões das VPs em pacientes submetidos à reablação após IVP-CB inicial foi realizado. Além disso, descreveram-se os locais com maior probabilidade de recuperação da condução da VP.

MétodosPacientes sintomáticos com FA que apresentaram

recorrência após um IVP com crioablação inicial, e que foram submetidos a um procedimento de reablação, foram incluídos no estudo. Os pacientes que receberam terapia inicial de crioablação inicial foram aqueles com FA resistente a fármacos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, um diâmetro ântero-posterior (AP) do átrio esquerdo de 55 mm ou menos e nenhuma evidência de trombos no apêndice atrial esquerdo (AE) em um ecocardiograma transesofágico.

O procedimento foi realizado sob sedação consciente, e as veias femorais foram utilizadas como acesso venoso. Um cateter decapolar (Webster® Decapolar Catheter Deflectable) foi posicionado no seio coronário e uma punção transseptal atrial guiada por EIC foi realizada utilizando uma bainha 8F (Preface Braided Guiding Sheath) e uma agulha de Brockenbrough (Agulha Transseptak BRK). Uma bainha orientável 12F (FlexCath®sheath Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) e um cateter de mapeamento circular (Achieve Medtronic) foram então inseridos no AE. Um cateter de balão de crioablação de 28 mm (Arctic Front, CryocathTM, Medtronic, CA, EUA ou Arctic Front Advance, Minneapolis, MN) foi utilizado para administrar a terapia de crioablação no ântero de cada veia pulmonar. A terapia de crioablação foi administrada por 180 a 300 segundos até que uma temperatura mínima de -40ºC fosse atingida e o IVP assegurado. A terapia foi considerada bem-sucedida se o bloqueio de entrada e saída da VP foram ambos alcançados. Durante a isolação da VP direita, o cateter quadripolar foi posicionado na veia cava superior para estimulação contínua do nervo frênico em ciclo de 1.800 ms e saída de 20 mA para evitar paralisia do hemidiafragma.

Durante o acompanhamento, foram prescri tos eletrocardiograma e monitor de Holter de 24 horas (ou marca-passo) três meses após o procedimento e depois de seis meses adicionais. A medicação antiarrítmica foi suspensa após os primeiros três meses se nenhuma FA ou taquiarritmia atrial fosse identificada. A recorrência foi definida com a presença de FA ou outra taquicardia atrial, em tira de eletrocardiograma ou durante pelo menos 30 segundos em Holter após a primeira consulta de acompanhamento.

O procedimento de reablação foi realizado sob sedação consciente, por meio de acesso da veia femoral e apenas uma punção transseptal atrial. O anticoagulante não foi suspenso para a realização do procedimento de ablação. Sistema Carto 3® (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) e um cateter multipolar (Pentaray Nav, BiosenseWebster) foram utilizados para construir mapas de tensão do AE e de cada VP, adotando <0,3mV como valor de corte para tecido cicatricial e >1,0mV para tecido normal. O isolamento da VP foi definido como a ausência de atividade elétrica dentro da VP durante o ritmo sinusal ou FA e/ou a presença de bloqueio de entrada e saída se o paciente estivesse em ritmo sinusal.

Os locais com lacunas de condução foram identificados por meio de corte paraesternal longitudinal, sendo considerados 12 locais diferentes. Uma vez localizados os locais de reconexão das VPs, eles foram ablados com radiofrequência utilizando um cateter de radiofrequência baseada em sensor de força de contato irrigado (ThermoCool SmartTouch, Biosense Webster). Além disso, eletrogramas fragmentados foram ativamente pesquisados e marcados, principalmente na parede posterior e teto do AE. Se o paciente estivesse em ritmo sinusal, a estimulação atrial a uma duração do ciclo de 170ms era adotado para induzir FA a fim de buscar eletrogramas fragmentados, que eram posteriormente ablacionados. A ablação da parede anterior e rebordo foi feita a 40 W, ao passo que na parede posterior foi a 25 W, com temperatura limite de 45ºC. A taxa de infusão de 17 a 30 mL/min de solução salina normal e uma força de pressão de 6-30g foram utilizadas.

Se o paciente estava em FA, a ablação foi considerada bem-sucedida se houvesse uma queda de impedância de 8-10 ohms, uma diminuição na amplitude ou eliminação de eletrogramas atriais. Se o paciente estava em ritmo sinusal, o sucesso da ablação foi determinado pela perda da captura de estimulação no local da ablação. Por fim, linhas de ablação foram feitas no teto e istmo mitral, e se flutter atrial típico fosse detectado, a ablação do istmo cavotricuspídeo também era realizada.

Análise estatísticaEste é um estudo observacional descritivo. A distribuição

dos dados foi testada com o teste de normalidade Shapiro Wilk. As variáveis categóricas foram expressas em número total

101

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):100-105

Artigo Original


e porcentagens, ao passo que as variáveis com distribuição normal foram expressas como média e desvio padrão. O programa SPSS v.20 foi utilizado para análise de dados. Significância estatística foi considerada se p<0,05.

Resultados

População do estudoDe 2014 a 2018, 164 pacientes foram submetidos a

IVP com a técnica de crioablação com balão, dos quais 27 apresentaram recorrência de FA e precisaram ser submetidos à reablação, após um acompanhamento de 10,7+7,2 meses. Desses pacientes, 18 (66,6%) eram homens com idade média de 55±12,3 anos, escore CHA2DS2-VASc médio de 1,9±1,6 e FEVE média de 60,8±17,2%. Características adicionais dos pacientes podem ser observadas na Tabela 1. Foi necessário consentimento informado e por escrito antes do procedimento de reablação de FA.

Técnica de reablação e reconexão de VPsAs características de procedimentos de reablação estão

descritas na Tabela 2. O tempo para recorrência de FA foi de 8,8±8,2 meses. Dos 27 pacientes estudados, a recorrência de FA foi detectada em 17 (62,9%) deles, por monitoramento de Holter, sete (25,9%) por ECG e três (11,1%) por monitoramento do marca-passo. Além disso, 18 (66,6%) estavam em ritmo sinusal; os outros estavam em FA. Um local de reconexão foi definido com a presença de uma voltagem de 0,3mV ou maior na VP e condução unidirecional ou bidirecional na VP durante o ritmo sinusal.

Três acessos venais foram obtidos por veias femorais. Em todos os casos, foi realizada apenas uma punção transseptal

guiada por ultrassom intracardíaco; primeiro, o cateter Pentaray foi introduzido para realizar um mapeamento de tensão e condução do AE e VP. 109 VPs foram identificadas nos 27 pacientes submetidos à reablação, dos quais 36 (33,0%) tinham pelo menos um local de reconexão. 22 pacientes (81,5%) apresentavam pelo menos uma VP com lacuna de condução, com média de 1,6±0,4 VP por paciente. Nove pacientes apresentaram um local de reconexão em uma VP (40,9%), 11 pacientes (50%) em duas VPs diferentes, um paciente (4,5%) em três VPs e um paciente (4,5%) em todas as quatro VPs.

Localização das lacunas de condução em VPUm total de 132 lacunas de condução em IVP foi

observado, com uma média de 6,0±0,5 lacunas de condução por paciente e 3,6±0,3 lacunas por VP; essas reconexões foram localizadas nos seguintes locais: 56 (42,4%) na VP superior esquerda, 35 (26,5%) na VP superior direita, 29 (21,9%) na VP inferior direita e 12 (9,1%) na VP inferior esquerda (Figura 1). O local com mais reconexões foi a junção da VPSE com o apêndice atrial esquerdo (rebordo endocárdico), seguido pela região posteroinferior da VPSE (71%); e, por último, a região posterior da VPSE (29%). A VPIE tinha menos lacunas de conexão, que foram distribuídas uniformemente ao redor da veia. A VPSD apresentou o maior número de reconexões fora das veias pulmonares direitas, principalmente nas regiões ântero-superior e inferior (94% do total). As lacunas da VPID foram distribuídas uniformemente ao redor da veia, favorecendo levemente as regiões inferiores.

Localizações fragmentadas de eletrogramas e outras arritmias

Eletrogramas atriais fragmentados foram identificados em oito (29,6%) pacientes, principalmente na parede posterior.

Tabela 1 – Características dos pacientes

Homens 18 (66,6)

Idade (anos) 55±12,3

Hipertensão 15 (55,5)

Diabetes mellitus 8 (29,6)

Insuficiência cardíaca 1 (3,7)

Histórico de infarto 1 (3,7)

Histórico de AVC (%) 3 (11,1)

Portador de marca-passo (%) 3 (11,1)

Duração da FA (meses) 13,2±13,5

CHA2DS-VASC 1,9±1,6

Quantidade de fármacos antiarrítmicos testados 1,2±0,6

FEVE 60,8±17,2

Diâmetro do AE (mm) 40,2±8,0

Tempo antes da recorrência (meses) 8,9±6,4

Os dados são expressos em números (%) ou média ± desvio padrão. AVC: acidente vascular cerebral; FA: fibrilação atrial; AE: átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A análise dos dados foi realizada com o programa SPSS v.20.

Tabela 2 – Características do procedimento de reablação

Pacientes com reconexão de VP 21 (77,8)

Tempo antes da recorrência (meses) 10,5±6,5

Número de veias por paciente 1,6±0,4

Número de lacunas por paciente 6,0±0,5

Número de lacunas por VP 3,6±0,3

Lacunas da veia pulmonar superior esquerda 56 (42,4)

Lacunas da veia pulmonar inferior esquerda 12 (9,1)

Lacunas da veia pulmonar superior direita 35 (26,5)

Lacunas da veia pulmonar inferior direita 29 (21,9)

Ablação adicional realizada

Eletrogramas de complexos atriais fracionados 4 (14,8)

Isolamento do istmo cavotricuspídeo 3 (11,1)

Tempo total do procedimento (minutos) 130±17

Tempo de fluoroscopia (min) 8,5±1,7

Os dados são expressos em números (%) ou média ± desvio padrão. A análise dos dados foi realizada com o programa SPSS v.20. VP: veia pulmonar.

102

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):100-105

Artigo Original


O flutter atrial típico foi encontrado em nove (33,3%) pacientes, submetidos à ablação do istmo cavo-tricuspídeo até a obtenção do bloqueio bidirecional.

A duração média dos procedimentos de reablação de RF foi de 130±17 minutos, com um tempo médio de fluoroscopia de 8,5±1,7 minutos. Ocorreram duas complicações relacionadas ao procedimento, um hematoma inguinal submetido a tratamento conservador e um derrame pericárdico que foi prontamente resolvido após a punção pericárdica.

DiscussãoO isolamento da veia pulmonar (IVP) por radiofrequência

(RF) ponto a ponto demonstrou ser um tratamento eficaz para FA paroxística e, como tal, é atualmente recomendado nas diretrizes clínicas de FA.6 O fundamento da terapia de ablação de FA paroxística é o IVP, que tradicionalmente tem sido realizado com radiofrequência.7-9 Mais recentemente, a crioablação surgiu como alternativa viável, com resultados semelhantes.1,2 No estudo de Fogo e Gelo, ambas as abordagens foram igualmente eficazes, especialmente ao comparar o criobalão de segunda geração com o cateter de força de contato.10

Em pacientes submetidos a um procedimento de reablação após um IVP inicial, lacunas na conexão das VPs podem ser encontradas em mais de 95% das vezes. As veias pulmonares esquerdas parecem ter mais reconexões, especialmente nas áreas anterior e inferior.4,11,12 Katering et al.,13 publicaram uma série de casos de procedimentos de reablação de FA,

documentando uma média de 2,9 reconexões das VPs em comparação com nossos achados, 1,6. Recentemente, outro estudo publicado mostrou um tempo de recorrência após IVP com crioablação e radiofrequência de 7,4±8,8 meses e 9,8±14,5 meses, respectivamente, o que foi semelhante aos nossos achados, 8,9±6,4 meses. No grupo de crioablação desse estudo, 80,6% apresentavam pelo menos uma VP com lacunas de condução, com média de 2,9 lacunas por VP, que se distribuíram igualmente entre as quatro VPs. Em nosso estudo, 81,5% dos pacientes apresentavam pelo menos uma lacuna de condução de VP, com média de 6,0 lacunas por paciente e 3,6 gaps por VP. A veia com mais lacunas de condução foi a VPSE, seguida da VPSD, VPIE e VPID. A razão por trás de nossos números de lacunas mais altos pode ser explicada pela maneira como os medimos. Identificamos 12 regiões diferentes nas VPs, em oposição às oito utilizadas por outros autores. Em outros dois estudos, reconexões de VPs foram encontradas em 54 e 71% dos pacientes, e a região anterolateral da VPSE (onde a crista endocárdica pode ser encontrada) foi o local mais frequente de lacunas de condução.14,15 De maneira geral, a região ântero-superior das veias superiores foi o local com mais lacunas, nos estudos citados e no presente estudo. Entretanto, ao passo que a VPID foi a VP inferior com mais reconexões, nossos resultados mostraram a região ínfero-anterior como a principal fonte de reconexões, o que difere dos achados de Katering et al.,13 que observaram uma distribuição mais homogênea. Por fim, eletrogramas fracionados no AE foram encontrados em 29,6% dos pacientes, incidência muito superior à relatada por Galand et al.5

Figura 1 – Distribuição das lacunas de reconexão nas quatro VPs (o número no centro de cada círculo). A VPSE é a mais reconectada, 71% das lacunas ocorrem nas regiões ântero-superior e ântero-inferior. A VPSD teve mais reconexões nas regiões ântero-superior e septal. VPIE: veia pulmonar inferior esquerda; VPSE: veia pulmonar superior esquerda; VPID: veia pulmonar inferior direita; VPSD: veia pulmonar superior direita.

VPIDVPSD

VPID VPIE

103

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):100-105

Artigo Original


Acreditamos que nos locais em que há mais reconexões, o criobalão não tem contato adequado e, portanto, a crioterapia não atinge uma ablação mais profunda. Esse fenômeno ocorre porque o formato do ântero da VP nem sempre é circular, muitas vezes é ovalada, e as dimensões de cada veia também variam, portanto, o suporte do criobalão não é homogêneo.14 Além disso, uma lesão de crioablação adequada deve ter profundidade suficiente. Visto isso, locais do ântero da VP com parede mais espessa, como a junção da VPSE com o óstio do apêndice do AE (rebordo endocárdico), estão sujeitos a lesões não transmurais. Kowalski et al. confirmaram essa suposição ao mostrar em corações humanos dissecados que as lacunas de condução da VP ocorriam quando a lesão de radiofrequência não era transmural.16 Finalmente, uma técnica adequada é importante para obter a oclusão da veia pulmonar antes de administrar a terapia de crioablação. Diversas estratégias diferentes foram descritas. No entanto, sempre haverá casos em que o isolamento completo é impossível.17

Uma limitação do presente estudo reside no seu caráter descritivo. Um projeto prospectivo longitudinal forneceria mais resultados clinicamente relevantes.

ConclusãoA incidência de lacunas na condução das VP no presente

estudo foi semelhante aos achados de outros estudos. As veias pulmonares superiores apresentam a maioria das lacunas de condução e estão na região ântero-superior no apêndice da AE e na junção da VPSE, e em direção à parte do septo na VPSD. A falta de contato adequado do balão devido a variações anatômicas na VP, técnica inadequada e locais com

parede espessa no ântero da VP são a base das reconexões após o procedimento inicial de ablação de FA com criobalão. Finalmente, em pacientes com FA a recorrência após IVP-CB inicial, cerca de 30% têm gatilhos, que estão no corpo do AE, principalmente na parede posterior.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação

dos dados: Nolasco RR; Obtenção de dados: Bazzini-Carranza DE, Zavaleta E; Redação do manuscrito: Nolasco RR, Leon-Larios GD; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Leon-Larios GD, Calixto-Vargas O.



externas.


graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado Este artigo não contém estudos com humanos ou animais


1. Kuck KH, Brugada J, Furnkranz A, Metzner A, Ouyang F, Chun KR, et al, for the FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2016;374(23):2235–45.

2. Buiatti A, von Olshausen G, Barthel P, Schneider S, Luik A, Kaess B, et al. Cryoballoon vs. radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation: an updated metaanalysis of randomized and observational studies. Europace 2017; 19(3):378-84.

3. Rajappan K, Kistler PM, Earley MJ, Thomas G, Izquierdo M, Sporton SC, et al. Acute and chronic pulmonary vein reconnection after atrial fibrillation ablation: a prospective characterization of anatomical sites. Pacing Clin Electrophysiol. 2008; 31(12):1598-605.

4. Ouyang F, Antz M, Ernst S, Hachiya H, Mavrakis H, Deger FT, et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique. Circulation. 2005 Jan 18;111(2):127-35.

5. Galand V, Pavin D, Behar N, Auffret V, Fénéon D, Behaghel A et al. Localization of gaps during redo ablations of paroxismal atrial fibrillation: Preferential patterns depending on the choice of cryoballoon ablation or radiofrequency ablation for the initial procedure. Arch Cardiovasc Dis. 2016;109(11):591-8.

6. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2017; 00: 1–160.

7. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Gugliotta F, Vicedomini G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102(21):2619–2628.

8. Ouyang F, Tilz R, Chun J, Schmidt B, Wissner E, Zerm T, et al. Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year follow-up. Circulation 2010;122(23):2368–2377.

9. Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, Macle L, Hocini M, Sacher F, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Cardiol 2011;57(2):160–166.

10. Kuck K, Brugada J, Schluter M, Braegelmann KM, Kueffer FJ, Chun J, et al. The FIRE AND ICE Trial: What We Know, What We Can Still Learn, and What We Need to Address in the Future. J Am Heart Assoc. 2018;7:e010777.

11. Mainigi SK, Sauer WH, Cooper JM, Dixit S, Gerstenfeld EP, Callans DJ, et al. Incidence and predictors of very late recurrence of atrial fibrillation after ablation. J Cardiovasc Electrophysiol .2007;18(1):69-74.

12. Van der zee SA, D’avila A. Redo Procedures in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Innov Cardiac Rhytm Manag. 2010;1:44-52.

13. Kettering K, Gramley F. Radiofrequency catheter ablation for redo procedures after pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique. Long-term outcome. Herzschr Elektrophys. .2017;28(2):225-31.

14. Godin B, Savoure A, Gardey K, Anselme F. Lessons fromradiofrequency redo procedure after cryoballoon pulmonaryvein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. Circ J.2013;77:2009-13. Doi:10.1253/circj-cj-13-0046.

Referências

104

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):100-105

Artigo Original


15. Furnkranz A, Chun KR, Nuyens D, Metzner A, Koter I, Schmidt B, et al. Characteriza-tion of conduction recovery after pulmonary vein isolationusing the ‘‘single big cryoballoon’’ technique. Heart Rhythm2010;7(2):184—90.

16. Kowalski M, Grimes MM, Perez FJ, Kenigsberg DN, Koneru J, Kasirajan V, et al. Histopathologic characterization of chronic radiofrequency ablation lesions for pulmonary vein isolation. J Am Coll Cardiol. 2012; 59(10):930–8.


17. Chun KR, Schmidt B, Metzner A, Tilz R, Zerm T, Köster I, et al. The ‘single big cryoballoon’ technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. Eur Heart J 2009;30(6):699-709.

105

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):106-107

Minieditorial

Reconexão das Veias Pulmonares Pós Ablação. Um Desafio a ser SuperadoReconnection of Pulmonary Veins After Ablation. A Challenge to be Overcome

Silvia Helena Cardoso Boghossian1,2,3 e Ricardo Mourilhe-Rocha1,3

Universidade do Estado do Rio de Janeiro,1 Rio de Janeiro, RJ – BrasilAmericas Medical City-Hospital Vitória e Hospital Samaritano-Barra,2 Rio de Janeiro, RJ - BrasilHospital Pró Cardíaco,3 Rio de Janeiro, RJ - BrasilMinieditorial referente ao artigo: Locais de Reconexão na Técnica de Reablação após Isolamento das Veias Pulmonares com Criobalão em Pacientes com Fibrilação Atrial Paroxística

Correspondência: Silvia Helena Cardoso Boghossian • Hospital Universitário Pedro Ernesto - Blv. 28 de Setembro, 77. CEP 20551-030, Rio de Janeiro, RJ – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveReconexão; Veias Pulmonares; Ablação; Crioablação;

Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na população e sua incidência aumenta significativamente com a idade.1 Com o envelhecimento da população estima-se um incremento significativo na prevalência da FA, e seu controle adequado tem se tornado um grande desafio.

Durante décadas, até final dos anos 90, a opção terapêutica disponível e mais utilizada na reversão e prevenção de recorrências da FA eram os fármacos antiarrítmicos (AA) e a cardioversão elétrica; entretanto, o tratamento clínico com fármacos AA, se mostrou pouco eficaz na manutenção do ritmo sinusal, com índice de recidiva acima de 50%.

O entendimento dos mecanismos envolvidos na gênese da FA através da tecnologia de mapeamento atrial, bem como a pouca efetividade dos fármacos AA e a elevada prevalência da FA impulsionaram pesquisas na busca de novas opções terapêuticas, para controle dessa arritmia.

A descoberta de que focos ectópicos situados no interior das veias pulmonares (VP) poderiam deflagrar e perpetuar a FA, inaugurou uma nova era no tratamento dessa arritmia.

Nos últimos anos, em razão dos diversos estudos demonstrando a eficácia e segurança do procedimento de ablação, a indicação do tratamento não farmacológico vem sendo cada vez mais frequente e precoce.

Independentemente do tipo de energia ou da técnica utilizada, o isolamento completo das VP, é reconhecidamente base fundamental para o tratamento não farmacológico da FA e, portanto, tem sido recomendado como passo inicial, na ablação de FA em diretrizes nacionais e internacionais.1-3 Inicialmente, essa técnica era indicada apenas na FA paroxística, até que estudos subsequentes demonstraram sua não inferioridade em relação a outros procedimentos mais complexos e abrangentes, em pacientes com FA persistente.4

Atualmente o isolamento das VP pode ser realizado por meio da energia de radiofrequência com aplicações focais ponto a ponto ou por meio de congelamento, utilizando o balão de crioenergia.

Embora amplamente utilizada na Europa e América do Norte, apenas esse ano a tecnologia de crioablação foi regulamentada pela ANS para utilização em território nacional.

O Estudo “Fire and Ice”, foi o primeiro grande estudo multicêntrico randomizado comparando os resultados do uso do criobalão e da energia de radiofrequência na ablação da FA paroxística e demonstrou que as tecnologias foram semelhantes, tanto em relação a eficácia quanto à segurança. Em uma análise secundária deste estudo, o criobalão apresentou menor taxa de reospitalização e re-intervenção.5 Posteriormente outros ensaios compararam as tecnologias e demonstraram resultados semelhantes.

Recentemente, dois estudos utilizando a crioenergia, demonstraram a superioridade da ablação como primeira linha de tratamento para controle de FA, quando comparada ao tratamento farmacológico.6,7

Recentemente publicamos nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a primeira experiência de um centro brasileiro, com o isolamento elétrico das veias pulmonares (IEVP) utilizando o balão de crioenergia como abordagem inicial para o tratamento não farmacológico da FA e demonstramos resultados similares aos obtidos em grandes centros internacionais.8

Apesar de todo avanço tecnológico, aproximadamente um terço dos pacientes, apresentam recidiva de arritmias atriais após um procedimento inicial bem-sucedido. A reconexão da condução nas VP e a ocorrência de focos fora das veias são os dois fatores principais que justificam a recorrência. Atualmente, os índices de isolamento agudo das VP são bastante elevados, e o grande desafio é manter esse isolamento a longo prazo.

Estudos prévios, avaliando pacientes submetidos a reablação após um procedimento inicial bem-sucedido com radiofrequência, demonstraram que a reconexão das VP é o fator dominante para recorrência, visto que entre os pacientes encaminhados a um segundo procedimento, 80% apresentam reconexão de alguma veia.9

No presente estudo, Nolasco et al.,10 relatam reconexão de VP em 77,8% dos pacientes encaminhados a um segundo procedimento de ablação após IEVP com criobalão, e DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210438

106

https://orcid.org/0000-0001-6063-2905

https://orcid.org/0000-0003-2501-302X


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):106-107

Minieditorial

Boghossian e Mourilhe-RochaReconexão das Veias Pulmonares Pós Ablação

observaram sítios de reconexão na região antero-superior da VP superior esquerda, e nas regiões septal e inferior da VP superior direita, e atribuíram os achados a uma maior espessura da parede dos átrios, dificultando o contato adequado do balão de crio. Estes achados diferem do estudo de Godin et al.,11 que observaram 64% de reconexão das VP em pacientes com FA paroxística encaminhados a segundo procedimento; e identificaram predomínio das lacunas de conexão na porção inferior das veias inferiores, sendo 80% na VP inferior esquerda e 67% na VP inferior direita, e também diferem dos resultados de Kettering et al.12 em que

a distribuição dos sítios de reconexão foi semelhante entre as veias.

O conhecimento de locais com maior predisposição para reconexão poderia servir de orientação para o desenvolvimento de tecnologias que auxiliem a vencer este grande desafio, no entanto, os resultados discrepantes com relação aos sítios de reconexão nos diferentes estudos não nos permitem definir uma região mais propensa à reconexão, e nos levam a crer que os locais de maior dificuldade para isolamento das veias se relacionam a variações anatômicas individuais.

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyoshi RR, Lorga Filho AM, et al. Executive Summary of the II Brazilian Guidelines for Atrial Fibrillation. Arq Bras Cardiol. 2016;107(6):501-508. doi: 10.5935/abc.20160190.

3. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, Akar JG, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14(10):e275-e444. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.05.012.

4. Fink T, Schlüter M, Heeger CH, Lemes C, Maurer T, Reissmann B, et al. Stand-Alone Pulmonary Vein Isolation Versus Pulmonary Vein Isolation With Additional Substrate Modification as Index Ablation Procedures in Patients With Persistent and Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation: The Randomized Alster-Lost-AF Trial (Ablation at St. Georg Hospital for Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(7):e005114. doi: 10.1161/CIRCEP.117.005114.

5. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, Metzner A, Ouyang F, Chun KR, et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2016;374(23):2235-45. doi: 10.1056/NEJMoa1602014.

6. Andrade JG, Champagne J, Deyell MW, Essebag V, Lauck S, Morillo C, et al. A randomized clinical trial of early invasive intervention for atrial fibrillation

(EARLY-AF) - methods and rationale. Am Heart J. 2018;206:94-104. doi: 10.1016/j.ahj.2018.05.020.

7. Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, Hoyt R, Tyler J, Durrani S, et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021;384(4):316-324. doi: 10.1056/NEJMoa2029554.

8. Boghossian SHC, Barbosa EC, Boghossian E, Rangel L, Benchimol-Barbosa PR, Alcantara ML, et al. Experience in a Brazilian Center with Cryoablation for Electric Isolation of the Pulmonary Veins in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation - Preliminary Results in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2020;115(3):528-535. doi: 10.36660/abc.20200320.

9. Ouyang F, Antz M, Ernst S, Hachiya H, Mavrakis H, Deger FT, et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique. Circulation. 2005;111(2):127-35. doi: 10.1161/01.CIR.0000151289.73085.36.

10. Nolasco RR, Leon-Larios G, Bazzini-Carranza DE, Zavaleta E, Calixto-Vargas O. Reconnection Sites in Redo Ablation after Cryoballoon Pulmonary Vein Isolation in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):100-105.

11. Godin B, Savoure A, Gardey K, Anselme F. Lessons from radiofrequency redo-procedure after cryoballoon pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 2013;77(8):2009-13. doi: 10.1253/circj.cj-13-0046.

12. Kettering K, Gramley F. Radiofrequency catheter ablation for redo procedures after pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique: Long-term outcome. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2017;28(2):225-231. doi: 10.1007/s00399-017-0493-3.

Referências


107

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original

Exercício Físico Melhora as Funções das Células Progenitoras Endoteliais em Pacientes com Síndrome MetabólicaExercise Training Improves Functions of Endothelial Progenitor Cells in Patients with Metabolic Syndrome

Qiang Tan,1 Yang Li,1 Yao Guo1

Qinhuangdao First Hospital,1 Qinhuangdao – China

Correspondência: Qiang Tan •Qinhuangdao first hospital – Cardiology - NO.258, wenhuaroad Qinhuangdao 066000 – ChinaE-mail: [email protected] recebido em 12/01/2020, revisado em 29/05/2020, aceito em 16/06/2020


ResumoFundamento: As células progenitoras endoteliais (CPEs) desempenham um papel importante na manutenção da função endotelial. A síndrome metabólica (SM) está associada à disfunção das CPEs. Embora o exercício físico tenha um impacto benéfico na atividade das CPEs, seu mecanismo ainda não está completamente esclarecido.

Objetivo: O objetivo deste estudo é investigar os efeitos do exercício físico nas funções das CPEs e os mecanismos subjacentes em pacientes com SM.

Métodos: Os voluntários com SM foram divididos em grupo exercício (n=15) e grupo controle (n=15). Antes e após 8 semanas de treinamento físico, as CPEs foram isoladas do sangue periférico. Foram feitos o ensaio de unidades formadoras de colônias (UFC), o ensaio de formação de tubos, a expressão proteica do óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), da fosfatidilinositol-3-quinase (PI3-K) e da proteína quinase B (AKT). Considerou-se um valor de probabilidade <0,05 para indicar significância estatística.

Resultados: Após 8 semanas, o número de UFCs aumentou significativamente no grupo exercício em comparação com o grupo controle (p<0,05). Além disso, observamos uma diminuição significativa do modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina (HOMA-IR), endotelina-1, proteína C reativa de alta sensibilidade e dos níveis de homocisteína no grupo exercício. A intervenção com exercícios também pode aumentar a capacidade de formação de tubos de CPEs e aumentar o nível de fosforilação de eNOS, PI3-K e AKT.

Conclusão: O exercício físico aprimorou as funções das CPEs. O mecanismo pode estar relacionado ao exercício, ativando a via PI3-K/AKT/eNOS.

Palavras-chave: Células Progenitoras Endoteliais/citologia; Síndrome Metabólica; Exercício; Obesidade; Atividade Física; Inflamação; Óxido Nítrico; Resistência à Insulina; fatores de risco; Doenças Cardiovasculares.

AbstractBackground: Endothelial progenitor cells (EPCs) play an important role in maintaining endothelial function. Metabolic syndrome (MetS) is associated with EPC dysfunction. Although physical exercise has a beneficial impact on EPC activity, its mechanism is not completely clear yet.

Objective: The purpose of this study is to investigate the effects of physical exercise on the functions of EPCs and the underlying mechanisms in patients with MetS.

Methods: Volunteers with MetS were divided into exercise group (n=15) and control group (n=15). Before and after 8 weeks exercise training, EPCs were isolated from peripheral blood. Colony forming unit (CFU) assay, tube-formation assay, the protein expression of endothelial nitric oxide synthase (eNOS), phosphatidylinositol-3-kinase (PI3-K) and protein kinase B (AKT) were determined. A probability value <0.05 was considered to indicate statistical significance.

Results: After 8 weeks, the number of CFUs was significantly increased in the exercise group compared to the control group (p<0.05). In addition, we observed a significant decrease of homeostasis model assessment for insulin resistance (HOMA-IR), endothelin-1, high-sensitive C-reactive protein, and homocysteine levels in the exercise group. Exercise intervention could also enhance tube-formation capacity of EPCs and increase phosphorylation level of eNOS, PI3-K and AKT.

Conclusion: Physical exercise enhanced the functions of EPCs. The mechanism may be related to exercise, activating the PI3-K/AKT/eNOS pathway.

Keywords: Endothelial Progenitor Cells/citology; Metabolic Syndrome; Exercise; Obesity; Physical Activity; Inflammation; Nitric Oxide; Insulin Resistance; Risk Factors; cardiovascular Diseases.


108

https://orcid.org/0000-0003-1621-4428


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original

Tan et al.O exercício melhora a função do EPC

IntroduçãoA s índrome metaból ica (SM) compreende um

agrupamento de anormalidades como obesidade central, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão.1 A SM tem prevalência no mundo. A Federação Internacional de Diabetes (FID) estima que um quarto da população adulta mundial tem SM.2 Pacientes com SM têm demonstrado risco aumentado de doença cardiovascular.3 Embora a etiologia das complicações vasculares relacionadas à SM não seja totalmente compreendida, a disfunção endotelial pode ser um dos mecanismos possíveis.4

As células progenitoras endoteliais (CPEs), originadas da medula óssea, têm a capacidade de circular, se proliferar e se diferenciar em células endoteliais maduras. As CPEs contribuem tanto para a reendotelização quanto para a neoangiogênese, desempenhando um papel vital na manutenção da função endotelial.5 Estudos anteriores demonstraram que a síndrome metabólica não apenas diminuiu o nível de CPEs circulantes, mas também prejudicou as funções das CPEs.6,7 Alguns estudos8,9 relataram que o treinamento físico aeróbio pode melhorar o número de CPEs circulantes em repouso em pessoas saudáveis ou adultos obesos, e as reduções na atividade física reduzem o número de CPEs circulantes.10 Embora esses achados sugiram que o exercício aeróbio pode modular as funções das CPEs, o mecanismo é pouco compreendido.

O óxido nítrico (NO) é um importante fator de relaxamento dependente do endotélio.11 Sua produção está comumente associada à expressão e atividade da óxido nítrico sintase endotelial (eNOS). Relatou-se que a SM diminuiu a expressão de eNOS e a produção de NO.12 O aspecto principal da SM é a resistência à insulina e hiperinsulinemia. Nosso estudo anterior demonstrou que a hiperinsulinemia prejudicou a capacidade de formação de tubos de CPEs por deprimir a fosforilação da eNOS.13 Nossa hipótese é que o exercício físico pode ativar a via da eNOS das CPEs e restaurar a função comprometida das CPEs.

O objetivo deste estudo é investigar os efeitos do exercício físico nas funções das CPEs e os mecanismos subjacentes em pacientes com SM.

Materiais e Métodos

População do estudo Os voluntários foram recrutados no centro de exames

médicos, o primeiro hospital de Qinhuangdao. Critérios de inclusão: 1. Idade 30–65 anos. 2. Indivíduos com SM. A SM foi definida usando os critérios14 do Programa Nacional de Informações sobre o Colesterol — Painel de Tratamento de Adultos III (no mínimo, três critérios baseados em cinco componentes: circunferência abdominal, pressão arterial, glicose sanguínea, triglicerídeos (TG) e colesterol lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL).3 Os participantes não fizeram exercícios regulares por seis meses. 4. Os participantes não consumiram álcool por dois meses antes deste estudo. Critérios de exclusão: 1. Indivíduos com doença cardiovascular

ou doença cerebrovascular. 2. Tabagista. 3. Pacientes com câncer. 4. Usando medicamentos que afetam a função das CPEs, como estatinas, probucol, metformina, bloqueador do receptor de angiotensina. Os voluntários recrutados (n=30) foram divididos aleatoriamente em grupo exercício (n=15) ou grupo controle (n=15). A randomização foi feita com o uso de envelopes lacrados contendo uma sequência de randomização gerada por computador. Baseamos o tamanho da amostra que usamos neste estudo em dados preliminares. Nosso cálculo de potência considerou um aumento de no mínimo 70% nas UFCs de CPEs com um desvio padrão de 40%. Para uma potência de 0,9 (90%), usando um teste t de duas amostras para comparações, foi necessário um tamanho de amostra de pelo menos 8 em cada grupo. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Qinhuangdao First Hospital.

Programa de exercíciosOs voluntários do grupo exercício realizaram um programa

de treinos seis dias por semana durante 8 semanas. Fizeram 30 minutos de corrida em esteira mantendo 60% da frequência cardíaca máxima como exercício aeróbio. Também foram submetidos a 30 minutos de exercícios com transpiração, incluindo agachamento, levantamento terra e supino como exercício anaeróbico.8 Eles podiam começar a se exercitar a qualquer hora do dia.

Exames laboratoriaisVariáveis físicas e antropométricas foram medidas no

início e após 8 semanas em ambos os grupos. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura ao quadrado em metros. A circunferência abdominal foi medida na altura do umbigo por meio de fita plástica flexível, com os participantes em pé. A pressão arterial foi medida após os participantes terem descansado por 10 minutos (método da ausculta). Foram coletadas amostras de sangue venoso de todos os participantes no início e após 8 semanas (ao término do programa de exercícios, as amostras de sangue foram coletadas 48 horas depois). Mediu-se colesterol total (TC), TG, colesterol HDL, colesterol lipoproteína de baixa densidade (LDL), homocisteína (Hci), glicose e insulina. A RI foi avaliada usando o Modelo de Avaliação da Homeostase da Resistência à Insulina (HOMA-IR) e foi calculada como HOMA-IR (mmol/L×μU/mL) = glicose em jejum (mmol/L) × insulina em jejum (μU/mL)/22,5. As concentrações séricas de NO, ET-1, proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR) foram analisadas usando kits ELISA (Zhuocai Biotech, Xangai, China), seguindo as instruções do fabricante para cada kit.

Cultura de células progenitoras endoteliaisAs CPEs foram isoladas e cultivadas, seguindo protocolos

previamente descritos.13 Resumidamente, coletou-se sangue periférico (15 mL) no início e após o programa de treinamento físico. Células mononucleares (CMNs) foram isoladas e cultivadas em placa de seis poços revestida com fibronectina em meio MCBD/F12 com suplementos (10% FBS, VEGF10 ng/ml, bFGF 10 ng/ml, IGF 10 ng/ml, EGF 10 ng/ml, heparina

109

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original


10 U/ml e antibióticos) (Gibco) a 37 °C em uma incubadora com 5% de CO2. Após mudança de meio no dia 2, o meio foi substituído a cada 3 dias.

Ensaio de unidade formadora de colôniasCélulas em forma de paralelepípedo surgiram 5 a 7 dias

após o início da cultura de CMN.

Após 12 dias de cultivo, a unidade formadora de colônias (UFC) foi identificada por inspeção visual com microscópio invertido (Leica). Um cluster central rodeado por células emergentes foi reconhecido como uma UFC. Realizou-se ensaio UFC em todos os participantes (grupo exercício, n=15 e grupo controle, n=15).

Ensaio de formação de tubosRealizou-se ensaio de formação de tubos para avaliar

o potencial angiogênico das CPEs in vitro.15 As CPEs foram coletadas e ressuspensas em meio MCBD/DF12 com 2% de soro fetal bovino (FBS). Essas células foram semeadas (50.000 células/poço) em uma placa de cultura de tecidos de 24 poços que havia sido uniformemente revestida com matrigel (BD Labware). As placas semeadas foram incubadas em uma incubadora com 5% de CO2 a 37 ºC durante 4 dias. Os géis foram examinados usando microscopia de contraste de fases (Leica) e utilizou-se o plugin Angiogenesis Analyzer for ImageJ para determinar o comprimento total do segmento tubular, a área total da estrutura tubular e o número de junções de rede em 5 campos selecionados aleatoriamente.

Análise de western blots Extraiu-se a proteína total das CPEs com tampão de lise

para ensaio de radioimunoprecipitação (Beyotime Biotech, Xangai, China). As concentrações de proteína foram determinadas pelo kit de ensaio BCA (Beyotime Biotech). Amostras iguais de proteínas (40 μg) foram carregadas em cada poço de gel proteico Pierce Precise Protein (Thermo-Fisher, Waltham, MA), tendo sido corridas em tampão de corrida 1 × Tris/HEPES/SDS a 100 V por 1 h. Em seguida, as proteínas foram transferidas para membranas de difluoreto de polivinilideno e bloqueadas com BSA a 5% durante 2 h a 25 °C. As membranas foram então incubadas com anticorpos primários a 4 °C durante a noite (1:1000 em BSA/TBS-T a 1%) e com anticorpos secundários (1:2000 em BSA/TBS-T a 1%) em temperatura ambiente por 2 h. As membranas foram lavadas duas vezes com TBS-T por 10 min antes das incubações e uma vez após as incubações. O complexo ligado foi detectado pelo sistema Odyssey Infrared Imaging System (Li-Cor; Lincoln, NE). As imagens foram analisadas no Image Studio Lite versão 5.2 (LI-COR), para obtenção das intensidades integradas. Os anticorpos primários anti-phospho-Akt-Ser473 (1:1.000), anti-Akt (1:1.000), anti-phospho-eNOS-Ser1177 (1:1.000), anti-eNOS (1:1.000), anti-β-actin (1:5.000), anti-PI3-K (1:1.000), anti-phospho-PI3-K (1:1.000) e anticorpo ant icoelho produzido em cabras conjugado com peroxidase horseradish (1:5.000) foram adquiridos da Cell Signaling Technology (Beverly, MA, EUA).

Análise EstatísticaTodas as análises estatísticas foram realizadas com o

software SPSS 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis contínuas foram expressas como média±desvio padrão. As variáveis categóricas foram expressas em números. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste exato de Fisher. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para testar a normalidade da distribuição. As comparações entre variáveis contínuas foram feitas pelo teste t não pareado entre grupos diferentes. E o teste t pareado foi usado para analisar a significância das comparações intergrupo. Considerou-se um valor de probabilidade <0,05 para indicar significância estatística.

Resultados

Características físicas dos gruposAs características físicas basais e de 8 semanas são apresentadas

na Tabela 1. No início do estudo, as características físicas não eram significativamente diferentes entre os dois grupos. Após 8 semanas de exercício físico, a circunferência abdominal e o IMC diminuíram no grupo exercício, embora não apresentassem diferença estatística em relação ao grupo controle.

O exercício físico diminuiu a resistência à insulina e o marcador de inflamação

Após 8 semanas, os pacientes do grupo exercício apresentaram menor nível de insulina e HOMA-IR do que os do grupo controle. Esse resultado indicou que o exercício físico pode diminuir a resistência à insulina em pacientes com SM. Os resultados também mostram que marcadores de inflamação como PCR e ET-1 apresentavam-se menores no grupo exercício. O nível de Hci mostrou-se reduzido no grupo exercício. No entanto, não houve diferença significativa de glicose, NO, TG, TC, colesterol LDL e colesterol HDL entre os dois grupos. Para conferir mais detalhes, consulte a Tabela 2.

O exercício físico aumentou a formação de colônias de CPEsSurgiram colônias de CPEs 5 a 7 dias após o início da cultura de

CMN. A colônia exibiu morfologia de “paralelepípedo” e padrão de crescimento em monocamada (Figura 1).

Conforme mostrado na Figura 2, após 8 semanas de exercício físico, o número de UFCs de CPEs apresentou-se maior no grupo exercício do que no grupo controle (p<0,05).

O exercício físico melhorou a capacidade de formação de tubos de CPEs

Como mostra a Figura 3, as CPEs formaram redes tubulares no matrigel. O comprimento total da rede tubular, a área total da rede tubular e o número de junções foram medidos pelo sistema de análise de imagem. Após 8 semanas de exercício físico, as CPEs do grupo exercício demonstraram formação de rede aumentada, em comparação com o grupo controle (p<0,05) (ver tabela 3).

O exercício físico aumentou a fosforilação de PI3-K/Akt/eNOS Não houve diferença na expressão da proteína fosforilada de

PI3-K, AKT e eNOS no início do estudo. Após o programa de 8 semanas, conforme mostram as figuras 4–6, o exercício físico

110

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original


Tabela 1 – Características dos participantes

Grupo exercício(n=15)

Grupo controle(n=15) Valor de p

Idade (anos) 50,71±9,68 50,28±11,34 0,819

Sexo (feminino/masculino) 12/3 11/4 0,664

Altura (cm) 170,91±7,18 170,66±7,46 0,918

Peso (Kg) basal 87,42±11,56 88,22±12,91 0,849

8 semanas 85.41± 10,97 87,51±11,18 0,592

IMC (kg/m2) basal 29,86±2,97 30,04±1,99 0,837

8 semanas 29,32±2,59 29.97±1,91 0,415

Circunferência abdominal (cm) basal 96,13±9,72 97,27±10,24 0,746

8 semanas 94,46±9,06 96,94±9,69 0,456

PAS (mmHg) basal 140,53±5,66 135,66±6,36 0,380

8 semanas 138,56±5,91 134,72±5,54 0,111

PAD (mmHg) basal 81,73±8,95 79,22±9,38 0,441

8 semanas 84,86±6,17 82.11± 7,58 0,614

IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PCR: proteína C reativa. O valor de p se refere à comparação entre o grupo exercício e o grupo controle (utilizou-se o teste t pareado ou o teste exato de Fisher).

Tabela 2 – Comparação dos parâmetros laboratoriais entre os grupos



CT (mmol/L) basal 4.61±1,45 4,39±1,23 0,618

8 semanas 4,24±1,24 4,25±1,34 0,980

TG (mmol/L) basal 2,19±0,71 1,92±0,89 0,352

8 semanas 2,24±0,83 2,05±0,87 0,515

Colesterol LDL (mmol/L) basal 2,58±1,02 2,51±0,89 0,623

8 semanas 2,47±0,91 2,61±0,95 0,753

Colesterol HDL (mmol/L) basal 1,03±0,21 1,06±0,18 0,623

8 semanas 1,06±0,12 1,05±1,05 0,763

Hci (μmol/L) basal 14,84±6,99 15,13±4,68 0,774

8 semanas 11,31±3.07# 14,91±2,96 0,020

PCR-us (mg/L) basal 3,44 ±2,72 4.98± 3,22 0,338

8 semanas 1,75±0.94# 3,88±2,13 0,047

Glicose (mmol/L) basal 7,05±1,39 7,14±2,95 0,536

8 semanas 6,51±3,95 6,59±2,02 0,374

Insulina (UI/mL) basal 7,49±4,45 6,67±3,12 0,746

8 semanas 5,48±2.96# 7,59±3,89 0,039

HOMA-IR basal 2.91± 1,91 2,76±0,61 0,645

8 semanas 2,08±1.25# 2,81±0,76 0,037

ON (μmol/L) basal 137.41± 94,17 154,82±87,12 0,585

8 semanas 141,92±40,62 167,15±119,89 0,139

ET-1 (μmol/L) basal 2,71±1,18 2,61 ±1,28 0,998

8 semanas 1,62±0.66# 2,51±1,17 0,041

HOMA-IR: modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina; CT: colesterol total; TG: triglicerídeos; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; PCR-us: proteína C reativa ultrassensível. Hci: homocisteína; ON: óxido nítrico; ET-1: endotelina-1. O valor de p se refere à comparação entre grupos diferentes (teste t pareado). #p<0,05 em comparação com os valores basais (teste t pareado).

111

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original


Figura 1 – Colônia de CPEs cultivadas. A) Seis dias após a cultura, apareceram CPEs em formato de paralelepípedo (aumento de 100 ×). B) Doze dias após a cultura, colônia de CPEs (aumento de 50 ×).

Figura 2 – O exercício físico aumentou as UFCs de CPEs. Aumento de UFCs de CPEs no grupo exercício após 8 semanas. *p<0,05 comparação entre o grupo exercício e o grupo controle; #p<0,05 comparação com os valores basais.

UFC

(/p

ipet

a)

Controle – valores basais

Controle – 8 semanas

Exercício – valores basais

Exercício – 8 semanas

Figura 3 – O exercício físico melhorou a capacidade de formação de tubos das CPEs. A: grupo controle no início do estudo; B: grupo controle após 8 semanas; C: grupo exercício no início do estudo; D: grupo exercício após 8 semanas. A figura mostra redes tubulares formadas por CPEs em matrigel. Após 8 semanas, as CPEs do grupo exercício tinham redes tubulares mais longas e melhores.

112

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original


Tabela 3 – Comparação da capacidade de formação de tubos entre o grupo exercício e o grupo controle



Comprimento (μm/campo) basal 2913.20± 662,05 2512,01±829,46 0,154

8 semanas 3982,67 ±832.94# 2713,33±705,57 0,000

Área (μm2/campo) basal 278,60±93,34 274,86±95,57 0,915

8 semanas 440,66±100,74# 276.01± 72,88 0,000

Junção (/campo) basal 8,93±3,59 9,06±2,84 0,911

8 semanas 12,60±2.74# 8,93±2,08 0,001

O valor de p se refere à comparação entre o grupo exercício e o grupo controle (utilizou-se o teste t pareado). #p<0,05 em comparação com os valores basais (utilizou-se teste t pareado).

Figura 4 – Western blot da eNOS. O exercício físico pode aumentar o nível de fosforilação da eNOS de CPEs. N=4, *p<0,05 comparação entre o grupo exercício e o grupo de controle; #p<0,05 comparação com os valores basais.

Grupo controle – valores basais



Controle –8 semanas


p-eNOS

eNOS total

Nív

el d

e fo

sfor

ilaçã

o eN

OS/

p-eN

OS/

e-

NO

S to

tal

Grupo controle – 8 semanas

Grupo exercício – valores basais

Grupo exercício – 8 semanas

113

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original







p-PI3-K

total-p-PI3-K

Nív

el d

e fo

sfor

ilaçã

o PI

3-K,

p

-PI3

-K/P

I3-K

tota

lGrupo controle – 8 semanas



Figura 5 – Western blot da PI3-K. Os níveis de fosforilação de PI3-K aumentaram no grupo exercício após 8 semanas. N=4, *p<0,05 comparação entre o grupo exercício e o grupo de controle; #p<0,05 comparação com os valores basais.

aumentou o nível de fosforilação de PI3-K, AKT e eNOS em CPEs em comparação com o grupo controle (p<0,05).

Discussão O presente estudo demonstrou que oito semanas de

exercício físico podem melhorar as funções das CPEs em pacientes com SM. O mecanismo pode estar relacionado ao exercício de ativação da via PI3-K/AKT/eNOS.

As CPEs estão envolvidas na neovasculogênese e na manutenção da integridade vascular. Um estado alterado de CPEs circulantes representa um marcador de disfunção endotelial.3 De fato, alguns estudos indicaram que o número de CPEs circulantes é um indicador independente da saúde cardiovascular.16,17 Nosso estudo anterior demonstrou que os pacientes com SM tiveram um nível significativamente reduzido de CPEs circulantes em comparação com os

do grupo controle saudáveis.6 O estudo de Jialal et al. mostra que CPEs de indivíduos com SM apresentam capacidade clonogênica significativamente comprometida, unidades formadoras de colônias reduzidas e capacidade comprometida de incorporação em estruturas tubulares.7 O exercício físico é um importante estímulo fisiológico para mobilizar as CPEs em indivíduos saudáveis.18 Como sabemos, as CPEs são um grupo heterogêneo de células.19 Existem dois tipos de CPEs circulantes: as CPEs early e as células endoteliais maduras (OEC, do inglês outgrowth endothelial cell). As CPEs early são células fusiformes e não têm capacidade de formar colônias. Os OECs têm potencial de formação de colônias e aparência de paralelepípedos. Os OECs têm maior capacidade aderente e de formação tubular. São mais importantes na angiogênese do que as CPEs early.8 No presente estudo, observamos colônias de células em forma de paralelepípedo, mas não de células fusiformes.

114

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original


Nossos resultados indicaram que o exercício físico aumentou a UFC de CPEs em pacientes com SM.

Os resultados deste estudo indicaram que o exercício físico melhorou a capacidade de formação de tubos das CPEs. Esses achados estão de acordo com estudos anteriores. Silva et al. apontaram que o exercício físico pode preservar a função endotelial em camundongos obesos.11 Choi et al.8 demonstraram que o exercício regular aumentou a UFC de CPEs em indivíduos saudáveis.8 O estudo de Landers-Ramos et al. mostrou que 10 dias de exercício físico aeróbio foram suficientes para aumentar o número de células CD34+/KDR+ e KDR+ e melhorar a dilatação fluxo-mediada em idosos previamente sedentários.20 Embora esses estudos tenham demonstrado os benefícios do exercício físico, seu mecanismo ainda não está elucidado. O presente estudo mostra que o exercício físico elevou a fosforilação da eNOS das CPEs. Como sabemos, a biodisponibilidade de óxido nítrico é um importante regulador da reatividade vascular e

da função endotelial. Além de promover o vasorrelaxamento, regula a angiogênese em resposta à isquemia tecidual.12 A diabetes pode prejudicar a função das CPEs modificando os mecanismos relacionados ao óxido nítrico. Chen et al. apontaram que a fosforilação da eNOS e a produção de NO em meio de cultura de CPEs se reduziu quando as células foram incubadas em 25 mmol/L de glicose em comparação com 5 mmol/L de glicose.21 A via PI3-K/Akt/eNOS é uma via clássica para promover a produção de NO e desempenha um papel vital na regulação da angiogênese de CPEs. Nosso estudo anterior constatou que a hiperinsulinemia deprimiu a fosforilação da eNOS por meio da depressão da via PI3-K/Akt, associada ao comprometimento da capacidade de formação de tubos das CPEs.13 O presente estudo indicou que o exercício físico pode ativar a via PI3-K/Akt/eNOS em pacientes com SM. Como resultado, o exercício físico restaurou o comprometimento da capacidade de formação de tubos de CPEs em pacientes com SM.

Figura 6 – Western blot da PI3-K. Os níveis de fosforilação da AKT aumentaram no grupo exercício após 8 semanas. N=4, *p<0,05 comparação entre o grupo exercício e o grupo de controle; #p<0,05 comparação com os valores basais.






p-AKT

total-AKT

Nív

el d

e fo

sfor

ilaçã

o AK

T/p-

AKT/

t-AK

T

Grupo controle – 8 semanas



115

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original


A função endotelial depende do delicado equilíbrio entre vasodilatadores e vasoconstritores.22 Como um forte vasoconstritor, a ET-1 elevada desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da disfunção endotelial. Nossos resultados demonstraram que o exercício reduziu as concentrações circulantes de ET-1 na SM. Esse achado está de acordo com o estudo de Dow et al.23 A redução da ET-1 pode ser um mecanismo importante subjacente à melhora induzida pelo exercício na vasodilatação dependente do endotélio.

Limitações Em primeiro lugar, nós não exploramos a secreção

parácrina de CPEs. Embora tenhamos detectado citocinas como NO, PCR, Hci e ET-1 em circulação, não detectamos citocinas em meio de cultura de CPEs. Em segundo lugar, não medimos a dilatação fluxo-mediada (FMD) em pacientes com SM. A FMD é um tipo de método ubíquo para avaliar a função endotelial. Mas não medimos a FMD porque a FMD não tem sensibilidade suficiente na SM. Em terceiro lugar, a síndrome metabólica pode induzir apoptose de CPEs. Porém, neste estudo, não detectamos apoptose de CPEs. Em quarto lugar, os mecanismos relacionados ao exercício físico são muito complexos. O exercício pode influenciar a inflamação e o estresse oxidativo. Os resultados deste estudo mostram que o exercício físico diminuiu o nível circulante de PCR e Hci, indicando que o exercício físico pode diminuir a inflamação e o estresse oxidativo em pacientes com SM. Mas ainda não sabíamos a correlação entre inflamação e disfunção de CPEs.

ConclusõesEm conclusão, este estudo demonstrou que oito semanas

de exercício físico melhoraram as funções das CPEs em pacientes com SM. O mecanismo pode estar relacionado ao exercício de ativação da via PI3-K/AKT/eNOS. Este estudo também revelou que o exercício deprimiu a inflamação e o estresse oxidativo em pacientes com SM. Mas não sabíamos a correlação de inflamação e disfunção de CPEs.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de

financiamento e Redação do manuscrito: Tan Q; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Tan Q, Li Y, Guo Y; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Li Y.


Fontes de financiamentoO presente estudo foi financiado por S&T program of

Hebei (20377756D) e parcialmente financiado Qinhuangdao Technology Supporting Projects.


graduação.

1. Francisqueti F V, Chiaverini L C, Santos K C, Minatel I O, Ronchi C B, Ferron A J. et al. The role of oxidative stress on the pathophysiology of metabolic syndrome. Rev Assoc Med Bras. 2017; 63(1):85-91.

2. Kaur J. A comprehensive review on metabolic syndrome. Cardiol Res Pract. 2014; 2014:943162.

3. Devaraj S and Jialal1 I. Dysfunctional Endothelial Progenitor Cells in Metabolic Syndrome. Experimental diabetic research. 2012; 2012:585018.

4. Hamburg N M, Larson M, Vita J A, Vasan R S, Keyes M J, Widlansky M, et al.

5. Metabolic syndrome, insulin resistance, and brachial artery vasodilator function in framingham offspring participants without clinical evidence of cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2008; 101(1) 82–8.

6. Lee P S and Poh K K. Endothelial progenitor cells in cardiovascular diseases. World J Stem Cells .2014; 6(3): 355-66.

7. Jialal I, Devaraj S, Singh U, and Huet B A. Decreased Number and Impaired Functionality of Endothelial Progenitor Cells in Subjects with Metabolic Syndrome: Implications for Increased Cardiovascular Risk. Atherosclerosis. 2010; 211(1): 297–302.

8. Tan Q, Zhang SY, Li Y. Circulating Endothelial Progenitor Cells were Decreased in Patients with Metabolic Syndrome. Clin Lab. 2018; 64(10):1679-83.

9. Choi JK, Moon KM, Jung SY, Kim JY, Choi SH, Kim DY, et al. Regular Exercise Training Increases the Number of Endothelial Progenitor Cells and Decreases Homocysteine Levels in Healthy Peripheral Blood. Korean J Physiol Pharmacol. 2014; 18 (2):163-8.

10. Huang J, Wang S, Xu FP, Wang D, Yin H, Lai Q , et al. Exercise training with dietary restriction enhances circulating irisin level associated

with increasing endothelial progenitor cell number in obese adults: an intervention study. Peer J. 2017; 5:e3669.

11. Guo Y, Ledesma R A, Peng R, Liu Q, Xu D. The Beneficial Effects of Cardiac Rehabilitation on the Function and Levels of Endothelial Progenitor Cells. Heart, Lung and Circulation.2017; 26 (1):10–7.

12. Silva J F, Correa I C, Diniz T F, Lima P M, Santos R L, Cortes S F, et al. Obesity,Inflammation,and ExerciseTraining:Relative Contribution of iNOS and eNOS in the Modulation of Vascular Function in the Mouse Aorta. Frontiers in physiology. 2016;7(7):386. Cubbon R M, Rajwani A, Wheatcroft S B. The impact of insulin resistance on endothelial function, progenitor cells and repair. Diabetes Vasc Dis Res 2007; 4 (2):103–11.

13. Tan Q, Li Y, Li X, Zhang SY. Hyperinsulinemia impairs functions of circulating endothelial progenitor cells. Acta Diabetol. 2019; 56 (7):785-95.

14. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association /National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Cardiol Rev. 2005; 13 (6):322-7.

15. Sheng ZL, Ju CW, Li B, Chen Z, Pan X, Yan G, et al. TWEAK promotes endothelial progenitor cell vasculogenesis to alleviate acute myocardial infarction via the Fn14-NF-κB signaling pathway. Experimental and therapeutic medicine. 2018; 16 (5): 4019-29.

16. Schmidt-Lucke C, Rossig L, Fichtlscherer S, Vasa M, Britten M, Kämper U, et al. Reduced number of circulating endothelial progenitor cells predicts future cardiovascular events: proof of concept for the clinical importance of endogenous vascular repair. Circulation. 2005; 111(22):2981-7.

Referências

116

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim JY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24757379

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Choi SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24757379

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28828264

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yin H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28828264

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lai Q%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28828264

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grundy SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708441

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cleeman JI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708441

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Daniels SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708441

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Donato KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708441

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eckel RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708441

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Franklin BA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16708441

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30344680

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pan X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30344680

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yan G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30344680

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Vasa+M&cauthor_id=15927972

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Britten+M&cauthor_id=15927972

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=K%C3%A4mper+U&cauthor_id=15927972

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117

Artigo Original


17. Werner N, Kosiol S, Schiegl T, Ahlers P, Walenta K, Link A, et al.. Circulating endothelial progenitor cells and cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2005; 353(10):999–1007.

18. Sandri M, Adams V, Gielen S, Linke A, Lenk K, Kränkel N, et al. Effects of exercise and ischemia on mobilization and functional activation of blood-derived progenitor cells in patients with ischemic syndromes: results of 3 randomized studies. Circulation. 2005; 111 (25):3391–9.

19. Tan Q, Qiu LG, Li GP,Li C,Zheng C, Meng H.Transplantation of healthy but not diabetic outgrowth endothelial cells could rescue ischemic myocardium in diabetic rabbits. Scand J Clin Lab Invest. 2010; 70 (5):313-21.

20. Landers-Ramos RQ, Corrigan KJ, Guth LM, Altom CN, Spangenburg EE, Prior SJ, et al.Short-term exercise training improves flow-mediated

dilation and circulating angiogenic cell number in older sedentary adults. Appl Physiol Nutr Metab. 2016; 41(8): 832–41.

21. Chen YH, Lin S J, Lin FY, Wu TC, Tsao C R. Huang P, et al. High glucose impairs early and late endothelial progenitor cells by modifying nitric oxide-related but not oxidative stress-mediated mechanisms. Diabetes.2007;Diabetes.2007;56(6):159-68.

22. Mahmoud A M, Szczurek M R, Blackburn B K, Mey J T, Chen ZL, Robinson AT, et al. Hyperinsulinemia augments endothelin-1 protein expression and impairs vasodilation of human skeletal muscle arterioles. Physiol Rep.2016; 4 (16): e12895.

23. Dow CA , Stauffer B L, Brunjes D L, Greiner JJ , DeSouza C . Regular Aerobic Exercise Reduces endothelin-1-mediated Vasoconstrictor Tone in Overweight and Obese Adults. Exp Physiol. 2017;102 (9):1133-42.


117

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Linke+A&cauthor_id=15956121

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Lenk+K&cauthor_id=15956121

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Kr%C3%A4nkel+N&cauthor_id=15956121

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Landers-Ramos RQ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441589

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Corrigan KJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441589

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Guth LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441589

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Altom CN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441589

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Spangenburg EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441589

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Spangenburg EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441589

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prior SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441589

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Dow+CA&cauthor_id=28635124

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Stauffer+BL&cauthor_id=28635124

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Brunjes+DL&cauthor_id=28635124

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Greiner+JJ&cauthor_id=28635124

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=DeSouza+CA&cauthor_id=28635124

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):118-119

Minieditorial

Células Progenitoras Endoteliais e Exercício: Trabalhando Juntos Contra a Disfunção Endotelial na Síndrome MetabólicaEndothelial Progenitor Cells and Exercise: Working Together to Target Endothelial Dysfunction in Metabolic Syndrome

Christina Grüne de Souza e Silva1

Clínica de Medicina do Exercício – CLINIMEX,1 Rio de Janeiro, RJ - BrasilMinieditorial referente ao artigo: Exercício Físico Melhora as Funções das Células Progenitoras Endoteliais em Pacientes com Síndrome Metabólica

Correspondência: Christina Grüne de Souza e Silva • Clínica de Medicina do Exercício – CLINIMEX - Rua Siqueira Campos, 93. CEP 22031-072, Copacabana, RJ – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveAtividade Física; Função Endotelial; Óxido Nítrico;

Doença Cardiovascular; Síndrome Metabólica.

Nossa compreensão do papel crucial desempenhado pelo endotélio na biologia cardiovascular evoluiu nas últimas duas décadas, com o reconhecimento de que é um órgão regulado dinamicamente, essencial na manutenção da homeostase vascular. Um endotélio saudável é capaz de responder adequadamente a sinais físicos e químicos e, através da liberação de uma ampla gama de mediadores, regular, entre outros, o tônus e o crescimento vascular, a adesão celular, a trombogenicidade e a inflamação.1

Além disso, já foi reconhecido que quando o endotélio perde suas propriedades fisiológicas devido a um desequilíbrio entre sua lesão e sua recuperação adequada, há uma tendência a estados de vasoconstrição, pró-trombóticos e pró-inflamatórios. Esta condição, chamada de disfunção endotelial, demonstrou preceder o desenvolvimento de alterações pró-ateroscleróticas, levando à formação de placa aterosclerótica e suas complicações clínicas posteriores.2

As células progenitoras endoteliais (CPE) são um subtipo de células derivadas da medula óssea que expressam marcadores endoteliais e progenitores e que são mobilizadas ou liberadas na circulação sistêmica em resposta a estímulos específicos, contribuindo para a formação de vasos e para o reparo endotelial.3 Um grupo crescente de evidências mostraram uma correlação inversa entre a atividade funcional das CPE e os fatores de risco cardiovascular (CV) e, portanto, não apenas as CPE foram consideradas um indicador independente da saúde CV em geral, mas também um potencial alvo terapêutico em condições de alto risco CV.4

A síndrome metabólica (SM), um importante precursor da doença CV, tem sido considerada um dos principais contribuintes para uma fraca funcionalidade das CPE.5 A resistência à insulina, a hiperglicemia, a obesidade, a dislipidemia e a hipertensão agem através de uma variedade

de vias diferentes que, por fim, prejudicam a mobilização, proliferação e sobrevivência das CPE.6

Ao contrário, o exercício físico tem consistentemente demonstrado melhorar a função das CPE, contribuindo para a promoção e manutenção de um endotélio saudável e para uma redução de eventos CV.7,8 Portanto, as diretrizes atuais sobre prevenção CV reconhecem e enfatizam a prática regular de exercício físico como uma estratégia-chave no manejo da SM.9 Entretanto, embora haja um interesse crescente em explorar os benefícios induzidos pelo exercício nas CPE nessa população de alto risco, seus mecanismos moleculares estão longe de ser totalmente compreendidos.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Tan et al.10 compararam a funcionalidade das CPE em 30 indivíduos fisicamente inativos com SM que foram aleatoriamente designados a um grupo exercício (n = 15) ou a um grupo controle (n = 15). Após oito semanas de participação em sessões regulares de exercícios que incluíam exercícios aeróbicos de média intensidade e exercícios não-aeróbicos, os indivíduos do grupo exercício mostraram melhora da função das CPE, expressa por uma capacidade aumentada de gerar unidades formadoras de colônias de células endoteliais e melhora na formação de tubos. Além disso, os autores foram capazes de identificar uma maior ativação do eixo de sinalização PI3K-Akt-eNOS no grupo exercício, o que pode contribuir, pelo menos em parte, para a manutenção da homeostase cardiovascular e integridade dos vasos.11

É importante notar que, embora haja um número limitado de estudos comparando resultados clínicos de acordo com diferentes intervenções de exercício no cenário da SM, treinamento de média intesidade vs. de alta intensidade e exercícios aeróbicos vs. exercícios resistidos, realizados em combinação ou isoladamente, parecem ter benefícios diferentes sobre os componentes da SM.12 Assim, é razoável especular que os achados positivos na função das CPE relatados por Tan et al.,10 podem não ser generalizáveis para outros programas de exercício.

Portanto, o estudo de Tan et al.,10 fornece novas evidências que apoiam o conceito de que o exercício físico tem um efeito benéfico na capacidade de reparo endotelial das CPE na SM. Ainda assim, estudos futuros são necessários para avaliar se diferentes modalidades de exercício físico têm efeitos diferentes sobre as CPE, a fim de permitir a prescrição eficiente de exercícios para indivíduos com esse complexo grupo de distúrbios metabólicos altamente prevalente. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210399

118

https://orcid.org/0000-0002-0758-5174


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):118-119

Minieditorial

De Souza e SilvaCélulas Progenitoras Endoteliais e Exercício

1. Alexander Y, Osto E, Schmidt-Trucksäss A, Shechter M, Trifunovic D, Duncker DJ, et al. Endothelial function in cardiovascular medicine: a consensus paper of the European Society of Cardiology Working Groups on Atherosclerosis and Vascular Biology, Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, and Thrombosis. Cardiovasc Res. 2021;117(1):29-42.

2. Lerman A, Zeiher AM. Endothelial function: cardiac events. Circulation. 2005;111(3):363-8.

3. Asahara T, Murohara T, Sullivan A, Silver M, van der Zee R, Li T, et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science. 1997;275(5302):964-7.

4. Shantsila E, Watson T, Lip GY. Endothelial progenitor cells in cardiovascular disorders. J Am Coll Cardiol. 2007;49(7):741-52.

5. Punthakee Z, Goldenberg R, Katz P, Committee DCCPGE. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome. Can J Diabetes. 2018;42 Suppl 1:S10-S5.

6. Tran V, De Silva TM, Sobey CG, Lim K, Drummond GR, Vinh A, et al. The Vascular Consequences of Metabolic Syndrome: Rodent Models, Endothelial Dysfunction, and Current Therapies. Front Pharmacol. 2020;11:148.

7. Martinez JE, Taipeiro EF, Chies AB. Effects of Continuous and Accumulated Exercise on Endothelial Function in Rat Aorta. Arq Bras Cardiol. 2017;108(4):315-22.

8. Cavalcante SL, Lopes S, Bohn L, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Viamonte S, et al. Effects of exercise on endothelial progenitor cells in patients with cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rev Port Cardiol. 2019;38(11):817-27.

9. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891.

10. Tan Q, Li Y, Yao Guo. Exercise Training Improves Functions of Endothelial Progenitor Cells in Patients with Metabolic Syndrome. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):108-117.

11. Shiojima I, Walsh K. Role of Akt signaling in vascular homeostasis and angiogenesis. Circ Res. 2002;90(12):1243-50.

12. Ostman C, Smart NA, Morcos D, Duller A, Ridley W, Jewiss D. The effect of exercise training on clinical outcomes in patients with the metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2017;16(1):110.

Referências


119

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original

Influência da Localização Geográfica no Acesso às Terapias de Reperfusão e Mortalidade de Pacientes com IAMcSST em Sergipe: Registro VICTIMInfluence of Geographical Location on Access to Reperfusion Therapies and Mortality of Patients with STEMI in Sergipe: VICTIM Register

Jeferson Cunha Oliveira,1,2 Guilherme José dos Santos Ferreira,3 Jussiely Cunha Oliveira,3 Ticiane Clair Remacre Munareto Lima,1 Ikaro Daniel de Carvalho Barreto,4 Laís Costa Souza Oliveira,1,2 Larissa Andreline Maia Arcelino,1,5 Antônio Carlos Sousa,3 José Augusto Soares Barreto-Filho1,3,6

Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe,1 São Cristóvão, SE - BrasilHospital Primavera,2 Aracaju, SE - BrasilUniversidade Federal de Sergipe,3 São Cristóvão, SE - BrasilUniversidade Federal Rural de Pernambuco - Núcleo de Pós-graduação em Biometria e Estatística Aplicada,4 Recife, PE - BrasilHospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS),5 Aracaju, SE - BrasilFundação São Lucas - Centro de Ensino e Pesquisa,6 Aracaju, SE – Brasil

Correspondência: Jeferson Cunha Oliveira •Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe – Av. Marechal Rondon,s/n. CEP 49100-000, Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, SE – BrasilE-mal: [email protected] recebido em 06/01/2020, revisado em 04/06/2020, aceito em 05/08/2020


Resumo

Fundamento: A concentração de serviços de alta complexidade em Aracaju/SE pode proporcionar disparidade na qualidade assistencial para os pacientes do SUS com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMcSST) cujos sintomas se iniciaram em outras regiões de saúde do estado.

Objetivo: Avaliar disparidades no acesso às terapias de reperfusão e mortalidade em 30 dias, entre pacientes com IAMcSST, usuários do SUS, em cada uma das 7 regiões de saúde em Sergipe.

Métodos: Foram avaliados 844 pacientes com IAMcSST no período de 2014 a 2018 atendidos pelo único hospital com capacidade de ofertar intervenção coronariana percutânea (ICP) primária para usuários do SUS no estado de Sergipe. Os pacientes foram divididos em 7 grupos de acordo com o local de início dos sintomas e obedecendo a divisão já existente das regiões de saúde do Estado. Para comparação entre grupos, foi considerada diferença significativa quando p < 0,05.

Resultados: Do total de 844 pacientes vítimas de IAMcSST e transferidos ao hospital com ICP que atende pacientes do SUS, 386 pacientes (45,8%) realizaram angioplastia primária. A taxa média do uso de fibrinolítico foi de 2,6%, não havendo diferenças entre as regiões. O tempo médio total de chegada ao hospital com ICP foi de 21h55’ com mediana de 10h22’ (6h30’ – 22h52’). A mortalidade total em 30 dias foi 12,8%, mas sem diferenças entre as regiões, mesmo quando ajustada para idade e sexo.

Conclusões: Este estudo revela que os fibrinolíticos são subutilizados em todo o estado e que existe um atraso significativo no acesso ao hospital com ICP, em todas as regiões de saúde de Sergipe.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares; Infarto do Miocárdio; Reperfusão Miocárdica; Mortalidade; Epidemiologia; Estudos de Corte Transversal.

AbstractBackground: The concentration of high-complexity services in Aracaju, Sergipe can impose certain disparity in the quality of care for the patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) (STEMI) who receive care from Brazil’s Unified Health System (SUS, acronym in Portuguese) and whose symptoms started in other health regions of the state.

120

https://orcid.org/0000-0002-3578-6379

https://orcid.org/0000-0001-6782-8994

https://orcid.org/0000-0002-8022-3727

https://orcid.org/0000-0001-7253-806X

https://orcid.org/0000-0002-4158-9726

https://orcid.org/0000-0002-4884-3379


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original

Oliveira et al.Disparidades no Acesso às Terapias de Reperfusão

Objective: To evaluate disparities in access to reperfusion therapies and 30-day mortality, among patients with STEMI, who were users of SUS, in each of the 7 health regions of Sergipe.

Methods: A total of 844 patients with STEMI in the period from 2014 to 2018, assisted by the only hospital with the capacity to offer primary percutaneous coronary intervention (PPCI) to SUS users in the state of Sergipe, were evaluated. The patients were divided into 7 groups according to the location at the onset of symptoms, following the existing division of health regions in the state. For comparison between groups, a significant difference was considered when p < 0.05.

Results: Of the total of 844 patients suffering from STEMI who were transferred to the hospital with PPCI that serves SUS patients, 386 patients (45.8%) underwent primary angioplasty. The mean rate of fibrinolytic use was 2.6%, with no differences between the regions. The mean total time of arrival to the hospital with PPCI was 21 hours and 55 minutes, with a median of 10 hours and 22 minutes (6 hours and 30 minutes to 22 hours and 52 minutes). Total 30-day mortality was 12.8%, but without differences between the regions, even when adjusted for age and sex.

Conclusions: This study reveals that fibrinolytics are underused throughout the state and that there is a significant delay in access to the hospital with PPCI, in all health regions of Sergipe.

Keywords: Cardiovascular Diseases; Myocardial Infarction; Myocardial Reperfusion; Mortality; Epidemiology; Cross-Sectional Studies


IntroduçãoAs doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal

causa de morte no Brasil e no mundo. Dentro desse grupo, o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMcSST) é responsável pela maior mortalidade na classe de doenças isquêmicas do coração, devido a sua severidade no prognóstico clínico.1

Nesse contexto, o acesso precoce e a imediata reperfusão coronariana é o principal objetivo no tratamento do IAMcSST, por reduzir os resultados adversos e mortalidade.2,3 Dentre as terapias de reperfusão a intervenção coronariana percutânea (ICP) primária e o uso de fibrinolítico são as principais estratégias terapêuticas. Entretanto a ICP, é considerada padrão ouro no tratamento, se realizada em menos de 12 horas do início dos sintomas e tem se mostrado superior ao fibrinolítico na redução da mortalidade, re-infarto e acidente vascular cerebral.4

Estudo prévio desenvolvido por Oliveira et al.,5 mostrou que em Sergipe o tempo de chegada do início dos sintomas ao hospital com ICP (24,4 h ± 36,5 h), é o dobro de tempo do preconizado aos pacientes do SUS. As taxas de uso de fibrinolítico apesar de serem baixas nos serviços público e particular, são ainda menores nos pacientes do SUS e a mortalidade em 30 dias foi maior no SUS (11,9%) quando comparada aos pacientes do serviço privado (5,9%). Esses dados podem ser ainda piores quando comparados entre as regiões de saúde de Sergipe.5

Ademais, baseado em princípios organizacionais do SUS, o estado é dividido em 7 regiões de saúde, porém, apesar da divisão, todos os hospitais com serviço de hemodinâmica estão situados em uma única região de saúde. E, para maior agravamento da situação, apenas um desses hospitais é referência cardiológica para os usuários do SUS e tem por característica não ser porta aberta.

Nesse contexto, o presente estudo objetiva avaliar as possíveis diferenças no tocante ao acesso às terapias de reperfusão e mortalidade em pacientes com IAMcSST atendidos exclusivamente pelo SUS entre as diferentes regiões de saúde de Sergipe.

Materiais e métodosTrata-se de estudo transversal, com abordagem quantitativa,

com dados obtidos de dezembro de 2014 a março de 2018, que utilizou a base de dados do registro VICTIM (Via Crucis para Tratamento do Infarto do Miocárdio). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe, sob o número do parecer 483.749. Os dados foram coletados no único hospital do estado que conta com a disponibilidade de ICP primária pelo SUS. Este, por sua vez não possui sistema de porta-aberta, ou seja, os pacientes devem ser encaminhados de outros serviços de saúde já com o diagnóstico de IAMcSST confirmado.

A coleta foi realizada pelos pesquisadores mediante um instrumento próprio de pesquisa, o case report form (CRF), composto de variáveis sociodemográficas, condições clínicas à hospitalização, dados referentes ao tempo e caminho percorridos do início dos sintomas até o atendimento em hospital especializado, procedimento angiográfico e evolução dos pacientes durante a internação hospitalar após o IAM. As informações foram coletadas por meio de entrevista com o paciente ou acompanhante e dados do prontuário.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, cujo início dos sintomas se deu dentro de território sergipano, com diagnóstico de IAMcSST confirmado pelo eletrocardiograma, de acordo com os critérios definidores propostos pela V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia6, que tiveram atendimento fornecido exclusivamente pelo SUS e que assinaram o Termo de consentimento Livre e Esclarecido.

Utilizamos como critério de exclusão os indivíduos que: morreram antes da entrevista; que recusaram a participação na pesquisa; que tiveram início de sintomas fora de território sergipano; que receberam atendimento em rede privada; que não caracterizaram a Via Crucis, ou seja, aqueles pacientes que não percorreram o trajeto desde o início dos sintomas até a chegada ao hospital com capacidade de realizar ICP por terem apresentado o IAMcSST já dentro do hospital; aqueles cujo evento agudo de IAMcSST foi caracterizado como reinfarto (ocorreu dentro de 28 dias do infarto incidente); apresentaram mudança de diagnóstico durante a internação e os atendidos por convênio em hospital filantrópico.

121

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original


Obedecidos os critérios de inclusão do estudo, a alocação dos pacientes foi feita de forma consecutiva. Para a análise, os pacientes com IAMcSST foram divididos em 7 grupos, a partir da região de saúde de início de sintomas, são eles: 1. Aracaju, 2. Itabaiana, 3. Estância, 4. Lagarto, 5. Nossa Senhora do Socorro (Socorro), 6. Nossa Senhora da Glória (Glória), e 7. Propriá. Essas regiões de saúde foram delimitadas conforme a Deliberação nº 065/2012, de 18 de abril de 2012, que ratifica a divisão do território estadual de Sergipe em 7 regiões de saúde, determinando os municípios que compõem cada região (Figura 1). O estado de Sergipe e seus 75 municípios, com base no último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, possui população estimada pouco superior a dois milhões de habitantes,7 que se dividem, na perspectiva do SUS, nessas 7 regiões de saúde.2

Análise Estatística

As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequência absoluta e relativa. As associações foram testadas por meio do teste qui-quadrado com simulações de Monte-Carlo. As múltiplas comparações para as proporções foram testadas por meio de teste Z com correção de Bonferroni. As variáveis contínuas foram descritas por meio de mediana e intervalo interquartil devido a não aderência destas à

distribuição normal avaliada pelo teste de Shapiro-Wilks. As diferenças nas medidas de tendência central foram testadas por meio do teste de Kruskal-Wallis. As múltiplas comparações para as medidas de tendência central foram testadas pelo teste de Kruskal-Wallis com correção de Bonferroni. Foram estimadas razões de chances brutas e ajustadas para a mortalidade geral em 30 dias por meio de regressão logística. O nível de significância adotado foi de 5% e o software utilizado foi o R Core Team 2019.

Resultados

Perfil Sociodemográfico

Foram analisados 844 pacientes dos quais, 294 (34,8%) eram da região de saúde Aracaju, 102 (12,1%) da região Itabaiana, 119 (14,1%) da região Estância, 122 (14,5%) da região Lagarto, 119 (14,1%) da região Socorro, 41 (4,85%) da região Glória e 47 (5,6%) da região Propriá.

A idade mediana total foi de 61 anos; dentre as regiões, Estância apresentou significativamente maior mediana de idade e a região Glória a menor. Em todas as regiões, houve prevalência do sexo masculino e da etnia não branca , havendo diferença entre a região Socorro quando comparada à Lagarto ou Glória (p = 0,02) (Tabela 1).

Figura 1 – Mapa de Sergipe e suas regiões de saúde. Fonte: (Secretaria De Estado de Saúde, 2016).

122

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original


Tabe

la 1

– C

arac

terís

ticas

soc

iode

mog

ráfic

as d

os p

acie

ntes

com

IAM

cSST

por

regi

ão d

e sa

úde*

Dem

ogra

fiaTo

dos

Arac

aju

Itaba

iana

Estâ

ncia

Laga

rto

Soco

rro

Gló

riaPr

opriá

p-va

lor

(n=8

44)

(n=2

94)

(n=1

02)

(n=1

19)

(n=1

22)

(n=1

19)

(n=4

1)(n

=47)

Idad

e - a

nos*

61

(52-

70)

59

(50-

68)

63,5

(5

0,75

-71)

66

(55-

74)§

//65

(57-

73)§

//60

(5

1-67

)58

(5

1,5-

69,5

)60

(5

4-67

)<0

,001

Sexo

n (%

)

Mas

culin

o56

1 (6

6,5)

199

(67,

7)77

(75

,5)

69 (

58,0

)83

(68

,0)

72 (

60,5

)28

(68

,3)

33 (

70,2

)0,

118

Fem

inin

o28

3 (3

3,5)

95 (

32,3

)25

(24

,5)

50 (

42,0

)39

(32

,0)

47 (

39,5

)13

(31

,7)

14 (

29,8

)

Clas

se s

ocia

l† n

(%)

A3

(0,4

)3

(1,1

)0

(0)

0 (0

)0

(0)

0 (0

)0

(0)

0 (0

)0,

025

B17

(2,

2)12

(4,

3)1

(1,1

)1

(0,9

)2

(1,8

)0

(0)

1 (2

,9)

0 (0

)

C74

(9,

4)35

(12

,5)

9 (9

,8)

7 (6

,3)

7 (6

,2)

11 (

9,9)

1 (2

,9)

4 (8

,9)

D24

0 (3

0,5)

97 (

34,6

)26

(28

,3)

30 (

27)

26 (

23)

39 (

35,1

)12

(34

,3)

10 (

22,2

)

E45

3 (5

7,6)

133

(47,

5)56

(60

,9)

73 (

65,8

)§78

(69

)§61

(55

)21

(60

)31

(68

,9)

Etni

a n

(%)

Bran

co24

8 (3

0)85

(29

,4)

36 (

35,3

)31

(27

,7)

45 (

36,9

)//21

(18

,3)

17 (

42,5

)//13

(28

,3)

0,02

0

Não

Bra

nco

578

(70)

204

(70,

6)66

(64

,7)

81 (

72,3

)77

(63

,1)//

94 (

81,7

)23

(57

,5)//

33 (

71,7

)

Esco

larid

ade

n (%

)

Nun

ca e

stud

ou22

5 (2

6,7)

49 (

16,7

)38

(37

,3)§

41 (

34,5

)§50

(41

)§¶

28 (

23,5

)12

(29

,3)

7 (1

4,9)

‡<0

,001

Fund

amen

tal

457

(54,

1)15

3 (5

2)48

(47

,1)

70 (

58,8

)61

(50

)67

(56

,3)

24 (

58,5

)34

(72

,3)

Méd

io12

1 (1

4,3)

69 (

23,5

)11

(10

,8)

7 (5

,9)§

8 (6

,6)§

19 (

16)

4 (9

,8)

3 (6

,4)

Supe

rior

32 (

3,8)

20 (

6,8)

3 (2

,9)

1 (0

,8)

3 (2

,5)

3 (2

,5)

0 (0

)2

(4,3

)

Pós-

grad

uaçã

o9

(1,1

)3

(1)

2 (2

)0

(0)

0 (0

)2

(1,7

)1

(2,4

)1

(2,1

)

Esta

do C

ivil

n (%

)

Solte

iro11

5 (1

3,6)

45 (

15,3

)10

(9,

8)15

(12

,6)

18 (

14,8

)18

(15

,1)

4 (9

,8)

5 (1

0,6)

0,05

0

Casa

do41

5 (4

9,2)

139

(47,

3)52

(51

)51

(42

,9)

72 (

59)

53 (

44,5

)23

(56

,1)

25 (

53,2

)

Mor

a co

m c

ompa

nhei

ro13

0 (1

5,4)

42 (

14,3

)13

(12

,7)

26 (

21,8

)15

(12

,3)

20 (

16,8

)9

(22)

5 (1

0,6)

Div

orci

ado

73 (

8,6)

33 (

11,2

)10

(9,

8)4

(3,4

)7

(5,7

)8

(6,7

)4

(9,8

)7

(14,

9)

Viúv

o11

1 (1

3,2)

35 (

11,9

)17

(16

,7)

23 (

19,3

)10

(8,

2)20

(16

,8)

1 (2

,4)

5 (1

0,6)

* Va

lore

s sã

o m

edia

na e

inte

rval

o in

terq

uart

il. C

lass

e so

cial

(IB

GE)

– A

: > 2

0 sa

lário

s m

ínim

os, B

: 10

– 20

sal

ário

s m

ínim

os, C

: 4 –

10

salá

rios

mín

imos

, D: 2

– 4

sal

ário

s m

ínim

os, E

: ≤ 2

sal

ário

s m

ínim

os. ‡

p <

0,

05 q

uand

o co

mpa

rado

a L

agar

to. §

p <

0,0

5 qu

ando

com

para

do a

Ara

caju

// p

< 0

,05

quan

do c

ompa

rado

a S

ocor

ro ¶

p

< 0,

05 q

uand

o co

mpa

rado

a P

ropr

iá ‡

.

123

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original


Características clínicas Dentre os fatores de risco, a diabetes mellitus foi a única

que apresentou variabilidade significativa, oscilando entre 17,1% em Glória e 42,6% em Propriá (p = 0,026). Os demais fatores de risco apresentaram prevalências semelhantes entre os grupos (Tabela 2).

Quanto aos valores de pressão arterial sistêmica admissionais no hospital com ICP (Tabela 2), a pressão arterial sistólica teve mediana total de 140 mmHg, apresentando maior valor na região Aracaju e menor em Nossa Senhora da Glória, com diferenças quando comparadas entre si (p = 0,016). Já a pressão arterial diastólica, atingiu mediana total de 83 mmHg apresentando maior mediana em Aracaju, Nossa Senhora do Socorro e Itabaiana e menor mediana em Nossa Senhora da Glória, Estância, Lagarto e Propriá (p = 0,007).

A região de Lagarto apresentou a maior taxa de pacientes considerados de alto risco de mortalidade pelo GRACE score (Tabela 2) (64,4%), enquanto Aracaju apresentou a menor (41,9%), sendo possível observar diferença quando comparadas as regiões de Aracaju e Nossa Senhora da Glória em relação à Lagarto (p = 0,001). Do total de pacientes, 85,3% apresentaram Killip I e 62,5% dos IAMcSST foram de parede anterior. Esse padrão de comportamento se repetiu entre as regiões.

Reperfusão coronariana A taxa de ICP primária total foi de 45,8%, sendo a região

Aracaju com a maior taxa (51,9%) e Glória com a menor (17,1%), notando-se diferença quando comparada à Aracaju ou Itabaiana (p = 0,03). Do total, 25,1% dos pacientes do estudo não realizaram ICP e a taxa de uso do fibrinolítico total foi de 2,6% (Tabela 3).

O tempo médio entre o início dos sintomas e a chegada em hospital com ICP foi de 21h55’ com mediana de 10h22’ (6h30’ – 22h52’), sendo Glória a apresentar o maior atraso, e Aracaju o menor. Foi registrada diferença estatística quando comparadas regiões de Glória e Socorro em relação à Aracaju (p = 0,001). Dos períodos que compõem todo esse curso temporal, o tempo decorrido entre a chegada no hospital sem ICP até a chegada ao hospital com ICP foi o mais impactante, registrando um tempo mediano de 7h37’. Nesse quesito, a região de maior atraso foi Glória, e a de menor Aracaju, sendo possível observar diferenças quando comparadas as regiões de Lagarto e Glória frente a Aracaju (Tabela 4).

Em relação ao número de instituições percorridas, até o hospital com ICP, a grande maioria dos pacientes (81,2%) passaram por pelo menos uma instituição antes do hospital com ICP. Cerca de 2,4% dos pacientes passaram por pelo menos três instituições antes do hospital com ICP, enquanto que apenas 1,7% tiveram acesso direto a este hospital (Tabela 4).

Mortalidade Ao avaliar a mortalidade em 30 dias (Tabela 5), observou-

se que a região de Estância obteve a maior taxa (18,6%) e Nossa Senhora da Glória a menor (7,5%) (p = 0,03). Quando ajustada para idade e sexo, adotando a região Aracaju como grupo controle, não foram observadas diferenças estatísticas.

DiscussãoTrês principais achados marcaram expressivamente os

resultados desse estudo. O primeiro aponta grandes atrasos na chegada dos pacientes com IAMcSST no hospital com ICP, independentemente do local de início dos sintomas. O segundo atesta disparidades no uso das terapias de reperfusão entre pacientes nas diferentes regiões de saúde. O terceiro mostra a influência regional na mortalidade. Tais achados demonstram que há necessidade urgente de melhorarias na qualidade assistencial para pacientes com IAMcSST em todo o estado de Sergipe.

Apesar do maior conhecimento a respeito das metas terapêuticas no manejo do IAMcSST, a reprodutibilidade desses alvos ainda é tarefa difícil, principalmente no âmbito da saúde pública no Brasil.8,9 Os pacientes que iniciam o quadro de IAMcSST no estado de Sergipe possuem uma taxa de mortalidade em 30 dias longe do que se considera desejável. Um registro realizado pela Sociedade Europeia de Cardiologia, incluindo países, mostrou mortalidade intra-hospitalar variando de 3,1% a 6,1%.10 Um ensaio francês, executado entre os anos de 1995 a 2010, constatou uma queda na mortalidade em 30 dias de 13,7% para 4,4%. Esse decréscimo se deve a múltiplos fatores dentro da assistência ao paciente com IAMcSST, como o aumento na quantidade de unidades de terapia intensiva móveis, aumento no número de campanhas públicas informativas a respeito dos sintomas relacionados ao agravo e menor atraso tanto na chegada em hospital capacitado, quanto na decisão de procurar socorro.11

Concomitantemente, ambas as regiões com piores taxas apresentavam as maiores faixas etárias médias. Apesar da redução da mortalidade por síndromes coronarianas agudas em todas as idades, sabe-se que pacientes com maior faixa etária apresentam pior prognóstico frente aos mais jovens, tanto por apresentarem maior número de comorbidades quanto por menor uso das terapias de reperfusão e medicamentosas.3,12,13

Antes de chegarem ao hospital com capacidade de realizar ICP, alguns pacientes necessitaram passar primeiramente por pelo menos uma unidade de saúde sem este serviço até serem transferidos para o hospital especializado. Esses dados também foram analisados neste estudo e obteve-se como resultado que a maioria dos pacientes passou por pelo um hospital antes de chegar ao hospital com capacidade para realizar ICP, fato este que já era esperado, uma vez que o único hospital público com capacidade de realizar ICP não possui atendimento de porta aberta. Alguns pacientes que tem acesso direto ao hospital com ICP foram regulados e encaminhados pelo SAMU.

O período entre o início dos sintomas e o acesso a um serviço de hemodinâmica apresenta papel decisivo no prognóstico do paciente.14 Em Sergipe, nesse período o tempo dispendido foi em média de 21 horas e 55 minutos com mediana de 10h22’ (6h30’ – 22h52’), beirando o dobro da janela de 12 horas estabelecidas pelas diretrizes nacionais e internacionais. Avaliando numa perspectiva regional, esse intervalo médio alcançou valores de 26 horas e 24 minutos e 26 horas e 10 minutos nas regiões de Socorro e Glória, respectivamente, sendo mais curto em Estância, com 16 horas

124

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original


Tabe

la 2

– C

arac

terís

ticas

clín

icas

dos

pac

ient

es c

om IA

McS

ST p

or re

gião

de

saúd

e*

Cara

cter

ístic

as C

línic

asTo

dos

Arac

aju

Itaba

iana

Estâ

ncia

Laga

rto

Soco

rro

Gló

riaPr

opriá

p-va

lor

(n=8

44)

(n=2

94)

(n=1

02)

(n=1

19)

(n=1

22)

(n=4

1)(n

=47)

Risc

o Ca

rdio

vasc

ular

n (%

)(n

=119

)

Hip

erte

nsão

530

(62,

8)17

6 (5

9,9)

61 (

59,8

)72

(60

,5)

76 (

62,3

)86

(72

,3)

26 (

63,4

)33

(70

,2)

0,28

2

Dia

bete

s27

5(3

2,6)

104

(35,

4)24

(23

,5)

46 (

38,7

)35

(28

,7)

39 (

32,8

)7

(17,

1)20

(42

,6)

0,02

6

Dis

lipid

emia

314

(37,

2)11

6 (3

9,5)

33 (

32,4

)46

(38

,7)

45 (

36,9

)39

(32

,8)

15 (

36,6

)20

(42

,6)

0,76

2

Taba

gism

o28

2(3

3,4)

102

(34,

7)37

(36

,3)

32 (

26,9

)32

(26

,2)

45 (

37,8

)20

(48

,8)

14 (

29,8

)0,

078

Núm

ero

de F

ator

es d

e Ri

sco

n (%

)

010

0(1

1,8)

38 (

12,9

)14

(13

,7)

15 (

12,6

)20

(16

,4)

6 (5

)3

(7,3

)4

(8,5

)0,

255

127

9(3

3,1)

90 (

30,6

)36

(35

,3)

39 (

32,8

)44

(36

,1)

42 (

35,3

)15

(36

,6)

13 (

27,7

)

229

7(3

5,2)

100

(34)

38 (

37,3

)40

(33

,6)

35 (

28,7

)50

(42

)18

(43

,9)

16 (

34)

≥ 3

168

(19,

9)66

(22

,4)

14 (

13,7

)25

(21

)23

(18

,9)

21 (

17,6

)5

(12,

2)14

(29

,8)

Pres

são

arte

rial s

istê

mic

a m

mH

g *†

Pres

são

arte

rial s

istó

lica

140

(123

-160

)14

5 (1

30-1

60,7

5)14

0 (1

23,7

-157

,5)

135

(120

-160

)14

0 (1

20,7

5-15

7)14

0 (1

20,7

5-16

0)13

0 (1

20-1

47)¶

140

(120

-160

)¶0,

016

Pres

são

arte

rial d

iast

ólic

a83

(75

-96)

87,5

(78

-99,

25)

87 (

76,7

5-93

)80

(70

-99)

80 (

71,7

5-90

)87

(77

-98,

5)80

(70-

87,5

)80

(71

-90)

0,00

7

Killi

p‡

I71

6(8

5,3)

245

(83,

9)92

(92

)10

1 (8

4,9)

102

(84,

3)10

4 (8

7,4)

35 (

85,4

)37

(78

,7)

0,55

7

II92

(11

)35

(12

)7

(7)

14 (

11,8

)14

(11

,6)

10 (

8,4)

5 (1

2,2)

7 (1

4,9)

III18

(2,1

)7

(2,4

)1

(1)

3 (2

,5)

2 (1

,7)

1 (0

,8)

1 (2

,4)

3 (6

,4)

IV13

(1,5

)5

(1,7

)0

(0)

1 (0

,8)

3 (2

,5)

4 (3

,4)

0 (0

)0

(0)

GR

ACE

scor

e§

< 14

0 (b

aixo

ris

co)

392

(50,

2)15

4 (5

8,1)

#41

(45

,1)

51 (

45,1

)42

(35

,6)

63 (

56,3

)#23

(56

,1)

18 (

43,9

)0,

001

> 14

0 (a

lto r

isco

)38

9(4

9,8)

111

(41,

9)#

50 (

54,9

)62

(54

,9)

76 (

64,4

)49

(43

,8)#

18 (

43,9

)23

(56

,1)

Elet

roca

rdio

gram

a//

Ante

rior

527

(62,

5)19

8 (6

7,3)

63 (

61,8

)71

(59

,7)

74 (

60,7

)68

(57

,6)

22 (

53,7

)31

(66

)0,

384

Não

-ant

erio

r31

6(3

7,5)

96 (

32,7

)39

(38

,2)

48 (

40,3

)48

(39

,3)

50 (

42,4

)19

(46

,3)

16 (

34)

* Va

lore

s sã

o m

edia

na e

inte

rval

o in

terq

uart

il. †

val

or d

o pr

imei

ro re

gist

ro (e

m m

ilím

etro

s de

mer

cúrio

) doc

umen

tado

no

pron

tuár

io a

par

tir d

a ad

mis

são

hosp

itala

r. N

o m

omen

to d

a in

tern

ação

- Cl

asse

I: a

usên

cia

de e

ster

tore

s so

bre

os c

ampo

s pu

lmon

ares

e a

usên

cia

de te

rcei

ra b

ulha

,Cla

sse

II: e

ster

tore

s em

mai

s de

50%

das

áre

as d

o pu

lmão

ou

a pr

esen

ça d

e te

rcei

ra b

ulha

, Cla

sse

III: e

ster

tore

s em

mai

s de

50%

dos

ca

mpo

s pu

lmon

ares

, Cla

sse

IV: c

hoqu

e. V

aria

ndo

de 0

a 2

63 c

alcu

lado

com

o o

s da

dos

de id

ade,

freq

uênc

ia c

ardí

aca,

pre

ssão

art

eria

l sis

tólic

a, c

reat

inin

a e

Killi

p re

gist

rado

s na

adm

issã

o ho

spita

lar.

// An

terio

r: em

der

ivaç

ões

V1-V

4, n

ão a

nter

ior:

em n

enhu

ma

das

deriv

açõe

s V1

-V4.

¶ p

< 0

,05

quan

do c

ompa

rado

com

Ara

caju

. # p

< 0

,05

quan

do c

ompa

rado

a L

agar

to

125

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original


Tabe

la 4

– C

urso

Tem

pora

l e g

eogr

áfic

o en

tre

o in

ício

dos

sin

tom

as a

té a

che

gada

no

hosp

ital c

om IC

P po

r reg

ião

de s

aúde

*

Todo

sAr

acaj

uIta

baia

naEs

tânc

iaLa

gart

oSo

corr

oG

lória

Prop

riáp-

Valo

r(n

=844

)(n

=294

)(n

=102

)(n

=119

)(n

=122

)(n

=119

)(n

=41)

(n=4

7)

Linh

a do

Tem

po *

†

Tem

po A

30’ (

10’-2

h)30

’ (10

’-2h3

7’)

30’ (

15’-2

h)30

’ (10

’-2h)

30’ (

15’-2

h)30

’ (10

’-2h)

30’ (

17’-4

h)1h

(10

’-2h)

0,80

8

Tem

po B

30’ (

20’-1

h)30

’ (15

’-48’

)30

’ (20

’-1h)

30’ (

20’-1

h)30

’ (15

’-50’

)30

’ (18

’-1h)

30’ (

20’-1

h)30

’ (20

’-1h)

0,03

8

Tem

po C

7h37

’ (4

h51’

-18h

)6h

30’

(3h3

0’-1

5h40

’)7h

30’ (

4h53

’-13h

)7h

50’ (

5h20

’-11

h16’

)8h

34’

(5h2

8’-2

1h25

’) ‡

8h17

’ (4h

40’-2

8h15

’)12

h40’

(6

h45’

-26h

56’)‡

8h57

’ (6

h35’

-14h

30’)

<0,0

01

Tem

po D

10h2

2’

(6h3

0’-2

2h52

’)9h

(5h

7’-2

1h32

’)10

h (6

h9’-1

5h47

’)10

h30’

(7

h10’

-19h

45’)

11h3

1’

(7h3

’-25h

20’)

12h4

0’ (

6h30

’-32h

)‡16

h (8

h30’

-32h

01’)‡

12h2

7’

(7h5

0’-1

8h08

’)0,

001

Nº d

e un

idad

es

perc

orrid

as

014

(1,

7)9

(3,1

)1

(1)

1 (0

,8)

2 (1

,6)

1 (0

,8)

0 (0

)0

(0)

0,48

3

168

5 (8

1,2)

248

(84,

4)85

(83

,3)

91 (

76,5

)10

0 (8

2)93

(78

,2)

31 (

75,6

)37

(78

,7)

212

5 (1

4,8)

32 (

10,9

)14

(13

,7)

24 (

20,2

)17

(13

,9)

20 (

16,8

)9

(22)

9 (1

9,1)

≥ 3

20 (

2,4)

5 (1

,7)

2 (2

)3

(2,5

)3

(2,5

)5

(4,2

)1

(2,4

)1

(2,1

)

* Va

lore

s sã

o m

edia

na e

inte

rval

o in

terq

uart

il. †

Tem

po A

: iní

cio

dos

sint

omas

à d

ecis

ão d

e ch

amar

soc

orro

, Tem

po B

: dec

isão

de

cham

ar s

ocor

ro a

o ho

spita

l sem

ICP,

Tem

po C

: Che

gada

do

hosp

ital s

em IC

P ao

hos

pita

l com

ICP,

Tem

po D

: Iní

cio

dos

sint

omas

ao

hosp

ital c

om IC

P. ‡

p <

0,0

5 qu

ando

com

para

do c

om A

raca

ju.

Tabe

la 3

– P

roce

dim

ento

s re

aliz

ados

em

pac

ient

es c

om IA

McS

ST p

or re

giõe

s de

Saú

de*

Proc

edim

ento

‡To

dos

Arac

aju

Itaba

iana

Estâ

ncia

Laga

rto

Soco

rro

Gló

riaPr

opriá

p-va

lor

(n=8

44)

(n=2

94)

(n=1

02)

(n=1

19)

(n=1

22)

(n=1

19)

(n=4

1)(n

=47)

Fibr

inol

ítico

n (

%)

22 (

2,6)

3 (1

)3

(2,9

)5

(4,2

)5

(4,1

)4

(3,4

)1

(2,4

)1

(2,1

)0,

477

ICP

prim

ária

n (

%)

386

(45,

8)15

1 (5

1,4)

†51

(50

)†55

(46

,6)†

53 (

43,4

)51

(42

,9)

7 (1

7,1)

18 (

38,3

)0,

003

ICP

não

prim

ária

n (

%)

275

(32,

6)84

(28

,6)

31 (

30,4

)44

(37

)37

(30

,3)

43 (

36,1

)21

(51

,2)

15 (

31,9

)0,

092

Não

rea

lizou

ICP

n (%

)21

2 (2

5,1)

67 (

22,8

)23

(22

,5)

29 (

24,6

)36

(29

,5)

29 (

24,4

)13

(31

,7)

15 (

31,9

)0,

595

Ciru

rgia

de

reva

scul

ariza

ção

mio

cárd

ica

n (%

)24

(2,

8)7

(2,4

)5

(4,9

)3

(2,5

)2

(1,6

)2

(1,7

)3

(7,3

)2

(4,3

)0,

383

‡ IC

P: in

terv

ençã

o co

rona

riana

per

cutâ

nea.

† p

< 0

,05

quan

do c

ompa

rado

a G

lória

.

126

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original


Tabela 5 – Razão de chances da mortalidade em 30 dias nos pacientes com IAMcSST por região de saúde ajustada por idade e sexo

Regiões de saúde Mortalidade N (%) Mortalidade não ajustada OR (IC95%) Mortalidade ajustada OR (IC95%) p-valor

Aracaju* 27 (9,4) 27 (9,4) 1 1

Itabaiana 9 (9,2) 0,98 (0,44-2,16) 0,93 (0,32-2,70) 0,900

Estância 22 (18,6) 2,22 (1,20-4,08) 1,70 (0,74-3,92) 0,214

Lagarto 22 (18,5) 2,19 (1,19-4,03) 2,07 (0,93-4,61) 0,074

Socorro 15 (12,7) 1,41 (0,72-2,75) 2,04 (0,86-4,87) 0,106

Glória 3 (7,5) 0,78 (0,23-4,68) 0,66 (0,13-3,48) 0,625

Propriá 8 (17) 1,98 (0,84-4,68) 1,93 (0,61-6,11) 0,263

*Representa o grupo controle.

e 22 minutos. No entanto, apesar dessa discrepância, só foi possível observar diferenças estatísticas quando comparadas Socorro e Glória à Aracaju. Vale ressaltar que o município mais distante da capital está a cerca de 3 horas de distância.

No estado de Sergipe, o curso temporal vivido por pacientes com IAMcSST desde o início dos sintomas até o acesso a hospital capacitado sofre enorme impacto do período inter-hospitalar, constituindo aproximadamente 87% de todo o processo. Nessa perspectiva, esses resultados não correspondem à realidade geográfica de Sergipe, que, considerado o menor estado da Federação, é necessário em torno de 4 horas de carro para ir de uma extremidade à outra do estado. Além disso, a região de Socorro, apesar da relativa proximidade à região Aracaju frente às demais, paradoxalmente, apresenta o maior desses hiatos com 23 horas e 15 minutos.

Vários elementos podem se atrelar ao prolongamento desse intervalo, podendo variar desde atrasos no diagnóstico da doença até ineficiência nos métodos de transporte entre as instituições assistentes.1,15 Um dado que merece destaque, é a impossibilidade de encaminhamento dos pacientes diretamente ao hospital habilitado. Em Sergipe, o único hospital capaz de ofertar tratamento definitivo para pacientes portadores de IAMcSST do SUS apenas acolhe pacientes mediante encaminhamento realizado por outra instituição, desde que já diagnosticados.

Um estudo realizado no Estado da Carolina do Norte, no período entre os anos de 2008 e 2010 avaliou 1.288 pacientes com diagnóstico de IAMcSST, dividindo-os em dois grupos; aqueles que eram transferidos diretamente para Hospitais com ICP independente da distância e aqueles que eram transportados para o hospital mais próximo sem ICP. Nessa comparação, 46,5% dos pacientes transferidos diretamente para um centro com serviço de hemodinâmica chegavam dentro dos 90 minutos após primeiro contato médico, enquanto no outro grupo apenas 21,5% dos pacientes alcançavam um centro de hemodinâmica dentro dos 120 minutos após primeiro contato médico.16

Considerando-se a grande dificuldade de acesso no único hospital com capacidade de realizar ICP primária, menos da metade dos pacientes chegam na janela das 12 h do início dos sintomas, o expressivo subuso do fibrinolítico no estado de Sergipe pode ser considerado um indicador de

péssima prática assistencial e contribuinte para a elevada mortalidade observada no nosso registro. A taxa média de uso de fibrinolítico de 2,6% difere bastante de outros registros17,18 nacionais e internacionais e, no cenário de dificuldade de acesso ao único hospital com capacidade de realização de ICP primária, expõe de forma inequívoca a grande fragilidade e ineficiência do atendimento do IAMcSST no nosso estado.4 Esses nossos achados poderiam ser até mais críticos, se a população estudada fosse composta de todos os pacientes com IAMcSST do estado, ou seja, os que ficaram em hospitais primários e secundários, sem acesso ao hospital terciário. Municiar a rede de hospitais regionais com capacidade de realizar trombólise no cenário poderá aumentar a taxa total de pacientes reperfundidos e reduzir a mortalidade nesse cenário.

Apesar de a angioplastia primária ser o tratamento de escolha para esses pacientes. No presente estudo, apenas 45,8% dos pacientes foram submetidos a essa terapêutica, atingindo valores mais gritantes na perspectiva da região Glória, com 17,1%. Estas taxas estão abaixo do que se encontra em outros estudos.19-22 Apesar da variabilidade entre as regiões, só foi possível observar diferença estatística quando comparada a região de Lagarto a Aracaju.

As discrepâncias encontradas tanto na taxa de ICP, quanto no tempo de acesso a esse método, se justificam pelas mesmas falhas da rede assistencial. Um estudo conduzido no Reino Unido, mostrou que, na segunda metade de 2011, 94% dos pacientes com IAMcSST foram tratados por meio da ICP, aumento significativo quando comparado a taxa de 46% no ano de 2008. Dentre os elementos responsáveis nessa progressão estão: transporte de pacientes diretamente para centros com ICP, treinamento profissional para diagnóstico pré-hospitalar, coleta de dados a respeito da qualidade da assistência, e por último, criação de políticas nacionais no sentido de facilitar o acesso à rede de saúde.23

Um outro estudo realizado no Reino Unido utilizando dados da Inglaterra e do País de Gales, contando com um total de 228 hospitais e uma amostragem de 34.722 pacientes com IAMcSST, demonstrou que o uso de aspirina na admissão e a trombólise fora de ambiente hospitalar são os mais fortes preditores de sobrevivência intra-hospitalar. Além disso, fatores como frequência cardíaca e pressão arterial sistólica admissionais também impactam na mortalidade em 30 dias por IAMcSST.3

127

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original


1. Farshid A, Allada C, Chandrasekhar J, Marley P, McGill D, O’Connor S, et al.. Shorter ischaemic time and improved survival with pre-hospital STEMI diagnosis and direct transfer for primary PCI. Heart Lung Circ. 2015;24(3):234-40.

2. França AVC.Atenção Hospitalar no Estado de Sergipe: Saberes e tecnologias para implantação de uma política. In:França AVC. Atenção Hospitalar no Estado de Sergipe. Sergipe: Sergipe:Fundação Estadual de Saúde;2021.p.1-188

3. Gale CP, Cattle BA, Woolston A, Baxter PD, West TH, Simms AD, et al. Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit Project 2003–2010. Eur Heart J. 2011; 33(5):630-9.

4. Gershlick AH, Banning AP, Myat A, Verheugt WA, Gersh BJ. Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention?. Lancet. 2013; 382(9892):624-32.

5. Oliveira JC, Santos MA, Oliveira JC, Oliveira LC, Barreto ID, Lima TC, et al. Disparities in Access and Mortality of Patients With ST-Segment elevation Myocardial Infarction Using the Brazilian Public Healthcare System: VICTIM Register. J Am HeartAssoc. 2019;8(20):e013057.

6. Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LA, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2):1-105.

7. InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística.(IBGE). Estimativa populacional 2018. Disponível em: <https://www.ibge.gov.br/estatísticas-ovoportal/sociais/populacao/9103-estimativas-de-populacao.html?=&t=downloads>. Acesso em: 06 de fevereiro de 2018.

8. Carvalho G, Rassi S, Guerios N, Curado FA, Bastos AT. Striving to meet targets for ideal treatment of acute myocardial infarction in Brazil: Data from the Midwest region. J Interv Cardiol. 2018;31(4):450-4.

9. Piegas LS e Haddad N. Intervenção coronariana percutânea no Brasil: resultados do Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol. 2011;96(4):317-24.

10. Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Mario C, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur Heart J. 2014;35(29):1957-70.

11. Puymirat E, Simon T, Steg PG, Schiele F, Gueret P, Blanchard D, et al. Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA. 2012;308(10):998-1006.

12. Halon DA, Adawi S, Dobrecky-Mery I, Lewis BS. Importance of increasing age on the presentation and outcome of acute coronary syndromes in elderly patients. J Am Coll Cardiol. 2004;43(3):346-52.

13. Tran CT, Laupacis A, Mamdani MM, Tu JV. Effect of age on the use of evidence-based therapies for acute myocardial infarction. Am Heart J. 2004;148(5):834-41.

Referências

LimitaçõesTendo em vista a precariedade de registros bem

documentados em algumas das regiões, a obtenção dos dados foi complementada por meio de entrevista e parte destes foram auto referidos, o que pode possibilitar imprecisões nas medidas temporais. Também vale notificar que, muitos usuários do SUS desconhecem seu estado de saúde prévio, dificultando a mensuração precisa da prevalência das comorbidades, esse fato dificulta o ajuste de risco entre as diferentes populações das regiões investigadas. Por último, o presente estudo restringiu a coleta de dados ao hospital com ICP, por ser a única referência em tratamento de IAMcSST no estado. Esse fato limita os resultados aos pacientes que tiveram acesso ao centro de referência. Entretanto, destacamos que por limitarmos a população ao centro de referência, o cenário observado deve representar a melhor qualidade assistencial praticada pelo SUS no estado de Sergipe.

ConclusãoO registro VICTIM flagrou gritante hipossuficiência quanto

ao acesso a ICP no estado, registrando uma janela temporal de acesso primário quase o dobro do que se considera limítrofe, sendo ainda pior em algumas sub-regiões. Ademais, existe uma subutilização marcante no uso dos fibrinolíticos, como terapia alternativa de reperfusão para o IAMcSST, em todas as regiões. Altas taxas de mortalidade persistem, apesar dos progressos terapêuticos da ciência cardiovascular na era da reperfusão miocárdica. Em conjunto, nossos dados demonstram uma grande ineficiência do SUS, no quesito assistência ao paciente com IAMcSST, no estado de Sergipe. Nossos resultados deveriam ser investigados em outros estados

e regiões do país para avaliar se os precários indicadores observados no presente estudo são peculiares de Sergipe, da região inserida ou representam o “padrão” do atendimento do sistema de saúde pública no Brasil.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do

manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira JC, Ferreira GJS, Oliveira JC, Lima TCRM, Barreto IDC, Oliveira LCS, Arcelino LAM, Sousa AC, Barreto-Filho JAS; Obtenção de dados: Oliveira JC, Ferreira GJS, Oliveira JC, Lima TCRM, Barreto IDC, Oliveira LCS, Arcelino LAM; Análise e interpretação dos dados: Oliveira JC, Ferreira GJS, Oliveira JC, Lima TCRM, Barreto IDC, Arcelino LAM, Sousa AC, Barreto-Filho JAS; Análise estatística: Oliveira JC, Barreto IDC; Obtenção de financiamento: Oliveira JC, Oliveira JC, Lima TCRM, Oliveira LCS, Barreto-Filho JAS; Redação do manuscrito: Oliveira JC, Ferreira GJS, Barreto-Filho JAS.



externas.

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de dissertação de mestrado de Jeferson

Cunha Oliveira pela Universidade Federal de Sergipe.

128

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129

Artigo Original



14. Blankenship JC, Skelding KA, Scott TD, Berger PB, Parise H, Brodie BR, et al. Predictors of reperfusion delay in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention from the HORIZONS-AMI trial. Am J Cardiol. 2010;106(11):1527-33.

15. Postma S, Dambrink JH, Boer MJ, Gosselink AT, Ottervanger JP, Koopmans PC, et al. The influence of residential distance on time to treatment in ST-elevation myocardial infarction patients. Neth Heart J. 2014;22(11):513-19.

16. Fosbol EL, Granger CB, Jollis JG, Monk L, Lin L, Lytle BL, et al. The impact of a statewide pre-hospital STEMI strategy to bypass hospitals without percutaneous coronary intervention capability on treatment times. Circulation. 2013;127(5):604-12.

17. Rosselló X, Huo Y, Pocock S, Werf FV, Chin CT, Danchin N, et al. Global geographical variations in ST-segment elevation myocardial infarction management and post-discharge mortality. Int J Cardiol. 2017;(245):27-34.

18. Vora AN, Holmes DN, Rokos I, Roe MT, Granger CB, French WJ, et al. Fibrinolysis use among patients requiring interhospital transfer for ST-segment elevation myocardial infarction care: a report from the US National Cardiovascular Data Registry. JAMA. 2015;175(2):207-15.

19. Aguirre FV, Varghese JJ, Kelley MP, Lam W, Lucore CL, Gill JB, et al. Rural interhospital transfer of ST-elevation myocardial infarction patients

for percutaneous coronary revascularization: the Stat Heart Program. Circulation. 2008;117(9):1145-52.

20. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119-77.

21. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):362-425.

22. Santos J, Meira KC, Camacho AR, Salvador PT, Guimaraes RM, Pierin AM, et al. Mortalidade por infarto agudo do miocárdio no Brasil e suas regiões geográficas: análise do efeito da idade-período-coorte. Cien Saud Colet. 2018;(23):1621-34.

23. Mclenachan JM, Gray HH, Belder MA, Ludman PF, Cunningham D, Birkhead J. Developing primary PCI as a national reperfusion strategy for patients with ST-elevation myocardial infarction: the UK experience. EuroIntervention. 2012;(8):99-107.

129

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):130-131

Minieditorial

Reperfusão Coronariana no Infarto Agudo do Miocárdio: Tentar o Ótimo. Executar o PossívelCoronary Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: Trying the Optimal. Executing the Possible

Brivaldo Markman Filho1 e Sandro Gonçalves de Lima1

Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco,1 Recife, PE – BrasilMinieditorial referente ao artigo: Influência da Localização Geográfica no Acesso às Terapias de Reperfusão e Mortalidade de Pacientes com IAMcSST em Sergipe: Registro VICTIM

Correspondência: Brivaldo Markman Filho • Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco Av. Prof. Moraes Rego, s/n. CEP 50740-900, Recife, PE – BrasilE-mail: [email protected]

Palavras-chaveDoenças Cardiovasculares; Infarto do Miocárdio;

Reperfusão Miocárdica; Epidemiologia; Intervenção Coronária Percutânea; Fibrinolíticos.

A estratégia da reperfusão da artéria relacionada ao infarto teve início nos anos 70 com a administração intracoronariana de fibrinolítico.1,2 Seguiram-se a administração intravenosa3 e a trombólise mecânica da artéria “culpada”, inicialmente com angioplastia simples e, posteriormente, com o implante dos “stents”.4 Todos esses procedimentos tinham um objetivo comum: diminuir a área isquêmica/necrótica, preservar músculo, melhorar a função ventricular e, consequentemente, a sobrevida.

O sucesso do procedimento é dependente do tempo de início dos sintomas até o momento da intervenção escolhida, seja ela química ou percutânea. De acordo com as diversas diretrizes, tal intervalo gira em torno de 12 h, enfatizando que quanto mais precoce é feito o diagnóstico e realizada a intervenção, melhores serão os desfechos clínicos.5

Estudos comparando trombólise mecânica x química têm relatado a superioridade da primeira na redução da mortalidade e complicações hemorrágicas graves, o que levou a decisão generalizada ser a estratégia principal para tratar os pacientes.6 Entretanto, nem todos os hospitais dispõem de laboratório de hemodinâmica e, dentre estes, uma menor quantidade apresenta estrutura para mantê-lo aberto 24 h, sete dias por semana. Estudos realizados no exterior demonstraram a factibilidade da transferência de pacientes para hospitais com possibilidade de realizar a intervenção coronariana percutânea (ICP) no infarto agudo do miocárdio (IAM)7 dentro do intervalo de tempo preconizado pelas melhores evidências. Quando esse tempo não pode ser alcançado, recomenda-se fibrinólise em até 30 min da chegada à primeira instituição de saúde ou fibrinólise pré-hospitalar.8-11

Neste estudo, de grande importância para a saúde pública e para a gestão em cardiologia, os autores destacam que em Sergipe a distribuição dos serviços que realizam ICP não é regionalizada e dentre aqueles que o fazem, apenas um,

localizado em Aracaju, atende pacientes do SUS, através da regulação a partir de outras unidades de saúde, e ressaltam a importância do tempo do hospital sem ICP ao hospital com ICP como sendo o de maior impacto no tempo total.12 Tratam-se de retardos que ocorrem inclusive na região de Aracaju, cujos tempos, teoricamente, deveriam ser bem mais curtos do que a mediana observada de 9 h do início dos sintomas até a chegada ao hospital com ICP.

Como ressaltado pelos autores, a característica deste hospital não ser “porta aberta” justifica a proposição para os gestores em saúde reavaliarem o fluxo de atendimento ao paciente infartado no estado, inclusive elevando os percentuais de trombólise química frente à impossibilidade de transferência para centros com ICP dentro do tempo preconizado, possibilitando, assim, a redução das altas taxas de mortalidade observadas. Esses dados apresentam um impacto ainda maior quando verificamos que quase 15% dos pacientes passaram por duas unidades hospitalares antes de chegarem ao destino final.12 A análise pormenorizada do subgrupo de pacientes (1,7%) que tiveram acesso direto ao hospital com ICP pode fornecer dados mais consistentes com a necessidade de mudança neste fluxo de atendimento.

A região de saúde Glória é uma das mais distantes da capital, o que pode explicar os tempos mais prolongados do hospital sem ICP ao hospital com ICP e do início dos sintomas até a chegada a esse hospital. Esses dados justificam o mais baixo percentual de ICP primária (17,1%) dentre as regiões do estado. Apesar disso, o estudo mostra a menor taxa de mortalidade (7,5%) nessa mesma região. É importante ressaltar o menor percentual de diabéticos, a menor média de idade e a mais alta taxa de realização de ICP não primária nessa região. Em contrapartida, a região de Estância, cuja taxa de mortalidade foi a mais alta (18,6%), é vizinha da região de Aracaju, o que justifica um tempo do hospital sem ICP ao hospital com ICP quase 5 horas menor, e do início dos sintomas até a chegada ao hospital com ICP 5 h e 30 min menor, e, dessa forma, explica um percentual mais elevado de ICP primária (46,6%). Entretanto, essa região apresenta a maior média de idade e a segunda taxa mais elevada de diabetes. A avaliação global desses dados nos permite levantar a hipótese de que o tempo para o atendimento ao quadro agudo possa ter sido compensado pelo perfil de risco heterogêneo característico da população estudada, o que justifica a não diferença nas taxas de mortalidade nos dados ajustados.

O atendimento ao paciente infartado continua sendo um desafio para cardiologistas e gestores em saúde, especialmente em localidades remotas e com recursos escassos. É possível que DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20210500

130

https://orcid.org/0000-0002-3068-0540


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):130-131

Minieditorial

Markman Filho e LimaReperfusão Coronariana no Infarto do Miocárdio

nos últimos meses a pandemia de COVID-19 tenha acentuado essas desigualdades, mas enquanto, guiados pela ciência, buscarmos o ótimo, devemos persistir na luta pela execução de medidas possíveis: identificação das causas dos maiores retardos no atendimento, distribuição geograficamente igualitária

e simétrica de centros de atendimento em cardiologia, estabelecimento de diretrizes para ampliação do uso da trombólise química, incluindo a trombólise pré-hospitalar, que contribuirão para reduzir as taxas de mortalidade de Propriá a Estância e de Glória a Aracaju.12

1. Chazov EI, Matveeva LS, Mazaev AV, Sargin KE, Sadovskaia GV, Ruda MI. Intracoronary administration of fibrinolysin in acute myocardial infarct. Ter Arkh. 1976; 48: 8-19.

2. Rentrop KP, Blanke H, Wiegand V, Kostering H, Oster H, Leitz K. Acute myocardial infarction. Intracoronary application of nitroglycerin and streptokinase. Clin Cardiol. 1979; 2: 354-63.

3. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Grupo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell` Infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986;1(8478): 397-402.

4. Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, Young J, Bucher HC. Clinical outcomes of primary stenting vessus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004; 116(4): 253-62.

5. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2):119-77.

6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361 (9351):13-20.

7. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizsko M, Aschermann M, et al. PRAGUE Study Group Investigators. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial – PRAGUE 2. Eur Heart J. 2003; 24(1):94-104.

8. Sociedade Brasileira de Cardiologua. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105.

9. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta analysis. JAMA. 2000;283(20):2686-92.

10. McNamara RL, Herrin J, Wang Y, Curtis JP, Bradley EH, Magid DJ, et al. Impact of delay in door-to-needle time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;100(8):1227-32.

11. Balk M, Gomes HB, Quadros AS, Saffi MAL, Leiria TLL. Análise comparativa entre pacientes com IAMCSST transferidos e pacientes de demanda espontânea submetidos à angioplastia primária. Arq. Bras Cardiol. 2019; 112 (4): 402-407.

12. Oliveira JC, Ferreira GJS, Oliveira JC, Lima TCR, Barreto IDC, Oliveira LCS, et al. Influence of Geographical Location on Access to Reperfusion Therapies and Mortality of Patients with STEMI in Sergipe: VICTIM Register. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):120-129.

Referências


131

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão

Treinamento com Exercício Físico e Doença de Chagas: Função Potencial dos MicroRNAsPhysical Exercise Training and Chagas Disease: Potential Role of MicroRNAs

Alex Cleber Improta-Caria1,2 e Roque Aras Júnior1 Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia,1 Salvador, BA - BrasilDepartamento de Educação Física em Cardiologia do Estado da Bahia, Sociedade Brasileira de Cardiologia,2 Salvador, BA - Brasil

ResumoA doença de Chagas (DC) é causada pelo Trypanosoma Cruzi.

Esse parasita pode infectar vários órgãos do corpo humano, especialmente o coração, causando inflamação, fibrose, arritmias e remodelação cardíaca, e promovendo a cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) no longo prazo. Entretanto, poucas evidências científicas elucidaram os mecanismos moleculares que regulam os processos fisiopatológicos nessa doença. Os microRNAs (miRNAs) são reguladores de expressão gênica pós-transcricional que modulam a sinalização celular, participando de mecanismos fisiopatológicos da DC, mas o entendimento dos miRNAs nessa doença é limitado. Por outro lado, há muitas evidências científicas demonstrando que o treinamento com exercício físico (TEF) modula a expressão de miRNAs, modificando a sinalização celular em indivíduos saudáveis. Alguns estudos também demonstram que o TEF traz benefícios para indivíduos com DC, porém esses não avaliaram as expressões de miRNA. Dessa forma, não há evidências demonstrando o papel do TEF na expressão dos miRNAs na DC. Portanto, essa revisão teve o objetivo de identificar os miRNAs expressos na DC que poderiam ser modificados pelo TEF.

IntroduçãoA doença de Chagas (DC) é uma doença complexa causada

pela infecção por Trypanosoma Cruzi (T. Cruzi), um parasita protozoário flagelado, no nível intracelular.1 Na fase aguda, a infecção por T. Cruzi gera grande inflamação dos tecidos e há uma resposta inicial do sistema imune inato na tentativa de combater a parasitemia.2

Entretanto, a infecção persiste e o sistema imune adaptativo ativa tanto os linfócitos T, como também as células T citotóxicas e auxiliares, que produzem citocinas, tais como o interferon gama (IFN-γ), que podem, por sua vez, levar à morte de parasitas intracelulares ao induzir um aumento nas espécies reativas do oxigênio e nitrogênio, que são microbicidas. Essa

infecção também aumenta a expressão do fator de necrose tumoral (TNF-α), bem como anticorpos específicos para combater o T. Cruzi, que controlam o parasitismo, com o estabelecimento de uma infecção de baixo grau.3

Ainda na fase aguda da doença, há um aumento na expressão do peptídeo vasoativo endotelina-1 (ET-1) e da cardiotrofina-1 (CT-1), ambos induzindo a hipertrofia cardíaca, bem como um aumento na expressão da interleucina-1 beta (IL-1β), induzindo uma resposta inflamatória e pró-hipertrófica do miocárdio, o que pode iniciar a hipertrofia até mesmo nesse estágio.4,5

Com o passar dos anos, a parasitemia diminui; entretanto, os antígenos parasíticos persistem, gerando um infiltrado inflamatório difuso e miocardite, com a presença de linfócitos T CD4+ e CD8+ e macrófagos que continuam a expressar TNF-α e IFN-γ.3 O IFN-γ tem a função essencial de controlar e combater parasitas, mas também contribui para a patogênese cardíaca, uma vez que lesiona o miocárdio por vários mecanismos moleculares que geram a disfunção miocárdica.6

Portanto, a doença evolui e passa para a fase crônica, que pode ser subdividida em duas formas: indeterminada e sintomática. Na forma indeterminada, os indivíduos podem passar anos sem manifestar nenhum tipo de sintoma mais sério, já que existe um equilíbrio entre a parasitemia e o sistema imune do hospedeiro. Entretanto, cerca de 30% desses pacientes desenvolvem uma forma sintomática ou determinada, que pode desencadear disfunções em vários órgãos, incluindo o coração, desenvolvendo a cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) associada à miocardite e a fibrose miofibrilar cardíaca, e, dessa forma, reduzindo a condutividade elétrica cardíaca, levando à remodelação miocárdica.7

A CCC gera inflamação do tecido cardíaco, causando miocardite focal ou difusa, hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, e morte progressiva de alguns cardiomiócitos, necrose e depósito de colágeno,8 aumentando, assim, o tecido fibrótico, levando à redução de sua capacidade de contração. Esse resultado é geralmente associada a arritmias e insuficiência cardíaca,9 mas é possível que os microRNAs (miRNAs) participem desses mecanismos. Em geral, os mecanismos moleculares que regulam esses processos não são bem entendidos.

MiRNAs são pequenos RNAs com comprimento de apenas 18 a 25 nucleotídeos,10 proteínas não codificantes, e reguladores da expressão gênica pós-transcricional com a função de inibir ou degradar seus genes alvo.11,12 Já se demonstrou que vários tipos de treinamento com exercício físico (TEF) modulam a expressão dos miRNAs.13 Entretanto, há poucos artigos na literatura que

Palavras-chaveExercício Físico; Doença de Chagas; MicroRNAs.

Correspondência: Alex Cleber Improta-Caria •Universidade Federal da Bahia - Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde - Rua Dr. Augusto Viana, s/n. CEP 40110-060, Canela, Salvador, BA - BrasilE-mail: [email protected] recebido em 06/05/2020, revisado em 02/07/2020, aceito em 16/08/2020


132

https://orcid.org/0000-0002-8779-1188

https://orcid.org/0000-0002-2161-3696


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão

Improta-Caria & Aras JúniorExercício, doença de Chagas e microRNA

tenham analisado os efeitos do TEF na expressão dos miRNAs na DC. Portanto, o objetivo desta revisão de literatura foi analisar os miRNAs expressos na DC e comparar esse resultado aos miRNAs expressos durante ou depois do TEF.

Doença de Chagas e miRNAsPoucos estudos na literatura analisaram o perfil de

expressão de miRNAs na DC, seja na fase aguda ou na crônica, bem como a sinalização celular que é regulada pelos miRNAs nessa doença negligenciada. Portanto, este trabalho incluiu todos os estudos que avaliaram o padrão de expressão dos miRNAs na DC (Tabela 1).

Doença de Chagas (fase aguda) e miRNAsDurante a fase aguda da DC, os pesquisadores avaliaram a

expressão de miRNAs aos 15, 30 e 45 dias após a infecção, e identificaram que os miRNAs se expressaram diferentemente durante a parasitemia e que mudanças no intervalo QT sofreram regulação ascendente: miR-20, miR-20b, miR-21, miR-142, miR-146a, miR-146b, miR-155, miR-182, miR-203, miR-222, e descendente: miR-139, miR-145, miR-149, miR-322, miR-503.14

Outro estudo realizou uma análise in silico para identificar a expressão diferencial de miRNAs e seus genes alvo em vários processos biológicos durante a fase aguda da infecção pelo T. Cruzi, demonstrando que alguns podem estar associados ao processo patológico, tais como os miRNAs miR-238-3p, miR-149-5p, miR-143-3p, miR-145-5p e miR-486-5p. Outros miRNAs podem estar associados à imunidade e função cardiovascular, por exemplo: miR-10a-5p, miR-16-5p, miR-30c-5p, miR-34a-5p, miR-138-5p, miR-146a-5p, miR-149, miR-191-5p, miR-204-5p, miR-320b e miR-653-3p, bem como miRNAs relacionados ao processo de fibrose de tecidos: miR-34a-5p, miR-142-3p, miR-200b-3p e 203a-3p.15

Doença de Chagas (fase crônica) e miRNAsA expressão dos miRNAs do tecido cardíaco dos pacientes

com CCC após o transplante cardíaco foi analisada e comparada à expressão de miRNAs do tecido cardíaco de doadores saudáveis. De todos os miRNAs analisados, cinco tiveram sua expressão reduzida (miR-1, miR-133a, miR-

133b, miR-208a e miR-208b) em pacientes com CCC em comparação ao grupo de controle.16 Em contraste, o miR-208a circulante em uma amostra de plasma foi superexpresso em pacientes com DC. Entretanto, eles foram indeterminados na fase crônica.17

A superexpressão de miR-19a, miR-21 e miR-29b já foi descrita em pacientes com CCC em comparação a indivíduos saudáveis. Inclusive, na análise histológica do tecido cardíaco de pacientes no estágio final da CCC, identificou-se que, além desses miRNAs mencionados acima, o miR-30a e o miR-199b também são superexpressos na DC.18

Esses estudos demonstram que muitos miRNAs participam de vários processos na DC, tanto na fase aguda quanto na crônica. Entretanto, são necessários mais estudos para elucidar o papel desses miRNAs e a sinalização celular que estão regulando na DC, incluindo a importância de terapias e tratamentos que podem modular o padrão de expressão apresentado na doença.

Doença de Chagas e treinamento com exercício físico: miRNAs como possíveis moduladores

Vários tipos de TEF foram descritos como moduladores da expressão de miRNAs,13 em estudos experimentais e clínicos, tais como TEF de natação,20 maratona,21 corrida em esteira22 e treinamento de resistência (TR)23 (Tabela 2).

Alguns estudos também relataram a importância do TEF na modulação da expressão dos miRNAs em situações patológicas, bem como em diabéticos,24,25 na obesidade,26 após o infarto do miocárdio27 e com insuficiência cardíaca;22 entretanto, o papel do TEF na modulação dos miRNAs na DC ainda não foi evidenciado. A literatura apresenta apenas estudos que demonstraram os efeitos benéficos do TEF na DC; porém eles não analisaram o perfil do miRNA.

Realizando apenas TEF aeróbico com intensidade moderada (50 a 70% de frequência cardíaca máxima), três vezes por semana, por 30 minutos, em 12 semanas, obteve-se um aumento significativo na capacidade cardiorrespiratória metabólica máxima (VO2), aumento de tempo de exercício, distância percorrida e melhoria de aspectos emocionais,28 e, além disso, em associação com um programa de TR, foram obtidos resultados benéficos.29

Tabela 1 – MicroRNAs na doença de Chagas

MicroRNAs Fonte Achados Referência

↓ miR-1, miR-133a, miR-133b, miR-208a, miR-208b Amostras cardíacasAssociação a distúrbios do tecido conjuntivo

e fibrose16

↑ miR-208b Amostras plasmáticasAssociação à disfunção cardiovascular e

hipertrofia miocárdica 17

↑ miR-20, miR-20b, miR-21, miR-142, miR-146a, miR-146b, miR-155, miR-182, miR-203, miR-222↓ miR-139, miR-145, miR-149, miR-322, miR-503,

Amostras cardíacasAssociação com o intervalo QT (QTc) corrigido pela frequência cardíaca.

Despolarização e repolarização ventricular.14

↑ miR-19a, miR-21, miR-29b, miR-30a, miR-199bAmostras cardíacas

e modelo celularAssociação à fibrose e remodelação

cardíaca18

↑ miR-16, miR-26b, miR-190b, miR-3586, let-7f-2↓ miR-190b

Células H9c2, infectadas com T. Cruzi

Associação com crescimento celular, hipertrofia e sobrevivência celular

19

133

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


Tabela 2 – MicroRNAs em Treinamento com exercício físico (estudos pré-clínicos e clínicos)

MicroRNAs Alvo Fonte Tipos de exercícios Referência

Modelos experimentais in vivo

↑ miR-27a, miR-155↓ miR-143 ACE, AT1R Amostras cardíacas

Ratos Wistar-KyotoTreinamento físico na esteira

39

↑ miR-17-3p TIMP-3PTEN

Amostras cardíacasRatos C57Bl/6

Modelo de treinamento de nado em rampa Treinamento em roda voluntário

40

↑ miR-222 HIPK1 Amostras cardíacasModelo de nado em rampa

Treinamento em roda voluntário41

↑ miR-19b, miR-30e, miR-133b, miR-208a↓ miR-99b, miR-100, miR-191a, miR-22, miR-181a

IGF-1PI3K/AKT/mTOR

MAPK

Amostras cardíacasPlasma

Ratos Wistar albinosTreinamento de natação

42

↑ miR-29a, miR-101aTG-βfos

COL1A1Amostras cardíacas Exercício de corrida intermitente 43

↑ miR-27a, miR-27b↓ miR-143

ACEACE2

Amostras cardíacasRatos Wistar

Treinamento de natação44

↑ miR-126 PI3KR2Amostras cardíacas

PlasmaRatos Zucker


↓ miR-214 SERCA2A Amostras cardíacasRatos Wistar

Treinamento de resistência23

↑ miR-1↓ miR-214

NCXSERCA2A



↑ miR-29c↓ miR-1, miR-133a, miR133b

COL1A1COL3A1



↑ miR-126SPRED1PI3KR2



↑ miR-21, miR-144, miR-145↓ miR-124

PTENPIK3ATSC2



↑ miR-336-5p, miR-130b-5p, let7d-3p, miR-466c-5p, miR-324-3p, miR-146b-5p, miR-132-3p, miR-21-5p, miR-187-3p, miR-29b-5p, miR-324-5p, miR-214-5p, miR-140-5p, miR-152-5p, miR-99b-5p, miR-130a-5p, miR-455-5p, miR-27b-3p, miR-23b-3p, miR-652-5p, miR-199a-3p, miR-223-5p, miR-421-3p, miR-27a-5p, miR-24-5p, miR-34a-3p, miR-140-3p, miR-125b-5p, miR-145a-5p, miR-192-5p, miR-139-5p, miR-199a-5p, miR-674-3p, miR-191-5p, miR-28-3p, miR-195-5p, miR-598, miR-429, miR-224, miR-425, miR-221↓ miR-701-5p, miR-220, miR-144-3p, miR-694, miR-485-3p, miR-136-5p, miR-384-3p, miR-376c-3p, miR-208b-3p, miR-411-3p, miR-141-5p, miR-1894-3p, miR-9a, miR-687, miR-451-5p

TNF-αCOL1A1MMP9PTENAKT1AMPKBCL2


Treinamento aeróbico de corrida22

↑ miR-503, miR-465b-5p, miR-542-3p↓ miR-652

Amostras cardíacasRatos C57Bl6


↓ miR-26b, miR-143

IGF1RGATA-4NFAT1CGSK3B

Amostras cardíacas Ratos Balb/c

Treinamento aeróbico em rodas de metal48

↑ miR-21, miR-30b↓ miR-1

BCL-2p53

PDCD4Amostras cardíacas Treinamento de natação 49

134

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


MicroRNAs Alvos Fonte Tipos de exercícios Referência

Estudos clínicos

↑ miR-126, miR-133 CPK PlasmaEspiroergometria limitada a um único sintoma

Corrida de maratonaExercício excêntrico de resistência

52

↓ miR-486 PTEN Soro Ciclismo sistemático a 70% VO2max 53

↑ miR-1, miR-126, miR-133a, miR-134, miR-146a, miR-208a, miR-499-5p

CPKNT-proBNP

hsCRPPlasma

Corrida de maratonaImediatamente após a corrida

21

↑ miR-1, miR-133a, miR-206, miR-208b, miR-499

PlasmaCorrida de maratona

Imediatamente após a corrida54

↑ miR-1, miR-133a, miR-206 PlasmaCorrida de maratona


↑ let-7d-3p, let-7f-3pmiR-29a-3p, miR-34a-5p, miR-125b-5pmiR-132-3p, miR-143-3p,miR-148a-3p, miR-223-3p, miR-223-5pmiR-424-3p, miR-424-5p

SoroCorrida de maratona


↑ miR-1, miR-30a, miR-133a↓ miR-26a, -29b

PlasmaCorrida de maratona


↑ miR-1, miR-133a, miR-206 PlasmaCorrida de maratona


↑ miR-1, miR-133a, miR-133b, miR-139-5p, miR-143, miR-145, miR-223, miR-330-3p, miR-338-3p, miR-424↓ miR-30b, miR-106a, miR-146, miR-151-3p, miR-151-5p, miR-221, miR-652, let-7i↑ miR-103, miR-107↓ miR-21, miR-25, miR-29b, miR-92a, miR-133a,miR-148a, miR-148b, miR-185, miR-342-3p, miR-766, let-7d

Plasma

Teste cicloergômetro1-3 h após o exercício

Ciclo de resistência sistemáticatreinamento ergométrico

59

↑ miR-1, miR-133a, miR-133b, miR-206miR-485-5p, miR-509-5p, miR-517amiR-518f, miR-520f, miR-522, miR-553, miR-888

PlasmaTreinamento intervalado de alta intensidade

Imediatamente após60

↑ miR-181b, miR-214↑ miR-1, miR-133a, miR-133b, miR-208b

Plasma

Teste de esteira em aclive (concêntrico)Imediatamente após

Teste de esteira em declive (excêntrico)2-6 h após o exercício

61

↑ miR-149↓ miR-146a, miR-221

SoroExercício de resistência 3 dias após o exercício

62

↑ miR-1, miR-133a, miR-133b, miR-206, miR-208b, miR-499

PlasmaTreinamento de resistência sistemático

36-72 h após o exercício63

↑ miR-1, miR-133a, miR-133b, miR-181a↓ miR-9, miR-23a, miR-23b, miR-31↑ miR-1, miR-29b

HDAC4NRF1

Amostras musculoesqueléticas

Teste cicloergômetro, ciclismo 64

Continuação

↑ miR-23a, miR-27aPTENCasp7FoxO1


Exercício de resistência 50

↑ miR-29c↓ miR-1

COL1A1COL3A1

Amostras cardíacas Treinamento de natação 51

↑ miR-382 Amostras de soro, tecido e células

Exercício aeróbico em ratos IR 25

135

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


Continuação

↑ miR-136, miR-200c, miR-376a, miR-377, miR-499b, miR-558↓ miR-28, miR-30d, miR-204, miR-330, miR-345, miR-375, miR-449c, miR-483, miR-509, miR-520a, miR-548a, miR-628, miR-653, miR-670, miR-889, miR-1245a, miR-1270, miR-1280, miR-1322, miR-3180


Treinamento de resistência 65

↑ miR-451↓ miR-26a, miR-29a, miR-378


Exercício de resistência 66

↑ miR-125a, miR-145, miR-181b, miR-193a, miR-197, miR-212, miR-223, miR-340, miR-365, miR-485, miR-505, miR-520d, miR-629, miR-638, miR-939, miR-940, miR-1225, miR-1238↓ let-7i, miR-16, miR-17, miR-18a, miR-18b, miR-20a, miR-20b, miR-22, miR-93, miR- 96, miR-106a, miR-107, miR-126, miR-130a, miR-130b, miR-151, miR-185, miR-194, miR-363, miR-660

Soro Exercício em cicloergômetro, ciclismo 67

↑ miR-7, miR-15a, miR-21, miR-26b, miR-132, miR-140, miR-181a, miR-181b, miR-181c, miR-338, miR-363, miR-939, miR-940, miR-1225↓ let-7e, miR-23b, miR-31, miR-99a, miR-125a, miR-125b, miR-126, miR-130a, miR-145, miR-151, miR-199a, miR-199b, miR-221, miR-320, miR-451, miR-486, miR-584, miR-652

PBMC Exercício em cicloergômetro, ciclismo 68

↑ let-7f, miR-21, miR-29c, miR-223↓ let-7f, miR-21, miR-29c, miR-223

PBMC Exercício de corrida 69

↑ miR-7, miR-29a, miR-29b, miR-29c, miR-30e, miR-142, miR-192, miR-338, miR-363, miR-590↓ let-7e, miR-126, miR-130a, miR-151, miR-199a, miR-221, miR-223, miR-326, miR-328, miR-652

PBMC Exercício em cicloergômetro, ciclismo 70

↑ miR-15a, miR-29b, miR-29c, miR-30e, miR-140, miR-324, miR-338, miR-362, miR-532, miR-660↓ miR-23b, miR-130a, miR-151, miR-199a, miR-221

Soro Exercício em cicloergômetro, ciclismo 71

↑ miR-1, miR-486, miR-494 Soro(Atletas de resistência, corredores, ciclistas e

triatletas)Teste de exercício cardiopulmonar

72

↑ miR-21, miR-146a, miR-221, miR-222↑ miR-20a, miR-21, miR-146a, miR-221, miR-222

SoroTreinamento por remada, 5 km, 1-3 h por

sessão, 20-24 remadas/min)73

↑ miR-376a↓ miR-16, miR-27a, miR-28

PlasmaTreinamento de exercício aeróbico - corrida

(4 dias/semana)74

↑ miR-19a, miR-19b, miR-20a, miR-26b, miR-143, miR-195

p-AKTp-S6K1

Soro Exercício de resistência 75

↑ miR-222 HIPK1 Plasma Teste ergométrico em bicicleta 41

↑ miR-221↓ miR-208b, miR-221, miR-21, miR-146a, miR-210

Soro Exercício de basquete 76

136

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


Outro estudo, com um protocolo de TEF semelhante, também evidenciou uma melhoria da capacidade funcional, com melhoria da fração de ejeção e resistência respiratória, melhoria da pressão diastólica no ventrículo esquerdo, e da qualidade de vida de pacientes chagásicos após 8 meses de treinamento.30

Um programa de reabilitação cardíaca composto do mesmo protocolo de TEF mencionado acima, com TR e alongamentos, orientação nutricional adicional e aconselhamento farmacológico para pacientes com DC, demonstrou aumento da capacidade funcional e física, melhorando a qualidade de vida de pacientes chagásicos.31

Em outro estudo importante, os pesquisadores realizaram TEF três vezes por semana em pacientes chagásicos. Eles demonstraram que o grupo que realizou exercícios aumentou o consumo de oxigênio de pico durante o exercício e a ventilação máxima por minuto, melhorando a capacidade funcional desses pacientes.32

Entretanto, apesar de demonstrar que o TEF tem efeitos benéficos para pacientes com DC, é difícil analisar os efeitos desse tipo de treinamento no nível do tecido, celular e molecular, considerando que esses estudos foram realizados em seres humanos, para quem seriam necessárias biópsias. Portanto, para investigar os possíveis mecanismos associados a esses efeitos benéficos do TEF na DC, alguns estudos foram realizados em modelos experimentais de DC in vivo.

Camundongos Balb/c realizaram TEF em uma esteira antes de serem infectados com T. Cruzi. Observou-se que o TEF reduziu o pico da parasitemia, concluindo que o TEF pode promover alterações benéficas no sistema imune e obter melhores respostas a infecções.33

Em outros estudos, foram relatados os mesmos achados que os de estudos anteriores; entretanto, eles também observaram que ratos que fizeram o treinamento obtiveram maior proteção da atividade metabólica de NADH em neurônios mioentéricos e maior síntese de TNF-α e TGF-β.34 Isso contribuiu para a sobrevivência e/ou proteção de 10,3% dos neurônios mioentéricos e sua produção imunorreativa de sintase neuronal de óxido nítrico. O grupo em treinamento, inclusive, obteve maior expressão de TNF-α durante a fase aguda da infecção por T. Cruzi, oferecendo benefícios ao sistema imune para preservar os neurônios nitrérgicos.35

Nesse contexto, em outro estudo, pesquisadores observaram que o grupo de TEF obteve maior expressão de TNF-α, IFNγ, IL-6 e as quimiocinas MCP-1 e CX3CL1 durante a infecção aguda, além de alcançarem melhor capacidade física, aumento do limiar anaeróbio, aumento da atividade da catalase e do superóxido dismutase, e redução da oxidação lipídica e proteica no tecido cardíaco, demonstrando que o TEF pode ser uma estratégia interessante para aumentar a eficiência de mecanismos antioxidantes endógenos, reduzindo os danos oxidativos nesses animais.36

Outro estudo demonstrou que o TEF antes da infecção em ratos Wistar aumentou o tempo até que se atingisse a fadiga e o limiar anaeróbio, reduziu a expressão de TNF-α, CCL-2, MCP-1 e CX3CL1, bem como a oxidação lipídica e proteica, e aumentou a expressão de IL-10, catalase e superóxido dismutase, indicando que o TEF induz um fenótipo protetor,

aumentando as defesas do hospedeiro contra o agente parasítico, inclusive atenuando o processo de remodelação patológica associado à miosite musculoesquelética.37

Finalmente, em outro estudo, ratos suíços foram infectados pelo T. Cruzi após TEF de intensidade moderada em uma esteira, realizado durante 9 semanas. Os pesquisadores identificaram que o TEF conseguiu reduzir a parasitemia latente dos animais infectados submetidos a treinamento, corroborando os achados de estudos anteriores. Eles chegaram a obter menor produção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, INFγ, IL-12) e proteína quimiotática de monócitos 1 (MCP-1) durante os primeiros dias de infecção.38

Portanto, sugere-se que o TEF tenha um potencial terapêutico para a prevenção e o tratamento complementar de DC e CCC pela modulação do sistema imune. Entretanto, estudos clínicos carecem de análises morfométricas, celulares e moleculares especialmente pela análise de miRNAs para melhor entendimento dos efeitos benéficos do TEF na sinalização celular em seres humanos com DC, enquanto estudos pré-clínicos, in vivo, demandam estudos que avaliem os efeitos de TEF com DC e CCC já instaladas e não apenas no estágio de pré-infecção.

Sobreposições entre miRNAs em DC e TEFAlém disso, realizamos uma análise utilizando o diagrama

de Venn, para identificar os miRNAs que foram modulados por TEF, em estudos clínicos e pré-clínicos que podem possivelmente modular miRNAs na DC.

Houve apenas 7 miRNAs expressos em DC, 95 miRNAs expressos em estudos clínicos com TEF, e 36 miRNAs expressos em estudos pré-clínicos com TEF. É interessante notar que foram identificados 7 miRNAs que tinham modulação tanto na DC quanto em estudos clínicos com TEF, 3 miRNAs comuns modulados na DC e em estudos pré-clínicos com TEF, e, principalmente, 12 miRNAs comuns modulados na CD, estudos clínicos com TEF, e estudos pré-clínicos com TEF (Figura 1). Esses 12 miRNAs são: miR-1, miR-21, miR-26b, miR-29b, miR-133a, miR-133b, miR-139, miR-145, miR-146a, miR-208a, miR-208b, miR-222.

Entretanto, desses 12 miRNAs comuns, apenas miR-133b, miR-139 e miR-208a foram identificados com um padrão de expressão diferente na DC e TEF; todos os 3 miRNAs passam por regulação descendente na DC, e ascendente, em TEF (Figura 2).

O miR-133b controla o fator de crescimento de tecido conjuntivo (CTGF)77 e pode suprimir a remodelação cardíaca;78 portanto, o TEF pode ser uma alternativa excelente para controlar a remodelação cardíaca, possivelmente pela modulação do miR-133b e a modificação da sinalização celular.

O miR-139 está associado à cardiomiopatia hipertrófica, regulando a expressão do c-Jun, um fator transcricional que liga a região promotora de alguns genes para induzir a hipertrofia cardíaca, e, portanto, a superexpressão desse miRNA reduz a expressão do c-Jun e consequentemente atenua a hipertrofia cardíaca patológica,79 que pode ser uma sinalização celular pela qual o TEF suprime a hipertrofia patológica na DC, porque o TEF também aumenta a expressão desse miRNA.22,59

137

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


Nesse contexto, o miR-208a regula a expressão de alguns fatores transcricionais, tais como GATA-4, que está associado à ativação de genes cardíacos pró-hipertróficos.80 Na DC, esse miRNA sofre regulação descendente,16 enquanto a TEF pode aumentar sua expressão,21,42 demonstrando, portanto, que possivelmente pode ser um mecanismo molecular pelo qual o TEF atenua a hipertrofia cardíaca nessa doença.

ConclusõesOs miRNAs part icipam de vários processos na

patogênese da DC. Muitas evidências mostram os efeitos benéficos do TEF na DC; entretanto, ainda não há

Figura 1 – O diagrama de Venn mostra sobreposições entre miRNAs: miRNAs (miRs) na doença de Chagas (azul), miRs TEF clin: estudos clínicos (rosa), e miRs TEF pre-clin: estudos pré-clínicos (verde).

miRs na DC

Figura 2 – miRNAs expressos na DC que podem provavelmente ser modulados por TEF.

artigos na literatura que demonstrem as alterações nos mecanismos moleculares dos miRNAs que o TEF induz na DC. Dessa forma, são necessários estudos posteriores para elucidar esses mecanismos.

AgradecimentosEste estudo foi financiado parcialmente pela Coordenação

de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código Financeiro 001. Agradecemos ao programa de pós-graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia. Gostaríamos de agradecer a Mirela Correia Improta Caria pela ajuda na criação da Figura 2.

DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGAS EXERCÍCIOEXERCÍCIO

138

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados

e Redação do manuscrito: Improta-Caria AC; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Improta-Caria AC, Aras Júnior R.


Fontes de financiamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pela CAPES.

Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de

pós-graduação.

1. Bestetti RB, Cardinalli-Neto A. Sudden cardiac death in Chagas’ heart disease in the contemporary era. Int J Cardiol. 2008;131(1):9-17. doi: 10.1016/j.ijcard.2008.05.024.

2. Oliveira AC, Peixoto JR, Arruda LB, Campos MA, Gazzinelli RT, Golenbock DT, et al. Expression of functional TLR4 confers proinflammatory responsiveness to Trypanosoma cruzi glycoinositolphospholipids and higher resistance to infection with T. cruzi. J Immunol. 2004;173(9):5688-96. doi: 10.4049/jimmunol.173.9.5688.

3. Nogueira LG, Santos RH, Fiorelli AI, Mairena EC, Benvenuti LA, Bocchi EA, et al. Myocardial gene expression of T-bet, GATA-3, Ror-yt, FoxP3, and hallmark cytokines in chronic Chagas disease cardiomyopathy: an essentially unopposed TH1-type response. Mediators Inflamm. 2014;2014:914326. doi: 10.1155/2014/914326.

4. Petersen CA, Burleigh BA. Role for interleukin-1 beta in Trypanosoma cruzi-induced cardiomyocyte hypertrophy. Infect Immun. 2003;71(8):4441-7. doi: 10.1128/IAI.71.8.4441-4447.2003.

5. Petersen CA, Krumholz KA, Burleigh BA. Toll-like receptor 2 regulates interleukin-1beta-dependent cardiomyocyte hypertrophy triggered by Trypanosoma cruzi. Infect Immun. 2005;73(10):6974-80. doi: 10.1128/IAI.73.10.6974-6980.2005.

6. Cunha Neto E, Dzau VJ, Allen PD, Stamatiou D, Benvenutti L, Higuchi ML, et al. Cardiac gene expression profiling provides evidence for cytokinopathy as a molecular mechanism in Chagas’ disease cardiomyopathy. Am J Pathol. 2005;167(2):305-13. doi: 10.1016/S0002-9440(10)62976-8.

7. Rossi MA. The pattern of myocardial fibrosis in chronic Chagas’ heart disease. Int J Cardiol. 1991;30(3):335-40. doi: 10.1016/0167-5273(91)90012-e.

8. Soares MB, Lima RS, Souza BS, Vasconcelos JF, Rocha LL, Santos RR, et al. Reversion of gene expression alterations in hearts of mice with chronic chagasic cardiomyopathy after transplantation of bone marrow cells. Cell Cycle. 2011;10(9):1448-55. doi: 10.4161/cc.10.9.15487.

9. Bocchi EA, Bestetti RB, Scanavacca MI, Cunha Neto E, Issa VS. Chronic Chagas Heart Disease Management: From Etiology to Cardiomyopathy Treatment. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1510-1524. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.004.

10. Ha M, Kim VN. Regulation of microRNA biogenesis. Nat Rev Mol Cell Biol. 2014;15(8):509-24. doi: 10.1038/nrm3838.

11. Ambros V. The functions of animal microRNAs. Nature. 2004;431(7006):350-5. doi: 10.1038/nature02871.

12. Krol J, Loedige I, Filipowicz W. The widespread regulation of microRNA biogenesis, function and decay. Nat Rev Genet. 2010;11(9):597-610. doi: 10.1038/nrg2843.

13. Caria ACI, Nonaka CKV, Pereira CS, Soares MBP, Macambira SG, Souza BSF. Exercise Training-Induced Changes in MicroRNAs: Beneficial Regulatory Effects in Hypertension, Type 2 Diabetes, and Obesity. Int J Mol Sci. 2018;19(11):3608. doi: 10.3390/ijms19113608.

14. Navarro IC, Ferreira FM, Nakaya HI, Baron MA, Vilar-Pereira G, Pereira IR, et al. MicroRNA Transcriptome Profiling in Heart of Trypanosoma cruzi-Infected Mice: Parasitological and Cardiological Outcomes. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(6):e0003828. doi: 10.1371/journal.pntd.0003828.

15. Ferreira LRP, Ferreira FM, Laugier L, Cabantous S, Navarro IC, Cândido DS, et al. Integration of miRNA and gene expression profiles suggest a role for miRNAs in the pathobiological processes of acute Trypanosoma cruzi infection. Sci Rep. 2017;7(1):17990. doi: 10.1038/s41598-017-18080-9.

16. Ferreira LR, Frade AF, Santos RH, Teixeira PC, Baron MA, Navarro IC, et al. MicroRNAs miR-1, miR-133a, miR-133b, miR-208a and miR-208b are dysregulated in Chronic Chagas disease Cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2014;175(3):409-17. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.05.019.

17. Linhares-Lacerda L, Granato A, Gomes-Neto JF, Conde L, Freire-de-Lima L, Freitas EO, et al. Circulating Plasma MicroRNA-208a as Potential Biomarker of Chronic Indeterminate Phase of Chagas Disease. Front Microbiol. 2018;9:269. doi: 10.3389/fmicb.2018.00269.

18. Nonaka CKV, Macêdo CT, Cavalcante BRR, Alcântara AC, Silva DN, Bezerra MDR, et al. Circulating miRNAs as Potential Biomarkers Associated with Cardiac Remodeling and Fibrosis in Chagas Disease Cardiomyopathy. Int J Mol Sci. 2019;20(16):4064. doi: 10.3390/ijms20164064.

19. Monteiro CJ, Mota SL, Diniz LF, Bahia MT, Moraes KC. Mir-190b negatively contributes to the Trypanosoma cruzi-infected cell survival by repressing PTEN protein expression. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110(8):996-1002. doi: 10.1590/0074-02760150184.

20. Ma Z, Qi J, Meng S, Wen B, Zhang J. Swimming exercise training-induced left ventricular hypertrophy involves microRNAs and synergistic regulation of the PI3K/AKT/mTOR signaling pathway. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10):2473-86. doi: 10.1007/s00421-013-2685-9.

21. Baggish AL, Park J, Min PK, Isaacs S, Parker BA, Thompson PD, et al. Rapid upregulation and clearance of distinct circulating microRNAs after prolonged aerobic exercise. J Appl Physiol (1985). 2014;116(5):522-31. doi: 10.1152/japplphysiol.01141.2013.

22. Souza RW, Fernandez GJ, Cunha JP, Piedade WP, Soares LC, Souza PA, et al. Regulation of cardiac microRNAs induced by aerobic exercise training during heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2015;309(10):H1629-41. doi: 10.1152/ajpheart.00941.2014.

23. Melo SF, Barauna VG, Carneiro MA Jr, Bozi LH, Drummond LR, Natali AJ, et al. Resistance training regulates cardiac function through modulation of miRNA-214. Int J Mol Sci. 2015;16(4):6855-67. doi: 10.3390/ijms16046855.

24. Rowlands DS, Page RA, Sukala WR, Giri M, Ghimbovschi SD, Hayat I, et al. Multi-omic integrated networks connect DNA methylation and miRNA with skeletal muscle plasticity to chronic exercise in Type 2 diabetic obesity. Physiol Genomics. 2014;46(20):747-65. doi: 10.1152/physiolgenomics.00024.2014.

25. Liu SX, Zheng F, Xie KL, Xie MR, Jiang LJ, Cai Y. Exercise Reduces Insulin Resistance in Type 2 Diabetes Mellitus via Mediating the lncRNA MALAT1/MicroRNA-382-3p/Resistin Axis. Mol Ther Nucleic Acids. 2019;18:34-44. doi: 10.1016/j.omtn.2019.08.002.

Referências

139

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


26. Gomes JL, Fernandes T, Soci UP, Silveira AC, Barretti DL, Negrão CE, et al. Obesity Downregulates MicroRNA-126 Inducing Capillary Rarefaction in Skeletal Muscle: Effects of Aerobic Exercise Training. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:2415246. doi: 10.1155/2017/2415246.

27. Melo SF, Barauna VG, Neves VJ, Fernandes T, Lara LS, Mazzotti DR, et al. Exercise training restores the cardiac microRNA-1 and -214 levels regulating Ca2+ handling after myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord. 2015;15:166. doi: 10.1186/s12872-015-0156-4.

28. Lima MM, Rocha MO, Nunes MC, Sousa L, Costa HS, Alencar MC, et al. A randomized trial of the effects of exercise training in Chagas cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):866-73. doi: 10.1093/eurjhf/hfq123.

29. Fialho PH, Tura BR, Sousa AS, Oliveira CR, Soares CC, Oliveira JR, et al. Effects of an exercise program on the functional capacity of patients with chronic Chagas’ heart disease, evaluated by cardiopulmonary testing. Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45(2):220-4. doi: 10.1590/s0037-86822012000200016.

30. Mediano MF, Mendes FS, Pinto VL, Silva GM, Silva PS, Carneiro FM, et al. Cardiac rehabilitation program in patients with Chagas heart failure: a single-arm pilot study. Rev Soc Bras Med Trop. 2016;49(3):319-28. doi: 10.1590/0037-8682-0083-2016.

31. Mediano MFF, Mendes FSNS, Pinto VLM, Silva PSD, Hasslocher-Moreno AM, Sousa AS. Reassessment of quality of life domains in patients with compensated Chagas heart failure after participating in a cardiac rehabilitation program. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(3):404-407. doi: 10.1590/0037-8682-0429-2016.

32. Mendes FSN, Mediano MFF, Souza FCC, Silva PS, Carneiro FM, Holanda MT, et al. Effect of Physical Exercise Training in Patients With Chagas Heart Disease (from the PEACH STUDY). Am J Cardiol. 2020;125(9):1413-1420. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.01.035.

33. Schebeleski-Soares C, Occhi-Soares RC, Franzói-de-Moraes SM, Dalálio MMO, Almeida FN, Toledo MJo, et al. Preinfection aerobic treadmill training improves resistance against Trypanosoma cruzi infection in mice. Appl Physiol Nutr Metab. 2009;34(4):659-65. doi: 10.1139/H09-053.

34. Moreira NM, Moraes SM, Dalálio MM, Gomes ML, Sant’ana DM, Araújo SM. Moderate physical exercise protects myenteric metabolically more active neurons in mice infected with Trypanosoma cruzi. Dig Dis Sci. 2014;59(2):307-14. doi: 10.1007/s10620-013-2901-9.

35. Moreira NM, Zanoni JN, Dalálio MMO, Araújo EJA, Braga CF, Araújo SM. Physical exercise protects myenteric neurons and reduces parasitemia in Trypanosoma cruzi infection. Exp Parasitol. 2014;141:68-74. doi: 10.1016/j.exppara.2014.03.005.

36. Novaes RD, Gonçalves RV, Penitente AR, Bozi LH, Neves CA, Maldonado IR, et al. Modulation of inflammatory and oxidative status by exercise attenuates cardiac morphofunctional remodeling in experimental Chagas cardiomyopathy. Life Sci. 2016;152:210-9. doi: 10.1016/j.lfs.2016.03.053.

37. Novaes RD, Gonçalves RV, Penitente AR, Cupertino MC, Maldonado IRSC, Talvani A, et al. Parasite control and skeletal myositis in Trypanosoma cruzi-infected and exercised rats. Acta Trop. 2017;170:8-15. doi: 10.1016/j.actatropica.2017.02.012.

38. Lucchetti BFC, Zanluqui NG, Raquel HA, Lovo-Martins MI, Tatakihara VLH, Belém MO, et al. Moderate Treadmill Exercise Training Improves Cardiovascular and Nitrergic Response and Resistance to Trypanosoma cruzi Infection in Mice. Front Physiol. 2017;8:315. doi: 10.3389/fphys.2017.00315.

39. Gu Q, Wang B, Zhang XF, Ma YP, Liu JD, Wang XZ. Contribution of renin-angiotensin system to exercise-induced attenuation of aortic remodeling and improvement of endothelial function in spontaneously hypertensive rats. Cardiovasc Pathol. 2014;23(5):298-305. doi: 10.1016/j.carpath.2014.05.006.

40. Shi J, Bei Y, Kong X, Liu X, Lei Z, Xu T, et al. miR-17-3p Contributes to Exercise-Induced Cardiac Growth and Protects against Myocardial Ischemia-Reperfusion Injury. Theranostics. 2017;7(3):664-676. doi: 10.7150/thno.15162.

41. Liu X, Xiao J, Zhu H, Wei X, Platt C, Damilano F, et al. miR-222 is necessary for exercise-induced cardiac growth and protects against pathological cardiac remodeling. Cell Metab. 2015;21(4):584-95. doi: 10.1016/j.cmet.2015.02.014.

42. Ramasamy S, Velmurugan G, Rajan KS, Ramprasath T, Kalpana K. MiRNAs with apoptosis regulating potential are differentially expressed in chronic exercise-induced physiologically hypertrophied hearts. PLoS One. 2015;10(3):e0121401. doi: 10.1371/journal.pone.0121401.

43. Xiao L, He H, Ma L, Da M, Cheng S, Duan Y, et al. Effects of miR-29a and miR-101a Expression on Myocardial Interstitial Collagen Generation After Aerobic Exercise in Myocardial-infarcted Rats. Arch Med Res. 2017;48(1):27-34. doi: 10.1016/j.arcmed.2017.01.006.

44. Fernandes T, Hashimoto NY, Magalhães FC, Fernandes FB, Casarini DE, Carmona AK, et al. Aerobic exercise training-induced left ventricular hypertrophy involves regulatory MicroRNAs, decreased angiotensin-converting enzyme-angiotensin ii, and synergistic regulation of angiotensin-converting enzyme 2-angiotensin (1-7). Hypertension. 2011;58(2):182-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.168252.

45. Soci UP, Fernandes T, Hashimoto NY, Mota GF, Amadeu MA, Rosa KT, et al. MicroRNAs 29 are involved in the improvement of ventricular compliance promoted by aerobic exercise training in rats. Physiol Genomics. 2011;43(11):665-73. doi: 10.1152/physiolgenomics.00145.2010.

46. Silva ND Jr, Fernandes T, Soci UP, Monteiro AW, Phillips MI, Oliveira EM. Swimming training in rats increases cardiac MicroRNA-126 expression and angiogenesis. Med Sci Sports Exerc. 2012;44(8):1453-62. doi: 10.1249/MSS.0b013e31824e8a36.

47. McPherson NO, Owens JA, Fullston T, Lane M. Preconception diet or exercise intervention in obese fathers normalizes sperm microRNA profile and metabolic syndrome in female offspring. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2015;308(9):E805-21. doi: 10.1152/ajpendo.00013.2015.

48. Martinelli NC, Cohen CR, Santos KG, Castro MA, Biolo A, Frick L, et al. An analysis of the global expression of microRNAs in an experimental model of physiological left ventricular hypertrophy. PLoS One. 2014;9(4):e93271. doi: 10.1371/journal.pone.0093271.

49. Zhao Y, Ma Z. Swimming training affects apoptosis-related microRNAs and reduces cardiac apoptosis in mice. Gen Physiol Biophys. 2016;35(4):443-450. doi: 10.4149/gpb_2016012.

50. Wang B, Zhang C, Zhang A, Cai H, Price SR, Wang XH. MicroRNA-23a and MicroRNA-27a Mimic Exercise by Ameliorating CKD-Induced Muscle Atrophy. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2631-2640. doi: 10.1681/ASN.2016111213.

51. Silveira AC, Fernandes T, Soci ÚPR, Gomes JLP, Barretti DL, Mota GGF, et al. Exercise Training Restores Cardiac MicroRNA-1 and MicroRNA-29c to Nonpathological Levels in Obese Rats. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1549014. doi: 10.1155/2017/1549014.

52. Uhlemann M, Möbius-Winkler S, Fikenzer S, Adam J, Redlich M, Möhlenkamp S, et al. Circulating microRNA-126 increases after different forms of endurance exercise in healthy adults. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(4):484-91. doi: 10.1177/2047487312467902.

53. Aoi W, Ichikawa H, Mune K, Tanimura Y, Mizushima K, Naito Y, et al. Muscle-enriched microRNA miR-486 decreases in circulation in response to exercise in young men. Front Physiol. 2013;4:80. doi: 10.3389/fphys.2013.00080.

54. Mooren FC, Viereck J, Krüger K, Thum T. Circulating microRNAs as potential biomarkers of aerobic exercise capacity. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;306(4):557-63. doi: 10.1152/ajpheart.00711.2013.

55. Gomes CP, Oliveira GP Jr, Madrid B, Almeida JA, Franco OL, Pereira RW. Circulating miR-1, miR-133a, and miR-206 levels are increased after a half-marathon run. Biomarkers. 2014;19(7):585-9. doi: 10.3109/1354750X.2014.952663.

56. Gonzalo-Calvo D, Dávalos A, Montero A, García-González Á, Tyshkovska I, González-Medina A, et al. Circulating inflammatory miRNA signature in response to different doses of aerobic exercise. J Appl Physiol. 2015;119(2):124-34. doi: 10.1152/japplphysiol.00077.2015.

140

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):132-141

Artigo de Revisão


57. Clauss S, Wakili R, Hildebrand B, Kääb S, Hoster E, Klier I, et al. MicroRNAs as Biomarkers for Acute Atrial Remodeling in Marathon Runners (The miRathon Study--A Sub-Study of the Munich Marathon Study). PLoS One. 2016;11(2):e0148599. doi: 10.1371/journal.pone.0148599.

58. Min PK, Park J, Isaacs S, Taylor BA, Thompson PD, Troyanos C, et al. Influence of statins on distinct circulating microRNAs during prolonged aerobic exercise. J Appl Physiol. 2016;120(6):711-20. doi: 10.1152/japplphysiol.00654.2015.

59. Nielsen S, Åkerström T, Rinnov A, Yfanti C, Scheele C, Pedersen BK, et al. The miRNA plasma signature in response to acute aerobic exercise and endurance training. PLoS One. 2014;9(2):e87308. doi: 10.1371/journal.pone.0087308.

60. Cui SF, Wang C, Yin X, Tian D, Lu QJ, Zhang CY, et al. Similar Responses of Circulating MicroRNAs to Acute High-Intensity Interval Exercise and Vigorous-Intensity Continuous Exercise. Front Physiol. 2016;7:102. doi: 10.3389/fphys.2016.00102.

61. Banzet S, Chennaoui M, Girard O, Racinais S, Drogou C, Chalabi H, et al. Changes in circulating microRNAs levels with exercise modality. J Appl Physiol. 2013;115(9):1237-44. doi: 10.1152/japplphysiol.00075.2013.

62. Sawada S, Kon M, Wada S, Ushida T, Suzuki K, Akimoto T. Profiling of circulating microRNAs after a bout of acute resistance exercise in humans. PLoS One. 2013;8(7):e70823. doi: 10.1371/journal.pone.0070823.

63. Zhang T, Birbrair A, Wang ZM, Messi ML, Marsh AP, Leng I, et al. Improved knee extensor strength with resistance training associates with muscle specific miRNAs in older adults. Exp Gerontol. 2015;62:7-13. doi: 10.1016/j.exger.2014.12.014.

64. Russell AP, Lamon S, Boon H, Wada S, Güller I, Brown EL, et al. Regulation of miRNAs in human skeletal muscle following acute endurance exercise and short-term endurance training. J Physiol. 2013;591(18):4637-53. doi: 10.1113/jphysiol.2013.255695.

65. Ogasawara R, Akimoto T, Umeno T, Sawada S, Hamaoka T, Fujita S. MicroRNA expression profiling in skeletal muscle reveals different regulatory patterns in high and low responders to resistance training. Physiol Genomics. 2016;48(4):320-4. doi: 10.1152/physiolgenomics.00124.2015.

66. Davidsen PK, Gallagher IJ, Hartman JW, Tarnopolsky MA, Dela F, Helge JW, et al. High responders to resistance exercise training demonstrate differential regulation of skeletal muscle microRNA expression. J Appl Physiol. 2011;110(2):309-17. doi: 10.1152/japplphysiol.00901.2010.

67. Radom-Aizik S, Zaldivar F Jr, Oliver S, Galassetti P, Cooper DM. Evidence for microRNA involvement in exercise-associated neutrophil gene expression changes. J Appl Physiol. 2010;109(1):252-61. doi: 10.1152/japplphysiol.01291.2009.

68. Radom-Aizik S, Zaldivar F Jr, Leu SY, Adams GR, Oliver S, Cooper DM. Effects of exercise on microRNA expression in young males peripheral blood mononuclear cells. Clin Transl Sci. 2012;5(1):32-8. doi: 10.1111/j.1752-8062.2011.00384.x.

69. Dias RG, Silva MS, Duarte NE, Bolani W, Alves CR, Lemos JR Jr, et al. PBMCs express a transcriptome signature predictor of oxygen uptake responsiveness to endurance exercise training in men. Physiol Genomics. 2015;47(2):13-23. doi: 10.1152/physiolgenomics.00072.2014.

70. Radom-Aizik S, Zaldivar F, Haddad F, Cooper DM. Impact of brief exercise on peripheral blood NK cell gene and microRNA expression in young adults. J Appl Physiol. 2013;114(5):628-36. doi: 10.1152/japplphysiol.01341.2012.

71. Radom-Aizik S, Zaldivar FP Jr, Haddad F, Cooper DM. Impact of brief exercise on circulating monocyte gene and microRNA expression: implications for atherosclerotic vascular disease. Brain Behav Immun. 2014;39:121-9. doi: 10.1016/j.bbi.2014.01.003.

72. Denham J, Prestes PR. Muscle-Enriched MicroRNAs Isolated from Whole Blood Are Regulated by Exercise and Are Potential Biomarkers of Cardiorespiratory Fitness. Front Genet. 2016;7:196. doi: 10.3389/fgene.2016.00196.

73. Baggish AL, Hale A, Weiner RB, Lewis GD, Systrom D, Wang F, et al. Dynamic regulation of circulating microRNA during acute exhaustive exercise and sustained aerobic exercise training. J Physiol. 2011;589(16):3983-94. doi: 10.1113/jphysiol.2011.213363.

74. Zhang T, Brinkley TE, Liu K, Feng X, Marsh AP, Kritchevsky S, et al. Circulating MiRNAs as biomarkers of gait speed responses to aerobic exercise training in obese older adults. Aging. 2017;9(3):900-913. doi: 10.18632/aging.101199.

75. Margolis LM, Rivas DA, Berrone M, Ezzyat Y, Young AJ, McClung JP, et al. Prolonged Calorie Restriction Downregulates Skeletal Muscle mTORC1 Signaling Independent of Dietary Protein Intake and Associated microRNA Expression. Front Physiol. 2016;7:445. doi: 10.3389/fphys.2016.00445.

76. Li Y, Yao M, Zhou Q, Cheng Y, Che L, Xu J, et al. Dynamic Regulation of Circulating microRNAs During Acute Exercise and Long-Term Exercise Training in Basketball Athletes. Front Physiol. 2018;9:282. doi: 10.3389/fphys.2018.00282.

77. Gjymishka A, Pi L, Oh SH, Jorgensen M, Liu C, Protopapadakis Y, et al. miR-133b Regulation of Connective Tissue Growth Factor: A Novel Mechanism in Liver Pathology. Am J Pathol. 2016;186(5):1092-102. doi: 10.1016/j.ajpath.2015.12.022.

78. Li N, Zhou H, Tang Q. miR-133: A Suppressor of Cardiac Remodeling? Front Pharmacol. 2018;9:903. doi: 10.3389/fphar.2018.00903.

79. Ming S, Shui-Yun W, Wei Q, Jian-Hui L, Ru-Tai H, Lei S, et al. miR-139-5p inhibits isoproterenol-induced cardiac hypertrophy by targetting c-Jun. Biosci Rep. 2018;38(2):BSR20171430. doi: 10.1042/BSR20171430.

80. Callis TE, Pandya K, Seok HY, Tang RH, Tatsuguchi M, Huang ZP, et al. MicroRNA-208a is a regulator of cardiac hypertrophy and conduction in mice. J Clin Invest. 2009;119(9):2772-86. doi: 10.1172/JCI36154.


141

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):142-145

Carta Científica

Hipoplasia do Coração Esquerdo em Evolução até 21 Anos, Após Operação Cavopulmonar Total Realizada com 5 Anos de IdadeLeft Heart Hypoplasia Evolving Up to 21 Years, After Total Cavopulmonary Operation Performed at 5 Years of Age

Edmar AtikInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

IntroduçãoA hipoplasia do coração esquerdo caracteriza-se por

dimensões muito reduzidas das cavidades cardíacas esquerdas, representadas pelo átrio esquerdo, valva mitral, ventrículo esquerdo, anel aórtico e aorta ascendente.1 A circulação sistêmica, assim, passa a ser dependente do canal arterial com fluxo reverso da artéria pulmonar hipertensa à aorta descendente e também à aorta ascendente. A circulação coronária também é dependente desse fluxo reverso, razão da grande chance de infarto do miocárdio, mesmo nos primeiros dias de vida. Torna-se fácil imaginar que, na diminuição da pressão arterial pulmonar ou do calibre do canal arterial, haja evolução desfavorável para baixo débito cardíaco. O coração direito se mostra dilatado e comunicação interatrial acompanha invariavelmente este defeito. Quando este pertuito se mostra de dimensões também reduzidas, conhecido como restritivo, ocasiona hipertensão pulmonar retrógrada. Por outro lado, quando de dimensões maiores pode favorecer a involução mais rápida da hipertensão pulmonar, com quadro congestivo e de baixo débito. Nos raros casos de septo interatrial íntegro, a drenagem anômala das veias pulmonares subsiste a fim da manutenção e viabilidade da circulação. Constitui-se a hipoplasia do coração esquerdo na quarta cardiopatia mais frequente no período neonatal, com alta mortalidade, ainda neste período, e corresponde a 1,5% de todas as cardiopatias congênitas.

Como se exterioriza e evolui: A instabilidade dinâmica favorece o advento de sinais e sintomas muito precoces na vida, nas primeiras horas ou dias de vida. Caracteriza-se por quadro congestivo (com comunicação interatrial grande) ou por baixo débito sistêmico (diminuição da pressão arterial pulmonar e/ou constrição do canal arterial), com surgimento de palidez, dispneia, desconforto, irritabilidade e cianose variável. O quadro mais favorável corresponde àquele com comunicação interatrial restritiva, que em vista da manutenção da hipertensão pulmonar, o débito cardíaco passa a ser mantido mais satisfatoriamente. Pulsos mais amplos nos membros

inferiores e diminuídos nos superiores, ao lado de sopro sistólico discreto com segunda bulha hiperfonética na área pulmonar, sobrecarga de câmaras cardíacas direitas no eletrocardiograma e cardiomegalia decorrente das cavidades direitas, constituem-se em elementos diagnósticos. Na forma restritiva predomina a cianose, sem sopros e a congestão venocapilar pulmonar expressa a razão da hipertensão pulmonar retrógrada, responsável pela manutenção do fluxo sistêmico.

Como se trata Clínica: O uso até profilático da prostaglandina (0,05 a 0,1

mcg/Kg/min), logo após o nascimento, torna-se medida capital para a preservação do fluxo sistêmico através do canal arterial. Drogas vasoativas tipo dobutamina, dopamina e adrenalina se sobrepõem afim da manutenção da pressão pulmonar adequada, e também para manter o débito cardíaco.

Caso necessitem de intubação endotraqueal, é imprescindível que a fração inspirada de oxigênio não ultrapasse a 25% para evitar a vasodilatação pulmonar com consequente diminuição do débito cardíaco. Essas medidas se constituem em suporte para a obtenção da estabilização clínica (saturação de oxigênio em 80 a 85%) para evitar complicações pré-operatórias, de risco cirúrgico maior, como infarto do miocárdio, arritmias, disfunção ventricular, insuficiência tricúspide e baixo débito sistêmico.

Cirurgia: Duas técnicas principais são indicadas para a correção paliativa da hipoplasia do coração esquerdo. A mais empregada é a operação de Norwood clássica (transformação para anomalia tipo atresia pulmonar e dependente do Blalock-Taussig modificado) ou pela variante de Sano (transformação para anomalia tipo dupla via de saída de ventrículo direito com conexão por tubo sem valva, de 5 mm de diâmetro, entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar). Em ambas técnicas, o tronco pulmonar é seccionado transversalmente, junto à bifurcação das artérias pulmonares e a ele se anastomosa a aorta ascendente, criando assim ampla conexão do ventrículo direito à aorta. Operação híbrida também pode ser realizada, com colocação de stent no canal arterial, bandagem das artérias pulmonares e ampliação da comunicação interatrial. A maior vantagem dessa técnica reside na eliminação da parada circulatória diminuindo o risco operatório nesta 1a etapa. A indicação dessa técnica híbrida toma vulto principalmente em situações clínicas desfavoráveis em pacientes de alto risco, como na ausência de comunicação interatrial, em baixo peso corporal, no choque cardiogênico, em idades superiores a 14 dias e em centros ainda com alta mortalidade operatória.

Como evolui após a operação: O equilíbrio entre as resistências pulmonar e sistêmica deve ser mantido durante todo o tempo de pós-operatório. Esse aspecto é melhor obtido

Palavras-chaveSíndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico; Técnica de

Fontan; Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos.

Correspondência: Edmar Atik •Rua Dona Adma Jafet 74 cj 73. CEP 01308-050, São Paulo, SP – Brasil E-mail: [email protected] recebido em 11/09/2020, revisado em 14/10/2020, aceito em 14/10/2020


142

https://orcid.org/0000-0001-7773-4174


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):142-145

Carta Científica

AtikEvolução após Fontan na Hipoplasia do Coração Esquerdo

com a operação de Norwood-Sano, pois, nesta variante, não há desvio de sangue da circulação sistêmica através do Blalock-Taussig, a técnica clássica. Assim, o pós-operatório se torna mais estável, a perfusão coronária aumenta, assim como a esplâncnica e ainda diminui a sobrecarga de volume do ventrículo direito e a mortalidade, até a operação de Glenn. A desvantagem dessa técnica é a da ventriculotomia de cerca de 6 mm na via de saída ventricular que pode predispor à disfunção ventricular, arritmias e insuficiência pulmonar. Em relação à técnica híbrida, podem surgir problemas evolutivos, como a constrição do canal arterial, estenoses das artérias pulmonares em decorrência das bandagens prévias e até o desenvolvimento inadequado da aorta ascendente.

Na evolução de qualquer das técnicas preconizadas, teme-se o aparecimento de insuficiência cardíaca e da hipoxemia, mais pronunciadas. Daí a indicação precoce, cerca de 6 meses de idade para a 2a etapa, pela operação de Glenn bidirecional e a 3a etapa, para cerca de 18 a 24 meses de idade, a fim de se completar a operação cavopulmonar total.

A mortalidade total dos portadores de hipoplasia do coração esquerdo segundo a história natural, já no primeiro mês de vida, atualmente foi aliviada para cerca de 40 a 60% deles até a feitura do princípio Fontan.2-5 Em evolução posterior ao mesmo, a mortalidade também é alta, cerca de 25% deles em 10 anos e de até 55% em 30 anos.2,3

O propósito desta apresentação é mostrar uma boa evolução a longo prazo, superadas todas as fases operatórias preconizadas, e salientar as prerrogativas necessárias para essa boa evolução.

Descrição do caso

Dados clínicos Paciente de 21 anos é acompanhado desde o nascimento

com diagnóstico de hipoplasia do coração esquerdo, submetido à operação de Norwood com 4 dias de vida, técnica de Glenn bidirecional com 5 meses e cavopulmonar total com tubo externo não fenestrado com 5 anos. Desde então, evolui sem sintomas, em uso de warfarina, espironolactona e enalapril.

Exame físico: eupneico, acianótico, pulsos normais. Peso: 80 kg, Altura: 185 cm, PA: 110/80 mm Hg, FC: 65 bpm, saturação O2 = 95%. Turgência jugular discreta e aorta discretamente palpada na fúrcula.

No precórdio, ictus cordis não era palpado e não havia impulsões sistólicas na borda esternal esquerda (BEE). As bulhas cardíacas eram normofonéticas e auscultava-se sopro sistólico discreto, +/++/4 de intensidade, timbre rude, na BEE baixa. O fígado não era palpado e pulmões limpos.

Exames ComplementaresEletrocardiograma mostrava ritmo sinusal e morfologia qR

em V1 e onda T negativa de V1 a V3, indicativos de sobrecarga acentuada de ventrículo direito. Não havia potenciais de ventrículo esquerdo, com morfologia RS em V6. AP: +10o, AQRS: +100o, AT: +70o (Figura 1).

Radiografia de tórax mostra área cardíaca e trama vascular pulmonar normais. Havia discreta saliência do arco aórtico, e arco médio retificado (Figura 1).

Ecocardiograma mostrou veia cava inferior dilatada (22 mm), tubo externo entre a veia cava inferior e a artéria pulmonar direita com fluxo laminar em velocidade de 0,68 m/s, anastomose da veia cava superior com a artéria pulmonar direita com velocidade máxima de 0,48 m/s. A conexão atrioventricular esquerda era ausente. Cavidade ventricular direita em conexão com a neoaorta (antiga valva pulmonar). Comunicação interatrial ampla com fluxo da esquerda para a direita. Ventrículo direito hipertrófico e dilatado com função sistólica preservada. Ventrículo esquerdo acentuadamente hipoplásico. Artérias pulmonares confluentes (Figura 1).

Tomografia de abdome: Hepatoesplenomegalia com parênquima de densidade normal e homogêneo. Veias porta e hepáticas de calibre normal. Varizes esplênicas. Não há dilatação de vias biliares intra ou extra hepáticas. Demais estruturas abdominais sem alterações morfológicas.

Diagnóstico clínico: Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo submetida à operação cavopulmonar total há 16 anos, em boa evolução a longo prazo.

Características clínicas a. Raciocínio clínico: Os elementos clínicos eram compatíveis

com a boa evolução da operação de Fontan executada há 16 anos, em face de estar sem sintomas e em condição clínica favorável e sem intercorrências. O sopro sistólico auscultado na borda esternal esquerda não apresentava importância patológica por ser discreto, respaldado pela ausência de insuficiências valvares pelo ecocardiograma. A esperada sobrecarga acentuada do ventrículo direito, em face de ter se tornado o ventrículo sistêmico, não é acompanhada de disfunção, razão da preservação da boa evolução clínica do paciente.

Conduta: A evolução favorável clínica neste grupo de pacientes com hipoplasia do coração esquerdo decorre sempre da contínua preservação da função ventricular direita, mesmo submetida a uma carga pressórica maior, e por isso o uso da medicação vasodilatadora e em conformidade com a estrutura miocárdica. O anticoagulante necessário por alterações do fluxo sistêmico venoso lento acompanha todos os pacientes submetidos à operação de Fontan, a impedir a formação de trombos evolutivos neste sistema.

DiscussãoA hipoplasia do coração esquerdo, sem dúvida, continua

sendo a anomalia congênita cardíaca mais temida, mesmo com a diminuição da mortalidade, verificada em todos os estágios evolutivos entre as operações necessariamente realizadas. Houve melhora da conduta imediata ao nascimento na preservação da condição clínica com débito sistêmico mais adequado, com o uso da prostaglandina E1 e de drogas vasoativas. Na sequência, o recém-nascido tem sido operado em melhor condição clínica e, assim, a técnica inicial de Norwood-Sano também se tornou de menor risco, e cerca de 90% tem sobrevivido nesta fase.5 As evoluções subsequentes, até a operação de Glenn e de Fontan, também se acompanham

143

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):142-145

Carta Científica


Figura 1 – Eletrocardiograma salienta a acentuada sobrecarga do ventrículo direito; a radiografia de tórax mostra área cardíaca e trama vascular pulmonar normais com discreto aumento da aorta; e o ecocardiograma em posição de 4 câmaras a hipoplasia acentuada da cavidade ventricular esquerda, estando normal o ventrículo direito sistêmico.

de menos intercorrências, o que em maior número conseguem ser acompanhados a maior prazo, como o paciente em questão. No entanto, apenas 40 a 50% desses pacientes alcançam a oportunidade da operação paliativa de Fontan.2,5 Assim, a morbidade de pacientes com hipoplasia do coração esquerdo continua elevada, indicando que mais cuidados devam ser tomados entre as fases operatórias.2 A evolução posterior à operação de Fontan obedece aos requisitos da técnica paliativa funcional com problemas relacionados a maior congestão venosa, ao menor débito cardíaco sistêmico, mas na preservação da boa função ventricular se torna mais favorável, como o observado. Em observação em 1052 pacientes com cardiopatias tipo ventrículo único, operados na Clínica Mayo entre 1973 e 2012, a sobrevida após 10, 20 e 30 anos da operação de Fontan foi de 74%, 61% e 43%. Problemas evolutivos se referem à pressão elevada no átrio esquerdo (>13 mm Hg), drenagem pleural prolongada (>21 dias), arritmias presentes, insuficiência renal, enteropatia perdedora de proteínas, disfunção cardíaca e reintervenções cirúrgicas nas valvas.

Sem dúvida, os desafios continuam, mas com sensíveis melhoras desde que Norwood mudou a história natural deste defeito em 1982.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados,

Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Atik E.




O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.



Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

144

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):142-145

Carta Científica


1. Atik E, Moreira VM. Hipoplasia do coração esquerdo. Atik E, Moreira VM, editors. Imagens e correlações em cardiologia pediátrica. São Paulo: Roca; 2011. p. 336-42.

2. Roeleveld PP, Axelrod DM, Klugman D, Jones MB, Chanani NK, Rossano JW, et al. Hypoplastic left heart syndrome: from fetus to fontan. Cardiol Young. 2018;28(11):1275-88. doi: 10.1017/S104795111800135X.

3. Pundi KN, Johnson JN, Dearani JA, Pundi KN, Li Z, Hinck CA, et al. 40-year follow-up after the fontan operation: long-term outcomes of 1,052 patients. J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1700-10. doi: 10.1016/j.jacc.2015.07.065.

4. Khairy P, Fernandes SM, Mayer JEJ, Triedman JK, Walsh EP, Lock JE, et al. Long-term survival, modes of death, and predictors of mortality in patients with fontan surgery. Circulation. 2008;117(1):85-92. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.738559.

5. Bautista-Hernandez V, Avila-Alvarez A, Marx GR, Del Nido PJ. Current surgical options and outcomes for newborns with hypoplastic left heart syndrome. An Pediatr. 2019;91(5):352.e1-352.e9. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.09.007.

Referências


145

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):146-148

Carta Científica

Teofilina para o Alívio da Dispneia Relacionada ao TicagrelorTheophylline for Attenuating Ticagrelor-Related Dyspnea

Marcelo Sanmartin-Fernandez1 e Jose Luis Zamorano1

Hospital Universitario Ramon y Cajal - Serviço de Cardiologia,1 Madri - Espanha

IntroduçãoA dispneia é uma das reações mais comuns ao ticagrelor,

levando à sua descontinuação prematura em 15 a 20% dos pacientes.1 O mecanismo não é claro, mas acredita-se que esteja relacionado ao aumento da concentração de adenosina no tecido ou à inibição reversiva e direta dos receptores P2Y12 nos neurônios sensoriais.2

A teofilina tem sido usada como broncodilatador desde 1922, e seus efeitos aparentam ser parcialmente mediados por meio do bloqueio não-seletivo dos receptores de adenosina.3

A hipótese dos autores é a de que a teofilina poderia atenuar a dispneia causada pela administração do ticagrelor, e reportaram sua experiência clínica inicial com 10 pacientes.

MétodosOs critérios de inclusão foram: 1) presença de dispneia

moderada ou grave após pelo menos uma dose de ticagrelor, não explicada por causas cardíacas ou pulmonares; 2) Acompanhamento em uma unidade de terapia intensiva do coração; 3) Concordância formal do paciente pelo uso compassivo da teofilina.

Uma única dose de 200 mg de teofilina foi administrada por infusão salina, diluída em 100ml-0,9%, após 20 minutos. Todos os pacientes fizeram um exame clínico completo, eletrocardiograma e ecocardiograma antes da administração do medicamento, além do monitoramento contínuo da saturação do O2, eletrocardiograma e medição de pressão arterial não-invasiva. O eletrocardiograma e o ecocardiograma foram realizados à beira do leito, com a única intenção de excluir causas alternativas da dispneia, como isquemia continua, insuficiência cardíaca ou broncoespasmo.

A avaliação dos sintomas e o exame físico foram realizados antes e imediatamente após a infusão. Cada paciente forneceu autorização específica e verbal para o uso compassivo da teofilina nesta situação. Todos os pacientes deram consentimento para publicação de dados anônimos.

ResultadosDe janeiro de 2017 a dezembro de 2019, 1.437

pacientes foram internados no hospital com síndromes coronarianas agudas, dos quais 29 (3,1%) apresentaram dispneia moderada a grave durante a hospitalização, presumidamente relacionada à administração do ticagrelor. Um total de 10 pacientes foram tratados empiricamente com 200 mg de teofilina intravenosa, já que seus sintomas foram considerados suficientemente consideráveis para requerer manobras terapêuticas (Tabela 1). A idade mediana foi 75 anos (intervalo interquartil 61-80 anos), seis pacientes tiveram infartos do miocárdio prévios, cinco tinham diabetes mellitus tipo 2, quatro eram fumantes e nenhum tinha doença pulmonar obstrutiva crônica prévia. Em seis pacientes, os sintomas começaram após a administração oral de uma dose de 180 mg em bolus, incluindo dois pacientes que já tinham recebido o clopidogrel.

Após a administração da teofilina, todos os pacientes reportaram a melhora na falta de ar, embora dois pacientes tenham reportado somente um alívio parcial. Em um dos pacientes com resposta parcial, uma segunda dose de 200 mg em bolus foi administrada uma hora depois, com a completa resolução dos sintomas. Todos os pacientes foram tratados com um diferente inibidor P2Y12 após o evento. Um paciente (paciente #3) recebeu tratamento de teofilina de 200-mg bid, oralmente, junto com o ticagrelor, antes de os autores decidirem mudar para o clopidogrel previamente à alta. Nenhum paciente apresentou trombose de stent ou outros eventos trombóticos durante a hospitalização. Um paciente de 82 anos, com infarto do miocárdio sem elevação do ST, tratado de forma conservadora e com alta após o clopidogrel, foi readmitido depois de 20 dias com outro infarto do miocárdio e choque cardiogênico, e morreu apesar da revascularização ter sido bem-sucedida.

DiscussãoPela primeira vez, os efeitos favoráveis da teofilina são

reportados na resolução da dispneia relacionada ao uso de ticagrelor em pacientes com síndromes coronarianas agudas. Embora esta experiência clínica inicial tenha sido muito positiva, esses achados devem ser considerados como exploratórios devido à falta de um grupo controle.

Embora os mecanismos por trás do alívio da dispneia possam ser multifatoriais, esses achados preliminares fortalecem a hipótese da adenosina para a dispneia causada pela inibição reversiva dos receptores P2Y12 (Figura 1). Em um estudo duplo-cego, controlado com placebo, Wittfeldt et al.5

demonstraram que uma dose de 5 mg/kg de teofilina amenizou os efeitos de uma infusão incremental de adenosina em 40 voluntários tratados com 180 mg de ticagrelor na velocidade

Palavras-chaveTicagrelor; Teofilina; Síndrome Coronariana Aguda.

Correspondência: Marcelo Sanmartin Fernandez •Servicio de Cardiologia - Hospital Universitario Ramon y Cajal - Carretera de Colmenar Viejo 9100, 28034. Madri – EspanhaE-mail: [email protected] recebido em 05/10/2020, revisado em 17/01/2021, aceito em 24/02/2021


146

https://orcid.org/0000-0001-5469-4579


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):146-148

Carta Científica

Sanmartin-Fernandez e ZamoranoTeofilina para a dispneia relacionada ao ticagrelor

Figura 1 – Lesão do tecido e hipóxia estimulam a formação de adenosina no espaço extracelular pela degradação da adenosina trifosfato (ATP) e da adenosina difosfato (ADP) por meio da ação de nucleotidases como CD39 e CD73. A rápida degradação da adenosina intracelular ocorre pela adenosina quinase e pela adenosina deaminase, depois de serem transportadas com os transportadores de nucleosídeos independentes de sódio (ENT). Como o ticagrelor inibe a membrana dos ENT, a adenosina se acumula no espaço extracelular, levando a efeitos mediados pela adenosina, como a estimulação dos neuroreceptores no pulmão, provavelmente ao se ligarem aos receptores da adenosina (A1, A2A, A2B, e A3), e, mais tarde, a interação com o adenilato ciclase e a formação do monofostafo cíclico de adenosina (cAMP). O bloqueio da teofilina em receptores da adenosina provavelmente explica a inibição dos efeitos mediados pela adenosina.4

Célula

Teofilina

Ticagrelor

ATPATP

AMPAdenosina quinase

adenosina deaminase

Ácido Úrico

Adenosina

Adenilato ciclase

Adenosina extracelular

Adenosina

cAMP

ENT

A1A2A A2B

A3

CD39

CD73

Hipoxia tecidual

Tabela 1 – Características dos pacientes. Todos os pacientes receberam ticagrelor como agente antiplaquetário inicial, com uma dose oral de 180 mg em bolus, exceto os pacientes #8 e #9, que receberam clopidogrel antes e depois mudaram para o ticagrelor 90 mg bid.

Paciente Idade (anos) Peso (kg) Sexo

Síndrome coronariana

aguda

Saturação O2 de base

(%)

Inibidor P2Y12 inicial

Início da dispneia (horas depos da dose de 180 mg em bolus)

Amenização da dispneia

Liberação do inibidor

P2Y12

1 56 75 Masculino STEMI 98 Ticagrelor 48 Completa Prasugrel

2 80 54 Masculino STEMI 99 Ticagrelor 36 Parcial Clopidogrel

3 76 80 Feminino STEMI 93 Ticagrelor 2 Completa Clopidogrel

4 57 83 Masculino STEMI 99 Ticagrelor 40 Completa Prasugrel

5 78 68 Masculino NSTEMI 97 Ticagrelor 2 Completa Clopidogrel

6 48 85 Masculino STEMI 95 Ticagrelor 12 Parcial Clopidogrel

7 71 100 Masculino NSTEMI 97 Ticagrelor 2 Completa Prasugrel

8 82 75 Masculino STEMI 95 Clopidogrel 2 Completa Clopidogrel

9 73 68 Feminino NSTEMI 98 Clopidogrel 3 Completa Clopidogrel

10 83 72 Masculino NSTEMI 97 Ticagrelor 1 Completa Clopidogrel

147

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):146-148

Carta Científica

Sanmartin-Fernandez e ZamoranoTeofilina para a dispneia relacionada ao ticagrelor

do fluxo coronário e sintomas de dispneia, medidos pela escala de Borg. Os resultados apresentados estendem esses achados à população de pacientes com síndromes coronarianas agudas, e usando uma dose menor de teofilina.

A teofilina é derivada da xantina, muito usada no tratamento da asma por muitas décadas, embora seus mecanismos moleculares precisos de ação sejam incertos.3,6 Entre os mecanismos terapêuticos propostos, foi demonstrado que a teofilina promove a inibição não-seletiva da fosfodiesterase, o antagonismo dos receptores da adenosina e seus efeitos anti-inflamatórios, como a liberação da interleucina-10, a prevenção da translocação do fator de transcrição do fator nuclear kappa B (FN-kB), e a ativação das histonas desacetilases, que melhoram o efeito anti-inflamatório dos corticosteroides. Os autores acreditam que a amenização da dispneia induzida pelo ticagrelor se deva ao bloqueio não-seletivo dos receptores de adenosina, prevenindo a formação intracelular de monofosfato cíclico de adenosina (Figura 1) no tecido intersticial do pulmão, considerando que não há broncoespasmo ou atividade inflamatória local neste cenário clínico.

Não houve efeitos adversos da administração da teofilina, mas as doses selecionadas foram menores do que aquelas recomendadas para asma aguda (5 mg/kg). Não há relatos de resposta pró-trombótica à teofilina. Na verdade, alguns estudos sugerem maior inibição de plaquetas com esta droga.7

Embora esses achados requeiram confirmação por meio de ensaios clínicos, uma combinação fixa de teofilina e

ticagrelor poderia representar um importante passo para evitar frequentes descontinuações do tratamento com ticagrelor.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados,

Análise estatística e Redação do manuscrito: Sanmartin-Fernandez M; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Sanmartin-Fernandez M, Zamorano JL.



externas.


graduação.

Aprovação ética e consentimento informado Este artigo não contém estudos com humanos ou animais


1. Arora S, Shemisa K, Vaduganathan M, Qamar A, Gupta A, Garg SK, et al. Premature ticagrelor discontinuation in secondary prevention of atherosclerotic CVD: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2019;73(19):2454-64. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.470.

2. Unverdorben M, Parodi G, Pistolesi M, Storey RF. Dyspnea related to reversibly-binding P2Y12 inhibitors: a review of the pathophysiology, clinical presentation and diagnostics. Int J Cardiol. 2016;202:167-73. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.08.162.

3. Biaggioni I, Paul S, Puckett A, Arzubiaga C. Caffeine and theophylline as adenosine receptor antagonists in humans. J Pharmacol Exp Ther. 1991;258(2):588-93.

4. Cattaneo M, Schulz R, Nylander S. Adenosine-mediated effects of ticagrelor: evidence and potential clinical relevance. J Am Coll Cardiol. 2014;63(23):2503-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.031.

5. Wittfeldt A, Emanuelsson H, Brandrup-Wognsen G, van Giezen JJ, Jonasson J, Nylander S, et al. Ticagrelor enhances adenosine-induced coronary vasodilatory responses in humans. J Am Coll Cardiol. 2013;61(7):723-7. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.032.

6. Barnes PJ. Theophylline. Pharmaceuticals. 2010;3(3):725-47. doi: 10.3390/ph3030725.

7. Hardwick RA, Hellums JD, Peterson DM, Moake JL, Olson JD. The effect of PGI2 and theophylline on the response of platelets subjected to shear stress. Blood. 1981;58(4):678-81.

Referências

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

148

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):149-152

Carta Científica

Chegou a Hora de uma Nova Terapia Padrão para a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida?Is It Time for a New Standard Therapy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction?

Eduardo Thadeu de Oliveira Correia,1 Letícia Mara dos Santos Barbetta,1 Evandro Tinoco Mesquita2

Hospital Universitário Antônio Pedro,1 Niterói, RJ - Brasil Complexo Hospitalar de Niterói,2 Niterói, RJ - Brasil

IntroduçãoA insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida

(ICFER) leva à mortalidade, piora da qualidade de vida, e tem um impacto grande no sistema de saúde. Apesar de ensaios mostrarem a superioridade dos benefícios do inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina (INRA) em relação aos inibidores de enzima conversora da angiotensina (IECA), e a superioridade dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2i) em relação ao placebo, as diretrizes atuais ainda recomendam o uso de IECA, antagonistas de receptor mineralocorticoide (ARM), e betabloqueadores como primeira linha de terapia da ICFER.1-3 Nesta carta, serão discutidos os possíveis benefícios e riscos de se adotar INRA e SGLT2i como primeira linha de terapia da ICFER.

Quais são os possíveis benefícios e riscos de se adotar INRA como primeira linha de terapia da ICFER?

No estudo PARADIGM-HF, os pacientes de ICFER tratados com INRA tiveram redução significativa do principal resultado de mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC (21,8% vs. 26,5%; número necessário para tratar (NNT) = 21) em comparação ao enalapril.1 Além disso, o INRA diminuiu significativa a mortalidade global (17,0% vs. 19,8%; NNT = 36).1 Uma subanálise do estudo PARADIGM-HF também demonstrou que o INRA melhorou significativamente a qualidade de vida em comparação com o enalapril.4 Em relação à segurança, o sacubitril/valsartana levou a proporções mais altas de hipotensão e angioedema não grave, mas a proporções mais baixas de insuficiência renal, hipercalemia, e tosse, em comparação com o enalapril.1 A superioridade dos benefícios do INRA em relação ao enalapril também foi confirmada em pacientes com ICFER hospitalizados por IC aguda descompensada, no estudo PIONEER-HF, que

demonstrou uma redução significativa do peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) em pacientes tratados com INRA desde a semana 1.5 A redução de uma combinação de re-hospitalização por IC ou morte cardiovascular também mostrou ser significativa em pacientes tratados com INRA em uma análise exploratória do estudo PIONEER-HF.6 Por último, uma subanálise do estudo PIONEER demonstrou que o INRA era bem tolerado e superior ao enalapril para a melhoria dos resultados clínicos independentemente do inibidor ECA, tratamento com BRA, ou de histórico anterior de IC.7

Dados reais do registro Change the Management of Patients with Heart Failure (CHAMP-HF - Alteração da Gestão de Pacientes com Insuficiência Cardíaca) também demonstraram uma associação entre o tratamento com INRA e melhorias precoces no status de saúde, em comparação com pacientes não tratados com INRA.8 No estudo EVALUATE-HF, que tinha o objetivo de avaliar se o INRA, em comparação com o enalapril, melhorou a rigidez aórtica central e remodelação cardíaca, o INRA levou a uma redução significativa de desfecho ecocardiográfico secundário, sugerindo que o INRA possa induzir a remodelação cardíaca reversa.9

Dados do estudo Comparison of Pre- and Post-discharge Initiation of LCZ696 Therapy in HFrEF Patients After an Acute Decompensation Event (TRANSITION - Comparação de Início do Tratamento com LCZ696 em Pacientes com ICFER Após um Evento de Descompensação Aguda Antes e Após a Alta), demonstrou que o início do INRA como primeira linha de terapia para pacientes com reincidência de ICFER não alterou o índice de adoção de terapias de IC guiadas por diretrizes.10 Além disso, nesse estudo, pacientes com reincidência de ICFER que iniciaram o INRA tiveram menos efeitos colaterais e índices mais baixos de descontinuidade do tratamento para pacientes com ICFER anterior.10 Da mesma forma nos pacientes com reincidência de ICFER, o INRA levou a uma diminuição mais rápida e maior de biomarcadores cardíacos, tais como o NT-proBNP e a troponina-T de alta sensibilidade, e índices mais baixos de IC e nova hospitalização global em comparação a pacientes com ICFER prévio.10

Por último, um estudo prévio demonstrou que o INRA tinha uma boa relação custo-benefício comparado com o enalapril no tratamento da ICFER, do ponto de vista da saúde pública do Reino Unido, da Dinamarca e da Colômbia.11

Conforme analisado nesta carta, evidências anteriores corroboram a hipótese de que o INRA melhora a qualidade de vida geral e reduz o risco de mortalidade cardiovascular, hospitalização por IC, e NT-proBNP em pacientes com ICFER. Além disso, o INRA leva à melhoria do status de saúde, e à remodelação cardíaca reversa, e não altera a

Palavras-chaveInsuficiência Cardíaca; Volume Sistólico; Tratamento

Farmacológico; Mortalidade; Hospitalização; Remodelação Ventricular; Neprilisina; Angiotensinas.Correspondência: Eduardo Thadeu de Oliveira Correia •Hospital Universitário Antônio Pedro - Avenida Marquês do Paraná, 303. CEP 24033-900, Niterói, RJ - BrasilE-mail: [email protected] recebido em 12/09/2020, revisado em 21/01/2021, aceito em 24/02/2021


149

https://orcid.org/0000-0003-0454-6740

https://orcid.org/0000-0002-4945-7402


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):149-152

Carta Científica

Correia et al.É hora de uma nova terapia padrão para ICFER?

adoção de terapias guiadas por diretrizes no caso de ICFER. Entretanto, alguns autores criticam alguns aspectos do estudo PARADIGM-HF, incluindo sua dose alvo de enalapril (10 mg duas vezes ao dia),4 enquanto as diretrizes de IC da European Society of Cardiology (Sociedade Europeia de Cardiologia) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia propõem uma dose alvo máxima tolerada. No entanto, a dose estabelecida como meta pelo estudo acompanhou as diretrizes do American College of Cardiology (Colégio Americano de Sociologia), com pacientes tendo atingido um bom nível de dose mediana, semelhante à de estudos randomizados anteriores. Outra questão é o fato de que o estudo PARADIGM-HF investigou a eficiência de uma dose de INRA de 100 a 200 mg, enquanto a eficiência de doses mais baixas, tais como 50 mg, que pode ser o máximo tolerado por alguns pacientes, ainda precisa ser testada.4

Embora sejam necessários futuros estudos para chegar a uma conclusão mais certa sobre a adoção do INRA como primeira linha de terapia para a ICFER, em nosso ponto de vista, os benefícios mencionados acima são um forte argumento para a adoção do sacubitril-valsartana como primeira linha de terapia da ICFER, em vez de IECA, na falta de um histórico de angioedema ou hipotensão significativa.

Quais são os possíveis benefícios e riscos de se adotar SGLT2i como primeira linha de terapia da ICFER?

O estudo DAPA-HF comparou a dapagliflozina, um SGLT2i, com placebo em pacientes com ICFER nas classes II, III, e IV, com ou sem diabetes.2 Nesse estudo, pacientes tratados com dapagliflozina tiveram uma redução de 26% no risco de morte cardiovascular ou piora da IC, em comparação com o cuidado padrão simples, com um NNT = 21.2 Uma análise exploratória do DAPA-HF também confirmou a melhoria do resultado primário, independentemente do status do paciente de diabetes.12 Em relação à segurança, a frequência dos eventos adversos foi semelhante entre os grupos que utilizaram dapagliflozina e placebo.3 Devido à ação diurética do SGLT2i, foram levantadas dúvidas sobre o uso seguro desses fármacos em pacientes com ICFER tratados com diuréticos de alça e ARM.13 Entretanto, uma subanálise publicada recentemente do estudo DAPA-HF demonstrou que a melhoria dos sintomas e a tolerância ao tratamento não foram diferentes entre os subgrupos com uso de diuréticos diferentes.13 Estudos posteriores também investigaram se os benefícios da dapagliflozina nos resultados primários estavam relacionados à terapia de fundo da IC. Entretanto, um estudo anterior demonstrou que no estudo DAPA-HF, a dapagliflozina reduziu o resultado primário, independentemente da terapia de fundo.14 Além disso, Solomon et al.15 demonstraram que a eficiência e a segurança da dapagliflozina foram semelhantes em pacientes que estavam fazendo uso de sacubitril/valsartana a pacientes que estavam usando o placebo no estudo DAPA-HF, o que sugere que a combinação desses agentes poderia reduzir ainda mais a ocorrência de mortalidade ou hospitalização em pacientes com ICFER.15 Ademais, uma metanálise conduzida por Turgeon et al.,16 que incluiu dois estudos que analisaram mais de 4.000 pacientes com ICFER, demonstrou que a dapagliflozina melhorou significativamente

a qualidade de vida do paciente, em comparação com o placebo.16

Recentemente, outro SGLT2i, a empagliflozina, alcançou seu desfecho primário no estudo EMPEROR-Reduced.3 Nesse estudo, pacientes com ICFER tratados com empagliflozina tiveram uma redução de 25% no risco de morte cardiovascular ou piora da IC e redução de 30% no risco de hospitalização por IC.3 Além disso, o grupo tratado com empagliflozina tinha um índice mais lendo de declínio de taxa de filtração glomerular.3 Em relação à segurança, a infecção genital não complicada foi mais comum em pacientes tratados com empagliflozina.3 Dados do estudo EMPATROPISM também demonstraram que a empagliflozina melhorou significativamente os volumes do VE, a massa do VE, a função sistólica do VE, a capacidade funcional, e a qualidade de vida, quando comparado ao grupo que utiliza o placebo em pacientes não diabéticos com ICFER.17 Uma metanálise, que analisou dados dos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, demonstrou que a dapagliflozina e a empagliflozina reduziram a morte global e cardiovascular, e apresentaram melhores resultados renais, confirmando ainda mais o papel importante do SGLT2i na ICFER.18 Além disso, esse estudo demonstrou que os benefícios do SGLT2i na ICFER não dependiam o status do paciente de diabetes, idade, sexo, o terapia com INRA.18 Em relação ao custo-benefício, a dapagliflozina demonstrou uma boa relação custo-benefício para pacientes com ICFER, sob a perspectiva da saúde pública do Reino Unido, Alemanha, e Espanha.19

Embora os SGLT2i reduzam o risco de morte cardiovascular e piora do IC e sejam bem tolerados, até hoje não há recomendações de seu uso nas diretrizes para IC. Em nosso ponto de vista, os SGLT2i podem ser seguramente instituídos como um novo pilar na primeira linha de terapia de pacientes com ICFER.

Um novo padrão de terapia na ICFERINRA e SGLT2i são fármacos bem tolerados e com boa

relação custo-benefício que reduzem o risco de mortalidade, hospitalização, melhoria da qualidade de vida, e podem levar à remodelação cardíaca reversa, em comparação com a terapia convencional. Para ilustrar a importância dessas terapias, um estudo transversal comparou os efeitos de INRA, betabloqueadores, ARM, e SGLT2i (chamados de terapia abrangente) a IECA ou BRA e betabloqueador apenas (chamados de terapia convencional).20 Nesse estudo, pacientes tratados com terapia abrangente tiveram uma probabilidade 62% menor de sofrer morte cardiovascular ou hospitalização por IC.20 Além disso, a terapia abrangente foi superior na redução da morte cardiovascular, na hospitalização do IC, e da mortalidade global sozinha.20 Esse estudo também estimou que a terapia abrangente garantiu anos adicionais sem morte cardiovascular ou da primeira hospitalização por IC, e estendeu a sobrevida.20 Uma proposta de uma nova terapia de primeira linha para ICFER está ilustrada na Figura 1.

ConclusãoAs atuais diretrizes do IC ainda não recomendam a

proposta de primeira linha de terapia discutidas neste trabalho.

150

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):149-152

Carta Científica


Embora o custo de novos fármacos seja sempre uma questão importante na prescrição, especialmente em países menos desenvolvidos e em desenvolvimento, tais como o Brasil, em nosso ponto de vista, evidências convincentes analisadas neste trabalho corroboram a recomendação de INRA e SGLT2i como primeira linha de terapia em casos de ICFER. Dessa forma, diretrizes futuras para IC deveriam recomendar que uma combinação de INRA, betabloqueadores, ARM, e SGLT2i como o novo padrão de primeira linha de tratamento para ICFER em pacientes sem contraindicação para o uso desses medicamentos. Para garantir a adoção dessas novas terapias, médicos podem apresentar seus benefícios e sua relação custo-benefício aos pacientes. Além disso, órgãos de saúde públicos e convênios de saúde devem reconhecer as vantagens econômicas desses novos fármacos e desenvolver medidas para ajudar sua implementação.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito

e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual

INRA β-bloqueador ARM SGLT2i

↓ Morte cardiovascular e mortalidade global↓ Hospitalização por IC

↑ Qualidade de vidaRemodelação cardíaca reversa

Boa relação custo-benefício

Sem contraindicaçõesAcessível

Figura 1 - Proposta de nova primeira linha de terapia para pacientes com Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. A barra inferior ilustra as condições necessárias para instituir uma combinação de inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina, betabloqueador, antagonista de receptor mineralocorticoide, e inibidores do cotransportador sódio-glicose 2. A barra superior ilustra os benefícios e a boa relação custo-benefício dessa combinação. INRA - inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina; IC: insuficiência cardíaca; ARM: antagonista de receptor mineralocorticoide; SGLT2i: inibidores do cotransportador sódio-glicose 2.

importante: Correia ETO, Barbetta LMS, Mesquita ET; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Correia ETO, Barbetta LMS.



externas.


graduação.

Aprovação ética e consentimento informado Este artigo não contém estudos com humanos ou animais


151

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):149-152

Carta Científica


1. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2014 Sep 11;371(11):993–1004.

2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381: 1995–2008.

3. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med [Internet]. [cited 2020 Aug 03]. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190

4. Chandra A, Lewis EF, Claggett BL, Desai AS, Packer M, Zile MR, et al. Effects of Sacubitril/Valsartan on Physical and Social Activity Limitations in Patients With Heart Failure: A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol. 2018 01;3(6):498–505.

5. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2019 Feb 7;380(6):539–48.

6. Morrow David A., Velazquez Eric J., DeVore Adam D., Desai Akshay S., Duffy Carol I., Ambrosy Andrew P., et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril/Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation. 2019 May 7;139(19):2285–8.

7. Ambrosy AP, Braunwald E, Morrow DA, DeVore AD, McCague K, Meng X, et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition Based on History of Heart Failure and Use of Renin-Angiotensin System Antagonists. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 1;76(9):1034–48.

8. Khariton Y, Fonarow GC, Arnold SV, Hellkamp A, Nassif ME, Sharma PP, et al. Association Between Sacubitril/Valsartan Initiation and Health Status Outcomes in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2019;7(11):933–41.

9. Desai AS, Solomon SD, Shah AM, Claggett BL, Fang JC, Izzo J, et al. Effect of Sacubitril-Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 17;322(11):1077–84.

10. Senni M, Wachter R, Witte KK, Straburzynska-Migaj E, Belohlavek J, Fonseca C, et al. Initiation of sacubitril/valsartan shortly after hospitalisation for acutely decompensated heart failure in patients with newly diagnosed (de novo) heart failure: a subgroup analysis of the TRANSITION study. European Journal of Heart Failure. 2020;22(2):303–12.

11. McMurray JJV, Trueman D, Hancock E, Cowie MR, Briggs A, Taylor M, et al. Cost-effectiveness of sacubitril/valsartan in the treatment

of heart failure with reduced ejection fraction. Heart. 2018 Jun 1;104(12):1006–13.

12. Petrie MC, Verma S, Docherty KF, Inzucchi SE, Anand I, Belohlávek J, et al. Effect of Dapagliflozin on Worsening Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes. JAMA. 2020 Mar 27; 323(14):1353-68.

13. Jackson Alice M, Dewan Pooja, Anand Inder S, Bělohlávek Jan, Bengtsson Olof, de Boer Rudolf A., et al. Dapagliflozin and Diuretic Use in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in DAPA-HF. Circulation [Internet]. [cited 2020 Aug 4]. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047077

14. Docherty KF, Jhund PS, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Effects of dapagliflozin in DAPA-HF according to background heart failure therapy. Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(25):2379–92.

15. Solomon SD, Jhund PS, Claggett BL, Dewan P, Køber L, Kosiborod MN, et al. Effect of Dapagliflozin in Patients With HFrEF Treated With Sacubitril/Valsartan: The DAPA-HF Trial. JACC Heart Fail. 2020 Oct;8(10):811–8.

16. Turgeon R, Barry A, Ellis U. Impact of SGLT2 inibitors MPACT of life in patients with heart failure with reduced ejection fraction : a systematic review and meta-analysis. Canad J Cardiol. 2020; 1;36(10):S68–9.

17. Santos-Gallego Carlos G, Vargas-Delgado Ariana P, Requena Juan A, Garcia-Ropero A, Mancini Donna, Pinney S, et al. Randomized Trial of Empagliflozin in Non-Diabetic Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J am Coll Cardiol. 2020. [Internet]. [cited 2020 Nov 14];0(0). Available from: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.11.008

18. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials.Abstract. Lancet [Internet]. [cited 2020 Sep 3]. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31824-9/abstract

19. McEwan P, Darlington O, McMurray JJV, Jhund PS, Docherty KF, Böhm M, et al. Cost-effectiveness of dapagliflozin as a treatment for heart failure with reduced ejection fraction: a multinational health-economic analysis of DAPA-HF. Eur J Heart Fail. [Internet]. [cited 2020 Aug 17]. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ejhf.1978

20. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):121–8.

Referências


152

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047077

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190




Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):153-156

Imagem

Punção Trans Túnel Intra-Atrial Guiada por Imagem Multimodal e Sistema de Mapeamento 3-D com Integração de TC em Doente com Flutter Atrial Pós Cirurgia de SenningTransbaffle Puncture Using Multimodality Imaging and 3-D Mapping with CT Image Integration in a Patient with Atrial Flutter Post-Senning Procedure

Andreia Palma,1 Pedro A. Sousa,2 Patrícia V. Silva,1 António Pires1

Departamento de Cardiologia Pediátrica, Centro de Referência de Cardiopatias Congénitas, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra,1 Coimbra - Portugal Departamento de Cardiologia, Unidade de Pacing e Eletrofisiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra,2 Coimbra - Portugal

Correspondência: Andreia Palma • Departamento de Cardiologia Pediátrica - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Avenida Rua Dr. Afonso Romão, 3000-602 Coimbra - PortugalE-mail: [email protected] recebido em 28/11/2020, revisado em 05/02/2021, aceito em 24/02/2021

A complexa anatomia pós-cirurgia de Senning condiciona diversos desafios à ablação por cateter. A abordagem trans túnel intra-atrial permite o acesso ao átrio venoso pulmonar e uma melhor manipulação do cateter. Contudo, nestes doentes, a punção dos túneis intra-atriais pode ser difícil de realizar.

Os autores relatam o caso de uma paciente de sexo feminino, de 29 anos, submetida a cirurgia de Senning por dextro-transposição das grandes artérias. A paciente apresentava episódios recorrentes de flutter atrial refratários à terapêutica antiarrítmica, e recomendou-se a indicação de ablação por cateter.

Tendo em conta que a maioria das arritmias pós-cirurgia de Senning têm origem no átrio venoso pulmonar e que a abordagem retrógrada é de difícil execução, optou-se pela punção do túnel intra-atrial.1-3

Realizou-se uma angiografia na margem inferior do túnel intra-atrial (Figura 1A). As imagens de tomografia computadorizada (TC) foram integradas com o mapa eletroanatômico do átrio venoso pulmonar (CARTO 3, Biosense Webster) (Figura 2). A agulha transeptal foi conectada ao sistema de mapeamento, o que permitiu a sua visualização em tempo real (Figura 2). A punção do túnel intra-atrial foi realizada sem complicações sob ecocardiograma transesofágico (Figura 3) e fluoroscopia (Figura 1B e 1C).

O mapa de ativação do átrio venoso pulmonar revelou uma ativação anti-horária em torno da válvula tricúspide (Figura 4A). A aplicação de radiofrequência em ambos os lados atriais do istmo cavo-tricúspide permitiu o término do flutter atrial, com posterior confirmação do bloqueio bidirecional (Figura 4B).

A imagem multimodal e o sistema de mapeamento 3-D com integração de TC permitem a obtenção de referências anatômicas, possibilitando a realização de uma punção eficaz e segura dos túneis intra-atriais, aumentando a probabilidade de sucesso da ablação por cateter em doentes pós-cirúgicos de Senning.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Palma A, Sousa PA,

Silva PV; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Palma A; Análise e interpretação dos dados: Palma A, Sousa PA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Sousa PA, Silva PV, Pires A.




O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.



Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Palavras-chavePunção transeptal; Cirurgia de Senning; Ablação por

cateter; Flutter atrial; Transposição das Grandes Artérias.


153

https://orcid.org/0000-0002-4231-5647

https://orcid.org/0000-0002-9791-767X

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):153-156

Imagem

Palma et al.Punção trans túnel intra-atrial sob imagem multimodal

Figura 1 – A: Angiografia na margem inferior do túnel intra-atrial revela a ausência de obstrução ao fluxo, bem como, de fuga intra-atrial. O tracejado delimita os bordos do átrio venoso sistémico (AVS). B e C: Fluoroscopia realizada na incidência póstero-anterior demonstra a punção trans túnel intra-atrial. A agulha transeptal (BRK-1, St. Jude Medical, Inc., Minneapolis, Minnesota) está orientada superiormente e anteriormente (12 horas). A porção superior do túnel intra-atrial está realçada com contraste, permitindo a visualização da ponta da agulha enquanto esta atravessa para o interior do átrio venoso pulmonar (AVP). Posteriormente, uma bainha de 8.5-F (SL0 Swartz braided trans-septal guided, St. Jude Medical, Inc.) é avançada para o PVA. VCI: veia cava inferior; VE: ventrículo esquerdo.

AVS

A B C

AVP

VEVE VE

AVS AVSAVP AVP

VCI

VCI VCI

Figura 2 – Mapeamento 3-D (CARTO 3, Biosense Webster, Inc) com integração de imagens de TC dos átrios sistémico (AVS) e pulmonar (AVP). À esquerda (A) encontra-se uma incidência posterior e à direita (B) uma incidência anterior. O túnel intra-atrial está realçado a azul esverdeado. A seta branca demonstra a localização da ponta da agulha aquando da punção trans túnel intra-atrial. VCI: veia cava inferior; VCS: veia cava superior.

AVP

AVP

A B

VCS

VCI

AVP

AVSAVS

154

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):153-156

Imagem


Figura 3 – Ecocardiograma transesofágico que mostra a localização da punção trans túnel intra-atrial. A seta branca aponta para a bainha. AVP: átrio venoso pulmonar; AVS: átrio venoso sistémico.

AVS

AVP

Figura 4 – Mapa de ativação realizado com o algoritmo de mapeamento Coherent e o cateter PentaRay (Biosense Webster, Inc). A – Mapa de ativação do átrio venoso pulmonar com 8216 pontos e uma duração do ciclo de taquicardia de 319 ms; revela um padrão de ativação anti-horário em torno da válvula tricúspide (o vermelho mostra as áreas de ativação mais precoce, enquanto o laranja, amarelo, verde, azul e roxo mostram áreas de ativação progressivamente mais tardias). B – Mapa de ativação do septo posterior do átrio venoso sistémico, realizado com estimulação a 500ms, após ablação por radiofrequência (pontos vermelhos). O mapa inclui 1693 pontos e confirma a presença de bloqueio bidirecional, sem ativação através de ambos os lados atriais do istmo cavo-tricúspide.

155

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):153-156

Imagem


1. Baysa SJ, Olen M. Arrhytmias following the Mustard and Senning operations for dextro-transposition of the great arteries - clinical aspects and catheter ablation. Card Electrophysiol Clin. 2017; 9(2):255–71.

2. Laredo M, Waldmann V,Soulat G, Amet D, Maryon E, Iserin L Transbaffle/transconduit puncture using a simple CARTO-guided approach without

echocardiography in patients with congenital heart disease. J Cardiovasc Eletrophysiol 2020; 31(8):2049-60.

3. Uhm J-S, Kim NK, Kim TH, Joung B, Nan-Pak H, Lee MH. How to perform transconduit and transbaffle puncture in patients who have previously undergone the Fontan or Mustard operation. Heart Rhythm 2017; 15(1)145-50.

Referências


156

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):157-159

Carta ao Editor

Estratificação de Risco para Prevenção Primária de Morte Súbita Cardíaca em Cardiomiopatia HipertróficaRisk Stratification for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy

Styliani Vakrou,1 Charalampos Vlachopoulos,1 Konstantinos A. Gatzoulis1

First University Department of Cardiology and Electrophysiology Laboratory, “Hippokration” General Hospital, National and Kapodistrian University of Athens School of Medicine,1 Athens - Grécia

Lemos com grande interesse o artigo de Mattos et al.1 sobre estratificação de risco na cardiomiopatia hipertrófica (CMH).1 Os autores compararam as diretrizes de 2011 da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) com as diretrizes de 2014 da European Society of Cardiology (ESC) em pacientes brasileiros com CMH e encontrou baixa concordância entre os dois sistemas. No total, 90 pacientes com CMH foram incluídos e 15 (17%) deles receberam um cardioversor desfibrilador implantável (CDI). Dois (2%) pacientes apresentaram choque apropriado, 6 (7%) morte súbita cardíaca (MSC) e 6 (7%) morte não cardíaca. De acordo com os critérios da ACCF/AHA de 2011, 43 (48%) pacientes receberam recomendação de Classe IIa para CDI, 3 (3%) receberam recomendação de Classe IIb e 44 (49%), Classe III. Se o escore de risco de MSC por MCH da ESC tivesse sido aplicado, 12 (14%) pacientes teriam recebido recomendação de Classe IIa para CDI (alto risco, ≥6%), 11 (12%) teriam recebido recomendação de Classe IIb (risco intermediário, ≥4% -<6%) e 67 (74%), Classe III (baixo risco, <4%). O coeficiente kappa calculado (0,355, p=0,0001) confirmou a baixa concordância entre as duas diretrizes. Especificamente falando, o modelo da ESC deixou desprotegidos todos os pacientes que apresentaram MSC ou abortaram MSC com apenas 2 deles (25%) sendo classificados como IIb. Os critérios da ACCF/AHA de 2011 recomendaram CDI (Classe IIa) para metade desses pacientes, com CDI sendo recomendado em muito mais pacientes do que os que realmente necessitavam. Os resultados deste estudo destacam a inadequação de estratégias precisas de estratificação de risco e contestam a tomada de decisão atual.

Esta não é a primeira vez que a precisão da predição de MSC na CMH provou ser insuficiente.2-4 A CMH é a causa mais comum de MSC em jovens e a carga dessa perda devido à estratificação de risco não invasiva equivocada, por um lado, e a inserção desnecessária de um dispositivo, por outro, nos obrigam a melhorar esse quadro.

Nosso grupo propôs a contribuição adicional da estimulação ventricular programada (EVP) durante um estudo abrangente

de eletrofisiologia (EFS) nas estratégias de estratificação de risco atuais, a fim de abordar seu baixo desempenho4. A população do estudo incluiu 203 pacientes com CMH, e como no estudo de Mattos et al.,1 a maioria foi avaliada como risco baixo a intermediário para MSC (60% apresentava um único fator de risco). Implantou-se CDI em 92 (45,3%) pacientes, com ocorrência de desfecho primário (MSC e/ou terapias apropriadas com CDI) em 20 pacientes (9,9%). O achado importante do estudo foi que a EVP foi indutível em todos, exceto um paciente que apresentou o desfecho primário, ao passo que as diretrizes da AACF/AHA de 2011 e da ESC de 2014 classificaram erroneamente 3 e 9 pacientes, respectivamente. Em nossa população, as diretrizes de 2011 da ACCF/AHA teriam levado à implantação de 171 CDIs, enquanto as diretrizes da ESC teriam levado à implantação de 53, e, somente a EVP, em 79 pacientes. A combinação de cada uma dessas diretrizes com o protocolo EVP aumentaria esses números para 187 e 110 pacientes, respectivamente, sem perder nenhum desfecho primário. Principalmente em conjunto com as diretrizes da ESC, a sensibilidade e a especificidade ideais foram alcançadas da maneira mais econômica. Outra vantagem importante da EFS acabou sendo a caracterização adequada do mecanismo da síncope.

O uso da EVP na estratificação de risco de prevenção primária para MSC na CMH é a Classe III nas diretrizes europeias de 2014 e nas diretrizes da ACCF/AHA de 2011, com o principal argumento sendo os riscos de tal procedimento invasivo e seu custo, com base no nível não suportado de evidência C. No entanto, nosso método foi viável e seguro em todos os casos, enquanto a classificação incorreta ou a implantação inadequada de CDIs são muito mais desoladoras e caras. O baixo desempenho das diretrizes da ESC e da ACCF/AHA pode ser devido a sua incapacidade de expressar o mecanismo exato de arritmogênese nesta doença. A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem sido uma importante ferramenta na avaliação da CMH, uma vez que a presença de fibrose de realce tardio com gadolínio é considerada um forte preditor independente para arritmias ventriculares malignas.5 O uso de achados da RMC na estratificação de risco foi considerado nas diretrizes de 2020 da ACC/AHA.

Em conclusão, a identificação adequada de pacientes com maior risco de morte súbita indicados para a terapia com CDI, que salva vidas, com controle de tratamento excessivo, continua sendo o Santo Graal da CMH. Mattos et al.,1 apresentam evidências adicionais na literatura atual sobre as inadequações dos escores de risco e destacam a necessidade de introdução de critérios mais sensíveis e específicos. A estimulação ventricular programada pode ser uma nova ferramenta salvadora ao nosso arsenal contra a morte cardíaca súbita.

Correspondência: Konstantinos A. Gatzoulis •National and Kapodistrian University of Athens School of Medicine - CardiologyVasilissis Sofias 114 Athens 11527 – GréciaE-mail: [email protected] recebido em 15/12/2020, revisado em 03/02/2021, aceito em 03/02/2021

Palavras-chaveCardiomiopatia Hipertrófica; Morte Súbita Cardíaca;

Desfibriladores Implantáveis; Prevenção e Controle; Síncope.


157

https://orcid.org/0000-0001-9319-0023


Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):157-159

Carta ao Editor

Vakrou et al.Estratificação de risco adequada para prevenir MSC na CMH

1. Mattos BP, Scolari FL, Garbin HI. Discrepancy between international guidelines on the criteria for primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2020;115(2):197-204.

2. Wang J, Zhang Z, Li Y, Xu Y, Wan K, Chen Y. Variable and limited predictive value of the European Society of Cardiology hypertrophic cardiomyopathy sudden-death risk model: a meta-analysis. Can J Cardiol. 2019;35(2):1791-9.

3. Liu J, Wu G, Zhang C, Ruan J, Wang D, Zhang M et al. Improvement in sudden cardiac death risk prediction by the enhanced ACC/AHA strategy

in Chinese patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2020;17(10):1658-63.

4. Gatzoulis KA, Georgopoulos S, Antoniou CK, Anastasakis A, Dilaveris P, Arsenos P et al. Programmed ventricular stimulation predicts arrhythmic events and survival in hypertrophic cardiomyopathy. Int. J Cardiol. 2018;254:175-181.

5. Kariki O, Antoniou CK, Mavrogeni S, Gatzoulis KA. Updating the risk stratification for sudden cardiac death in cardiomyopathies: the evolving role of cardiac magnetic resonance imaging . An approach for the electrophysiologist. Diagnostics. 2020;10(8):541.

Referências

Carta-respostaA morte súbita cardíaca (MSC) é considerada a

complicação mais dramática da cardiomiopatia hipertrófica (CMH), com uma incidência anual estimada de 0,5–1%.1 Ao longo dos anos, ACC/AHA e ESC publicaram diretrizes de consenso que apresentam diferentes abordagens para a estratificação de risco de MSC com base em preditores clínicos independentes. Apesar da acurácia relativamente baixa desses marcadores, as estratégias atuais teriam razoável poder discriminatório para o reconhecimento de pacientes de alto risco. No entanto, a avaliação prognóstica é um desafio na CMH, principalmente em pacientes de risco baixo a moderado. A MSC pode surgir na ausência de fatores de risco conhecidos e algumas abordagens mostram resultados conflitantes em diferentes populações.2 Além disso, as discrepâncias metodológicas entre as diretrizes norte-americanas e europeias podem determinar níveis discordantes de recomendação em relação ao cardioversor desfibrilador implantável (CDI) na prevenção primária.3 Portanto, a estratificação de risco ainda é imprecisa e requer maior investigação.

O artigo de 2018 de Gatzoulis et al.,4 reavalia o papel do estudo eletrofisiológico para a avaliação prognóstica em uma coorte unicêntrica de CMH de risco baixo a intermediário, estratificada de acordo com as diretrizes atuais. Os autores concluem que a estimulação ventricular programada (EVP) combinada com os modelos atuais acrescenta sensibilidade e valor preditivo negativo à estratificação de risco.4 Os resultados são interessantes, mas precisam ser confirmados em estudos prospectivos maiores. A EVP foi reduzida à classe III nas diretrizes atuais devido à baixa sensibilidade e aos possíveis riscos. Da mesma forma, o fracionamento dos eletrogramas do ventrículo direito tem sido relacionado à MSC, mas não foi assimilado devido à natureza invasiva do procedimento, o que pode afetar sua realização em alguns casos.5 A instabilidade elétrica é transitória na CMH e deve ser avaliada periodicamente assim como outros preditores

com características dinâmicas.2,5 Deste modo, as diretrizes recomendam a reavaliação do risco de MSC durante o seguimento. Avaliação clínica não invasiva e de fácil aquisição favorece a abordagem de rotina do paciente.

Na última diretriz da ACC/AHA de 2020, foi introduzida um algoritmo com três novos preditores não invasivos: fibrose na forma de realce tardio através de ressonância magnética cardíaca com gadolínio, aneurisma apical do ventrículo esquerdo e fração de ejeção reduzida.1 Todos estes estão direta ou indiretamente relacionados a alterações na arquitetura miocárdica, principalmente a fibrose de substituição. Há uma tendência para a assimilação de novas e mais precisas tecnologias não invasivas para a avaliação prognóstica de rotina na CMH projetada para um futuro próximo. Talvez os protocolos invasivos entrem em desuso com base em avaliações de custo-efetividade. No entanto, a EVP pode ser aplicada em casos com estratificação de risco discordante entre as diretrizes em relação à recomendação de CDI, podendo contribuir em casos com síncope cardíaca inexplicada.

Por fim, a avaliação do desarranjo celular com tensor de difusão por ressonância magnética cardíaca, genotipagem, perfil de microRNAs e outros biomarcadores promissores, bem como a avaliação não invasiva de isquemia miocárdica, poderão assegurar uma avaliação mais rigorosa do substrato anatômico e elétrico da doença.2,6 Porém, sua assimilação à prática clínica diária deve levar em consideração os recursos disponíveis localmente e representará um grande desafio. A busca por novos paradigmas na CMH está em curso e uma avaliação eletrofisiológica mais precisa dos mecanismos da MSC é necessária, podendo complementar ou mesmo suplantar a estratificação de risco de atual.

Beatriz Piva e MattosFernando Luís Scolari

Henrique Ianhke Garbin

158

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):157-159

Carta ao Editor

Vakrou et al.Estratificação de risco adequada para prevenir MSC na CMH


1. Ommen SR, Mital S, Burke MA, Day SM, Deswal A, Elliott P, et al. 2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2020;142(25):e533–57. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000937.

2. Pelliccia F, Gersh BJ, Camici PG. Gaps in evidence for risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2021;143(2):101–3. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051968.

3. Mattos BP, Scolari FL, Garbin HI. Discrepancy between international guidelines on the criteria for primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol 2020;115(2):197–204. https://doi.org/10.36660/abc.20190161.

4. Gatzoulis KA, Georgopoulos S, Antoniou CK, Anastasakis A, Dilaveris P, Arsenos P, et al. Programmed ventricular stimulation predicts arrhythmic events and survival in hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2018;254:175–81. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10.033.

5. O’Mahony C, Elliott PM. Prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2014;100(3):254–60. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2012-301996.

6. Scolari FL, Faganello LS, Garbin HI, Piva e Mattos B, Biolo A. A systematic review of microRNAs in patients with hypertrophic cardiomyopathy. I n t J Ca rd io l 2020;327:146–54 . h t tp s : / /do i .o r g /10 .1016 / j.ijcard.2020.11.004.

Referências

159

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento

Posicionamento sobre Exercícios Físicos na Gestação e no Pós-Parto – 2021Position Statement on Exercise During Pregnancy and the Post-Partum Period – 2021

Realização: Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Grupo de Estudos de Cardiologia do Esporte (GECESP), Comissão DERC Mulher – Saúde e Diagnóstico das Doenças Cardiovasculares nas Mulheres e Grupo de Estudos de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (GERCPM)

Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira

Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho

Autores do Posicionamento: Milena dos Santos Barros Campos,1,2 Susimeire Buglia,3,4 Cléa Simone Sabino de Souza Colombo,4,5 Rica Dodo Delmar Buchler,3,6 Adriana Soares Xavier de Brito,7,8 Carolina Christianini Mizzaci,3 Roberta Helena Fernandes Feitosa,9,10 Danielle Batista Leite,11,12 Carlos Alberto Cordeiro Hossri,3,4 Lorena Christine Araújo de Albuquerque,4 Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas,13 Gabriel Blacher Grossman,14,15 Luiz Eduardo Mastrocola4

Hospital São Lucas, Rede D’Or,1 Aracaju, SE – BrasilHospital Universitário de Sergipe,2 Aracaju, SE – BrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia,3 São Paulo, SP – BrasilHospital do Coração (HCOR),4 São Paulo, SP – BrasilFaculdade de Medicina São Leopoldo Mandic,5 Campinas, SP – BrasilErgometria DASA,6 São Paulo, SP – BrasilInstituto Nacional de Cardiologia,7 Rio de Janeiro, RJ – BrasilHospital Copa Star – RDSL,8 Rio de Janeiro, RJ – BrasilUniversidade Rio Verde (UniRV),9 Goiânia, GO – BrasilSecretaria Municipal de Saúde,10 Goiânia, GO – BrasilReal Hospital Português,11 Recife, PE – BrasilPronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE),12 Recife, PE – BrasilMinascor Centro Médico,13 Belo Horizonte, MG – BrasilHospital Moinhos de Vento,14 Porto Alegre, RS – BrasilClínica Cardionuclear,15 Porto Alegre, RS – Brasil

Este posicionamento deverá ser citado como: Campos MSB, Buglia S, Colombo CSSS, Buchler RDD, Brito ASX, Mizzaci CC, et al. Posicionamento sobre Exercícios Físicos na Gestação e no Pós-Parto – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Nota: Estes posicionamentos se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: [email protected]


160

https://orcid.org/0000-0003-3719-3603

https://orcid.org/0000-0001-7636-9216

https://orcid.org/0000-0001-7325-1570

https://orcid.org/0000-0002-2023-1143

https://orcid.org/0000-0002-9332-8261

https://orcid.org/0000-0001-6485-4900

https://orcid.org/0000-0002-4632-4540

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento

Campos et al.Posicionamento sobre Exercícios Físicos na Gestação e no Pós-Parto – 2021

Posicionamento sobre Exercícios Físicos na Gestação e no Pós-Parto – 2021

O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste posicionamento, 2020.

Especialista Tipo de relacionamento com a indústria

Adriana Soares Xavier de Brito Nada a ser declarado

Carlos Alberto Cordeiro Hossri Nada a ser declarado

Carolina Christianini Mizzaci Nada a ser declarado

Cléa Simone Sabino de Souza Colombo Nada a ser declarado

Danielle Batista Leite

Outros relacionamentosParticipação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:- Curso de Ergometria: GEFE

Gabriel Blacher Grossman Nada a ser declarado

Lorena Christine Araújo de Albuquerque Nada a ser declarado

Luiz Eduardo Mastrocola Nada a ser declarado

Milena dos Santos Barros Campos Nada a ser declarado

Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas Nada a ser declarado

Rica Dodo Delmar Buchler Nada a ser declarado

Roberta Helena Fernandes Feitosa Nada a ser declarado

Susimeire Buglia Nada a ser declarado

161

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


Sumário

1. Introdução .....................................................................................1622. Exercícios Físicos na Gestação ..............................................1622.1. Benefícios e Indicações ....................................................................1622.2. Adaptações Cardiovasculares e Respiratórias Fisiológicas em Repouso e ao Exercício ..........................................................................................1632.3. Avaliação para a Prática de Exercícios .............................................1642.3.1. Estratificação de Risco da Gestante Portadora de Cardiopatia ....1652.4. Prescrição dos Exercícios Físicos ......................................................1662.4.1. Tipos de Exercícios e Prescrição nas Gestantes ...........................1662.4.2. Exercício Físico Aquático ..............................................................1692.5. Exercícios Físicos em Populações Especiais .....................................1702.5.1. Distúrbios Hipertensivos da Gravidez .........................................1702.5.2. Diabetes Melito ............................................................................1712.5.3. Obesidade ....................................................................................1722.5.4. Atletas ...........................................................................................1722.5.5. Cardiopatias .................................................................................1732.6. Cuidados na Realização dos Exercícios Físicos na Gestação e Critérios de Interrupção .........................................................................................1742.7. Adaptações e Recomendações para a Prática de Exercícios Durante a Pandemia do Novo Coronavírus ...............................................................1753. Exercícios Físicos no Pós-Parto .............................................1763.1. Particularidades no Pós-Parto da Paciente com Cardiopatia ............177Referências ........................................................................................177

1. IntroduçãoO Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia

Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC) por meio da comissão DERC mulher (Saúde e Diagnóstico das Doenças Cardiovasculares nas Mulheres), Grupo de Estudos da Cardiologia do Esporte (GECESP) e Grupo de Estudos de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (GERCPM), elaborou este documento de acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Cardiologia com a finalidade de orientar aos profissionais de saúde a prescrição dos exercícios físicos (EF) nos períodos gestacional e pós-parto, assim como fortalecer a relação entre os especialistas nas áreas relacionadas (clínicos, cardiologistas e obstetras em especial), incluindo o manejo dos EF nas gestantes atletas e nas portadoras de comorbidades. Ao final deste documento, serão abordadas as peculiaridades da prática dos EF no momento atual da pandemia pelo novo coronavírus.

Os EF apresentam benefícios comprovados na promoção de saúde materno-fetal, porém as mulheres, principalmente as que têm comorbidades, acabam reduzindo as atividades físicas ou permanecem sedentárias na gestação, com receio das complicações clínicas e obstétricas. Portanto, há a necessidade de ratificação das vantagens dos EF na melhora da capacidade funcional, na redução da fadiga, na diminuição do risco de depressão, na prevenção do ganho de peso excessivo, no auxílio ao controle dos distúrbios metabólicos e cardiovasculares, como, por exemplo, pré-eclâmpsia, distúrbios hipertensivos e diabetes melito desenvolvidos na gestação. Estes são hoje considerados fatores de risco emergentes ou específicos para o sexo e estão associados ao maior risco de doenças cardiovasculares (DCV).

As consultas planejadas ao obstetra representam ótima oportunidade de incentivo e conscientização de estilo de vida mais saudável. Em geral, as mulheres ativas durante a

gestação mantêm os mesmos hábitos no período pós-parto, com benefícios estabelecidos na saúde cardiovascular a longo prazo. Nesta fase de pandemia da doença do novo coronavírus 2019 (COVID-19), observou-se aumento do sedentarismo, com a necessidade de intensificação das recomendações dos EF em gestantes, orientadas para os cuidados habituais de prevenção da contaminação e disseminação do vírus. As gestantes, principalmente na presença de comorbidades, devem ser encaminhadas ao especialista para contribuir no controle de fatores de risco para DCV e na avaliação e prescrição dos EF.

Tal posicionamento abordará a descrição dos benefícios e indicações dos EF na gestação e pós-parto, a padronização da avaliação clínica pré-participação, orientações na prescrição, nos cuidados e critérios de interrupção dos EF e as particularidades suscitadas na pandemia da COVID-19.

2. Exercícios Físicos na Gestação

2.1. Benefícios e IndicaçõesA gravidez provoca alterações hormonais e anatômicas que

levam a hiperlordose lombar, afrouxamento dos ligamentos da cintura pélvica, retenção de líquido no tecido conjuntivo e aumento do peso corporal. Consequentemente, há sobrecarga da coluna vertebral e lombalgia como sintoma predominante em aproximadamente 60% das gestantes, interferindo negativamente em: qualidade do sono, disposição física, desempenho no trabalho, vida social, atividades domésticas e lazer.1 Há também tendência à redução da prática de atividade física durante a gravidez, principalmente no terceiro trimestre, o que agrava as implicações anatômicas da gestação. As recomendações e diretrizes de ginecologia e obstetrícia e da cardiologia orientam os EF na gravidez na promoção da saúde materna, fetal e neonatal.2-4 Os EF reduzem o percentual de massa gorda, aumentam a transferência de oxigênio (O2) e reduzem a difusão de dióxido de carbono (CO2) por meio da placenta, favorecendo o desenvolvimento fetal. Adicionalmente, a prática regular diminui em torno de 50% o risco de diabetes melito gestacional (DMG), em até 40% de pré-eclâmpsia (PE), hipertensão arterial gestacional (HG), ganho de peso excessivo e depressão.5-8

Na ausência de comordidades, as gestantes devem iniciar os EF assim que se sentirem dispostas, considerando-se que a fadiga e os sintomas indesejados do início da gravidez podem atrapalhar. Os EF orientados são vistos como seguros para a mãe e para o feto, sem o relato de aumento na frequência de anomalias congênitas, de parto prematuro e de baixo peso ao nascer.9-12 É importante que a paciente seja avaliada pelo obstetra e/ou cardiologista antes de iniciar os EF.

As indicações da realização dos EF na gravidez estão descritas na Tabela 1, conforme níveis de evidência e qualidade das recomendações, adotadas em diretriz internacional recentemente publicada.3 A força das recomendações foi estabelecida por um sistema denominado GRADE13 (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation System), classificadas como fortes ou fracas de acordo com: (1) balanço entre benefícios e prejuízo; (2) qualidade geral das evidências; (3) importância dos desfechos; (4) utilização de recursos – custo; (5) viabilidade; (6) aceitabilidade.

162

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


2.2. Adaptações Cardiovasculares e Respiratórias Fisiológicas em Repouso e ao Exercício

O conhecimento das adaptações f i s io lóg icas cardiovasculares e respiratórias é de grande importância para a compreensão dos sintomas cardiorrespiratórios comuns na gestação e auxílio ao diagnóstico diferencial de sintomas relacionados à eventual descompensação de cardiopatias previamente estáveis, bem como na orientação de EF durante esse período.

Repouso: Na gravidez ocorre aumento do volume sanguíneo secundário ao aumento do plasma e das hemácias, levando à “anemia por efeito dilucional”, principalmente ao final do período gestacional. Mesmo em repouso, verifica-se aumento do volume sistólico (VS) e também da frequência cardíaca (FC), ocasionando elevação do débito cardíaco (DC).14,15 Também se observa modificação na excitabilidade cardíaca, propiciando maior ocorrência de extrassistolia. O efeito estrogênico promove a diminuição do tônus vascular, com queda da resistência vascular periférica (RVP) e consequente redução da pressão arterial (PA), em especial a diastólica. Apesar de a RVP permanecer baixa, as variações de fluidos que ocorrem próximo ao parto ocasionam labilidade da PA nessa fase e facilitam o aparecimento de edema de membros inferiores.16 Tais mudanças, além de habitualmente gerarem maior sensação de palpitação ao repouso e tontura pós-esforço, devem ser consideradas fatores predisponentes para a descompensação de cardiopatias preexistentes.17

O aumento dos níveis de oxigênio é mecanismo importante de adaptação materna para facilitar a transferência para o feto através da placenta. As demandas metabólicas aumentadas do feto, útero e do organismo materno resultam em aumento do consumo de oxigênio (VO2), da produção de gás carbônico (VCO2) e da taxa metabólica basal, causando hiperventilação, também influenciada pela progesterona. Há aumento significativo da ventilação-minuto (VE) e do volume corrente,

com elevação da pressão parcial de O2 no sangue arterial e diminuição da pressão parcial de CO2. A capacidade funcional residual diminui, principalmente devido ao deslocamento do diafragma, o que aumenta a sensação de desconforto respiratório mesmo em repouso. Essas alterações explicam a “dispneia fisiológica” observada em cerca de 60% a 70% das gestantes saudáveis, comum próximo a 30a semana, bem como a redução da capacidade de se manter em apneia, o que limita atividades como mergulho e exercícios com maior componente anaeróbico, como corridas de velocidade.18 As adaptações fisiológicas durante o período de gestação estão descritas na Figura 1.

Exercício: Durante o exercício, as variáveis VS, DC, FC e VE também sofrem incremento, com aumento da capacidade aeróbica já no primeiro trimestre da gestação e maior rendimento nesse período. Apesar de a FC da gestante ser maior ao repouso, ela não se eleva da mesma forma durante o exercício, e o VO2 não aumenta proporcionalmente ao incremento das cargas, principalmente quando o esforço inclui a sustentação do peso corporal. Dessa forma, ocorre limitação da capacidade funcional com a progressão da gestação. O aumento da VE excede o aumento do VO2, mas a diferença arteriovenosa de O2 diminui, o que proporciona maior entrega de oxigênio para o feto; entretanto, em exercícios de maior intensidade, há risco de desvio de fluxo de sangue do útero para os músculos, o que pode ser prejudicial ao desenvolvimento fetal.18,19

Do ponto de vista anatômico, observa-se aumento das dimensões da cavidade do ventrículo esquerdo (VE), sem aumento da espessura de parede. Estudo com 105 grávidas demonstrou que 35% desenvolveram aumento de trabeculações em VE, 8% preenchendo critérios para diagnóstico de miocárdio não compactado. Tais alterações são relatadas em outras situações em que ocorre aumento de DC, como nas atletas, sendo reversíveis após o retorno às condições hemodinâmicas basais e não devem ser confundidas com alterações patológicas.20

Tabela 1 – Recomendações para a prática de exercícios durante a gravidez: qualidade e força das evidências para atividade física durante a gestação

Indicações Recomendação Qualidade das evidências

Todas as mulheres sem contraindicações devem ser fisicamente ativas durante todo o período gestacional (subgrupos a, b, c)

Forte Moderada

Mulheres previamente inativas Forte Moderada

Mulheres com diabetes gestacional Fraca Baixa

IMC pré-gestacional ≥ 25 Kg/m2 Forte Baixa

Gestantes devem acumular o mínimo de 150 min de exercícios de moderada intensidade/semana, pelo menos 3 dias/semana

Forte Moderada

Gestantes devem incorporar atividades aeróbicas e de resistência variadas. Exercícios de alongamento e ioga podem ser adicionados

Forte Alta

Treinamento para “assoalho pélvico” (exercícios de Kegel) diários (reduzir risco de incontinência urinária)

Fraca Baixa

Modificada de Mottola et al.3

163

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


2.3. Avaliação para a Prática de Exercícios Tanto a recomendação quanto o impedimento para a

realização dos EF (Figura 2) durante a gestação geralmente são feitos pelo obstetra, após avaliação clínica e identificação da presença ou não das contraindicações, tais como presença de doenças preexistentes não controladas, complicações médicas ou obstétricas, dentre outras (Tabela 2).3 As mulheres com DCV devem ser acompanhadas também pelo cardiologista. Atualmente, a parceria da cardiologia com a ginecologia e obstetrícia permite a identificação precoce e a modificação dos fatores de risco nas mulheres para DCV.21

O PARmed-X (Physical Activity Readiness Medical Examination) foi desenvolvido pela Sociedade Canadense de Fisiologia do Exercício, desenhado para avaliação e orientação de exercícios na gravidez, muito bem aceito por diversas sociedades médicas no mundo por sua praticidade, e inclui a seguinte série de verificação: a) saúde pré-exercício (preenchida pela gestante); b) seção relacionada a contraindicações ao exercício; c) avaliação de saúde (preenchido pelo médico assistente) para ser usada pelo profissional de educação física; d) acrescenta adicionalmente instruções para a prescrição de exercícios aeróbicos e de condicionamento muscular, fornecendo assim recomendações para prescrição segura e individualizada, como também indicadores para o momento da sua interrupção.22

Após minuciosa anamnese e exame clínico, pode-se recomendar e orientar os EF na gravidez. Não existe a indicação de exames cardiológicos de rotina para todas as gestantes, tornando a necessidade específica de acordo com a condição clínica. O eletrocardiograma (ECG) não faz parte da rotina pré-natal. O método deve ser utilizado na investigação de cardiopatia, acompanhamento de gestantes com DCV prévia e avaliação de arritmias.23 Recomenda-se o ECG, além dessas indicações, nas pacientes que apresentarem contraindicações clínicas e obstétricas relativas aos EF (Tabela 2).

O ecocardiograma transtorácico é o método de imagem preferido quando se suspeita de DCV; trata-se de modalidade diagnóstica não invasiva, de fácil execução e amplamente disponível.24 Recomenda-se sua utilização nas portadoras de cardiopatia prévia, com sintomas sugestivos de cardiopatia ou ECG alterado.

A realização do teste de esforço (TE) máximo para avaliação funcional em gestantes não é recomendada. Se absolutamente necessário para avaliação cardiovascular e após exclusão das contraindicações, a paciente poderá realizar prova submáxima (até 85% da FC máxima prevista), considerada segura pelas Sociedades Brasileira e Europeia de Cardiologia. Entretanto, a carência de estudos não possibilita validar a sua indicação para a caracterização de doença isquêmica do coração. Neste contexto, o ecocardiograma sob estresse físico em bicicleta ergométrica pode melhorar a especificidade do diagnóstico da doença arterial coronariana, por agregar a imagem aos achados do TE submáximo, sendo contraindicado o uso do estresse farmacológico com dobutamina durante a gravidez.24,25

Em relação à prescrição de exercício, principalmente em pacientes com maior risco cardiovascular, o TE submáximo é mais eficiente quando associado à análise de gases expirados, ou seja, a realização do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE), que possibilita a determinação dos índices de limitação funcional e limiares ventilatórios, tornando a prescrição mais precisa, segura e objetiva.26,27 Não existe boa correlação entre carga de esforço e FC para avaliação de gestantes,28 sendo o TCPE realizado nas cardiopatas grávidas em situações específicas (doença valvar e cardiopatias congênitas), após exclusão das contraindicações clínicas e obstétricas absolutas e em nível submáximo. Não é recomendado como exame de rotina.

Figura 1 – Modificações fisiológicas durante o período de gestação. DC: débito cardíaco; FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial; RVP: resistência vascular periférica; VE: ventilação-minuto.

164

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


A análise do condicionamento físico em grávidas pode ajudar a identificar as que desenvolveram ou estão em risco de desenvolver complicações cardiovasculares, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) ou PE.O teste de caminhada de 6 minutos (TC6min) é avaliação validada da reserva cardiorrespiratória em adultos de alto risco e não gestantes, tanto em patologias crônicas quanto na avaliação perioperatória. É prova submáxima, segura, viável e aplicável em mulheres grávidas a termo, mas seu uso não é difundido. O estabelecimento de intervalos de referência para o TC6min em mulheres grávidas saudáveis permite a avaliação individual da capacidade funcional e pode ajudar a personalizar os programas de exercícios.29,30 Recomenda-se o TC6min na avaliação cardiorrespiratória de gestantes.

Sendo assim e, geralmente na presença de doenças preexistentes e contraindicações clínicas ou obstétricas relativas aos EF, impõem-se exames cardiológicos mais específicos antes da prática dos EF durante a gravidez.

2.3.1. Estratificação de Risco da Gestante Cardiopata

As pacientes portadoras de DCV devem ser estratificadas quanto ao risco para liberação da prática de EF. O risco de complicações na gravidez depende do diagnóstico cardíaco subjacente, mas deve ser levada em consideração a associação de outras comorbidades. Portanto, as estimativas de risco devem ser individualizadas.

Figura 2 – Avaliação da gestante para realização dos exercícios. ECG: eletrocardiograma; EF: exercícios físicos; OMS: Organização Mundial da Saúde.

EFProscrito

165

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


A capacidade funcional e a estabilidade clínica nas cardiopatias são fatores importantes a serem avaliados para análise do risco materno de complicações, mas, muitas vezes, é difícil a diferenciação de sinais e sintomas fisiológicos à gestação ou secundários à descompensação da cardiopatia, tais como edema, dispneia, palpitação e tontura. No entanto, devem ser valorizadas queixas como palpitações, piora da capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopneia, dispneia paroxística noturna, hemoptise, dor precordial ao esforço e síncope.24

Nas gestantes com cardiopatia, é necessária abordagem mais detalhada por meio de exames específicos, como saturação de oxigênio, bioquímica sanguínea (níveis de peptídios natriuréticos), ecocardiograma (função ventricular, acometimento das válvulas, pressões intrapulmonares e diâmetros aórticos), TE ou TCPE submáximo (capacidade de exercício) e holter (arritmias).25

O risco da cardiopatia durante a evolução da gravidez pode ser estratificado usando a classificação modificada da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Tabela 3).31-

33 Mulheres com doença cardíaca têm risco aumentado de complicações obstétricas, incluindo parto prematuro, pré-eclâmpsia e hemorragia pós-parto. Complicações fetais também ocorrem em 18% a 30% das pacientes com cardiopatia, com mortalidade neonatal entre 1% e 4%. Os eventos maternos e fetais são altamente correlacionados.34,35

As classificações III e IV da OMS contraindicam a prática dos EF na gestação, sendo que as demais classes devem ser avaliadas individualmente (Figura 2).

2.4. Prescrição dos Exercícios FísicosExercício físico é conceituado como um tipo de atividade

física programada, que envolve movimento corporal repetitivo,

objetivando melhorar ou manter um ou mais componentes da capacidade física.36

A aplicação de programas orientados para a prática do exercício, como regra geral, deve contemplar a condição fisiológica vigente na gestante, incorporando obrigatoriamente os componentes básicos: frequência, intensidade, tipo e tempo (FITT). Frequência significa a quantidade de dias por semana em que o EF deve ser praticado; tempo corresponde à duração da sessão de treinamento; o tipo pode ser aeróbico e/ou resistido; e a intensidade é a graduação do nível de trabalho, que pode ser dividida em leve, moderada e intensa.36

2.4.1. Tipos de Exercícios e Prescrição nas GestantesExercícios aeróbicos: São aqueles que utilizam o metabolismo

de O2 como principal fonte de energia e demandam trabalho cardiorrespiratório para sua execução. Compreendem a movimentação em flexão e extensão de grandes grupos musculares, ocorrem de maneira rítmica e por tempo prolongado. No entanto, quando realizados em alta intensidade, podem envolver metabolismo “anaeróbico” predominante, necessitando de outros substratos energéticos para a manutenção do esforço, e com risco consequente de maior acúmulo de ácido láctico. A capacidade aeróbica, também conhecida como VO2, reflete a habilidade do sistema cardiovascular em transportar e entregar O2 para os músculos esqueléticos, além da eficiência muscular de extraí-lo da corrente sanguínea e utilizá-lo como fonte de energia para executar o exercício. 36

A prática regular dos exercícios aeróbicos auxilia na manutenção da capacidade funcional, no controle do peso e na prevenção de DMG e HG. Na gestação, os exercícios aeróbicos considerados seguros são os de baixo impacto,

Tabela 2 – Contraindicações para atividade física na gravidez

CAUSAS OBSTÉTRICAS

ABSOLUTAS RELATIVAS

Rotura da membrana Antecedente de parto prematuro

Trabalho de parto prematuro Perda recorrente de gestação

Placenta prévia após 28 semanas de gestação Gravidez gemelar >28 semanas

Gestação múltipla (trigemelar ou superior)

Sangramento vaginal persistente inexplicado

Incontinência istmo-cervical

Restrição de crescimento intrauterino

CAUSAS CLÍNICAS

ABSOLUTAS RELATIVAS

Hipertensão arterial crônica (não controlada)/pré-eclâmpsia Doença hipertensiva da gravidez

Doença cardiovascular grave (OMS III-IV) Doença cardiovascular leve/moderada (OMS I-II)

Doença pulmonar restritiva Doença pulmonar leve/moderada

Diabetes melito tipo I, doença da tireoide (não controladas)Obesidade extrema, desnutrição ou transtorno alimentar

Anemia sintomática

OMS: Organização Mundial da Saúde.

166

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


Tabela 3 – Classificação modificada da Organização Mundial da Saúde considerando-se o risco cardiovascular materno

OMS modificada I II II-III III IV

Diagnóstico

Pequeno ou leve:- Estenose pulmonar- Ductus

arteriosus patente- Prolapso valvar

mitral (lesões simples reparadas com

sucesso) - Ectopias atriais ou ventriculares

isoladas

- Defeito septal

atrioventricular não operado

- Tetralogia de Fallot corrigida

- Arritmias supraventriculares

- Síndrome de Turner sem dilatação aórtica

- Disfunção ventricular leve (FE >45%)- Cardiomiopatia

hipertrófica- Doença valvar não

considerada na classe OMS I ou IV (estenose mitral leve, estenose aórtica moderada)

- Síndrome de Marfan sem dilatação aórtica- Coarctação corrigida

- Defeito septal atrioventricular

- Disfunção ventricular moderada (FE 30%

a 45%)- Cardiomiopatia

periparto prévia sem disfunção ventricular

residual- Válvula mecânica

- Circulação de Fontan - Cardiopatia cianótica

não corrigida- Outras doenças

cardíacas complexas- Estenose mitral

moderada- Estenose aórtica

grave assintomática- Ventrículo direito

sistêmico com função preservada ou

disfunção leve- Dilatação aórtica moderada (40 a

45mm na síndrome de Marfan; 45 a 50mm na válvula aórtica

bicúspide; ITA 20 a 25mm/m2 na síndrome de Turner; <50mm na tetralogia de Fallot)

- Taquicardia ventricular

- Hipertensão arterial pulmonar

- Disfunção ventricular grave (FE <30% ou NYHA classe III-IV)- Cardiomiopatia periparto com

disfunção ventricular residual

- Estenose mitral grave

- Estenose aórtica grave sintomática- Ventrículo direito

sistêmico com disfunção moderada

ou grave- Dilatação aórtica grave (>45mm na

síndrome de Marfan; >50mm na válvula aórtica bicúspide; ITA >25mm/m2 na

síndrome de Turner; >50mm na tetralogia

de Fallot)- Ehlers-Danlos

(Re) coarctação grave- Fontan com qualquer

complicação

Taxa de eventos cardíacos maternos

2,5% a 5% 5,7% a 10,5% 10% a 19% 19% a 27% 40% a 100%

Risco

Não detectado aumento do risco materno de morte e nenhum/ou leve aumento do risco

na morbidade

Aumento leve do risco de morte materna ou aumento

moderado da morbidade

Aumento intermediário no risco de morte

materna ou aumento moderado a grave na

morbidade

Aumento significativo no risco de morte

materna ou grave da morbidade

Risco extremo de morte materna ou

grave da morbidade

Modificada de Regitz-Zagrosek et al.25 FE: fração de ejeção; ITA: índice de tamanho da aorta; NYHA: New York Heart Association; OMS: Organização Mundial de Sáude

como a prática de pedalar em bicicleta estacionária e caminhada (no solo), natação e hidroginástica (aquáticos).4 Os EF realizados no solo, ou em meio “seco”, geralmente apresentam maior dificuldade para execução durante a evolução da gravidez, acarretam maior demanda metabólica, sobrecarga osteoarticular e dificuldade de equilíbrio, pois compreendem a sustentação do peso corporal, que aumenta progressivamente. Assim, o EF no meio aquático é considerado preferencial nesse período. Os efeitos e as recomendações para EF aquáticos serão abordados separadamente.

Como uma das principais respostas ao exercício aeróbico é o aumento da FC e da frequência respiratória, a orientação da intensidade pode ser feita com base no controle da FC,

que, apesar de suas limitações nas gestantes, é o índice mais aproximado da capacidade funcional. Há vários métodos propostos para a definição da intensidade do EF aeróbico, elaborados a partir de populações saudáveis em ambos os sexos, que podem ser aplicados durante uma gestação de evolução normal, com as devidas adequações em função das sobrecargas impostas nesse período.36

Para gestantes saudáveis, recomenda-se a realização de EF em intensidade moderada, mas é importante ressaltar que a intensidade escolhida é de responsabilidade integrada entre o médico e o educador físico ou fisioterapeuta, podendo ser diminuída naquelas previamente sedentárias ou portadoras de comorbidades.37

167

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


A prescrição da intensidade pode ser estabelecida por meio do cálculo dos valores percentuais da FC máxima prevista para a idade (FCMprev) ou da FC de reserva (FCR). Valores percentuais do VO2 máximo e carga metabólica (MET) prevista também são opções que podem ser utilizadas (Tabela 4).36 Entretanto, para obtenção da FCR e do VO2 máximo, é necessária a realização de TE máximo, que nessa intensidade não é indicado para as gestantes. Existem outros métodos mais fáceis e práticos de orientar os EF, como, por exemplo, a classificação da percepção subjetiva do esforço de Borg38 (Tabela 5) e a técnica de talk test, em que a intensidade confortável é a que o indivíduo consegue conversar, mas não “cantar” durante os EF (Tabela 6). 3,37,39

Mulheres previamente ativas devem manter os EF aeróbicos de forma habitual ou adequar para o tempo de pelo menos 30 minutos, 4 a 5 vezes por semana. As sedentárias podem iniciar, por exemplo, com 15 minutos de EF aeróbicos 3 vezes por semana e aumentar gradativamente o tempo até atingir a recomendação de 150 minutos/semana ou 30 minutos diariamente.37

a) Exercícios resistidos: representados por contrações musculares em determinados segmentos corporais, que se opõem aos movimentos ou contra uma resistência. Classificam-se em dinâmicos, quando há movimento articular associado à contração muscular, ou estáticos (isométricos), quando não há. Podem ser executados com pesos livres, em aparelhos de

Tabela 4 – Níveis de intensidade de exercícios aeróbicos em indivíduos saudáveis

Intensidade % VO2 máx. % FCMprev %FCR MET* (absoluto) Escala de Borg

Muito leve <37 <57 <30 <2 <9

Leve 37-45 57-64 30-40 2-3,9 9-11

Moderado 46-64 65-76 40-60 4-6 12-13

Intenso 65-91 76-96 60-90 6,1-8,8 14-17

Muito intenso >91 >96 >90 >8,9 >17

Modificada de ACSM.36 *MET: unidade metabólica basal, que equivale ao consumo de oxigênio de 3,5 mL.Kg-1.min-1 na condição de repouso supino/sentado para a mulher não grávida. Nas sugestões apresentadas, o consumo de oxigênio (VO2) expresso nas unidades referidas deve ser idealmente obtido diretamente pelo teste cardiopulmonar e não estimado por equações de regressão derivadas de protocolos convencionais utilizados no teste ergométrico; % VO2 máx.: valores percentuais do consumo máximo de oxigênio; % FCMprev: valores percentuais da frequência cardíaca máxima prevista para a idade; % FCR: valores percentuais da frequência cardíaca de reserva; escala de Borg: escala linear de percepção do esforço, graduação de 6 a 20.

Tabela 5 – Escala linear de percepção subjetiva do esforço – Borg (graduada de 6 a 20)

Escala de Borg Percepção do exercício

6

Muito fácil7

8

9Fácil

10

11Relativamente fácil

12

13Ligeiramente cansativo

14

15Cansativo

16

17Muito cansativo

18

19Exaustivo

20

Modificada de Borg.38

musculação, com faixas elásticas e até com o próprio peso corporal.36 Os exercícios devem ser ajustados em cada fase gestacional, adaptando-se às modificações anatômicas impostas ao corpo da mulher. EF resistidos são utilizados para aumentar tônus, força e resistência muscular, o que auxilia na adaptação às alterações posturais, redução de dores musculoesqueléticas e prevenção de eventuais quedas durante a gestação. Há demonstração que o treinamento regular de força proporciona aumento de até 14% da resistência lombar em gestantes.40

Alguns exemplos de exercícios resistidos são musculação, treinamento funcional, pilates e ioga.4 Alongamento suave e ioga também promovem relaxamento muscular, sendo particularmente úteis na melhora postural e no alívio das dores lombar e pélvica, mas devem ser realizados com cautela em virtude da maior frouxidão ligamentar característica dessa fase e consequente risco de lesões.3,4,39 O emprego da técnica “pilates” traz resultados satisfatórios ao preparar o abdome e o assoalho pélvico para o trabalho de parto, além de diminuir o risco de incontinência urinária. O treinamento da musculatura pélvica reduziu em até 50% a ocorrência da incontinência urinária pré-natal e 35% no período pós-natal.41

A intensidade do EF resistido é definida de acordo com o percentual de uma repetição máxima (RPM) que o indivíduo consegue realizar, que se reflete no número de repetições possíveis com determinada carga. A Tabela 7 descreve as faixas de intensidade para treinamento com EF resistido.36

168

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


Nas gestantes, recomenda-se a prática dos EF resistidos, três a cinco vezes por semana, com duração de 15 a 20 min, em intensidade moderada, o que corresponde à realização de duas a três séries, com 10 a 15 repetições.3,36,37 O número de repetições e carga deve ser ajustado de acordo com o condicionamento muscular prévio da mulher, sendo o número de repetições próximo a 10 correspondente à intensidade/carga mais elevada. Recomenda-se preferencialmente o trabalho envolvendo grandes grupos musculares, utilizando faixas elásticas ou máquinas com pesos leves em vez de pesos livres, em virtude da maior dificuldade de equilíbrio pela alteração do centro de gravidade. Cargas muito elevadas e isometria intensa não são recomendadas, pois a realização concomitante da manobra de Valsalva pode resultar em aumento da pressão intra-abdominal e diminuição consequente do fluxo sanguíneo para o feto, além de sobrecarregar mais ainda o assoalho pélvico, aumentando o risco de prolapso, incontinência anal e urinária.19,22

b) Recomendações gerais de exercícios para gestantes saudáveis: englobam a prática dos EF aeróbicos e resistidos de intensidade moderada. É importante lembrar que o tempo da sessão de treinamento deve incluir período de aquecimento e desaquecimento de intensidade leve. A prescrição de EF para a gestante conforme os componentes FITT está resumida da Tabela 8.

2.4.2. Exercício Físico Aquático

A prática de exercícios em imersão tem sido documentada como benéfica e segura durante a gestação. O meio aquático proporciona flutuabilidade, que facilita a execução dos movimentos, diminuindo o peso corporal e a sobrecarga osteoarticular, com sensação de bem-estar e sem risco de quedas. Além disso, facilita a dissipação de calor, favorecendo a termorregulação, o que diminui a chance de hipertermia, cuja ocorrência é indesejada durante o EF devido à associação ao risco de malformações fetais.42 Dessa forma, o exercício aquático constitui a modalidade de EF de escolha nesse período, representado principalmente pela hidroginástica, que pode ser realizada incluindo componentes de treinamento aeróbico e resistido.

O principal efeito favorável da imersão na mulher grávida se deve à presença da pressão hidrostática, que é proporcional à profundidade, atua uniformemente na superfície corpórea, redistribuindo os fluidos do extravascular para o intravascular, levando à rápida expansão do volume plasmático, volume sistólico e DC, bem como aumento do fluxo uteroplacentário e da diurese. O tônus uterino e a FC fetal não apresentaram alterações durante imersão ou após os exercícios em água, demonstrando que não ocorre comprometimento da circulação uteroplacentária ou do substrato energético para o feto.43

Do ponto de vista metabólico, ocorrem alterações hormonais (aumento do fator natriurético e diminuição do hormônio antidiurético secundários ao estímulo de receptores) que aumentam a diurese por até 4 horas. Esse efeito contribui para a diminuição do edema periférico e menores níveis de PA após o esforço.44

Em comparação aos exercícios em solo (meio “seco”), observa-se que o incremento da FC, a PA e a temperatura materna são menores na água, devendo ser ajustadas às faixas de treinamento (cerca de 15 batimentos por minuto a menos). O rendimento aeróbico parece ser melhor, pois, com menor peso corporal, o consumo relativo de oxigênio é maior.45,46

Para tais benefícios, recomenda-se que o tórax permaneça imerso ao nível do apêndice xifoide ou logo abaixo, que a temperatura da água esteja entre 28 e 30°C (nunca exceda a 33,4°C) e a duração da atividade em torno de 45 min, especialmente para mulheres destreinadas, sugerindo-se o apoio dos pés para aquelas que não dominam a técnica natatória.

A natação também tem se mostrado segura, respeitando-se os limites de volume e intensidade recomendados para os EF na gestação. Curiosamente, um estudo recente sugere que a natação em água fria (até e acima de 20 graus, sem aquecimento artificial) pode trazer benefícios às gestantes e ao feto, pois estaria associada à diminuição do estresse e dos níveis de cortisol (aumentado ao repouso), bem como ao aumento do limiar de dor.47 Deve-se observar que tal estudo foi realizado com mulheres do norte europeu, mais habituadas a tal prática.

Tabela 6 – Métodos alternativos de prescrição de exercícios físicos aeróbicos na gestante*

Método Descrição

Sensação subjetiva de esforço (escala de Borg) Exercícios com autopercepção de esforço relativamente fácil ou ligeiramente cansativo. Recomendado entre 12 e 13

Teste de fala (talk test) Execução dos exercícios em intensidade em que a respiração seja ofegante, porém controlada, de modo que se consiga completar uma frase sem pausas

Percentuais da FCMprev Exercícios na intensidade entre 60% e 80% da FCMprevFC alvo = percentual x FCMprev

FCMprev = 208 – (0,7 × idade)** ou 220 – idade***

Frequência cardíaca de reserva (Karvonen) Exercícios na intensidade entre 45% e 60% da FCR (FC pico – FC repouso) FC alvo = FC repouso + percentual × (FC pico – FC de repouso)

FC: frequência cardíaca; FCMprev: frequência máxima prevista; FCR: frequência cardíaca de reserva. *Considerar intensidade moderada, **Fórmula de Tanaka, ***Fórmula de Karvonen.36

169

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


O mergulho com equipamentos (SCUBA) parece ser seguro para a mulher grávida, porém não é para o feto. No caso de descompressão brusca, a circulação pulmonar fetal não é capaz de filtrar bolhas, levando ao risco de embolia gasosa e malformações fetais. Portanto, o mergulho em profundidade deve ser evitado durante o período gestacional, estando liberada a prática tipo natação com snorkel.48

As recomendações dos componentes FITT para exercícios aquáticos durante a gestação são resumidas na Tabela 9.

2.5. Exercícios Físicos em Populações Especiais

2.5.1. Distúrbios Hipertensivos da Gravidez

Os distúrbios hipertensivos da gravidez (DHG) ocorrem em até 10% das gestações e estão associados ao aumento do risco cardiovascular ao longo da vida;49 além disso, apresentam fatores de risco semelhante aos da população em geral (idade materna avançada, etnia, história familiar de hipertensão e estilo de vida sedentário). A classificação dos DHG está descrita na Tabela 10.

A HG afeta 5 a 8% das mulheres e é caracterizada por PA sistólica >140mmHg e/ou PA diastólica >90 mmHg, e deve ser medida em posição sentada ou em decúbito lateral esquerdo. A PE é um distúrbio multissistêmico que ocorre também de 5% a 8% das gestações, sendo mais frequente durante a primeira gestação, gravidez múltipla, mola hidatiforme, síndrome

antifosfolípide, hipertensão arterial, doença renal ou diabetes preexistente. Está frequentemente associada à restrição do crescimento fetal devido à insuficiência placentária (25% dos casos), sendo causa comum de prematuridade (27%) e 4% de óbito fetal intrauterino. O principal tratamento e mais efetivo é o parto.25

A literatura científica demonstra que a prática regular de exercícios físicos melhora a saúde cardiovascular na gestação e pode diminuir o risco de desenvolver distúrbios hipertensivos da gravidez em até 30%.37,49,50 A atividade física praticada antes da gestação está relacionada a menor ocorrência de PE, com redução de 22% a 35% no risco relativo (RR) para mulheres com o nível moderado e alto de atividade física, respectivamente.51 Esse risco é ainda mais baixo com a atividade física combinada antes e logo no início da gestação. Ao avaliar o efeito dose-resposta da atividade física, 5 a 6 h por semana reduzem o risco de PE em até 40%, mas nenhuma redução adicional com o aumento do nível de atividade foi relatada. 25,50

De acordo com diretrizes brasileiras e internacionais, a prática dos EF está contraindicada em gestantes com HPe não controlada e diagnóstico suspeito ou confirmado de PE, sendo contraindicação relativa na HG.49,50

Não existem valores de PA estabelecidos como limites para realização de EF durante a gravidez, além de consenso entre especialistas. A Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular preconiza que uma sessão de exercícios não deve ser iniciada

Tabela 7 – Níveis de intensidade de exercícios resistidos

Intensidade Percentual de 1 RPM* Número de repetições

Leve 30% a 50% 15 a 20

Moderada 50% a 70% 10 a 15

Intensa 70% a 85% 8 a 10

*RPM: repetição máxima.

Tabela 8 – Prescrição (FITT) de exercícios físicos na gestante saudável

FREQUÊNCIA INTENSIDADE TIPO TEMPO

3 a 5 dias/semana

Moderada

- 60% a 80% FCMprev ou

- % de outro método validado (FCR, VO2)ou

- 12 a 13: escala Borgou

- Correspondente a 4 – 6 MET

Aeróbico (de baixo impacto)

20 a 30 minutos por sessão

(meta – acumular um total de 150 minutos/semana)

10 a 15 minutos aquecimento e desaquecimento

3 a 5 dias/semanaModerada

2 a 3 séries e 10 a 12 repetiçõesResistido

15 a 20 minutos

10 a 15 minutos aquecimento e desaquecimento

FCMprev: frequência máxima prevista; FCR: frequência cardíaca de reserva; MET: unidade metabólica basal; VO2: consumo de oxigênio.

170

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


quando os níveis de PA em repouso forem superiores a 160/100mmHg, e deverá ser interrompida em valores de 220/105mmHg na população cardiopata e hipertensa.52

Com base nesses conceitos, sugere-se que alguns cuidados merecem ser respeitados:

1. Para gestantes que estão com PA controlada (<140/90mmHg), recomendam-se EF de leve intensidade nas pacientes sedentárias, mas as fisicamente ativas poderão manter o nível moderado. Nesta condição, realizar aferições da PA (antes, durante e após o exercício), interrompendo-se as atividades quando valores acima de 160/100mmHg forem alcançados. Manobras de Valsalva devem ser evitadas rotineiramente do início até o final da gestação.

a. Primeiro trimestre: nesta fase, é comum observar-se redução dos níveis de PA, sendo que muitas mulheres tendem a não fazer uso da medicação específica. A interrupção dos medicamentos anti-hipertensivos deve ser evitada; contudo, ajustes de dosagem podem ser necessários em combinação com o aumento na ingestão hídrica. Este cuidado auxiliará na manutenção correta da hidratação e controle da temperatura corporal para realização dos exercícios. Por vezes, a redução da intensidade dos exercícios deve ser aplicada.

b. Segundo trimestre: neste período, a PA se estabiliza e volta a se elevar, podendo ser necessários novos ajustes terapêuticos. Este trimestre é o mais hemodinamicamente estável e permite discretos aumentos de carga para mulheres com peso adequado e níveis controlados de PA. Exercícios em posição supina passam a ser evitados a partir desta fase.

c. Terceiro trimestre: a compressão mecânica exercida pelo útero sobre a aorta e veia cava inferior aumenta drasticamente, havendo maior estase e edema nos membros inferiores. Esta situação favorece ao aumento da PA por retenção hídrica. A vigilância sobre os níveis de PA deve aumentar, e a intensidade dos exercícios deve diminuir. A autolimitação na intensidade do exercício, ou mesmo na adesão de sua realização, é natural neste período. Sugerimos manutenção de exercícios da musculatura pélvica, alongamentos e aeróbicos de baixa ou muito baixa

intensidade, enquanto os níveis pressóricos se mantiverem dentro de limites aceitáveis (≤160/100mmHg). Se houver qualquer elevação não esperada nos níveis pressóricos, os exercícios deverão ser interrompidos.

2.5.2. Diabetes MelitoO DMG apresenta complicações em curto e longo prazo

para a mãe e o bebê. O diagnóstico precoce é importante para que intervenções possam ser realizadas com o objetivo de reduzir efeitos deletérios da hiperglicemia. Observa-se elevada frequência de distocias e tocotraumatismos maternos, com maior chance do desenvolvimento de HG ou PE. Em longo prazo, cerca de 50% dessas mulheres desenvolvem diabetes melito (DM) tipo 2 e os seus filhos correm risco maior de nascer pós-termo, bem como são mais propensos a desenvolver síndrome metabólica na infância e na vida adulta.53-55

Modificações de estilo de vida como dieta e exercícios são a base para o tratamento do DMG e importantes aliadas quando associadas ao tratamento medicamentoso. Em contrapartida, os estudos mostram que o comportamento sedentário aumenta o risco de DMG.53,56

Nos casos de DMG, os estudos têm demonstrado evidências de que os exercícios orientados reduzem possíveis desfechos negativos maternos e fetais. No entanto, nas gestantes com DM preexistente, tal evidência ainda não foi comprovada.53,57,58

De qualquer forma, em ambas as populações, exercícios aeróbicos de baixa a moderada intensidade e resistidos auxiliam no controle glicêmico e reduzem a necessidade de insulina, além de todos os outros benefícios físicos e psicológicos já relatados.53,58

Atenção especial deve ser dada às contraindicações à prática do exercício, como em casos de retinopatia pré-proliferativa, hiperglicemia sem controle, hipoglicemias sem aviso, neuropatia periférica avançada e disautonomias. Nas gestantes com DM, recomenda-se exercícios aeróbicos e resistidos, com intensidade leve a moderada, no mínimo três vezes por semana, com duração de 30 min em cada sessão.57,59,60

Tabela 9 – Orientações para exercícios aquáticos

FREQUÊNCIA INTENSIDADE TIPO TEMPO

3 a 5 dias/semanaModerada (para componentes aeróbicos e

resistidos)Hidroginástica ou natação Até 45 minutos/sessão

Temperatura da água entre 28 e 30°C; imersão até o nível ou logo abaixo do apêndice xifoide

Tabela 10 – Classificação dos distúrbios hipertensivos da gravidez25

Distúrbios Hipertensivos da Gravidez

Hipertensão preexistente (HPe)Precede a gravidez ou se desenvolve antes da 20ª semana de gestação

Persiste por mais de 42 dias após o parto Pode estar associada à proteinúria

Hipertensão gestacional (HG) Desenvolve-se após a 20ª semana de gestação e se resolve por até 42 dias após o parto

Pré-eclâmpsia (PE)Hipertensão gestacional com proteinúria significativa: >0,3 g/24 h e/ou

Razão albumina-creatinina >30mg/mmol

171

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


Um dos maiores riscos do exercício em pacientes diabéticas é a hipoglicemia, a qual pode ocorrer durante ou após o exercício. O monitoramento da glicemia capilar deve ser realizado antes e após os exercícios, principalmente nas gestantes que vão iniciar um programa de exercícios e após ajuste de esquema terapêutico. Para início dos exercícios, o preconizado é que a glicemia capilar esteja entre 100 e 200mg/dL. Na presença de níveis abaixo de 100mg/dL, deve-se estimular a ingestão de 15 a 30 g de carboidratos de rápida absorção e repetir a dosagem com 30 min. Não realizar exercícios físicos em jejum ou mais do que 3 h sem alimentação. Nos casos de hiperglicemia com níveis capilares acima de 250mg/dL, os exercícios estão contraindicados pelo risco de complicações como a cetoacidose diabética. 57,60

Alguns aspectos devem ser ressaltados nas pacientes com diabetes tipo I, considerando-se o controle glicêmico quando os níveis de HbA1c forem menores que 7,5%.61 Não realizar EF no pico de ação da insulina e também não aplicar insulina em áreas que serão mais exigidas durante o esforço físico, devido à maior absorção no local.57,59,60 O DM tipo I não controlado é contraindicação absoluta para realização dos EF.

A gestação é período de desafio para a mulher que desenvolve diabetes, mas também de maior motivação para mudanças saudáveis no estilo de vida, que podem persistir após o nascimento e ajudar a prevenir o aparecimento de DM tipo 2.

2.5.3. ObesidadeA gestação está incluída na lista de fatores clássicos para

desencadear a obesidade, que predispõe ao DMG, DM tipo 2, HAS, DCV e ao câncer. Filhos de mães obesas também demonstram aumento na incidência de obesidade e suas implicações metabólicas e cardiovasculares. Além disso, há evidências de que mulheres obesas ou com sobrepeso têm menores taxas de início e duração da amamentação, implicando em desvantagem para o crescimento e desenvolvimento de suas crianças.62-64

A obesidade aumenta a probabilidade de trabalho de parto prolongado provavelmente por menor tônus miometrial, gestação pós-termo, parto cesárea, internação prolongada e infecções puerperais. Os fatores contribuintes para a maior frequência da via de parto cesárea são a desproporção cefalicopélvica e distocia por aumento de tecidos moles depositados na pelve materna.65 Em partos vaginais, a maior prevalência de macrossomia contribui para distocia de ombro, provocando lacerações perineais e paralisias do plexo braquial no recém-nascido.64

Pelo fato de a obesidade ou o ganho excessivo de peso estarem ligados ao aumento das complicações maternas e fetais durante a gestação, parto e pós parto, recomenda-se fortemente adesão à dieta equilibrada e exercício físico regular preferencialmente supervisionado.65-67 A principal meta durante a fase gestacional não se relaciona à perda de peso, mas, sim, ao ganho adequado durante toda a gravidez, evitando-se assim o excesso no terceiro trimestre. O peso materno é fator de risco independente para PE, que dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional.68 O treinamento físico no período pré-

natal reduz o ganho de peso e o risco de DMG para gestantes em sobrepeso e obesas.64

Vários estudos evidenciaram a segurança da prática de exercícios físicos em intensidade moderada ao longo da gravidez, na ausência de contraindicações médicas ou obstétricas.3,69 Nas gestantes portadoras de obesidade, recomendam-se exercícios aeróbicos, de leve a moderada intensidade, prescrita entre 35% e 60% da FCR, que vai depender da condição cardiorrespiratória prévia. Os benefícios do treinamento de resistência muscular também podem ser verificados neste grupo.37,39

Um dos aspectos de importância relaciona-se à adesão desta população à prática regular das atividades físicas, mesmo em programas supervisionados. Este desafio é o ponto-chave a ser avaliado, com intuito de evitar ou diminuir o abandono dos EF.69

Frente a todos os efeitos favoráveis para o binômio mãe-feto, as mulheres com sobrepeso ou obesidade devem ser encorajadas a abandonar a vida sedentária. No período do pós-parto, o incentivo para a prática de exercícios físicos e a manutenção de dieta saudável são mandatórios, não só para a perda do excesso de peso gestacional, como também para o alcance de metas de peso mais adequadas, ao serem planejadas gestações futuras.

2.5.4. AtletasO treinamento de atletas pressupõe a realização de

exercícios em grande volume e alta intensidade. Além das próprias limitações impostas pela gravidez, questões éticas dificultam a realização de estudos, sem evidências robustas que demonstrem a segurança materno-fetal para a prática de exercícios em alta intensidade durante a gestação. Entretanto, algumas gestantes optam por realizar esse tipo de treinamento, inclusive mantendo competições.

Mulheres ativas que mantêm a prática de exercícios durante a gestação apresentam menor FC de repouso e maior volume sistólico, com melhor tolerância a maiores intensidades de esforço, inclusive no puerpério, facilitando o retorno às condições pré-gestacionais, eventualmente até com melhor desempenho.70 Tais dados são relevantes nas atletas que pretendem continuar a carreira e retomar o treinamento de alto nível em curto prazo.

Por outro lado, deve-se levar em consideração que há diminuição da capacidade residual funcional, redução do estoque de glicogênio hepático e maior dificuldade metabólica de adaptação ao exercício anaeróbico, com maior acúmulo plasmático do ácido láctico e diminuição da disponibilidade de glicose, principalmente quando o tempo de exercício é prolongado. Em comparação com mulheres sedentárias, as ativas e seus bebês apresentam peso menor, porém observa-se que isso se deve à diminuição do percentual de gordura corporal, sem prejuízo para ambos.71

Treinamento e provas de endurance, como maratonas, devem ser evitados, pois, em períodos de exercício acima de 60 min, há risco de hipertermia materna (que pode causar malformações do tubo neural se ocorrer entre a 4a e a 6a semana) e hipoglicemia fetal (identificada por diminuição transitória

172

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


da reatividade do feto).72 Recomenda-se evitar a prática em ambientes quentes e úmidos, redobrar a atenção à hidratação e ao aporte calórico, ajustados para as necessidades metabólicas aumentadas, visando manter a homeostase para o feto.

Esportes com risco de traumatismo por colisão (basquete, futebol), por objetos (hóquei, vôlei) e por queda (saltos, equitação, ciclismo, esqui) também são desaconselhados, pois podem ocasionar descolamento de placenta e/ou hipóxia fetal devido ao traumatismo direto ou à desaceleração.3,19

Apesar dessas considerações, há casos conhecidos de atletas de elite que mantiveram a prática esportiva durante a gestação, inclusive competitiva, e conquistando títulos em esportes como tênis, vôlei de praia, atletismo, maratona, escalada em montanha e esqui, sem relatos de complicações materno-fetais.65,73,74

Entre os poucos dados da literatura, podemos citar o estudo norueguês que demonstrou que um grupo de atletas de elite que treinaram em volume e intensidade alta a partir da 17a semana apresentou benefícios para retornar à competição após o parto, sem aumento dos riscos quando comparadas com o grupo que realizou treinamento com menor carga de trabalho, sugerindo que mulheres bem treinadas poderiam manter a intensidade habitual durante a gestação.75 Outro estudo realizou teste de esforço até a exaustão (FC >90% da máxima prevista) em três grupos de gestantes: inativas, ativas e muito ativas (atletas), e relatou que um pequeno número de mulheres apresentou diminuição do fluxo em artéria uterina, seguido de bradicardia fetal leve e transitória (<3 min). Contudo, não se conhece o significado deste achado, tendo em vista que não houve prejuízo ao feto antes ou após, nem maior ocorrência de complicações até o parto, em comparação com as outras.76

De qualquer modo, os dados ainda são escassos e há necessidade iminente de mais estudos com atletas gestantes e treinamento de alta intensidade, dentro de princípios éticos e de segurança materno-fetal favorável. Apesar de alguns grupos advogarem que as recomendações para atletas poderiam ser revistas, sendo mais liberais quanto ao tipo de treinamento, ainda não há dados suficientes para a afirmação de que a prática de exercícios em alta intensidade seja segura durante a gestação. Cabe ao médico compreender o impacto psicológico e financeiro que essas condições podem causar no bem-estar e na carreira da atleta, orientando sobre os riscos de complicações e até mesmo de interrupção indesejada da gestação ou danos irreversíveis ao bebê, permanecendo a decisão compartilhada a mais acertada.

2.5.5. CardiopatiasAs modificações que ocorrem durante o processo da

gestação são dinâmicas, similares a uma prova de esforço, com mudanças cardiovasculares e sistêmicas que podem comprometer a estabilidade da doença cardíaca. O aumento de VS, FC, DC e fluxo sanguíneo uterino, a redução do hematócrito e a reserva cardíaca podem ser suficientes para instabilidades hemodinâmicas, não apenas no início, mas também no transcorrer de todo o período gestacional.25,77 As consultas ao cardiologista devem ser regulares para auxiliar no controle clínico dessas pacientes.

Embora a prática regular de exercícios físicos seja indicada para as prevenções primária e secundária das DCV, não está amplamente documentada nas gestantes cardiopatas. Os estudos são escassos com esse perfil de pacientes, visto a complexidade da maioria das DCV, tais como cardiopatias congênitas, valvopatias, hipertensão pulmonar, condições que colocam em risco a vida da mãe e do feto. A liberação dos EF nessa população deve ser baseada principalmente na avaliação do risco cardiovascular para evolução da gravidez. A literatura demonstra importantes preditores de eventos cardiovasculares maternos, tais como classe funcional pela New York Heart Association (NYHA) III e IV, lesões obstrutivas do coração esquerdo (moderadas a severas), eventos cardíacos prévios, redução da fração de ejeção do VE (<40%), regurgitação da valva atrioventricular sistêmica (moderada a severa), regurgitação da valva atrioventricular pulmonar (moderada a severa), hipertensão arterial pulmonar, uso de medicação cardíaca antes da gravidez, cianose (saturação de oxigênio <90%), tabagismo, prótese valvar mecânica, doença cardíaca cianótica corrigida ou não.24

Estudo interessante de Jastrow et al. com 227 mulheres cardiopatas acompanhadas por 312 gestações utilizou escore de risco denominado Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) com suas variáveis descritas na Tabela 11, no seguimento e a associação com desfechos maternos e fetais. No grupo avaliado, as lesões cardíacas maternas eram predominantemente congênitas (81,4%), com escore de risco baixo ou escore = 0 em 66,3%, e risco intermediário ou escore = 1 em 33,7%. Os eventos cardíacos maternos complicaram em 7,4% das gestações, com edema pulmonar ocorrendo em maior frequência (3,8%). O escore intermediário esteve associado à maior taxa de desfechos cardíacos maternos (19,0% × 1,4%, odds ratio [OR] = 15,6, 95% do IC), com eventos adversos em 27,5% dos neonatos. O índice de risco CARPREG apresentou alta sensibilidade e valor preditivo negativo em relação às complicações cardíacas em gestantes com cardiopatia.78 Entretanto, esse índice aplicado em uma amostra composta principalmente por pacientes com cardiopatia reumática superestimou o número de eventos em gestantes classificadas como CARPREG 1 e > 1, além de subestimar o risco em pacientes gestantes de baixo risco (CARPREG 0).79

Existem outros índices de avaliação do risco materno-fetal, sendo considerado o mais preciso e utilizado atualmente o da OMS, descrito anteriormente. Os EF nas gestantes com risco III e IV pela OMS são considerados proscritos.25 Nos demais casos, sugere-se avaliação pormenorizada da cardiopatia, considerando também a condição cardiorrespiratória da gestante e as modificações fisiológicas peculiares de cada período gestacional, para análise do risco e benefício da prática de EF para a mãe e o feto. A interação entre a cardiologia e a obstetrícia é muito importante na avaliação e liberação dessas pacientes para realização do EF.

As provas funcionais como TE e TCPE têm indicação controversa nesse cenário, com algumas sugestões para provas submáximas e com utilização em situações específicas (doença valvar e cardiopatias congênitas).25

Na orientação dos EF, os níveis de FC, PA e a saturação periférica de oxigênio pela oximetria de pulso podem nortear

173

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


o tipo e a intensidade do exercício aplicado por profissionais especializados e treinados. É fundamental dar atenção especial aos sinais e sintomas de alerta para interrupção das atividades: cansaço, dispneia, sinais de baixo débito, dentre outros já descritos.

As gestantes com DCV que apresentam potencial para complicações (descritas na Tabela 12) devem ser preferencialmente acompanhadas por equipe multidisciplinar, englobando medicina materno-fetal, cardiologia, cirurgia cardiovascular, anestesiologia, neonatologia e encaminhadas a um centro de atendimento terciário.80

No Brasil, a doença reumática é a cardiopatia mais frequente em gestantes, acometendo principalmente as valvas mitral e aórtica.24 As cardiomiopatias apresentam baixa prevalência nessa população, e sua apresentação heterogênea faz com que as orientações sejam individualizadas. 24,25,52

A orientação da atividade física nas doenças valvares dependerá da valva acometida e do grau de comprometimento. Estenoses valvares, particularmente do lado esquerdo, apresentam maior risco de complicações maternas do que as regurgitações valvares, em que DC, vasodilatação e taquicardia provocados pela gestação não são bem tolerados.81 Deve-se analisar também tamanho das cavidades, função ventricular, PA pulmonar, associação com outras cardiopatias, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, tromboembolismo e endocardite prévios, que são considerados fatores de prognóstico. Seguindo a classificação de risco da valvopatia para a gravidez (Tabela 13), orientada pelo Departamento de Cardiologia da Mulher em seu Posicionamento,24 recomenda-se que pacientes com risco intermediário e alto não devem ser liberadas para realização dos EF em virtude da gravidade da cardiopatia e do risco consequente para mãe e o feto.

Nas lesões valvares de grau discreto, na ausência de fatores desfavoráveis e capacidade funcional dentro do previsto para a idade, sugere-se a realização dos EF de leve intensidade. É aceitável a manutenção dos EF de moderada intensidade, apenas nas gestantes com regurgitações valvares leves sem repercussão hemodinâmica, como nas insuficiências mitral e aórtica, principalmente nas pacientes que já realizavam EF anteriormente.

Ressalta-se a importância do acompanhamento dos sintomas, achados ecocardiográficos e peculiaridades de cada período gestacional. No terceiro trimestre, com as próprias mudanças cardiovasculares e respiratórias fisiológicas da gestação, além do aumento do peso, os EF devem ser reavaliados pelo risco de parto prematuro e retardo do

crescimento intrauterino. É importante sempre lembrar de que o exercício físico é importante para a mãe, mas pode eventualmente ser prejudicial ao feto.

2.6. Cuidados na Realização dos Exercícios Físicos na Gestação e Critérios de Interrupção

A adoção de medidas gerais para a manutenção de estilo de vida saudável é fundamental na gestação, como manter nutrição e repouso adequados, realizar atividade física e evitar o consumo de álcool, o uso de medicamentos desnecessários e o tabagismo ativo ou passivo.

A gestante necessita ter o conhecimento de alguns cuidados e peculiaridades na realização dos EF, objetivando evitar complicações que são mais evidentes em determinados períodos da gestação. A atenção com a dieta é importante, o gasto calórico do exercício deve ser estimado e balanceado com a ingestão adequada de calorias, ressaltando-se a necessidade de atenção aos sinais e sintomas de hipoglicemia. Evitar exercícios em ambientes quentes e úmidos, especialmente durante o primeiro trimestre. Manter hidratação adequada, com ingestão de líquidos isotônicos antes e após os exercícios.

Deve-se ter atenção especial com os movimentos de alongamento e mudanças bruscas na realização dos exercícios, a partir da 10ª semana, quando aumentam os níveis de relaxina e o risco de lesões.19 Os exercícios na posição supina podem resultar em retorno venoso diminuído e hipotensão em 10% a 20% de todas as grávidas, causando lipotimia ou síncope, principalmente após a 20ª semana. Não existem evidências suficientes para contraindicar ou comprovar segurança nesse tipo de exercício.82 Caso ocorram esses sintomas, realizar os exercícios em decúbito lateral ou em pé. Evitar também os exercícios abdominais pelo risco de aumento da diástase abdominal.

Não existe período determinado para a interrupção da prática dos EF na gestação. Torna-se recomendável estimular os EF de leve intensidade ao final do terceiro trimestre e orientar quanto aos sinais de trabalho de parto37 uma vez que há naturalmente diminuição da atividade física nessa fase. Recomenda-se interrupção dos EF e consulta ao médico especialista caso apareçam sintomas de desconforto, tais como respiração curta e mantida que não resolve com repouso; cefaleia importante; contrações uterinas regulares e dolorosas; sangramento vaginal; perda contínua de fluido amniótico; desmaio ou tontura persistente; dor torácica; palpitações; distúrbios visuais; náuseas e vômitos persistentes; fraqueza muscular afetando o equilíbrio, entre outros.3

Tabela 11 – Índice de risco Cardiac Disease em Pregnancy (CARPREG)

Preditores de Eventos Cardiovasculares Pontuação

Evento cardíaco prévio (falência cardíaca, ataque isquêmico transitório, infarto antes da gravidez ou arritmia) 1

Classe funcional de NYHA basal > II ou cianose 1

DOLEC (valva mitral com área <2cm2, valva aórtica <1,5cm2 ou gradiente de pico de fluxo de via de saída >30mmHg 1

Função ventricular sistólica reduzida (fração de ejeção <40%) 1

Modificada de Martins et al.79 DOLEC: doenças obstrutivas do lado esquerdo; NYHA: New York Heart Association.

174

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


2.7. Adaptações e Recomendações para a Prática de Exercícios Durante a Pandemia do Novo Coronavírus

O Ministério da Saúde incluiu gestantes e puérperas no grupo de maior risco para evolução desfavorável à COVID-19. Não há dados de que a gravidez aumente a suscetibilidade à infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2, Severe Acute Respiratory Syndrome).83 Em revisão sistemática, incluindo 18 artigos, no período de fevereiro a março de 2020, em 108 gestantes infectadas com o SARS-CoV-2, febre esteve presente em 68% dos casos, tosse em 34% e dispneia em 12%.84

As adaptações fisiológicas da gravidez podem agravar alguns sintomas decorrentes da COVID-19. Deslocamento do diafragma, diminuição da capacidade pulmonar total e da complacência torácica contribuem para evolução

pior em pacientes com pneumonia por COVID-19, acarretando hipóxia e comprometimento fetal. Além das alterações respiratórias da gestação, é importante destacar as modificações cardiovasculares e hematológicas, como a elevação da FC, menor resistência vascular sistêmica e estado de hipercoagulabilidade. Esses fatores têm implicações maiores na gestante cardiopata que adquire a COVID-19.85

Dessa forma, a prática de EF em gestantes na pandemia requer cuidados adicionais. Recomenda-se a adoção de rotina de exercícios a serem realizados preferencialmente em domicílio para redução do risco de contaminação. A intensidade de leve a moderada é geralmente segura na gestante saudável e, como regra geral, certamente contribui para modular o estresse emocional, além de

Tabela 12 – Principais complicações de gestantes com doença cardiovascular

Condição Cardiovascular Complicações Potenciais

Hipertensão arterial - Pré-eclâmpsia; síndrome Hellp*

Estenose mitral - Taquiarritmias com baixo débito, edema pulmonar

Insuficiência mitral - Arritmia, edema pulmonar

Estenose aórtica -Baixo débito com queda da pré-carga

Insuficiência aórtica- Geralmente bem tolerada

- Insuficiência cardíaca congestiva

Estenose pulmonar Insuficiência pulmonar

- Geralmente bem tolerada, - Edema pulmonar se insuficiência cardíaca direita

Estenose tricúspide - Bem tolerada

Insuficiência tricúspide - Bem tolerada

Cardiomiopatia - Arritmia; insuficiência cardíaca congestiva; edema pulmonar

Aneurisma de aorta - Dissecção de aorta, rotura

Modificada de Adam et al.80 *Hellp: hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia.

Tabela 13 – Classificação do risco das valvopatias para a gravidez

Risco Alto Risco Intermediário Risco Aceitável

Estenose mitral grave PB com disfunção moderada Valvopatia discreta

Estenose aórtica grave Estenose pulmonar grave PB sem disfunção

PB estenótica/calcificada PM Valvopatia + FEVE normal

PM com disfunção PM mitral > risco PM aorta Valvopatia sem fatores desfavoráveis

Valvopatia + PAP ≥50mmHg Insuficiência aórtica + doenças da aorta

Insuficiência aórtica + doenças da aorta Síndrome de Marfan (DAorta entre 40 e 45mm)

Síndrome de Marfan (DAorta >45mm) Valva aórtica bicúspide (DAorta entre 45 e 50mm)

Valva aórtica bicúspide (DAorta >50mm) Necessidade de anticoagulantes

Valvopatia + FEVE <35%

Modificada de Avila et al.24 DAorta: diâmetro da aorta ascendente; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PAP: pressão da artéria pulmonar; PB: prótese biológica; PM: prótese metálica. Considera-se estenose aórtica ou mitral grave: área valvar ≤1cm2.

175

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


todos os benefícios já relatados. As orientações gerais para as gestantes na realização dos EF em âmbito do domicílio consistem em lugar com espaço adequado, arejado e com temperatura agradável, uso de roupas leves e tênis, hidratação e alimentação adequadas. A realização de alguns exercícios pode ser adaptada com o uso de materiais domésticos do dia a dia.

Para as gestantes que já praticavam atividade física regular, torna-se mais fácil mantê-la na pandemia, pois já adquiriram conhecimento necessário quanto à execução dos EF, à percepção de esforço e aos sintomas de alerta para interrupção. Para as sedentárias, é importante que a orientação da importância dos EF ocorra desde a primeira consulta e que sejam prescritos inicialmente exercícios de leve intensidade.

A manutenção da atividade física domiciliar, principalmente para a gestante portadora de comorbidades ou sedentária, deve ser se possível supervisionada por profissional de educação física ou fisioterapia, em teleatendimento caracterizado nas formas de teleconsulta, teleaula e telemonitoramento nesse momento de pandemia, conforme autorizado pelos respectivos conselhos de especialidade. Caso o profissional julgue necessário e com base sempre no benefício e segurança das gestantes, a primeira avaliação poderá ser presencial, seguindo as medidas preventivas e de assepsia.86,87

Considerando-se o relaxamento da quarentena de forma heterogênea no território nacional, houve a liberação de alguns espaços públicos – a gestante deve dar preferência a lugares abertos e com menor circulação de pessoas, implicando consequentemente menor risco de contaminação. Existe consenso quanto ao uso de máscaras faciais fora do domicílio adicionalmente à manutenção do distanciamento social, especialmente para a caminhada em ruas ou condomínios. Estudo holandês recente sugeriu distância de 4 a 5m a ser obedecida em pessoas que caminham uma atrás da outra, distância de 10m para pessoas que correm ou andam de bicicleta lentamente e distância de 20m ao andar de bicicleta rapidamente.88

Em academias de edifícios, deve se adotar a conduta de liberação regional, com a recomendação de reserva exclusiva de horário para os moradores da mesma unidade habitacional, com higienização habitual de aparelhos com álcool 70% em ambiente arejado. Atualmente, em muitas cidades, as academias estão abertas com horários limitados e respeitando os protocolos de segurança recomendados.

Caso a gestante seja acometida pela COVID-19, a orientação de qualquer retorno à atividade física regular deverá acontecer após reavaliação médica e realização de ECG, tendo em vista a possibilidade de lesão miocárdica e arritmias secundárias ao quadro viral.89 Naquelas que apresentaram evolução clínica mais grave, recomenda-se consulta com o obstetra, para minuciosa avaliação materno-fetal, e com cardiologista, para avaliação de complicações cardiovasculares e necessidade de outros exames complementares, como ecocardiograma transtorácico, eletrocardiografia dinâmica (holter), dentre outros.

3. Exercícios Físicos no Pós-Parto A realização de EF durante a gravidez aumenta a

probabilidade da manutenção no pós-parto, com benefícios na qualidade de vida em curto e longo prazo. As mulheres habitualmente reduzem a prática de EF após o parto, em virtude das dificuldades enfrentadas nesse período com o nascimento do bebê. O sedentarismo contribui para o sobrepeso e a obesidade, com repercussão no aparecimento de outras comorbidades, como DM e DCV.90 Aproximadamente 25% das mulheres permanecem com aumento do peso, que é considerado como ganho >4kg em 1 ano após o parto.91 Os EF no período pós-parto são importantes para redução do peso; no entanto, terapias adjuvantes devem ser consideradas. Algumas revisões sistemáticas mostraram efeito maior sobre a perda de peso em estudos que incluíram componente dietético. Intervenções dietéticas mais intensivas e programas de atividades mais estruturados que incorporam monitores de FC foram associados à maior perda de peso.92-94

A importância da realização dos EF nessa fase deve ser enfatizada pelo obstetra, pontuando os benefícios na condição cardiorrespiratória, a redução da fadiga, a melhora na qualidade do sono e a redução do risco de depressão.95-96 Ressalta-se que a depressão pós-parto é condição prevalente que afeta aproximadamente 10% a 15% das mulheres no primeiro ano de nascimento.97 As mulheres relatam maior sensação de bem-estar e melhora da qualidade de vida com a prática de EF.98,99

A rotina de exercícios no pós-parto deve retornar gradualmente, em uma fase que a prática seja segura, a depender do tipo de parto (vaginal ou cesariano) e se houve complicações cirúrgicas. Orienta-se o retorno aos EF em torno de 6 semanas após o parto cesariano e em torno de 4 semanas após o parto vaginal. Aconselha-se que a progressão seja mais lenta se houver desconforto ou na presença de outros fatores, como anemia e infecção de ferida operatória. As pacientes que já praticavam EF devem reduzir a intensidade nos primeiros meses e evoluir gradualmente.95,99

A prática de exercícios aeróbicos de leve a moderada intensidade pode ser realizada em mulheres que estão amamentando, sem prejuízo na produção do leite e no crescimento da criança. O ideal é realizar os EF após a amamentação, para evitar o desconforto provocado pelo ingurgitamento das mamas e da mesma forma com proteção para a adequada sustentação. Mulheres que estão nessa fase devem manter hidratação abundante, observando inclusive a presença de volume satisfatório de diurese clara, além de garantir que a ingestão calórica não esteja abaixo de 25% das calorias consumidas e manter perda de peso de até 450g por semana. Estima-se o gasto calórico da amamentação em aproximadamente 600kcal/dia.100,101 Os EF de alta intensidade podem estar associados ao aumento de ácido láctico no leite materno e alterar o paladar do leite. Caso a mãe perceba que o bebê está rejeitando o leite materno, deve reduzir o nível do EF.102

Os exercícios resistidos estão liberados, mas são necessários cuidados para os que envolvem flexão do tronco (abdominais tradicionais), pelo risco do aumento da diástase dos músculos retos abdominais. Pilates é opção adequada para

176

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


o treinamento da musculatura profunda do abdome e do assoalho pélvico, contribuindo para o corpo da mulher retornar ao seu estado pré-gestacional. O comprometimento da musculatura pélvica pode contribuir para o aparecimento de incontinência urinária e fecal, além de disfunção sexual. É importante realizar o treinamento da musculatura pélvica desde a gestação. Os exercícios de pular devem ser evitados no pós-parto pela fragilidade do assoalho pélvico.103

Os EF promovem benefícios na gestação, no puerpério e a longo prazo. As mulheres que mantêm a prática apresentam menor chance de permanecer com o excesso de peso adquirido na gravidez, desenvolver depressão e complicações metabólicas e cardiovasculares.104 Todos os profissionais de saúde responsáveis pelo acompanhamento das gestantes devem estimular e orientar a prática do EF com segurança.

3.1. Particularidades no Pós-Parto da Paciente com Cardiopatia

Algumas particularidades de importância acontecem no pós-parto, especialmente para as gestantes cardiopatas, pois, na fase imediata, ocorre alteração significativa da volemia, que pode levar à descompensação clínica. Após o período expulsivo, ocorre aumento súbito do retorno venoso, que se deve à autotransfusão do plexo uterino, à descompressão do fluxo da veia cava inferior e à redução da capacidade do sistema venoso. Além disso, a resistência vascular periférica está aumentada pela contração sustentada do útero, ocluindo os vasos que se abrem na superfície materna da placenta. A autotransfusão contínua que ocorre durante 24 a 72 h após o parto representa alto risco de congestão pulmonar na mulher cardiopata.105

De modo geral, os padrões de alteração do volume sanguíneo materno durante o trabalho de parto, o período expulsivo e o puerpério obedecem às seguintes fases: (1) hemoconcentração durante o trabalho de parto, que é variável com o grau de atividade uterina e de desidratação materna; (2) redução do volume sanguíneo, que ocorre durante e imediatamente após o parto proporcionalmente à quantidade de sangue perdida; (3) elevação imediata e transitória do volume sanguíneo, ocorrendo após a dequitação placentária e atribuída ao influxo de líquido para o espaço intravascular, devido ao esvaziamento uterino; (4) discreta

elevação do volume sanguíneo entre o segundo e o terceiro dia do pós-parto, secundária ao aumento transitório da secreção de aldosterona; (5) redução do volume plasmático após uma semana do parto, de modo que o volume sistólico materno pode apresentar uma discreta queda nesse período, normalizando-se em curto prazo.105

Como sabemos, exercício e dieta saudável pós-parto promovem a perda de peso, o que pode melhorar ou prevenir riscos futuros relacionados à obesidade, como DM e HAS.64,106 No entanto, não há dados robustos na literatura sobre EF no pós-parto de pacientes com cardiopatia ou com complicações durante a gestação. Sendo assim, a prescrição dos EF segue as diretrizes e os princípios prescritos para as cardiopatias específicas, adaptados para minimizar os riscos, lesões maternas e maximizar os benefícios. 24,52

As complicações cardíacas mais frequentes no intraparto e puerpério de parturiente cardiopata são: PE, insuficiência cardíaca, edema agudo pulmonar, arritmias, tromboembolismo e dissecção de aorta. Entre as obstétricas, incluem-se principalmente hemorragia e infecções.24 No caso de parto vaginal, deve-se avaliar o grau de traumatismo perineal. Após parto cesariano, outros desfechos devem ser analisados, tais como distúrbios cardiorrespiratórios, tromboembolismo, dor e necessidade de analgesia, cicatrização anormal de feridas, neuropatia e incontinência.107 Os EF não devem ser prescritos no pós-parto até controle da doença cardiológica ou das complicações clínicas e cirúrgicas e avaliação do risco-benefício da realização dos EF, seguindo o intervalo mínimo de 4 semanas após o parto vaginal e de 4 a 6 semanas após o cesariano. A deambulação precoce e o retorno às atividades físicas normais da pré-gravidez, assim que clinicamente seguros, podem reduzir as comorbidades associadas ao estilo de vida sedentário pós-cirúrgico.108-110

As atividades físicas deverão ser retomadas em concordância com o obstetra. Na presença de doenças e ou complicações cardiovasculares, a avaliação conjunta do cardiologista torna-se importante.111,112 Em virtude da escassez de dados sobre exercício físico no pós-parto de pacientes com cardiopatia, a maioria das orientações consiste em extrapolações das diretrizes de reabilitação cardiovascular. Sendo assim, mais estudos são necessários para o atendimento individualizado e preciso a essa população específica.

1. Liddle SD, Pennick V. Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 30; 2015(9): CD001139.

2. Brown HL, Warner JJ, Gianos E et al; on behalf of the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Promoting risk identification and reduction of cardiovascular disease in women through collaboration with obstetricians and gynecologists: a presidential advi-sory from the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Circulation. 2018; 137(24):e843–52.

3. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat SM et al. 2019 Canadian Guideline for Physical Activity Throughout Pregnancy. Br J SportsMed. 2018; 52(21):1339-46.

4. Santini C, Imakawa TDS, Moisés EC. Physical Activity during Pregnancy: Recommendations and Assessment Tools: Atividade física durante a gestação: recomendações e ferramentas de avaliação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017 Aug; 39(8):424-32.

5. Wang C, Zhu W, Wei Y et al. Exercise intervention during pregnancy can be used to manage weight gain and improve pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus. BMC Pregnancy Child birth. 2015; 15(1):255.

6. Davenport MH, Ruchat SM, Poitras VJ et al. Prenatal exercise for the prevention of gestational diabetes mellitus and hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018; 52(21):1367-75.

7. Charkamyani F, Hosseinkhani A, Neisani SL et al. Reducing the adverse maternal and fetal outcomes in IVF women by exercise interventions during pregnancy. Res Q Exerc Sport. 2019; 90(4):589-99.

Referências

177

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


8. Nascimento SL, Surita FG, Cecatti JG. Physical exercise during pregnancy: a systematic review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Dec; 24(6):387-94.

9. Hegaard HK, Pedersen BK, Nielsen BB et al. Leisure time physical activity during pregnancy and impact on gestational diabetes mellitus, pre-eclampsia, preterm delivery and birth weight: a review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(11):1290-6.

10. Perales M, Valenzuela P, Barakat R et al. Gestational Exercise and Maternal and Child Health: Effects until Delivery and at Post-Natal Follow-up. J Clin Med. 2020; 9(2):379

11. Newton ER, May L. Adaptation of Maternal-fetal physiology to exercise in pregnancy: The Basis of Guidelines for Physical Activity in Pregnancy. Clin Med Insights Womens Health. 2017; 10:1179562X17693224.

12. Davenport MH, Yoo C, Mottola MF et al. Effects of prenatal exercise on incidence of congenital anomalies and hyperthermia: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019; 53(2):116-23.

13. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010; 51(5):421-4.

14. Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FA et al. Early pregnancy changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adjustments triggered by a primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169(6):1382-92.

15. Warnes CA. Pregnancy and heart disease. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P et al. Braunwald’s heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 10th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier. 2015; 1755-6.

16. Mehta LS, Warnes CA, Bradley E et al. Cardiovascular considerations in caring for pregnant patients: a Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141(23):e884-903.

17. Price BB, Amini SB KKE. Exercise in pregnancy: effect on fitness and obstetric outcomes-a randomized trial. Med Sci c; Sport Exerc. 2012; 44(12):2263-9.

18. Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med. 2011; 32(1):1-13.

19. Bø K, Artal R, Barakat R et al. Exercise and pregnancy in recreational and elite athletes: 2016 evidence summary from the IOC expert group meeting, Lausanne. Part 1-exercise in women planning pregnancy and those who are pregnant. Br J Sports Med. 2016; 50(10):571-89.

20. Gati S, Papadakis M, Papamichael ND et al. Reversible de novo left ventricular trabeculations in pregnant women: implications for the diagnosis of left ventricular noncompaction in low-risk populations. Circulation. 2014; 130(6):475-83.

21. Brown HL, Warner JJ, Gianos E et al. Promoting Risk Identification and Reduction of Cardiovascular Disease in Women Through Collaboration with Obstetricians and Gynecologists: A Presidential Advisory from the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists.Circulation. 2018; 137(24):e843-52.

22. Canadian Society for Exercise Physiology. PARmed-X for Pregnancy. Available at http://www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/parmed-xpreg. [Cited in 2015 Dec 21]. Available from:http://csep.ca/cmfiles/publications/parmed-xpreg.pdf.

23. Force US, Curry SJ, Krist AH et al. Screening for Cardiovascular Disease Risk With. Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018; 319(22):2308-14.

24. Avila WS, Alexandre ER, Castro ML et. al. Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020. Arq BrasCardiol. 2020; 114(5):849-942.

25. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J et al. ESC Scientific Document Group, 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165-241.

26. Santos IA, Stein R, Fuchs SC et al. Aerobic exercise and submaximal functional capacity in overweight pregnant woman: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2005 Aug; 106(2):243-9.

27. Avery, ND, Wolfe LA, Amara GA et al. Effects of human pregnancy on cardiac autonomic function above and below the ventilatory threshold. J Appl Physiol (1985); 2001;90(1):321-8.

28. Pivarnik JM, Stein AD, Rivera JM. Effect of pregnancy on heart rate/oxygen consumption calibration curves. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34(5):750-5.

29. Du H, Newton PJ, Salamonson Y et al. A review of the six-minute walk test: its implication as a self-administered assessment tool. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009; 8(1):2-8.

30. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: Guidelines for the six-minute walk test [published correction appears in Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15; 193(10):1185]. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166(1):111-7.

31. Subias P, Lesniak-Sobelga A, Irtyuga O et al. Global cardiac risk assessment in the registry of pregnancy and cardiac disease: Results of a registry from the European Society of. Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016; 18(5):523-33.

32. Pijuan-Domenech A, Galian L, Goya M et al. Cardiac complications during pregnancy are better predicted with the modified who risk score. Int J Cardiol. 2015; 195:149-54.

33. Balci A, Sollie-Szarynska KM, van der Bijl AG et al. Prospective validation and assessment of cardiovascular and offspring risk models for pregnant women with congenital heart disease. Heart. 2014; 100(17):1373-81.

34. Drenthen W, Boersma E, Balci A et al. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J. 2010; 31(17):2124-32.

35. Ruys TP, Roos-Hesselink JW, Hall R et al. Heart failure in pregnant women with cardiac disease: Data from the ropac. Heart. 2014; 100(3):231-8.

36. Pescatello, L, Arena R, Riebe D et al. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2014.

37. Nascimento SL, Godoy AC, Surita FG et al. Recomendações para a prática de exercício físico na gravidez: uma revisão crítica da literatura [Recommendations for physical exercise practice during pregnancy: A critical review]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(9):423-31.

38. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14(5):377-81.

39. Zavorsky GS, Longo LD. Exercise guidelines in pregnancy: new perspectives. Sports Med. 2011; 41(5):345-60.

40. Connor PJ, Poudevigne MS, Cress ME et al. Safety and efficacy of supervised strength training adopted in pregnancy. J Phys Act Health. 2011; 8(3):309-20.

41. Davenport MH, Nagpal TS, Mottola MF et al. Prenatal exercise (including but not limited to pelvic floor muscle training) and urinary incontinence during and following pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018; 52(21):1397-404.

42. Evenson KR, Barakat R, Brown WJ et al. Guidelines for Physical Activity during Pregnancy: Comparisons from Around the World. Am J Lifestyle Med. 2014; 8(2):102-21.

43. Hartmann S, Ochsenbein-Kolble N, Rake A et al. Aqua fit during pregnancy: maternal and fetal hemodynamic responses during rest, immersion and exercise. Geburtshilfe Frauenheilkunde. 2001; 61:977-82.

44. McMurray RG, Katz VL, Berry MJ et al. The effect of pregnancy on metabolic responses during rest, immersion, and aerobic exercise in the water. Am J Obstet Gynecol.1988; 18(3Pt1):481-6.

45. Garcia MK, Rizzo L, Yazbek-Júnior P et al. Cardiorespiratory performance of coronary artery disease patients on land versus underwater treadmill tests: A comparative study. Clinics (São Paulo). 2017; 72(11):667-74.

46. Murray RG, Katz VL, Berry MJ et al. Cardiovascular responses of pregnant women during aerobic exercise in water: a longitudinal study. Int J Sports ed. 1988; 9(6):443-7.

47. Ravanelli N, Casasola W, English T et al. Heat stress and fetal risk. Environmental limits for exercise and passive heat stress during pregnancy: A systematic review with best evidence synthesis. Br J Sports Med. 2019; 53(13):799-805.

178

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


48. Gundle L, Atkinson A. Pregnancy, cold water swimming and cortisol: The effect of cold water swimming on obstetric outcomes. Med Hypotheses. 2020; 144:109977.

49. Camporesi EM. Diving and pregnancy. Semin Perinatol. 1996; 20(4):292-302.

50. Harrison CL, Brown WJ, Hayman M et al. The Role of Physical activity in preconception, pregnancy and postpartum health. Semin Reprod Med. 2016; 34(2):e28-e37.

51. A u n e D , S a u s g t a d O D , H e n r i k s e n T e t a l . Physical Activity and the Risk of Preeclampsia A Systematic Review and Meta-Analysis. Epidemiology. 2014; 25(3):331-4.

52. Carvalho T, Milani M, Ferraz AS et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):943-87.

53. Witvrouwen I, Mannaerts D, Van Berendoncks AM et al. The effect of exercise training during pregnancy to improve maternal vascular health: Focus on Gestational Hypertensive Disorders. Front Physiol. 2020; 11:450.

54. Brown J, Ceysens G, Boulvain M. Exercise for pregnant women with gestational diabetes for improving maternal and fetal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 6(6):CD012202

55. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33(3):676-82.

56. Duarte G, Oliveira R, Batista R et al. Prescrição de exercício para gestantes com diabetes melito gestacional: revisão de literatura. Fisioterapia e Pesquisa. 2007; 14(3):76-81.

57. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019-2020.Gestão Biênio 2018-2019. São Paulo: Clannad Editora Científica; 2020.

58. Peters TM, Brazeau AS. Exercise in Pregnant Women with Diabetes. Curr Diab Rep. 2019; 19(9):80.

59. Padayachee C, Coombes JS. Exercise guidelines for gestational diabetes mellitus. World J Diabetes. 2015; 6(8):1033-44.

60. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy: standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(Suppl 1):S183-92.

61. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P et al. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Nov 5; 388(10057):2254-63.

62. Dimitra S, Taousani E, Goulis Dg et al. Guidelines for exercise during normal pregnancy and gestational diabetes: a review of international recommendations. Hormones (Athens). 2018; 17(4):521-9.

63. Stuebe AM, Oken E, Gillman MW. Associations of diet and physical activity during pregnancy with risk for excessive gestational weight gain. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(1):58-1-58.

64. Du MC, Ouyang YQ, Nie XF et al. Effects of physical exercise during pregnancy on maternal and infant outcomes in overweight and obese pregnant women: A meta-analysis. Birth. 2019; 46(2):211-21.

65. Melo ME. Ganho de peso na gestação. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO [Internet]. [Citado em 2017 mar 28] Disponível em: Disponível: https://abeso.org.br/wpcontent/uploads/2019/12/5521b01341a2c.pdf.

66. Halloran DR, Cheng YW, Wall TC et al. Effect of maternal weight on postterm delivery. J Perinatol. 2012; 32(2):85-90.

67. Thangaratinam S, Rogozińska E, Jolly K et al. Interventions to reduce or prevent obesity in pregnant women a systematic review. HealthTechnol Assess. 2012; 16(31):iii-191.

68. Buschur E, Kim C. Guidelines and interventions for obesity during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2012; 119(1):6-10.

69. Nogueira AI, Carreiro MP. Obesidade e gravidez. Rev Med Minas Gerais. 2013; 23(1):88-98.

70. Sundgot-Borgen J, Sundgot-Borgen C, Myklebust G et al. Elite athletes get pregnant, have healthy babies and return to sport early postpartum. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019; 21;5(1):e000652.

71. Garnaes KK, Morkved S, Salvesen O et al. Exercise Training and Weight Gain in Obese Pregnant Women: A Randomized Controlled Trial (ETIP Trial). PLoS Med. 2016; 13(7):e1002079.

72. Wolfe LA, Weissgerber TL. Clinical physiology of exercise in pregnancy: A literature review. J Obstet Gynaecol Can. 2003; 25(6):473-83.

73. Pivarnik JM, Ayres NA, Mauer MB et al. Effects of maternal aerobic fitness on cardiorespiratory responses to exercise. Med Sci Sports Exerc. 1993; 25(9):993-8.

74. https://time.com/4757244/female-athletes-competing-winning-while-pregnant [Internet]. Available from: https://time.com/4757244/female-athletes-competing-winning-while-pregnant

75. Radcliffe P. Pregnancy, motherhood and marathons: BBC Sports-Athletics [Internet]. [Citado em 2015 07 junho]. Disponível em: https://www.bbc.com/sport/athletics/32996740.

76. Kardel KR. Effects of intense training during and after pregnancy in top-level athletes. Scand J Med Sci Sports. 2005; 15(2):79-86.

77. Szymanski LM, Satin AJ. Strenuous exercise during pregnancy: Is there a limit? Am J Obstet Gynecol. 2012 Sep; 207(3):179.e1-179.e6.

78. Jastrow N, Meyer P, Khairy P et al. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseases referred to a tertiary center. Int J Cardiol. 2011;151(2):209-13.

79. Martins LC, Freire CM, Capuruçu CA et al. Predição de risco de complicações cardiovasculares em gestantes portadoras de cardiopatia. Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4):289-96.

80. Adam K. Pregnancy in women with cardiovascular diseases. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2017; 13(4):209-15.

81. Lesegno BV, Nelson-Piercy C. Advances in the management of cardiovascular disease during pregnancy. Future Cardiol. 2018; 14(4):269-72.

82. Mottola MF, Nagpal TS, Bgeginski R et al. Is supine exercise associated with adverse maternal and fetal outcomes? A systematic review. Br J Sports Med. 2019 Jan; 53(2):82-9.

83. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. Protocolo de manejo clínico da Covid-19 na atenção especializada. [Citado em 2020 Mar 23] Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manejo_clinico_covid19_atencao_especializada.pdf.

84. Zaigham M, Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID-19: A systematic review of 108 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Jul; 99(7):823-9.

85. Avila WS, Carvalho RC. COVID-19: um novo desafio para a cardiopatia na gravidez. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):1-4.

86. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução COFFITO, Nº 516, de 20 de março de 2020. Te leconsu l ta , Telemonitoramento e Teleconsultoria. – Acórdão nº 392 Diário Oficial da União, em 12/06/20.

87. Conselho Federal de Educação Física. Entidades de Fiscalização do Exercício das Profissões Liberais/Conselho Regional de Educação Física da 4ª Região. Resolução Nº 123, de 15 de Abril de 2020. Diário Oficial da União de 23/04/2020.

88. Jurgen T. Belgian-Dutch Study: Why in times of COVID-19 you should not walk/run/bike close behind each other. Medium [Internet]. [Citado em 2020 Jun 29]; Disponível em: https://medium.com/@jurgenthoelen/belgian-dutch-study-why-in-times-of-covid-19-you-can-not-walk-run-bike-close-to-each-other-a5df19c77d08

179

https://time.com/4757244/female-athletes-competing-winning-while-pregnant

https://time.com/4757244/female-athletes-competing-winning-while-pregnant

http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=12/06/2020&jornal=515&pagina=96&totalArquivos=98

http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=12/06/2020&jornal=515&pagina=96&totalArquivos=98

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):160-180

Posicionamento


89. Long B, Brady WJ, Koyfman A et al. Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med. 2020 Jul; 38(7):1504-7.

90. Cuesta-Vargas AI. Ejercicio físico durante el embarazo, ganancia ponderal y retención de peso posparto [Physical exercise during gestacional weight gain and postpartum weight retention]. Nutr Hosp. 2019; 36(4):751-2.

91. McKinley MC, Allen-Walker V, McGirr C et al. Weight loss after pregnancy: challenges and opportunities. Nutr Res Rev. 2018; 31(2):225-38.

92. Nascimento SL, Pudwell J, Surita FG et al. The effect of physical exercise strategies on weight loss in postpartum women: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes. (Lond). 2014; 38(5):626-35.

93. Amorim Adegboye AR, Linne YM. Diet or exercise, or both, for weight reduction in women after childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (7):CD005627.

94. Lim S, O’Reilly S, Behrens H et al. Effective strategies for weight loss in post-partum women: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2015; 16(11):972-87.

95. Dipietro L, Evenson KR, Bloodgood B et al. Benefits of Physical Activity during Pregnancy and Postpartum: An Umbrella Review. Med Sci Sports Exerc. 2019; 51(6):1292-302.

96. ACOG Committee Opinion No. 650: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2015; 126(6):e135-42.

97. O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression – A meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 1996; 8(1):37-54.

98. Yang CL, Chen CH. Effectiveness of aerobic gymnastic exercise on stress, fatigue, and sleep quality during postpartum: A pilot randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2018; 77:1-7.

99. Bahadoran P, Abbasi F, Yousefi AR et al. Evaluating the effect of exercise on the postpartum quality of life. Iran J Nurs Midwifery Res. 2008; 12(1):17-20.

100. Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF et al. Society of Obstetricians and gynecologists of Canada, SOGC Clinical Practice Obstetrics Committee. Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period. Can J Appl Physiol. 2003; 28(3):330-41.

101. Butte NF, King JC. Energy requirements during pregnancy and lactation. Public Health Nutr. 2005; 8(7A):1010-27.

102. Bane SM. Postpartum exercise and lactation. Clin Obstet Gynecol. 2015; 58(4):885-92.

103. Woodley SJ, Boyle R, Cody JD et al. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 12(12):CD007471.

104. Evenson KR, Mottola MF, Artal R. Review of Recent Physical Activity Guidelines During Pregnancy to Facilitate Advice by Health Care Providers. Obstet Gynecol Surv. 2019; 74(8):481-9.

105. Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin. 2012;30(3):317-29.

106. Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol. 2008; 51(2):467-80.

107. Evenson KR, Mottola MF, Owe KM et al. Summary of international guidelines for physical activity after pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2014; 69(7):407-14.

108. Mueller MG, Lewicky-Gaupp C, Collins SA et al. Activity Restriction Recommendations and Outcomes After Reconstructive Pelvic Surgery: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2017; 129(4):608-14.

109. Nygaard IE, Hamad NM, Shaw JM. Activity restrictions after gynecologic surgery: is there evidence? Int Urogynecol J. 2013; 24(5):719-24.

110. Minig L, Trimble EL, Sarsotti C et al. Building the evidence base for postoperative and postpartum advice. Obstet Gynecol. 2009; 114(4):892-900.

111. Mujika I, Padilla S. Detraining: loss of training-induced physiological and performance adaptations. Part I: short term insufficient training stimulus. Sports Med. 2000; 30(2):79-87.

112. Ceydeli A, Rucinski J, Wise L. Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Curr Surg. 2005; 62(2):220-5


180

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 181

Diretrizes

Nicolau et al.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021


Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial

Infarction without ST-Segment Elevation – 2021

Realização: Departamento de Cardiologia Clínica (DCC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira

Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho

Editor: José Carlos Nicolau

Editores Associados: Gilson Feitosa Filho, João Luiz Petriz, Dalton Bertolim Précoma, Walmor Lemke, Ari Timerman, José A. Marin-Netto, Luiz Bezerra Neto, Bruno Ferraz, Eduardo Lapa, Leopoldo S. Piegas

Comitê de Redação: José Carlos Nicolau, Gilson Feitosa Filho, João Luiz Petriz, Remo Holanda de Mendonça Furtado, Dalton Bertolim Précoma, Walmor Lemke, Renato D. Lopes, Ari Timerman, José A. Marin-Netto, Luiz Bezerra Neto, Bruno Ferraz, Eduardo Lapa, Leopoldo S. Piegas.

Autores da Diretriz: José Carlos Nicolau,1 Gilson Soares Feitosa Filho,2,3 João Luiz Petriz,4 Remo Holanda de Mendonça Furtado,5 Dalton Bertolim Précoma,6 Walmor Lemke,7,8 Renato Delascio Lopes,9 Ari Timerman,10 José A. Marin-Neto,11 Luiz Bezerra Neto,12 Bruno Ferraz de Oliveira Gomes,4,13 Eduardo Cavalcanti Lapa Santos,14 Leopoldo Soares Piegas,15 Alexandre de Matos Soeiro,16 Alexandre Jorge de Andrade Negri,17 Andre Franci,18 Brivaldo Markman Filho,14 Bruno Mendonça Baccaro,10 Carlos Eduardo Lucena Montenegro,19 Carlos Eduardo Rochitte,15,16 Carlos José Dornas Gonçalves Barbosa,20 Cláudio Marcelo Bittencourt das Virgens,21 Edson Stefanini,22 Euler Roberto Fernandes Manenti,23 Felipe Gallego Lima,1 Francisco das Chagas Monteiro Júnior,24 Harry Correa Filho,25 Henrique Patrus Mundim Pena,26 Ibraim Masciarelli Francisco Pinto,27 João Luiz de Alencar Araripe Falcão,28 Joberto Pinheiro Sena,29 José Maria Peixoto,30 Juliana Ascenção de Souza,1 Leonardo Sara da Silva,31 Lilia Nigro Maia,32 Louis Nakayama Ohe,10 Luciano Moreira Baracioli,1 Luís Alberto de Oliveira Dallan,1 Luis Augusto Palma Dallan,1 Luiz Alberto Piva e Mattos,33 Luiz Carlos Bodanese,34 Luiz Eduardo Fonteles Ritt,35 Manoel Fernandes Canesin,36 Marcelo Bueno da Silva Rivas,37,38 Marcelo Franken,5 Marcos José Gomes Magalhães,39 Múcio Tavares de Oliveira Júnior,1 Nivaldo Menezes Filgueiras Filho,40,41,42 Oscar Pereira Dutra,43 Otávio Rizzi Coelho,44 Paulo Ernesto Leães,45 Paulo Roberto Ferreira Rossi,46 Paulo Rogério Soares,1 Pedro Alves Lemos Neto,5 Pedro Silvio Farsky,10 Rafael Rebêlo C. Cavalcanti,47 Renato Jorge Alves,48 Renato Abdala Karam Kalil,49 Roberto Esporcatte,38 Roberto Luiz Marino,50 Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez,1 Romeu Sérgio Meneghelo,10 Ronaldo de Souza Leão Lima,51 Rui Fernando Ramos,10 Sandra Nivea dos Reis Saraiva Falcão,52 Talia Falcão Dalçóquio,1 Viviana de Mello Guzzo Lemke,53 William Azem Chalela,1 Wilson Mathias Júnior1

Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP),1 São Paulo, SP – BrasilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,2 Salvador, BA – BrasilCentro Universitário de Tecnologia e Ciência (UniFTC),3 Salvador, BA – BrasilHospital Barra D'Or, Rede D'Or São Luiz,4 Rio de Janeiro, RJ – BrasilHospital Israelita Albert Einstein,5 São Paulo, SP – BrasilSociedade Hospitalar Angelina Caron,6 Campina Grande do Sul, PR – BrasilClínica Cardiocare,7 Curitiba, PR – BrasilHospital das Nações,8 Curitiba, PR – BrasilDuke University,9 Durham – EUAInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia,10 São Paulo, SP – Brasil

https://orcid.org/0000-0002-1381-6442

https://orcid.org/0000-0002-8379-6192

https://orcid.org/0000-0003-4598-5512

https://orcid.org/0000-0003-4639-1003

https://orcid.org/0000-0002-1187-8690

https://orcid.org/0000-0002-6751-0721

https://orcid.org/0000-0002-8651-8833

https://orcid.org/0000-0002-4600-204X

https://orcid.org/0000-0002-4800-0849

https://orcid.org/0000-0003-1021-817X

https://orcid.org/0000-0002-3201-9561

https://orcid.org/0000-0002-3068-0540

https://orcid.org/0000-0003-4505-3344

https://orcid.org/0000-0003-1592-4727

https://orcid.org/0000-0002-2684-0142

https://orcid.org/0000-0002-4050-1729

https://orcid.org/0000-0001-6986-8535

https://orcid.org/0000-0002-4823-9673

https://orcid.org/0000-0002-8122-6647

https://orcid.org/0000-0002-3142-7336

https://orcid.org/0000-0001-9320-7999

https://orcid.org/0000-0001-6014-5533

https://orcid.org/0000-0002-4286-8559

https://orcid.org/0000-0001-9413-3792

https://orcid.org/0000-0003-1382-6656

https://orcid.org/0000-0003-0032-0461

https://orcid.org/0000-0002-9822-2685

https://orcid.org/0000-0001-7427-3237

https://orcid.org/0000-0003-2999-4961

https://orcid.org/0000-0001-9084-129X

https://orcid.org/0000-0002-9040-5794

https://orcid.org/0000-0002-1838-9902

https://orcid.org/0000-0001-7050-8967

https://orcid.org/0000-0003-0448-8667

https://orcid.org/0000-0002-0525-0506

https://orcid.org/0000-0002-0732-9920

https://orcid.org/0000-0003-3751-0728

https://orcid.org/0000-0003-0201-6754

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264182

Diretrizes


Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,11 Ribeirão Preto, SP – BrasilCentro Universitário UNINOVAFAPI,12 Teresina, PI – BrasilUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),13 Rio de Janeiro, RJ – BrasilHospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE),14 Recife, PE – BrasilHospital do Coração (HCor),15 São Paulo, SP – BrasilFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP),16 São Paulo, SP – BrasilHospital Universitário Lauro Wanderley,17 João Pessoa, PB – BrasilHospital Sírio-Libanês,18 São Paulo, SP – BrasilPronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE),19 Recife, PE – BrasilHospital do Coração do Brasil, Rede D'Or São Luiz,20 Brasília, DF – BrasilUniversidade Federal da Bahia (UFBA),21 Salvador, BA – BrasilEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),22 São Paulo, SP – BrasilInstituto de Medicina Vascular Mãe de Deus,23 Porto Alegre, RS – BrasilUniversidade Federal do Maranhão (UFMA),24 São Luís, MA – BrasilClínica Unicardio,25 Florianópolis, SC – BrasilFaculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FELUMA),26 Belo Horizonte, MG – BrasilGrupo Fleury,27 São Paulo, SP – BrasilUniversidade Federal do Ceará (UFC),28 Fortaleza, CE – BrasilHospital Santa Izabel da Santa Casa da Bahia,29 Salvador, BA – BrasilUniversidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS),30 Belo Horizonte, MG – BrasilCentro de Diagnóstico por Imagem (CDI),31 Goiânia, GO – BrasilFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP),32 São José do Rio Preto, SP – BrasilRede D'Or São Luiz,33 Recife, PE – BrasilPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS),34 Porto Alegre, RS – BrasilHospital Cárdio Pulmonar,35 Salvador, BA – BrasilUniversidade Estadual de Londrina,36 Londrina, PR – BrasilRede D'Or São Luiz,37 Rio de Janeiro, RJ – BrasilUniversidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),38 Rio de Janeiro, RJ – BrasilReal Hospital Português,39 São Paulo, SP – BrasilUniversidade do Estado da Bahia (UNEB),40 Salvador, BA – BrasilUniversidade Salvador (UNIFACS),41 Salvador, BA – BrasilHospital EMEC,42 Salvador, BA – BrasilInstituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul,43 Porto Alegre, RS – BrasilFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),44 Campinas, SP – BrasilSanta Casa de Misericórdia de Porto Alegre,45 Porto Alegre, RS – BrasilFaculdade de Medicina Evangélica Mackenzie,46 Curitiba, PR – BrasilHospital do Coração de Alagoas,47 Maceió, AL – BrasilSanta Casa de Misericórdia da São Paulo,48 São Paulo, SP – BrasilUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre,49 Porto Alegre, RS – BrasilHospital Madre Teresa,50 Belo Horizonte, MG – BrasilUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),51 Rio de Janeiro, RJ – BrasilUniversidade de Fortaleza (UNIFOR),52 Fortaleza, CE – BrasilCardiocare Clínica Cardiológica,53 Curitiba, PR – Brasil

Esta diretriz deverá ser citada como: Nicolau JC, Feitosa-Filho G, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264

Nota: Estas diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: [email protected]

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 183

Diretrizes


Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021

O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento desta diretriz, 2020.

Especialista Tipo de relacionamento com a indústria

Alexandre de Matos Soeiro Nada a ser declarado

Alexandre Jorge de Andrade Negri

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- AMIB: Instrutor de cursos de pós-graduação.

Andre Franci Nada a ser declarado

Ari Timerman

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Sanofi e Daiichi Sankyo: Aulas sobre Síndromes Coronárias Agudas.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Sanofi: Viagem para Congresso.

Brivaldo Markman Filho Nada a ser declarado

Bruno Ferraz de Oliveira Gomes Nada a ser declarado

Bruno Mendonça Baccaro Nada a ser declarado

Carlos Eduardo Lucena Montenegro

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Servier: Vastarel/Procoralan; Novartis: Entresto; Merk: Concor; Astrazeneca.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Pfizer: Amiloidose; Servier: DAC/IC; Novartis: IC.

Carlos Eduardo Rochitte Nada a ser declarado

Carlos José Dornas Gonçalves Barbosa

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Daiichi Sankyo: Effient; Servier: Brilinta.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Xarelto; Daiichi Sankyo: Lixiana.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264184

Diretrizes


Cláudio Marcelo Bittencourt das Virgens

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Novo Nordisk: Semaglutida; Daiichi Sankyo: Edoxabana.

Dalton Bertolim Précoma

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Servier: Doença Coronariana; Bayer: Anticoagulates; Daiichi Sankyo: Anticoagulantes; Novo Nordisk.B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Novartis: Insuficiência Cardíaca; Apellis: Antiinflamatório para Covid; Astrazeneca: Antidiabético/Insuficiência Cardíaca; Boehringer.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Anticoagulates; Novo Nordisk: Antidiabético; Servier: DAC; Daiichi Sankyo.

Edson Stefanini Nada a ser declarado

Eduardo Cavalcanti Lapa Santos Nada a ser declarado

Euler Roberto Fernandes Manent

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer e Pfizer: Anticoagulantes; Daiichi Sankyo: Antiplaquetários; Boeheringer.B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Astrazeneca: Antiplaquetários, ISGLT2; Daiichi Sankyo: Antiplaquetários; Astra Zeneca: Insuficiência Cardíaca, Antiplaquetários.C - Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Boerinhger: Insuficiência Cardíaca; AstraZeneca: Dapaglifozina.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Anticoagulates.

Felipe Gallego Lima

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Sanofi: Clexane; Servier: Ticagrelor.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Sanofi: Enoxaparina; Servier: Ticagrelor.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 185

Diretrizes


Francisco das Chagas Monteiro Júnior Nada a ser declarado

Gilson Soares Feitosa Filho

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Estudo COMPASS.

Harry Correa Filho

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Anticoagulação.

Henrique Patrus Mundim Pena

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Lilly: Diabetes e Risco Cardiovascular; Daiichi Sankyo: Antiagregante Plaquetário; Pfizer e Bayer: Anticoagulante Oral.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Pfizer e Bayer: Anticoagulante Oral; Daiichi Sankyo: Antiagregante Plaquetário.

Ibraim Masciarelli Francisco Pinto

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Novo Nordisk: Diabetes.

João Luiz de Alencar Araripe Falcão Nada a ser declarado

João Luiz Petriz

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Daiichi Sankyo e Servier: Cardiologia.

Joberto Pinheiro Sena

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Servier: Palestras sobre SCA; Bayer: Aulas em manejo de anticoagulantes e antitrombóticos; Daiichi Sankyo: Manejo de antiplaquetários em SCA.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264186

Diretrizes


José A. Marin-Neto Nada a ser declarado

José Carlos Nicolau

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Amgen: Hipolipemiante; Bayer: Anticoagulante; Daiichi Sankyo: Antiplaquetário, anticoagulante; Novartis: Inibidor SRA, hipolipemiante; Sanofi: Anticoagulante, hipolipemiante, antiplaquetário; Servier: antiplaquetário. B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Astrazeneca: Antiplaquetário, hipoglicemiante; Bayer: Anticoagulante; Esperion: Hipolipemante; CSL Behring: hipolipemiante; Dalcor: Aumento HDL; Jansen: Anticoagulante; Novartis: Inibidor SRA; Novo Nordisk: Hipoglicemiante; Sanofi: Anticoagulate, hipolipemiante; Vifor: Deficiência de Ferro.C - Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Roche: Kits de laboratório para avaliação de agregabilidade plaquetária.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Sanofi: Anticoagulante, antiplaquetário, hipolipemiante; Bayer: Anticoagulante; Servier: antiplaquetário.

José Maria Peixoto Nada a ser declarado

Juliana Ascenção de Souza Nada a ser declarado

Leonardo Sara da Silva Nada a ser declarado

Leopoldo Soares Piegas Nada a ser declarado

Lilia Nigro Maia Nada a ser declarado

Louis Nakayama Ohe

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Daiichi Sankyo: Edoxabana.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:Outros relacionamentos- Abbott e Meryl: Hemodinâmica.Outros relacionamentosParticipação em comitês de compras de materiais ou fármacos em instituições de saúde ou funções assemelhadas:- Comitê para compra de aparelhos para unidades de Covid-19.

Luciano Moreira Baracioli

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Sandoz: Clopidogrel; Bayer: Rivaroxabana.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Anticoagulação.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 187

Diretrizes


Luís Alberto de Oliveira Dallan

Outros relacionamentosParticipação em comitês de compras de materiais ou fármacos em instituições de saúde ou funções assemelhadas:- Pregão.

Luis Augusto Palma Dallan Nada a ser declarado

Luiz Alberto Piva e Mattos Nada a ser declarado

Luiz Bezerra Neto

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Pfizer e Bayer: Aula anticoagulante; Libbs: Aula anti-hipertensivos.Outros relacionamentosParticipação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:- Sócio da L&P Cardio, empresa de serviços médicos.

Luiz Carlos Bodanese Nada a ser declarado

Luiz Eduardo Fonteles Ritt

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Pfizer: Amiloidose.

Manoel Fernandes Canesin Nada a ser declarado

Marcelo Bueno da Silva Rivas Nada a ser declarado

Marcelo Franken Nada a ser declarado

Marcos José Gomes Magalhães Nada a ser declarado

Múcio Tavares de Oliveira Júnior Nada a ser declarado

Nivaldo Menezes Filgueiras Filho

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Pfizer: Eliquis, Apixabana; Boehringer: Pradaxa, Praxbind, Jardiance; Astrazenca: Forxiga; Novo Nordisk; Daiichi Sankyo; Novartis; Bayer.B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Astrazeneca: Dapaglifozina.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Pfizer: Eliquis; Daiichi Sankyo: Effient; Bayer: Xarelto.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264188

Diretrizes


Oscar Pereira Dutra

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Astrazeneca: Antiglicêmicos; Daiichi Sankyo: Anticoagulantes; Sandoz: Anti-hipertensivos.B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Boheringer: Antiglicêmicos; Novartis: Insuficiência Cardíaca; Sanofi: Antilipêmicos.C - Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Sanofi e EMS: Anticoagulantes; Amgen: Antilipêmicos.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Anticoagulantes.

Otávio Rizzi Coelho

Declaração financeiraB - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Boheringer: Empaglifozina.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Daiichi Sankyo: Prasugrel; Bayer: Rivaroxabana; Astrazeneca: Dapaglifozina.

Paulo Ernesto Leães

Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Boehringer: AnticoagulantesParticipação em comitês de compras de materiais ou fármacos em instituições de saúde ou funções assemelhadas:Comitê de Padronização da Santa Casa de Porto Alegre

Paulo Roberto Ferreira Rossi

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Novartis: Sacubitril, Valsartan.

Paulo Rogério Soares

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Astrazeneca: Dapagliflozina; Servier: Ticagrelor; Bayer: Rivaroxabana.

Pedro Alves Lemos Neto Nada a ser declarado

Pedro Silvio Farsky

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Aliança Boehringer Ingelheim/Lilly: I -SGLT2.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 189

Diretrizes


Rafael Rebêlo C. Cavalcanti Nada a ser declarado

Remo Holanda de Mendonça Furtado

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Astra Zeneca: Dapagliflozina (Diabetes, Insuficiência Cardíaca); Servier: Ticagrelor; Bayer: Rivaroxabana.B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Rivaroxabana (Covid); Astra Zeneca: Dapagliflozina (Covid), Dapagliflozina (IC); Pfizer: Tofacitinib (Covid), Apixabana (FA); EMS, Aché, Servier, Health Canada, GSK, Servier.

Renato Abdala Karam Kalil Nada a ser declarado

Renato Delascio Lopes

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Anticoagulante; Boehringer Ingleheim: Anticoagulação e Diabetes; Pfizer: Anticoagulação; Bristol-Myers Squibb; Daiichi Sankyo; Glaxo Smith Kline; Medtronic; Merck; Portola; Sanofi.B - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Pfizer: Apixaban; Bayer: Rivaroxaban; Novartis: Sacubitril, Valsartan.Outros relacionamentosFinanciamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Rivaroxabana; Pfizer: Apixabana.

Renato Jorge Alves

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Amgen: Evolocumabe; PTC: Volanesorsen; Pfizer: Apixaban.

Roberto Esporcatte

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Bayer: Anticoagulação.

Roberto Luiz Marino

Declaração financeiraB - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- CSL Behring: Infarto do Miocárdio.

Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez Nada a ser declarado

Romeu Sérgio Meneghelo Nada a ser declarado

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264190

Diretrizes


Ronaldo de Souza Leão Lima

Outros relacionamentosParticipação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:- Fonte Imagem: sócio minoritário.

Rui Fernando Ramos

Declaração financeiraA - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Aspen: Fondaparinux. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Aspen: Fondaparinux.

Sandra Nivea dos Reis Saraiva Falcão Nada a ser declarado

Talia Falcão Dalçóquio

Declaração financeiraB - financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:- Amgen, DalCor Pharma UK Ltd, CSL Behring LLC: Farmacêutica.

Viviana de Mello Guzzo Lemke Nada a ser declarado

Walmor Lemke Nada a ser declarado

William Azem Chalela Nada a ser declarado

Wilson Mathias Júnior Nada a ser declarado

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 191

Diretrizes


Diretrizes da SBC sobre Angina Instável e IAM sem supradesnível de ST – Atualização 2021

Coordenador Geral: José C. Nicolau; Assistente da Coordenação: Remo H.M. Furtado; Supervisão da versão em Inglês: Renato D. Lopes; Secretaria: Daniele Gullo

Parte 1 - Avaliação e Condutas na Emergência Parte 2 – Condutas Durante a Hospitalização Parte 3: Recomendações na Alta e Cuidados Pós-alta Hospitalar

Coordenadores: Coordenadores: Coordenadores:

Ari Timerman Leopoldo S. Piegas Gilson Feitosa Filho

João Luiz Petriz José A. Marin-Netto Luiz Bezerra Neto

Bruno Ferraz Dalton Précoma Eduardo Lapa

Walmor Lemke

Revisores Parte 1 Revisores Parte 2 Revisores Parte 3

Brivaldo Markman Filho Andre Franci Alexandre de Matos Soeiro

Bruno Mendonça Baccaro Edson Stefanini Alexandre Jorge de Andrade Negri

Carlos Eduardo Rochitte Euler Roberto Fernandes Manenti Carlos Eduardo Lucena Montenegro

Leonardo Sara Felipe Galego Lima Cláudio Marcelo Bittencourt das Virgens

Carlos Jose Dornas Gonçalves Barbosa Harry Correa Filho Francisco das Chagas Monteiro Júnior

Louis Nakayama Ohe Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Henrique Patrus Mundim Pena

Luiz Carlos Bodanese Lilia Nigro Maia João Luiz de Alencar Araripe Falcão

Marcelo Bueno da Silva Rivas Luciano Moreira Baracioli Joberto Pinheiro Sena

Paulo Roberto Ferreira Rossi Luís Alberto de Oliveira Dallan José Maria Peixoto

Paulo Rogério Soares Luis Augusto P. Dallan Juliana Ascenção de Souza

Pedro Alves Lemos Neto Luiz Alberto Piva e Mattos Luiz Eduardo Fonteles Ritt

Renato Delascio Lopes Marcelo Franken Manoel Fernandes Canesin

Roberto Esporcatte Oscar Pereira Dutra Marcos José Gomes Magalhães

Roberto Luiz Marino Otávio Rizzi Coelho Múcio Tavares de Oliveira Júnior

Roberto Rocha Corrêa Veiga Giraldez Paulo Ernesto Leães Nivaldo Menezes Filgueiras Filho

Rui Fernando Ramos Renato Kalil Pedro Silvio Farsky

Talia Falcão Dalçóquio Romeu Sérgio Meneghelo Rafael Rebêlo C. Cavalcanti

William Azem Chalela Ronaldo de Souza Leão Lima Renato Jorge Alves

Vivivana Lemke Sandra Nives dos Reis Saraiva Falcão

Wilson Mathias Júnior

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264192

Diretrizes


Definições das Recomendações e Evidências

RecomendaçõesClasse I: Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento.Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

EvidênciasNível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais).Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

Mudança de recomendaçõesMudança de recomendações – Marcadores Bioquímicos

Diretriz 2014 Diretriz 2020

Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST (SCASSST). Os marcadores devem ser medidos na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9h após (preferencialmente 9 a 12h após o início dos sintomas), caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada.

I C

Biomarcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SCASSST. Quando troponina ultrassensível estiver disponível, a dosagem sérica deve ser realizada na admissão e idealmente reavaliada em 1h ou até 2h. Caso indisponível, a troponina convencional deve ser coletada na admissão e repetida pelo menos uma vez, 3 a 6h após, caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada.

I B

Creatinoquinase MB (CK-MB) massa e troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha.

I ADosagens CK-MB massa podem ser utilizadas se dosagens de troponina não estiverem disponíveis.

IIb B

Para pacientes que chegam precocemente à emergência (antes de 6h do início dos sintomas), mioglobina e troponina ultrassensível podem ser consideradas em adição a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina).

IIb B

As troponinas são os biomarcadores de escolha em pacientes com suspeita de IAM.

I A

Utilização da mioglobina para detecção de necrose miocárdica em pacientes com suspeita de SCASSST.

III

Mudança de recomendações – Teste ergométrico


Pacientes de risco baixo (clínica e eletrocardiograma [ECG]) e com marcadores bioquímicos normais devem ser encaminhados para teste ergométrico após 9h, idealmente até 12h, em regime ambulatorial.

I B

Pacientes de risco baixo (clínica e ECG) e com biomarcadores normais devem ser encaminhados para teste ergométrico após 9 a 12h em observação. Dentro das rotas da unidade de dor torácica (UDT), estes exames podem ser feitos como critério de alta.

I B

Mudança de recomendações – Cardiologia nuclear


Cintilografia miocárdica de perfusão em estresse e repouso é uma alternativa ao teste ergométrico nos pacientes com impossibilidade para o mesmo.

I C

Cintilografia miocárdica de estresse (físico ou farmacológico) pode ser utilizada como método de estratificação em pacientes sem dor torácica recorrente, sem evidências eletrocardiográficas de isquemia e/ou elevação de troponina.

I B

Pacientes em vigência de dor torácica podem ser avaliados pela cintilografia miocárdica de perfusão em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor

IIa A

Pacientes em vigência de dor torácica e eletrocardiograma sem alterações isquêmicas podem ser avaliados pela cintilografia miocárdica de perfusão em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor.

IIa A

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 193

Diretrizes


Mudança de Recomendações – Analgesia e sedação


Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco intermediário e alto.

I CAdministrar sulfato de morfina em pacientes que mantêm dor contínua, apesar de terapia anti-isquêmica otimizada

IIb B

Administrar benzodiazepínicos a pacientes de alto risco. I C Administrar benzodiazepínicos em pacientes com sinais e sintomas de ansiedade persistente.

IIb CAdministrar benzodiazepínicos a pacientes de risco intermediário. IIa C

Mudança de recomendações – Nitratos


Uso de nitrato em pacientes com risco intermediário e alto. I C

Uso de nitrato sublingual para alívio da angina. I C

Uso de nitrato endovenoso para controle de angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão.

I C

Mudança de recomendações – Betabloqueadores


Administrar betabloqueadores por via oral (VO) a pacientes de risco intermediário e alto.

I B

Administrar betabloqueadores VO nas primeiras 24h em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador).

IIa B

Mudança de recomendações – Uso de antiplaquetários na sala de emergência


Tienopiridínicos em pacientes com contraindicação ao ácido acetilsalicílico (AAS).

I BEm pacientes alérgicos a AAS, está indicada monoterapia inicial com inibidor P2Y12 (uso preferencial de ticagrelor ou prasugrel).

I C

Mudança de recomendações – Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa


Adição de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrência de sintomas isquêmicos na vigência de dupla antiagregação plaquetária oral e anticoagulação.

IIa CNa estratégia conservadora, adição de tirofiban em pacientes que apresentam recorrência de sintomas isquêmicos na vigência de dupla antiagregação plaquetária oral e anticoagulação.

IIb C

Mudança de recomendações – Anticoagulantes


Uso de heparina não fracionada (HNF) em todos os pacientes. I AUso preferencial de HNF em pacientes com disfunção renal grave (clearance < 15mL/min) e obesos com peso > 150kg

IIa B

Uso de heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em todos os pacientes.

I A

Uso de enoxaparina em pacientes sem disfunção renal grave (clearance < 15mL/min/1,73m²), até a revascularização, por 8 dias ou até a alta hospitalar, 1mg/kg 12/12h (0,75mg/kg, 12/12h, se ≥ 75 anos; 1mg/kg, 24/24h, se clearence de creatinina entre 15 e 30mL/min/1,73m²; máximo de 150mg por dose.

I A

Novas recomendaçõesHistória e exame físico

Pacientes com suspeita de SCASSST e dor persistente, dispneia, palpitações ou síncope devem ser encaminhados para serviços de emergência idealmente monitorados em ambulância.

I C

Pacientes com suspeita de SCASSST com achados de menor gravidade, (i. e., sem dor persistente, dispneia, palpitações ou síncope) podem procurar por meios próprios o serviço de emergência mais próximo com capacidade de realizar ECG e dosagem de troponina.

IIb C

Eletrocardiograma

O ECG deve ser repetido em caso de recorrência dos sintomas. I C

As derivações V3R-V4R, V7-V9 devem ser realizadas em pacientes que permanecem sintomáticos e apresentam ECG de 12 derivações não diagnóstico. I C

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264194

Diretrizes


Marcadores bioquímicos

Na disponibilidade de troponina, nenhum outro marcador necessita ser solicitado para fins diagnósticos. I B

Angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias

Investigação da dor torácica aguda pela técnica do descarte triplo (triple rule-out). IIb B

Rotina diagnóstica e critérios de internação

A triagem inicial deve ser realizada com base em história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min e troponina. I A

O escore HEART deve ser utilizado para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta hospitalar. I B

Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de doença arterial coronariana (DAC) podem ser liberados do serviço de emergência para reavaliação ambulatorial.

I B

Triagem hospitalar realizada por enfermeiros habilitados visando ao reconhecimento precoce de pacientes sob maior risco. IIa B

Uso de escore EDACS e ADAPT para estratificação de risco clínico como opção ao escore HEART. IIa B

Utilização do escore HEART visando à liberação precoce em pacientes atendidos por ambulância. IIb C

Estratégia invasiva de urgência

A estratégia invasiva urgente/imediata está indicada em pacientes com SCASSST com angina refratária e/ou instabilidade hemodinâmica e/ou elétrica (sem comorbidades graves ou contraindicações para esses procedimentos).

I A

Controle glicêmico

É recomendável mensurar, na admissão, os níveis glicêmicos de todos os pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio (IAM), assim como monitorar evolutivamente a glicemia dos pacientes diabéticos ou que apresentem hiperglicemia durante a internação.

I C

Controle glicêmico com protocolos de utilização de insulina intermitente deve ser considerado em pacientes com níveis glicêmicos > 180mg/dL, com cautela, para evitar episódios de hipoglicemia.

IIa C

Em pacientes com maior risco de hipoglicemia, tais como idosos, nefropatas e pacientes com efeito residual de hipoglicemiantes orais e/ou em jejum, o controle glicêmico deve ser ajustado para tolerar níveis glicêmicos um pouco mais altos e, assim, prevenir hipoglicemia.

IIa C

Betabloqueadores

Administrar betabloqueador por via intravenosa (IV) em pacientes com fatores de risco para choque cardiogênico. III

Terapia antiplaquetária inicial

Não realizar pré-tratamento com segundo antiplaquetário inibidor do receptor P2Y12 nos pacientes instáveis e/ou com risco elevado, indicados para estratégia invasiva de forma imediata, sendo sua utilização recomendada para sala de cateterismo quando anatomia coronariana conhecida e intervenção coronária percutânea (ICP) programada.

I B

Não há indicação rotineira de se iniciar iP2Y12 como pré-tratamento em pacientes indicados para estratégia invasiva precoce (< 24h). I B

Clopidogrel (dose de ataque) independente da estratégia inicial (conservadora ou invasiva) em pacientes de muito alto risco para sangramento ou necessidade de anticoagulação oral a longo prazo.

IIa C

Estratégia de pré-tratamento com prasugrel não é recomendada. III

Anticoagulantes

Uso de fondaparinux 2,5mg por via subcutânea (SC) 1 vez/dia por 8 dias ou até a alta hospitalar como alternativa à enoxaparina, especialmente no paciente de elevado risco hemorrágico.

I B

Monitoramento do fator anti-Xa em pacientes com clearance entre 15 e 30mL/min e obesos com peso entre 100 e 150kg em uso de enoxaparina.

IIa B

Uso preferencial de enoxaparina versus HNF em pacientes com clearance ≥ 15mL/min/1,73m²), a não ser que cirurgia de revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24h.

IIa B

Uso preferencial de HNF na emergência ou sala de hemodinâmica em pacientes de muito alto risco, com proposta de cateterismo imediato (< 2h). IIa C

Uso de enoxaparina em pacientes com clearance de creatinina < 15mL/min e peso > 150kg. III

Uso de fondaparinux em pacientes com clearance de creatinina < 20mL/min. III

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 195

Diretrizes


Sumário

Parte 1 – Avaliação e Condutas na Emergência ............... 1961. Introdução ................................................................................... 1962. Definições ................................................................................... 1962.1. Conceito de MINOCA ...................................................................... 1962.2. Angina Instável ............................................................................... 1973. Epidemiologia ............................................................................ 1974. Fisiopatologia ............................................................................ 1985. Avaliação inicial ........................................................................ 2005.1. Abordagem inicial .......................................................................... 2005.2. Diagnóstico e avaliação prognóstica .............................................. 2005.2.1. História e dados clínicos ............................................................ 2005.2.1.1. Caracterização da dor torácica e angina ................................. 2005.2.1.2. SCASSST no Idoso .................................................................... 2005.2.1.3. História Pregressa .................................................................... 2015.2.1.3.1. Pacientes Submetidos a Procedimentos de Revascularização

Miocárdica-Intervenção Coronária Percutânea e/ou Cirurgia de

Revascularização do Miocárdio ............................................................ 2015.2.1.3.2. Fatores de Risco para Doença Arterial Coronariana ............ 2015.2.2. Exame Físico ............................................................................... 2015.2.3. Eletrocardiograma ..................................................................... 2025.2.3.1. Achados do Eletrocardiograma e Prognóstico ......................... 2025.2.4. Biomarcadores ........................................................................... 2025.2.4.1. Troponinas ............................................................................... 2025.2.4.2. Creatinoquinase, suas Isoenzimas e Isoformas ....................... 2035.2.5. Exames de Imagem Não Invasivos na Emergência .................... 2035.2.5.1. Avaliação Funcional ................................................................. 2035.2.5.2. Teste Ergométrico na Sala de Emergência .............................. 2035.2.5.3. Ecocardiografia ........................................................................ 2045.2.5.4. Ecocardiografia de Estresse ..................................................... 2045.2.5.5. Cardiologia Nuclear ................................................................ 2045.2.5.6. Avaliação Anatômica: Angiotomografia das Artérias Coronárias .... 2055.2.5.6.1. Descarte Triplo ..................................................................... 2055.3. Estratificação de risco .................................................................... 2065.3.1. Estratificação de risco de eventos isquêmicos cardiovasculares 5.3.2. Estratificação de Risco de Sangramento..................................... 2065.4. Fluxograma de Rotina Diagnóstica na Emergência e Critérios para Hospitalização ....................................................................................... 2095.5. Atuação da Enfermagem no Protocolo de Dor Torácica .................. 2106. Condutas na Emergência após Estratificação de Risco .....2116.1. Indicações de Estratégia Invasiva Emergencial .............................. 2116.2. Tratamento Inicial (Sala de Emergência/Ambulância) .................... 2116.2.1. Oxigênio Suplementar ................................................................ 2116.2.2. Analgesia e Sedação ................................................................... 2126.2.3. Controle Glicêmico .................................................................... 2126.2.4. Terapia Anti-isquêmica ............................................................... 2136.2.4.1. Nitratos .................................................................................... 2136.2.4.2. Betabloqueadores .................................................................... 2136.2.5. Terapia Antitrombótica Inicial (Sala de Emergência/

Ambulância) ............................................................................... 2146.2.5.1. Antiplaquetários Orais ............................................................6.2.5.1.1. Fundamentos do Pré-tratamento com Bloqueadores de P2Y12 .....2146.2.5.1.2. Estudos Comparativos de Pré-tratamento versus Utilização do

Segundo Antiplaquetário na Sala de Cateterismo ................................ 2146.2.5.1.3. Dados de Pré-tratamento em Metanálises............................ 2156.2.5.2. Antagonistas dos Receptores Glicoproteicos IIb/IIIa ............... 2166.2.5.3. Anticoagulantes ....................................................................... 218

Parte 2 – Condutas Durante a Hospitalização ................... 219

1. Internação e Alta da Unidade Coronária de Terapia Intensiva ........................................................................................... 219

2. Nitratos ....................................................................................... 219

3. Betabloqueadores Adrenérgicos ........................................ 219

4. Antagonistas dos Canais de Cálcio Antiplaquetários .....219

5. Antiplaquetários ....................................................................... 220

5.1. Ácido Acetilsalicílico ....................................................................... 220

5.2. Inibidores do Receptor P2Y12 (iP2Y12) ............................................. 220

5.2.1. Clopidogrel ................................................................................. 220

5.2.2. Prasugrel .................................................................................... 222

5.2.3. Ticagrelor ................................................................................... 222

5.3. Terapia Antiplaquetária Ajustada por Testes de Agregação Plaquetária ou por Testes Genéticos ........................................................................ 223

6. Antitrombínicos ......................................................................... 224

6.1. Heparina Não Fracionada ............................................................... 224

6.2. Heparinas de Baixo Peso Molecular................................................ 225

6.3. Fondaparinux ................................................................................. 226

7. Associação de Antiplaquetários e Anticoagulantes Orais Diretos em Situações Especiais ............................................... 226

8. Hipolipemiantes ....................................................................... 227

9. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona .227

10. Estratificação de Risco com os Métodos Complementares .......................................................................... 228

11. Exames Não Invasivos para Diagnóstico de Isquemia e Avaliação Prognóstica ................................................................. 228

11.1. Teste Ergométrico ........................................................................ 228

11.2. Métodos Ecocardiográficos (Isquemia, Viabilidade – Estresse, Contraste/ Microbolhas, Strain etc.) ...................................................... 228

11.2.1. Ecocardiograma Transtorácico ................................................. 228

11.2.2. Ecocardiografia de Estresse ...................................................... 229

11.2.3. Avaliação da Perfusão Miocárdica pela Ecocardiografia .......... 229

11.2.3.1. Avaliação da Perfusão Miocárdica pelo Ecocardiograma |

Sumário de Recomendações e Evidências ............................................ 230

11.3. Métodos de Cardiologia Nuclear ................................................... 230

11.4. Ressonância Magnética Cardiovascular ....................................... 231

12. Cinecoronariografia e Avaliações Coronárias Intravasculares (FFR, IVUS, OCT) ............................................. 231

13. Revascularização Miocárdica (Cirurgia de Revascularização Miocárdica e Intervenção Coronária Percutânea) ..................................................................................... 233

Parte 3 – Recomendações na Alta e Cuidados Pós-Alta Hospitalar ......................................................................................... 234

1. Mudança de Estilo de Vida ................................................... 234

1.1. Cessação do Tabagismo ................................................................. 234

1.2. Recomendações Alimentares ......................................................... 236

2. Reabilitação Cardiovascular ................................................. 236

2.1. Orientação sobre Atividade Física na Ocasião da Alta .................... 236

3. Medicamentos a Serem Prescritos por Ocasião da Alta Hospitalar ......................................................................................... 237

3.1. Antitrombóticos .............................................................................. 237

3.2. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ................ 243

3.3. Betabloqueadores .......................................................................... 244

3.4. Antidiabéticos ............................................................................... 244

3.5. Hipolipemiantes ............................................................................. 245

3.6. Outros Medicamentos .................................................................... 246

4. Rastreamento Clínico Pós-alta ........................................... 247

Referências ...................................................................................... 249

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264196

Diretrizes


Parte 1 – Avaliação e Condutas na Emergência

1. IntroduçãoA dor torácica aguda é uma das causas mais frequentes de

atendimento nas unidades de emergência (UE), correspondendo a mais de 5% das visitas em UE e até 10% das visitas não relacionadas a traumatismos. A incidência de dor torácica varia entre 9 e 19 por 1.000 pessoas/ano atendidas em UE e pode representar até 40% das causas de internação hospitalar. A maioria desses pacientes recebe alta com diagnóstico de dor torácica não especificada ou causa não cardíaca; no entanto, cerca de 25% dos pacientes internados apresentam diagnóstico final de síndrome coronariana aguda (SCA).1,2

O subgrupo de pacientes que não apresentam supradesnível do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) e contêm sintomas ou achados em exames complementares compatíveis com etiologia coronariana compõem as síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST (SCASSST), objeto dessa diretriz. A SCASSST pode causar morbidade significativa e mortalidade se não for tratada de forma imediata e adequada. Atraso no tratamento apropriado pode resultar em resultados adversos graves, salientando a necessidade de verificar a presença de SCA pela avaliação de dados clínicos e exames complementares.3

2. DefiniçõesA dor torácica é o principal sintoma em um paciente com

SCA. O ECG deve ser realizado e interpretado nos primeiros 10min do contato médico em pacientes suspeitos para SCA, e seus achados podem diferenciar o paciente em dois grupos:

• SCACSST: paciente com dor torácica aguda e supradesnivelamento persistente do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo, condição geralmente relacionada com oclusão coronariana e necessidade de reperfusão imediata.

• SCASSST: paciente com dor torácica aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST, associado ou não a outras alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica de alguma natureza com amplo espectro de gravidade: elevação transitória do segmento ST, infradesnivelamento transitório ou persistente do seguimento ST, inversão de onda T, outras alterações inespecíficas da onda T (plana ou pseudonormalização) e até mesmo ECG normal. Neste grupo, estão os pacientes com angina instável (AI), ou seja, sem alterações de marcadores de necrose miocárdica, e aqueles com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), quando há elevação de marcadores de necrose miocárdica.

O diagnóstico de IAMSSST é confirmado quando da presença de isquemia na lesão miocárdica aguda, confirmada por elevação nos níveis de troponina. Com base em sua fisiopatologia e contexto clínico, o IAM é classificado em vários subtipos (Tabela 1.1 e 1.2). A elevação dos níveis de troponina pode ser secundária à isquemia miocárdica, mas também pode ocorrer em outras situações clínicas (Tabela 1.3).

Situações em que ocorre elevação de marcadores de necrose miocárdica, na ausência de isquemia detectada

por quadro clínico, ECG ou exames de imagem, devem ser definidas como lesão miocárdica aguda, e não IAM. Podem ser secundárias a causas cardíacas (como procedimentos cardiovasculares, miocardite, arritmias, insuficiência cardíaca descompensada) ou extracardíacas (como choque, anemia grave, sepse e hipóxia).4

A lesão miocárdica é frequentemente relacionada a condições clínicas de pior prognóstico. É preciso realizar a diferenciação entre causas isquêmicas ou não isquêmicas, a fim de evitar intervenções invasivas desnecessárias e direcionar condutas a outras etiologias possíveis (Tabela 1.3).

A Figura 1.1 sumariza a interpretação da elevação de troponina frente aos cenários de lesão e isquemia coronariana.

2.1. Conceito de MINOCA Os casos de IAM sem a presença de doença arterial

coronariana (DAC) obstrutiva são classificados como MINOCA (do inglês, myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries). Aproximadamente dois terços dos pacientes com MINOCA têm apresentação clínica de IAMSSST.5

Conforme documento elaborado por grupo de trabalho organizado pela Sociedade Europeia de Cardiologia6 e a 4º Definição Universal de Infarto do Miocárdio,4 os critérios diagnósticos para MINOCA são: IAM, documentação angiográfica com ausência de DAC obstrutiva (ateromatose com estenose < 50% ou coronária normais) e nenhuma causa clinicamente evidente não coronariana que justifique a apresentação aguda.

Diferentes mecanismos fisiopatológicos podem causar MINOCA:

• Disfunções coronárias epicárdicas (p. ex., ruptura de placa aterosclerótica, ulceração, fissuração, erosão ou dissecção coronária).

• Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio (p. ex., espasmo coronariano e embolia coronariana).

• Disfunção endotelial coronariana (p. ex., doença microvascular).

O prognóstico da MINOCA é extremamente variável e depende do mecanismo subjacente e de fatores de risco associados, tais como idade e sexo feminino. Alguns estudos apontam para mortalidade hospitalar inferior ao IAM com coronariopatia obstrutiva e mortalidade em 1 ano semelhante ao IAM com obstrução univascular. No entanto, na análise dos pacientes com IAMSSST do estudo ACUITY, o subgrupo com MINOCA apresentou maior mortalidade em 1 ano (4,7% vs. 3,6%), ligada a um aumento de mortes não cardíacas.7-9

O grande grupo de pacientes que se apresentam com elevação de troponina na ausência de obstrução coronariana e manifestações clínicas de infarto é classificado como portador de TINOCA (do inglês, troponin-positive nonobstructive coronary arteries), contemplando aqueles com lesão de etiologia isquêmica (MINOCA) e as demais etiologias descritas de lesão miocárdica não isquêmica (p. ex., miocardite ou síndrome de Takotsubo; vide Figura 1.2).

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 197

Diretrizes


Tabela 1.2 – Classificação do infarto agudo do miocárdio (IAM) de acordo com fatores desencadeantes

Classificação (tipos) Descrição

1IAM espontâneo relacionado com isquemia miocárdica secundária a evento coronariano como ruptura ou erosão de placa

aterosclerótica coronariana

2IAM secundário à isquemia por desequilíbrio de oferta/ demanda de oxigênio pelo miocárdio, não relacionado diretamente à

aterotrombose coronariana

3Morte súbita na presença de sintomas sugestivos de isquemia acompanhada por novas alterações isquêmicas no ECG ou fibrilação

ventricular e que ocorre antes de os biomarcadores serem coletados ou de sua elevação. Ou IAM confirmado por necrópsia

4a

IAM associado à intervenção coronariana percutânea ≤ 48h – definido pelo aumento de troponina maior que 5 vezes do percentil 99 do limite da normalidade ou 20% de níveis basais já aumentados, associado a um dos achados a seguir:

• Nova alteração isquêmica no ECG• Nova onda Q patológica no ECG

• Exame de imagem evidenciando nova alteração de contratilidade ou perda de miocárdio viável de padrão consistente com isquemia miocárdica• Achados angiográficos com complicações que levem à limitação do fluxo coronário (dissecção, oclusão de vaso epicárdico, perda de

circulação colateral e embolização distal)

4b IAM associado à trombose de stent documentada por angiografia ou necrópsia

4c IAM relacionado à reestenose intrastent ou pós-angioplastia na ausência de outras lesões ou trombo intracoronário que o justifiquem

5

IAM associado à cirurgia de revascularização miocárdica ≤ 48h – definido pelo aumento maior que 10 vezes do percentil 99 do limite da normalidade ou 20% de níveis basais já aumentados, associado a um dos achados a seguir:

• Nova onda Q patológica no ECG• Exame de imagem evidenciando nova alteração de contratilidade ou perda de miocárdio viável com padrão de etiologia isquêmica

• Achado angiográfico que evidencie oclusão de novo enxerto ou artéria coronária nativa

Fonte: adaptada de Thygesen K et al.4 ECG: eletrocardiograma.

Tabela 1.1 – Lesão e infarto do miocárdio1

Definição de lesão miocárdica

O termo lesão miocárdica deve ser empregado em pacientes com valores de troponina cardíaca, em pelo menos uma dosagem, acima do percentil 99 do limite da normalidade. A lesão é considerada aguda se houver comportamento dinâmico com ascensão e/ou queda dos valores basais. Valores de troponina persistentemente elevados são considerados lesão miocárdica crônica.

Definição de infarto agudo do miocárdio (IAM tipos 1, 2 e 3)

A definição de IAM implica a presença de lesão miocárdica aguda em um contexto clínico de isquemia miocárdica:

• Sintomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda

• Nova alteração isquêmica no ECG

• Nova onda Q patológica no ECG

• Exame de imagem evidenciando nova alteração de contratilidade ou perda de miocárdio viável consistente com etiologia isquêmica

• Identificação de trombo intracoronário por angiografia ou necrópsia (apenas para o tipo 1)

2.2. Angina InstávelA AI é definida como isquemia miocárdica na ausência de

necrose miocárdica, ou seja, com biomarcadores negativos. Durante o manejo inicial da SCA, frequentemente, é difícil diferenciar AI do IAMSSST com base apenas em critérios clínicos (i. e., antes que a dosagem de marcadores de necrose miocárdica esteja disponível), devendo ambas as entidades serem conduzidas de forma semelhante nessa fase. O aumento da sensibilidade da troponina diminuiu o percentual de pacientes diagnosticados como AI e aumentou o de pacientes com IAMSSST. Pacientes com AI têm prognósticos diferentes, podendo ter desde um risco relativamente baixo até um risco alto. As classificações de AI baseadas na apresentação clínica e em informações prognósticas facilitam a condução terapêutica, como será discutido no decorrer deste documento.11-16

3. EpidemiologiaO IAM é a principal causa de morte no Brasil e no mundo.17

Em 2017, segundo o DATASUS, 7,06% (92.657 pacientes) do total de óbitos foram causados por IAM. O IAM representou 10,2% das internações no Sistema Unico de Saúde (SUS), sendo mais prevalente em pacientes com idade superior a 50 anos, em que representou 25% das internações).18

No registro BRACE, que avaliou as internações por SCA em 72 hospitais no Brasil, as SCASSST representaram 45,7% das internações, das quais cerca de 2/3 ocorreram por IAM e 1/3 por AI. O estudo revelou, no geral, uma taxa reduzida de uso de terapias que impactam o prognóstico de pacientes com SCA, com importantes diferenças regionais. Além disso, desenvolveu um escore de desempenho demonstrando que quanto maior a aderência a tratamentos comprovados, menor a mortalidade.19

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264198

Diretrizes


Tabela 1.3 – Causas de lesão miocárdica

Lesão miocárdica de etiologia isquêmica

• Ruptura ou erosão de placa arterosclerótica com trombose

• Lesão miocárdica relacionada com isquemia miocárdica por desequilíbrio entre oferta/consumo de oxigênio

Redução na perfusão miocárdica:

• Espasmo arterial coronariano

• Doença coronariana microvascular

• Embolismo coronariano

• Dissecção coronariana

• Bradiarritmia sustentada

• Hipotensão ou choque

• Falência respiratória

• Anemia grave

Aumento no consumo de oxigênio:

• Taquiarritmia sustentada

• Crise hipertensiva

Lesão miocárdica por outras condições cardíacas não isquêmicas

• Insuficiência cardíaca

• Miocardite

• Cardiomiopatias de qualquer tipo

• Síndrome de Takotsubo

• Procedimento de revascularização miocárdica

• Ablação miocárdica por cateter

• Desfibrilação ou cardioversão elétrica

• Contusão miocárdica

Lesão miocárdica por condições sistêmicas

• Sepse ou processo infeccioso ativo

• Doença renal crônica

• Acidente vascular cerebral (AVC) e hemorragia subaracnóidea

• Embolia pulmonar e hipertensão pulmonar

• Doença miocárdica infiltrativa (p. ex., amiloidose, sarcoidose)

• Agentes quimioterápicos

• Doente crítico

• Atividade física extrema

4. FisiopatologiaA principal característica fisiopatológica da SCA é a

instabilização da placa aterosclerótica, envolvendo erosão ou ruptura e subsequente formação de trombo oclusivo ou suboclusivo. Tal limitação de fluxo, no entanto, pode ocorrer por outros mecanismos como vasospasmo, embolia ou dissecção coronariana. Outros fatores podem estar envolvidos na fisiopatologia da SCA por alterar a oferta e/ou o consumo de oxigênio miocárdico, tais como anemia, hipertensão, taquicardia, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica, entre outras.20

Em animais, observou-se que a isquemia progride do subendocárdio ao subepicárdio. O tempo de progressão

pode prolongar-se quando há a presença de irrigação colateral eficiente, redução no consumo de oxigênio pelo miocárdio e intermitência no fluxo (gerando pré-condicionamento isquêmico). A função ventricular sofre alterações decorrentes da progressão da isquemia miocárdica, ocorrendo disfunção diastólica inicialmente, seguida ou não por disfunção sistólica. A redução na duração do insulto isquêmico está relacionada com a menor área de necrose miocárdica. Diversos estudos também sugerem que o restabelecimento da perfusão é responsável por algum grau de lesão miocárdica (lesão de reperfusão), principalmente em situações de oclusão total da coronária.21

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 199

Diretrizes


Figura 1.2 – MINOCA e TINOCA: paradigma conceitual. Adaptada de Pasupathy et al., 2017.10

TINOCA

Causas cardíacasMiocardite

Cardiomiopatia de TakotsuboOutras cardiomiopatias

MINOCARuptura de placa

Espasmo coronarianoDisfunção microvascular

Embolia coronária

Causas extracardíacasEmbolia pulmonar

SepseAVC

Troponina elevada (acima do percentil 99)

Com isquemia aguda Sem isquemia aguda

Curva de troponina(elevação e queda)

Infarto agudo do miocárdioLesão miocárdica

aguda

Troponina estável

Injúria miocárdica crônica

Aterosclerose + trombose

IAM tipo I:Ruptura ou erosão

de placa

Desregulação oferta e demanda

IAM tipo II:Hemorragia

Pico HipertensivoTaquiarritmias

Miocardite, fibrilação atrial, sepse

Insuficiência cardíacaDoença renal crônica

Figura 1.1 – Algoritmo de interpretação da elevação de troponina. Curva de troponina significa elevação superior a 20%

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264200

Diretrizes


5. Avaliação inicial

5.1. Abordagem inicialPacientes com suspeita de SCA e sinais de gravidade (dor

persistente, dispneia, palpitações decorrentes de arritmias potencialmente graves e síncope) devem ser encaminhados para serviços de emergência, idealmente monitorados em ambulância. Pacientes sem sinais de gravidade (ver sinais citados anteriormente) podem ser orientados a procurar por meios próprios o serviço de emergência mais próximo com capacidade de realizar ECG e dosagem de biomarcadores cardíacos, de preferência a troponina.

Pacientes com SCA devem ser prontamente avaliados quanto ao seu risco de complicações isquêmicas e hemorrágicas.

Diversas ferramentas (escores) foram idealizadas com esse intuito e, em conjunto com o julgamento clínico, podem auxiliar a definir quais pacientes se beneficiam de internação, exames complementares e tratamento específico.

5.2. Diagnóstico e avaliação prognóstica

5.2.1. História e dados clínicos

5.2.1.1. Caracterização da dor torácica e angina O quadro clínico de angina pode ser definido por quatro

características principais da dor: localização, característica, duração e fatores de intensificação ou alívio.

• Localização: usualmente localizado no tórax, próximo ao esterno. Contudo, pode acometer ou irradiar do epigástrio à mandíbula, região interescapular e braços (mais comumente para o esquerdo, menos comumente para ambos ou para o braço direito).

• Tipo: o desconforto geralmente é descrito como pressão, aperto ou peso. Por vezes, como uma sensação de estrangulamento, compressão ou queimação. Pode ser acompanhado por dispneia, sudorese, náuseas ou síncope.

• Duração: o tempo de duração do desconforto anginoso estável geralmente é curta (< 10min); episódios ≥ 10min sugerem SCA. Contudo, duração contínua prolongada (horas ou dias) ou efêmera (poucos segundos) tem menor probabilidade de SCA.

• Fatores de intensificação ou alívio: uma importante característica da angina é a sua relação com o esforço físico. Os sintomas classicamente aparecem ou se intensificam ao esforço. Em pacientes com antecedente de angina, uma redução no limiar de esforço necessário para desencadear angina sugere SCA. O desconforto por SCA não costuma se modificar com relação à respiração ou posição.

A história clínica do paciente com SCASSST desempenha importante papel na estratificação de risco. Na presença de angina, pacientes com SCASSST podem se apresentar em quatro situações:

• Angina de repouso prolongada (> 20min).• Angina de início recente (classe II ou III pela classificação

da Canadian Cardiovascular Society): em geral, são pacientes que manifestam sintomas típicos de angina em um período inferior a 2 meses e progressão para esforços menores, habituais.

• Agravamento recente de angina estável prévia (angina em crescendo). Esforços menores desencadeando angina, aumento da intensidade e/ou duração da dor, alterações na irradiação, alterações no padrão de resposta ao uso de nitratos.

• Angina pós-infarto.Algumas características, antecedentes e comorbidades se

relacionam com uma maior probabilidade de SCA: • Idade avançada e sexo masculino.• Fatores de risco para aterosclerose: tabagismo, diabetes,

dislipidemia, hipertensão arterial e insuficiência renal crônica.• Antecedente familiar de DAC.• Aterosclerose prévia sintomática, tais como doença

arterial obstrutiva periférica, doença carotídea, doença coronariana prévia.

• Doenças inflamatórias crônicas, como lúpus ou atrite reumatoide.

Pacientes com SCA podem se apresentar com sintomas atípicos, tais como dor epigástrica isolada, sensação de plenitude gástrica, dor perfurante, dor pleurítica ou dispneia. Embora a principal forma de apresentação de SCA em mulheres e idosos (>75 anos) seja angina típica, a ocorrência de apresentações atípicas é maior nesses indivíduos, assim como em pacientes com diabetes, insuficiência renal e demência.

Sumariamente, a dor torácica pode ser classificada conforme proposto pelos investigadores do estudo CASS22 (Tabela 1.4).

5.2.1.2. SCASSST no IdosoOs idosos com SCA geralmente apresentam perfil de

risco diferente dos não idosos: têm maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes melito, IAM prévio, angina, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral (AVC), doença multiarterial e insuficiência cardíaca. Em geral, o idoso se apresenta para o atendimento médico mais tardiamente após o início dos sintomas. Na SCASSST, em vez de dor, frequentemente apresentam os chamados “equivalentes isquêmicos”, como dispneia, mal-estar, confusão mental, síncope ou edema pulmonar. Os idosos têm maior incidência de complicações na SCASSST, o que implica a necessidade de tratamento mais intensivo. Entretanto, especialmente naqueles acima de 75 anos de idade, frequentemente, a terapêutica mais adequada – com betabloqueador, ácido acetilsalicílico (AAS), anticoagulante e hipolipemiante – não é utilizada. No registro do estudo TIMI III,23 com 3.318 pacientes portadores de SCASSST, 828 pacientes tinham mais de 75 anos. Esses indivíduos receberam terapêutica anti-isquêmica e foram submetidos à cinecoronariografia em menor percentual, em relação aos mais jovens. Embora apresentassem DAC mais grave e extensa, foram menos frequentemente submetidos a procedimentos de revascularização miocárdica e tiveram

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 201

Diretrizes


mais eventos adversos em até 6 semanas de evolução. Em estudo de banco de dados nacional, a utilização de terapias comprovadamente eficazes após SCA aumentou nos últimos 15 anos tanto nos muito idosos (idade > 80 anos) quanto nos mais jovens (< 50 anos), sendo tal aumento associado à melhora da sobrevida pós-alta nos dois grupos.24

5.2.1.3. História Pregressa

5.2.1.3.1. Pacientes Submetidos a Procedimentos de Revascularização Miocárdica-Intervenção Coronária Percutânea e/ou Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

A recorrência de angina após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) ou intervenção coronária percutânea (ICP) pode significar o desenvolvimento de complicações agudas, novas lesões, trombose do stent ou reestenose. Dor torácica até 48h após intervenção percutânea sugere a ocorrência de obstrução aguda, espasmo coronário transitório, trombo não oclusivo, oclusão de ramo ou embolização distal. A dor torácica recorrente cerca de 6 meses após implante de stent convencional ou, mais tardiamente, após implante de stent farmacológico está mais provavelmente relacionada à reestenose. Por outro lado, o aparecimento de angina após 1 ano do implante de stent geralmente se relaciona à nova lesão coronária ou a reestenose de stent por neoaterosclerose. No caso da CRVM, o aparecimento de dor precocemente geralmente se associa à obstrução trombótica do enxerto. Do primeiro mês até o primeiro ano pós-CRVM, o mecanismo geralmente é o de hiperplasia fibrosa da íntima; após esse período, é indicativo de nova lesão aterosclerótica e/ou degeneração não trombótica do enxerto. O registro TIMI III comparou a incidência de óbito ou infarto não fatal entre pacientes que apresentaram SCASSST com ou sem CRVM prévia. Os pacientes com CRVM prévia tiveram taxas mais elevadas de complicações tanto na análise de até 10 dias pós-admissão (4,5% no grupo com CRVM prévia vs. 2,8% no grupo sem CRVM) quanto na análise após 42 dias (7,7% vs. 5,1%, respectivamente), sugerindo que este seja um grupo de maior risco, sobretudo por apresentarem aterosclerose mais extensa.25

5.2.1.3.2. Fatores de Risco para Doença Arterial Coronariana

Alguns estudos sugerem melhor evolução entre os tabagistas, provavelmente pelo fato de tais indivíduos sofrerem SCA em idade mais precoce e com menor carga

aterosclerótica do que os não tabagistas.26,27 Por outro lado, Antman et al. demonstraram que a presença de três ou mais fatores de risco para DAC (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia, história familiar e tabagismo) constitui marcador independente de pior prognóstico.28

5.2.2. Exame Físico

Durante a avaliação de indivíduos com SCASSST, o exame físico auxilia na identificação de indivíduos de maior risco (aqueles com sinais de disfunção ventricular grave ou complicações mecânicas) e no diagnóstico diferencial da dor torácica não relacionada com SCA.

Como regra, o exame físico normal ou com discretas alterações é insuficiente para estratificação de risco do paciente, pois até pacientes com lesões multiarteriais ou de tronco de coronária esquerda podem apresentar exame físico normal.29-31 No entanto, quando presentes, as alterações no exame físico podem ter implicações importantes na categorização do paciente como de alto risco.

Entre os achados de mau prognóstico, destacam-se a presença de sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares.

Alterações do exame físico permitem o diagnóstico diferencial de SCA com outras causas de dor torácica:

• Cardíacas : per icardi te (a t r i to per icárdico) , tamponamento cardíaco (pulso paradoxal), estenose aórtica (sopro sistólico aórtico), miocardiopatia hipertrófica (sopro sistólico ejetivo paraesternal que aumenta com manobra de Valsalva).

• Não cardíacas: dissecção de aorta (divergência de pulso e pressão entre os braços e sopro diastólico de insuficiência aórtica), embolia pulmonar/infarto pulmonar (atrito pleural), pneumotórax (murmúrio vesicular diminuído e timpanismo à percussão), musculoesquelética (dor à palpação).

História e exame físico – Sumário de recomendações e evidências

Pacientes com suspeita de SCASSST e dor persistente, dispneia, palpitações ou síncope devem ser encaminhados para serviços de emergência, idealmente monitorados em ambulância.

I C

Pacientes com suspeita de SCASSST com achados de menor gravidade, (i. e., sem dor persistente, dispneia, palpitações ou síncope) podem procurar por meios próprios o serviço de emergência mais próximo com capacidade de realizar ECG e dosagem de troponina.

IIb C

Tabela 1.4 – Classificação de angina proposta pelos investigadores do estudo CASS

Dor definitivamente anginosaDor retroesternal precipitada por esforço com irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo e atenuada por

repouso ou nitrato em menos de 10min

Dor provavelmente anginosa Apresenta a maioria das características da dor definitivamente anginosa

Dor provavelmente não anginosa Dor de característica atípica que não preenche critérios para dor anginosa

Dor definitivamente não anginosa Dor sem correlação com atividade física, sugere ser de origem extracardíaca e não é atenuada por nitratos

Fonte: Adaptada de National Heart Lung and Blood Institute Coronary Artery Study.22

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264202

Diretrizes


5.2.3. Eletrocardiograma O ECG de 12 derivações é a primeira ferramenta

diagnóstica no manejo de pacientes com SCA suspeita. Idealmente, deve ser realizado e interpretado no atendimento pré-hospitalar ou em até 10min após a admissão hospitalar.

Cerca de 1% a 6% dos pacientes com SCASSST têm ECG normal, ou não diagnóstico, à admissão. Nessa situação, o ECG deve ser repetido entre 15 e 30min, principalmente em indivíduos que seguem sintomáticos. Um ECG normal ou não diagnóstico pode ocorrer mesmo na vigência da oclusão da artéria circunflexa ou da coronária direita. Dessa forma, recomenda-se a realização adicional das derivações V3R, V4R, V7, V8 e V9 para aumentar a sensibilidade do método.

Mais de 1/3 dos pacientes apresentam alterações características de SCA como depressão do segmento ST, elevação transitória de segmento ST e inversão de onda T. Alterações dinâmicas no segmento ST (depressão ou elevação do ST) ou inversões da onda T durante episódio doloroso, que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas são aliviados, são importantes marcadores de prognóstico adverso, ou seja, subsequente IAM ou morte.32 Pacientes com alterações de ST em derivações anteriores frequentemente apresentam estenose significativa da artéria coronária descendente anterior e constituem um grupo de alto risco.

Alterações do segmento ST e da onda T não são específicos da SCASSST e podem ocorrer em uma série de condições, que incluem: hipertrofia ventricular, pericardite, miocardite, repolarização precoce, alteração eletrolítica, choque, disfunção metabólica e efeito digitálico.

A acurácia diagnóstica de um ECG anormal aumenta quando se dispõe de um traçado de ECG prévio para comparação.

A presença de elevação transitória de segmento ST caracteriza a clássica descrição da angina variante de prinzmetal ou angina vasoespástica. A presença concomitante de elevação do ST nas derivações anteriores e inferiores (refletindo isquemia extensa) se associa a maior risco de morte súbita.33

5.2.3.1. Achados do Eletrocardiograma e Prognóstico Pacientes com SCASSST têm elevado risco de apresentarem,

durante sua evolução, alterações isquêmicas de ECG (infra ou supra ST), fibrilação atrial e arritmias ventriculares. Essas alterações implicam pior prognóstico.31 No estudo GUSTO II, o ECG de apresentação dos pacientes com SCA teve importância prognóstica em relação à mortalidade precoce.34

Bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda ou ritmo de marca-passo (MP) cursaram com mortalidade de 11,6%; depressão do segmento ST com 8%; elevação do segmento ST com 7,4%; e inversão da onda T ou ECG normal com 1,2%. No estudo complementar com ECG do Registro TIMI III,35 em 1.416 pacientes com SCA, as seguintes formas de apresentação do ECG foram observadas: desvio do segmento ST > 1mm em 14,3%; bloqueio de ramo esquerdo (BRE) em 19%; inversão isolada da onda T em 21,9%; e ausência dessas alterações em 54,9%.

Eletrocardiograma – Sumário de recomendações e evidências

Todos os pacientes com suspeita de SCASSST devem realizar ECG. Idealmente, o ECG deve ser realizado em até 10min após a chegada do paciente ao hospital.

I B

O ECG deve ser repetido nos casos não diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6h.

I C

O ECG deve ser repetido em caso de recorrência dos sintomas.

I C

As derivações V3R-V4R, V7-V9 devem ser realizadas em pacientes que permanecem sintomáticos e apresentam ECG de 12 derivações não diagnóstico.

I C

5.2.4. Biomarcadores Marcadores bioquímicos são úteis para auxiliar tanto no

diagnóstico quanto no prognóstico de pacientes com SCA. Quando as células miocárdicas sofrem lesão, suas membranas celulares perdem a integridade, as proteínas intracelulares se difundem no interstício e vão para os linfáticos e capilares. Após a lesão miocárdica, a cinética dos marcadores depende de diversos fatores: o compartimento intracelular das proteínas; o tamanho das moléculas; o fluxo regional linfático e sanguíneo; e a taxa de depuração do marcador. Tais fatores, em conjunto com as características de cada marcador, diferenciam o desempenho diagnóstico de cada um para IAM.36

Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos quais o diagnóstico de IAM não está estabelecido, os biomarcadores cardíacos são úteis para confirmar o diagnóstico de infarto. Além disso, os mesmos fornecem importantes informações prognósticas, na medida em que existe uma direta associação entre a elevação dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos a curto e médio prazo.37 Os resultados dos marcadores de necrose devem estar disponíveis em até 60min a partir da coleta. Caso a estrutura disponível de laboratório de análises clínicas não viabilize esta meta, as tecnologias point of care devem ser consideradas.38

5.2.4.1. TroponinasAs troponinas são proteínas do complexo de regulação

miofibrilar presentes no músculo estriado cardíaco. Existem três subunidades: troponina T, troponina I e troponina C. A troponina C é coexpressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e não é considerada como um marcador específico cardíaco. Nas últimas décadas, foram desenvolvidas técnicas de imunoensaios com anticorpos monoclonais específicos para troponinas T cardíaca (TnTc) e troponina I cardíaca (TnIc). Metanálises demonstraram que TnIc tem sensibilidade e especificidade clínica para o diagnóstico de IAM na ordem de 90% e 97%, respectivamente. As troponinas cardíacas permanecem elevadas por tempo mais prolongado, podendo permanecer elevadas por até 7 dias depois do IAM. As troponinas são os biomarcadores de primeira escolha para avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de IAM, pois apresentam acurácia diagnóstica superior à da CK-MB massa e dos demais biomarcadores de lesão miocárdica. Pacientes com troponinas elevadas apresentam risco aumentado de eventos cardíacos nos primeiros dias de internação e identificam um

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 203

Diretrizes


subgrupo de SCASSST com potencial maior de benefício para manuseio invasivo.39 Apesar da identificação acurada de lesão miocárdica pelas troponinas, elas não identificam o(s) mecanismo(s) de lesão; estes podem ser múltiplos, incluindo etiologias não coronarianas como taquiarritmias e miocardite, ou ainda condições não cardíacas, como sepse, embolia pulmonar e insuficiência renal.40 Assim, principalmente naqueles casos em que a apresentação clínica não é típica de SCA, devem ser consideradas outras causas de lesão cardíaca relacionadas com aumento de troponinas.

As troponinas têm reconhecido valor na avaliação de pacientes com alterações isquêmicas no ECG ou com clínica sugestiva de dor anginosa. A maior limitação das troponinas convencionais é sua baixa sensibilidade quando o paciente tem um tempo de início do quadro inferior a 6h. Com a introdução das troponinas de alta sensibilidade (Trop-US), passou a ser possível a detecção de níveis mais baixos de troponina, em menor tempo após início do quadro de lesão miocárdica de causa isquêmica.41,42 A unidade usada para expressar os valores da troponina convencional é ng/mL, e nas Trop-US, os valores podem ser expressos em ng/L, com poder de detecção 10 a 100 vezes maior que o das troponinas convencionais.

Nos pacientes que chegam ao serviço de emergência com menos de 3h do início do quadro, as Trop-US são significativamente mais sensíveis que a troponina convencional para diagnóstico de SCA, melhorando em 61% o poder diagnóstico de IAM naquele momento e em 100% se a coleta for 6h após o início do quadro.43 Com o aumento da sensibilidade e da acurácia diagnóstica para detecção do IAM utilizando a troponina ultrassensível, foram propostos algoritmos de diagnóstico acelerado. Assim, podemos reduzir o tempo até o diagnóstico, traduzindo menor tempo de permanência na emergência e menor custo.44-46 É recomendada a utilização do algoritmo de investigação em 3h (ver fluxograma de rotina diagnóstica e critérios de internação)

5.2.4.2. Creatinoquinase, suas Isoenzimas e IsoformasAntes da consolidação das troponinas como biomarcadores

com maior acurácia para diagnóstico do IAM, a creatinoquinase MB (CK-MB) era o biomarcador mais utilizado nos protocolos de dor torácica. Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada por imunoensaio para dosagem da sua concentração no plasma (CK-MB massa) em vez da sua atividade. Essa mudança no padrão de aferição se deve, em parte, a estudos que demonstraram uma maior sensibilidade e especificidade para IAM com o uso de CK-MB massa.47 As subformas da CK-MB têm surgido como marcadores precoces (menos de 6h) de lesão miocárdica e inferência precoce da magnitude do IAM, conforme dado de estudo de necrópsia que demonstrou melhor correlação entre CK-MB massa e tamanho de IAM.48 No entanto, a CK-MB massa apresenta como principal limitação elevar-se após dano em outros tecidos não cardíacos (falso-positivos), especialmente após lesão em músculo liso e esquelético. Podem acontecer resultados falso-positivos, em que a CK-MB é positiva e a troponina é negativa em cerca de 4% dos pacientes.49 Nos casos em que a CK-MB está elevada e a troponina está normal, ambas dentro de sua janela cinética, deve-se basear a decisão clínica no resultado da troponina.

Marcadores bioquímicos – Sumário de recomendações e evidências

As troponinas são os biomarcadores de escolha no diagnóstico de pacientes com suspeita de IAM.

I A

Na disponibilidade de troponina ultrassensível, nenhum outro marcador deve ser solicitado rotineiramente para diagnóstico de IAM.

I B

Biomarcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SCASSST. Quando troponina ultrassensível estiver disponível, a dosagem sérica deve ser realizada na admissão e, idealmente, reavaliada em 1h ou até 2h. Caso indisponível, a troponina convencional deve ser coletada na admissão e repetida pelo menos uma vez, 3 a 6h após, caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada.

I B

Dosagens CK-MB massa podem ser utilizadas se dosagens de troponina não estiverem disponíveis.

IIb B

Utilização da mioglobina para detecção de necrose miocárdica em pacientes com suspeita de SCASSST.

III

5.2.5. Exames de Imagem Não Invasivos na Emergência

5.2.5.1. Avaliação Funcional

Os exames não invasivos têm importante papel no diagnóstico (sobretudo em pacientes com ECG e biomarcador normal) e na estratificação de risco do paciente com suspeita de SCA. A escolha de cada um – quer teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, ressonância cardíaca ou angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias – dependerá do objetivo e da questão clínica a ser respondida.50

5.2.5.2. Teste Ergométrico na Sala de Emergência

Pacientes com dor torácica no setor de emergência, identificados como de risco baixo ou intermediário, podem ser submetidos ao teste ergométrico (TE), cujo resultado normal confere risco anual baixo de eventos cardiovasculares, permitindo a alta hospitalar mais precoce e segura.50 Diretrizes nacionais e internacionais recomendam o TE como exame de primeira escolha para a estratificação de risco em pacientes que possam realizar exercício, por ser procedimento de baixo custo, ter larga disponibilidade e com baixa frequência de intercorrências.51 No entanto, devem ser afastadas as situações de SCA de moderado a alto risco e alto risco, doenças agudas da aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite e pericardite, pois são contraindicações absolutas para realizar esse exame. Os protocolos devem ser definidos de acordo com as condições clínicas do paciente, sendo os mais recomendados em rampa, Naughton ou Bruce modificado.

Resumo das indicações do TE na SCA (caracterizar baixo risco após estratificação clínica inicial):

• ECG basal e biomarcadores (necrose) sem alterações.

• Ausência de sintomas (dor precordial ou dispneia).

• Estabilidade hemodinâmica e condições adequadas para o esforço físico.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264204

Diretrizes


Se o resultado do TE for normal e o paciente tiver evidenciado boa capacidade funcional, outros procedimentos podem não ser necessários em virtude do alto valor preditivo negativo da prova.51

Teste ergométrico – Sumário de recomendações e evidências

Pacientes de risco baixo (clínica e ECG) e com biomarcadores normais devem ser encaminhados para teste ergométrico após 9 a 12h em observação. Dentro das rotas da unidade de dor torácica (UDT), estes exames podem ser feitos como critério de alta.

I B

Na impossibilidade de realização do TE ou ECG não interpretável (bloqueio de ramo esquerdo, marca-passo artificial, fibrilação atrial, sobrecarga ventricular esquerda etc.), o paciente pode ser submetido a exames provocativos de isquemia associados à imagem não invasiva

I B

5.2.5.3. EcocardiografiaO ecocardiograma é um método complementar de grande

utilidade na avaliação da dor torácica na emergência.52-54 É um exame não invasivo, e a informação diagnóstica é disponibilizada em curto espaço de tempo.55-59 Quando realizado durante um episódio de dor precordial, a ausência de anormalidade de contração segmentar ventricular é uma evidência contrária à isquemia como causa do sintoma. Embora o ecocardiograma não seja capaz de garantir se a alteração segmentar é recente ou preexistente, a presença de anormalidades de contração segmentar reforça a probabilidade de DAC, sendo indicativa de infarto, isquemia ou ambos, embora possa também ser evidenciada em casos de miocardites.60-62

Além disso, outras etiologias não menos importantes de dor torácica – tais como dissecção aórtica, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e doença pericárdica – podem ser avaliadas pelo método. Doença coronária importante é habitualmente encontrada em pacientes com AI. Esses pacientes são geralmente identificados por história clínica, e alterações eletrocardiográficas reversíveis podem ser detectadas, concomitantes aos episódios de dor. Quando a história e o ECG não são típicos, a documentação de anormalidade da contração segmentar ao ecocardiograma, durante ou imediatamente após um episódio doloroso, sugere fortemente o diagnóstico.63 O ecocardiograma avalia ainda a presença e a extensão da disfunção ventricular, assim como a presença e a gravidade de anormalidades valvares.

Além da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e da motilidade segmentar, outros parâmetros também são importantes para se avaliar prognóstico. Ersbøll et al. estudaram pacientes com infarto e FEVE > 40% dentro de 48h da admissão de forma prospectiva. Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia com avaliação semiautomatizada de strain global longitudinal (SGL). De um total de 849 pacientes, 57 (6,7%) tiveram eventos cardíacos graves, e SGL > –14% se associou a um aumento de 3 vezes no risco daqueles eventos.63

5.2.5.4. Ecocardiografia de EstresseA ecocardiografia de estresse vem adquirindo aceitação

crescente na avaliação de pacientes no departamento de emergência, e precocemente após hospitalização.64 Um

estudo analisou 108 pacientes observados por 4h com enzimas seriadas e ECG e submetidos a teste ergométrico ou à ecocardiografia de estresse com dobutamina. Dez pacientes evidenciaram positividade ao teste ergométrico. O mesmo aconteceu com 8 pacientes à ecocardiografia de estresse. Os exames foram concordantes em 4 pacientes. Todos os pacientes com ecocardiografia de estresse sem evidência de isquemia estiveram livres de eventos cardíacos ao final de 12 meses de seguimento, bem como 97% dos pacientes com testes ergométricos negativos.65

Estudo nacional avaliou 95 pacientes com AI de baixo e moderado risco com o ecocardiograma sob estresse com dobutamina, a maioria estudada nas primeiras 72h de internação hospitalar. Em relação aos desfechos clínicos analisados (morte, IAM, nova internação por AI e procedimentos de revascularização miocárdica), o exame demonstrou ser seguro e com um excelente valor preditivo negativo (96%), permitindo alta hospitalar precoce sem a necessidade de outros exames.66 A utilização de técnicas de perfusão para realização do ecocardiograma de estresse pode aumentar sensibilidade diagnóstica, e suas aplicações são discutidas.na Parte 2 desta diretriz.

Por ser um exame acessível, rápido, não invasivo e de baixo custo, a ecocardiografia tem a capacidade de oferecer informação prognóstica adicional aos parâmetros anteriormente citados, por meio da avaliação da função ventricular global, regional e a identificação de valvopatia associada, podendo ser utilizado rotineiramente na investigação desses pacientes. Suas desvantagens são janela limitada em alguns pacientes e sensibilidade reduzida do estresse com dobutamina em pacientes utilizando betabloqueador.

Ecocardiografia – Sumário de recomendações e evidências

O ecocardiograma transtorácico deve ser realizado no diagnóstico diferencial com outras doenças, quando houver suspeita clínica de doenças de aorta, doenças do pericárdio, embolia pulmonar e valvopatias.

I C

Ecocardiograma de urgência nos casos de complicações decorrentes de SCASSST, como comunicação interventricular e insuficiência mitral.

I C

Ecocardiografia de estresse pode ser utilizada como método de estratificação funcional em pacientes sem dor torácica recorrente e sem evidências eletrocardiográficas de isquemia e/ou elevação de troponina.

I B

Pacientes em vigência de dor torácica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso, para verificar a presença de alterações compatíveis com etiologia isquêmica.

IIa C

5.2.5.5. Cardiologia NuclearVários estudos sugerem que indivíduos com uma

cintilografia miocárdica em repouso de baixo risco, realizada na unidade de emergência, apresentam risco de eventos cardíacos subsequentes bastante reduzido. Por outro lado, em pacientes com uma CMP de alto risco, há probabilidade muito aumentada de eles desenvolverem IAM, serem revascularizados (cirurgia ou angioplastia) ou de apresentarem lesões coronárias obstrutivas à

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 205

Diretrizes


coronariografia.67-69 No estudo ERASE (Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evalution of Chest Pain), em que foram avaliadas estratégias de atendimento de pacientes com SCA com ECG normal ou não diagnóstico, ainda na sala de emergência, observou-se taxa de admissão de 54% para os pacientes que realizaram CMP e de 63% para os outros, sugerindo que a estratégia inicial com estudo cintigráfico ao repouso é um bom estratificador de risco.70

Diretrizes internacionais recomendam o emprego da imagem de perfusão miocárdica em repouso na dor torácica aguda para estratificação de risco em pacientes com suspeita de SCA e ECG não diagnóstico.71-73

Momento de injeção do radiofármaco: As principais aplicações da CPM dentro das primeiras horas

da chegada do paciente ao hospital são: • Injeção do radiofármaco (sestamibi/MIBI ou tetrofosmin

marcados com tecnécio-99m, ou sestamibi-99mTc e tetrofosmin-99mTc) em repouso, durante o episódio de dor torácica, com ECG normal ou inespecífico, objetivando rápida definição diagnóstica.

• Injeção do radiofármaco em repouso, na ausência de dor torácica, com ECG normal ou inespecífico, com cessação do sintoma há menos que 6h, mas preferencialmente dentro das 2h precedentes. Wackers et al. demonstraram, nos casos de injeção realizada até 6h da dor na SCA, que a incidência de anormalidades de perfusão foi de 84%, diminuindo para 19% quando a administração intravenosa do radiofármaco ocorreu entre 12 e 18h do último episódio doloroso.74

De modo global, as imagens de perfusão em repouso com radiofármacos na avaliação da dor torácica aguda não apresentam contraindicações formais e são bem toleradas pela maioria dos pacientes. A CMP com estresse físico ou estímulo farmacológico nos pacientes com SCA de risco baixo ou intermediário é recomendada após estabilização do quadro agudo, sendo realizada habitualmente durante hospitalização. Condições clínicas e hemodinâmicas estáveis são primordiais em ambas as situações. Limitações do método são disponibilidade no nosso meio e custo.

Cardiologia nuclear – Sumário de recomendações e evidências

CPM em repouso na dor torácica aguda para estratificação de risco em pacientes com suspeita clínica de SCA e ECG não diagnóstico.

I A

Cintilografia miocárdica de estresse (físico ou farmacológico) pode ser utilizada como método de estratificação funcional em pacientes sem dor torácica recorrente, sem evidências eletrocardiográficas de isquemia e/ou elevação de troponina

I B

Pacientes em vigência de dor torácica e eletrocardiograma sem alterações isquêmicas podem ser avaliados pela cintilografia miocárdica de perfusão em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor

IIa A

5.2.5.6. Avaliação Anatômica: Angiotomografia das Artérias Coronárias

Nos últimos anos, a angiotomografia (angioTC) das artérias coronárias se tornou uma ferramenta cada vez mais utilizada

na avaliação de pacientes com suspeita de doença coronariana obstrutiva. A acurácia do método para o diagnóstico de estenose luminal, quando comparada à angiografia coronariana invasiva, já está bem demonstrada, com destaque para o seu alto valor preditivo negativo.75-77 Além disso, vários trabalhos comprovam o valor prognóstico do método relacionado à presença e extensão de DAC obstrutiva e não obstrutiva, testado em diversas situações clínicas, auxiliando na tomada de decisões.78,79

Três grandes estudos multicêntricos, controlados e randomizados avaliaram o uso da angioTC na dor torácica atendida em unidades de emergência, incluindo, no total, mais de 3 mil pacientes. O estudo multicêntrico CT-STAT randomizou 699 pacientes com dor torácica de baixo risco para estratégias de estratificação utilizando a angioTC de coronárias ou a cintilografia miocárdica de repouso e estresse.80 A estratégia com a angioTC reduziu em 54% o tempo para o diagnóstico e em 38% os custos da internação, sem que houvesse diferença na taxa de eventos adversos com relação à estratégia com a cintilografia. O estudo ACRIN-PA teve como objetivo primário avaliar a segurança da utilização da angioTC na avaliação de pacientes com dor torácica de risco baixo e intermediário em comparação com a abordagem tradicional.81 Nenhum dos pacientes com angioTC negativa apresentou o desfecho primário analisado, composto de morte cardíaca ou infarto nos primeiros 30 dias após a admissão. Além disso, os pacientes do grupo angioTC tiveram maior taxa de alta das unidades de emergência (49,6% vs. 22,7%) e menos dias de internação (18h vs. 24,8h, p < 0,001), sem diferenças significativas nas incidências de coronariografias ou revascularizações em 30 dias. Finalmente, o estudo ROMICAT II avaliou, em grupos semelhante de pacientes, o tempo de permanência na unidade de emergência e custos hospitalares.82 O estudo incluiu 1.000 pacientes com idade média de 54 anos (46% do sexo feminino). O tempo de permanência no hospital foi significativamente menor nos pacientes estratificados para angioTC quando comparados ao grupo submetido à avaliação tradicional (23,2 ± 37h vs. 30,8 ± 28h; p = 0,0002). O tempo até a exclusão do diagnóstico de SCA também foi menor no grupo submetido à angioTC (17,2 ± 24,6h vs. 27,2 ± 19,5h; p < 0,0001). Em relação às metas de segurança, não houve diferença significativa entre os grupos. No grupo estratificado pela angioTC, houve aumento significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar diretamente da emergência (46,7% vs. 12,4%; p = 0,001), mas o uso de testes diagnósticos foi significativamente maior neste grupo (97% vs. 82%, p < 0,001). Apesar do custo mais elevado associado à realização da angioTC e de uma tendência a maior número de cateterismos e revascularizações, os custos globais foram similares entre os dois grupos (p = 0,65).

Metanálise posteriormente publicada confirmou que a estratégia de avaliação de pacientes com dor torácica aguda utilizando a angioTC das artérias coronárias, em comparação com abordagens tradicionais, está relacionada à redução de custo e tempo de internação, com aparente aumento do número de angiografias invasivas e revascularização miocárdica.83

5.2.5.6.1. Descarte TriploA angioTC pode ser utilizada na sala de emergência tanto para a

visualização das artérias coronárias quanto para obter informações relativas à aorta e às artérias pulmonares, permitindo a avaliação

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264206

Diretrizes


de síndromes aórticas agudas, tromboembolismo pulmonar ou outras alterações torácicas que possam ser diagnósticos diferenciais das SCA (como pneumonias e traumatismos).84,85 Por meio de protocolos de aquisição específicos, todas essas informações podem ser obtidas em um único exame. Essa abordagem recebe o nome de descarte triplo (triple rule-out), porém só deve ser utilizada em situações específicas, nas quais a avaliação clínica é incapaz de direcionar o diagnóstico.86

Em resumo, a utilização da angioTC das artérias coronárias nas unidades de emergência é uma estratégia segura e eficiente para a avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo e intermediário, reduzindo o tempo para o diagnóstico correto e o tempo de internação.87 Desvantagens do método são a utilização de radiação ionizante, custo elevado, necessidade de contraste iodado, limitação em pacientes com frequência cardíaca acima de 80 batimentos por minuto ou que não possam utilizar betabloqueador e disponibilidade reduzida em nosso meio.

Angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias – Sumário de recomendações e evidências

Em pacientes com dor torácica aguda de probabilidade baixa a intermediária de DAC, com ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos.

I A

Investigação da dor torácica aguda pela técnica do descarte triplo (triple rule-out).

IIb B

5.3. Estratificação de risco

5.3.1. Estratificação de risco de eventos isquêmicos cardiovasculares

Antman et al., a partir de uma análise do banco de dados do estudo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 11B, encontraram os seguintes marcadores independentes de pior prognóstico em pacientes com SCASSST (“escore de risco do grupo TIMI”): idade ≥ 65 anos; elevação de marcadores bioquímicos; depressão do segmento ST ≥ 0,5mm; uso de AAS nos 7 dias prévios aos sintomas; presença de três ou mais fatores de risco tradicionais para DAC (hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes melito, tabagismo, história familiar); DAC conhecida; angina grave recente (< 24h).28 Conferindo um ponto para cada um desses itens, o paciente é classificado em baixo risco (escore de 0 a 2), risco intermediário (escore de 3 a 4) ou alto risco (escore de 5 a 7). Tal escore de risco foi validado em outros estudos de SCASSST, observando-se em todos eles uma associação entre elevação na incidência de eventos (óbito, reinfarto e isquemia recorrente necessitando de revascularização) e maior escore de risco (Figura 1.3).

O escore de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) permite uma estratificação mais acurada tanto na admissão quanto na alta hospitalar, graças ao seu bom poder discriminatório (Figura 1.4). Entretanto, apresenta maior complexidade, com a necessidade da utilização de computador ou aparelho digital de uso pessoal para o cálculo do risco.88 O escore GRACE original fornece uma estimativa de óbito intra-hospitalar ou óbito e IAM em 6 meses após a alta e, posteriormente, o escore também foi validado para estimativa de risco de 1 e 3 anos. Neste escore, 8 variáveis prognósticas de mortalidade hospitalar foram

identificadas, sendo o escore total de um determinado paciente obtido pela soma dos pontos de cada uma delas:

1 – Idade em anos – variando de 0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90).

2 – Frequência cardíaca (bpm) – variando de 0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200).

3 – Pressão arterial sistólica (mmHg) – variando de 0 ponto (> 200) a 58 pontos (< 80).

4 – Níveis de creatinina (mg/dL) – variando de 1 ponto (< 0,40) a 28 pontos (> 4,0).

5 – Insuficiência cardíaca (Classe Killip) – variando de 0 ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV).

6 – Parada cardíaca na admissão – variando de 0 ponto (não) a 39 pontos (sim).

7 – Desvio do segmento ST – variando de 0 ponto (não) a 28 pontos (sim).

8 – Elevação dos níveis de biomarcadores de lesão cardíaca – variando de 0 ponto (não) a 14 pontos (sim).

Quando a soma dos pontos for ≤ 108, o paciente é considerado de baixo risco para óbito hospitalar, cuja incidência é ≤ 1%. Quando se situa entre 109 e 140 (risco intermediário) a mortalidade está entre 1% e 3%; quando a soma for maior que 140 (alto risco), a mortalidade é superior a 3%.89 Uma nova versão do ESCORE GRACE (GRACE 2.0), com as mesmas variáveis preditoras de desfecho, foi desenvolvida. ampliando a estimativa de risco para os desfechos de morte intra-hospitalar aos 6 meses, 1 ano e 3 anos e de risco de morte ou IAM em 1 ano.90 A Tabela 1.5 mostra a estratificação de risco baseada em variáveis clínicas, eletrocardiográficas e laboratoriais.

O escore HEART avalia o risco de um evento cardíaco maior (infarto, necessidade ou revascularização ou morte) em 6 semanas após sua apresentação inicial em pacientes atendidos com dor torácica, e será discutido no item 5.4.

5.3.2. Estratificação de Risco de SangramentoO sangramento é associado com prognóstico adverso nas

SCASSST, e todos os esforços devem ser implementados para reduzi-lo, sempre que possível. Algumas variáveis podem auxiliar a classificar os pacientes em diferentes níveis de risco para sangramento maior durante a hospitalização. Escores de risco de sangramento foram desenvolvidos baseados em coortes de registros e de estudos clínicos no cenário de SCA. O escore CRUSADE (Can rapid risk stratification of unstable angina patients supress adverse) (www.crusadebleedingscocre.org/) foi desenvolvido a partir de uma coorte de 71.277 pacientes do registro de mesmo nome, posteriormente validado em coorte de 17.857 pacientes do mesmo registro92 (Tabela 1.6 e, em população brasileira foi preditor não apenas de sangramento mas também de mortalidade intra-hospitalar (área sob a curva ROC = 0,753, p < 0.001).93 A taxa de sangramento maior aumentou gradualmente com a elevação do escore de risco de sangramento. Esse escore tem uma acurácia relativamente alta para estimar o risco de sangramento por incorporar variáveis de admissão e de tratamento. Nesse escore, a idade não está listada entre os fatores prognósticos, mas está contida no cálculo do clearance de creatinina.

http://www.crusadebleedingscocre.org/

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 207

Diretrizes


Figura 1.3 – Escores de estratificação de risco clínico para dor torácica

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264208

Diretrizes


Estratificação de riscoEscore GRACE

(Mortalidade hospitalar)

Idade (anos) ― 0-100

Frequência cardíaca ― 0-46

PA Sistólica (mmHg) ― 58-0

Creatinina (mg/dL) ― 1-28

ICC (Killip) ― 0-59

PCR na admissão □ 39

Desvio de ST □ 28

↑ Marcador de necrose □ 141 – 372

Risco Pontos Morte Hospitalar (%)

Baixo 1-108 <1

Intermediário 109-140 1-3

Alto >140 >3

Figura 1.4 – Escore de risco GRACE. Fonte: adaptada de Granger et al.89

Tabela 1.5 – Estratificação de risco de morte ou infarto em pacientes com síndrome isquêmica aguda sem supradesnível do segmento ST91

Alto Moderado Baixo

Varável PrognósticaPelo menos uma das

características a seguir deve estar presente

Nenhuma característica de alto risco, mas com alguma

das que seguem adiante

Nenhuma característica de risco intermediário ou alto, mas com alguma das que

seguem adiante

HistóriaAgravamento dos sintomas nas últimas 48h. Idade > 75

anos

Idade = 70 a 75 anosInfarto prévio, doença

cerebrovascular ou periférica, diabetes melito, cirurgia de revascularização, uso prévio

de AAS

Dor precordialDor prolongada (> 20min), em

repouso.

Angina de repouso > 20min, resolvida, com probabilidade

de DAC moderada a alta Angina em repouso ≤ 20min,

com alívio espontâneo ou com nitrato

Novo episódio de angina classe III ou IV da CCS nas últimas 2 semanas sem dor

prolongada em repouso, mas com moderada ou alta

probabilidade de DAC

Exame físico

Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de

regurgitação mitral, B3, novos estertores, hipotensão,

bradicardia ou taquicardia

Eletrocardiograma

Infradesnível do segmento ST > 0,5mm (associado ou não com angina), alteração dinâmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo

ou presumidamente novo. Taquicardia ventricular

sustentada

Inversão onda T > 2mm; ondas Q patológicas.

Normal ou inalterado durante o episódio de dor

Marcadores séricos de isquemia* Acentuadamente elevados Discretamente elevados Normais

*Troponina I cardíaca (Tnlc); Troponina T cardíaca (TnTc) ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevação discreta = acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. CCS: Canadian Cardiovascular Society; DAC: doença arterial coronariana.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 209

Diretrizes


Outro escore foi derivado dos estudos ACUITY e HORIZONS. Seis variáveis independentes (sexo feminino, idade avançada, creatinina séria elevada, contagem de leucócitos elevada, anemia, SCA com ou sem elevação de ST) e uma variável relacionada ao tratamento (uso de heparina e inibidor de GP IIbIIIa no lugar de bivalirudina isolada), foram identificadas (Tabela 1.7). Esse escore identificou pacientes em risco aumentado de sangramento não relacionado à CRVM e mortalidade após 1 ano.94

Ambos os escores foram derivados de coortes em que o acesso femoral foi predominantemente ou exclusivamente utilizado. Seu valor prognóstico pode ser menor no cenário de acesso radial.95

Finalmente, os autores salientam que nenhum escore (seja de eventos isquêmicos, seja de eventos hemorrágicos) deve substituir a avaliação clínica. São apenas ferramentas que auxiliam o médico na sua decisão.

Estratificação de risco – Sumário de recomendações e evidências

Todos pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de desenvolverem eventos cardíacos maiores. É recomendável a classificação por mais de um método, e o pior cenário deve ser considerado nas decisões quanto às condutas a serem adotadas.

I B

Todos os pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de sangramento.

I B

5.4. Fluxograma de Rotina Diagnóstica na Emergência e Critérios para Hospitalização

É fundamental um fluxograma de rotina diagnóstica do paciente com dor torácica, definindo os critérios para alta precoce e internação hospitalar. Isso permite identificar pacientes de baixo risco, que podem ser investigados em ambiente ambulatorial, assim como a detecção de condições cardiológicas de maior gravidade que demandam investigação e internação hospitalar.

A triagem da dor torácica no serviço de emergência é baseada em uma breve história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min após chegada e mensuração de biomarcadores. Esta rotina de investigação visa principalmente identificar precocemente o paciente de maior risco que necessita de internação hospitalar ou urgente transferência para serviço de hemodinâmica.

Com o objetivo de evitar uma alta inadvertida, esses pacientes devem permanecer monitorados onde um protocolo de diagnóstico acelerado possa ser utilizado. Este protocolo envolve ECG seriado e mensuração de troponina ultrassensível na chegada à emergência e 3h após. Além desse protocolo, a incorporação de escores de risco aplicáveis na sala de emergência, que integram dados demográficos, sintomas, achados eletrocardiográficos e biomarcadores, representa uma importante ferramenta de auxílio para o emergencista na avaliação dos pacientes com dor torácica. Os escores mais utilizados são: HEART, ADAPT e EDACS.96-98 Tais escores estão sumarizados na Figura 1.3.

Greenslade et al. realizaram estudo comparando a eficácia desses escores na liberação precoce no serviço de emergência, verificando que todos os escores foram eficazes com sensibilidade muito elevada.99

O escore HEART foi construído utilizando troponina convencional como biomarcador. No entanto, estudos

Tabela 1.6 – Escore de risco de sangramento CRUSADE (referência b) | Algoritmo usado para determinar o escore de risco CRUSADE para sangramento maior intra-hospitalar

Fator prognóstico Escores

Hematócrito basal (%)

< 31 9

31-33,9 7

34-36,9 3

37-39,9 2

> 40 0

Clearance de creatinina (mL/min)

< 15 39

16-30 35

31-60 28

61-90 17

91-120 7

> 120 0

Frequência cardíaca (bpm)

< 70 0

71-80 1

81-90 3

91-100 6

101-110 8

111-120 10

> 120 11

Sexo

Masculino 0

Feminino 8

Sinais de IC na apresentação

Não 0

Sim 7

Doença vascular prévia

Não 0

Sim 6

Diabetes melito

Não 0

Sim 6

Pressão arterial sistólica (mmHg)

< 90 10

91-100 8

101-120 5

121-180 1

181-200 3

> 200 5

IC: insuficiência cardíaca.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264210

Diretrizes


Tabela 1.7 – Escore de risco de sangramento proposto por Mehran et al.94 Algoritmo usado para determinar o escore de risco para sangramento maior intra-hospitalar

Soma

SexoHomens Mulheres

0 +8

Idade (anos)< 50 50-69 60-69 70-79 ≥ 80

0 +3 +6 +9 +12

Creatinina sérica (mg/dL)< 1,0 1,0- 1,2- 1,4- 1,6- 1,8- ≥ 2,0

0 +2 +3 +5 +6 +8 +10

Leucócitos totais (giga/mL)< 10 10- 12- 14- 16- 18- ≥ 20

0 +2 +3 +5 +6 +8 +10

Anemia Não Sim

0 +6

Apresentação da SCAIAM com supra – IAM sem supra – angina instável

+6 +2 0

Medicações antitrombóticasHeparina+IGP IIb/IIIa – bivalirudina

0 –5

Valor total

retrospectivos que utilizaram troponina ultrassensível apresentaram resultados similares aos observados nos estudos de validação.100,101 Não existem estudos validando o uso desta ferramenta no atendimento extra-hospitalar. Contudo, há um estudo (ARTICA) em curso que visa validar o uso deste escore no atendimento pré-hospitalar.102

O escore HEART de 0 a 3 permite identificar 35% a 46% de pacientes com baixo risco, exibindo alta sensibilidade e valor preditivo negativo, enquanto pacientes com escore de 7 a 10 apresentam alto risco com uma taxa de eventos superior a 50% em 6 semanas.103-106

Quando comparado ao escores GRACE e TIMI, o escore HEART demonstrou maior habilidade em distinguir pacientes de baixo risco para eventos cardíacos maiores, com menor taxa de perda e maior acurácia para a estratificação de risco inicial na sala de emergência.107,108

A crescente utilização conjunta dos dados clínicos, eletrocardiográficos e mensuração de troponina ultrassensível e a sistematização da utilização dos escores amplificaram a eficácia dos protocolos de avaliação diagnóstica e a estratificação de risco da dor torácica na sala de emergência, promovendo alta precoce com segurança e redução de exames adicionais em 30 dias.109

Estudo que comparou de forma randomizada a aplicação do escore HEART no fluxo de atendimento emergencial de pacientes com dor torácica verificou um elevado valor preditivo negativo para ocorrência de eventos cardiovasculares maiores no primeiro ano, sem diferenças observadas quanto à internação hospitalar ou readmissão em serviço de emergência.110

Neste sentido, o atual impacto da avaliação adicional rotineira por exames de imagem em paciente classificados como baixo risco tem sido reconsiderado, pois, apesar do reconhecido valor quanto à redução do tempo para o diagnóstico, evidências atuais identificaram que essa estratégia pode proporcionar um aumento de exames adicionais sem benefício verificado quanto à ocorrência de IAM ou eventos clínicos relevantes.111

5.5. Atuação da Enfermagem no Protocolo de Dor TorácicaA triagem hospitalar, quando realizada por enfermeiros

habilitados, melhora a identificação de pacientes de maior risco, assim como reduz o tempo de realização do ECG.112 Já foi demonstrado que, em hospitais de zona rural, enfermeiros emergencistas apresentaram alto nível de acurácia, reduzindo tempo de espera e tempo de permanência sem comprometer a segurança dos pacientes.113 Dessa forma, a participação ativa da enfermagem na triagem de pacientes com dor torácica deve ser estimulada, assim como o treinamento constante da equipe multidisciplinar na abordagem do paciente com dor torácica.

O fluxograma proposto para abordagem do paciente com dor torácica na emergência está exposto na Figura 1.5.

Rotina diagnóstica e critérios de internação – Sumário de recomendações e evidências

A triagem inicial deve ser realizada com base em história clínica, exame físico, ECG de 12 derivações em até 10min e troponina.

I A

O escore HEART deve ser utilizado para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta hospitalar precoce.

I B

Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina em tempo hábil negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de DAC podem ser liberados do serviço de emergência com segurança para reavaliação ambulatorial.

I B

Triagem hospitalar realizada por enfermeiros habilitados, visando ao reconhecimento precoce de pacientes sob maior risco.

IIa B

Uso de escore EDACS e ADAPT para estratificação de risco clínico como opção ao escore HEART.

IIa B

Utilização do escore HEART visando à liberação precoce em pacientes atendidos por ambulância.

IIb C

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 211

Diretrizes


6. Condutas na Emergência após Estratificação de Risco

6.1. Indicações de Estratégia Invasiva EmergencialA estratégia invasiva emergencial está indicada em

situações de muito alto risco de morte (Tabela 1.8). Esse perfil de pacientes geralmente não está amplamente representado na maioria dos estudos randomizados. Nesses pacientes, está indicada a intervenção coronariana em até 2h. Em centros onde não há serviço de cardiologia intervencionista disponível, esses pacientes devem idealmente ser transferidos.

Estratégia invasiva de urgência – Sumário de recomendações e evidências

A estratégia invasiva urgente/imediata está indicada em pacientes com SCASSST com angina refratária ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica (sem comorbidades graves ou contraindicações para estes procedimentos).

I A

6.2. Tratamento inicial (sala de emergência/ambulância)

6.2.1. Oxigênio SuplementarHipoxemia associada à isquemia miocárdica pode

ocorrer devido a alterações da relação ventilação-perfusão, secundárias a shunt arteriovenoso pulmonar (consequente ao

aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) e, além disso, formação de edema intersticial e/ou alveolar pulmonar. A hipoxemia, por sua vez, agrava a isquemia miocárdica, aumentando a lesão miocárdica. A mensuração da saturação de O2 (SaO2) através de oximetria digital deve ser realizada desde o atendimento pré-hospitalar e/ou na ambulância, visando ao diagnóstico precoce da hipoxemia.

A administração de oxigenioterapia suplementar em pacientes com IAM está indicada quando o paciente apresentar hipóxia com SaO2 < 90% ou sinais clínicos de desconforto respiratório.114 No entanto, a administração de oxigenioterapia a pacientes com suspeita de SCA e SaO2 ≥ 90% não se associou à redução de mortalidade ou a outros desfechos cardiovasculares em 1 ano de seguimento, em um estudo randomizado que incluiu mais de 6 mil pacientes.115

A oxigenoterapia deve ser cuidadosa para não eliminar o estímulo respiratório hipóxico na presença de doença pulmonar obstrutiva crônica ou de outras causas de hipercapnia. Pacientes com congestão pulmonar, cianose, hipoxemia arterial comprovada ou insuficiência respiratória associadas devem receber suplementação de oxigênio e ser cuidadosamente acompanhados com gasometrias seriadas. Em casos selecionados que evoluem com sinais de insuficiência respiratória, com persistência de congestão pulmonar e hipoxemia, o suporte ventilatório não invasivo (VNI) deve ser instituído, além de progressão para ventilação invasiva

Figura 1.5 – Fluxograma de rotina diagnóstica do paciente com dor torácica aguda na emergência. US: ultrassensível; ECOTT: ecocardiograma transtorácico.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264212

Diretrizes


na ocorrência de choque circulatório, falência da VNI e nos pacientes instáveis em transição para revascularização miocárdica urgente (ICP ou CRVM). A administração desnecessária de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e até mesmo ser prejudicial.

Oxigenioterapia – Sumário de recomendações e evidências

Oxigenioterapia (2 a 4L/min) em pacientes com risco intermediário e alto, na presença de SaO2 < 90% e/ou sinais clínicos de desconforto respiratório.

I C

6.2.2. Analgesia e SedaçãoA dor precordial e a ansiedade costumeiramente

associada, presentes nas SCA, geralmente levam à hiperatividade do sistema nervoso simpático. Esse estado hiperadrenérgico, além de aumentar o consumo miocárdico de oxigênio, predispõe ao aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares. A terapêutica antianginosa inicial deve ser realizada com betabloqueadores e nitratos, desde que não haja contraindicações, como choque cardiogênico e/ou hipotensão. O sulfato de morfina poderá ser utilizado em casos refratários ou com contraindicação aos nitratos ou betabloqueadores. Deve ser administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4mg diluídos a cada 5min até, no máximo, 25mg. A administração em pequenos incrementos tem por objetivo evitar efeitos adversos como hipotensão e depressão respiratória. Deve-se evitar derivados da morfina, a não ser em casos de hipersensibilidade a esta, que, nessa situação (de hipersensibilidade), pode ser substituída pelo sulfato de meperidina em doses fracionadas de 20 a 50mg IV.

Apesar de seu potente e eficaz efeito no controle da angina, há evidência de que o uso da morfina reduza o efeito antiplaquetário dos inibidores do receptor P2Y12, tanto o clopidogrel116 quanto antiplaquetários mais potentes como prasugrel e ticagrelor.117,118

Do ponto de vista de eventos clínicos, uma subanálise do registro CRUSADE119 e, mais recentemente, uma metanálise que incluiu quase 70 mil pacientes demonstraram que o uso rotineiro precoce de morfina pode estar associado a aumento de mortalidade intra-hospitalar e eventos cardiovasculares maiores.120 Em uma análise post-hoc do estudo EARLY-ACS, verificou-se que a morfina se associou a maior risco de eventos isquêmicos precoces quando utilizada concomitantemente ao pré-tratamento com clopidogrel. Porém, no grupo de pacientes sem uso de

clopidogrel antes do cateterismo, não se verificou piora de desfecho clínico com uso de morfina.121

O emprego rotineiro de ansiolíticos tem sido prática comum em nosso meio. Parece muitas vezes ser dispensável, devendo ser reservado para situações especiais. Estudo clínico randomizado, duplo-cego, envolvendo 131 pacientes do gênero masculino com IAM observou que o grau de ansiedade, pressão arterial, frequência cardíaca e desconforto precordial não diferiu, quer os pacientes tenham sido tratados com diazepam ou com placebo122. Os derivados diazepínicos têm sido os mais utilizados nessa indicação.

Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser utilizados (com exceção do AAS) para controle da dor em pacientes com IAM, pois aumentam o risco de eventos cardiovasculares maiores. Se o paciente estiver em uso prévio de AINE, estes devem ser suspensos durante a internação devido aos efeitos deletérios associados a elevação da pressão arterial, risco de lesão renal aguda e hiperviscosidade sanguínea com piora do prognóstico cardiovascular.123

Analgesia e sedação – Sumário de recomendações e evidências

Administrar sulfato de morfina em pacientes que mantêm dor contínua, apesar de terapia anti-isquêmica otimizada.

IIb B

Administrar benzodiazepínicos em pacientes com sinais e sintomas de ansiedade.

IIb C

Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não devem ser administrados (com exceção do AAS) em pacientes com suspeita de IAM.

III

6.2.3. Controle Glicêmico Mais de 30% dos pacientes admitidos com IAM

apresentam diabetes melito ou desconhecem o diagnóstico de diabetes. Tais indivíduos apresentam maiores taxas de sangramento e pior prognóstico em 30 dias, quando comparados com pacientes com níveis glicêmicos normais.124-127 Nesse sentido, protocolos de controle glicêmico devem ser instituídos para pacientes com IAM que apresentem hiperglicemia significativa (> 180mg/dL). O alvo dessa terapia é reduzir os níveis glicêmicos e evitar episódios de hipoglicemia (< 70mg/dL), que podem causar diversos efeitos deletérios incluindo a expansão da área de IAM. Em pacientes com maior risco de hipoglicemia, tais como idosos, nefropatas e pacientes com efeito residual de hipoglicemiantes orais e/ou em jejum, o controle glicêmico

Tabela 1.8 – Indicação de estratégia invasiva de urgência

Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico

Dor torácica refratária ao tratamento medicamentoso

Arritmias malignas ou parada cardiorrespiratória

Complicações mecânicas do infarto

Insuficiência cardíaca aguda

Alterações recorrentes do segmento ST-T com elevação intermitente do segmento ST

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 213

Diretrizes


deve ser ajustado para tolerar níveis glicêmicos um pouco mais altos e, assim, prevenir hipoglicemia.

Controle glicêmico – Sumário de recomendações e evidências

É recomendável mensurar, na admissão, os níveis glicêmicos de todos os pacientes com suspeita de SCA, assim como monitorar evolutivamente a glicemia dos pacientes diabéticos ou que apresentem hiperglicemia durante a internação.

I C

Controle glicêmico com protocolos de utilização de insulina intermitente, devem ser considerados em pacientes com níveis glicêmicos > 180mg/dL, com cautela, para evitar episódios de hipoglicemia.

IIa C

Em pacientes com maior risco de hipoglicemia, tais como idosos, nefropatas e pacientes com efeito residual de hipoglicemiantes orais e/ou em jejum, o controle glicêmico deve ser ajustado para tolerar níveis glicêmicos um pouco mais altos e, assim, prevenir hipoglicemia.

IIa C

6.2.4. Terapia anti-isquêmicaO objetivo da terapêutica anti-isquêmica é reduzir o

consumo de oxigênio (diminuindo a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica) ou aumentar a oferta de oxigênio (administrando oxigênio ou promovendo vasodilatação).

6.2.4.1. NitratosOs benefícios terapêuticos dos nitratos estão relacionados

aos seus efeitos na circulação periférica e coronária. O seu efeito venodilatador, diminuindo o retorno venoso ao coração e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, reduz o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Adicionalmente, observam-se efeitos de vasodilatação de artérias coronárias, normais ou ateroscleróticas, redirecionamento de fluxo intercoronário, com aumento da circulação colateral e inibição da agregação plaquetária. Além do efeito sintomático, os nitratos agem reduzindo a congestão pulmonar, principalmente pela redução do retorno venoso sistêmico.

Não existem estudos clínicos controlados que tenham testado os efeitos dos nitratos em desfechos clínicos e mortalidade na SCASSST, embora seu uso seja universalmente aceito. Os estudos em AI que os avaliaram foram pequenos e do tipo observacional.128-132 A melhora dos sintomas tanto anginosos como congestivos está relacionada ao uso dos nitratos, porém sem impacto quanto a mortalidade, infarto ou necessidade de revascularização.

O tratamento é iniciado na sala de emergência, administrando-se o nitrato por via sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). Caso não haja alívio rápido da dor, esses pacientes podem se beneficiar com a administração intravenosa (nitroglicerina e mononitrato de isossorbida são os disponíveis em nosso meio).

Os nitratos estão contraindicados na presença de hipotensão arterial importante (pressão arterial sistólica [PAS] < 100mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24h, ou uso de tadalafila nas últimas 48h. Um efeito colateral

comum é a cefaleia. O uso sublingual de nitroglicerina (0,4mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5mg/comp.) não deve ultrapassar 3 comprimidos, separadas as administrações por intervalos de 5 min. A nitroglicerina IV é empregada na dose de 10µg/min com incrementos de 10µg a cada 5min até obter-se melhora sintomática ou redução da pressão arterial (queda da PAS não deve ser superior a 30% ou PAS não atingindo < 110mmHg), ou então aumento da frequência cardíaca (> 10% da basal). É de se esperar o aparecimento de tolerância aos efeitos hemodinâmicos do medicamento após 24h de uso. O tratamento intravenoso deverá ser mantido por 24 a 48h da última dor anginosa e sua suspensão deverá ser feita de forma gradual.

Nitratos – Sumário de recomendações e evidências

Uso de nitrato sublingual para alívio da angina. I C

Uso de nitrato endovenoso para controle de angina persistente, hipertensão arterial ou sinais de congestão.

I C

6.2.4.2. BetabloqueadoresAssim como com os nitratos, a experiência clínica controlada

do emprego de betabloqueadores na AI é limitada. A evidência de efeitos benéficos baseia-se em seu mecanismo de ação, em estudos clínicos controlados de pequeno porte, e na extrapolação de resultados de estudos em angina estável e IAM com supra de ST. Os betabloqueadores inibem competitivamente os efeitos das catecolaminas circulantes. Na AI, seus benefícios estão relacionados com sua ação nos receptores beta-1. Diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, provocando redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Apesar de a inexistência de estudos randomizados em larga escala avaliando a ação sobre desfechos clínicos graves como mortalidade em pacientes com SCASSST, esses fármacos, juntamente com os nitratos, são considerados agentes de primeira escolha no tratamento das SCA na sala de emergência para pacientes sem contraindicação. Na AI, foram poucos e de pequeno porte os estudos que compararam betabloqueadores com placebo.133-135 Apesar da ausência de efeito redutor de mortalidade, metanálise de cinco pequenos estudos136 avaliando a utilização da terapêutica betabloqueadora em 4.700 pacientes com AI mostrou redução de 13% no risco relativo de progressão para IAM. Estudo nacional em pacientes com SCASSST encontrou associação significativa entre o uso de betabloqueador oral com início nas primeiras 24h de hospitalização e menor mortalidade intra-hospitalar, independentemente da presença ou não de disfunção ventricular esquerda.137

Apesar de realizado em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST, o estudo COMMIT138 sugere que a utilização rotineira de dose elevada de betabloqueador IV seguido de administração oral pode aumentar a incidência de choque cardiogênico, principalmente quando utilizado nas primeiras 24 a 48h de evolução, e em pacientes com quadro clínico de disfunção ventricular esquerda ou com fatores de risco para choque cardiogênico (idade superior a 70 anos, frequência cardíaca > 110bpm/min ou pressão sistólica < 120mmHg).

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264214

Diretrizes


Apesar de não haver estudo clínico randomizado específico para população com SCASSST, estudo de banco de dados com mais de 20 mil pacientes mostra comportamento semelhante ao observado no estudo COMMIT.139

Assim, recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador oral nos pacientes sem contraindicação (mais detalhes na Parte 2 desta Diretriz). Caso o paciente apresente dor isquêmica persistente e/ou taquicardia (não compensatória de um quadro de insuficiência cardíaca), pode-se utilizar a formulação venosa. São usados vários regimes terapêuticos na dependência do betabloqueador selecionado. Não existem evidências de superioridade de um betabloqueador sobre outro. Em pacientes que evoluem com disfunção ventricular (FEVE < 40%) o emprego de betabloqueadores é muito recomendado (carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol) em pacientes sem congestão pulmonar.

A seguir, há uma relação das doses de metoprolol e atenolol, os mais usados em nosso país com essa indicação.

Metoprolol: IV – 5mg (1 a 2min) a cada 5min até completar a dose máxima de 15mg.

VO – 50 a 100mg a cada 12h, iniciado 15min após a última administração IV.

Atenolol: IV – 5mg (1 a 2min) a cada 5min até completar a dose máxima de 10mg.

VO – 25 a 50mg a cada 12h, iniciado 15min após a última administração IV.

Durante a administração intravenosa, deverão ser monitorados, cuidadosamente, a frequência cardíaca, a pressão arterial, o ECG e a ausculta pulmonar.

Betabloqueadores não devem ser utilizados em pacientes com sintomas relacionados a vasospasmo por uso de cocaína durante intoxicação aguda. Em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, são contraindicados apenas na vigência de broncospasmo – nessa situação, betabloqueadores beta-1 seletivo são preconizados.

Betabloqueadores – Sumário de recomendações e evidências

Administrar betabloqueadores VO nas primeiras 24h em pacientes sem contraindicações (sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênico ou outras contraindicações ao betabloqueador).

IIa B

Administrar betabloqueador IV em pacientes de risco intermediário e alto com isquemia persistente, taquicardia e hipertensão, desde que não apresente sinais clínicos/radiológicos de insuficiência cardíaca.

IIb B

Administrar betabloqueador IV em pacientes com fatores de risco para choque cardiogênico.

III A

6.2.5. Terapia Antitrombótica Inicial (Sala de Emergência/Ambulância)

6.2.5.1. Antiplaquetários OraisO fenômeno de instabilidade da placa aterosclerótica

coronariana consequente à ruptura ou erosão, com subsequente ativação plaquetária e trombose, é um reconhecido mecanismo de deflagração das SCA.140

Esse conceito direcionou os estudos e avanços na terapia antiplaquetária e o conceito atual da dupla terapia com AAS e um fármaco inibidor de receptor plaquetário P2Y12 em pacientes com SCA, contemplando os alocados para estratégia invasiva e/ou proposta inicial de tratamento clínico.141

As características e evidências científicas para escolhas individualizadas dos fármacos antiplaquetários encontram-se detalhadamente descritas na Parte 2. No entanto, uma das importantes decisões na sala de emergência consiste no momento ideal para o início de um inibidor de P2Y12, particularmente em pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce com cinecoronariografia e perspectiva de ICP. O termo “pré-tratamento” geralmente se refere ao início de um inibidor de P2Y12 antes da definição da anatomia coronariana, seja na ambulância ou na sala de emergência.

6.2.5.1.1. Fundamentos do Pré-tratamento com Bloqueadores de P2Y12

O objetivo do pré-tratamento com segundo antiplaquetário potente na SCASSST seria a possibilidade de alcançar inibição plaquetária eficaz e prevenção de maior agregação, sobretudo preparando e protegendo o paciente para estratégia invasiva, potencialmente reduzindo a extensão da trombose, risco de IAM recorrente e minimizando o risco de complicações relacionadas à ICP como trombose de stent e infarto periprocedimento.142

Em contrapartida, a proposta de pré-tratamento tem reconhecido impacto em aumentar o risco de sangramento associado ou não à cirurgia de revascularização miocárdica, fator que está associado a um relevante aumento da morbimortalidade na SCA.143-145

Uma questão importante se refere ao tempo mínimo ideal para ação clinicamente eficaz do fármaco, sabendo que até mesmo os mais potentes agentes antiplaquetários orais eficazes requerem pelo menos 30 a 60min para inibição plaquetária efetiva e, assim, obter “pré-tratamento apropriado” antes de cateterismo e perspectiva de ICP.146-149

A utilização do segundo agente plaquetário seguindo a proposta de pré-tratamento com bloqueadores de P2Y12 foi adotada nos estudos CURE (clopidogrel)150,151 e PLATO (ticagrelor);152,153 no estudo TRITON, o prasugrel poderia ser administrado somente após a identificação da anatomia coronariana.154

6.2.5.1.2. Estudos Comparativos de Pré-tratamento versus Utilização do Segundo Antiplaquetário na Sala de Cateterismo

O estudo PRELOAD ARMIDA-5 avaliou o pré-tratamento com clopidogrel em pacientes com SCASSST (n = 409) ou angina estável e não verificou associação com redução de eventos cardiovasculares adversos.155

O estudo CREDO foi planejado para avaliar o benefício de início do pré-tratamento com clopidogrel, além de AAS, em pacientes submetidos à ICP. Ensaio este controlado, no qual 2.116 pacientes, sendo 39% com SCA e 61% com DAC estável, receberam 300mg de clopidogrel (n = 1.053) ou

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 215

Diretrizes


placebo (n = 1.063), 3 a 24h antes da ICP. O tempo médio entre a dose de ataque do medicamento de estudo e a ICP foi de 9,8h, dos quais 51% recebem a dose de ataque entre 3 e 6h e os 49% restantes, entre 6 e 24h antes da ICP. O estudo não encontrou redução estatisticamente significativa no desfecho combinado de morte, infarto ou revascularização urgente do vaso-alvo em 28 dias. No entanto, quando a população foi analisada com base no tempo de intervalos de tratamento de 3 a 6h, 6 a 12h e 12 a 24h antes da ICP, observou-se interação significativa em que não houve benefício de pré-tratamento se a dose de clopidogrel tiver sido administrada < 6h antes da ICP, mas houve redução relativa de 35,5% e 40,1% no desfecho final combinado, respectivamente, em grupos que receberam clopidogrel entre 6 e 12h e 12 e 24h antes da ICP, respectivamente. Esses achados corroboram a hipótese da necessidade de maior tempo de ação quando utilizado clopidogrel em proposta de pré-tratamento.156

O ensaio clínico ACCOAST (n = 4.033) foi um estudo controlado multicêntrico e randomizado que comparou o tratamento com 60mg de prasugrel administrado na sala de cateterismo no momento da intervenção coronária percutânea com a estratégia de utilização de pré-tratamento com 30mg de prasugrel e uma segunda dose de 30mg durante a angiografia coronariana dentro de 2 a 48h após a randomização.157

O desfecho final composto primário foi morte por causas cardiovasculares, IAM, AVC, revascularização urgente ou necessidade de terapia de resgate com inibidores de glicoproteína IIb/IIIa até o sétimo dia. ICP foi realizada em 69% dos pacientes em um tempo médio de 4,3h após a dose inicial de ataque, e apenas 9% dos pacientes incluídos no ensaio ACCOAST tiveram um escore GRACE > 140. A incidência do desfecho final primário até o sétimo dia e aos 30 dias não diferiu significativamente entre o grupo que recebe pré-tratamento com prasugrel versus o grupo placebo (10,0% vs. 9,8%, HR 1,02, IC 95% 0,84-1,25, p = 0,81). Foi documentada maior taxa de sangramento maior relacionado ou não à CRVM com a estratégia de pré-tratamento (HR, 1,90; IC 95%, 1,19-3,02; p = 0,006). As taxas de sangramento maior (TIMI) e sangramento ameaçador de vida não relacionado à CRVM foram 3 e 6 vezes maiores, respectivamente. Metade de todos os episódios foi relacionada com cirurgia de revascularização urgente, e metade dos eventos de sangramento maior não relacionados à CRVM foi causada por sangramento vascular no local de acesso.

O ensaio clínico randomizado DUBIUS (Downstream versus Upstream administration of P2Y12 receptor Blockers In non-ST elevated acUte coronary Syndromes) avaliou 1.449 pacientes com SCASSST e coronariografia programada em até 72h, comparando a estratégia de pré-tratamento com ticagrelor versus a utilização do segundo antiplaquetário prasugrel ou ticagrelor (randomização 1:1) administrados na sala de hemodinâmica nos pacientes com indicação de intervenção coronária percutânea.158 A população estudada exibia perfil de risco isquêmico moderado (escore GRACE médio = 122) e risco hemorrágico não elevado (escore CRUSADE médio = 22). Análise provisória pré-especificada

para futilidade orientou a interrupção precoce do estudo. A taxa do desfecho primário em 30 dias, composto de morte devido a causas vasculares, infarto não fatal ou AVC não fatal e fenômenos hemorrágicos relevantes (BARC tipo 3, 4 e 5), não diferiu significativamente entre a estratégias (2,9% e 3,3%, respectivamente, para não pré-tratar vs. pré-tratamento). Esse achado foi consistente no subgrupo que realizou ICP (72% da população), e o tempo médio de realização de ICP foi de 23,3h, notadamente superior ao estudo ACCOAST (4h); os achados, no entanto, foram semelhantes naqueles que realizaram coronariografia após 24h. Esse estudo teve a originalidade de metade da população alocada para não pré-tratamento ter utilizado ticagrelor, porém sem poder para comparação de fármacos. Apesar das limitações de análise por interrupção prematura, representa uma observação de não benefício da estratégia de pré-tratamento na SCASSST com manuseio invasivo, porém salienta a possibilidade de escolha individualizada de fármacos na sala de hemodinâmica.

6.2.5.1.3. Dados de Pré-tratamento em MetanálisesMetanálise que contemplou 16 estudos, incluindo 61.517

pacientes com SCA com ou sem supradesnível do segmento ST, verificou incidência significativamente menor de MACE no subgrupo com SCASSST alocado para pré-tratamento com clopidogrel (OR = 0,83; IC 95% 0,71-0,96, p = 0,01), sem aumento de sangramento maior em pacientes submetidos à ICP em até 48h.159

Outra metanálise que incluiu 23 estudos e 60.907 pacientes teve o objetivo de comparar a eficácia e a segurança dos inibidores plaquetários P2Y12: clopidogrel, ticagrelor e prasugrel administrados em dois cortes de tempo diferentes em relação à ICP: precoce (< 2h pré-ICP) versus tardio (>2h pré-ICP ou pós-ICP). A análise de estudos que incluíram pacientes com SCASSST não demostrou benefício no pré-tratamento com ticagrelor ou prasugrel, mas prasugrel aumentou o risco de sangramento nessa população com SCASSST.160

Conforme exposto, não existe um claro benefício estabelecido para uso rotineiro do segundo agente antiplaquetário via oral na abordagem inicial da SCASSST, sobretudo no cenário de estratégia invasiva em caráter emergencial, quando o uso e a escolha do fármaco podem ser definidos na sala de cateterismo. Porém, o pré-tratamento pode ser considerado nos pacientes sem risco hemorrágico crítico, com risco isquêmico moderado ou elevado, com programação para realizar cinecoronariografia ou manuseio inicial conservador em terapia anti-isquêmica plena.

O desafio de equilibrar risco isquêmico com risco de sangramento nos conduz à necessidade de abordagem personalizada para decisão do momento de utilização e escolha do segundo antiplaquetário. Devemos considerar características clínicas, disponibilidade para realizar cinecoronariografia, dados de eficácia, segurança e propriedades farmacodinâmicas dos inibidores plaquetários P2Y12 disponíveis para uso no Brasil; contudo, importante salientar que, na decisão de pré-tratamento sem anatomia conhecida, está contraindicado o uso de prasugrel. Na

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264216

Diretrizes


decisão de administração na sala de cateterismo, todos os inibidores P2Y12 podem ser utilizados conforme escolha individualizada. Neste contexto, se aplica, na ausência de contraindicações, o uso preferencial de prasugrel ou ticagrelor, fármacos com rápido início de ação e maior eficácia antitrombótica, e a opção do clopidogrel na presença de risco hemorrágico muito elevado (Figura 1.6).

Terapia antiplaquetária inicial – Sumário de recomendações e evidências

O uso de AAS é recomendado na sala de emergência o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 150 a 300mg (pacientes sem uso prévio de AAS) e dose de manutenção de 75 a 100mg.

I A

E recomendado o uso de um inibidor receptor P2Y12 em adição a AAS, exceto contraindicações ou elevado risco de sangramento.

I A

Não realizar pré-tratamento com segundo antiplaquetário inibidor do receptor P2Y12 nos pacientes instáveis e/ou com risco elevado, indicados para estratégia invasiva de forma imediata, sendo sua utilização recomendada para sala de cateterismo, quando anatomia coronariana conhecida e ICP programada.

I B

Não há indicação rotineira de se iniciar iP2Y12 como pré-tratamento em pacientes indicados para estratégia invasiva precoce (< 24h).

I B

Prasugrel (dose de ataque) na sala de hemodinâmica somente após a realização da angiografia se a intervenção coronariana for programada em pacientes sem história de AVC ou AIT prévios.

I B

Ticagrelor (dose de ataque), independentemente da estratégia inicial conservadora ou invasiva.

I B

Clopidogrel (dose de ataque), independentemente da estratégia inicial (conservadora ou invasiva) na indisponibilidade ou contraindicação ao ticagrelor ou prasugrel.

I B

Em pacientes alérgicos a AAS, está indicada monoterapia inicial com inibidor P2Y12 (uso preferencial de ticagrelor ou prasugrel).

I C

Clopidogrel (dose de ataque), independentemente da estratégia inicial (conservadora ou invasiva) em pacientes de muito alto risco para sangramento ou necessidade de anticoagulação oral a longo prazo.

IIa C

Estratégia de pré-tratamento com prasugrel III

6.2.5.2. Antagonistas dos Receptores Glicoproteicos IIb/IIIa

A ativação dos receptores existentes na superfície das plaquetas, denominados glicoproteína (GP) IIb/IIIa, constitui-se no mecanismo final de agregação plaquetária, em consequência de alteração morfológica sofrida pelo receptor, que aumenta a sua afinidade para ligar-se à molécula de fibrinogênio, elemento que funciona como ponte de ligação entre duas plaquetas. Esses fármacos têm sido utilizados em situações clínicas com grande potencial de ativação plaquetária, como, por exemplo, ICPs complexas e complicações trombóticas como no-reflow após angioplastia.

O abciximab é um anticorpo monoclonal que atua como

bloqueador não competitivo e irreversível dos receptores de GP IIb/IIIa. Tem meia-vida plasmática curta de 5 a 10min, e sua meia-vida biológica é de 6 a 12h após a injeção de um bolus isolado. Com essas doses terapêuticas, consegue-se o bloqueio de 80% a 90% dos receptores de superfície. Cinquenta por cento desses receptores ainda permanecem bloqueados 1 semana após sua utilização. A dose recomendada é de 0,25mg/kg em bolus, seguida de uma administração de 0,125µg/kg durante 12h.

O tirofiban é um derivado sintético, não peptídio, de molécula pequena, que possui em sua estrutura molecular a sequência RGD (arginina-glicina-aspartato), sítio de reconhecimento das integrinas e presente nas proteínas adesivas do tipo fibrinogênio, fator von Willebrand e vetronectina, entre outras. O tirofiban também age competitivamente no receptor celular IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao fibrinogênio. A dose recomendada é a de 0,4µg/kg/min por 30min, seguida da dose de manutenção de 0,1µg/kg/min por 12 a 24 horas após o procedimento (máximo de 96 horas). No caso de se iniciar a utilização do medicamento na sala de cateterismo, deve-se iniciar com a dose de 10µg/kg administrada em bolus em 3min, seguida de 0,15µg/kg/min.

Com relação à eficácia, o abciximab e o tirofiban apresentam resultados comparáveis quando o tirofiban é empregado com bolus elevado, de 25µg/kg, porém o abciximab mostrou-se superior ao tirofiban quando este foi empregado com a dose de bolus habitual de 10µg/kg.161,162

Genericamente, os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, e trombocitopenia é complicação rara, mas não negligível.

No contexto de pacientes com SCASSST submetidos à estratégia essencialmente “conservadora” (não realização rotineira de procedimentos intervencionistas precoces), os bloqueadores GP IIb/IIa tiveram seu uso fundamentado em estudos nos quais, além de heparinização, a ativação plaquetária era antagonizada, sistematicamente, apenas por AAS.163-170 Metanálise que incluiu > 30.000 pacientes demonstrou redução de 9% no risco relativo de óbito ou infarto aos 30 dias de seguimento (p = 0,015),169 sendo o benefício restrito aos pacientes de maior risco, fundamentalmente com troponina elevada e/ou com depressão do segmento ST e/ou submetidos à ICP (24% aos 30 dias de seguimento).

Diversos estudos testaram o papel dos bloqueadores GP IIb/IIIa no contexto de pacientes submetidos à ICP.171-

177 Os resultados desses estudos são mais homogêneos, demonstrando invariavelmente benefício com o uso destes medicamentos, porém à custa de importante aumento na incidência de sangramento. Salienta-se que esses estudos foram desenvolvidos sem o uso rotineiro de tienopiridínico quando da chegada do paciente ao hospital. Metanálise que incluiu estudos que analisaram o papel dos bloqueadores IIb/IIIa em pacientes com SCA sem ou com supradesnível de ST demonstrou, além de diminuições significativas nas incidências de óbito ou (re)infarto (p < 0,0001), diminuição de 21% (IC de 95%: 0,64-0,67) no risco relativo de óbito aos 6 meses de seguimento.178

Em pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária com AAS + clopidogrel, a adição de abciximab foi comparada

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 217

Diretrizes


a placebo no estudo ISAR-REACT-2, que envolveu 2.022 pacientes com SCASSST. Nesse estudo, o emprego do abiciximab associou-se a menor incidência do desfecho composto de óbito, IAM e revascularização urgente (RR 0,75; IC 0,58-0,97; p = 0,03), sem aumento significativo na incidência de desfechos hemorrágicos graves ou não graves. Vale ressaltar que o benefício do emprego do abciximab só foi encontrado nos indivíduos que apresentavam elevação de troponina.179

O estudo ACUITY-TIMING incluiu 9.207 pacientes com SCASSST (98% com AAS e 65% com bloqueador P2Y12 pré-angiografia) e avaliou qual o melhor momento para o emprego do bloqueador GP IIb/IIIa, randomizando os pacientes para o emprego rotineiro de tirofiban ou eptifibatide quando da randomização do paciente ou de forma eletiva quando da realização de ICP, já na sala de hemodinâmica. Nesse estudo, o emprego rotineiro dos bloqueadores GP IIb/IIIa não foi capaz de reduzir desfechos isquêmicos, e aumentou de forma

Figura 1.6 – Terapia antitrombótica inicial nas síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST. CAT: cateterismo; HNF: heparina não fracionada; SH: sala de hemodinâmica

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264218

Diretrizes


significativa a incidência de sangramento importante (RR = 0,80, p < 0,001).180

Resultados semelhantes foram encontrados no estudo EARLY-ACS, em que 9.492 pacientes com SCASSST foram randomizados para emprego de antiagregação plaquetária com epitifibatide iniciado antes do cateterismo versus uso somente em casos selecionados antes da angioplastia (a partir de aspectos angiográficos). Novamente, a estratégia de uso rotineiro do bloqueador da GP IIb/IIIa não foi capaz de reduzir complicações isquêmicas; contudo, resultou em aumento na incidência de sangramentos e necessidade de transfusões.181

Com base no conjunto dessas evidências, o emprego dos bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante plaquetário, deve ser reservado para pacientes que não apresentem alto risco hemorrágico e que tenham alto risco isquêmico/trombótico por critérios clínicos e angiográficos.

6.2.5.3. AnticoagulantesA terapia anticoagulante deve ser administrada o mais

rápido possível em todos os pacientes com SCASSST, visto que a utilização desses compostos reduz as incidências de IAM e óbito, sendo empregada poucas horas após o diagnóstico.182

A escolha e o momento do anticoagulante são determinados por estratégia de tratamento (abordagem invasiva ou conservadora), gravidade da apresentação clínica e particularidades de cada serviço. Nos pacientes com proposta de tratamento conservador inicial, recomenda-se o uso preferencial de enoxaparina ou fondaparinux. As doses preconizadas estão disponíveis na Tabela 1.9. A enoxaparina não deve ser administrada em pacientes com clearance de creatinina < 15mL/min e o fondaparinux com clearance de creatinina < 20mL/min. Nos pacientes com clearance entre 15 e 30mL/min e nos obesos (IMC > 30kg/m2 ou peso > 100kg, o monitoramento do fator anti-Xa é recomendado nas diretrizes para o uso de enoxaparina, com a justificativa de minimizar o risco de doses excessivas e consequências hemorrágicas graves.183-185

Nos obesos mórbidos, estudos de farmacodinâmica e dados observacionais identificaram a frequente necessidade de ajuste de doses para alcance de meta terapêutica (IMC > 40kg/m2) guiada pela dosagem do fator anti-Xa, sugerindo utilidade do monitoramento quando disponível.186,187

No entanto, na avaliação de obesos com SCA no registro norte-americano CRUSADE, o uso de enoxaparina em dose padrão (1mg/kg/peso) naqueles com peso > 150kg esteve associado a um maior risco de sangramento em comparação com subgrupo entre 120 e 150kg. (11,4% vs. 5,6%, p < 0,001). Nesses pacientes, o uso alternativo de heparina não fracionada (HNF) é uma opção.188,189

Nos pacientes alocados para estratégia invasiva, existe a opção de uso da enoxaparina, fondaparinux e HNF. No subgrupo de pacientes de muito alto risco, com proposta de cateterismo imediato, apesar da semelhante eficácia da enoxaparina e HNF demostrada no estudo SINERGY, escolha da HNF iniciada na emergência ou, preferencialmente, na sala de cateterismo, pode reduzir a chance da ocorrência de transição de enoxaparina para HNF (cross over ) e o conhecido maior risco hemorrágico dessa prática.190

Nos demais pacientes, a escolha deve ser orientada por características de risco isquêmico e hemorrágico do paciente e na experiência do serviço.

O uso preferencial da enoxaparina versus HNF é sugerido por dados de revisão sistemática dos ensaios randomizados em todo o espectro das SCA, sendo demonstrado que a enoxaparina é mais eficaz que a HNF em prevenir o desfecho combinado de morte por qualquer causa ou sangramento grave em pacientes com SCASSST submetidos à ICP.191-193

Fondaparinux é uma opção segura conforme proposta inicial de tratamento não invasivo, e, se posteriormente indicado cateterismo, está recomendado o uso de HNF durante o procedimento pelo risco de trombose de cateter.194,195

Paciente em uso prévio de anticoagulantes orais de ação direta, em vigência de SCA, deve ser manejado com cautela visando não incrementar o risco hemorrágico. Não existem evidências se a anticoagulação parenteral ou ICP podem ser

Tabela 1.9 – Dose dos anticoagulantes conforme função renal

Medicamento Recomendação

Função renal normal ou IRC estágio 1-3 (clearance de creatinina ≥

30mL/min/1,73m²)

IRC estágio 4 (clearance de creatinina entre 15 e 29mL/

min/1,73m²)

IRC estágio 5 (clearance de creatinina < 15mL/min/1,73m²)

Heparina não fracionada (HNF)

Antes da coronariografia: 60 a 70UI/kg bolus IV (máx. 5.000UI) e infusão (12 a 15UI/kg/h) com alvo

de PTT 1,5-2,5× controleDurante coronariografia: 70 a 100UI/kg IV em pacientes não

anticoagulados ou 50 a 70UI/kg se uso concomitante com inibidores

GPIIbIIIa

Sem ajuste de dose Sem ajuste de dose

Enoxaparina1mg/kg SC 12/12h

> 75 anos: 75% da dose1mg/kg 24/24h Não recomendado

Fondaparinux 2,5mg SC 24/24hNão recomendado se clearance

< 20mL/min/1,73m²Não recomendado

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 219

Diretrizes


realizadas precocemente ou não. Em situações de urgência, a ICP deve ser realizada independentemente do momento de última dose do anticoagulante oral direto (DOAC). Nos pacientes com risco isquêmico mais baixo, o procedimento deve ser postergado. Em pacientes com função renal normal (clearance de creatinina > 50mL/min), o efeito do DOAC é reduzido após 24h da administração da última dose. Nos pacientes com disfunção renal, o prazo é de 48h. Assim, o paciente pode ser submetido à ICP com menor risco de sangramento. A anticoagulação parenteral está indicada em pacientes submetidos à ICP de urgência independentemente do horário da última dose de DOAC.196

Dentre as diversas estratégias no sentido de diminuir sangramento, a utilização da via radial quando da realização do estudo hemodinâmico/ICP é a que se mostrou mais efetiva, com evidências de redução de mortalidade nos pacientes com SCA.197

Anticoagulantes – Sumário de recomendações e evidências

Uso de HNF em pacientes com disfunção renal grave (clearance < 15mL/min).

I A

Uso de enoxaparina até a revascularização, por 8 dias ou até a alta hospitalar.

I A

Uso de fondaparinux por 8 dias ou até a alta hospitalar como alternativa à enoxaparina, especialmente no paciente de elevado risco hemorrágico.

I B

Nos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85UI/kg IV no momento da ICP ou 60UI/kg naqueles que estiverem recebendo inibidores da GP IIb/IIIa.

I B

Uso de HNF em pacientes com peso > 150kg. IIa B

Uso de enoxaparina preferencialmente à HNF em pacientes com clearance ≥ 15mL/min/1,73m²), a não ser que cirurgia de revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24h.

IIa B

Uso preferencial de HNF na emergência em pacientes com estudo hemodinâmico de imediato.

IIa C

Troca de heparinas (HNF e enoxaparina). III

Uso de enoxaparina em pacientes com clearance de creatinina < 15mL/min e peso > 150kg.

III

Uso de fondaparinux em pacientes com clearance de creatinina < 20mL/min.

III

Uso de fondaparinux isoladamente na ICP. III

A escolha individualizada dos fármacos antiplaquetários e anticoagulantes e de evidências que fundamentam o melhor perfil de utilização na SCASSST será discutida de de forma detalhada na Parte 2 desta Diretriz.

Parte 2 – Condutas Durante a Hospitalização

1. Internação e Alta da Unidade Coronária de Terapia Intensiva

Pacientes com SCASSST de risco intermediário e alto devem permanecer hospitalizados em unidade coronariana (UCO), sempre que possível, até que a conduta definitiva

seja implementada. Após a efetivação de uma ICP, o paciente deverá retornar à UCO e permanecer de 12 a 24h, se não houver complicações. As complicações após a ICP são a ocorrência de desfechos graves como oclusão do vaso-alvo, necessidade de cirurgia de revascularização de emergência ou nova ICP não programada, angina recorrente e óbito. Nos casos em que a decisão for de revascularização miocárdica cirúrgica, o paciente deverá permanecer em ambiente hospitalar (unidade semi-intensiva ou no quarto) até que a cirurgia seja realizada. Na indicação de tratamento medicamentoso intravenoso, também deverá permanecer na UCO até que o paciente esteja estável e em condições de ser liberado com medicações por via oral.

2. Nitratos Não existem estudos clínicos controlados que tenham

testado os efeitos dos nitratos em desfechos clínicos e mortalidade na angina instável (AI), embora seu uso seja universalmente aceito. Os estudos em AI que os avaliaram foram pequenos e do tipo observacional.128-130,198 Estudo de Borzak et al. avaliou, em 410 pacientes, os efeitos da medicação antianginosa pré e intra-hospitalar (antagonista do cálcio, betabloqueador e nitrato) nos desfechos clínicos, mortalidade e infarto do miocárdio não fatal. Não houve benefício na evolução. Análise multivariada também não mostrou haver correlação com a incidência de morte, infarto não fatal ou angina recorrente.199

Nitratos na fase hospitalar – Sumário de recomendações e evidências

Uso de nitrato em pacientes com risco intermediário e alto que persistem sintomáticos ou para controle da pressão arterial.

I C

Uso associado a hipotensão arterial, infarto do ventrículo direito e uso dos inibidores da fosfodiesterase sildenafil e vardenafila dentro de 24h e tadalafila dentro de 48h com a dose de 20mg.

III A

3. Betabloqueadores Adrenérgicos A experiência clínica com os betabloqueadores é limitada

a estudos clínicos controlados de pequeno porte e na extrapolação de resultados em pacientes com AI e síndrome coronariana com supradesnível de ST (SCACSST). Apesar da inexistência de estudos randomizados em larga escala, são amplamente utilizados, como os nitratos. Mais detalhes sobre esta classe são mencionados na Parte 1 desta Diretriz.

4. Antagonistas dos canais de cálcio Os antagonistas dos canais de cálcio constituem um

grupo heterogêneo de fármacos que têm em comum uma ação vasodilatadora coronária e cronotrópica negativa (para alguns agentes da classe). A ação anti-isquêmica se deve à redução do influxo de cálcio pela membrana celular, reduzindo a contratilidade miocárdica e o tônus vascular, a velocidade de condução atrioventricular (AV) e a atividade do nó sinusal.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264220

Diretrizes


Esses agentes se diferenciam em relação à sua capacidade de produzir vasodilatação arterial, reduzir a contratilidade miocárdica e retardar a condução AV. Os efeitos benéficos nas SCASSST se devem a uma combinação das suas ações, diminuindo o consumo miocárdico de oxigênio, a pós-carga, a contratilidade miocárdica e a FC, além de aumentarem a oferta de oxigênio ao miocárdio, pela vasodilatação coronária que promovem. A vasodilatação coronária é semelhante e independe do agente usado. Os di-hidropiridínicos ocasionam maior vasodilatação arterial periférica e tendem a produzir taquicardia reflexa (mais evidente com a nifedipina de ação curta); o verapamil e o diltiazem tendem a causar bradicardia por reduzirem o cronotropismo e o dromotropismo, podendo levar a bloqueios atrioventriculares (mais evidente com verapamil). Em pacientes com comprometimento da função ventricular esquerda e/ou alterações na condução AV, esses medicamentos devem geralmente ser evitados. Outro efeito colateral, mas que costuma aparecer apenas após uso prolongado desses agentes, é a retenção hídrica.

Para controlar os sintomas,200,201 os antagonistas dos canais de cálcio são tão eficientes quanto os betabloqueadores; entretanto, não reduzem a incidência de angina refratária, infarto ou óbito – ao contrário, parecem acentuar a incidência dessas complicações, como sugerido por metanálise.202 Até o momento, foram avaliados na AI apenas os representantes de primeira geração. Essas ações deletérias foram observadas com todas as classes de antagonistas do cálcio135,136,203 testados nessa indicação, mas inexistem dados conclusivos em relação aos di-hidropiridínicos. Por outro lado, em pacientes com IAMSSST, existem evidências de que o diltiazem e o verapamil (que não se associam à taquicardia reflexamente induzida) possam ter efeito protetor.204,205 Esses agentes podem ser usados para controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes já em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou em pacientes que não toleram o uso destes medicamentos (principalmente nos casos de contraindicação), ou, ainda, nos casos de angina variante (Prinzmetal). Contudo, não é recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de cálcio, sendo contraindicado, em particular, o uso isolado da nifedipina de ação rápida.

Antagonistas dos canais de cálcio – Sumário de recomendações e evidências

Pacientes com risco intermediário e alto. Uso de derivado não di-hidropiridínico em casos de contraindicação aos betabloqueadores e sem disfunção ventricular esquerda.

I B

Pacientes com angina variante (Prinzmetal). I B

Di-hidropiridínicos de ação prolongada na presença de isquemia refratária para pacientes em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfunção ventricular.

IIa B

Derivados di-hidropiridínicos de início de ação rápida para pacientes de alto risco, já em uso adequado de betabloqueadores.

IIb B

Derivados di-hidropiridínicos de início de ação rápida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores.

III B

5. Antiplaquetários

5.1. Ácido Acetilsalicílico O AAS é o antiplaquetário de excelência, devendo ser

sempre prescrito, exceto em casos de intolerância ou eventos adversos.206-209

Sua importância no tratamento das SCASSST está embasada, fundamentalmente, em estudos publicados nos anos 1980,210,211 que, em sua maioria, dispõem de um número relativamente pequeno de pacientes, com baixa incidência de desfechos, mas que, de forma geral, evidenciaram nítido impacto tanto na redução de IAM não fatal quanto na mortalidade nos curto e médio prazos.

A posologia preconizada do AAS é de 150 a 300mg para a dose de ataque, seguida por 75 a 100mg ao dia para a dose de manutenção. O estudo CURRENT OASIS-7 testou, em um de seus braços, a hipótese do uso de dose alta de manutenção do AAS em pacientes com SCA (cerca de 70% de pacientes sem supra de ST). Não houve diferença entre a dose de manutenção habitual (75 a 100mg ao dia) e a dose elevada (300 a 325mg/dia) na ocorrência de eventos cardiovasculares graves (mortalidade, IAM não fatal ou AVC, p = 0,61). Também não houve diferença em relação à ocorrência de sangramentos graves (p = 0,90).212

5.2. Inibidores do Receptor P2Y12 (iP2Y12)Os derivados tienopiridínicos (clopidogrel e prasugrel)

são fármacos antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina (ADP), que agem bloqueando de maneira irreversível o receptor P2Y12 plaquetário; e também reduzem o nível de fibrinogênio circulante e bloqueiam parcialmente os receptores de glicoproteína IIb/IIIa, dificultando sua ligação ao fibrinogênio e ao fator de von Willebrand. Em conjunto com o ticagrelor (derivado da ciclopentiltriazolopirimidina – “não tienopiridínico”), que é um inibidor reversível da agregação plaquetária induzida por ADP, estes são, atualmente, os três iP2Y12 plaquetários disponíveis para uso no Brasil (preferencialmente em associação ao AAS).

5.2.1. ClopidogrelNo contexto de SCASSST, o primeiro grande estudo clínico

– CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) – testou o papel do clopidogrel em adição ao AAS em mais de 12 mil pacientes, sendo acompanhados por 3 a 12 meses (média de 9 meses). Ao final do seguimento, houve redução de 20% (RR 0,80; IC 95% 0,72-0,89; p = 0,00005) na incidência dos eventos (óbito cardiovascular, IAM ou AVC) a favor do grupo clopidogrel + AAS em relação ao grupo AAS + placebo, à custa de um aumento na incidência de sangramentos no grupo clopidogrel + AAS (RR 1,38, p = 0,001).213 Os efeitos benéficos da dupla antiagregação (DAP) ocorreram tanto em pacientes de alto risco como naqueles de risco intermediário ou baixo. Outras análises do estudo CURE demonstraram que a DAP também teria benefícios tanto nos pacientes submetidos à revascularização miocárdica cirúrgica como nos submetidos ao tratamento medicamentoso isolado.214

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 221

Diretrizes


Quando os pacientes com SCASSST são tratados com ICP, o duplo bloqueio da agregação plaquetária torna-se imperativo, tanto com base em estudo que focalizou primariamente o contexto da ICP215 como também em trabalhos que abordaram as SCA per se. Nesta última condição, se inserem o subestudo do CURE (PCI-CURE), prospectivamente desenvolvido,151 e o estudo CREDO (Center for Research on Education Outcomes).156

Por conta das importantes limitações do clopidogrel, relacionadas ao seu metabolismo e interações medicamentosas, o fármaco foi testado também com dose dobrada no estudo CURRENT OASIS-7.216 Neste estudo, 25.086 pacientes com SCA (71% sem supra de ST) e programação de estratificação invasiva foram randomizados para receber dose em dobro do clopidogrel (600mg de ataque seguido por 150mg ao dia por 6 dias e 75mg ao dia após a primeira semana) ou a posologia habitual (300mg de ataque seguidos por 75mg ao dia). Ao final de 30 dias, não houve diferença significativa na ocorrência do desfecho primário composto de óbito cardiovascular, IAM não fatal ou AVC (HR 0,94; 4,2% vs. 4,4%, p = 0,30). No entanto, a dose dobrada de clopidogrel foi associada a aumento significativo na incidência de sangramentos maiores (HR 1,24; 2,5% vs. 2%, p = 0,01). Em análise pré-especificada,212 considerando-se apenas os pacientes submetidos à ICP (n = 17.263), demonstrou-se redução de 14% na incidência do desfecho composto primário do estudo aos 30 dias de evolução (HR 0,86; 3,9% vs. 4,5%, p = 0,039, número necessário para tratar [NNT] = 167), além de redução significativa de trombose definitivamente comprovada de stents (HR 0,54; 0,7% vs. 1,3%, p = 0,0001), porém à custa de maior incidência de sangramentos graves (HR 1,41; 1,6% vs. 1,1%, p = 0,009, NNH = 200). Considerando o NNT elevado, recomenda-se a avaliação cautelosa do risco individual prévio de sangramento para guiar uma decisão de dose neste contexto.

A “má resposta” (ou “resistência” para alguns) ao clopidogrel, expressão utilizada para caracterizar os pacientes que não atingem o nível de inibição plaquetária esperado, é identificada por meio de ensaios laboratoriais in vitro que quantificam a intensidade da agregabilidade plaquetária mediada pela via do ADP. Dados consistentes associam a má resposta ao clopidogrel à maior incidência de eventos trombóticos, principalmente em pacientes submetidos à ICP com implante de stent.217-219 Atualmente, três principais fatores estão relacionados com a má resposta ao clopidogrel: 1) variabilidade genética, caracterizada por polimorfismos associados às enzimas do citocromo P450 envolvidas no processo de metabolização hepática, notadamente a CYP2C19;220 2) alteração no processo de absorção intestinal do medicamento relacionado com a expressão da glicoproteína P nas células epiteliais intestinais;221 3) utilização concomitante de outros fármacos que podem interferir no metabolismo hepático mediado por enzimas do citocromo P450, como, por exemplo, o cetoconazol (que inibe o citocromo P450 e reduz a ação do clopidogrel) e a rifampicina (que estimula o citocromo P450 e acentua a ação do clopidogrel).

A associação dos inibidores de bomba de prótons (IBP) ao clopidogrel merece destaque. Diversos estudos in vitro indicam a ocorrência de redução na inibição plaquetária

induzida por clopidogrel quando da associação deste ao IBP, e sugerem que isso seria especialmente frequente com o omeprazol.222-225 Entretanto, os estudos que a analisaram com a ocorrência de eventos isquêmicos mostraram resultados conflitantes226-228 e encontraram associação entre aumento de eventos isquêmicos e uso concomitante de clopidogrel + IBP. Já uma subanálise do estudo TRITON (Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel Thrombolysis in Miocardial Infarction) não encontrou qualquer associação229 e, interessantemente, subanálise similar do estudo PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes)230 encontrou aumento na incidência de eventos isquêmicos tanto no grupo clopidogrel quanto no grupo ticagrelor, quando utilizados em conjunto com IBP. Mais recentemente, análise do estudo TRILOGY demonstrou que, entre pacientes com SCA manejados sem revascularização do miocárdio, o uso de IBP não resultou em resposta antiplaquetária diferente entre prasugrel versus clopidogrel, mas foi associado com menor incidência de infarto no grupo prasugrel.228

O único estudo clínico randomizado que testou diretamente tal hipótese, o COGENT (Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events),231 avaliou 3.761 pacientes com indicação de dupla terapia antiagregante por pelo menos 12 meses (um grupo recebendo clopidogrel e omeprazol versus um grupo recebendo clopidogrel e placebo). Entretanto, tal estudo foi interrompido precocemente por questões de financiamento e não teve o seguimento previsto dos pacientes (consequentemente, obteve-se número bastante reduzido de eventos), o que comprometeu de forma importante seu poder estatístico. De qualquer modo, até a finalização do número de pacientes randomizados no estudo, não foi verificada diferença na incidência de eventos isquêmicos (4,9% no grupo clopidogrel + omeprazol vs. 5,7% no grupo clopidogrel + placebo, p = 0,96). Como esperado, demonstrou-se maior incidência de sangramentos digestivos no grupo placebo (2,9% vs. 1,1%, com p < 0,001). Assim, um contingente apreciável de médicos e pesquisadores sugere que, em princípio, o uso de IBP (principalmente omeprazol), em conjunto com o clopidogrel, deva ser evitado. Os pacientes com maior risco de sangramento gastrintestinal (antecedente de hemorragia digestiva, úlcera péptica diagnosticada, infecção por H. pylori, idade ≥ 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente receber bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina). Caso seja necessário o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol, cujo metabolismo via CYP P450 é menos pronunciado.

Portanto, o uso do clopidogrel está indicado para as SCASSST de risco moderado e alto para novos eventos isquêmicos. A administração consiste em uma dose de ataque de 300mg e manutenção com 75mg ao dia. Em pacientes submetidos à ICP e com baixo risco de sangramento, pode-se considerar a dose de ataque de 600mg, com manutenção de 150mg nos primeiros 7 dias e 75mg ao dia após esse prazo. O tempo de uso do medicamento deve ser de 12 meses, independentemente do tratamento recebido (clínico, percutâneo ou cirúrgico). Quando houver indicação de revascularização cirúrgica eletiva, o clopidogrel deverá ser

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264222

Diretrizes


suspenso pelo menos 5 dias antes do procedimento devido ao risco de sangramento. Não há demonstração de que o ajuste da terapia antiplaquetária guiada por métodos de avaliação da agregabilidade plaquetária seja superior à terapia antiplaquetária padrão, portanto, essa estratégia não deve ser utilizada rotineiramente, sendo reservada para situações especiais.232-233

Por conta das limitações do clopidogrel, novos fármacos foram desenvolvidos no sentido de se obterem bloqueios de agregação plaquetária mais rápidos, mais efetivos e mais consistentes.

5.2.2. PrasugrelO prasugrel é um tienopiridínico de geração mais recente

e que cumpre tais objetivos. Isso ocorre basicamente porque esse medicamento tem um metabolismo mais simples em relação ao clopidogrel, com apenas uma fase de metabolização hepática. Como consequência, seu metabólito ativo atinge pico plasmático em apenas 30min, além de apresentar menor interação com medicações metabolizadas pelo citocromo P450.234

O estudo TRITON incluiu 13.608 pacientes com SCA, sem uso recente de tienopiridínico, anatomia coronariana conhecida (nos pacientes com SCASSST) e ICP planejada. Desses pacientes, 74% se apresentaram com SCASSST de risco moderado ou alto para complicações isquêmicas/trombóticas. Foram excluídos indivíduos plaquetopênicos, anêmicos ou com risco alto de sangramento. Os pacientes foram randomizados para clopidogrel (ataque de 300mg e manutenção de 75mg ao dia) ou prasugrel (60mg de ataque e manutenção de 10mg ao dia) após realização da coronariografia e indicação de ICP, sendo que o seguimento médio da população foi de 14,5 meses. O desfecho primário de eficácia do estudo, composto de óbito cardiovascular, (re)infarto e AVC, apresentou redução de 19% no grupo prasugrel (RR 0,81; 12,1% vs. 9,9%, p < 0,001), em comparação com o grupo tratado com clopidogrel. Com relação aos desfechos secundários de eficácia, o grupo tratado com prasugrel apresentou 24% de redução de IAM (RR 0,76; 9,5% vs. 7,3%, p < 0,001), 34% de diminuição da necessidade de revascularização urgente (RR 0,76; 3,7% vs. 2,5%, p < 0,001) e 52% de redução de trombose de stent (RR 0,48; 2,4% vs. 1,1%, p < 0,001).

A análise dos desfechos de segurança do TRITON revelou, no grupo prasugrel, aumento de 32% na incidência de sangramento maior pelo critério TIMI não relacionado com a cirurgia de revascularização (RR 1,32; 1,8% vs. 2,4%, p = 0,03), 52% de aumento de sangramento ameaçador à vida (RR 1,52; 0,9% vs. 1,4%, p = 0,01), além de um aumento significativo de sangramentos fatais (RR 4,1; 0,1% vs. 0,4%, p < 0,002).

O benefício líquido total do estudo mostrou que o prasugrel foi inferior ao clopidogrel em indivíduos com passado de AVC ou AIT prévio (RR 1,54, p = 0,04), foi neutro em indivíduos com > 75 anos de idade ou peso < 60kg, e superior em indivíduos sem passado de AVC ou AIT, com < 75 anos de idade e peso > 60kg (RR 0,8; p < 0,001).154

Aplicando a nova classificação de IAM ao material científico do TRITON-TIMI, Morrow et al. demonstraram que o prasugrel se mostrou mais eficaz que o clopidogrel na redução de diversos tipos de infarto.235

Subanálises do estudo evidenciaram resultados favoráveis ao prasugrel em pacientes diabéticos236 e também naqueles submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.237

O prasugrel também foi avaliado no estudo TRILOGY (TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy), que incluiu 9.326 pacientes com SCASSST e um fator de risco adicional (idade mínima de 60 anos, diabetes melito, antecedente de IAM, ICP ou revascularização miocárdica), submetidos ou não à coronariografia, mas com indicação específica de tratamento clínico (sem revascularização miocárdica após o evento índice para entrada no estudo). Os pacientes foram randomizados para clopidogrel (300mg de ataque com 75mg ao dia de manutenção) ou prasugrel (30mg de ataque com manutenção de 10mg ao dia se idade < 75 anos, ou 5mg ao dia se idade ≥ 75 anos ou peso < 60kg), tendo sido acompanhados em média por 17 meses; o tempo médio de uso da medicação foi de 15 meses.238

Com relação ao desfecho primário de eficácia, composto de morte cardiovascular, IAM ou AVC, não houve diferença significativa entre os grupos prasugrel e clopidogrel (p = 0,21). Tampouco foram detectadas diferenças significativas entre os grupos no que se refere aos desfechos principais de segurança (sangramento grave ou ameaçador à vida pelo critério GUSTO ou sangramento grave pelo critério TIMI).

Finalmente, no TRILOGY, aproximadamente um terço dos pacientes foi submetido a análises de agregabilidade plaquetária e, apesar de um claro bloqueio mais efetivo da agregabilidade plaquetária no grupo prasugrel, não se conseguiu demonstrar significativa associação entre reatividade plaquetária e ocorrência de eventos isquêmicos/trombóticos.238

Assim como para o clopidogrel, o prasugrel, caso indicado, deve ser em princípio continuado por 12 meses. Salienta-se que a necessidade de suspensão do prasugrel é de pelo menos 7 dias antes de revascularização miocárdica eletiva.

5.2.3. TicagrelorO ticagrelor também é inibidor da agregação plaquetária

induzida por ADP, via bloqueio do receptor P2Y12, porém não pertence à classe dos tienopiridínicos. O ticagrelor é uma ciclopentiltriazolopirimidina (CPTP) com meia-vida de cerca de 12h e que, ao contrário dos tienopiridínicos, exerce bloqueio reversível dos receptores P2Y12 e não depende da metabolização hepática para o início de sua ação. Com tais características, o ticagrelor exerce efeito antiagregante plaquetário mais intenso, rápido e consistente em relação ao clopidogrel.239

No estudo PLATO,152 cerca de 18 mil pacientes admitidos por SCA de risco intermediário e alto com até 24h do início dos sintomas foram randomizados para receber ticagrelor (180mg de ataque seguidos por 90mg a cada 12h de manutenção) ou clopidogrel (300mg de ataque seguidos por 75mg ao dia de manutenção). Os pacientes que foram submetidos à ICP receberam dose adicional de 90mg de ticagrelor e poderiam, a critério do investigador, receber dose adicional de 300mg de clopidogrel. Todos os pacientes, exceto se houvesse contraindicação, receberam AAS, e a medicação do estudo foi mantida durante 12 meses, independentemente da estratégia

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 223

Diretrizes


de tratamento empregada (revascularização percutânea, cirúrgica ou tratamento clínico exclusivo). Nos pacientes com indicação de CRVM, o clopidogrel deveria ser suspenso 5 dias antes do procedimento, e o ticagrelor, em um intervalo de 24 a 72h antes da cirurgia. O desfecho primário de eficácia do estudo foi composto de óbito por causas vasculares, (IAM não fatal ou AVC em 12 meses; o desfecho primário de segurança foi a ocorrência de sangramento grave pelo critério do próprio estudo. Do número total de pacientes incluídos, a prevalência de SCASSST foi de aproximadamente 60%, sendo cerca de 43% dos pacientes com IAM sem supradesnível de ST e 17% daqueles com AI de risco intermediário e alto. A mediana de idade dos pacientes incluídos foi de 62 anos e 15% tinham mais de 75 anos. Aproximadamente 64% dos pacientes foram submetidos à ICP e 10%, à CRVM, permanecendo os demais em tratamento clínico exclusivo. Ao final do estudo, o uso do ticagrelor levou à redução significativa de 16% na incidência do desfecho primário composto de eficácia (RR 0,84; 9,8% vs. 11,7%, p < 0,001). Nas análises isoladas dos componentes do desfecho composto (metas secundárias principais), evidenciaram-se reduções significativas nas incidências de IAM (RR 0,84; 5,8% vs. 6,9%, p = 0,005) e óbitos por causas vasculares (RR 0,79; 4,0% vs. 5,1%, p < 0,001), não havendo diferenças significativas em relação à incidência de AVC (p = 0,22). Em relação ao desfecho primário de segurança, não se observou diferença significativa na incidência de sangramento grave avaliado tanto pelo critério elaborado pelo próprio estudo (HR = 1,04; p = 0,43) quanto pelo critério TIMI (HR = 1,03, p = 0,57). Apesar de não haver diferença na incidência de sangramento fatal (HR = 0,87; p = 0,66) ou na necessidade de transfusões (HR = 1; p = 0,96), o uso de ticagrelor levou a um aumento absoluto discreto, mas significativo, na incidência de sangramento intracraniano fatal (0,1 vs. 0,01; p = 0,02) e na incidência de sangramento maior não relacionado à CRVM (4,5% vs. 3,8%, p = 0,03). Outros efeitos adversos apresentaram maior incidência no grupo ticagrelor. Houve aumento significativo na ocorrência de dispneia (RR 1,84; 13,8% vs. 7,8%, p < 0,001), que, em geral, foi transitória e levou à suspensão do medicamento em menos de 1% dos pacientes. Existe controvérsia se este efeito colateral seria explicado por aumento nos níveis plasmáticos de adenosina ou não.240-242 Também houve aumento na incidência de bradicardia transitória, com elevação significativa na ocorrência de pausas ventriculares > 3 segundos nos primeiros 7 dias de uso da medicação (5,8% vs. 3,6%, p = 0,01), mas que perde tal significância após 30 dias de utilização do medicamento (2,1% vs. 1,7%, p= 0,52).243 Não houve diferença entre os grupos, no global da população estudada, quanto à necessidade de implante de MP, ocorrência de síncope ou bloqueio cardíaco.243 Houve elevação dos níveis de creatinina (10% vs. 8%) e de ácido úrico (14% vs. 7%), que foram revertidos 1 mês após o final do tratamento.244

O banco de dados o PLATO propiciou a publicação de diversas análises de subgrupos pré-especificados, como, por exemplo: diabéticos245 doença renal crônica,246 AVC prévio,247 utilização de IBP,230 estratégia invasiva ou conservadora inicial,248 revascularização miocárdica cirúrgica,249 recorrência de eventos,250 custo-efetividade,251 entre outros. De forma

resumida, sugere-se que o ticagrelor seja custo-efetivo e que os resultados das subanálises realizadas ficaram muito próximos aos demonstrados na publicação original, com toda a população incluída. O medicamento deve ser suspenso pelo menos 3 dias antes de um procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica eletiva.

Mais recentemente, foi publicado estudo (ISAR-REACT 5) multicêntrico, não cego, que comparou o uso de ticagrelor (180mg na chegada ao hospital seguido de 90mg 2 vezes/dia) versus prasugrel (60mg na sala de hemodinâmica seguido de 10mg ou 5mg nos ≥ 75 anos ou < 60kg) em 4.018 pacientes com SCA que seriam submetidos a tratamento invasivo precoce (41,1% de IAM com supra e 58,9% de SCASSST). O desfecho primário, composto de morte, IAM ou AVC em 1 ano de seguimento, ocorreu em 184 pacientes (9,3%) no grupo ticagrelor e em 137 pacientes (6,9%) no grupo prasugrel (HR 1,36; IC 95%, 1,09 a 1,70; p = 0,006); o sangramento maior (desfecho de segurança) foi semelhante em ambos os grupos (5,4% no grupo ticagrelor vs. 4,8% no grupo prasugrel – HR, 1,12; 95% CI, 0,83 a 1,51; p = 0,46). Ressaltam-se algumas limitações no estudo: estudo foi aberto (não cego); 90% dos contatos com os pacientes foram realizados de forma telefônica (83%) ou por carta (7%); ambas as medicações não foram dispensadas pelo estudo (paciente precisava adquiri-las por conta própria); a estratificação invasiva na SCASSST foi feita de forma bastante rápida, o que não é nossa prática; ocorrência do desfecho primário (6,9%) no grupo prasugrel foi mais baixa que no estudo TRITON TIMI 38 (9,9%) e bem abaixo do que se imaginava neste grupo (12,9%) durante o cálculo amostral.252

5.3. Terapia antiplaquetária ajustada por testes de agregação plaquetária ou por testes genéticos

Três estudos clínicos randomizados buscaram demonstrar o impacto clínico de terapias antiplaquetárias diferenciadas em pacientes com má resposta ao clopidogrel. O estudo GRAVITAS (Gauging Responsiveness With A Verify Now Assay-Impact On Thrombosis And Safety)232 avaliou se uma dose elevada de clopidogrel (600mg de ataque seguidos por 150mg/dia de manutenção) seria superior à terapia padrão (75mg/dia sem dose de ataque adicional) na prevenção de eventos cardiovasculares após a ICP e implante de stent farmacológico. Os pacientes a serem randomizados foram selecionados de acordo com a presença de elevada reatividade plaquetária com o uso do clopidogrel, avaliada pelo método laboratorial do VerifyNow® P2Y12; dos 5.429 pacientes avaliados inicialmente, 2.214 (40,8%) apresentaram hiper-reatividade plaquetária (pela via ADP) e foram incluídos no estudo (40% com diagnóstico de SCASSST). Apesar de uma redução absoluta de 22% no número de pacientes que mantinham hiper-reatividade plaquetária (P2Y12 reactionunit [PRU] ≥ 230), o tratamento com dose alta de clopidogrel não foi capaz de reduzir o risco de óbito por causas cardiovasculares, IAM não fatal ou trombose de stent em 6 meses de evolução após a ICP (HR 1,01, IC 95% 0,58 a 1,76, p = 0,97). Tampouco houve aumento de hemorragias graves na comparação entre os grupos. No estudo ARCTIC,233 2.440 pacientes com programação de ICP e implante de stent farmacológico (27% com SCASSST) foram randomizados para duas distintas

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264224

Diretrizes


estratégias de antiagregação plaquetária: uma convencional, em que a administração de AAS e iP2Y12 utilizava a posologias habitualmente empregadas, e outra na qual as doses eram ajustadas de acordo com os resultados da agregabilidade plaquetária obtidos pelo método laboratorial do VerifyNow® Aspirinand P2Y12. A randomização, a avaliação da reatividade plaquetária e a intervenção, quando indicadas ao grupo de terapia monitorada, foram realizadas antes do procedimento programado para implante do stent. A incidência de hiper-reatividade plaquetária nos pacientes em uso de clopidogrel foi de 34,5% e a resistência ao AAS foi observada em 7,6% dos mesmos. No grupo de terapia monitorada, nova avaliação da função plaquetária foi realizada 2 e 4 semanas após o implante do stent, e novos ajustes terapêuticos foram realizados quando necessário. Nessa nova avaliação, houve redução significativa de aproximadamente 50% (15,6% vs. 34,5% no momento da ICP; p < 0,001) no número de pacientes com hiper-reatividade plaquetária definida como valor de PRU ≥ 235 ou 15% ou menos de inibição plaquetária em comparação com valores de controle. No entanto, o desfecho primário composto de óbito por qualquer causa, IAM, AVC, AIT, revascularização coronária de urgência ou trombose de stent em até 1 ano foi de 34,6% nos pacientes que receberam terapia monitorada e 31,1% naqueles tratados de forma convencional (HR 1,13; IC 95% 0,98 a 1,29; p = 0,10). A taxa de eventos hemorrágicos graves também não diferiu significativamente entre os grupos. No estudo ANTARTIC, pacientes idosos (idade ≥ 75 anos) submetidos à ICP após SCA foram randomizados para uma estratégia guiada por testes de agregação plaquetária versus estratégia convencional. Todos os pacientes eram inicialmente tratados com prasugrel 5mg, e, no grupo de terapia guiada, a dose poderia ser incrementada para 10mg em caso de inibição plaquetária inadequada (definido como PRU ≥ 208) ou desescalonada para clopidogrel 75mg em caso de inibição plaquetária excessiva (definido como PRU ≤ 85). O desfecho foi composto de morte cardiovascular, AVC, infarto, revascularização urgente, trombose de stent ou sangramento clinicamente relevante em 12 meses (HR 1,00, IC 95% 0,78 a 1,29).253 Desse modo, a terapêutica antiplaquetária guiada por testes de agregabilidade só deve ser utilizada em casos selecionados.

Em relação aos testes genéticos, o estudo POPULAR Genetics testou a terapia guiada pela avaliação do polimorfismo do citocromo 2C19. Neste estudo, 2.488 pacientes com SCA foram randomizados para uma estratégia padrão com uso de ticagrelor ou prasugrel versus uma estratégia personalizada, em que os pacientes não portadores de polimorfismos, levando à perda de função do 2C19 (e, portanto, com metabolização normal do clopidogrel), recebiam clopidogrel em vez dos outros dois antiplaquetários. A estratégia personalizada foi não inferior à convencional para o desfecho composto de morte, infarto, AVC, trombose de stent ou sangramento maior, ao mesmo tempo em que reduziu sangramento maior (HR 0,78; IC 95% 0,61 a 0,98; p = 0,04).254 Já o estudo TAILOR PCI incluiu pacientes submetidos à ICP (aproximadamente 80% com SCA e 60% apresentando SCASSST) e avaliou a estratégia de terapia guiada por genotipagem. Tal estratégia não foi superior ao tratamento convencional na redução do desfecho composto de morte cardiovascular, infarto, AVC,

trombose de stent ou isquemia grave recorrente (HR 0,66; IC 95% 0,43-1,02; p = 0,06) em pacientes carreadores do alelo que leva à perda de função do 2C19 (aproximadamente 35% dos pacientes incluídos).255 Novos estudos, inclusive com análise de custo-efetividade, são necessários para confirmar tais resultados antes de uma decisão definitiva quanto ao rotineiro uso da genotipagem.

Antiplaquetários – Sumário de recomendações e evidências

AAS (162-300mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 81-100mg/dia) em todos os pacientes, salvo contraindicações, independentemente da estratégia de tratamento, continuando por tempo indeterminado.

I A

Tienopiridínicos em pacientes com intolerância ao AAS. I B

Uso de terapia antiplaquetária dupla por 12 meses após o evento agudo (independentemente da estratégia inicial – clínico, percutâneo ou cirúrgico), salvo contraindicações.

I A

Clopidogrel (300mg em dose de ataque, com manutenção de 75mg/dia) em adição ao AAS, em pacientes portadores de SCASSST de risco intermediário ou alto por 12 meses, em pacientes com risco muito alto de sangramento, em uso concomitante de anticoagulantes orais ou quando prasugrel ou ticagrelor não estiverem disponíveis.

I A

Ticagrelor (180mg de ataque seguidos por 90mg 2 vezes/dia) em pacientes portadores de SCASSST de risco intermediário ou alto, independente da estratégia de tratamento posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo), preferencialmente ao clopidogrel, por 12 meses.

I B

Prasugrel 60mg de ataque seguidos por 10mg ao dia em pacientes portadores de SCASSST de risco moderado ou alto, com anatomia coronariana conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para sangramento (idade ≥ 75 anos; com < 60kg; AVC ou AIT prévios), preferencialmente ao clopidogrel, por 12 meses.

I B

Clopidogrel 600mg em dose de ataque seguidos por 150mg ao dia por 7 dias e dose posterior de 75mg ao dia), em adição ao AAS, em pacientes submetidos à ICP com alto risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento.

IIa B

Reinício de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel após cirurgia de revascularização miocárdica, assim que seguro.

IIa B

Uso de testes de agregabilidade plaquetária ou testes genéticos (genotipagem) em casos selecionados.

IIb B

Combinação de AAS com outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINE).

III C

Utilização de prasugrel em pacientes com histórico de AIT ou AVC prévio ou pacientes com SCASSST sem anatomia conhecida.

III B

6. Antitrombínicos

6.1. Heparina Não FracionadaEntre os anticoagulantes injetáveis, a HNF foi a primeira

sintetizada. A heparina é um polissacarídeo sulfatado com uma faixa de peso molecular de 3.000 a 30.000Da (média, 15.000Da). Sua ação se deve a inativação da trombina e fator ativado X (fator Xa) por um mecanismo dependente da antitrombina (AT). A heparina se liga à AT por meio de um pentassacarídeo de alta afinidade e, para inibir a

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 225

Diretrizes


trombina, esta ligação se faz tanto à AT quanto à enzima de coagulação. Ao inativar a trombina, previne a formação de fibrinas e inibe a ativação induzida pelas trombinas de plaquetas e dos fatores V e VIII. Sua resposta variável se faz pela ligação independente da AT de heparina a proteínas plasmáticas, pelas proteínas liberadas pelas plaquetas e células endoteliais, ocasionando a resistência à heparina e uma resposta farmacológica variável. Por essa razão, é importante o monitoramento por meio do tempo de ativação da tromboplastina (TTPa). Devido à sua meia-vida curta, a HNF deve ser administrada com uma infusão intravenosa contínua para garantir níveis estáveis de anticoagulação.256,257

As evidências para o uso de HNF no tratamento do IAMSSST são provenientes de estudos randomizados e metanálises. Eikelboom JW et al., em uma metanálise de seis estudos randomizados, comprovaram que o uso de HNF, ou heparinas de baixo peso molecular (HBPM), reduz os desfechos cardiovasculares maiores nas SCA.182 A HNF permanece um anticoagulante amplamente utilizado no IAMSSST quando a cineangiocoronariografia ocorre nas primeiras 2h da chegada ao hospital, apesar de evidências consistentes de maior risco de sangramento em comparação com outros antitrombóticos.191

O regime terapêutico proposto para o uso de HNF deve ser ajustado ao peso corporal. Deve-se administrar por via intravenosa uma dose inicial de 60 unidades/kg, e seguir a infusão de 12 unidades/kg/hora. A intensidade e o ajuste da anticoagulação é realizado pelo monitoramento de TTPa. A primeira amostra de sangue deve ser coletada na terceira hora de infusão e, posteriormente, a cada 6h, até que a faixa-alvo seja atingida, a partir do que se pode coletar a cada 24h. O intervalo terapêutico é estreito, por isso deve ser mantido valores de TTPa entre 1,5 e 2,0 vezes.198

Durante intervenção coronariana percutânea, deve ser administrada uma dose de HNF para manter o tempo de coagulação ativado (TCA) entre 250 e 350 segundos. A titulação da dose deve ser orientada pelo peso corporal. A administração de um bolus de 70-100UI/kg de HNF é suficiente para uma anticoagulação adequada. Na vigência de uso concomitante de inibidores dos receptores IIb/IIIa, a dose inicial deve ser de 60-70UI/kg.258

Os efeitos colaterais mais frequentes da HNF são os sangramentos maiores ou menores, que ocorrem principalmente quando o tempo de coagulação está acima da faixa terapêutica. A HNF pode desencadear uma reação imunológica intensa, a trombocitopenia induzida por heparina (TIH) – condição clínica que pode ser fatal, pois induz, concomitantemente, sangramento e trombose.258

Na vigência de sangramentos que ameaçam a vida, ou na necessidade de cirurgia de urgência, o uso de um reversor do efeito anticoagulante é imperativo O reversor específico do efeito da HNF é o sulfato de protamina. Uma vez que a meia-vida da HNF é de aproximadamente 1 a 1,5h, a dose de protamina necessária para reverter o efeito da HNF deve se basear na dose total de HNF administrada nas últimas 2 a 3h. Aproximadamente 1mg neutraliza 100 unidades de HNF. Recomenda-se uma infusão IV lenta para evitar hipotensão arterial e bradicardia.258

6.2. Heparinas de Baixo Peso MolecularDurante investigações para melhor compreensão da

estrutura da heparina convencional (HNF), verificou-se que suas cadeias de polissacarídeos podem sofrer despolimerização por meio de vários processos físicos e químicos para obter compostos também heterogêneos, porém de mais baixo peso molecular, que recebem o nome genérico de heparinas fracionadas ou de baixo peso molecular (HBPM).256,257

As formas de heparina de baixo peso molecular são constituídas de cadeias curtas de polissacarídeos, o que resulta em um efeito anticoagulante mais previsível quando comparada à HNF. A HBPM tem várias vantagens potenciais sobre HNF:257

• Maior atividade antifator Xa em relação ao fator IIa. Proporciona uma inibição mais efetiva na geração de trombina.

• Promove uma inibição maior do que as HNF na via do fator tecidual.

• Induz menos frequentemente plaquetopenia.• Administração via subcutânea por sua grande

biodisponibilidade.• Promove uma anticoagulação previsível em virtude de

menor ligação em proteínas plasmáticas. • Não necessita de monitoramento de níveis plasmáticos. A fraxiparina, dalteparina e a enoxaparina são exemplos

de HBPM que foram testadas em SCA. A enoxaparina permaneceu como fármaco eleito para o uso nesse contexto, devido ao maior corpo de dados experimentais; e os estudos prévios evidenciaram que a fraxiparina e a nadroparina são similares à HNF.

Dois estudos foram publicados (TIMI 11B e ESSENCE) comparando a enoxaparina com a HNF, em termos de eficácia clínica e segurança, no tratamento de pacientes com AI e IAM sem supradesnível de ST. Em resumo, demonstraram pela primeira vez que uma HBPM (no caso, a enoxaparina) era superior à HNF, além de demonstrar que não existe benefício adicional com a utilização do medicamento após a fase de hospitalização (TIMI 11B); durante a fase ambulatorial, ocorreu hemorragia importante em 1,5% do grupo tratado com placebo e 2,9% no grupo tratado com enoxaparina (p = 0,021).259,260 Talvez mais importante, a análise conjunta dos dois estudos demonstrou diminuição significativa na incidência de eventos “duros”, óbito ou (re)infarto, a favor da enoxaparina em relação à HNF, sendo essas vantagens ainda perceptíveis 1 ano após o tratamento inicial.261

O estudo SINERGY foi desenhado para definir o uso da enoxaparina comparada com a HNF em pacientes com SCASSST de alto risco. Foram randomizados 10.027 pacientes, cujo objetivo primário foi o composto de morte cardiovascular, IAM, AVC e revascularização de urgência. Os resultados demonstraram para o braço da enoxaparina que a taxa de eventos foi de 14,0% (696/4.993); nos pacientes randomizados à HNF, a taxa de eventos foi 14,5% (722/4.985) (RR, 0,96; IC 95%, 0,86-1,06). Em relação aos achados de segurança, observou-se mais sangramento com enoxaparina, com aumento estatisticamente significativo no sangramento maior (9,1%

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264226

Diretrizes


vs. 7,6%, p = 0,008), (critérios TIMI) e um incremento não significativo de sangramento graves (critérios GUSTO) (2,7% vs. 2,2%, p = 0,08) e transfusões de sangue (17,0% vs. 16,0%, p = 0,16). A conclusão dos autores foi que a enoxaparina não foi superior à HNF, tampouco, não foi inferior para o tratamento de pacientes de alto risco com SCASSST.262 A enoxaparina é uma alternativa segura e eficaz à HNF; as vantagens da conveniência do uso por via subcutânea e o fato de não necessitar de monitoramento da anticoagulação rotineiramente devem ser considerados com o excesso modesto de sangramento maior. Outra consideração originada de uma análise não pré-especificada foi a que devemos evitar a troca de classes de anticoagulantes durante o manejo da fase hospitalar dos pacientes com SCA.262

A dose de enoxaparina é de 1mg/kg administrado por via subcutânea (SC) duas vezes ao dia. Na idade superior a 75 anos, a dose deve ser reduzida para 0,75mg/kg duas vezes ao dia. Em pacientes com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) igual ou inferior a 30mL/min/1,73m2, a dose deve ser reduzida pela metade, sendo então administrado 1mg/kg (SC) uma vez ao dia. Quando a TFGe chegar em 15mL/min/1,73m2, devemos evitar o uso de enoxaparina. Uma alternativa nessa condição é a HNF, pois tem metabolismo exclusivamente hepático. Nos pacientes pré-tratados com enoxaparina, não é recomendado o uso de enoxaparina adicional durante a intervenção coronariana percutânea se a última injeção SC de enoxaparina tiver sido administrada 8h antes do procedimento. Um bolus adicional 0,3mg/kg IV é recomendado se a última dose SC de enoxaparina tiver sido administrada ≥ 8h antes da angioplastia.263

6.3. FondaparinuxO fondaparinux é um pentassacarídeo sintético, constituído

por uma sequência de açúcares (A B C D F) – a menor sequência capaz de se ligar diretamente a trombina. Esta descoberta foi um marco no desenvolvimento farmacológico das heparinas. Forneceu as ferramentas para o conhecimento da biologia e para o avanço da farmacologia dessa classe de medicamentos. Permitiu o conhecimento de que o bloqueio seletivo e direto do fator Xa promove um importante efeito antitrombótico, abrindo o caminho para o desenvolvimento dos novos anticoagulantes orais diretos.264 Pentassacarídeo sintético que se liga seletivamente à trombina leva à inibição do fator Xa. Devido à sua discreta interação com componentes do plasma, possui ação anticoagulante previsível e pouca variabilidade individual. Apresenta boa biodisponibilidade, favorecendo a administração por via subcutânea. Atinge seu pico plasmático rapidamente em 2h, e tem meia-vida longa de 17h, o que permite o uso de dose única diária. A eliminação do fondaparinux é exclusivamente pelos rins, sendo necessário o monitoramento renal. Quando TFGe for menor que 20/mL/1,73m2, devemos suspender seu uso.265

O estudo clínico que testou a eficácia e a segurança do fondaparinux em pacientes com SCASSST em comparação com a enoxaparina foi OASIS-5. Ensaio clínico foi desenhado para avaliar se o fondaparinux preservaria os benefícios anti-isquêmicos da enoxaparina enquanto reduziria o sangramento em pacientes com SCA. Foram randomizados 20.078 pacientes

com SCASSST que receberam fondaparinux (2,5mg/dia) ou enoxaparina (1mg/kg, duas vezes ao dia) por uma média de exposição de 6 dias. O desfecho composto primário de eficácia foi: morte cardiovascular, IAM ou isquemia refratária no 9º dia. O sangramento maior foi o desfecho primário de segurança, e sua combinação o benefício clínico líquido. Pacientes foram seguidos por até 6 meses. Os resultados demostraram que a taxa de eventos do desfecho composto de eficácia foi semelhante nos dois grupos (579 com fondaparinux [5,8%] vs. 573 com enoxaparina [5,7%]; RR: 1,01 no grupo fondaparinux; 95% (IC 90-1.13; p para não inferioridade = 0,007).194 Subanálises do estudo foram publicadas na sequência, sendo a principal aquela que analisou os 12.715 pacientes submetidos à angiografia durante a hospitalização (6.238 tratados por ICP). Durante o andamento do OASIS 5 (após relatos de alguns centros sobre a incidência de trombose de cateteres) ocorreu uma emenda ao protocolo que orientava a lavagem dos cateteres de hemodinâmica com 200UI de HNF previamente ao procedimento. Entre os pacientes submetidos à ICP, o fondaparinux mostrou eficácia similar à enoxaparina para o desfecho primário em 9 dias (6,2% vs. 6,3%; RR 1,09; p = 0,79), com redução na incidência de sangramentos graves (10,4% vs. 8,2%; RR = 0,78; p = 0,004); entretanto, registrou-se maior incidência de trombose de cateteres (0,4% vs. 0,9%), sendo essa complicação associada a taxas mais elevadas de AVC e IAM.266,267

Antitrombínicos – Sumário de recomendações e evidências

Uso rotineiro de HNF. I A

Uso rotineiro de HBPM. I A

Uso de fondaparinux 2,5mg SC, 1 vez ao dia por 8 dias ou até a alta hospitalar.

I B

Aos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85UI/kg IV, no momento da ICP, ou 60UI/kg àqueles que estiverem recebendo IGPs IIb/IIIa.

I B

Uso de enoxaparina preferencialmente à HNF, a não ser que cirurgia de revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24h.

IIa A

Considerar interrupção da anticoagulação após a ICP, exceto se houver outra indicação para mantê-la.

IIa C

Troca de heparinas (HNF e enoxaparina). III B

7. Associação de Antiplaquetários e Anticoagulantes Orais Diretos em Situações Especiais

Nos últimos anos, os quatro DOAC foram estudados no cenário de fibrilação atrial em pacientes submetidos à angioplastia, e passaram a ser ótimas opções ao uso da varfariana.

Os estudos clínicos que testaram o uso dos DOAC no contexto de DAC (crônica e aguda) associada à fibrilação atrial apresentaram os seguintes resultados quando comparados com a terapia tríplice (AAS + clopidogrel + varfarina):

• Estudo PIONNER AF-PCI utilizou rivaroxabana 15mg (reduzido para 10mg no pacientes com “clearance de creatinina” entre 30 a 50mL;min) + iP2Y12 (clopidogrel/

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 227

Diretrizes


ticagrelor) por 12 meses e foi associado a menores taxas de sangramentos clinicamente significantes (meta primária); sendo que o componente de eficácia (morte cardiovascular, infarto e AVC) foi semelhante (desfecho secundário).268

• Estudo REDUAL PCI utilizou dabigatrana 110mg ou 150mg 2 vezes/dia + iP2Y12 (clopidogrel/ticagrelor ) por 12 meses e foi associado a menores taxas de sangramentos clinicamente significantes (meta primária), sendo o “p” significativo para não inferioridade em ambos os grupos com dabigatrana e significativo para superioridade somente no grupo dabigatrana 110mg; a terapia dupla (ambos os grupos dabigatrana) foi não inferior à terapia tríplice em relação ao desfecho composto de eventos tromboembólicos.269

• Estudo AUGUSTUS utilizou apixabana 5mg 2 vezes/dia (ou 2,5mg 2 vezes/dia caso houver duas ou mais características – idade >80 anos, peso < 60kg ou creatinina >1,5) + iP2Y12 (clopidogrel) e foi associado a menor taxa de sangramento (meta primária) e menor taxa de morte ou hospitalização (desfecho secundário) sem diferença significativa na incidência de eventos isquêmicos. Ressalta-se que, no estudo da apixabana, foram incluídos também pacientes que apresentavam SCA sem realização de ICP.270

• Estudo ENTRUST AF-PCI utilizou a edoxabana 60mg em associação a iP2Y12 (n = 751) e, no outro grupo, varfarina associada à dupla antiagregação plaquetária (DAPT = AAS + iP2Y12), totalizando 1.506 pacientes. O desfecho primário foi o de sangramento maior, (HR = 0,83; IC 95% 0,65-1,05; p = 0,0010 para não inferioridade e p = 0,1154 para superioridade). Para o desfecho secundário de morte cardiovascular, AVC, embolia sistêmica, IAM e trombose de stent, não houve diferença significativa.271

Cerca da metade dos pacientes era portadora de SCA, e o uso do clopidogrel como iP2Y12 foi bem mais frequente que o ticagrelor. Esses estudos tiveram, sempre, como objetivo primário, o desfecho de segurança (sangramento). Com diferentes desenhos, demonstraram segurança dos DOAC em relação à varfarina quando associados a antiplaquetários; e os desfechos isquêmicos (como desfechos secundários) não apresentaram diferenças significativas.272 O tempo total de utilização da terapia tripla, seja com os DOACs ou com varfarina, e de suspensão de AAS deverá ser feito conforme o risco de eventos isquêmicos e o risco de eventos hemorrágicos273

8. Hipolipemiantes Vários estudos comprovam os benefícios das terapias

para a redução do colesterol em pacientes em prevenção secundária.274,275 Nos pacientes de alto risco, o benefício é independente dos níveis basais do LDL-C.276 Estudo de Dondo et al. com mais de 389 mil pacientes com SCASSST e seguimento médio de 2,2 anos mostrou que a não aderência ao tratamento com estatinas foi um dos fatores de maior impacto relacionados à redução da sobrevida. Se as diretrizes fossem aplicadas e seguidas corretamente, a aderência ao uso das estatinas, juntamente com a realização de angiografia coronária quando indicada, reabilitação cardiovascular e cessação do tabagismo, poderia evitar 28,9% dos óbitos.277

As metas lipídicas variam conforme as diretrizes, porém, nos últimos anos, foi incorporada uma estratégia de redução mais rigorosa dos níveis de LDL, sendo preconizados, em 2017, pela Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose, níveis de LDL menores que 50mg/dL e não HDL < 80mg/dL nos pacientes classificados de muito alto risco.278 Quando as estatinas não são toleradas em doses maiores, uma opção é a associação da ezetimiba.279

Admite-se que o ideal seja iniciar terapia redutora de lípides desde a hospitalização, desde que não haja contraindicação. O estudo SECURE-PCI avaliou o uso de dose de ataque de atorvastatina 80mg antes da coronariografia em 4.191 pacientes com SCA submetidos à estratégia invasiva. O uso da dose de ataque não reduziu desfechos cardiovasculares maiores em 30 dias comparado ao placebo (HR 0,88; IC 95% 0,69 a 1,11; p = 0,27), embora tenha havido possível benefício no subgrupo de pacientes que foram submetidos à ICP (HR 0,72; IC 95% 0,54 a 0,96; p = 0,02).280

Hipolipemiantes – Sumário de recomendações e evidências

Iniciar tratamento precoce com dose alta de estatina em todos os pacientes, independentemente dos níveis de LDL, desde que não existam contraindicações.

I A

Associar ezetimiba em pacientes em uso de dose máxima tolerada de estatina se os níveis de LDL não atingirem as metas estabelecidas.

I A

9. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Este grupo de fármacos é muito importante no tratamento de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e alguns grupos de pacientes com DAC. Não há evidências conclusivas de benefícios na utilização precoce dos mesmos em pacientes com SCASSST, mas alguns estudos sugerem que podem ser úteis na fase crônica após o episódio agudo. O estudo HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation)281 incluiu pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, frequentemente com doença arterial aterosclerótica importante (geralmente atingindo o território coronário) e independentemente da fase em que se encontravam e mostrou benefício com o uso de ramipril (dose alvo de 10mg/dia) a longo prazo. Em 5 anos de seguimento observou-se redução do risco relativo de óbito em 26% (p < 0,001); infarto, 20% (p < 0,001); e AVC, 32% (p < 0,001). Resultados similares também foram demonstrados em pacientes com coronariopatia crônica com o uso de perindopril.282

O benefício é maior nos pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo (VE), e IAM anterior, em que colaboram na melhora do remodelamento cardíaco, melhora da função do VE, com diminuição da progressão para insuficiência cardíaca.283

O objetivo do tratamento é chegar a maior dose tolerável das medicações, até captopril 50mg de 8/8h (podendo ser substituído na sequência por ramipril 10mg/dia ou enalapril 20mg/dia 12/12h), losartana 50mg 12/12h ou valsartana 320mg/dia.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264228

Diretrizes


No caso dos antagonistas de aldosterona, o estudo EPHESUS mostrou redução de mortalidade com uso do eplerrenone (não disponível em nosso meio) em pacientes com IAM (com ou sem supra de ST) e disfunção ventricular esquerda apresentando sintomas de IC ou diabetes (RR 0,85; IC 95% 0,75-0,96; p = 0,008), sendo o benefício evidente já nos primeiros 30 dias de tratamento.284,285 Previamente, o estudo RALES já havia demonstrado diminuição da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%.286 Dessa maneira, o uso da espironolactona (antagonista de aldosterona disponível em nosso meio), dose-alvo de 25mg uma vez ao dia (podendo ser aumentada para 50mg após 8 semanas de tratamento se houver sinais de progressão da insuficiência cardíaca sem hipercalemia). O uso do bloqueador de aldosterona está contraindicado em pacientes com disfunção renal importante (Cr > 2,5mg/dL) ou níveis de K > 5,5mEq/L. Deve haver monitoramento cuidadoso de K e função renal, sobretudo quando do uso concomitante com IECA/BRA.

Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona – Sumário de recomendações e evidências

Administrar inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) a pacientes de risco intermediário e alto com disfunção ventricular esquerda, hipertensão arterial ou diabetes melito.

I A

Administrar bloqueadores dos receptores da angiotensina II a pacientes de risco intermediário e alto com contraindicação aos IECA.

I C

Uso de espironolactona em pacientes com SCASSST, FEVE ≤ 35%, e sintomas de IC ou histórico de diabetes.

I C

Administrar IECA a todos os pacientes de risco intermediário e alto.

IIb B

10. Estratificação de Risco com os Métodos Complementares

Em pacientes com SCA, a estratificação de risco deve ser um processo contínuo, desde a avaliação clínica inicial, passando pelos exames subsidiários já discutidos nestas Diretrizes, e culminando com os métodos complementar expostos a seguir.

11. Exames Não Invasivos para Diagnóstico de Isquemia e Avaliação Prognóstica

Os exames funcionais são indicados para avaliação da isquemia miocárdica e são fundamentais para a tomada de decisão em alguns casos, principalmente no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com risco intermediário e alto. Na abordagem terapêutica conservadora, utilizam-se mais os métodos não invasivos prognósticos.

11.1. Teste ErgométricoNa fase de hospitalização, os parâmetros medidos no teste

determinam o grau residual de isquemia e servem para avaliar o desempenho cardíaco. A isquemia residual é estimada por

meio do comportamento do segmento ST durante o exercício ou na fase de recuperação e da presença de dor anginosa. O desempenho cardíaco é avaliado por meio do comportamento da pressão arterial e do duplo produto. O desempenho cardíaco e a resposta autonômica relacionada com o comportamento da redução da FC na fase de recuperação têm apresentado melhor correlação com mortalidade em comparação com outros parâmetros. Seu valor preditivo negativo é muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor preditivo positivo modesto de aproximadamente 50%, sendo os TE anormais infrequentes na população indicada para esse procedimento estratificado nas unidades de dor torácica.287-289

Os principais preditores independentes de sobrevida livre de eventos (morte e IAM) em 1 ano, em análise de regressão multivariada, foram o número de derivações com depressão do segmento ST e a carga máxima alcançada. Quanto à segurança, o TE em pacientes estabilizados tem a incidência de 0,5% de complicações (óbito ou IAM) em até 24h após o exame.290-292

Com o objetivo de estimar o prognóstico e auxiliar na decisão clínica em pacientes de risco intermediário, o TE está indicado a esse grupo de pacientes 24 a 48h após completa estabilização clínica (estabilidade hemodinâmica, ausência de isquemia ativa clínica ou eletrocardiográfica, de novas ondas Q, de sinais clínicos de insuficiência cardíaca e marcadores de lesão miocárdica normais) e desde que haja capacidade para o exercício.51,198

Assim, o TE como estratégia precoce (< 48h) é contraindicado formalmente a pacientes de alto risco. Entretanto o TE realizado após 48h de plena estabilização do quadro clínico, ainda durante a internação, poderá ser indicado a pacientes submetidos à cinecoronariografia, quando é necessária avaliação funcional de lesão conhecida ou estabelecimento de risco antes da alta hospitalar e para orientar adequadamente programas de reabilitação cardíaca.293,294

Teste ergométrico – Sumário de recomendações e evidências

Realização de teste ergométrico em pacientes de risco intermediário, 24 a 48h após completa estabilização clínica, desde que sem sintomas isquêmicos ativos, sem sinais de insuficiência cardíaca ou comprometimento hemodinâmico, com ECG de repouso sem isquemia, e marcadores de necrose miocárdica normais.

I B

Realização de teste ergométrico em pacientes de alto risco após 48h.

IIb C

Realização de teste ergométrico em pacientes de alto risco antes de 48h.

III C

11.2. Métodos ecocardiográficos (isquemia, viabilidade – estresse, contraste/ microbolhas, strain etc.)

11.2.1. Ecocardiograma transtorácico A nova análise da alteração contrátil do VE pode, de

fato, ajudar na determinação de diagnóstico e prognóstico da SCA.295-299 O índice de motilidade segmentar (WMSI; do inglês, wallmotion score index) é o parâmetro de referência

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 229

Diretrizes


para expressar a função segmentar do VE, e seu valor de normalidade é 1 (o VE é dividido em 16 ou 17 segmentos que recebem classificação com base no espessamento sistólico); valores entre 1 e 1,6 evidenciam alteração contrátil de grau discreto; enquanto valores de WMSI superiores a 1,6 apontam maior acometimento e pior prognóstico. Obviamente, a ausência de alterações da contratilidade segmentar no ETT de repouso não exclui a presença de DAC.300

Vale lembrar que a avaliação da função ventricular pelo ETT, na fase aguda da isquemia, pode estar comprometida pelo fenômeno do stunning (atordoamento) miocárdico. Após um período de 2 semanas, pode ocorrer melhora acentuada da função ventricular.301

Com as novas tecnologias desenvolvidas nos aparelhos de ecocardiografia, como speckle-tracking 2D, tem sido possível, por meio da análise do strain global longitudinal (SGL) das paredes do VE, diagnosticar precocemente alterações isquêmicas em pacientes com alteração de troponina, porém sem alteração do ECG ou ecocardiograma de repouso (25% a 75% dos paciente com SCA têm ecocardiograma normal).302

O SGL (quando < 16,5%) pode complementar algoritmos diagnósticos existentes e agir como marcador adjunto precoce de isquemia.303 Publicação recente propõe que o SGL seja uma ferramenta utilizada na procura de pacientes candidatos à estratégia invasiva.304 Pequenos centros têm utilizado SGL rotineiramente na unidade de emergência e há registros de alteração do padrão de strain (< 18%) antes mesmo da alteração da troponina.305

Em circunstâncias especiais, quando a janela acústica é subótima, precisa ser complementado pelo exame de ecocardiografia contrastada por microbolhas, a fim de melhor se delimitar os bordos endocárdicos ou de avaliar eventuais defeitos de perfusão miocárdica.306

Ecocardiograma transtorácico – Sumário de recomendações e evidências

Avaliação da função ventricular global e segmentar. I C

Diagnóstico diferencial de causas alternativas de dor torácica: estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica, embolia pulmonar, dissecção de aorta, pericardite e presença de tumores cardíacos.

I C

Dor torácica com instabilidade hemodinâmica e suspeita de origem cardíaca.

I C

Suspeita de complicações mecânicas no infarto do miocárdio: aneurisma do ventrículo esquerdo, ruptura de parede livre ou músculo papilar, comunicação interventricular, derrame pericárdico.

I C

Cálculo do SGL por meio do speckle tracking como adjunto aos algoritmos existentes de diagnóstico e classificação de risco em pacientes com suspeita de doença coronariana.

IIa B

11.2.2. Ecocardiografia de estresse

A ecocardiografia sob estresse permite a verificação das anormalidades regionais transitórias da contração, indicativas de isquemia induzida tanto por exercício quanto farmacologicamente.307

O ecocardiograma sob estresse é um preditor independente de morte cardiovascular, de valor adicional aos demais métodos e pode evitar a cinecoronariografia. Seu uso pode ser recomendado para estratificação de risco de pacientes em unidades de dor torácica, especialmente quando o ECG não define o diagnóstico e o teste ergométrico é submáximo, de realização não factível ou com resultado inconclusivo, uma vez aliviada a dor por pelo menos 24h em pacientes de baixo a moderado risco e sem alterações isquêmicas evidentes no ECG e marcadores de necrose.307,308

Respostas de melhora de contração segmentar em áreas dissinérgicas, com doses iniciais de dobutamina (5 a 10g/kg/min), identificam viabilidade miocárdica nessas regiões “atordoadas” pela isquemia pregressa.307-309

Ecocardiograma de estresse – Avaliação pelo ecocardiograma sob estresse – Sumário de recomendações e evidências

Pacientes com angina instável ou SCASSST de baixo risco controlada clinicamente* antes de decidir a estratégia invasiva.

IIa A

Para avaliar o significado funcional de obstrução coronariana moderada na angiografia, desde que o resultado interfira na conduta.

IIa C

Estratificação de risco após infarto do miocárdio não complicado.

IIa A

Investigação de pacientes com suspeita de doença microvascular para estabelecer se ocorre alteração segmentar em conjunção com a angina e as alterações eletrocardiográficas.

IIa C

Parâmetros de strain e strain rate derivados do speckle tracking como ferramenta adjunta ao wall motion score index para diagnóstico e/ou prognóstico de doença coronariana aguda.

IIa B

Angina instável de alto risco ou infarto agudo do miocárdio. III C

* Ausência de recorrência da angina, sem sinais de insuficiência cardíaca, sem alterações no ECG inicial/seriado e troponina normal; dor anginosa típica com alteração ao ECG ou prova funcional, na vigência de cinecoronariografia normal.

11.2.3. Avaliação da perfusão miocárdica pela ecocardiografia

Em pacientes com dor torácica aguda e ECG não diagnóstico, o uso da ecocardiografia com contraste aumenta a sensibilidade para o diagnóstico da SCA.310

Pacientes com perfusão e função miocárdica normais ao repouso têm bom prognóstico, enquanto a presença de defeitos de perfusão ao repouso identifica um subgrupo de alto risco para a SCA.306,311

Os agentes de contraste ecocardiográfico são soluções contendo microbolhas de gás do tamanho das hemácias, cuja interface com o meio líquido é altamente refringente, melhorando o sinal ecocardiográfico do meio que as contém. Por este método, à beira de leito, pode-se avaliar a microcirculação miocárdica, pois as microbolhas são marcadores microvasculares que se comportam como as hemácias, portanto, não atingem áreas de obstrução microvascular. Desta forma, áreas com infarto não apresentam este contraste e são facilmente detectadas pela ecocardiografia.306 Por meio dessa modalidade ecocardiográfica,

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264230

Diretrizes


obtém-se simultânea e instantaneamente as alterações da contração segmentar do VE e da perfusão miocárdica.312

O contraste ecocardiográfico possibilita uma melhor definição das margens endocárdicas, permitindo uma avaliação mais adequada do espessamento miocárdico parietal e das funções contrátil global e segmentar do VE em repouso e sob estresse. Adicionalmente, os agentes de contraste permitem medida mais acurada dos volumes ventriculares e da FEVE, principalmente em casos de imagens subótimas, e têm comprovada utilidade na definição de alterações da anatomia.306,313

Defeitos regionais de perfusão transitórios extensos durante o estresse são indicativos de DAC grave. Respostas de melhora de contração segmentar em áreas dissinérgicas e com perfusão presente, durante doses iniciais da infusão de dobutamina (5 a 10µg/kg/min), identificam viabilidade miocárdica nessas regiões “atordoadas” pela isquemia pregressa.

Em suma, em pacientes com dor torácica atendidos no centro de emergência, a ecocardiografia contrastada em repouso adiciona dados de diagnóstico e prognóstico a esses pacientes. Se o preenchimento completo do miocárdio pelo contraste (perfusão) for observado dentro de 4 segundos, isso identifica pacientes com motilidade e perfusão normais, portanto, de baixo risco. Já quando a perfusão é normal, mas há alteração segmentar do movimento de parede, identifica miocárdio atordoado, enquanto um defeito fixo de perfusão mapeia toda a área em risco durante a lesão isquêmica aguda.314,315 Nos pacientes com IAM, a ecocardiografia sob estresse com contraste miocárdico identifica não somente as áreas de infarto ou de atordoamento em repouso, mas pode identificar as áreas isquêmicas à distância pela análise das alterações transitórias da motilidade e perfusão miocárdicas.

11.2.3.1. Avaliação da perfusão miocárdica pelo ecocardiograma | Sumário de recomendações e evidências

Perfusão miocárdica pelo ecocardiograma – Sumário de recomendações e evidências

Ecocardiografia transtorácica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem subótima ou ecocardiografia transtorácica contrastada para delineamento de margens endocárdicas durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens subótimas em repouso.

IIa B

Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com risco intermediário nos quais persistem dúvidas após a realização de teste ergométrico.

IIb B

Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco.

III C

11.3. Métodos de Cardiologia Nuclear A cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) é indicada

fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realização do teste ergométrico e a pacientes nos quais há dificuldades para a interpretação adequada do ECG de esforço. Uma das principais indicações da CMP é a possibilidade da realização das técnicas não invasivas mais utilizada no cenário da AI de baixo risco. Permite avaliar os pacientes incapazes de realizar

esforço físico por meio do estresse farmacológico e apresenta melhor correlação com os dados anatômicos em comparação com o teste ergométrico.

A CMP e a ventriculografia nuclear radioisotópica têm um grande valor diagnóstico e prognóstico nas coronariopatias aguda e crônica.316-318 Uma das principais indicações da CMP é a possibilidade da realização precoce nas SCA, com ampla margem de segurança, empregando-se agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina. Em relação a outros exames, a CMP mostrou-se superior nessa aplicação. Deve ser ainda destacada a possibilidade de, sincronizando-se o estudo cintilográfico tomográfico com o ECG (gated-SPECT), avaliar-se a função sistólica regional e medir-se a FE ventricular com exame único.319 Os vários estudos são consistentes na demonstração de que pacientes com diagnóstico de AI que apresentem cintilografia normal durante estresse pertencem a subgrupo com risco notadamente reduzido de eventos graves, de cerca de 1% em 1 ano; enquanto a detecção de defeitos reversíveis expressa prognóstico desfavorável, com taxa de eventos da ordem de 20% para o mesmo prazo de seguimento.320-323

A tomografia por emissão de pósitrons (PET; positron emission tomography) é uma técnica não invasiva de doença coronariana obstrutiva que apresenta acurácia bastante elevada para detecção de isquemia miocárdica e viabilidade miocárdica. Sua utilidade foi demonstrada para avaliação diagnóstica e prognóstica da DAC. Além disso, possibilita a avaliação muito precisa da reserva do fluxo coronariano por quantificação absoluta. Essa informação pode ser útil na avaliação de quadro de infarto em pacientes sem obstruções coronárias significativas (MINOCA).324,325 No Brasil, temos dificuldade para obter os radiotraçadores (rubídio e amônia) que permitem essa quantificação, mas novas gamacâmaras de detectores de cádmio-zinco-telúrio (CZT) também têm mostrado possibilidade de realizar quantificação da reserva de fluxo com traçadores de tecnécio.326

Cintilografia miocárdica de perfusão – Sumário de recomendações e evidências

Em pacientes com risco intermediário, nos quais persistem dúvidas após a realização de TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE.

I B

Para identificação da presença/extensão de isquemia em pacientes que não podem realizar cateterismo, ou quando os resultados deste não são suficientes para o estabelecimento de condutas.

I B

Após o cateterismo, para identificação da artéria relacionada com o evento (região a ser revascularizada), e/ou estratificação complementar de risco.

I A

Em pacientes com regiões ventriculares dissinérgicas, em que se torna necessário comprovar ou excluir a presença de miocárdio viável para guiar a conduta terapêutica.

I A

Como primeira opção na avaliação de isquemia, mesmo em pacientes em que o TE seja factível e interpretável.

IIb B

Angiocardiografia nuclear em pacientes de risco intermediário e alto para identificação de envolvimento do ventrículo direito.

IIa C

Em pacientes de alto risco antes das primeiras 48h de estabilização do paciente.

III C

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 231

Diretrizes


11.4. Ressonância Magnética Cardiovascular A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é um

método bastante útil para a avaliação cardíaca morfológica e funcional, fornecendo informações diagnósticas e prognósticas importantes tanto na doença isquêmica quanto nas miocardiopatias não isquêmicas. O exame é capaz de fornecer informações precisas sobre os aspectos morfológicos do coração, a quantificação dos volumes, a massa e a função ventricular global e regional, a avaliação de isquemia miocárdica (pela análise da contratilidade segmentar sob estresse com dobutamina e sem uso de contraste ou pela técnica de perfusão miocárdica sob estresse com vasodilatadores, como o dipiridamol e a adenosina, e com uso de contraste com base em gadolínio) e a avaliação da fibrose/necrose miocárdica pela técnica do realce tardio miocárdico.327 Todas essas informações são fornecidas de maneira integrada em um único exame. O método ainda permite, com a combinação destas e de outras formas de aquisição de imagem, a visualização do pericárdio e dos grandes vasos e a análise de fluxos e função valvar.

Vários estudos clínicos e metanálises mostram que a ressonância cardíaca é um método altamente acurado para a detecção de isquemia miocárdica, mesmo em comparação com o ecocardiograma de estresse,328 a cintilografia miocárdica329,330 ou a reserva de fluxo fracional (fractional flow reserve - FFR).331

A avaliação da viabilidade miocárdica pela técnica do realce tardio também já foi estudada e validada nas SCA e fornece importantes informações diagnósticas e prognósticas, além de ser considerada por muitos o padrão-ouro para a avaliação de viabilidade miocárdica e detecção de infartos.332-336 Estudos uni e multicêntricos demonstraram que a RMC é uma técnica extremamente sensível para detecção e localização do infarto, mesmo os pequenos infartos subendocárdicos,337-339 que também têm importância prognóstica demonstrada, talvez pela sua frequente associação a estenoses coronárias críticas e que podem passar despercebidos tanto à avaliação clínica quanto a outros exames diagnósticos.340-342 Adicionalmente, a medida da área infartada obtida pela RMC tem grande impacto prognóstico independente de outros fatores clínicos, tendo sido, em alguns estudos, mais importante que a própria FEVE.343,344 Utilizando técnicas de identificação de zonas de edema associadas à mensuração das zonas de realce tardio, pode-se obter também a taxa de miocárdio preservado, elemento que tem valor prognóstico, em especial em pacientes submetidos a tratamento trombolítico.345

A técnica do realce tardio também permite a detecção de áreas de hipossinal (áreas escuras) no meio da área de hipersinal (infarto), o que se relaciona com áreas de obstrução microvascular (no-reflow phenomenon) e também acrescenta informação prognóstica nessa população.343-347

Além dessas aplicações, a ressonância é bastante útil na diferenciação das miocardiopatias isquêmicas das não isquêmicas,327,348 sendo utilizada para o diagnóstico de miocardite349,350 e síndrome de Takotsubo.351,352 Ademais, na situação de elevação de marcadores de necrose miocárdica e cateterismo “normal”, a RMC pode confirmar a presença do infarto, que poderia estar relacionado com espasmo ou síndromes

trombofílicas, entre outros. Outros diagnósticos diferenciais em que a RMC pode ajudar são a hipertrofia ventricular esquerda (primária da cardiomiopatia hipertrófica ou secundária) e a pericardite aguda isolada, sem miocardite associada.

Pela sua sensibilidade em encontrar áreas de infarto e de realizar o diagnóstico de outras anormalidades cardíacas, a ressonância tem sido preconizada para a avaliação de pacientes com quadro de infarto em pacientes sem obstruções coronárias significativas (MINOCA). Nesta condição, o exame permitiu a diferenciação correta entre processos inflamatórios e necrose isquêmica real, mesmo na ausência de placas de ateroma significativa, e pode fornecer dados fundamentais para a condução desses casos. Tal abordagem pode ser particularmente relevante no caso de mulheres que apresentam maior incidência deste evento.353

Nos casos de DAC confirmada, a RMC pode ainda ajudar a definir a coronária relacionada com o infarto em casos nos quais este achado não é claro no cateterismo, como, por exemplo, em pacientes com lesões triarteriais graves e ECG inespecífico. Nessa situação, a RMC pode ainda diferenciar infartos antigos de infartos recentes, relacionados com o quadro atual. Finalmente, a RMC pode fornecer imagens de alta resolução para a avaliação de complicações mecânicas pós-infarto, como ruptura do VE, insuficiência mitral, extensão do infarto para o ventrículo direito e comunicação interventricular (CIV).340,354

Ressonância magnética cardiovascular – Sumário de recomendações e evidências

Na avaliação da função ventricular, da presença/extensão da área de necrose e viabilidade.

I A

Na pesquisa de eventuais alterações mecânicas. I A

Avaliação de pacientes com apresentação clínica de SCA, sem obstruções coronárias significativas.

I A

No diagnóstico diferencial de pacientes que apresentam quadro clínico compatível com coronariopatia aguda, porém com ECG apresentando alterações inespecíficas e marcadores bioquímicos de necrose negativos.

IIa B

Como adjuvante no diagnóstico de SCA, principalmente nos pacientes com probabilidade intermediária ou alta.

IIb B

12. Cinecoronariografia e Avaliações Coronárias Intravasculares (FFR, IVUS, OCT)

A coronariografia comumente utilizada para diagnosticar e definir o tratamento para os pacientes com IAMCSST pode apresentar dificuldades em mostrar a lesão culpada na AI e no IAMSSST. Tal dificuldade ocorre especialmente porque este exame não é 100% sensível às rupturas de placas.355 O fator desencadeador das SCA vai desde doença obstrutiva aterosclerótica (que pode ser incipiente, com placa rota ou não), espasmo, embolia, hematoma coronário intramural, dissecção espontânea da coronária até dissecção aórtica.

Barcarawi et al. demonstraram, em uma metanálise recente, que, para os pacientes com SCASSST, a abordagem invasiva precoce de rotina resultou em uma menor incidência de eventos cardiovasculares maiores (definidos por cada um dos estudos incluídos) quando comparada com a estratégia invasiva

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264232

Diretrizes


tardia (RR 0,65, IC 95% 0,49-0,87; p = 0,003), sendo que este benefício persistiu apenas em pacientes com um escore GRACE > 140.356 Contudo, nesse estudo, não houve diferenças significativas na mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio ou eventos hemorrágicos entre os grupos. O tratamento invasivo precoce também foi associado a menor risco de desfechos isquêmicos no estudo SWEDEHEART.357

O rumo terapêutico a ser tomado, especialmente o momento da avaliação invasiva, depende não só do diagnóstico anatômico e funcional mas também das comorbidades, apresentação clínica, fragilidade, estado cognitivo e expectativa de vida do paciente e especialmente da estratificação de risco, pois quando se trata de pacientes de “muito alto risco”, esses casos devem ser avaliados rapidamente, em menos de 2h, sendo em até 72h para os pacientes de “risco intermediário”, o que é apresentado no Tabela 2.1.358

A estratégia invasiva permite o diagnóstico da DAC subjacente, a identificação da lesão, a orientação para o tratamento com medicamentos antitrombóticos e a avaliação da anatomia coronariana para ICP ou CRVM, pois até 40% desses pacientes com SCASSST demonstram múltiplas placas com morfologia complexas, sendo que até um quarto dos pacientes apresenta uma coronária com oclusão aguda.

A Sociedade Europeia de Cardiologia e a Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica (ESC/EACTS) consideram a FFR o atual padrão diagnóstico para a avaliação funcional da gravidade da lesão em pacientes com estenose de grau intermediário (tipicamente em torno de 40% a 50%) sem evidência de isquemia em testes não invasivos ou naqueles com doença multiarterial. Nesta Diretriz, a introdução da razão instantânea de ondas livres (iFR), uma nova medida que não requer hiperemia induzida por adenosina, está incluída na recomendação como classe IA. As diretrizes consideram o FFR e o iFR como equivalentes.

Para a doença do tronco da coronária esquerda (TCE), a avaliação funcional por FFR ou iFR pode ser tecnicamente complexa, e as evidências que sustentam seu uso nesse cenário são escassas. Consequentemente, a ultrassonografia intracoronária (USIC) é uma recomendação da classe IIaB e a revascularização deve ser excluída quando a área luminal mínima for >6mm2. Para todas as lesões fora do TCE, a avaliação funcional é preferível à imagem intracoronariana. O uso do USIC e da tomografia de coerência óptica (OCT; optial coherence tomography) é recomendado para otimizar o implante de stent (classe IIaB).

A avaliação da FFR necessita da administração de adenosina para obter hiperemia máxima e estável, diferente da razão instantânea de onda livre (iwFR), que avalia os índices de repouso derivados apenas dos gradientes de repouso, ou seja, da pressão coronariana distal para aórtica (Pd/Pa). O estudo iFR-SWEDEHEART, que avaliou a revascularização guiada por iFR, tinha 17,5% dos pacientes com SCA no momento desta avaliação e demostrou que esta estratégia foi considerada não inferior à estratégia de revascularização guiada por FFR em relação à taxa de eventos cardíacos adversos maiores e eventos até 12 meses após o procedimento.359

O estudo DEFINE–FLAIR,360 que avaliou 2.492 pacientes com DAC, mostrou que a revascularização coronariana guiada pelo iRF foi não inferior à revascularização guiada pelo FFR com relação ao risco de eventos cardíacos adversos maiores em 1 ano, ainda com o benefício que o iFR foi mais econômico quando comparado com o FFR. O ponto de corte para definir uma lesão como hemodinamicamente significativa foi: iFR ≤ 0,89 e FFR ≤ 0,8.

A OCT utiliza luz infravermelha para fornecer imagens in vivo transversais de alta resolução da artéria coronária. Esta técnica de imagem permite uma avaliação detalhada da morfologia da placa em pacientes com SCA e pode ajudar a entender os mecanismos subjacentes, incluindo ruptura ou

Tabela 2.1 – Seleção da estratégia de tratamento da SCASSST de acordo com a estratificação de risco inicial

Avaliação invasiva na SCASSST

Muito alto risco Alto risco Risco intermediário

Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico

Troponina positiva DM ou insuficiência renal

Angina recorrente ou persistente refratária ao tratamento clínico

Alteração dinâmica ST/T ICC ou FEVE < 40%

Arritmia ventricular maligna ou PCR GRACE >140 Angina pós-IAM

Complicações mecânicas ICP ou CRVM prévios

IC agudaGRACE 109-140 ou sintomas recorrentes ou

teste funcional positivo

Alterações dinâmicas ST/T recorrentes

Invasiva imediata

IC

Invasiva precoce(menor que 24h)

IA

Invasiva(menor que 72h)

IA

Fonte: adaptada de Neumann FJ, et al.358 CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; DM: diabetes melito; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; ICP: intervenção coronária percutânea; PCR: parada cardiorrespiratória; IAM: infarto agudo do miocárdio; FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 233

Diretrizes


erosão da placa e calcificação. Portanto, é útil para otimizar a intervenção coronária percutânea e avaliar a resposta vascular à intervenção coronária e terapia farmacológica.361

Ao identificar trombo e delinear a ruptura ou erosão da placa, a OCT é útil na identificação de lesões e os mecanismos subjacentes na SCA, especialmente quando as lesões são ambíguas na angiografia.362

Pacientes com quadro de SCA, lesão única na artéria culpada sem doença difusa no mesmo vaso considerado responsável pela SCA e com indicação de angioplastia e implante de stent foram avaliados pelo estudo DOCTORS.363 Esse estudo foi desenhado com o objetivo de avaliar a eficácia da OCT na otimização da intervenção coronária percutânea entre pacientes com SCASSST e demonstrou que a subexpansão do stent foi comum, aproximadamente 42%, e foi um preditor independente de resultados adversos. Concluiu afirmando que a intervenção com OCT resulta em um maior benefício funcional, avaliado por FFR após a intervenção, em comparação à intervenção guiada por angiografia de rotina nesses pacientes com diagnóstico de SCASSST.

Apesar de os dados de longo prazo demonstrarem melhor resultado para tratamento da DAC com o auxílio da avaliação fisiológica, o FFR e o iFR permanecem subutilizados na prática atual.364 Mesmo assim, avanços adicionais em outras abordagens alternativas de FFR, incluindo TC coronariana não invasiva (FFRCT), angiografia invasiva (angioFFR) e tomografia de coerência óptica (FFROCT), já estão sendo realizados guiados por algoritmos de inteligência artificial e ferramentas robustas que permitem a intervenção detalhada pré-procedimento.

Estudo hemodinâmico e cineangiocoronariográfico – Sumário de recomendações e evidências

Nos pacientes de muito alto risco, realização da cineangiocoronariografia imediata.

I A

Nos pacientes de alto risco, realização da cineangiocoronariografia precoce (em até 24h).

I A

Nos pacientes de risco intermediário ou que apresentam recorrência de sintomas, ou ainda que têm teste não invasivo positivo para isquemia, realização da cineangiocoronariografia em até 72h.

I C

13. Revascularização miocárdica (cirurgia de revascularização miocárdica e intervenção coronária percutânea)

A diferença entre o tratamento da AI e do IAMSSST em relação à DAC crônica é a decisão rápida da indicação de revascularização, evitando assim complicações cardiovasculares.365-367 A estratificação de risco é fundamental para a escolha adequada do tratamento conservador ou invasivo. Os escores mais usados são o TIMI e GRACE.28,368

Na escolha do tratamento, a angiografia coronária determina a estratégia anatômica, cuja revascularização deve ser imediata nos casos de angina refratária e instabilidade elétrica ou hemodinâmica. Além disso, as abordagens mais precoces têm desfechos favoráveis e estão indicadas nos

pacientes de alto risco.28,368-370 Em uma coorte de 363.500 pacientes diabéticos com IAMSSST, a estratégia de avaliação invasiva precoce foi utilizada em 164.740 pacientes (45,3%). Em uma análise ajustada por escore de propensão, 21.681 diabéticos foram pareados em cada braço. Houve uma associação de menor mortalidade intra-hospitalar com a estratégia invasiva para o IAMSSST, mas não para a AI (2,2% vs. 3,8%; RR 0,57, IC 95%; 0,50-0,63, p < 0,01).371

As estratégias invasivas incluem a angioplastia ou a cirurgia de revascularização miocárdica.372 Uma ferramenta fundamental para esta decisão é baseada da anatomia coronária utilizando-se o SYNTAX Score.373 Pacientes com SYNTAX Score >22 (intermediário ou alto) têm maior benefício a longo prazo com a revascularização cirúrgica.374,375

Aproximadamente 5% a 10% dos pacientes com SCASSST necessitam de CRVM376 e representam um subgrupo desafiador devido às suas características de alto risco em comparação com pacientes submetidos à revascularização miocárdica eletiva.377

Em pacientes com isquemia em curso ou instabilidade hemodinâmica com indicação de CRVM, a cirurgia deve ser realizada o quanto antes, e não adiada como consequência da exposição ao tratamento antiplaquetário.

Na ausência de dados randomizados, o tempo ideal para revascularização miocárdica deve ser determinado individualmente. O risco de eventos isquêmicos, possivelmente relacionados à terapia antiplaquetária subótima enquanto aguarda a cirurgia é < 0,1%, enquanto o de complicações hemorrágicas perioperatórias associadas a inibidores de plaquetas é > 10%.378

Se o quadro clínico do paciente possibilitar a espera da cirurgia, sugere-se que a antiagregação plaquetária seja suspensa em tempo hábil. Dependendo do tipo e da dosagem do agente, deve-se aguardar a redução do seu efeito, por exemplo, 5 dias antes do procedimento cirúrgico para o clopidogrel, 5 dias para o ticagrelor e 7 dias para o prasugrel. Nesta situação, o tempo de espera para a cirurgia poderia ser abreviado testando-se a agregação plaquetária diariamente para verificar se o paciente recuperou ou não a inibição e liberá-lo com segurança para a cirurgia. Um estudo brasileiro está testando esta hipótese (NCT 02516267).

Atualmente, o manuseio cirúrgico na coronariopatia aguda sem supradesnivelamento do segmento ST é semelhante ao da doença estável. Portanto, após discussão com o Heart Team e indicação cirúrgica apropriada, o mais importante seria avaliar o momento ideal para a realização do procedimento. Isso estaria mais relacionado com a repercussão sistêmica do evento agudo em relação à otimização ao quadro clínico do paciente, na procura pelos melhores resultados. Isso significa que pacientes poderiam ir para cirurgia na mesma internação de forma imediata (urgência/emergência), aguardar a redução da ação de antiagregantes plaquetários ou obter alta hospitalar com data agendada para a cirurgia.

Quando há urgência ou emergência, dá-se preferência ao uso de enxertos venosos aos arteriais. A cirurgia poderá ser realizada com ou sem o auxílio da circulação extracorpórea, de acordo com as condições técnicas pertinentes a cada caso. Em pacientes em vigência de choque cardiogênico, a revascularização completa por meio de procedimento de angioplastia constitui-se como opção inicial; porém, diante

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264234

Diretrizes


de sua limitação, a cirurgia poderá ser indicada de acordo com avaliação multiprofissional.358

Os pacientes operados em 1 a 2 dias e 3 a 7 dias após o IAM tiveram uma taxa de mortalidade semelhante, sugerindo que, para alguns pacientes, seria possível reduzir o intervalo IAM-CRVM, sem comprometimento dos resultados. Nos pacientes operados no primeiro dia após o IAM, observou-se maior índice de mortalidade.379

Estudo realizado em pacientes acima dos 80 anos, portadores de IAMSSST e AI realizado em 16 centros na Noruega, denominado After Eighty Study, foram randomizados para a estratégia invasiva (ATC ou CRVM + tratamento clínico otimizado) versus estratégia conservadora com tratamento clínico otimizado isolado. Os desfechos maiores ocorreram em 93 pacientes (40,6%) de 229 pacientes no grupo de estratégia invasiva e em 140 (61,4%) de 228 pacientes no grupo da estratégia não invasiva (RR 0,53 [IC 95% 0,41-0,69], p = 0,0001). Não houve diferença quanto as complicações hemorrágicas entre os dois grupos.380

Estudo multicêntrico com 1.810 casos com IAM sem supra de ST e AI, dentro das 48h do início da dor, comparou também a estratégia invasiva com a conservadora. No primeiro ano, não houve diferença quanto aos desfechos primários de infarto e morte. Porém, em 5 anos de evolução, a estratégia invasiva teve um índice significativamente menor desses desfechos.381

Uma revisão sistemática incluindo 8.915 pacientes, sendo 4.545 submetidos à estratégia invasiva e 4.370 a uma estratégia conservadora, também observou a redução de mortalidade com a estratégia invasiva no período de 6 a 12 meses.382 Técnicas mais avançadas auxiliam a estratificação de risco e a abordagem terapêutica dos pacientes, como a fração de reserva de fluxo (FFR) e o ultrassom intracoronário.383-385

Revascularização miocárdica (cirurgia de revascularização miocárdica e intervenção coronária percutânea) – Sumário de recomendações e evidências

ICP ou CRVM nas lesões de múltiplos vasos, de acordo com o quadro clínico e o Escore SYNTAX.

I B

Revascularização (ICP) de rotina em lesões não relacionadas ao IAM no choque cardiogênico.

III B

Parte 3 – Recomendações na Alta e Cuidados Pós-Alta Hospitalar

1. Mudança de Estilo de VidaA prevenção secundária é parte fundamental no cuidado

de pacientes pós-SCA. Esta etapa compreende mudanças no estilo de vida, reabilitação cardiovascular, educação quanto aos fatores de risco e promoção da melhor adesão ao tratamento. Apesar de eficácia comprovada na prevenção de desfechos cardiovasculares, sua implementação ainda é subótima.386,387 Pacientes e familiares devem ser orientados de forma clara e compreensível quanto aos benefícios comprovados pelas evidências científicas.388-390 Aumentar a abrangência da prevenção secundária é importante objetivo nesta população de pacientes.

Orientação adequada deve ser dada ao paciente quanto ao retorno às suas atividades laborais e sexuais e quanto à capacidade de conduzir veículos, trabalhando a reinserção do paciente paulatinamente à sua rotina. Além disso, atenção especial deve ser dispensada às questões psicossociais e socioeconômicas do paciente, incluindo atenção ao risco de depressão e isolamento social.391-398

1.1. Cessação do TabagismoEste item ocupa destaque especial na mudança de estilo

de vida do paciente. O abandono do tabagismo é medida muito efetiva para a redução da mortalidade em pacientes pós-SCASSST.399 O cigarro tem cerca de 7.000 componentes químicos, dos quais muitos interferem diretamente nas doenças cardiovasculares, além de 69 deles serem carcinogênicos.400 O cigarro interfere no sistema cardiovascular de várias formas, aumentando a frequência cardíaca e a demanda de oxigênio pelo miocárdico, além de diminuir a sua oferta.401 Aumenta a incidência de morte súbita,402 o risco de trombose, inflamação, vasoconstrição e aumento da oxidação do LDL colesterol.403 Estima-se que o risco de fibrilação atrial aumente 1,5 a 2 vezes entre os tabagistas.404

Em pacientes após SCASSST, o encaminhamento a um programa de cessação do tabagismo e a utilização de agentes farmacológicos, incluindo nicotina (adesivos ou goma), são comprovadamente úteis.405 Em estudo observacional com 12.656 pacientes, Parasuraman et al. identificaram que pacientes tabagistas, comparados com ex-tabagistas e pessoas que nunca fumaram, foram submetidos à intervenção coronariana em idade mais precoce, e a intervenção esteve mais associada a uma SCA. Ex-tabagistas tiveram resultados semelhantes ao grupo de pessoas que nunca fumaram.406

A abordagem para abandono do tabagismo deve ocupar papel central na estratégia de reabilitação do paciente, o quanto mais precoce possível, sendo o ideal ainda na fase hospitalar. Familiares que residem na mesma casa do paciente também devem ser encorajados a participar de programas com vistas à cessação do tabagismo, reforçando, desta maneira, o empenho do paciente, além de diminuir o risco do fumo passivo.407

A estratégia de abordagem da dependência a nicotina consiste em quatro etapas. O primeiro passo é determinar a dependência. Utiliza-se mais comumente o teste de Fagerström (Tabela 3.1). As etapas seguintes consistem em aconselhamento, tratamento medicamentoso e comportamental e seguimento clínico.

Para prevenir recaídas, é importante identificar as situações de alto risco e agir para enfrentá-las. As estratégias consistem, basicamente, em evitar, escapar, distrair e adiar. Deve-se evitar festas, ingestão de álcool ou cafeína, encontro com fumantes, pelo menos durante as primeiras semanas de parada.

O uso de medicações como bupropiona, vareniclina e a suplementação de nicotina podem aumentar as chances de abstinência, associadas a outras terapias como grupos de apoio e aconselhamento, psicoterapia e abstinência de álcool.

A bupropiona é um antidepressivo de ação ansiolítica que diminuiu os sintomas de abstinência ao desejo de fumar em vários estudos. Um deles, que comparou a cessação do tabagismo entre pacientes com tratamento de bupropiona

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 235

Diretrizes


300mg/dia versus placebo, mostrou abstinência de 44,2% versus 9,2% em favor da bupropiona.408 Em levantamento da literatura, foi encontrado que a bupropiona parece ser mais efetiva em pacientes que abandonaram e/ou falharam no tratamento com a terapia de reposição de nicotina.409 Por outro lado, dois estudos em fumantes hospitalizados por eventos coronarianos agudos não encontraram aumentos na cessação do tabagismo em fumantes que receberam bupropiona versus placebo.410,411

A reposição de nicotina é tratamento eficaz e apresenta benefícios no abandono ao tabagismo. Em um estudo, o uso de alguma forma de reposição de nicotina levou a um aumento da abstinência em até 60% (RR: 1,60; IC 95%: 1,53 a 1,68) quando comparada ao placebo. O aumento da eficácia do tratamento ocorre na associação de modos de reposição de nicotina se comparado com apenas um modo (RR: 1,34; IC 95%: 1,18 a 1,51).412 A reposição de longa duração mais utilizada são os adesivos transdérmicos e as de curta duração são a goma de mascar, sprays nasais e inaladores, alguns ainda não disponíveis no Brasil.

A vareniclina é um agonista parcial do receptor nicotínico e, ao substituir a ação da nicotina, reduz a intensidade dos sintomas de abstinência. Sua ligação ao receptor reduz também os efeitos de recompensa e prazer associados ao cigarro, o que pode reduzir alguns dos efeitos da privação. Sua eficácia foi demonstrada em seis estudos clínicos envolvendo um total de 3.659 fumantes crônicos.413-416 A vareniclina duplicou as taxas de abstinência em relação ao placebo (RR: 2,24; IC 95%: 2,06 a 2,43).417 Estudo envolvendo mais de 8.000 fumantes comparou o uso de vareniclina, bupropiona, adesivos de nicotina e placebo, randomizados na razão de 1:1:1:1, e encontrou maior taxa de abstinência do grupo vareniclina, em 6 meses, do que todos nos outros grupos.418 Em um estudo randomizado em pacientes com coronariopatia crônica, o uso de vareniclina mostrou aumento da chance de abstinência contínua em 1 ano, em comparação com o placebo (OR: 3,14; IC 95%: 1,94 a 5,11).419 Dois estudos randomizados em fumantes com SCA encontraram taxas mais altas de abstinência contínua em 24 semanas e mais alta prevalência de abstinência em 52 semanas naqueles que tomaram vareniclina versus placebo.420,421 A vareniclina tem como uma de suas principais limitações o alto custo e a ocorrência de náusea como efeito colateral limitante em alguns pacientes.

A associação entre os métodos parece ser mais efetiva que o tratamento isolado. Em recente metanálise envolvendo quatro estudos, a associação entre vareniclina e bupropiona mostrou maiores taxas de abstinência em 6 meses quando comparada à vareniclina em monoterapia. Os efeitos eram mais observados nos tabagistas com alto grau de dependência e nos com alta carga tabágica. O benefício, entretanto, não se manteve no seguimento de 12 meses. O uso da associação aumentou significativamente os sintomas de ansiedade nos pacientes.422 Portanto, a associação entre os métodos parece ser segura e mais efetiva quando são utilizadas vareniclina ou bupropiona em associação com a terapia de reposição de nicotina.

A bupropiona e a vareniclina também parecem ser seguras para pacientes com doenças cardiovasculares. O achado de alguns estudos aumentando a ocorrência de eventos neuropsiquiátricos em usuários dessas medicações levou a Food and Drug Administration (FDA) a exigir um aviso em bula sobre esses riscos. Após novos estudos, esse risco foi reavaliado, sendo retirada a observação em bula pela própria FDA em 2016.423

Uma polêmica questão na abordagem do tabagista é a substituição do cigarro tradicional por cigarro com menor quantidade de nicotina ou por dispositivos vaporizadores de nicotina, estes últimos conhecidos como cigarros eletrônicos.424 Ambas as estratégias são classificadas apenas como potenciais controles de danos.

A avaliação dos cigarros com menor quantidade de nicotina apresentou pouca efetividade, visto que os tabagistas, em geral, compensam a menor concentração de nicotina do cigarro com o consumo maior de cigarros diários, ou outras formas de adição de nicotina.425 Já os disposit ivos vaporizadores de nicotina, que aparentemente expõem o paciente a menor quantidade

Tabela 3.1 – Questionário de tolerância de fagerström

Quantos cigarros você fuma por dia?

(0) menos de 11

(1) de 11 a 20

(2) de 21 a 30

(3) mais de 30

2. Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?

(0) mais de 60min

(1) entre 31 e 60min

(2) entre 6 e 30min

(3) menos de 6min

3. Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos?

(0) não

(1) sim

4. O primeiro cigarro da manhã é o que traz mais satisfação?

(0) não

(1) sim

5. Você fuma mais nas primeiras horas da manhã do que no restante do dia?

(0) não

(1) sim

6. Você fuma mesmo quando acamado por doença?

(0) não

(1) sim

Interpretação do resultado (soma dos pontos obtidos em cada questão): 0 a 2 pontos = muito baixa dependência física3 a 4 pontos = baixa dependência física5 pontos = média dependência física6 a 7 pontos = elevada dependência física8 a 10 = muito elevada dependência física

Fonte: adaptada de Ranney L et al.407

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264236

Diretrizes


de agentes cancerígenos que o cigarro tradicional, tem por outro lado a grande variabilidade de combinações de substâncias tóxicas, além do explosivo aumento do uso por jovens, principalmente nos EUA.426 No Brasil, a venda desse tipo de dispositivo encontra-se proibida. Recentemente, várias mortes nos EUA foram relacionadas ao uso desses dispositivos, por problemas pulmonares agudos, advindos de substâncias inaladas. O número de doentes relacionados ao Vaping atingiu um total de 2.807 que necessitou de hospitalização, além de 68 mortes confirmadas pelo Center for Disease Control (CDC; Centro de Controle de Doenças dos EUA). Até o presente momento, não há evidências que suportem o uso dessas estratégias, sendo o uso de cigarros eletrônicos, em particular, potencialmente perigoso.

Cessação do tabagismo – Sumário de recomendações e evidências

Recomenda-se cessar o tabagismo e evitar exposição a ambientes com fumantes, tanto no trabalho quanto no lar.

I A

Acompanhamento no longo prazo, encaminhamento a programas específicos ou farmacoterapia (incluindo reposição de nicotina) são úteis quando associados às clássicas estratégias não farmacológicas.

I A

Uso de estratégias contra o tabagismo para controle de danos como cigarros com menor concentração de nicotina.

III C

Uso de dispositivos vaporizadores de nicotina para controle de danos e estratégia para abandono do tabagismo em pacientes resistentes

III B

1.2. Recomendações AlimentaresOs pacientes que tiveram SCASSST classificam-se,

obviamente, como de muito alto risco cardiovascular e, portanto, uma redução considerável nos valores do colesterol é absolutamente indispensável. Além da terapia com estatinas, que é suportada por diversas metanálises427,428 e estudos randomizados,429-432 a terapia dietética é ponto de central importância e traz expressivo número de evidências.433,434

É recomendada uma dieta padrão que enfatiza a ingestão de vegetais, frutas, grãos integrais, leguminosas, fontes de proteínas saudáveis (produtos lácteos, aves com baixo teor de gordura [sem pele], peixe/frutos do mar e nozes) e óleos vegetais não tropicais. Deve-se evitar a ingestão de doces, bebidas açucaradas e o próprio açúcar, além do excesso de carnes vermelhas.

O estudo PREDIMED testou o uso de uma dieta do tipo mediterrânea, mostrando redução em eventos cardiovasculares, especialmente AVC.435

Esse padrão alimentar deve ser ajustado para requisitos calóricos apropriados, padrões culturais, preferências alimentares e terapia nutricional para outras condições incluindo diabetes. A ingestão calórica deve ser ajustada para evitar ganho de peso e em caso de pacientes com sobrepeso/obesidade, para promover perda de peso. O uso de suplementos alimentares vitamínicos ou antioxidantes não deve ser prescrito de rotina para prevenção secundária.436

2. Reabilitação CardiovascularO exercício físico reduz a aterogênese, promove ação

anti-inflamatória, melhora a função endotelial, diminui o tônus simpático, aumenta o HDL, reduz a pressão arterial e a resistência à insulina, dentre outros efeitos benéficos, não devendo ser negado ao paciente após SCA.437 Nos programas de reabilitação cardiovascular, a atividade física está inserida no contexto terapêutico. O sedentarismo é problema de ordem mundial e está entre os principais fatores de risco passíveis de intervenção na prevenção primária, sendo ainda mais importante no âmbito da prevenção secundária de eventos coronarianos.

O processo de reabilitação cardiovascular do paciente acometido por SCA inicia-se ainda durante a internação, na fisioterapia hospitalar, com o processo de deambulação precoce e a realização de movimentos passivos e ativos dos principais grupos musculares. Ainda durante o período da internação, o paciente deve ser orientado sobre escalas de percepção do esforço (p. ex., escala de BORG), que será útil na sua orientação após a alta.

Na ocasião da alta, é importante que todo paciente receba orientação adequada sobre a prática de atividade física que, inicialmente, no domicílio, deverá ser de leve intensidade, como continuidade aos exercícios que já vinham sendo realizados na fase intra-hospitalar (fase 1), e sobre como se monitorar. Deve ser indicada avaliação precoce em programa formal de reabilitação ou, quando não disponível, ser o paciente orientado sobre programa de exercícios que possam ser acompanhados pelo fisioterapeuta ou educador físico, de acordo com os limites propostos pelo médico (fase 2).

Alguns estudos demonstram que pacientes encaminhados a programas de exercício após um evento coronariano agudo cursaram com melhor qualidade de vida, menor recorrência de sintomas e de novos eventos cardiovasculares.438-440

Apesar dos efeitos positivos bem determinados dos programas de reabilitação, o encaminhamento sistemático e a aderência ainda são um grande desafio.441 Falta de educação médica continuada em reabilitação cardíaca, falta de conhecimento sobre a segurança dos programas (taxa de eventos de 1 para cada 112 mil pacientes/hora) e dificuldade de tornar esses programas custo-efetivos são parte importante do problema.

2.1. Orientação sobre Atividade Física na Ocasião da AltaO primeiro passo na avaliação do paciente para programa

de reabilitação cardiovascular, após avaliação clínica e dos exames complementares disponíveis, será o de verificar se existe alguma contraindicação absoluta à prática de atividade física.442,443 A Tabela 3.2 enumera as contraindicações para a prática de atividade física regular.

De posse dos dados clínicos com foco na ocorrência de angina, classificação funcional, função ventricular, presença de lesões coronárias residuais e de arritmias, segue-se com a classificação do risco para a prática de atividade física no cardiopata. Esta classificação é útil na determinação do nível de suporte a ser ofertado durante o programa e a necessidade de monitoramento durante as sessões de exercícios.442,443

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 237

Diretrizes


Pacientes de baixo risco podem iniciar exercícios físicos em ambiente não necessariamente supervisionado pelo médico acompanhado pelo fisioterapeuta ou educador físico. Já os de risco moderado, se disponível, preferencialmente, devem iniciar o programa de exercícios em ambiente com supervisão médica e com recursos de suporte avançado de vida e evoluir para programa externo semissupervisionado, caso não apresentem intercorrências após 12 semanas de exercícios. Quando um programa de reabilitação cardiovascular formal e sob supervisão médica no local não é disponível, estes podem ser realizados sob supervisão do educador físico ou fisioterapeuta, obedecendo a limites predeterminados de segurança de acordo com a avaliação do cardiologista. O local e a equipe devem ter capacitação ao menos em suporte básico de vida e um desfibrilador externo automático disponível nas proximidades. Os pacientes de alto risco são preferencialmente conduzidos em ambiente sob supervisão médica, com equipe de fisioterapia e/ou educação física treinada em suporte básico de vida e com recursos locais para suporte avançado de vida.

Em todas as s i tuações , o moni toramento da frequência cardíaca deve ser estimulado como guia da intensidade do esforço. A necessidade de monitoramento eletrocardiográfico é definida caso a caso pela equipe médica do programa de reabilitação.

As zonas de exercício de segurança podem ser definidas idealmente com base em uma prova funcional (teste cardiopulmonar ou teste ergométrico), ou, em casos específicos, podem ser guiadas apenas pela percepção do esforço. Os exercícios aeróbicos devem ser mantidos, em geral, com a frequência cardíaca entre a indicada pelo limiar anaeróbico e pelo ponto de compensação respiratória, quando disponível um teste cardiopulmonar (zona em que, apesar da produção de ácido láctico, não há acidose metabólica descompensada, relacionando-se assim a uma menor chance de eventos arrítmicos ou de sobrecarga cardiovascular). Quando um teste cardiopulmonar não for disponível, pode-se trabalhar entre 70% e 85% da frequência cardíaca (FC) máxima atingida em um teste ergométrico ou 50% a 80% da FC de reserva adicionada à FC de repouso, em que: FC de reserva = FC pico esforço – FC repouso. Nos pacientes que apresentem alteração eletrocardiográfica ou sintomas sugestivos de isquemia ao

esforço, o limite deve estar, em geral, em 10 batimentos a menos que o de início do sintoma ou da alteração de ST. Em casos específicos e sob supervisão médica, o paciente pode ser treinado no limite de isquemia.

O médico deve idealmente determinar os seguintes parâmetros para o exercício:

• Frequência semanal.

• Intensidade (utilizando a escala de Borg e a frequência cardíaca ou a carga determinada em um teste cardiopulmonar ou no teste ergométrico).

• Modalidade (p. ex., caminhada, bicicleta, remo).

• Duração da sessão.

• Exercícios resistidos devem também ser estimulados. Recomendar 40% a 60% da contração voluntária máxima (baixa a moderada intensidade), 8 a 15 repetições, 1 a 3 séries.443,444

Reabilitação cardiopulmonar – Sumário de recomendações e evidências

Orientação sobre atividade física na ocasião da alta e programas de reabilitação cardíaca devem ser estimulados em todos os pacientes após SCA.

I B

A intensidade e o grau de supervisão do programa de reabilitação devem ser estabelecidos de acordo com a classificação de risco do paciente.

I B

Reabilitação cardiopulmonar nas seguintes condições (a menos que devidamente resolvidas): infarto agudo do miocárdio com <72h; angina instável em curso; arritmias complexas graves não controladas; insuficiência cardíaca descompensada; lesão de tronco de coronária esquerda grave instável ou com indicação de intervenção; hipertensão arterial descompensada (sistólica >190mmHg ou diastólica >120mmHg).

III A

3. Medicamentos a Serem Prescritos por Ocasião da Alta Hospitalar

3.1. Antitrombóticos

A. Troca de Antiplaquetários

A abordagem de como se lec ionar o segundo antiplaquetário a ser usado em conjunto com o AAS já foi feita previamente. Por ocasião da alta hospitalar, contudo,

Tabela 3.2 – Classificação de risco para exercício em pacientes cardiopatas

Baixo risco Risco moderado Alto risco

• FEVE > 50%• Ausência de arritmias complexas• Ausência de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva• Ausência de angina com o esforço ou no período de recuperação • Ausência de lesão valvular grave ou moderada• Capacidade funcional ≥7 METS

• FEVE: 40% a 49%• Sinais/sintomas, incluindo angina em níveis moderados de exercício (5 a 6,9 METS) ou no período de recuperação• Lesão valvar moderada

• FEVE < 40% • Sobreviventes de parada cardíaca ou morte súbita• Arritmias ventriculares complexas em repouso ou no exercício• Doença valvular grave• Cardiopatia congênita não corrigida• Capacidade funcional <5 METSInfradesnível do segmento ST isquêmico durante exercício >2mm

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264238

Diretrizes


pode ser necessária a troca do segundo antiplaquetário por algum motivo, entre os quais:

• Custo.• Efeitos adversos limitantes (p. ex., dispneia com o

ticagrelor, sangramento em vigência dos fármacos mais potentes como ticagrelor e prasugrel).

• Preferência do paciente por usar medicações com tomada única diária (p. ex., prasugrel, se tratado com ICP e sem AVC/AIT prévio) em vez de duas vezes por dia (ticagrelor).

A transição de clopidogrel para ticagrelor foi a única estudada em trabalho com poder suficiente para avaliar desfechos clínicos, apesar de o estudo não ter sido desenvolvido com este objetivo. No estudo PLATO, 46% dos pacientes randomizados para receber ticagrelor haviam sido pré-tratados com clopidogrel (dose de 300 a 600mg).152 A segurança e a eficácia do ticagrelor não foram afetadas pelo uso prévio de clopidogrel.248 Já no estudo TRITON-TIMI-38, que avaliou o uso de prasugrel, a utilização prévia de outro inibidor P2Y12 foi considerada critério de exclusão para o estudo.154 As outras trocas entre inibidores P2Y12 (p. ex., entre ticagrelor e prasugrel ou de ticagrelor/prasugrel para clopidogrel) foram avaliadas por estudos de farmacodinâmica e por registros observacionais, os quais servem mais como geradores de hipótese, uma vez que não foram desenhados para avaliar desfechos clínicos da forma adequada.445-449 Dessa forma, existem menos evidências para embasar tais trocas.

No paciente com SCA há menos de 30 dias , recomendamos que, caso seja necessária a troca entre agentes P2Y12, seja seguido o esquema da Figura 3.1.450,451

Assim, como regra geral, em todos cenários de troca de antiplaquetários P2Y12 ainda na fase aguda da doença coronariana (< 30 dias), deve-se utilizar dose de ataque da nova medicação, seguida de dose de manutenção. Exceção a esta regra se faz quando a mudança é em função de descalonamento da terapia com prasugrel ou ticagrelor, para clopidogrel, devido a sangramento ou de risco de sangramento aumentado.

Quanto ao horário de administração do novo fármaco, recomenda-se esperar 24h após a administração do primeiro medicamento. Exceção a esta regra se faz quando o medicamento a ser substituído é o clopidogrel.

Nos casos em que o paciente tenha apresentado SCA há mais de 30 dias e seja necessária a troca entre agentes, recomenda-se o esquema da Figura 3.2.

Neste cenário, há algumas diferenças:• Em todas as situações, recomenda-se aguardar 24h

entre a última dose da medicação prévia para então iniciar-se a medicação nova.

• Dose de ataque do novo agente é recomendada somente quando o fármaco a ser substituído é o ticagrelor. Estudos clínicos demonstraram maior reatividade plaquetária nas primeiras 48h quando da transição de ticagrelor para clopidogrel448,449 ou para prasugrel.447 Essa diferença se deve ao fato de o ticagrelor ser um bloqueador reversível do P2Y12, enquanto os tienopiridínicos (clopidogrel e prasugrel) são bloqueadores não reversíveis.

Mudança de inibidores P2Y12 – Sumário de recomendações e evidências

Em pacientes admitidos com SCA nos quais foi administrado clopidogrel e que se deseja trocar para ticagrelor nos primeiros 30 dias, deve ser feita dose de ataque de 180mg deste, independentemente do momento e da dose do clopidogrel administrada.

I B

Em relação às outras trocas entre inibidores P2Y12 orais, as mesmas devem ser consideradas em casos de efeitos adversos ou outros fatores, e seguir os esquemas recomendados por esta Diretriz.

IIb C

B. Duração da Dupla Terapêutica Antitrombótica

B.1. Além de 12 Meses

B.1.1. AntiplaquetáriosOs estudos que avaliaram o uso de clopidogrel, prasugrel

e ticagrelor em pacientes com SCA mantiveram a dupla terapêutica antiplaquetária (DAP) por um tempo médio de 12 meses. Assim, este é o tempo padrão recomendado, independentemente da estratégia terapêutica adotada (tratamento clínico, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica). No caso de pacientes tratados clinicamente, as opções de antiplaquetários são apenas o ticagrelor e o clopidogrel, visto que o prasugrel não se mostrou superior ao clopidogrel neste cenário.452

O uso de DAP é uma forma muito eficaz de se prevenir trombose de stent. O risco de trombose de stent tardia (entre 1 mês e 1 ano da implantação do dispositivo) e muito tardia (> 1 ano após a angioplastia) vem diminuindo consideravelmente com o uso dos stents farmacológicos mais modernos. Assim, a manutenção de DAP além de 1 ano após evento de SCA e angioplastia parece carregar um aumento do risco de sangramento mais deletério do que o potencial benefício relacionado à prevenção de tromboses muito tardias de stent. Contudo, o estudo PEGASUS demonstrou que, em pacientes com histórico de infarto >1 ano e critérios de alto risco adicionais (diabetes, idade > 65 anos, doença renal crônica, doença coronária multiarterial ou dois ou mais infartos prévios), o uso prolongado de DAP com AAS e ticagrelor reduziu a incidência de desfechos isquêmicos, incluindo novos casos de infarto não relacionados com trombose de stent e de AVC, em relação à monoterapia com AAS (HR 0,84; IC 95% 0,74 a 0,95; p = 0,004 e HR 0,85; IC 95% 0,75 a 0,96; p = 0,008, para as doses de 60mg e 90mg, respectivamente).453 O uso da DAP além de 12 meses estaria, portanto, mais associado à proteção sistêmica contra eventos trombóticos do que à prevenção de tromboses mais tardias de stent. Tal argumento foi reforçado por subanálise do mesmo estudo em que os pacientes sem histórico de angioplastia com stent tiveram benefício similar na redução de eventos isquêmicos cardiovasculares quando comparados a pacientes com angioplastia prévia.454 A diminuição de desfechos cardiovasculares foi antagonizada por um aumento do número de sangramento maiores (HR 2,32; IC 95% 1,68 a 3,21; p < 0,001 e HR 2,69, IC 95% 1,96 a 3,70; p < 0,001, para as doses de 60 e 90mg, respectivamente). Não houve

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 239

Diretrizes


Figura 3.1 – Recomendações em relação à troca de inibidores P2Y12 em pacientes nos primeiros 30 dias após síndrome coronariana aguda. Recomenda-se dose de ataque do novo agente de forma rotineira. *Se estiver havendo descalonamento da terapia com prasugrel ou ticagrelor para clopidogrel devido a sangramento ou a risco de sangramento aumentado, pode-se considerar fazer apenas a dose de manutenção do clopidogrel. Adaptada de Valgimigli et al.451

Figura 3.2 – Recomendações em relação à troca de inibidores P2Y12 em pacientes após 30 dias de síndrome coronariana aguda. *Se estiver havendo descalonamento da terapia com ticagrelor para clopidogrel devido a sangramento ou a risco de sangramento aumentado, pode-se considerar fazer apenas a dose de manutenção do clopidogrel. Adaptado de Valgimigli et al.451

#Clop

idogr

el 60

0mg

dose

de

ataqu

e

(24

hora

s apó

s a ú

ltima d

ose

de P

rasu

grel)

#Pra

sugr

el 60

mg

dose

de

ataqu

e

(inde

pend

ente

men

te d

o te

mpo

ou

dose

de

Clop

idogr

el)

Clopidogrel

Prasugrel Ticagrelor

#Clopidogrel 600mg dose de ataque

(24 horas após última dose de Ticagrelor)

#Ticagrelor 180mg dose de ataque

(independentemente do tem

po ou dose de Clopidogrel)#Ticagrelor 180mg dose de ataque

(24 horas após a última dose de Prasugrel)

#Prasugrel 60mg dose de ataque

(24 horas após a última dose de Ticagrelor)

#Clop

idogr

el 75

mg

dose

de

man

uten

ção

(24

hora

s apó

s a ú

ltima d

ose

de P

rasu

grel)

#Pra

sugr

el 10

mg

dose

de

man

uten

ção

(24

hora

s apó

s a ú

ltima d

ose

de C

lopido

grel)

#Clopidogrel 600mg dose de ataque

(24 horas após última dose de Ticagrelor)

#Ticagrelor 90mg 2x/d dose de m

anutenção

(24 horas após a última dose de Clopidogrel)

#Ticagrelor 90mg 2x/d dose de manutenção

(24 horas após a última dose de Prasugrel)

#Prasugrel 60mg dose de ataque

(24 horas após a última dose de Ticagrelor)

Clopidogrel

Prasugrel Ticagrelor

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264240

Diretrizes


aumento de sangramento fatal ou de hemorragia intracraniana com o ticagrelor. O grupo que usou a dose mais elevada de ticagrelor (90mg, 2 vezes/dia) não teve benefícios adicionais em relação à redução do risco isquêmico e apresentou maiores taxas de sangramento. A dose de 60mg, portanto, é a aprovada para esta indicação, em casos selecionados de pacientes após 1 ano de IAMSSST que toleraram a DAP no primeiro ano.

O DAPT trial foi outro estudo que avaliou o uso de terapia antiplaquetária dupla por tempo superior a 12 meses.455 Todos os pacientes incluídos haviam sido submetidos à angioplastia com stent farmacológico e cerca de um terço teve a angioplastia realizada no contexto de uma SCASSST. Nesse estudo, os pacientes usavam DAP pelo tempo padrão de 12 meses e, caso tivessem sido bem aderentes aos antiplaquetários e não tivessem apresentado sangramentos relevantes, eram então randomizados para continuar com a terapia dupla por mais 18 meses ou continuar apenas com o AAS em associação a placebo. De forma similar ao PEGASUS, foi notada redução de eventos isquêmicos, mas este benefício foi contrabalanceado pelo aumento do risco de sangramento. Neste estudo, houve a redução de um caso de trombose de stent para cada 100 pacientes tratados com DAP prolongada, mas ao custo da ocorrência de um evento de sangramento moderado ou importante em cada 111 pacientes submetidos a este mesmo tratamento. No DAPT trial, os inibidores P2Y12 usados foram o clopidogrel (65,2% dos casos) e o prasugrel (34,8% dos pacientes).

Metanálise com > 32.000 pacientes antes da publicação do PEGASUS encontrou aumento significativo na incidência de infarto no grupo que usou DAP por 12 meses (em comparação com >12 meses OR = 1,57, IC 95% 1,30 a 1,90), com menor incidência de sangramento (OR = 0,65, IC 95% 0,52 a 0,81).456 Metanálise posterior, incluindo o PEGASUS, encontrou diminuição significativa de mortalidade por qualquer causa a favor do grupo com DAP por > 12 meses (HR = 0,89, IC 95% 0,79 a 0,99).457 Conclui-se assim que os três inibidores da P2Y12 disponíveis no Brasil (clopidogrel, ticagrelor e prasugrel) têm potencial em reduzir eventos isquêmicos quando usados associados a AAS por período superior a 12

meses, porém com aumento do risco de sangramento. Faz-se necessário, portanto, avaliar de formada individualizada o risco do paciente tanto em relação a eventos isquêmicos quanto em relação a sangramentos. Escores clínicos permitem estimar, com parâmetros mais objetivos, o risco isquêmico e o risco hemorrágico conforme as características clínicas do paciente. Podem, portanto, auxiliar na tomada de decisão quanto à duração da DAP.

O estudo PRECISE-DAPT (Predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy) avaliou 14.963 pacientes que haviam sido submetidos à angioplastia e gerou um escore constituído de cinco variáveis (idade, clearance de creatinina, hemoglobina, contagem de leucócitos e história de sangramento espontâneo) para predizer o risco de sangramento neste cenário.458 Além de ser avaliado nesta população, o escore foi validado em um grupo de mais de 14.000 pacientes. Pacientes com escore baixo (< 25) apresentaram benefício com a DAP prolongada, demonstrando redução do desfecho isquêmico composto (IAM, trombose definitiva de stent, AVC e necessidade de revascularização de órgão-alvo), com NNT de 65, sem aumentar significativamente o risco de sangramento. Por outro lado, em pacientes com escore alto (≥ 25), a DAPT prolongada foi associada a maior risco de sangramento (NNH 38), sem proporcionar benefício em relação à prevenção quanto a desfechos isquêmicos. Vale ressaltar, no entanto, que este escore foi derivado de estudos randomizados com ICP (com ou sem SCA), e não exclusivamente de uma população com SCA, em que o risco de eventos isquêmicos tende a ser maior comparado a pacientes com DAC estável.

O escore DAPT (Tabela 3.3) foi derivado de uma coorte do trial de mesmo nome.459 Nesta análise, pacientes com escore de risco alto (≥ 2) apresentaram importante redução de desfechos isquêmicos com o uso de DAPT por 30 meses (NNT de 34), à custa de um pequeno aumento no risco de sangramento (NNH de 272). Por outro lado, pacientes com escore baixo (< 2) não mostraram redução do risco isquêmico com a DAP prolongada e ainda evoluíram com aumento considerável no risco de sangramento (NNH de 64).

Tabela 3.3 – Escore DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) trial

Variáveis Pontos

Idade ≥ 75 anos –2

Idade entre 65 e 74 anos –1

Idade < 65 anos 0

Tabagismo atual 1

Diabetes melito 1

IAM na apresentação inicial 1

ICP ou IAM prévio 1

Diâmetro do stent < 3mm 1

Stent eluído com paclitaxel 1

IC ou FEVE < 30% 2

ICP em enxerto de veia safena 2

IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; IC: insuficiência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 241

Diretrizes


B.1.2. AnticoagulantesO estudo COMPASS incluiu > 27.000 pacientes com

doença coronariana crônica para utilizarem rivaroxabana 2,5mg 2 vezes/dia + AAS 100mg 1 vez/dia (n = 9152) ou rivaroxabana 5mg 2 vezes/dia (n = 9117) ou AAS 100mg/dia (n = 9126). Em um prazo médio de acompanhamento de 23 meses, demonstrou superioridade do grupo rivaroxabana + AAS sobre AAS isolado (HR = 0,76, IC 95% 0,66 a 0,86 para o desfecho primário composto de óbito CV, IAM ou AVC), à custa de aumento na incidência de sangramento (HR = 1,70, IC 95% 1,40 a 2,05). Importante: houve diminuição significativa na incidência de óbito por qualquer causa (HR = 0,82, IC 95% 0,71 a 0,96) e ausência de diferença significativa na incidência de sangramento fatal ou intracerebral.460 Considerando apenas os pacientes incluídos nos grupos rivaroxabana + AAS e AAS isolado, 2.423 apresentavam história de IAM < 2 anos, 3.279 entre 2 e 5 anos, e 5673 > 5 anos. A comparação entre os grupos apresentou HR = 0,70 para pacientes com IAM < 2 anos, HR = 0,81 para aqueles com IAM entre 2 e 5 anos, e HR = 0,72 para aqueles com > 5 anos (P-interação = 0,93).461

B.2. Menos de 12 MesesO uso de monoterapia com ticagrelor foi avaliado no estudo

GLOBAL LEADERS462 em 15.968 pacientes submetidosàa ICP (34% com SCASSST). Os grupos recebiam AAS + ticagrelor por 1 mês, seguido de ticagrelor monoterapia por 23 meses, ou DAP padrão com AAS + clopidogrel (coronariopatia estável) ou AAS + ticagrelor (coronariopatia aguda) por 12 meses, seguido de monoterapia com AAS monoterapia por mais 12 meses. Ao final de 2 anos de seguimento, a meta principal do estudo (óbito por qualquer causa ou infarto) foi similar nos dois grupos (RR 0,87, IC 95% 0,75 a 1,01). A meta secundária principal (sangramento BARC 3 ou 5) também foi similar entre os grupos (RR = 0,97, IC 95% 0,78 a 1,20). Análise secundária em publicação posterior encontrou diminuição significativa na incidência da meta primária do estudo em pacientes com coronariopatia aguda e ICP em mais de uma coronária.463

Já o estudo TWILIGHT avaliou se, em pacientes submetidos à ICP e com características clínicas e angiográficas de alto risco de trombose ou sangramento, a descontinuação precoce de AAS seria segura.464 Foram incluídos 7.119 pacientes (4.614 com SCASSST), todos tratados por 3 meses após a ICP com AAS e ticagrelor. Após este período, foram randomizados para continuar a DAP ou para o uso de monoterapia com ticagrelor por mais 9 meses. O desfecho principal do estudo foi sangramento BARC 2, 3 ou 5. Ao final do seguimento, o grupo monoterapia com ticagrelor apresentou redução de 44% (HR 0,56; IC 95%: 0,45-0,68; p < 0,001) no desfecho principal do estudo, sem que isso fosse acompanhado de aumento no risco isquêmico (desfecho secundário, estudo sem poder amostral para esta conclusão).

O’Donoghue et al., em metanálise recém-publicada, analisando monoterapia com iP2Y12 versus DAP em aproximadamente 17.000 pacientes com coronariopatia aguda, encontraram HR de 0,50 (IC 95% 0,41 a 0,61) para sangramento, e de 0,85 (IC 95% 0,70 a 1,03) para MACE.465

Duração de dupla terapêutica antitrombótica em pacientes com SCASSST em ritmo sinusal – Sumário de recomendações e evidências

Após SCASSST, é recomendado que a DAPT seja mantida por 12 meses, independentemente da estratégia clínica adotada (angioplastia, cirurgia de revascularização miocárdica ou tratamento clínico).

I A

Em pacientes com SCASSST e risco aumentado de sangramento, pode-se considerar manter o tempo de dupla antiagregação plaquetária por apenas 6 meses, suspendendo-se o inibidor P2Y12 após este período, independentemente da estratégia clínica adotada (angioplastia, cirurgia de revascularização miocárdica ou tratamento clínico)

IIa B

Em pacientes com SCASSST submetidos à ICP, pode-se considerar manter a DAPT por 3 meses seguido de monoterapia com iP2Y12, (preferencialmente ticagrelor).

IIa A

Associar uma segunda medicação antitrombótica (ver tabela abaixo) ao AAS após os 12 meses de DAP em pacientes com alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento.

IIa A

Opções de terapia antitrombótica/antiplaquetária estendida

Fármaco Trial Dose Indicação

Clopidogrel DAPT 75mg por dia

Pós-angioplastia que tolerou DAP por 1 ano

Prasugrel DAPT

10mg por dia (5mg se peso < 60kg ou idade > 75 anos)

Pós-angioplastia que tolerou DAP por 1 ano

TicagrelorPEGASUS-TIMI-54

60mg 2 vezes/dia

Pós-infarto com risco isquêmico aumentado

Rivaroxabana COMPASS2,5mg 2 vezes/dia

Pacientes coronariopatas ou com doença arterial periférica com alto risco trombótico

Atenção especial deve ser dada quando da prescrição de antiplaquetários a pacientes admitidos com SCA que, durante a internação hospitalar, são submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Subanálises dos estudos CURE,466 PLATO249 e TRITON237 mostraram que pacientes submetidos à revascularização cirúrgica parecem se beneficiar de forma similar aos outros indivíduos incluídos nestes trials. Dessa forma, o tienopiridínico deve ser reintroduzido assim que considerado seguro após a revascularização cirúrgica.

C. Manejo de Antiagregantes no Paciente que Necessita de Anticoagulação Cronicamente

A evidência que existe sobre o assunto se restringe praticamente a pacientes com fibrilação atrial (FA). A incidência de FA em pacientes com SCASSST varia de 5% a 23%.467 A terapia padrão para SCA é o uso de DAP por pelo menos 12 meses, com objetivo de prevenção de eventos isquêmicos. Em pacientes com FA e escore CHA2DS2VASC ≥ 2,

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264242

Diretrizes


é recomendado o uso de anticoagulação crônica, com objetivo de prevenção de eventos tromboembólicos. Quando um paciente apresenta essas duas situações associadas, surge a questão de qual a melhor combinação de antiagregantes e antitrombóticos, qual a melhor dose e qual a duração ideal de cada etapa do tratamento. Essas perguntas foram avaliadas em uma série de estudos clínicos de fase 3.

O primeiro desses estudos foi o trial WOEST,468 que recrutou 573 pacientes com FA em uso de anticoagulantes e que foram submetidos à angioplastia. Os pacientes foram então randomizados em dois grupos: um que usava clopidogrel associado ao anticoagulante e outro que usava terapia tripla (anticoagulante + clopidogrel + AAS). Observou-se que a terapia dupla foi associada a menor risco de sangramentos em 1 ano (19,4% vs. 44,4%, HR 0,36, IC 95% 0,26-0,50, p < 0,0001) sem que isso estivesse associado a maior risco de eventos isquêmicos.

O primeiro estudo randomizado a avaliar o uso de DOAC no contexto de terapia dupla e tripla no paciente com FA submetido à angioplastia foi o PIONEER AF-PCI.268 Neste, foram comparadas três estratégias antitrombóticas: rivaroxabana 15mg/dia associada a um inibidor P2Y12; terapia tripla com DAP e rivaroxabana em baixas doses (2,5mg 12/12h); terapia tripla com DAP e antagonista da vitamina K. As estratégias com rivaroxabana mostraram causar menor risco de sangramento do que a terapia tripla com antagonistas da vitamina K. Não houve diferença de desfechos isquêmicos, mas o tamanho amostral de 2.124 pacientes não gerava poder suficiente para este desfecho. Uma crítica a este estudo foi o fato de as doses reduzidas de rivaroxabana utilizadas não serem as aprovadas para tratamento antitrombótico na FA.

No ano seguinte, foi publicado o estudo RE-DUAL PCI, que randomizou 2.725 pacientes com FA submetidos à angioplastia.269 Terapia dupla com dabigatrana em diferentes doses (150mg 2 vezes/dia e 110mg 2vezes/dia) associada a inibidor da P2Y12 foi comparada a terapia tripla com varfarina. No grupo da terapia tripla, o AAS era mantido por 1 mês nos casos que haviam recebido stent não farmacológico, e por 3 meses no grupo tratado com stent farmacológico. Os dois esquemas com dabigatrana causaram menor risco de sangramentos do que o esquema com varfarina na terapia tripla. Adicionalmente, demonstrou-se que não existe interação entre inibidores de bomba de próton e o efeito do medicamento, na medida em que o uso dessa classe de medicamentos não influenciou os resultados principais do estudo.469 O desenho do RE-DUAL PCI e do PIONEER AF-PCI não permitia avaliar se a redução do risco de sangramento observado com a terapia dupla era secundária à substituição de antagonistas da vitamina K por DOAC ou ao fato de se excluir o AAS do tratamento.

Para responder a esse questionamento, no ano de 2019, foi publicado o estudo AUGUSTUS,270 que randomizou 4.614 pacientes com FA que haviam sido submetidos à ICP ou apresentado SCA nos últimos 14 dias. O estudo usou um desenho fatorial 2x2 de forma que os pacientes foram randomizados em grupos que compararam apixabana 5mg 2 vezes por dia à varfarina, e grupos que compararam AAS

a placebo. Todos os pacientes recebiam um inibidor P2Y12, sendo utilizado o clopidogrel em mais de 90% dos casos. Foram estudados, portanto, quatro grupos: (1) inibidor P2Y12 + varfarina + AAS; (2) inibidor P2Y12 + varfarina + placebo; (3) inibidor P2Y12 + apixabana + AAS; (4) inibidor P2Y12 + apixabana + placebo. Na comparação entre apixabana e varfarina, notou-se menor risco de sangramento com o uso do DOAC. A cada 24 pacientes tratados com apixabana, evitou-se um sangramento clinicamente relevante durante o período do estudo. Já na comparação de AAS versus placebo, foi demonstrado que o uso de AAS aumentou o risco de sangramento. A cada 14 pacientes tratados com terapia tripla incluindo AAS, houve um sangramento relevante a mais no período de 6 meses. Não houve aumento de desfechos isquêmicos com o uso de terapia dupla em relação à terapia tripla neste estudo, devendo-se considerar que a amostra não foi calculada objetivando este desfecho. Importante salientar que, no AUGUSTUS, os pacientes foram randomizados em média 6 dias após a ICP ou a SCA. Dessa forma, os pacientes receberam ao menos um breve curso de AAS e terapia tripla, antes da randomização. Outro dado relevante sobre este estudo é que ele também incluiu pacientes com FA e SCA tratada clinicamente (cerca de um quarto dos pacientes incluídos).

O estudo ENTRUST randomizou 1.506 pacientes portadores de FA e submetidos à angioplastia coronariana, com seguimento de 12 meses.271 O delineamento comparou a terapia dupla com edoxabana 60mg/dia associada a clopidogrel 75mg/dia à terapia tripla tradicional (varfarina e dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel). A terapia dupla com edoxabana foi não inferior em relação ao desfecho primário sangramento. Este foi, portanto, o único ensaio clínico que não demonstrou, no que se refere ao desfecho sangramento, superioridade da terapia dupla com DOAC sobre a terapia tripla com varfarina.

Uma possível preocupação em se utilizar terapia dupla no paciente com FA submetido à angioplastia seria o aumento do risco isquêmico, principalmente de trombose de stent. Os cinco trials citados previamente (WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, AUGUSTUS e ENTRUST) foram desenhados para mostrar redução de sangramento com o uso de terapia antitrombótica menos agressiva. Nenhum deles, contudo, tinha poder suficiente para se avaliar de forma adequada aumento de risco isquêmico. Para avaliar esse aspecto, duas metanálises foram desenvolvidas, ambas demonstrando que, em comparação com varfarina + DAP, o uso de dupla terapêutica antitrombótica diminui eventos hemorrágicos sem aumentar eventos.272,470,471 Entretanto, ao comparar dupla ou tripla terapêutica antitrombótica, Gargiulo et al.472 demonstraram diminuição significativa de sangramento à custa de aumento significativo na incidência de trombose de stent (RR = 1,59, IC 95% 1,01 a 2,50) e uma tendência a aumento de IAM, com o uso da dupla terapêutica antitrombótica, sugerindo que alguns pacientes de muito alto risco de eventos isquêmicos, principalmente se com baixo risco de eventos hemorrágicos, podem se beneficiar da terapêutica antitrombótica tripla por até 30 dias apos o evento-índice (Figura 3.3).

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 243

Diretrizes


Escolha de terapia antitrombótica em pacientes após SCA e que apresentam FA com indicação de anticoagulação – Sumário de recomendações e evidências

A utilização de DOAC deve ser preferida em relação à varfarina

I A

O clopidogrel deve ser o inibidor P2Y12 preferido, uma vez que é o que foi mais estudado nesse contexto

I A

O uso de terapia tripla deve ser mantido o menor tempo possível devido ao alto risco de sangramento associado.

IIa A

Quando optado pelo uso da varfarina, deve-se almejar um INR entre 2 e 2,5.

IIa C

O AAS deve ser usado em doses baixas, preferencialmente ≤ 100mg/dia.

IIa C

Durante a internação hospitalar, deve-se utilizar terapia tripla com AAS + inibidor P2Y12 + anticoagulante.

IIa C

Após a alta hospitalar, a rotina é manter inibidor P2Y12 e anticoagulante até 12 meses do evento. Após 12 meses do evento, retira-se o inibidor P2Y12, mantendo-se apenas o anticoagulante.

IIa A

Em pacientes com risco isquêmico aumentado, pode-se manter a terapia tripla por um período maior.

IIa B

O uso de inibidores de bombas de prótons como profilaxia de úlcera de estresse nesse grupo de pacientes deve ser considerado como primeira escolha devido ao risco elevado de sangramento gastrintestinal.

IIa C

3.2. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Em pacientes pós-SCA, recomenda-se o uso de inibidores de ECA para aqueles com disfunção sistólica de VE/insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica ou diabetes. Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) podem ser usados em pacientes intolerantes aos inibidores de ECA.

Antagonistas de mineralocorticoides estão indicados nos pacientes pós-SCA que apresentam FEVE ≤ 40% associada a evidências de insuficiência cardíaca ou a diabetes.283

No manejo da hipertensão arterial dos pacientes, após internação por SCA e a longo prazo, há de se ter um cuidado especial ao adequado controle da pressão sanguínea, conforme as recomendação da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.473 No entanto, é importante considerar a relevância da curva J, não obstante, toda a polêmica de sua existência e papel. Os dados do estudo ONTARGET474,4475 demonstraram que reduções excessivas da pressão arterial sistólica (PAS) foram associadas ao aumento de eventos isquêmicos, sendo observado que o valor de PAS de 126mmHg teve a menor ocorrência de IAM. Análise do estudo TNT476 avaliou o impacto dos níveis de pressão arterial em mais de 10.000 pacientes coronariopatas. Foi observada associação com mais eventos isquêmicos quando a PAS atingiu níveis inferiores a 110-120mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD), abaixo de 60-70mmHg. Entretanto, o estudo SPRINT, que randomizou 9.361 pacientes não diabéticos e com alto risco cardiovascular para uma meta de controle intensivo (PAS < 120mmHg) versus uma meta convencional (PAS < 140mmHg), mostrou que o tratamento intensivo reduziu o desfecho composto de morte cardiovascular, infarto, AVC, SCA ou insuficiência cardíaca (HR 0,75; IC 95% 0,64 a 0,89; p < 0,001), além de ter reduzido mortalidade por todas as causas (HR 0,73; IC 95% 0,60 a 0,90; p = 0,003). Houve aumento na incidência de eventos adversos de quedas, síncope, hipotensão e insuficiência renal aguda no grupo intensivo. Neste estudo, não houve aumento na incidência de infarto nem de SCA com o tratamento intensivo. Entretanto, o estudo incluiu menos de 20% de pacientes com doença cardiovascular manifesta.477 Não existem estudos semelhantes especificamente em pacientes com histórico de SCA. Por conta disso, em virtude do potencial

Figura 3.3 – Esquema antitrombótico proposto para pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST e que apresentam FA com indicação de anticoagulação.

Internação

Aspirina

Inibidor P2Y12 (preferencialmente clopidogrel)

Anticoagulante (preferencialmente NOAC)

Aspirina

Inibidor P2Y12 (preferencialmente clopidogrel)

Anticoagulante (preferencialmente NOAC)

Terapia padrão

Alto risco detrombose

1 mês Após 1 ano1 mês a 1 ano

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264244

Diretrizes


de piora da isquemia, recomenda-se cautela em reduzir a PA, devendo-se evitar uma PAD inferior a 60mmHg, a fim de evitar redução da pressão de perfusão coronária.

Uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona nos pacientes pós-síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST – Sumário de recomendações e evidências

O uso de inibidores da ECA está recomendado por tempo indeterminado em pacientes com disfunção sistólica do VE, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica ou diabetes. Os bloqueadores do receptor de angiotensina devem ser utilizados em pacientes intolerantes aos inibidores da ECA.

I A

Espironolactona está recomendada em pacientes com FEVE ≤ 40% associada à insuficiência cardíaca ou a diabetes.

I A

3.3. BetabloqueadoresO uso de betabloqueadores a longo prazo é recomendado

em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção ≤ 40%. Já em pacientes com função sistólica de ventrículo esquerdo preservada, os dados são menos robustos. As evidências favoráveis ao uso dessas medicações surgiram no início dos anos 1980, quando o tratamento das SCA era bastante distinto do atual.478,479 O uso de betabloqueadores em pacientes com SCASSST e sem insuficiência cardíaca não foi avaliado por ensaios clínicos randomizados. Os dados disponíveis nessa população vêm de estudos observacionais que sugerem não ser útil o uso de betabloqueador a longo prazo pós-IAM.480,481 Experiência nacional especificamente analisando pacientes com SCASSST seguidos por aproximadamente 17 anos sugere benefício no uso do betabloqueador a longo prazo na população com disfunção ventricular esquerda, mas não naqueles com fração de ejeção normal.137 Atualmente, o estudo DANBLOCK (NCT 03778554) está randomizando pacientes com infarto do miocárdio recente e FE > 40% para avaliar se o uso de betabloqueadores reduz desfechos isquêmicos no contexto da terapia atual de SCA. Os resultados devem estar disponíveis em 2023.

Uso de betabloqueadores em pacientes pós-síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST – Sumário de recomendações e evidências

O uso de betabloqueadores é recomendando por tempo indeterminado em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Deve-se usar os agentes com comprovada eficácia neste cenário.

I B

3.4. Antidiabéticos Mais de 30% dos pacientes admitidos com SCASSST

apresentam diabetes.482 O tratamento desta comorbidade sofreu grandes mudanças nos últimos anos com o advento de medicamentos que não apenas diminuem os níveis glicêmicos, mas também reduzem a incidência de desfechos cardiovasculares. Há evidências de que o controle mais intensivo da hemoglobina glicada (HbA1C) em pacientes diabéticos reduz o risco de complicações microvasculares.483,484

O impacto sobre eventos macrovasculares foi mais heterogêneo, parecendo haver benefício no seguimento de longo prazo (> 10 anos), desde que seja realizado precocemente após o diagnóstico.485 Com base nos achados em relação a eventos microvasculares, recomenda-se um alvo de HbA1C inferior a 7% na maioria dos pacientes diabéticos. É importante notar, contudo, que este número serve como um princípio geral, mas deve ser individualizado para cada paciente. No estudo ACCORD, por exemplo, a adoção de um controle glicêmico mais agressivo, além de não trazer redução de desfechos cardiovasculares maiores, foi associada a uma maior mortalidade total, levando à interrupção precoce do estudo.486 Os pacientes incluídos no estudo apresentavam diabetes de longa duração (10 anos, em média), além da prevalência de doença cardiovascular elevada (cerca de 35%). Por isso, em pacientes com baixa expectativa de vida, diabetes de longa duração, histórico de hipoglicemias graves, doença microvascular ou macrovascular avançada, alvos menos rigorosos de HbA1C (p. ex., < 8%) podem ser considerados. De modo inverso, em pacientes com diabetes de início recente, sem comorbidades relevantes e com bom entendimento da doença, alvos mais intensivos (p. ex., HbA1C < 7%) podem ser almejados.

Uma vez determinados os alvos glicêmicos a serem atingidos, é necessário escolher os medicamentos a serem usados. Todo paciente com diagnóstico de diabetes deve receber metformina a menos que esta esteja formalmente contraindicada.487 Trata-se de uma medicação de baixo custo, amplamente disponível na rede pública, com efeitos favoráveis na redução de peso e controle glicêmico, além de potencialmente reduzir a incidência de eventos cardiovasculares.484 Além disso, os estudos randomizados que surgiram nos últimos anos mostrando redução de desfechos cardiovasculares com os novos antidiabéticos utilizaram como terapia de base a metformina em mais de 70% a 80% dos pacientes.

Os principais efeitos colaterais da metformina são relacionados ao trato gastrintestinal (sensação de empachamento, dor abdominal, diarreia) e podem ser evitados com a progressão mais lenta da dose. Pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30mL/min têm contraindicação formal ao fármaco.488 Pacientes que fazem uso crônico de metformina apresentam maior incidência de baixos níveis de vitamina B12, devendo-se considerar o monitoramento desta nesta população, principalmente se houver anemia ou neuropatia associadas.489

Em pacientes com histórico de coronariopatia, recomenda-se considerar terapia com inibidores da SGLT2 ou agonistas do receptor GLP1, independentemente dos níveis de HbA1C. Recomenda-se que se opte por alguma das medicações que já mostraram ter benefício na redução de eventos cardiovasculares em estudos de fase 3.

A decisão da escolha entre inibidores da SGLT2 e agonistas dos receptores GLP1 depende de vários fatores, entre os quais expomos alguns na Tabela 3.4. Ambas as classes de medicações mostraram ter benefícios similares em relação à redução de desfechos cardiovasculares maiores em pacientes de prevenção secundária.490 O ideal é que seja feita uma decisão compartilhada com o paciente pesando aspectos

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 245

Diretrizes


práticos como via de administração (VO vs. SC) e preço, bem como os benefícios clínicos demonstrados pelos estudos randomizados. Vale ressaltar que, em virtude do benefício além do controle glicêmico, estes medicamentos devem ser prescritos o quanto antes após a SCA, uma vez que pacientes diabéticos com SCA constituem um grupo de muito alto risco, evitando-se a inércia terapêutica. Em uma subanálise do estudo DECLARE de pacientes com IAM prévio, o uso da dapagliflozina em relação ao placebo reduziu o composto de morte CV, infarto e AVC isquêmico (principalmente à custa de redução de reinfarto), e este benefício pareceu ser maior quanto mais próximo da fase aguda do evento coronário.491

É importante enfatizar que, no caso da dapagliflozina, o estudo DAPA-HF mostrou benefício cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do VE inferior a 40% independentemente da presença de diabetes.492 Nesse trial, 55% dos pacientes apresentavam coronariopatia como causa da IC e a redução observada de 23% no desfecho composto de piora de IC e morte cardiovascular ocorreu independentemente dos níveis de HbA1C do paciente. Dessa forma, em pacientes com disfunção de VE por coronariopatia e com diabetes associado, os inibidores da SGLT2 têm mais evidências de benefícios do que os agonistas de receptores GLP1.

Outro cenário em que os iSGLT2 mostraram benefício foi no de pacientes diabéticos com doença renal crônica. No estudo CREDENCE, o uso de canagliflozina na dose de 100mg por dia mostrou reduzir progressão de nefropatia em pacientes diabéticos que apresentavam ClCr entre 30 e 90mL/min associado a proteinúria (relação albumina sobre creatina urinária ≥ 300mg/g).493 O desfecho primário de doença renal terminal, elevação superior a 2 vezes nos níveis de creatinina ou morte de causas renais ou cardiovasculares foi reduzido em 30% com o uso do iSGLT2 (HR 0,70; IC 95% 0,59 a 0,82; p = 0,00001).

A maioria dos outros antidiabéticos mostrou-se neutra em relação a eventos cardiovasculares. Contudo, em alguns casos, houve piora de desfechos. No estudo SAVOR-TIMI 53, o uso do inibidor de DPP-4 saxagliptina foi testado contra o placebo em uma população de 16.492 pacientes diabéticos.494 Além de não ter havido redução de desfechos cardiovasculares com a medicação, observou-se aumento na taxa de internações por insuficiência cardíaca (de 2,8% para 3,5%, HR 1,27; IC

95% 1,07 a 1,51; p = 0,007). Esta medicação deve, portanto, ser evitada em pacientes com IC.

Manejo ambulatorial de pacientes diabéticos com passado de síndrome coronariana aguda – Sumário de recomendações e evidências

Alvo de hemoglobina glicada < 7% deve ser usado na maioria dos pacientes diabéticos visando à redução de eventos microvasculares.

I A

O alvo de hemoglobina glicada deve ser individualizado, levando em conta características como presença de comorbidades, expectativa de vida e duração do DM

I C

Metformina é o fármaco de escolha para o tratamento inicial de diabetes, salvo contraindicações.

I A

Em pacientes após SCA, deve-se considerar a associação de um iSGLT2 ou de um GLP1-RA que comprovadamente têm benefícios cardiovasculares independentemente dos níveis de hemoglobina glicada.

I A

Em pacientes com insuficiência cardíaca ou com nefropatia (ClCr entre 30 e 90mL/min e/ou com proteinúria), os iSGLT2 são a opção de escolha.

I A

Uso de saxagliptina e pioglitazona em pacientes diabéticos com insuficiência cardíaca.

III A

3.5. HipolipemiantesO tratamento com estatinas deve ser iniciado precocemente,

preferencialmente com agentes de alta potência (i. e., rosuvastatina 20 a 40mg ou atorvastatina 40 a 80mg). Nos pacientes que já usavam esta medicação, o tratamento não deve ser interrompido. Caso a estatina usada previamente seja de baixa ou moderada potência, a modificação para estatinas de alta potência deve ser considerada.

No seguimento ambulatorial, deve-se atentar às metas terapêuticas de LDL-c e não HDL-c, respectivamente, < 50mg/dL e < 80mg/dL. Caso as metas não sejam atingidas e o paciente ainda não esteja em uso de estatinas de alta potência, recomenda-se que se prescreva uma medicação deste grupo. Se, mesmo assim, os alvos de LDL não forem atingidos, recomenda-se a associação com ezetimiba 10mg/dia. Se após essas medidas o LDL continuar acima da meta, deve-se considerar o uso dos inibidores da PCSK9.

Tabela 3.4 – Fatores a serem considerados para decidir qual o melhor novo antidiabético no paciente coronariopata

iSGLT2 GLP1-RA

Modo de administraçãoVOAdministração diária

SC (já existe semaglutida VO, mas ainda não está disponível no Brasil)Administração diária ou semanal

Vantagens

Reduz MACE Reduz morte cardiovascular (empagliflozina)Reduz ICReduz (discretamente) PAPrevine progressão de nefropatia

Reduz MACE Reduz morte cardiovascular (liraglutida)Perda de pesoPrevine progressão de nefropatia (liraglitida)

Precauções

ClCr < 30mL/min/1,73m2

Histórico de infecções genitaisHistórico de cetoacidoseOsteoporose/Fraturas (canagliflozina)Doença arterial periférica (canagliflozina)

ClCr < 30mL/min/1,73m2

NáuseasHistória de pancreatiteRetinopatia (semaglutida)

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264246

Diretrizes


O primeiro estudo avaliando desfechos clínicos associados a inibidores da PCSK9 foi o FOURIER,495 publicado em 2017. Foram avaliados 27.564 pacientes com histórico de doença cardiovascular que mantinham LDL ≥70mg/dL apesar do uso de estatinas. Os indivíduos eram randomizados para receberem evolocumab (140mg SC a cada 2 semanas ou 420mg SC 1 vez por mês, de acordo com a preferência do paciente) ou placebo. Observou-se no grupo evolucumab uma redução significativa do desfecho composto de morte cardiovascular, IAM, AVC, necessidade de revascularização coronária ou internação devido à AI. Este desfecho ocorreu em 11,3% dos pacientes do grupo controle e em 9,8% do grupo evolocumab ao longo de um seguimento médio de 26 meses. Não houve diferença de mortalidade.

Em 2018, foi publicado o estudo ODISSEY-OUTCOMES que avaliou o uso do alirocumab em pacientes com passado de SCA no ano anterior à inclusão.496 Os pacientes apresentavam LDL ≥70mg/dL apesar de estarem usando estatinas de alta potência e eram randomizados para receber alirocumab 75mg SC a cada 2 semanas ou placebo. Em um seguimento médio de 2,8 anos, foi observada uma redução de 14,4% no desfecho composto de morte por coronariopatia, IAM, AVC e hospitalização por AI. Neste trial houve uma aparente redução de mortalidade global (de 4,1% para 3,5%), embora não tenha havido redução de morte CV. Os benefícios da nova medicação foram mais proeminentes em pacientes com LDL basal acima de 100mg/dL. Enquanto no grupo geral a redução de risco absoluto de mortalidade foi de 0,6%, no grupo com LDL acima de 100mg/dL, foi de 1,7%.

Um dado relevante é que, no ODISSEY-OUTCOMES, o inibidor de PCSK9 foi iniciado em média 2,6 meses após o episódio de SCA. Já nos pacientes com histórico de infarto do estudo FOURIER (cerca de 80% da população total), o evolocumab foi iniciado em média 3,4 anos após o último IAM. Ou seja, com base nas evidências desses estudos, o uso de inibidores de PCSK9, via de regra, deve ser aventado no acompanhamento ambulatorial de pacientes infartados e não na fase aguda intra-hospitalar.

Outro hipolipemiante que mostrou redução de eventos cardiovasculares no contexto de prevenção secundária foi a suplementação de ômega 3 à base de EPA (icosapenta-etil 4g/dia). Tal estratégia foi avaliada no estudo REDUCE-IT, que randomizou pacientes de alto risco (prevenção secundária ou diabetes com outro fator de risco associado), os quais apresentavam hipertrigliceridemia apesar do uso de estatinas.497 A maioria dos pacientes (70,7%) era de prevenção secundária. Foi observada uma redução no desfecho primário composto de morte cardiovascular, IAM, AVC, necessidade de revascularização ou AI de 22% para 17,2%. Houve redução de morte cardiovascular de 5,2% para 4,3% (IC 0,66 a 0,98; p = 0,03). A cada 21 pacientes tratados durante o seguimento médio de 4,9 anos do estudo, um evento cardiovascular foi prevenido. Uma crítica feita ao REDUCE-IT foi a de que o placebo utilizado (óleo mineral) aumentou o LDL 5mg/dL a mais do que o grupo que usou o EPA. Isso poderia ter aumentado o risco de eventos no grupo placebo.

Deve ser enfatizado que, no estudo REDUCE-IT, foi utilizado um tipo de formulação específica de ômega 3 que contava apenas com EPA (icosapenta-etil), o qual não teve

impacto relevante sobre o LDL no trial (aumento de 2mg/dL). Há evidências de que formulações de ômega 3 contendo ácido docosa-hexaenoico (DHA) elevam níveis de LDL.498 Assim, a diretriz recomenda que, em caso de uso de ômega 3 no paciente pós-SCA, seja utilizada a formulação usada no REDUCE-IT. Esta não está disponível no Brasil até a data da publicação desta Diretriz.

Uso de hipolipemiantes após a alta de pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST – Sumário de recomendações e evidências

Em indivíduos com diagnóstico prévio de SCA, o LDL-c deve ser reduzido para < 50mg/dL e o não HDL-c para < 80mg/dL.

I B

Sempre que possível e tolerado, deve-se dar preferência para o uso de estatina de alta intensidade.

I A

Ezetimiba deve ser associada quando a meta do LDL-c não for atingida com o tratamento com estatinas na dose máxima tolerada.

I A

Inibidores da PCSK9 podem ser considerados em pacientes em tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas de LDL-c ou não HDL-c recomendadas.

IIa A

3.6. Outros MedicamentosPacientes pós-SCA apresentam risco aumentado de

sangramento devido ao uso de terapia antitrombótica. O trato gastrintestinal é o sítio mais frequente de sangramentos clinicamente relevantes em pacientes usando terapia antiplaquetária crônica.499 Uma forma de reduzir o risco destes eventos gastrintestinais é o uso de protetores gástricos. Inibidores de bombas de prótons se mostraram mais eficazes que antagonistas de receptores H2 em estudos observacionais.500 Contudo, alguns estudos sugeriram que o uso de inibidores de bombas de prótons em conjunto com o clopidogrel poderia reduzir a atividade antiplaquetária deste (in vitro).225,226 O estudo randomizado COGENT (ver Parte 2) mostrou que a associação de omeprazol ao clopidogrel reduziu o risco de complicações gastrintestinais sem aumento aparente de eventos isquêmicos (embora a interrupção precoce do estudo não consiga excluir um aumento de eventos isquêmicos com o omeprazol).231

Recomenda-se, portanto, o uso de inibidores de bomba de prótons em pacientes que usam DAP e que tenham risco aumentado de sangramento (história de sangramento gastrintestinal, história de doença ulcerosa péptica, uso de anticoagulantes, uso crônico de AINE, uso crônico de corticosteroides ou que apresentem dois ou mais dos seguintes fatores: idade ≥ 65 anos, dispepsia, doença do refluxo gastresofágico, infecção por Helicobacter pylori, uso crônico de álcool).

Os pacientes devem ser orientados após a alta para que, caso apresentem dor anginosa em repouso, utilizem nitrato sublingual (dinitrato, mononitrato ou nitroglicerina), desde que não existam contraindicações. Importante orientar que, caso a dor não melhore em 3 a 5min, o paciente ou seu acompanhante deve acionar o serviço de emergência.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 247

Diretrizes


Infecções virais e bacterianas podem servir de gatilho para desencadear um evento cardiovascular agudo em pacientes cardiopatas. Há evidências de que a vacinação para influenza e para pneumococo podem reduzir internações e até mesmo mortalidade nestes pacientes.501 Desta forma, recomenda-se a vacinação anual para influenza em pacientes portadores de coronariopatia. O ideal é que a vacina seja administrada na época da campanha vacinal (abril e maio). Em relação à vacina pneumocócica, recomenda-se a aplicação de uma dose da “Pneumo 23” com reforço após 5 anos.502 Um estudo randomizado brasileiro em andamento está testando se a vacina anti-influenza durante a hospitalização por SCA em dose dobrada é superior à vacinação em dose convencional 30 dias após o evento, a fim de reduzir desfechos cardiovasculares (NCT 04001504).

A terapia direcionada a reduzir a inflamação na placa tem começado a trazer resultados promissores. No estudo CANTOS, em pacientes com infarto prévio (a partir de 30 dias após o evento-índice) e proteína C-reativa elevada, o canaquinumabe, um anticorpo monoclonal anti-interleucina 1-β, reduziu os eventos cardiovasculares maiores, ou seja, o composto de morte CV, reinfarto ou AVC (HR 0,88; IC 95% 0,79 a 0,97; p = 0,02).503 Entretanto, houve aumento de morte por infecção. O custo proibitivo fez que com este medicamento não tenha sido incorporado à prática clínica para esta indicação. Já a colchicina, um medicamento amplamente disponível e de baixo custo, na dose de 0,5mg uma vez ao dia, reduziu de maneira significativa o desfecho composto de morte CV, reinfarto, hospitalização por AI com necessidade de revascularização, AVC ou parada cardíaca reanimada (HR 0,77; IC 95% 0,61 a 0,96; p = 0,02) em pacientes com IAM recente (até 30 dias do evento-índice). Houve aumento na incidência de pneumonia.504 A Figura 3.4

traz um resumo dos medicamentos que são recomendados após alta por SCASSST.

Outras intervenções farmacológicas em pacientes após a alta por uma síndrome coronariana aguda – Sumário de recomendações e evidências

Orientar o paciente a usar nitrato sublingual caso apresente dor torácica em repouso, desde que não apresente contraindicações à medicação.

I C

Vacinação contra influenza e pneumococo, a fim de reduzir morbimortalidade.

I B

Uso de inibidores de bomba de prótons em pacientes em uso de DAP e que apresentem risco aumentado de sangramento (história de sangramento gastrintestinal, história de doença ulcerosa péptica, uso de anticoagulantes, uso crônico de AINE, uso crônico de corticosteroides ou que tenham dois ou mais dos seguintes fatores: idade ≥65 anos, dispepsia, doença do refluxo gastresofágico, infecção por Helicobacter pylori, uso crônico de álcool).

IIa B

4. Rastreamento Clínico Pós-alta Os pacientes de baixo risco e os revascularizados após

SCASSST têm, por recomendação de uma reavaliação precoce, entre 2 e 6 semanas inicialmente. Naqueles pacientes com maior gravidade, recomenda-se a avaliação dentro de 14 dias.505 Obviamente que esses prazos devem levar em consideração as particularidades de cada situação, uma vez que as intercorrências dos procedimentos, condições de acesso ao serviço de saúde e características individuais de cada paciente são muito variáveis.

A Aspirina

B Betabloq (FE ≤ 40%)

C

D

I

Clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel

EstatinaEspironolactona (FE ≤ 40% + IC ou DM)

IECAIBP (se risco aumentado de sangramento)

Influenza e pneumococo

Figura 3.4 – Resumo da prescrição de alta pós-síndrome coronariana aguda sem supradesnível de ST

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264248

Diretrizes


O risco de complicações existe mesmo em pacientes assintomáticos e, portanto, a avaliação deste risco se aplica a pacientes sintomáticos e assintomáticos.

Após revascularização e/ou após SCA estabilizada nos primeiros 12 meses, os pacientes devem ser monitorados com mais vigilância, porque correm maior risco por complicações e porque estão sujeitos a alterações no tratamento farmacológico.506 Portanto, são recomendadas pelo menos duas visitas no primeiro ano de acompanhamento, sendo a primeira, idealmente, dentro de 3 meses.

Em um paciente com disfunção sistólica do VE antes do procedimento de revascularização ou após a SCA, uma reavaliação da função do VE deve ser considerada 8 a 12 semanas após a intervenção.507,508

A função cardíaca pode ter melhorado devido a mecanismos como recuperação de atordoamento do miocárdio ou hibernação, que pode ser revertida por revascularização ou por outro lado piorado em virtude de outras comorbidades, como valvopatias, arritmias ou inflamações etc. Esses achados precisam ser identificados e tratados.509

De forma similar, provas não invasivas de isquemia podem ser realizadas após revascularização, para identificação de isquemia residual e também servindo de referência para comparativos subsequentes.509 Essa abordagem deve ser individualizada, uma vez que cada situação de revascularização traz consigo peculiaridades anatômicas e difere muito de paciente para paciente. Ressaltamos que as recomendações são, em sua maioria, baseadas em opiniões de especialistas.

Em pacientes que estejam assintomáticos há mais de 1 ano, uma reavaliação pelo menos anual é recomendada.509 Deve-se avaliar o estado clínico geral do paciente e adesão ao tratamento medicamentoso, bem como o perfil de risco estabelecidos pelos escores. Exames laboratoriais que incluem perfil lipídico, função renal, um hemograma completo e também biomarcadores devem ser realizados pelo menos a cada 2 anos.507,508

O perfil lipídico e o status glicêmico devem ser avaliados periodicamente e, apesar de não haver evidências que suportem a periodicidade dessa avaliação, de forma geral, recomenda-se uma avaliação anual.509

Alguns biomarcadores de inflamação parecem estar associados como marcadores de eventos. A proteína C-reativa de alta sensibilidade parece ser o de maior evidência em múltiplos estudos, mesmo em pacientes em prevenção primária. NT-proBNP, fator de Von Willenbrand e interleucina- 6, também parecem ser preditores de eventos.510 Escores estabelecidos com associação de biomarcadores (LDL, NT-proBNP, troponina T, produtos de degradação de fibrina), mostraram-se com melhor poder de reclassificação e aumento da estatística-C do que os escores com base em modelos clínicos, e podem ser promissoras ferramentas de predição de eventos em pacientes coronariopatas.511,512 No entanto, a falta de evidências mais robustas deve limitar a utilização desses biomarcadores a casos selecionados, e não é aplicada de rotina.

Um ECG deve ser solicitado em cada visita para determinar o ritmo e a frequência cardíaca. O ecocardiograma pode ser benéfico para avaliar a função do VE (diastólica e sistólica), status valvar e dimensões cardíacas em pacientes aparentemente assintomáticos a cada 3 a 5 anos. Da mesma forma, pode ser benéfico avaliar não

invasivamente a presença de isquemia silenciosa em um paciente aparentemente assintomático a cada 3 a 5 anos, preferencialmente com exames de estresse com imagens.513

A angioTC de coronárias não deve ser utilizada para avaliação em virtude da falta de informações funcionais. Em casos específicos, ela pode ajudar na avaliação da patência de coronárias e enxertos.512

Para pacientes com histórico de SCASSST e/ou já revascularizados, com sintomas inequívocos de angina, de acordo com a grande maioria das evidências, a estratificação invasiva é a melhor opção. Para pacientes que tenham sintomas duvidosos, a utilização de exames de estresse com imagem é recomendada.513

Rastreamento clínico pós-alta – Sumário de recomendações e evidências

Pacientes assintomáticos

Uma visita periódica a um cardiologista (preferencialmente em até 3 meses), para reavaliar qualquer alteração potencial no risco da situação dos pacientes, com avaliação clínica das medidas de modificação do estilo de vida, adesão aos alvos fatores de risco e o desenvolvimento de comorbidades que podem afetar tratamentos e resultados.

I C

Em pacientes com sintomas leves ou inexistentes recebendo tratamento médico, nos quais a estratificação de risco não invasiva indica um alto risco, e para quem a revascularização é considerada para melhorar o prognóstico, a angiografia coronária invasiva (FFR, quando necessário e disponível) é recomendada.

I C

Pacientes de alto risco, submetidos à revascularização há cerca de 6 meses, podem realizar estratificação de risco por exame de imagem sob estresse.

IIb C

Em pacientes submetidos à revascularização de alto risco (p. ex., tronco de coronária esquerdo desprotegido), pode-se considerar nova angiografia, independentemente dos sintomas.

IIb C

Exame de imagem com estresse de rotina em pacientes revascularizados de forma percutânea há mais de 1 ano e cirurgicamente há mais de 5 anos.

IIb C

Uso de angioTC de coronária como rotina para estratificação isoladamente.

III C

Uso de angiografia coronariana apenas para estratificação de risco em paciente assintomático.

III C

Pacientes assintomáticos

Avaliação do status da doença coronária em pacientes com deterioração da função sistólica do VE sem causa identificável.

I C

Realização de exame de imagem com estresse (preferencialmente) em pacientes com sintomas novos e/ou piora dos sintomas prévios.

I C

Realização de angiografia (com FFR ou iFR, se necessário) em pacientes com sintomas inequívocos de coronariopatia, principalmente se refratários ao tratamento medicamentoso, ou que se enquadrarem no perfil de alto risco.

I C

Angiografia em pacientes com achados de alto risco em exames de imagem com estresse.

I C

Em paciente revascularizado previamente, deve fazer exame de imagem sob estresse em detrimento de teste ergométrico isolado 12.

IIa C

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 249

Diretrizes


1. Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J. The health care burden of acute chest pain. Heart. 2005;91(2):229-30.

2. Barstow C, Rice M, McDivitt JD. Acute Coronary Syndrome: Diagnostic Evaluation. Am Fam Physician. 2017;95(3):170-7.

3. Gibler WB, Racadio JM, Hirsch AL, Roat TW. Continuum of Care for Acute Coronary Syndrome: Optimizing Treatment for ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-St-Elevation Acute Coronary Syndrome. Crit Pathw Cardiol. 2018;17(3):114-38.

4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-69.

5. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation. 2015;131(10):861-70. Erratum in: Circulation. 2015;131(19):e475.

6. Scalone G, Niccoli G, Crea F. Editor’s Choice- Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update. Eur Heart J. Acute Cardiovasc Care. 2019;8(1):54-62.

7. Niccoli G, Camici PG. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: what is the prognosis?. Eur Heart J Suppl. 2020;22(Suppl E):E40-5.

8. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, Agewall S, Brilakis ES, Brown TM, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(18):e891-e908.

9. Planer D, Mehran R, Ohman EM, White HD, Newman JD, Xu K, et al. Prognosis of patients with non-ST- segment-elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: propensity-matched analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy trial. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7(3):285-93.

10. Pasupathy S, Tavella R, Beltrame JF. Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): The Past, Present, and Future Management. Circulation. 2017 Apr 18;135(16):1490-3.

11. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation. 1994 Apr;89(4):1545-56.

12. Theroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation. 1998 Mar 31;97(12):1195-206.

13. Zaacks SM, Liebson PR, Calvin JE, Parrillo JE, Klein LW. Unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: does the clinical diagnosis have therapeutic implications? J Am Coll Cardiol. 1999 Jan;33(1):107-18.

14. Calvin JE, Klein LW, VandenBerg BJ, Meyer P, Ramirez-Morgen LM, Parrillo JE. Clinical predictors easily obtained at presentation predict resource utilization in unstable angina. Am Heart J. 1998 Sep;136(3):373-81.

15. Kong DF, Blazing MA, O’Connor CM. The health care burden of unstable angina. Cardiol Clin. 1999 May;17(2):247-61.

16. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.

17. Naghavi M, Wang H, Lozano R, Davis A, Liang X, Zhou M, et al; GBD 2013Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385(9963):117-71.

18. Brasil.Ministério da Saúde. Informação em saúde: Estatísticas vitais. [Citado em 2020 fev 26]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/).

19. Franken M, Giugliano RP, Goodman SG, Baracioloi L, Godoy LC, Furtado RHM, et al. Performance of acute coronary syndrome approaches in Brazil. A report from the BRACE (Brazilian Registry in Acute Coronary syndromEs) [published online ahead of print, 2019 Aug 10]. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2019;qcz045.

20. Libby P. Mechanisms of Acute Coronary Syndromes and Their Implications for Therapy. N Engl J Med. 2013;368(21):2004-13.

21. Ibáñez B, Heusch G, Ovize M, Van de Werf F. Evolving therapies f o r m y o c a r d i a l i s c h e m i a / r e p e r f u s i o n i n j u r y. J A m C o l l Cardiol.2015; 65(14):1454-71.

22. The Principal Investigators of CASS and Their Associates. The National Heart, Lung and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study: historical background, design, methods, the registry, the randomized trial, clinical database. Circulation. 1981;63(suppl I):I-1-I-81.

23. Stone PH, Thompson B, Anderson HV, Kronenberg MW, Gibson RS, Rogers WJ, et al. Influence of race, sex, and age on management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: The TIMI III registry. JAMA. 1996 Apr 10;275(14):1104-12.

24. Nicolau JC, Franci A, Barbosa CJ, Baracioli LM, Franken M, Furtado RH, et al. Influence of proven oral therapies in the very old with acute coronary syndromes: A 15 year experience. Int J Cardiol. 2015 Nov 1;198:213-5.

25. Kleiman NS, Anderson HV, Rogers WJ, Theroux P, Thompson B, Stone PH. Comparison of outcome of patients with unstable angina and non-Q-wave acute myocardial infarction with and without prior coronary artery bypass grafting (Thrombolysis in Myocardial Ischemia III Registry). Am J Cardiol. 1996 Feb 1;77(4):227-31.

26. Barbash GI, Reiner J, White HD, Wilcox RG, Armstrong PW, Sadowski Z, et al. Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: mechanism of the “smoker’s paradox” from the GUSTO-I trial, with angiographic insights. Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol. 1995 Nov 1;26(5):1222-9.

27. Barbash GI, White HD, Modan M, Diaz R, Hampton JR, Heikkila J, et al. Significance of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Experience gleaned from the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial. Circulation. 1993 Jan;87(1):53-8.

28. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000 Aug 16;284(7):835-42.

29. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L, Cheitlin MD, et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research. Circulation. 1994 Jul;90(1):613-22.

30. Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, Stone PH. Unstable angina pectoris. N Engl J Med. 2000 Jan 13;342(2):101-14.

31. Braunwald E, Califf RM, Cannon CP, Fox KA, Fuster V, Gibler WB, et al. Redefining medical treatment in the management of unstable angina. Am J Med. 2000 Jan;108(1):41-53.

32. Bosch X, Theroux P, Pelletier GB, Sanz G, Roy D, Waters D. Clinical and angiographic features and prognostic significance of early postinfarction angina with and without electrocardiographic signs of transient ischemia. Am J Med. 1991 Nov;91(5):493-501.

33. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, Mellits ED, Gerstenblith G. Silent ischemia predicts infarction and death during 2 year follow-up of unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1987 Oct;10(4):756-60.

Referências

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264250

Diretrizes


34. Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, Topol EJ, Granger CB, Betriu A, et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb Investigators. Circulation. 1998 Nov 3;98(18):1860-8.

35. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Rogers WJ, Schactman M, Thompson BW, et al. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol. 1997 Jul;30(1):133-40.

36. Lee TH, Goldman L. Serum enzyme assays in the diagnosis of acute myocardial infarction. Recommendations based on a quantitative analysis. Ann Intern Med. 1986 Aug;105(2):221-33.

37. Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, Armstrong PW, Thompson TD, Lee KL, et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO-IIa Investigators. Circulation. 1998 Nov 3;98(18):1853-9.

38. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks DE, Farkouh ME, Garvey JE ,et al.Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2010;122(17):1756-776.

39. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger CB, Katus HA, Hamm CW, et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med. 1996 Oct 31;335(18):1333-41.

40. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, Naslund U, Apple FS, Galvani M, et al. It’s time for a change to a troponin standard. Circulation. 2000 Sep 12;102(11):1216-20.

41. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361(9):858-67.

42. Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe AS, Katus HA. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay. Clin Chem. 2010;56(2):254-61.

43. Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update. Eur Heart J. 2014;35(9):552–6.

44. Westermann D, Neumann J, Sörensen N,Blankenberg S. High-sensitivity assays for troponin in patients with cardiac disease. Nat Rev Cardiol.2017;14(8):472-83.

45. Stoyanov KM, Hund H, Biener M,Gandowitz J, Riedle C, Lohr J, et al. RAPID-CPU: a prospective study on implementation of the ESC 0/1-hour algorithm and safety of discharge after rule-out of myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(1):39-51.

46. Boeddinghaus J, Nestelberger T, Twerenbold R, Wildi K, Badertscher P, Cupa J, et al. Direct Comparison of 4 Very Early Rule-Out Strategies for Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin I. Circulation. 2017 Apr 25;135(17):1597-11.

47. Mair J, Morandell D, Genser N, Lechleitner P, Dienstl F, Puschendorf B. Equivalent early sensitivities of myoglobin, creatine kinase MB mass, creatine kinase isoform ratios, and cardiac troponins I and T for acute myocardial infarction. Clin Chem. 1995 Sep;41(9):1266-72.

48. Costa TN, Strunz CM, Nicolau JC, Gutierrez PS. Comparison of MB fraction of creatine kinase mass and troponin I serum levels with necropsy findings in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2008 Feb 1;101(3):311-4.

49. Lin JC, Apple FS, Murakami M,Luepker RV. Rates of positive cardiac troponin I and creatine kinase MB mass among Patients Hospitalized for Suspected Acute Coronary Syndromes. Clin Chem. 2004;50(2):333–8.

50. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2002;40(2):251-6. 165.

51. Meneghelo RS, Araújo CG, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5 Suppl 1):1-26.

52. Peels CH, Visser CA, Kupper AJ, Visser FC, Roos JP. Usefulness of two-dimensional echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in the emergency room. Am J Cardiol. 1990 Mar 15;65(11):687-91.

53. Sabia P, Abbott RD, Afrookteh A, Keller MW, Touchstone DA, Kaul S. Importance of two-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with cardiac-related symptoms. Circulation. 1991 Oct;84(4):1615-24.

54. Feigenbaum H. Role of echocardiography in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990 Nov 20;66(18):17H-22H.

55. Parisi AF. The case for echocardiography in acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 1988 May;1(3):173-8.

56. Reeder GS, Seward JB, Taj ik AJ. The role of two-dimensional echocardiography in coronary artery disease: a critical appraisal. Mayo Clin Proc. 1982 Apr;57(4):247-58.

57. Gibson RS, Bishop HL, Stamm RB, Crampton RS, Beller GA, Martin RP. Value of early two dimensional echocardiography in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1982 Apr 1;49(5):1110-9.

58. Visser CA, Lie KI, Kan G, Meltzer R, Durrer D. Detection and quantification of acute, isolated myocardial infarction by two dimensional echocardiography. Am J Cardiol. 1981 May;47(5):1020-5.

59. Heger JJ, Weyman AE, Wann LS, Rogers EW, Dillon JC, Feigenbaum H. Cross-sectional echocardiographic analysis of the extent of left ventricular asynergy in acute myocardial infarction. Circulation. 1980 Jun;61(6):1113-8.

60. Ryan T, Vasey CG, Presti CF, O’Donnell JA, Feigenbaum H, Armstrong WF. Exercise echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with normal left ventricular wall motion at rest. J Am Coll Cardiol. 1988 May;11(5):993-9.

61. Sawada SG, Ryan T, Conley MJ, Corya BC, Feigenbaum H, Armstrong WF. Prognostic value of a normal exercise echocardiogram. Am Heart J. 1990 Jul;120(1):49-55.

62. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, et al. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation. 1997 Mar 18;95(6):1686-744.

63. Ersbøll M, Valeur N, Mogensen UM, Andersen MJ, Møller JE, Velazquez EJ, Hassager C,et al. Prediction of all-cause mortality and heart failure admissions from global left ventricular longitudinal strain in patients with acute myocardial infarction and preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 11;61(23):2365-73.

64. Lin SS, Lauer MS, Marwick TH. Risk stratification of patients with medically treated unstable angina using exercise echocardiography. Am J Cardiol. 1998 Sep 15;82(6):720-4.

65. Colon PJ, III, Guarisco JS, Murgo J, Cheirif J. Utility of stress echocardiography in the triage of patients with atypical chest pain from the emergency department. Am J Cardiol. 1998 Nov 15;82(10):1282-4, A10.

66. Markman Filho B, Almeida MC, Markman M, Chaves A, Moretti M,Ramires JA, Cesar LA. Stratifying the risk in unstable angina with dobutamine stress echocardiography. Arq Bras Cardiol. 2006; 87(3):294-9.

67. Jain D, Thompson B, Wackers FJ, Zaret BL. Relevance of increased lung thallium uptake on stress imaging in patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)-IIIB Study. J Am Coll Cardiol. 1997 Aug;30(2):421-9.

68. Geleijnse ML, Elhendy A, van Domburg RT, Cornel JH, Rambaldi R, Salustri A, et al. Cardiac imaging for risk stratification with dobutamine-atropine stress testing in patients with chest pain. Echocardiography, perfusion scintigraphy, or both? Circulation. 1997 Jul 1;96(1):137-47.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 251

Diretrizes


69. Kontos MC, Jesse RL, Schmidt KL, Ornato JP, Tatum JL. Value of acute rest sestamibi perfusion imaging for evaluation of patients admitted to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 1997 Oct;30(4):976-82.

70. Kapetanopoulos A, Heller GV, Selker HP, Ruthazer R, Beshansky JR, Feldman JA, et al. Acute resting myocardial perfusion imaging in patients with diabetes mellitus: results from the Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evaluation of Chest Pain (ERASE Chest Pain) trial. J Nucl Cardiol. 2004 Sep;11(5):570-7.

71. Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RE, Pellikka PA, Pohost GM,et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging. Circulation. 2009 Jun 9;119(22):e561-87;

72. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, et al; American College of Cardiology; American Heart Association; American Society for Nuclear Cardiology. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Society for Nuclear Cardiology. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging). J Am Coll Cardiol. 2003;42(7):1318-33.

73. Notghi A, Low CS. Myocardial perfusion scintigraphy: past, present and future. Br J Radiol.2011;84(Spec 3):S229-36.

74. Wackers FJ, Brown KA, Heller GV, Kontos MC, Tatum JL, Udelson JE, et al. American Society of Nuclear Cardiology position statement on radionuclide imaging in patients with suspected acute ischemic syndromes in the emergency department or chest pain center. J Nucl Cardiol. 2002;9(2):246-50.

75. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG,Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al. iagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1724-32.

76. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Gottlieb NH, Clouse ME, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359(22):2324-36.

77. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van Mieghem CA, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(25):2135-44.

78. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, Picard MH, Truong QA, Patel MR, et al.; PROMISE Investigators. Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017;135(24):2320-32.

79. Collet C, Onuma Y, Andreini D, Sonck J, Pompilio G, Mushtaq S,et al. Coronary computed tomography angiography for heart team decision-making in multivessel coronary artery disease. Eur Heart J. 2018 Nov 1;39(41):3689-98.

80. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW,et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58(14):1414-22.

81. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366(15):1393-403.

82. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367(4):299-308.

83. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS,Villines Tc, Petrillo S, Di Carlo MF, et al. Outcomes After Coronary Computed Tomography Angiography in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. J Am Coll Cardiol. 2013;61(8):880-92.

84. Schertler T, Frauenfelder T, Stolzmann P, Scheffel H, Desbiolles L, Marincek B, Kaplan V, Kucher N, Alkadhi H. Triple rule-out CT in patients with suspicion of acute pulmonary embolism: findings and accuracy. Acad Radiol. 2009 Jun;16(6):708-17.

85. Takakuwa KM, Halpern EJ, Shofer FS. A time and imaging cost analysis of low-risk ED observation patients: a conservative 64-section computed tomography coronary angiography “triple rule-out” compared to nuclear stress test strategy. Am J Emerg Med. 2011 Feb;29(2):187-95.

86. Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, de Oliveira AC, de Albuquerque AS, et al. II Guidelines on Cardiovascular Magnetic Resonance and Computed Tomography of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology. Arq Bras Cardiol. 2014 Dec;103(6 Suppl 3):1-86.

87. Goehler A, Mayrhofer T, Pursnani A, Ferencik M, Lumish HS, Barth C, et al. Long-term health outcomes and cost-effectiveness of coronary CT angiography in patients with suspicion for acute coronary syndrome. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2020 Jan-Feb;14(1):44-54.

88. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van der Wef F, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1091.

89. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registryof Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.

90. Fox KAA, FitzGerald G, Puymirat E,Huang W, Carruthers K, Simon T, et al. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open. 2014;4(2):e004425.

91. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):970-1062.

92. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK,et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119(14):1873–82.

93. Nicolau JC, Moreira HG, Baracioli LM, Serrano CV Jr, Lima FG, Franken M, et al. The bleeding risk score as a mortality predictor in patients with acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol. 2013 Dec;101(6):511-8.

94. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ,et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010;55(23):2556–66.

95. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa575.

96. Six AJ, Backaus BE, Kelder SC, Chest pain in the emergency room: value of the Heart score. Neth Heart J.2008;16(6):191-6.

97. Than M, Cullen L, Aldous S, Goodacre S, Frampton CM, Troughton R, et al. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(23):2091-8.

98. Than M,Flaws D, Sanders S, Doust J, Glasziou P, Kline J, et al. Development and validation of the Emergency Department Assessment of Chest pain Score and 2 h accelerated diagnostic protocol. Emerg Med Australas.2014;26(1):34-44.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264252

Diretrizes


99. Greenslade JH et al. Diagnostic Accuracy of a New High-Sensitivity Troponin I Assay and Five Accelerated Diagnostic Pathways for Ruling Out Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome. Ann Emerg Med. 2018;71(4):439-51.e3.

100. Santi L, Farina G, Gramenzi A, Trevisani F, Baccini M, Bernardi M, et al. The HEART score with high-sensitive troponin T at presentation: ruling out patients with chest pain in the emergency room. Intern Emerg Med. 2017;12(3):357-64.

101. Carlton EW, Cullen L, Than M, Gamble J, Khattab A, Greaves K. A novel diagnostic protocol to identify patients suitable for discharge after a single high-sensitivity troponin. Heart. 2015;101(13):1041-6.

102. Aarts GWA, Camaro C, van Geuns RJ, et al. Acute rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the (pre) hospital setting by HEART score assessment and a single point-of-care troponin: rationale and design of the ARTICA randomised trial. BMJ Open. 2020;10(2): e034403.

103. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, Mast TP, van den Akker F, Mast EG, Monnink SH, van Tooren RM, Doevendans PA. Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol. 2010 Sep;9(3):164-9.

104. Backus BE, Six AL, Kelder SC,Bosschaert EG, Mast A, Mosterd RF, et al. A prospective validation of the Heart score for chest pain patients at the emergency departament. Int J Cardiol. 2013; 168:2153-8.

105. Six Aj, Cullen L,Backus BE, Greenslade J, Parsonage W, Aldous S, et al. The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study.Crit Pahtw Cardiol. 2013;12(3):121-6.

106. Van Den Berg P ,Body R. The HEART score for early rule out of acute coronary syndromes in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018; 7(2): 111–9.

107. Poldervaart JM, Langedijk M, Backus BE, Dekker IMC, Six AJ, Doevendans PA, Hoes AW, Reitsma JB. Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2017 Jan 15;227:656-61.

108. Sakamoto JT, Liu N, Koh ZX, Fung NX, Heldeweg ML, Ng JC. Comparing HEART, TIMI, and GRACE scores for prediction of 30-day major adverse cardiac events in high acuity chest pain patients in the emergency department. Int J Cardiol. 2016 Oct 15;221:759-64.

109. Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, Russell GB, Hoekstra JW, Lefebvre CW, et al. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8(2):195-203.

110. Stopyra JP, Riley RF, Hiestand BC, Russell G, Holkstra JW, Lefebvre CW, et al. The HEART Pathway Randomized Controlled Trial One-year Outcomes. Acad Emerg Med. 2019;26(1):41-50.

111. Reinhardt SW, Lin CJ, Novak E, Brown DL. Noninvasive Cardiac Testing vs Clinical Evaluation Alone in Acute Chest Pain: A Secondary Analysis of the ROMICAT-II Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018;178(2):212-9.

112. O’Neill L, Smith K, Currie P,Elder Dhj, Wei J, Lang CC. et al. Nurse-led Early Triage (NET) study of chest pain patients: a long term evaluation study of a service development aimed at improving the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur J Cardiovasc Nurs. 2014; 13(3):253–60.

113. Roche TE, Gardner G, Jack L. The effectiveness of emergency nurse practitioner service in the management of patients presenting to rural hospitals with chest pain: a multisite prospective longitudinal nested cohort study. BMC Health Serv Res. 2017; 17(1): 445.

114. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, eet al. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015;131(24):2143—50.

115. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N,et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1240-9.

116. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, Schoergenjofer C, Derhaschnig U, Plassman RS, et al. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63(7):630–5.

117. Thomas MR, Morton AC, Hossain R, Chen b, Luo L, Shahari NN, et al. Morphine delays the onset of action of prasugrel in patients with prior history of ST-elevation myocardial infarction. Thromb Haemost. 2016; 116(7):96–102.

118. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, Sikora J, Kubica JM, Srooka WD, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016;37(3):245-52.

119. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman EM, et al; CRUSADE Investigators. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149(6):1043-9.

120. Duarte GS, Nunes-Ferreira A, Rodrigues FB, Pinto FJ, Ferreira JJ, Costa J, et al. Morphine in acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(3):e025232.

121. Furtado RHM, Nicolau JC, Guo J, Im K, White JA, Sabatine MS, et al Morphine and Cardiovascular Outcomes Among Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Undergoing Coronary Angiography. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 28;75(3):289-300.

122. Dixon RA, Edwards IR, Pilcher J. Diazepam in immediate post-myocardial infarct period. A double blind trial. Br Heart J.1980 May;43(5):535-40.

123. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN,Rasmussen S, Bucch P, Fribens J, et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation. 2006;113(25):2906–13.

124. Conaway DG, O’Keefe JH, Reid KJ, Spertus J. Frequency of undiagnosed diabetes mellitus in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2005;96(3):363–5.

125. Goyal A, Mahaffey KW, Garg J, Nicolau JC, Hochman JS, Weaver WD, Theroux P, Oliveira GB, Todaro TG, Mojcik CF, Armstrong PW, Granger CB. Prognostic significance of the change in glucose level in the first 24 h after acute myocardial infarction: results from the CARDINAL study. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1289-97.

126. Nicolau JC, Serrano CV Jr, Giraldez RR, Baracioli LM, Moreira HG, Lima F, et al. In patients with acute myocardial infarction, the impact of hyperglycemia as a risk factor for mortality is not homogeneous across age-groups. Diabetes Care. 2012 Jan;35(1):150-2.

127. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Bleir D, Foster D, Dhingra V, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283–97.

128. DePace NL, Herling IM, Kotler MN, Hakki AH, Spielman SR, Segal BL. Intravenous nitroglycerin for rest angina. Potential pathophysiologic mechanisms of action. Arch Intern Med. 1982 Oct;142(10):1806-9.

129. Kaplan K, Davison R, Parker M, Przybylek J, Teagarden JR, Lesch M. Intravenous nitroglycerin for the treatment of angina at rest unresponsive to standard nitrate therapy. Am J Cardiol.1983 Mar 1;51(5):694-8.

130. Roubin GS, Harris PJ, Eckhardt I, Hensley W, Kelly DT. Intravenous nitroglycerine in refractory unstable angina pectoris. Aust N Z J Med. 1982 Dec;12(6):598-602.

131. Curfman GD, Heinsimer JA, Lozner EC, Fung HL. Intravenous nitroglycerin in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective, randomized trial. Circulation. 1983 Feb;67(2):276-82.

132. Dellborg M, Gustafsson G, Swedberg K. Buccal versus intravenous nitroglycerin in unstable angina pectoris. Eur J Clin Pharmacol. 1991;41(1):5-9.

133. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, Achuff SC, Baughman KL, Traill TA, et al. Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for unstable angina pectoris: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circulation. 1986 Feb;73(2):331-7.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 253

Diretrizes


134. Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet. 1981 Jun 6;1(8232):1225-8.

135. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am J Cardiol. 1987 Jul 15;60(2):18A-25A.

136. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA. 1988 Oct 21;260(15):2259-63.

137. Nicolau JC, Furtado RHM, Baracioli LM, Lara LM, Dalçóquio TF, Scanavini Junior MA, et al. The Use of Oral Beta-Blockers and Clinical Outcomes in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: a Long-Term Follow-Up Study. Cardiovasc Drugs Ther. 2018 Oct;32(5):435-42.

138. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1622-32.

139. Kontos MC, Diercks DB, Ho PM, Wang TY, Chen AY, Roe MT. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute β-blocker therapy: results from the American College of Cardiology’s NCDR(®). Am Heart J. 2011 May;161(5):864-70.

140. Crea F, Libby P. Acute Coronary Syndromes: The Way Forward From Mechanisms to Prec i s ion Treatment . Ci rcu la t ion. 2017 Sep 19;136(12):115566.

141. Bhatt DL, Hulot JS, Moliterno DJ, Harrington RA. Antiplatelet and anticoagulation therapy for acute coronary syndromes. Circ Res. 2014;114(12):1929-43.

142. Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, Joner M, Nakazawa G, Tanner FC, et al. Drug-eluting stent and coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications. Circulation. 2007 Feb 27;115(8):1051-8.

143. Bellemain-Appaix A, Kerneis M, O’Connor SA, Silvain J, Cucherat M, Beygui F, et al. Reappraisal of thienopyridine pretreatment in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMJ.2014;349:g6269.

144. Golwala H, Bhatt DL. The Timing of P2Y12 Inhibitor Initiation in the Treatment of ACS? Does the Evidence Exist in This Era? Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jan-Feb;60(4-5):471-7.

145. Dworeck C, Redfors B, Angerås O, Haraldsson I, Odenstedt J, Ioanes D, et al. Association of Pretreatment With P2Y12 Receptor Antagonists Preceding Percutaneous Coronary Intervention in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes With Outcomes. JAMA Netw Open. 2020;3(10):e2018735.

146. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O’Donoghue M, Neumann FJ, Michelson AD, et al. PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Prasugrel compared with high loading- and maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Circulation. 2007 Dec 18;116(25):2923-32.

147. Gurbel PA1, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 2009 Dec 22;120(25):2577-85.

148. Bonello L, Laine M, Camoin-Jau L, Noirot F, Guieu R, Dignet-George F, et al. Onset of optimal P2Y12-ADP receptor blockade after ticagrelor and prasugrel intake in Non-ST elevation acute coronary syndrome. Thromb Haemost. 2015;114(4):702-7.

149. Singh S, Singh M, Grewal N, Khosla S. Comparative Efficacy and Safety of Prasugrel, Ticagrelor, and Standard-Dose and High-Dose Clopidogrel in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-analysis. Am J Ther. 2016;23(1):e52-e62.

150. Yusuf S, Bijsterveld N, Moons A. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation: the clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial investigators. New Engl J Med. 2001; 345(7):494–502 .

151. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358(9281):527-33.

152. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emmanuelson H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(1):1045-57.

153. Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson H et al. PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) investigators.Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet. 2010; 375(9791): 283–93.

154. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357(20): 2001-15.

155. Di Sciascio MG, Patti G, Pasceri V, Gatto L. Effectiveness of in-laboratory high-dose clopidogrel loading versus routine pre-load in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol.2010;56(7):550-7.

156. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, Delago A, Wilmer CH, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(19):2411-20.

157. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay J-F, ten Berg JM, et al. Pretreatment with prasugrel in non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 369(11):999–1010.

158. Tarantini G, Mojoli M, Varbella F,Caporale R, Riggatieri S, Condo G, et al. Timing of Oral P2Y12 Inhibitor Administration in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020;S0735-1097(20)36444-5.

159. Nairooz R, Valgimigli M, Rochlani Y, Pothineni NV, Raina S, Sardar P, et al. Meta-analysis of clopidogrel pretreatment in acute coronary syndrome patients undergoing invasive strategy. Int J Cardiol. 2017 Feb 15;229:82-9.

160. Komosa A, Lesiak M, Krasiński Z, Grygier M, Siniawski A, Skorupski W, et al. Optimal Timing of P2Y12 Inhibitor Loading in Patients Undergoing PCI: A Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2019 Jun;119(6):1000-20.

161. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines CL, Cohen DJ, et al. the TARGET Investigators. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med. 2001;344(25):1888–94.

162. Valgimigli M, Biondi-Zoccai G, Tebaldi M, van’t Hof AWJ, Campo G, Hamm C, et al.T irofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2010;31(1):35-49.

163. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001 Jun 21;344(25):1879-87.

164. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2000 Dec 16;356(9247):2037-44.

165. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med. 1998 May 21;338(21):1498-505.

166. International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina. The PARAGON Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network. Circulation. 1998 Jun 23;97(24):2386-95.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264254

Diretrizes


167. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1998 Aug 13;339(7):436-43.

168. Mukherjee D, Mahaffey KW, Moliterno DJ, Harrington RA, Yadav JS, Pieper KS, et al. Promise of combined low-molecular-weight heparin and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: results from Platelet IIb/IIIa Antagonist for the Reduction of Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network B (PARAGON B). Am Heart J. 2002 Dec;144(6):995-1002.

169. Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet. 2001 Jun 16;357(9272):1915-24.

170. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Van de WF, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet. 2002 Jan 19;359(9302):189-98.

171. EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Engl J Med. 1994 Apr 7;330(14):956-61.

172. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE Study. Lancet. 1997 May 17;349(9063):1429-35. Erratum in: Lancet 1997 Sep 6;350(9079):744.

173. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. The EPILOG Investigators. N Engl J Med. 1997 Jun 12;336(24):1689-96.

174. EPISTENT Investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-IIb/IIIa blockade. Lancet. 1998 Jul 11;352(9122):87-92.

175. Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT-II. Integrilin to Minimise Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II. Lancet. 1997 May 17;349(9063):1422-8.

176. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. The RESTORE Investigators. Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis. Circulation. 1997 Sep 2;96(5):1445-53.

177. O’Shea JC, Hafley GE, Greenberg S, Hasselblad V, Lorenz TJ, Kitt MM, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin blockade with eptifibatide in coronary stent intervention: the ESPRIT trial: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 May 16;285(19):2468-73.

178. Karvouni E, Katritsis DG, Ioannidis JP. Intravenous glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists reduce mortality after percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2003 Jan 1;41(1):26-32.

179. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, Ten BJ, Bollwein H, et al. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1531-8.

180. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, Ware JH, et al. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA. 2007 Feb 14;297(6):591-602.

181. Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong Pw, Montalescot G, Lewis BS, et al. et al. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360(21):2176 –90.

182. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf S. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet. 2000 Jun 3;355(9219):1936-42.

183. Spinler SA, Mahaffey KW, Gallup D, Levine GM, Ferguson JJ, Rao SV,et al. Relationship between renal function and outcomes in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from SYNERGY. Int J Cardiol. 2010;144(1):36-41.

184. Bazinet A, Almanric K, Brunet C,Martineau J, Turcotte I, Caron S, et al. Dosage of enoxaparin among obese and renal impairment patients. Thromb Res. 2005;116(1):41-50.

185. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 May;141(2 Suppl):e24S-e43S.

186. Lalama JT, Feeney ME, Vandiver JW, Beavers KD, Walter LN, McClintic JR. Assessing an enoxaparin dosing protocol in morbidly obese patients. J Thromb Thrombolysis. 2015;39(4):516-21.

187. Lee YR, Palmere PJ, Burton CE, Benavides TM. Stratifying Therapeutic Enoxaparin Dose in Morbidly Obese Patients by BMI Class: A Retrospective Cohort Study. Clin Drug Investig. 2020;40(1):33-40.

188. Spinler SA, Ou FS, Roe MT, Gibler WB, Ohman EM, Pollack CV,et al. Weight-based dosing of enoxaparin in obese patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE initiative. Pharmacotherapy. 2009 Jun;29(6):631-8.

189. Chua D, Tataru A. Enoxaparin Dosing for Acute Coronary Syndromes in Obese Patients-Should There be a Maximum Dose. J Cardio Cardiovasc Med. 2016;1:002.

190. White HD, Kleiman NS, Mahaffey KW, Lokhnygina Y, Pieper K , Cheswell K. et al. Efficacy and safety of enoxaparin compared with unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention in the Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors (SYNERGY) trial [published correction appears in Am Heart J. 2007 Feb;153(2):327]. Am Heart J. 2006;152(6):1042-50.

191. Silvain J, Beygui F, Barthelemy O, Pollack C, Jr., Cohen M, Zeymer U, et al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e553.

192. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, Antman EM, Cohen M, Goodman SG, et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview. JAMA. 2004; 292(1): 89–96.

193. Califf RM, Petersen JL, Hasselblad V, Mahaffey KW, Ferguson JJ. A perspective on trials comparing enoxaparin and unfractionated heparin in the treatment of non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2005 Apr;149(4 Suppl):S91-9.

194. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1464-76.

195. Karthikeyan G, Mehta SR, Eikelboom JW. Fondaparinux in the treatment of acute coronary syndromes: evidence from OASIS 5 and 6. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009 Mar;7(3):241-9.

196. Serrano Jr. CV, Soeiro AM, Leal TCAT, Godoy LC, Biselli B, Hata LA et al. Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):111-34.

197. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE,Bitt JA, Cohen MG, Safirstein J, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(9):e000035. doi:10.1161/HCV.0000000000000035

198. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganisats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2014;130(25):e344-e426.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 255

Diretrizes


199. Borzak S, Cannon C P, Kraft PL, Douthat L, Becker R C, Palmeri S T et al. Effects of Prior Aspirin and Anti-Ischemic Therapy on Outcome of Patients With Unstable Angina. Am J Cardiol.1998;81(6):678-81.

200. Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, Bosch X, Pelletier GB, Waters DD. A randomized study comparing propranolol and diltiazem in the treatment of unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1985;5(3):717-22.

201. Parodi O, Simonetti I, Michelassi C, Carpeggiani C, Biagini A, L’Abbate A, et al. Comparison of verapamil and propranolol therapy for angina pectoris at rest: a randomized, multiple-crossover, controlled trial in the coronary care unit. Am J Cardiol. 1986;57(11):899-906.

202. Held PH, Yusuf S, Furberg CD. Calcium channel blockers in acute myocardial infarction and unstable angina: an overview. BMJ. 1989;299(6709):1187-92.

203. Smith NL Reiber GE, Psaty BM, Heckbert SR, Siscovick DS, Ritchie JL, et al. Health outcomes associated with beta-blocker and diltiazem treatment of unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1998;32(5):1305-11.

204. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol. 1991;67(15):1295-7.

205. Boden WE, van Gilst WH, Scheldewaert RG, Starkey IR, Carlier MF, Julian DG, et al. Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet. 2000;355(9217):1751-6.

206. De Luca G, Verdoia M, Binda G, Schaffer A, Suryapranata H, Marino P. Aspirin desensitization in patients under-going planned or urgent coronary stent implantation: a single-center experience. Int J Cardiol. 2013;167(2):561-3.

207. Rossini R, Angiolillo DJ, Musumeci G, Scuri P, Invernizzi P, Bass TA, et al. Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent implantation. Am J Cardiol. 2008;101(6):786-9.

208. Page NA, Schroeder WS. Rapid desensitization protocols for patients with cardiovascular disease and aspirin hypersensitivity in an era of dual antiplatelet therapy. Ann Pharmacother. 2007;41(1):61-7.

209. McMullan KL, Wedner HJ. Safety of aspirin desensitization in patients with reported aspirin allergy and cardiovascular disease. Clin Cardiol. 2013;36(1):25-30.

210. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet. 1990;336(8719):827-30.

211. Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med. 1988;319(17):1105-11.

212. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, JollySS, J oyner CD, Granger CB, et al; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.

213. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, Gersh BJ, Commerford PJ, Blumenthal M, et al; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events Trial Investigators. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2003;107(7):966-72.

214. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL, et al; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation. 2003;108(14):1682-7.

215. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip DE, Ho KK, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med.1998;339(23):1665-71.

216. Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, et al; CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010;363(10):930-42. Erratum in: N Engl J Med. 2010;363(16):1585.

217. Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, Kelder JC, Ruven HJ, Bal ET, et al. Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation. JAMA. 2010;303(8):754-62. Erratum in: JAMA. 2010;303(13):1257. JAMA. 2011;305(21):2174. JAMA. 2011;305(21):2172-3.

218. Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A, Gensini GF, Santini A, Paniccia R, et al. Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drugeluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(24): 2312-7.

219. Price MJ, Endemann S, Gollapudi RR, Valencia R, Stinis CT, Levisay JP, et al. Prognostic significance of postclopidogrel platelet reactivity assessed by a point-of-care assay on thrombotic events after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J. 2008;29(8):992-1000.

220. Mega JL, Simon T, Collet JP, Anderson JL, Antman EM, Bliden K, et al. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a metaanalysis. JAMA. 2010;304(16):1821-30.

221. Taubert D, von Beckerath N, Grimberg G, Lazar A, Jung N, Goeser T, et al. Impact of P-glycoprotein on clopidogrel absorption. Clin PharmacolTher. 2006;80(5):486-501.

222. Angioli l lo DJ, Gibson CM, Cheng S, Ollier C, Nicolas O, Bergougnan L, et al. Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy subjects: randomized, placebo-controlled, crossover comparison studies. Clin PharmacolTher. 2011;89(1): 65-74.

223. Cuisset T, Frere C, Quilici J, Poyet R, Gaborit B, Bali L, et al. Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-mg clopidogrel maintenance dose the PACA (Proton Pump Inhibitors And Clopidogrel Association) prospective randomized study. J Am Coll Cardiol. 2009;54(13):1149-53.

224. Frelinger AL 3rd, Lee RD, Mulford DJ, Wu J, Nudurupati S, Nigam A, et al. A randomized, 2-period, crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole, and omeprazo le on the s teady- s ta te pharmacok inet ic s and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers. J Am Coll Cardiol. 2012;59(14):1304-11. Erratum in J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):566-7.

225. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (OmeprazoleCLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3):256-60.

226. Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-44.

227. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu JV, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pumpinhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009;180(7):713-8.

228. Nicolau JC, Bhatt DL, Roe MT, Lokhnygina Y, Neely B, Corbalán R, et al. TRILOGY ACS investigators. Concomitant proton-pump inhibitor use, platelet activity, and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes treated with prasugrel versus clopidogrel and managed without revascularization: insights from the Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes trial. Am Heart J. 2015;170(4):683-694.

229. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER, Rozenman Y, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: na analysis of two randomised trials. Lancet. 2009;374(9694):989-97.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264256

Diretrizes


230. Goodman SG, Clare R, Pieper KS, Nicolau JC, Storey RF, Cantor WJ, et al. Association of proton pump inhibitor use on cardiovascular outcomes with clopidogrel and ticagrelor: insights from the platelet inhibition and patient outcomes trial. Circulation. 2012;125(8):978-86.

231. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, et al; COGENT Investigators. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17.

232. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, Tanguay JF, Angiolillo DJ, Spriggs D, et al; GRAVITAS Investigators. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA. 2011;305(11):1097-105. Erratum in JAMA. 2011 Jun 1;305(21);2174.

233. Collet JP, Cuisset T, Rangé G, Cayla G, Elhadad S, Pouillot C, et al; ARCTICInvestigators. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.

234. Jakubowski JA, Winters KJ, Naganuma H, Wallentin L. Prasugrel: a novel thienopyridine antiplatelet agent: a review of preclinical and clinical studies and the mechanistic basis for its distinct antiplatelet profile. Cardiovasc Drug Rev. 2007;25(4):357-74.

235. Morrow DA, Wiviott SD, White HD, Nicolau JC, Bramucci E, Murphy SA, et al. Effect of the novel thienopyridine prasugrel compared with clopidogrel on spontaneous and procedural myocardial infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38: an application of the classification system from the universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2009;119(21):2758-64.

236. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, et al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation. 2008;118(16):1626-36.

237. Smith PK, Goodnough LT, Levy JH, Poston RS, Short MA, Weerakkody GJ, et al. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll Cardiol. 2012,31;60(5):388-96.

238. Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, Neely B, Neely M, Goodman SG, et al. Platelet function during extended prasugrel and clopidogrel therapy for patients with ACS treated without revascularization: the TRILOGY ACS platelet function substudy. JAMA. 2012;308(17):1785-94.

239. Ohman J, Kudira R, Albinsson S, Olde B, Erlinge D. Ticagrelor induces adenosine triphosphate release from human red blood cells. Biochem Biophys Res Commun. 2012;418(4):754-8.

240. Bonello L, Laine M, Kipson N, Mancini J, Helal O, Fromonot J, et al. Ticagrelor increases adenosine plasma concentration in patients with an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2014;63(9):872-7.

241. Orme RC, Parker WAE, Thomas MR, Judge HM, Baster K, Sumaya W, et.al. Study of Two Dose Regimens of Ticagrelor Compared with Clopidogrel in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary Artery Disease (STEEL-PCI). Circulation 2018;138(13):1290-300.

242. Ortega-Paz L, Brugaletta S, Ariotti S, Akkerhuis KM, Karagiannis A, Windecker S, et al. HI-TECH investigators .Adenosine and Ticagrelor Plasma Levels in Patients With and Without Ticagrelor-Related Dyspnea . Circulation 2018;138(6):646-48.

243. Scirica BM, Cannon CP, Emanuelsson H, Michelson EL, Harrington RA, Husted S, et al.; PLATO Investigators. The incidence of bradyarrhythmias an clinical bradyarrhythmic events in patients with acute coronary syndromes treated with ticagrelor or clopidogrel in the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial: results of the continuous electrocardiographic assessment substudy. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):1908-16.

244. Nilsen DW. Potential benefits of ticagrelor beyond platelet inhibition. Cardiology. 2013;125(1):31-3.

245. ames S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, et al; PLATO Study Group. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J. 2010;31(24):3006-16.

246. James S, Budaj A, Aylward P, Buck KK, Cannon CP, Cornel JH, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function: results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2010;122(11):1056-67.

247. James SK, Storey RF, Khurmi NS, Husted S, Keltai M, Mahaffey KW, et al; PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and a history of stroke or transient ischemic attack. Circulation. 2012;125(23):2914-21.

248. Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson H, et al; PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet. 2010;375(9711):283-93.

249. Held C, Asenblad N, Bassand JP, Becker RC, Cannon CP, Claeys MJ, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;57(6):672-84.

250. Kohli P, Wallentin L, Reyes E, Horrow J, Husted S, Angiolillo DJ, et al. Reduction in first and recurrent cardiovascular events with ticagrelor compared with clopidogrel in the PLATO Study. Circulation. 2013;127(6):673-80.

251. Nikolic E, Janzon M, Hauch O, Wallentin L, Henriksson M; PLATO Health Economic Substudy Group. Cost-effectivenessof treating acute coronary syndrome patients with ticagrelor for 12 months: results from the PLATO study. Eur Heart J. 2013;34(3):220-8.

252. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K , Bernlochner I, Wöhrle J, et al., ISAR-REACT 5 Trial Investigators Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2019;381(16):1524-34.

253. Cayla G, Cuisset T, Silvain J, Leclercq F, Manzo-Silberman S, Saint-Etienne C, et al.ANTARCTIC investigators. Platelet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): an open-label, blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial. Lancet. 2016;388(10055):2015-22.

254. Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, Hermanides RS, van ‘t Hof AWJ, van der Harst P, et al. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y 12 Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med. 2019;381(17):1621-31.

255. Pereira NL, Farkouh ME, So D. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial JAMA. 2020;324(8):761-77

256. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Annand SS. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin, Mechanisms of Action, Pharmacokinetics, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety. Chest. 2001; 119(1 Suppl):64S-94S.

257. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. Mechanism of Action and Pharmacology of Unfractionated Heparin. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21(7):1094-96.

258. Lee MS, Wali AU, Menon V, Berkowitz SD, Thompson TD, Califf RM, et al. The determinants of activated partial thromboplastin time, relation of activated partial thromboplastin time to clinical outcomes, and optimal dosing regimens for heparin treated patients with acute coronary syndromes: are view of GUSTO-IIb. J Thromb Thrombolysis 2002;14(2):91–101.

259. AntmanEM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein D, et al. Enoxaparin prevents death and cardiac Ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: results of theThrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial. Circulation. 1999;100(15):1593–601.

260. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AGG, Fromell GJ, Goodman S, et al. A Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin with Unfractionated Heparin for Unstable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 1997;337(7),447-52.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 257

Diretrizes


261. Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush J, Premmereur J, Braunwald E. Assessment of the Treatment Effect of Enoxaparin for Unstable angina/non-Q-wave Myocardial Infarction. TIMI 11B-ESSENCE Meta-Analysis. Circulation. 1999;100(15), 1602–8.

262. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, et al. Enoxaparin VS unfractionated heparin in high risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with na intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA. 2004;292(1):45–54.

263. Collet JP, Montalescot G, Lison L, Choussat R, Ankri A, Drobinski G, et al. Percutaneous coronary intervention after subcutaneous enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris. Circulation. 2001;103(5):658–63.

264. Petitou M, Casu B, Lindahl U. 1976-1983, a critical period in the history of heparin: the discovery of the antithrombin binding site. Biochimie. 2003;85(12):83–9.

265. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandnivick PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e152S–e184S.

266. Zhang Y, Zhang M, Tan L, Pan N, Zhang L. The clinical use of Fondaparinux: A synthetic heparin pentasaccharide. Prog Mol Biol Transl Sci. 2019;163:41–53.

267. Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, Bassand JP, Wallentin L,Faxon DP, et al. Efficacy and Safety of Fondaparinux Versus Enoxaparin in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Results From the OASIS-5 Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50(18):1742-51

268. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halpecin J, Verheugt FW, Goose P, Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375(25):2423–34.

269. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Thomas L, Ansell J, Fonarow GC, et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(25):1513–24.

270. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T, Mehran R, et al Antithrombotic Therapy After Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-24.

271. Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, Tijsssen J, Lewatter T, Gargiuo G, et al. Edoxaban-based Versus Vitamin K Antagonist-Based Antithrombotic Regimen After Successful Coronary Stenting in Patients With Atrial Fibrillation (ENTRUST-AF PCI): A Randomised, Open-Label, Phase 3b Trial. Lancet, 2019;394 (10206), 1335-43.

272. Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, Bhatt DL, Mehran R, Cannon CP, et al. Optimal Antithrombotic Regimens for Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: an Updated Network Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020;5(5):582-589.

273. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Aug 20 ehaa575 [online]

274. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et.al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495–15042.

275. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335(14):1001-9.

276. Heart Protection Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholsterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360(9326):7-22.

277. Dondo TB, Hall M, Timmis AD, Gilthorpe MS, Alabas AO, Batin PD, et al. Excess Mortality and Guideline-Indicated Care Following non-ST-elevation Myocardial Infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2107;6 (5), 412-20 .

278. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Bianco HT, Chacra APM, Bertoluci MC et al. Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Arq Bras Cardiol. 2017; 109(6 Supl.1):1-31

279. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et.al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-97.

280. Berwanger O, Santucci EV, de Barros e Silva PGM, Jesuíno IA, Damiani LP, Barbosa LM, et al. Effect of Loading Dose of Atorvastatin Prior to Planned Percutaneous Coronary Intervention on Major Adverse Cardiovascular Events in Acute Coronary Syndrome. JAMA. 2018;319(13):1331-40.

281. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of na angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. Erratum in N Engl J Med. 2000;342(10):748 Erratum: N Engl J Med. 2000;342(18):1376.

282. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003; 362(9386):782-8.

283. Hoedemaker NPG, Damman P, Ottervanger JP, Dambrink JHE, Gosselink ATM, Kedhi E, et.al. Trends in Optimal Medical Therapy Prescription and Mortality After Admission for Acute Coronary Syndrome: A 9-year Experience in a Real-World Setting . Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother,2018; 4(2):102-10.

284. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1309-21. Erratum in: N Engl J Med. 2003; 348(22):2271.

285. Carillo S, Zhang Y, Fay R, Angioi M, Vincent J, Sutradhor SC, et al. Heart failure with systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction - differential outcomes but similar eplerenone efficacy by ST-segment or non-ST-segment elevation: A post hoc substudy of the EPHESUS trial. Arch Cardiovasc Dis. 2014 Mar;107(3):149-57.

286. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17.

287. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 ExerciseTesting Guidelines). Circulation. 2002;106(14):1883-92.

288. Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, Char DM, Drew BJ, Hollander JE, et al; American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Acute Cardiac Care); Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; Society of Chest Pain Centers. Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction in the emergency department: a scientific statement from the American Heart Association Councilon Clinical Cardiology (Subcommittee on Acute Cardiac Care), Councilon Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group,in Collaboration With the Society of Chest Pain Centers. Circulation. 2005;111(20):2699-710.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264258

Diretrizes


289. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Early exercise testing in the management of low risk patients in chest pain centers. Prog Cardiovasc Dis. 2004;46(5):438-52.

290. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med. 1987;106(6):793-800.

291. Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, Fleg JL, Limacher MC, Pina IL, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;102(12):1463-7.

292. Larsson H, Areskog M, Areskog NH, Nylander E, Nyman I, Swahn E, et al. Should the exercise test (ET) be performed at discharge or one month later after an episode of unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction? Int J Card Imaging. 1991;7(1):7-14.

293. Hermann LK, Weingart SD, Duvall WL, Henzlova MJ. The limited utility of routine cardiac stress testing in emergency department chest pain patients younger than 40 years. Ann Emerg Med. 2009;54(1):12-6.

294. Natsui S, Sun BC, Shen E, Wu YL, Redberg RF, Lee MS, et al. Evaluation of Outpatient Cardiac Stress Testing After Emergency Department Encounters for Suspected Acute Coronary Syndrome. Ann Emerg Med. 2019 Aug;74(2):216-23.

295. Sabia P, Afrookteh A, Touchstone DA, Keller MW, Esquivel L, Kaul S. Value of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of acute myocardial infarction: a prospective study using two-dimensional echocardiography. Circulation. 1991;84(3 Suppl):I85-92.

296. Stein JH, Neumann A, Preston LM, VandenBerg BJ, Parrillo JE, Calvin JE, et al. Improved risk stratification in unstable angina: identification of patients at low risk for in hospital cardiac events by admission echocardiography. Clin Cardiol. 1998;21(10):725-30.

297. Horowitz RS, Morganroth J, Parrotto C, Chen CC, Soffer J, Pauletto FJ. Immediate diagnosis of acute myocardial infarction by two-dimensional echocardiography. Circulation. 1982;65(2):323-9.

298. Kontos MC, Arrowood JA, Paulsen WH, Nixon JV. Early echocardiography can predict cardiac events in emergency department patients with chest pain. Ann Emerg Med. 1998;31(5):550-7.

299. Barberato SH, Romano MMD, Beck ALS, Rodrigues ACT, Almeida ALC, Assunção BMBL, et al. Position Statement on Indications of Echocardiography in Adults - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019 ;113(1):135-81.

300. Campos FO, Zielinsky P, Ortiz J, Maciel BC, Andrade JL, Mathias W Jr, et al; Brazilian Society of Cardiology. [Guideline for indication and utilization of echocardiography in clinical practice]. Arq Bras Cardiol. 2004;82(Suppl 2):11-34.

301. Atici A, Ali Barman H, Durmaz E, Demir K, Cakmak R, Tugrul S, et al. Predictive value of global and territorial longitudinal strain imaging in detecting significant coronary artery disease inpatients with myocardial infarction without persistent ST-segment elevation. Echocardiography. 2019; 36(3):425-622.

302. Solomon SD, Glynn RJ, Greaves S, Ajani U, Rouleau JL, Menapace RF, et al. Recovery of venricular function after myocardial infarction in the reperfusion era: The healing and early after local therapy study. Ann Intern Med. 2001; 134(6): 451 -8.

303. Liou K, Negishi K, Ho S, Russell EA, Cranney G, Ooi SY. Detectionof Obstructive Coronary Artery Disease Using Peak Systolic Global Longitudinal Strain Derived by Two-Dimensional Speckle-Tracking: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr.2016;29(8):724-35 e4.

304. Marques-Alves P, Espirito-Santo N, Baptista R, Teixeira R, Martins R, Gonçalvrs F, et al. Two-dimensional speckle-tracking global longitudinal strain in high-sensitivity troponin-negative low-risk patients with unstable angina: a “resting ischemia test”? Int J Cardiovasc Imaging. 2017; 34(4):561-8.

305. Dahlslett T, Karlsen S, Grenne B, Eek C, Sjoli B, Skustad H, et al. Early assessment of strain echocardiography can accurately exclude significant coronary artery stenosis in suspected non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(5):512–9.

306. Porter TR, Mulvagh SL, Abdelmoneim SS, Becher H, Belcik JT, Bierig M, et.al. Clinical Applications of Ultrasonic Enhancing Agents in Echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update. J Am Soc Echocardiogr. 2018; 31(3):241-74.

307. Pellikka PA, Olson AA, Chaudhry FA, Chen MH, Marshall JE, Porter TR, Sawada SG, Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.2020;33(1):1-41.

308. Sicari R, Landi P, Picano E, Pirelli S, Chiaranda G, Previtali M, et al. Exercise-electrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography for non-invasive risk stratification early after uncomplicated myocardial infarction: a prospective international large scale multicentre study. Eur Heart J. 2002;23(13):1030-7.

309. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

310. Picano E, Mathias W Jr, Pingitore A, Bigi R, Previtali M. Safety and tolerability of dobutamine-atropine stress echocardiography: a prospective, multicentre study. Echo Dobutamine International Cooperative Study Group. Lancet. 1994;344(8931):1190-2.

311. Caldas MA, Tsutsui JM, Kowatsch I, Andrade JL, Nicolau JC, Ramires JF, et al. Value of myocardial contrast echocardiography for predicting left ventricular remodeling and segmental functional recovery after anterior wall acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17(9):923-32.

312. Mathias W Jr, Arruda AL, Andrade JL, Filho OC, Porter TR. Endocardial borderdeline action during dobutamine infusion using contrast echocardiography. Echocardiography. 2002;19(2):109-14.

313. Porter TR, Abdelmoneim S, Belcik JT, McCulloch ML, Mulvagh SL, Olson JJ, et al. Guidelines for the cardiac sonographer in the performance of contrast echocardiography: a focused update from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(8):797-810.

314. Tsutsui JM, Elhendy A, Xie F, O’Leary EL, McGrain AC, Porter TR. Safety of dobutamine stress real-time myocardial contrast echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1235-42.

315. Tsutsui JM, Xie F, O’Leary EL, Elhendy A, Anderson JR, McGrain AC, et al.Diagnostic accuracy and prognostic value of dobutamine stress myocardial contrast echocardiography in patients with suspected acute coronary syndromes. Echocardiography. 2005;22(6):487-95.

316. Brown KA. Evaluation of the unstable angina patient in 2005: is there still a role for non invasive risk stratification? J Nucl Cardiol. 2005;12(1):9-11.

317. Amanullah AM. Noninvasive testing in the diagnosis and management of unstable angina. Int J Cardiol. 1994;47(2):95-103.

318. Miller DD. Risk stratification in unstable angina pectoris. In: Zaret BL, Beller GA. (eds) Nuclear cardiology: stateoftheartand future directions. Saint Louis: Mosby Inc; 1999. p. 490-9.

319. Stratmann HG, Younis LT, Wittry MD, Amato M, Miller DD. Exercise technetium-99m myocardial tomography for the risk stratification of men with medically treated unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 1995;76(4):236-40.

320. Freeman MR, Chisholm RJ, Armstrong PW. Usefulness of exercise electrocardiography and thallium scintigraphy in unstable angina pectoris in predicting the extent and severity of coronary artery disease. Am J Cardiol. 1988;62(17):1164-70. Erratum in: Am J Cardiol 1989;63(5):392.

321. Zhu YY, Chung WS, Botvinick EH, Dae MW, Lim AD, Ports TA, et al. Dipyridamole perfusion scintigraphy: the experience with its application in one hundred seventy patients with known or suspected unstable angina. Am Heart J. 1991;121(1 Pt 1):33-43.

322. Brown KA. Prognosticvalueof thallium-201 myocardial perfusion imaging in patients with unstable angina who respond to medical treatment. J Am Coll Cardiol. 1991;17(5):1053-7.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 259

Diretrizes


323. Madsen JK, Stubgaard M, Utne HE, Hansen JF, van Duijvendijk K, Reiber JH, et al. Prognosis and thallium-201 scintigraphy in patients admitted with chest pain without confirmed acute myocardial infarction. Br Heart J. 1988;59(2):184-9.

324. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E, Humen D, Racine N, Freeman M, et al. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: A randomized, controlled trial (PARR-2). J Am Coll Cardiol. 2007;50(2):2002–12.

325. Ziadi MC, Dekemp RA, Williams KA, Guo A, Chow BJ, Renaud JM, et al. Impaired myocardial flow reserve on rubidium-82 positron emission tomography imaging predicts adverse outcomes in patients assessed for myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol.2011;58(7):740-8.

326. de Souza ACDAH, Gonçalves BKD, Tedeschi AL, Lima RSL. Quantification of Myocardial Flow Reserve Using aGamma Camera With Solid-State Cadmium-Zinc-Telluride Detectors: Relation to Angiographic Coronary Artery Disease. J Nucl Cardiol. 2019; Jun 20. Doi 10.1007/s12350-019-01775-z. ahead of print

327. Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, et al; American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus documenton cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010;121(22):2462-508.

328. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C, Vogel U, Frantz E, et al. Non invasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation. 1999;99(6):763-70.

329. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel E, et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and pósitron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(19):1719-28.

330. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K, et al; MR-IMPACT Investigators. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery diseaseTrial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial. Eur Heart J. 2013;34(10):775-81.

331. Watkins S, McGeoch R, Lyne J, Steedman T, Good R, McLaughlin MJ, et al. Validation of magnetic resonance myocardial perfusion imaging with fractional flow reserve for the detection of significant coronary heart disease. Circulation. 2009;120(22):2207-13.

332. Steel K, Broderick R, Gandla V, Larose E, Resnic F, Jerosch-Herold M, et al. Complementary prognostic values of stress myocardial perfusion and late gadolinium enhancement imaging by cardiac magnetic resonance in patients with known or suspected coronary artery disease. Circulation. 2009;120(14):1390-400.

333. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343(20):1445-53.

334. Choi KM, Kim RJ, Gubernikoff G, Vargas JD, Parker M, Judd RM. Transmural extent of acute myocardial infarction predicts long-term improvement in contractile function. Circulation. 2001;104(10):1101-7.

335. Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, Elliott MD, Regenfus M, Parker M, et al. Contrast-enhanced MRI androutine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial Myocardial infarcts: an imaging study. Lancet. 2003;361(9355):374-9.

336. Cheong BY, Muthupillai R, Wilson JM, Sung A, Huber S, Amin S, et al. Prognostic significance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging: survival of 857 patients with and without left ventricular dysfunction. Circulation. 2009;120(21):2069-76.

337. Wu E, Judd RM, Vargas JD, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ. Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q wave myocardial infarction. Lancet. 2001;357(9249):21-8.

338. Kim RJ, Albert TS, Wible JH, Elliott MD, Allen JC, Lee JC, et al. Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction: na international, multicenter, double-blinded, randomized trial. Circulation.2008;117(5):629-37.

339. Kim HW, Farzaneh-Far A, Kim RJ. Cardiovascular magneticresonance in patients with myocardial infarction: current and emerging applications. J Am Coll Cardiol. 2009;55(1):1-16.

340. Eitel I, de Waha S, Wöhrle J, Fuernau G, Lurz P, Pauschinger M, et al. Comprehensive prognosis assessment by CMR imaging after ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 23;64(12):1217-26.

341. Schelbert EB, Cao JJ, Sigurdsson S, Aspelund T, Kellman P, Aletras AH, et al. Prevalence and prognosis of unrecognized myocardial infarction determined by cardiac magnetic resonance in older adults. JAMA. 2012;308(9):890-6.

342. Kwong RY, Chan AK, Brown KA, Chan CW, Reynolds HG, Tsang S, et al. Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac magnetic resonance imaging on event-free survival in patients presenting with signs or Symptoms of coronary artery disease. Circulation. 2006;113(23):2733-43. Erratum in Circulation. 2006;114(8):e365.

343. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman SP, et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation.1998;97(8):765-72.

344. Kelle S, Roes SD, Klein C, Kokocinski T, de Roos A, Fleck E, et al. Prognostic value of myocardial infarct size and contractile reserve using magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2009;54(19):1770-7.

345. Kendziora B, Dewey M. Prognostic value of the myocardial salvage index measured by T2-weighted and T1-weighted late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging after ST-segment elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-regression analysis. PLoS One. 2020 Feb 13;15(2):e0228736.

346. Rochitte CE. Microvascular obstruction the final frontier for a complete myocardial reperfusion. J Am Coll Cardiol. 2008;51(23):2239-40.

347. Klug G, Mayr A, Schenk S, Esterhammer R, Schocke M, Nocker M, et al. Prognostic value at 5 years of microvascular obstruction after acute myocardial infarction assessed by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2012;14(1):46.

348. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ. Delayed enhancement cardiovascular magneticresonance assessment of non ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J. 2005;26(15):1461-74.

349. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al; International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53(17):1475-87.

350. Gannon MP, Schaub E, Grines CL, Saba SG. State of the Art: Evaluation and Prognostication of Myocarditis Using Cardiac MRI. J Magn Reson Imaging, 2019;49 (7), e122-e131

351. Athanasiadis A, Schneider B, Sechtem U. Role of cardiovascular magnetic resonance in takotsubo cardiomyopathy. Heart Fail Clin. 2013;9(2):167-76.

352. Scally C, Abbas H, Ahearn T, Srinivasan J, Mezincescu A, Rudd A, et al. Myocardial and Systemic Inflammation in Acute Stress-Induced (Takotsubo) Cardiomyopathy. Circulation. 2019;139 (13):1581-92.

353. Vidal-Perez R, Abou Jokh Casas C, Agra-Bermejo RM, Alvarez-Alvarez B, Grapsa J, Fontes-Carvalho R, et al. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: A comprehensive review and future research directions. World J Cardiol. 2019 Dec 26;11(12):305-15.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264260

Diretrizes


354. Perazzolo Marra M, Lima JA, Iliceto S. MRI in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2011;32(3):284-93.

355. Sandoval Y, Jaffe AS. Type 2 Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 16;73(14):1846-60.

356. Barbarawi, M, Kheiri, B, Zayed, Y, Barbarawi O, Chahine A, Haykal T, et al. Meta‐analysis of optimal timing of coronary intervention in nonST‐elevation acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2020; 95(2): 185– 93.

357. Lindholm D, Alfredsson J, Angerås O, Bohm F, Calais F, Koul S, et al. Timing of percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-elevation myocardial infarction: a SWEDEHEART study. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2017;3(1):53‐60.

358. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J. 2019;40(2): 87-165.

359. Götberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir I J, Sandhall L, Danielewicz M, Jakobsen L, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med .2017;376(19):1813-23.

360. Davies JE, Sen S, Dehbi HM, Al-Lamee R, Petraco R, Nijjer S S, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. N Engl J Med. 2017;376(19), 1824-34.

361. Matsuo Y, Kubo T, Akasaka T. The use of optical coherence tomography in acute coronary syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(5):649-57.

362. Ali ZA, Galougahi, KK, Maehara A, Shlofmitz RA, Ben-Yehuda O, Mintz GS, Stone GW. Intracoronary Optical Coherence Tomography 2018. JACC: Cardiovasc Interv. 2017;10(24), 2473–87.

363. Meneveau N, Souteyrand G, Motreff P, Caussin C, Amabile N, Ohlmann P, et al. Optical Coherence Tomography to Optimize Results of Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome: Results of the Multicenter, Randomized DOCTORS Study (Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting). Circulation. 2016;134(13):906‐17.

364. Chowdhury M, Osborn EA. Physiological assessment of coronary lesions in 2020. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2020; 22(1):2.

365. Choudhry NK, Singh JM, Barolet A, Tomlinson GA, Detsky AS. How should patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction be managed? A meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2005;118(5):465-74.

366. Damman P, van Geloven N, Wallentin L, Lagerqvist B, Fox KA, Clayton T, et al. Timing of angiography with a routine invasive strategy and long-term outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a collaborative analysis of individual patient data from the FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease), ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes), and RITA-3 (Intervention Versus Conservative Treatment Strategy in Patients With Unstable Angina or Non-ST Elevation Myocardial Infarction) Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(2):191-9.

367. Zimarino M, Curzen N, Cicchitti V, De Caterina R. The adequacy of myocardial revascularization in patients with multivessel coronary artery disease. Int J Cardiol. 2013;168(3):1748-57.

368. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med 2003;163:2345–53138.

369. Judd E, Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation 2016;134:547–564.

370. Damman P, Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JGP, Winter RJ, ICTUS Investigators. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010;55:858–64.

371. Mahmoud AN, Elgendy IY, Mansoor H, Xuerong W, Mojadid MK, Bavry AA, et al. Early invasive strategy and in-hospital survival of diabetics with non-st-elevation Myocardial infarction: a contemporary national insight. JACC. 2017;(69):182.

372. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins K, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1(2):219-27.

373. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381(9867):629-38.

374. Jones EL, Craver JM, Guyton RA, Bone DK, Hatcher CR Jr, Riechwald N. Importance of complete revascularization in performance of the coronary bypass operation. Am J Cardiol. 1983;51(1):7-12.

375. Bundhun PK, Sookharee Y, Bholee A, Huang F. Application of the SYNTAX score in interventional cardiology: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(28):e7410.

376. Ranasinghe I, Alprandi-Costa B, Chow V, Elliott JM, Waites J, Counsell JT, et al. Risk stratification in the setting of non-ST elevation acute coronary syndromes 1999-2007. Am J Cardiol 2011;108:617–624.

377. Fukui T, Tabata M, Morita S, Takanashi S. Early and long-term outcomes of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome versus stable angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1577–1583.

378. Malm CJ, Hansson EC, Akesson J, Andersson M, Hesse C, Shams Hakimi C, et al. Preoperative platelet function predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor-treated cardiac surgery patients: A prospective observational study. Br J Anaesth 2016;117:309–315.

379. Nichols EL, McCullough JN, Ross CS, Kramer RS, Westbrook BM, Klemperer JD, et al. Optimal Timing From Myocardial Infarction to Coronary Artery Bypass Grafting on Hospital Mortality. Ann of Thorac Surg. 2017;103:(1)162–171.

380. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, Endresen K, Smith P, Aakhus S, et al. After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10023):1057–1065.

381. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw TRD, Wheatley DJ, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet. 2005;366(9489):914–20.

382. Fanning JP, Nyong J, Scott IA, Aroney CN, Walters DL. Routine Invasive Strategies Versus Selective Invasive Strategies for Unstable Angina and non-ST Elevation Myocardial Infarction in the Stent Era. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD004815.

383. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, Boxma-de Klerk BM, Lunde K, Schotborgh CE, et al. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2017;376(13):1234–44.

384. Choi KH, Song YB, Lee JM, Lee SY, Park TK, Yang JH, et al. Impact of Intravascular Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention on Long-Term Clinical Outcomes in Patients Undergoing Complex Procedures. JACC Cardiovasc Interv, 2019;12(7):607–20.

385. Gao XF, Wang ZM, Wang F, Gu Y, Ge Y, et al. Intravascular Ultrasound Guidance Reduces Cardiac Death and Coronary Revascularization in Patients Undergoing Drug-Eluting Stent Implantation: Results From a Meta-Analysis of 9 Randomized Trials and 4724 Patients. Int J Cardiovasc Imaging. 2019;35(2):239–47.

386. Nicolau JC, Franken M, Lotufo PA, Carvalho AC, Marin-Neto JA, Gallego F, et al. Use of demonstrably effective therapies in the treatment of acute coronary syndromes:comparison between different Brazilian regions. Analysis of the Brazilian Registry on Acute Coronary Syndromes (BRACE). Arq Bras Cardiol. 2012;98(4):282–9.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 261

Diretrizes


387. Coleman EA. Falling through the cracks: challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):549–55.

388. Coleman EA, Boult C, American Geriatrics Society Health Care Systems Committee. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):556–7.

389. Coleman EA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality of preparation for posthospital care from the patient’s perspective: the care transitions measure. Med Care. 2005;43(3):246–55.

390. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124(22):2458–73.

391. Bernheim SM, Spertus JA, Reid KJ, Bradley E, Desai RA, Peterson ED, et al. Socioeconomic disparities in outcomes after acute myocardial infarction. Am Heart J. 2007;153(2):313–9.

392. Rahimi AR, Spertus JA, Reid KJ,Bernheim SM, Krumholz HM. Financial barriers to health care and outcomes after acute myocardial infarction. JAMA. 2007;297(10):1063–72.

393. Smolderen KG, Spertus JA, Reid KJ, Buchanan DM, Krumholz HM, Denollet J, et al. The association of cognitive and somatic depressive symptoms with depression recognition and outcomes after myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2(4):328–37.

394. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jollife J, Noorani H, Becky KR, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10):682–92.

395. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GB, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111(3):369–76.

396. Suaya JA, Stason WB, Ades PA, Normand ST, Shepard DS, et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1):25–33.

397. Iestra JA, Kromhout D, van der Schouw YT, Grobbee DE, Boshuizen HC, van Staveren WA. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients: a systematic review. Circulation . 2005;112(6)924–34.

398. Anderson L1, Thompson DR, Oldridge N, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 5;67(1):1-12.

399. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA . 2003;290(1):86–97.

400. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion(US) Office on Smoking and Health . The health consequences of smoking— 50 years of progress: a report of the Surgeon General. Atlanta ( GA ): Centers for Disease Control and Prevention,(US) ;2014.

401. Kalkhoran S, Benowitz N , Rigotti N. Prevention and Treatment of Tobacco Use.JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;72(9):1030-45.

402. Goldenberg I, Jonas M, Tenenbaum A, Boyoko V, Matetzky S, Shotan A, et al. Current smoking, smoking cessation, and the risk of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med. 2003;163(19):2301–5.

403. Messner B, Bernhard D. Smoking and cardiovascular disease: mechanisms of endothelial dysfunction and early atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(3):509–15.

404. Chamberlain AM, Agarwal SK, Folsom AR, et al. (2011) Smoking and incidence of atrial fibrillation: results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Heart Rhythm.2011;8(8):1160-6.

405. Daly LE, Mulcahy R, Graham IM, Hickey N. Long term effect on mortality of stopping smoking after unstable angina and myocardial infarction. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;287(6388):324-6.

406. Parasuraman S, Zaman AG, Egred M, Bagnall A, Broadhurst PA, Ahmed J, et al. Smoking status and mortality outcomes following percutaneous coronary intervention. Eur J Prev Cardiol. 2020 Feb 3; 2047487320902325.

407. Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Intern Med. 2006;145(11):845-56.

408. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease,1980–2000. N Engl J Med. 2007;356(23):2388-98.

409. Lindson N, Klemperer E, Hong B, Ordóñez-Mena JM, Aveyard P. Smoking reduction interventions for smoking cassation. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 30;9(9):CD013183.

410. Eisenberg MJ, Grandi SM, Gervais A, O’Loughlin J, Paradis G, Rinfret S, et al. Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with acute myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61(5):524–32.

411. Planer D, Lev I, Elitzur Y, Sharon N, Ouzan E, Pugatsch T, et al. Bupropion for smoking cessation in patients with acute coronary syndrome. Arch Intern Med. 2011;171(12):1055-60.

412. Stead LF, Perera R,Bullen C,Mant D, Hartman-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev.2018;5(5):CD000146.

413. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessationon mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohortstudies. Arch Intern Med. 2000;160(7):939-44.

414. Agency for Health Care Research and Quality. (AHRQ). Clinical Practice Guidelines: Smoking Cessation. No 18. AHCPR Publication No.96-0692; 1996.

415. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, analpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placeboor sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):56-63. Erratum in JAMA. 2006;296(11):1355.

416. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):47-55.

417. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J.2012;130(5):346-7. (Cochrane Highlights)

418. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, Russ C, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric isorders EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet.2016; 387(10037):P2507-20.

419. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation. 2010; 121(2):221–9.

420. Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N, Old W, Grondin FR, Bata I, et al. Varenicline for smoking cessation in hospitalized patients with acute coronary syndrome. Circulation. 2016; 133(1):21–30.

421. Windle SB, Dehghani P, Roy N, Old W, Grondin FR, Bhata I, et al. Smoking abstinence 1 year after acute coronary syndrome: follow-up from a randomized controlled trial of varenicline in patients admitted to hospital. CMAJ.2018;190(12):E347-E354.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264262

Diretrizes


422. Zhong Z, Zhao S, Zhao Y, Xia S. Combination therapy of varenicline and bupropion in smoking cessation: A meta-analysis of the randomized controlled trials. Compr Psychiatry. 2019; 95:152125.

423. Kalkhoran S , Benowitz NL, Rigotti N. Prevention and Treatment of Tobacco Use. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23):2964-979.

424. Benowitz NL,Donny EC, Hatsukami DK. Reduced nicotine content cigarettes, e-cigarettes and the cigarette end game. Addiction.2017; 112(1):6–7.

425. Hatsukami DK, Donny EC, Koopmeiners JS, Benowitz NL. Compensatory smoking from gradual and immediate reduction in cigarette nicotine content. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.2015; 24(2):472–6.

426. MacDonald A, Middlekauff HR. Electronic cigarettes and cardiovascular health: what do we know so far? Vasc Health Risk Manag. 2019 jun 21;15:159-74.

427. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376: 1670–81.

428. Collins R, Reith C, Emberson J,Bhala N, Peto R, Barnes EH, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016;388(9753):2532–61.

429. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd,Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transiente ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355(6):549–59.

430. Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR, Athyros VV, Symeonidis AN, Basayannis EO, et al. Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus ’usual’ care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220–8.

431. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357(22):2248–61.

432. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, et al. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008; 372(9645):1231–9.

433. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD,de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, et al. et al. 2013 AHA/ ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S76–99.

434. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, Hu FB, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society.J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2985–3023.

435. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34.

436. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL,Simonetti RG, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevent ion: systematic review and meta-analys is .JAMA. 2007; 297(8):842–57.

437. Carvalho T, Milani M, Ferraz AS, Silveira AD, Herdy AH, Hossri CAC, et al. Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):943-87.

438. Kureshi F, Kennedy KF, Jones PG, Thomas RJ, Arnold S V., Sharma P, et al. Association between cardiac rehabilitation participation and health status outcomes after acute myocardial infarction. JAMA Cardiol. 2016;1(9):980–8.

439. Suaya JA, Shepard DS, Normand S-LT, Ades PA, Prottas J, Stason WB. Use of Cardiac Rehabilitation by Medicare Beneficiaries After Myocardial Infarction or Coronary Bypass Surgery. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1653 LP – 1662.

440. Sunamura M, Ter Hoeve N, van den Berg-Emons RJG, Boersma E, van Domburg RT, Geleijnse ML. Cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndrome with primary percutaneous coronary intervention is associated with improved 10-year survival. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2018 Jul;4(3):168–72.

441. Ades PA, Keteyian SJ, Wright JS, Hamm LF, Lui K, Newlin K, et al. Increasing Cardiac Rehabilitation Participation From 20% to 70%: A Road Map From the Million Hearts Cardiac Rehabilitation Collaborative. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):234-42.

442. Correia LC, Garcia G, Kalil F, Ferreira F, Carvalhal M, Oliveira R,et al. Prognostic value of TIMI score versus GRACE score in ST-segment elevation myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2014 Aug;103(2):98-106.

443. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American heart association. Circulation. 2013;128(8):873–934.

444. Costa RVC, Braga AMW, Carlos A. Arquivos Brasileiros de Cardiologia I CONSENSO NACIONAL DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR. Arq Bras Cardiol. 1997;69(4):267–91.

445. Loh JP, Pendyala LK, Kitabata H, Torguson R, Chen F, Kent KM, et al. Safety of reloading prasugrel in addition to clopidogrel loading in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol.2013;111(6):841-5.

446. Zettler ME, Peterson ED, McCoy LA, Effron MB, Anstrom KJ, Henry TD, et al. Switching of adenosine diphosphate receptor inhibitor after hospital discharge among myocardial infarction patients: Insights from the Treatment with Adenosine Diphosphate Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after. Am Heart J. 2017J Jan ; 183:62-8.

447. Angiolillo DJ, Curzen N, Gurbel P, Vaitkus P, Lipkin F, Li W, et al. Pharmacodynamic evaluation of switching from ticagrelor to prasugrel in patients with stable coronary artery disease: Results of the swap-2 study (switching anti platelet-2). J Am Coll Cardiol. 2014;63(15):1500–9.

448. Pourdjabbar A, Hibbert B, Chong AY, Le May MR, Labinaz M, Simard T, et al. A randomised study for optimising crossover from ticagrelor to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. Thromb Haemost. 2017;117(2):303–10.

449. Franchi F, Rollini F, Rios JR, Rivas A, Agarwal M, Kureti M, et al. Pharmacodynamic effects of switching from ticagrelor to clopidogrel in patients with coronary artery disease results of the SWAP-4 study. Circulation. 2018;137(23):2450–62.

450. Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF, Bhatt DL, James S, Schneider DJ, et al. International expert consensus on switching platelet P2Y12 receptor-inhibiting therapies. Circulation. 2017;136(20):1955–75.

451. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2017;53(1):213–54.

452. Roe MT, Armstrong PW, Fox KAA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 2012;367(14):1297–309.

453. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Long-Term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791–800.

454. Furtado RHM, Nicolau JC, Magnani G, Im K, Bhatt DL, Storey RF, et al. Long-term ticagrelor for secondary prevention in patients with prior myocardial infarction and no history of coronary stenting: insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J.2020;41(17):1625-32.

455. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371(23):2155–66.

456. Giustino G, Baber U, Sartori S, Mehran R, Mastoris I, Kini AS, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 7;65(13):1298-310.

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264 263

Diretrizes


457. Bonaca MP, Sabatine MS. Antiplatelet Therapy for Long-term Secondary Prevention After Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2016 Sep 1;1(6):627-8.

458. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet.2017;389(10073):1025-34.

459. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, Normand SLT, Gershlick AH, Cohen DJ, et al. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of Dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. JAMA - J Am Med Assoc 2016;315(16):1735–49.

460. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-30.

461. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, Dagenais G, Dyal L, Lanas F, et al; COMPASS investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Jan 20;391(10117):205-18.

462. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, Hamm C, Steg PG, Heg D, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-la. Lancet. 2018;392(10151):940–9.

463. Takahashi K, Serruys PW, Chichareon P, Chang CC, Tomaniak M, Modolo R, et al. Efficacy and Safety of Ticagrelor Monotherapy in Patients Undergoing Multivessel PCI. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 22;74(16):2015-27.

464. Mehran R, Baber U, Sharma SK, Cohen DJ, Angiolillo DJ, Briguori C, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-42.

465. O’Donoghue ML, Murphy SA, Sabatine MS. The Safety and Efficacy of Aspirin Discontinuation on a Background of a P2Y12 Inhibitor in Patients After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2020 Aug 11;142(6):538-45.

466. Fox KAA, Mehta SR, Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh BJ, et al. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non- ST-elevation acute coronary syndrome: The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent ischemic events (CURE) trial. Circulation 2004;110(10):1202–8.

467. Lopes RD,Pieper KS, Horton JR, Al-Khatib SM, Newby LK,Mehta RH, et al. Short- and long-term outcomes following atrial fibrillation in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation. Heart. 2008,94(7):867-73.

468. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, Kelder JC, De Smet BJGL, Herrman JP, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381(9872):1107–15.

469. Nicolau JC, Bhatt DL, Hohnloser SH, Kimura T, Lip GYH, Miede C, et al. RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dabigatran Dual Therapy vs Warfarin Triple Therapy Post-Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation With/Without a Proton Pump Inhibitor: A Pre-Specified Analysis of the RE-DUAL PCI Trial. Drugs. 2020 Jul;80(10):995–1005.

470. Golwala HB, Cannon CP, Steg PG, Doros G, Qamar A, Ellis SG, Oldgren J, Ten Berg JM, Kimura T, Hohnloser SH, Lip GYH, Bhatt DL. Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2018 ; 39(19):1726-1735.

471. Lopes RD, Hong H, Alexander JH. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention in atrial fibrillation: finding the sweet spot. Eur Heart J. 2019 Dec 7;40(46):3768–70.

472. Gargiulo G, Goette A, Tijssen J, Eckardt L, Lewalter T, Vranckx P, et al. Safety and efficacy outcomes of double vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-based randomized clinical trials. Eur Heart J. 2019 Dec 7;40(46):3757-67.

473. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al,Sociedade Brasileira de Cardiologia. . 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83.

474. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al. ONTARGET investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens. 2009;27(7):1360–9.

475. Banach M, Michalska M, Kjeldsen SE, Małyszko J, Mikhailidis DP, Rysz J. What should be the optimal levels of blood pressure: Does the J-curve phenomenon really exist? Expert Opin Pharmacother. 2011;12(12):1835–44.

476. Bangalore S, Messerli FH, Wun C, Zuckerman AL, DeMicco D, Kostis JB,et al. J-curve revisited: an analysis of the Treating to New Targets (TNT) Trial. Eur Heart J. 2010; 31(23):2897–908.

477. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. Erratum in: N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506.

478. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA 1982;247(12):1707–14.

479. Hjalmarson Å, Herlitz J, Málek I, Rydén L, Vedin A, Waldenström A, et al. Effect On Mortality of Metoprolol In Acute Myocardial Infarction. A Double-blind Randomised Trial. Lancet. 1981;318(8251):823–7.

480. Goldberger JJ, Bonow RO, Cuffe M, Liu L, Rosenberg Y, Shah PK, et al. Effect of Beta-Blocker Dose on Survival after Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol .2015;66(13):1431–41.

481. Bangalore S, Steg G, Deedwania P, Crowley K. B-Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease. J Am Med Assoc. JAMA. 2012;308(13):1340–9.

482. Piva e Mattos LA, Berwanger O, Santos ES, Reis HJ, Romano ER, Petriz JL,et al. Clinical outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2013 Jan;100(1):6-13.

483. Lachin JM, Genuth S, Cleary P. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive insulin therapy. N Engl J Med. 2000;342(6):381–9.

484. Holman RR, Paul SK, Bethel MA. Follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577–89.

485. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, et al. The legacy effect in type 2 diabetes:impactofearlyglycemic control on future complications (the Diabetes & Aging study). Diabetes Care. 2019;42(3):416–26.

486. Gerstein C, Miller M, Byington R. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545–59.

487. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43((Suppl 1):S14-S31).

488. U.S. Food and Drug Administration. FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function.[Internet]. [Cited in 2019 Apr 12] Available from: Available from: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf

489. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, Knowler WC, Marcovina SM, Orchard TJ, et al. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the diabetes prevention program outcomes study. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1754–61.

490. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis of cardio. Circulation .2019;139(17):2022–31.

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264264

Diretrizes


491. Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, Zelniker TA, Mosenzon O, Cahn A, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and previous myocardial infarction. Circulation. 2019;139222516-27.,Circulation 2019; 139(22): 2516-27.

492. McMurray JJ V, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med .2019,381:1995-2008.

493. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019;380(24):2295–306.

494. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369(14):1317–26.

495. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;376(18):1713–22.

496. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med . 2018;379(22):2097-107.

497. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med .2019;380(1):11-22.

498. Chang CH, Tseng PT, Chen NY, Lin PC, Lin PY, Chang JPC, et al. Safety and tolerability of prescription omega-3 fatty acids: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Prostaglandins Leukot Essent Fat Acids. 2018 Feb;129:1-12.

499. Moukarbel G V, Signorovitch JE, Pfeffer MA, McMurray JJ V, White HD, Maggioni AP, et al. Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial infarction: the VALIANT Trial. Eur Heart J. 2009;30(18):2226–32.

500. Lin KJ, Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Acid suppressants reduce risk of gastrointestinal bleeding in patients on antithrombotic or anti-inflammatory therapy. Gastroenterology. 2011;141(1):71–9.

501. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med. 2003;348(14):1322–32.

502. Brasil.Ministerio da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação [Internet]. [ Citado em 2020 Jan 12]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf

503. Ridker PM, Everett B, Thuren T, Mac Fadyen JG, Chang WH, Ballantyne C, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med. 2017; 377(12): 1119–31.

504. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, Bertrand D, Diaz R, Maggioni A, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Eng J Med. 2019;381(26):2497-505.

505. Nicolau, JC,Timerman A, Marin-Neto JÁ, Piegas LS, Barbosa CJ, Franci A, et al, Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) - Atualização 2013/2014. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3 supl 1):1-61.

506. Daly CA, De Stavola B, Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Clemens F, et al. Euro Heart Survey Investigators. Predicting prognosis in stable angina–results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ. 2006;332(7536):262-7.

507. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF III, Dokainish H, Edvardsen T,et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314.

508. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, Kasprzak JD, Sade E, Nihoyannopoulos P, et al. 2014_2016 EACVI Scientific Documents Committee. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(11):1191-204.

509. Knuuti J,Wijins W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart j.2020;41(3):407-77.

510. van Holten TC, Waanders LF, de Groot PG, Vissers J, Hoefer IE, Pasterkamp G,et al. Circulating biomarkers for redicting cardiovascular disease risk; a systematic review and comprehensive overview of meta-analyses. PLoS One. 2013;8(4):e62080.

511. Lindholm D, Lindback J, Armstrong PW, Budaj A, Cannon CP, Granger CB, et al. Biomarker-based risk model to predict cardiovascular mortality in patients with stable coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2017;70(7):813-26.

512. Eapen DJ, Manocha P, Patel RS, Hammadah M, Veledar E, Wassel C, et al. Aggregate risk score based on markers of inflammation, cell stress, and coagulation is an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol .2013;62(4):329-37.

513. Harb SC, Marwick TH. Prognostic value of stress imaging after revascularization: a systematic review of stress echocardiography and stress nuclear imaging Am Heart J. 2014;167(1):7-85.


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf

Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):265-265

Errata

Edição de Março de 2021, vol. 116 (3), págs. 383-392No Artigo Original “Valor Prognóstico da Ultrassonografia Pulmonar para Resultados Clínicos em Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Uma Revisão Sistemática e Metanálise”, com número de DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20190662, publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 116(3):383-392, na página 383, corrigir o nome da instituição Chengdu City First People’s Hospital para: Department of Cardiology, Chengdu First People’s Hospital; da instituição Chengdu Sixth People’s Hospital para: Department of Cardiology, The Sixth People’s Hospital of Chengdu. E corrigir a afiliação do Dr. Min Ma para: Department of Cardiology, The Sixth People’s Hospital of Chengdu.

Edição de Abril de 2021, vol. 116 (4), págs. 806-811No Artigo Original “Aumento da Rigidez Arterial Pulmonar e Comprometimento do Acoplamento Ventrículo Direito-Artéria Pulmonar na SOP”, com número de DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20190762, publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 116(4):806-811, na página 806, corrigir o nome do autor Hilmi Sumbul para: Hilmi Erdem Sumbul.

Edição de Abril de 2021, vol. 116 (4), págs. 844-849Na Comunicação Breve “Pacientes Naïve Infectados por HIV Apresentam Disfunção Concomitante com Diminuição de Anticorpos Naturais contra Autoantígenos Derivados da Apolipoproteína B Definidos”, com número de DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200062, publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 116(4):844-849, na página 844, corrigir o título do artigo em português “Pacientes Naïve Infectados por HIV Apresentam Disfunção Concomitante com Diminuição de Anticorpos Naturais contra Autoantígenos Derivados da Apolipoproteína B Definidos” para: “Os Pacientes Naïve Infectados pelo HIV Apresentam Disfunção Endotelial Concomitante com a Diminuição de Anticorpos Naturais contra Definidos Autoantígenos Derivados da Apolipoproteína B”.


Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons265