10 Sle

SLE (SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS)

Oleh :

Dr. Dw. Md. Sadguna, Sp. PD

SISTEMIK LUPUS SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUSERITEMATOSUS

• SLE merupakan prototipe penyakit otoimun yang SLE merupakan prototipe penyakit otoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti sel yang berhubungan komponen-komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas.dengan manifestasi klinis yang luas.

• SLE terutama menyerang wanita muda dengan SLE terutama menyerang wanita muda dengan insidens puncak pada usia 15-40 tahun selama insidens puncak pada usia 15-40 tahun selama masa reproduktif dengan ratio wanita dan laki-masa reproduktif dengan ratio wanita dan laki-laki 5:1.laki 5:1.

• Dalam 30 tahun terakhir, SLE berkembang cukup Dalam 30 tahun terakhir, SLE berkembang cukup pesat.pesat.

• SLE kerap ditemukan pada ras tertentu seperti SLE kerap ditemukan pada ras tertentu seperti bangsa Negro, Cina dan Filipinabangsa Negro, Cina dan Filipina

• Penyakit ini bisa ditemukan disemua usia tapi Penyakit ini bisa ditemukan disemua usia tapi paling banyak pada usia antara 15-40 tahunpaling banyak pada usia antara 15-40 tahun

ETIOLOGI DAN ETIOLOGI DAN PATOGENESISPATOGENESIS

• Etiologi masih belum diketahui dengan Etiologi masih belum diketahui dengan jelas, demikian pula dengan jelas, demikian pula dengan patogenesisnya.patogenesisnya.

• Banyak bukti menunjukkan bahwa Banyak bukti menunjukkan bahwa patogenesis SLE besifat multifaktor, patogenesis SLE besifat multifaktor, mencakup faktor genetik, lingkungan mencakup faktor genetik, lingkungan dan hormonal terhadap respon imun,dan hormonal terhadap respon imun,

• Genetik memegang peran penting Genetik memegang peran penting (sekitar 10-20%).(sekitar 10-20%).

•Sistem neuroendokrin juga ikut berperan melalui pengaruhnya terhadap sistem imun seperti hormon prolaktin dapat merangsang respon imun.•Pada SLE terdapat autoantibodi yang terbentuk dan ditujukan terhadap antigen terutama yang terletak pada nucleoplasma

• Ciri khas dari autoantigen ini adalah, mereka tidak Ciri khas dari autoantigen ini adalah, mereka tidak tissue-specifictissue-specific dan merupakan komponen integral dan merupakan komponen integral semua jenis sel.semua jenis sel.

• Anti bodi ini secara bersama-sama disebut ANA Anti bodi ini secara bersama-sama disebut ANA (anti (anti nuclear antibody)nuclear antibody)

• Dengan antigen yang spesifik, ANA akan membentuk Dengan antigen yang spesifik, ANA akan membentuk komplek imun yang beredar dalam sirkulasi. Tubuh komplek imun yang beredar dalam sirkulasi. Tubuh tidak mampu menangani kompleks imun ini.tidak mampu menangani kompleks imun ini.

• Komplek imun ini akan mengendap pada berbagai Komplek imun ini akan mengendap pada berbagai organ dan terjadi ikatan kompleks imun dengan organ dan terjadi ikatan kompleks imun dengan organ sehingga aktifasi komplemen menimbulkan organ sehingga aktifasi komplemen menimbulkan substansi yg menyebabkan terjadi reaksi radangsubstansi yg menyebabkan terjadi reaksi radang

• Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan/ gejala pada organ yang bersangkutan, keluhan/ gejala pada organ yang bersangkutan, seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, dll.dll.

• Pada orang normal ,auto imun patologis ini dapat Pada orang normal ,auto imun patologis ini dapat diregulasi sehingga tidak menimbulkan radang dan diregulasi sehingga tidak menimbulkan radang dan keluhan klinis. keluhan klinis.

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK• Seringkali sulit mengenal SLE pada Seringkali sulit mengenal SLE pada

tahap awal penyakit. Walaupun tahap awal penyakit. Walaupun gambaran kliniknya beragam namun gambaran kliniknya beragam namun seringkali timbulnya tidak seringkali timbulnya tidak bersamaan.bersamaan.

• Keluhan yang paling sering dirasakan Keluhan yang paling sering dirasakan oleh pasien adalah nyeri sendi yang oleh pasien adalah nyeri sendi yang berpindah-pindah, tanpa ada keluhan berpindah-pindah, tanpa ada keluhan lain.lain.

•Kemudian muncul keluhan fotosensitifitas dan keluhan keluhan lain yang pada akhirnya menemukan kriteria SLE.•Gambaran klinis keterbatasan sendi dan muskulo skeletal dijumpai pada 90% kasus SLE

GEJALA-GEJALA UMUM GEJALA-GEJALA UMUM • KelelahanKelelahan

kelelahan merupakan keluhan yang kelelahan merupakan keluhan yang umum dijumpai pada pasien SLE dan umum dijumpai pada pasien SLE dan biasanya mendahului berbagai biasanya mendahului berbagai manifestasi klinis lainya manifestasi klinis lainya

• Penurunan berat badanPenurunan berat badan

keluhan ini dijumpai pada sebagian keluhan ini dijumpai pada sebagian pasien SLE dan terjadi beberapa bulan pasien SLE dan terjadi beberapa bulan sebelum diagnosis di tegakkansebelum diagnosis di tegakkan

•Demamsebagai gejala umum, sulit dibedakan

dengan sebab lain seperti infeksi, karena suhu tubuh dapat lebih dari 400C tanpa ada bukti infeksi lain seperti leukositosis, dan demam tanpa mengigil

•Lain-laingejala-gejala lain yang sering

dijumpai pada aktifitas penyakitnya seperti, sakit kepala, mual dan muntah , pembesaran kelenjar getah bening

• MANIFESTASI MUKULOSKELETALMANIFESTASI MUKULOSKELETAL

Muskulo skeletal merupakan Muskulo skeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering manifestasi klinik yang paling sering dijumpai hampir 90% dari kasus dijumpai hampir 90% dari kasus seperti nyeri otot (mialgia), nyeri seperti nyeri otot (mialgia), nyeri sendi(artralgia)atau suatu artritis sendi(artralgia)atau suatu artritis dengan adanya peradangan sendidengan adanya peradangan sendi

• MANIFESTASI KULITMANIFESTASI KULIT

Dapat berupa ruam-ruam pada kulit, Dapat berupa ruam-ruam pada kulit, lesi mukko-kutaneus, dapat berupa lesi mukko-kutaneus, dapat berupa fototsensitifitas, diskoid LE, lupus fototsensitifitas, diskoid LE, lupus profundus,alopecia, lesi vaskular profundus,alopecia, lesi vaskular berupa eritema berupa eritema periungual,teleangiectasia, dll.periungual,teleangiectasia, dll.

• MANIFESTASI PARUMANIFESTASI PARUberbagai manifestasi klinis paru berbagai manifestasi klinis paru dapat terjadi baik berupa radang dapat terjadi baik berupa radang interstitial parenkim paru interstitial parenkim paru (pneumonitis) ,emboli paru, (pneumonitis) ,emboli paru, hipertensi pulmonum, perdarahan hipertensi pulmonum, perdarahan paru atau paru atau shrinking lung syndrome. shrinking lung syndrome. Pneumonitis ini memberikan respon Pneumonitis ini memberikan respon yang baik dengan pemberian steroid.yang baik dengan pemberian steroid.

•MANIFESTASI KARDIOLOGISManifestasi kardiologis dapat

mengenai perikardium, miokardium, endokardium, ataupun pembuluh darah korner yang paling sering terkena adalah perikardium

Keluhan perikardium dapat berupa nyeri substernal, fiction rub, atau melalui gambaran EKG atau Echokardiografi.

Penyakit jantung koroner juga bisa terjadi dengan manifestasi angina pektoris, infark miokard atau kegagalan jantung kongestif.

Manifestasi yang sering dijumpai adalah bising jantung sistolik dan diastolik.

• MANIFESTASI RENALMANIFESTASI RENALKelainan klinis Kelainan klinis muncul muncul setelah terjadi kegagalan setelah terjadi kegagalan ginjal dan sindroma nefotik.ginjal dan sindroma nefotik.KKetereterlibatanlibatan ginjal dijumpai pada 40-70% da ginjal dijumpai pada 40-70% dariri penderita SLE, dengan ratio wanita : pria 10 : 1 penderita SLE, dengan ratio wanita : pria 10 : 1 dengan puncak insidens pada usia 20- 30 dengan puncak insidens pada usia 20- 30 tahun.tahun.biasanya terjadi setelah 5 tahun biasanya terjadi setelah 5 tahun menderita SLEmenderita SLEPemeriksaan yang dapat dilakukan untuk Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui ketermengetahui keterlibatanlibatan ginjal adalah protein ginjal adalah protein urineurine (>500 mg/24 jam atau 3+ semi (>500 mg/24 jam atau 3+ semi kwantitatif) pada urine bisa ditemukan cetakan kwantitatif) pada urine bisa ditemukan cetakan granuler,hemoglobin, tubuler, eritrosit atau granuler,hemoglobin, tubuler, eritrosit atau gabungan serta pyuria (>5/LPB) tanpa bukti gabungan serta pyuria (>5/LPB) tanpa bukti ada infeksi serta peningkatan kadar serum ada infeksi serta peningkatan kadar serum kreatinin kreatinin .B.Biopsi ginjal merupakaniopsi ginjal merupakan gold standart gold standart untuk mengetahui keteruntuk mengetahui keterlibatanlibatan ginjal. ginjal.

• MANIFESTASI GASTROINTESTINALMANIFESTASI GASTROINTESTINALManifestasi gastrointestinal yang Manifestasi gastrointestinal yang bibiasaasa dijumpai adalah pada dijumpai adalah pada esofagus, mesentericvaskulitis,esofagus, mesentericvaskulitis, inflamatory bowel diseaseinflamatory bowel disease (IBS), (IBS), pankreatitis dan kelainan hati.pankreatitis dan kelainan hati.Manifestasi ini tidak spesifik karena Manifestasi ini tidak spesifik karena dapat dapat mencerminkan mencerminkan keterketerlibatanlibatan berbagai organ pada berbagai organ pada saat saat pengobatan atau sebagai akibat pengobatan atau sebagai akibat pengobatan.pengobatan.

• MANIFESTASI NEURO PSIKIATRIKMANIFESTASI NEURO PSIKIATRIK keterketerlibatanlibatan neuro psikiatri sulit neuro psikiatri sulit ditegakkan karena gambaran klinis yang ditegakkan karena gambaran klinis yang begitu luas.begitu luas.Kelainan yang bisa terjadi adalah epilepsi, Kelainan yang bisa terjadi adalah epilepsi, hemiparesis, lesi syaraf kranial, lesi hemiparesis, lesi syaraf kranial, lesi batang otak, meningitis aseptik, atau batang otak, meningitis aseptik, atau myelitis transversal.myelitis transversal.pada susunan syaraf tepi bisa tampak pada susunan syaraf tepi bisa tampak neuropati perifer, myasthenia gravis atau neuropati perifer, myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex.mononeuritis multiplex.dari segi psikiatrik, gangguan mental dari segi psikiatrik, gangguan mental dapat bersifat organik atau non organik.dapat bersifat organik atau non organik.

•MANIFESTASI HEMIK-LIMFATIKKelenjar getah bening yang paling sering

terkena adalah aksila dan servikal dengan karakteristik ukuran 3-4 cm, lunak dan tidak nyeri tekan juga terjadi splenomegali dan pembesaran hati.

anemia juga sering dijumpai diantaranya : anemia karena penyakit kronis, defisiensi besi, sickle cell anemia dan anemia sideroblastik (tanpa diperantara oleh proses imun) dan yang diperantarai oleh proses imun antara lain anemia aplastik, anemia hemolitik, pure red call atau anemia permisiosa.

DIAGNOSADIAGNOSA• Diagnosa SLE dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinik Diagnosa SLE dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinik

dan laboratorium. Ada 11 kriteria untuk klasifikasi SLE dan laboratorium. Ada 11 kriteria untuk klasifikasi SLE dan dan bila bila didapatkan 4 kriteria, maka diagnosa dapat ditegakkan didapatkan 4 kriteria, maka diagnosa dapat ditegakkan (American College Of Rheunimatology). (American College Of Rheunimatology). Kriteria tersebut antara Kriteria tersebut antara lain :lain :

1.1. Ruam malarRuam malar2.2. Ruam diskoidRuam diskoid3.3. FotosensitivitasFotosensitivitas4.4. Ulserasi dimulut atau nasofaringUlserasi dimulut atau nasofaring5.5. Artritis Artritis 6.6. Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditisSerositis, yaitu pleuritis atau perikarditis7.7. Kelainan ginjal,yaitu proteinuria persisten > 0,5gr/hari, atau Kelainan ginjal,yaitu proteinuria persisten > 0,5gr/hari, atau

adaadanyanya silinder sel silinder sel8.8. Kelainan neurologik, yaitu kejang-kejang atau psikosisKelainan neurologik, yaitu kejang-kejang atau psikosis9.9. Kelainan hematologik, yaitu anemia hemKelainan hematologik, yaitu anemia hemoolitik atau lekopenia litik atau lekopenia

atau limfopenia atau trombositopeniaatau limfopenia atau trombositopenia10.10.Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti DNA posistif, Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti DNA posistif,

atau anti Sm positif atau tes serologik untuk sifilis yang positif atau anti Sm positif atau tes serologik untuk sifilis yang positif palsupalsu

11.11.Antibody antinuklear Antibody antinuklear (antinuclear antibody, (antinuclear antibody, ANAANA) positif) positif

• Kecurigaan akan Kecurigaan akan ppenyakit SLE bila dijumpai 2 atau enyakit SLE bila dijumpai 2 atau lebih keterlibatan organ sebagaimana tercamtum di lebih keterlibatan organ sebagaimana tercamtum di bawah ini yaitu:bawah ini yaitu:

1.1. Jender wanita pada rentang usia reproduksiJender wanita pada rentang usia reproduksi2.2. Gejala konstitusional : kelelahan, demam (tanpa bukti Gejala konstitusional : kelelahan, demam (tanpa bukti

infeksi) dan penurunan berat badaninfeksi) dan penurunan berat badan3.3. Muskuloskeletal : artitis, artralgia miositisMuskuloskeletal : artitis, artralgia miositis4.4. Kulit :ruam kupu-kupu (buterfly atau malar ras), Kulit :ruam kupu-kupu (buterfly atau malar ras),

fotosentivitas, SLEfotosentivitas, SLE,, membrana mukosa, alopesia, membrana mukosa, alopesia, fenomena raynaud, purpura,urtikariam vaskulitisfenomena raynaud, purpura,urtikariam vaskulitis

5.5. Ginjal : hematuria, proteinuriaGinjal : hematuria, proteinuria,, cetakan cetakan,, sindroma sindroma nefrotiknefrotik..

6.6. Gastro interstinal : mual,muntah, nyeri abdomen.Gastro interstinal : mual,muntah, nyeri abdomen.7.7. Paru-paru : pleuritas,hipertensi pulmonal, SLE, Paru-paru : pleuritas,hipertensi pulmonal, SLE,

parenkimparenkim8.8. Jantung : perikarditis, endokarditis, miokarditis, Jantung : perikarditis, endokarditis, miokarditis, 9.9. Retikulo endotekal : organo megali,(limfadenopati, Retikulo endotekal : organo megali,(limfadenopati,

spleno megali, hepato megali)spleno megali, hepato megali)10.10.Hematologi : anemia, leokopenia dan trombositopeniaHematologi : anemia, leokopenia dan trombositopenia11.11.Neuro psikiatri : psikosis, kejang, sindroma otak Neuro psikiatri : psikosis, kejang, sindroma otak

organik, militus tranversal, neuropati kranial dan organik, militus tranversal, neuropati kranial dan perifer perifer

PRINSIP UMUM DALAM PRINSIP UMUM DALAM PELAKSANAAN “SLE”PELAKSANAAN “SLE”

• Pada pasien yang baru terdiagnosa, penjelasan Pada pasien yang baru terdiagnosa, penjelasan atau penyuluhan tentang penyakitnya sangat atau penyuluhan tentang penyakitnya sangat penting terutama untuk menghindari guncangan penting terutama untuk menghindari guncangan psikologis dengan kehidupan sosialnya.psikologis dengan kehidupan sosialnya.

• Pasien yang mengalami fotosensitifitas harus Pasien yang mengalami fotosensitifitas harus selalu diingatkan jangan terlalu banyak terpapar selalu diingatkan jangan terlalu banyak terpapar sinar mataharisinar matahari

• Gunakan krem pelindung sinar matahari, baju Gunakan krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila berjalan di lengan panjang, topi atau payung bila berjalan di siang hari.siang hari.

• Pekerja dikantor juga harus dilindungi dari sinar Pekerja dikantor juga harus dilindungi dari sinar matahari dari jendela.matahari dari jendela.

•Penderita harus selalu diingatkan bila menderita demam yang tidak jelas penyebabnya ,sebab penderita dengan SLE akan mudah terkena infeksi .•Penderita yang menjalani prosedur invasif seperti prosedur genito urinarius atau cabut gigi , perlu diberikan antibiotika sebagai propilaksis.

• Pada penderita hamil, maka Pada penderita hamil, maka pengawasan aktifitas penyakit harus pengawasan aktifitas penyakit harus diperketatdiperketat

• Sebab kehamilan dapat mencetuskan Sebab kehamilan dapat mencetuskan eksaserbasi akut SLEeksaserbasi akut SLE

• Pengaturan kehamilan juga sangat Pengaturan kehamilan juga sangat penting terutama pasien dengan penting terutama pasien dengan nefritis.nefritis.

• Sebelum memberikan pengobatan Sebelum memberikan pengobatan harus diputuskan apakah pasien harus diputuskan apakah pasien tergolong yang memerlukan terapi tergolong yang memerlukan terapi konservatif atau imuno supresif yang konservatif atau imuno supresif yang agresifagresif

•Terapi konservatif diberikan pada pasien SLE yang tidak mengancam jiwa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ•Terapi imuno supresif yang agresif diberikan pada pasien SLE yang mengancam jiwa dan dan mengancam organ-organ mayor•Terapi agresif meliputi kortiko steroid dosis tinggi dan imuno supresif lainnya

TERAPI KONSERVATIF (TERAPI TERAPI KONSERVATIF (TERAPI KONSERVATIF )KONSERVATIF )

• Artritis, artralgia dan mialgiaArtritis, artralgia dan mialgia

Merupakan keluhan yang paling sering ditemukan. Merupakan keluhan yang paling sering ditemukan. Pada keluhan yang ringan dapat diberikan analgetik Pada keluhan yang ringan dapat diberikan analgetik sederhana atau obat anti inflamasi non steroidsederhana atau obat anti inflamasi non steroid

Tapi hati-hati terhadap efek samping obat ini Tapi hati-hati terhadap efek samping obat ini terutama pada organ gastro intestinal, hepar dan terutama pada organ gastro intestinal, hepar dan ginjal. Bila gagal dapat diberikan obat anti malaria ginjal. Bila gagal dapat diberikan obat anti malaria misalnya hidroksiklorokum 400 mg/hari hati-hati misalnya hidroksiklorokum 400 mg/hari hati-hati efek sampingnya terhadap organ mata. Bila gagal efek sampingnya terhadap organ mata. Bila gagal bisa diberikan kortiko steroid dosis rendah maksimal bisa diberikan kortiko steroid dosis rendah maksimal 15 mg setiap pagi15 mg setiap pagi

Lupus kutaneusLupus kutaneus• Sekitar 70% pasien SLE akan mengalami Sekitar 70% pasien SLE akan mengalami

fotosensitifitasfotosensitifitas• Paparan sinar ultra violet, sinar inframerah, panas Paparan sinar ultra violet, sinar inframerah, panas

dan juga sinar fluoresensi dapat menyebabkan dan juga sinar fluoresensi dapat menyebabkan eksaserbasi akut pada pasien SLEeksaserbasi akut pada pasien SLE

• Penderita harus dilindungi dengan baju lengan Penderita harus dilindungi dengan baju lengan panjang ,lindungi kulit dengan krem pelindung panjang ,lindungi kulit dengan krem pelindung matahari, menggunakan gel atau lotion yang matahari, menggunakan gel atau lotion yang mengandung PABAmengandung PABA

• Glukokortikoid lokal, seperti krem, salep atau Glukokortikoid lokal, seperti krem, salep atau injeksi juga daptat dipertimbangkan pada injeksi juga daptat dipertimbangkan pada dermatitis lupusdermatitis lupus

• Kelelahan dan keluhan sistemikKelelahan dan keluhan sistemik

kelelahan, penurunan berat badan dan kelelahan, penurunan berat badan dan demam sering djumpai pada pasien SLE demam sering djumpai pada pasien SLE

diperlukan sikap bijaksana untuk mengatasi diperlukan sikap bijaksana untuk mengatasi masalah ini misalnya memperpanjang waktu masalah ini misalnya memperpanjang waktu istirahat dan mengatur jam kerjaistirahat dan mengatur jam kerja

• Sirositis Sirositis

nyeri dada dan nyeri abdomen pada pasien nyeri dada dan nyeri abdomen pada pasien SLE dapat merupakan tanda serositisSLE dapat merupakan tanda serositis

keadaan ini dapt diatasi dengan pemberian keadaan ini dapt diatasi dengan pemberian salisilat obat karena anti inflamasi non salisilat obat karena anti inflamasi non steroid atau obat anti malaria atau steroid atau obat anti malaria atau glukokortikoid dosis rendah (15 mg/ hari)glukokortikoid dosis rendah (15 mg/ hari)

TERAPI AGRESIFTERAPI AGRESIF• Yang termasuk manifestasi serius dari SLE Yang termasuk manifestasi serius dari SLE

yang mengancam jiwa antara lain :yang mengancam jiwa antara lain :

Vaskulitis : lupus kutaneus yang berat, Vaskulitis : lupus kutaneus yang berat, poliortritis, poliserositis, miokardis, poliortritis, poliserositis, miokardis, pueumonia lupus, glomerulo nefritis( bentuk pueumonia lupus, glomerulo nefritis( bentuk politeratif), anemia hemolitik, politeratif), anemia hemolitik, trimbositopenia, sindroma otak organik, trimbositopenia, sindroma otak organik, defek kognitif yang berat, mielopati, defek kognitif yang berat, mielopati, neorupati perifer dan krisis lupus.neorupati perifer dan krisis lupus.

• Obat yang diberikan adalah glukokortikoid. Obat yang diberikan adalah glukokortikoid. Dosis harus diperhatikan betul dan Dosis harus diperhatikan betul dan glukokortikoid berefek panjang seperti glukokortikoid berefek panjang seperti deksametason sebaiknya dihindarideksametason sebaiknya dihindari

TerapiTerapi• Pemberian prednison, lebih disukai karena lebih Pemberian prednison, lebih disukai karena lebih

mudah mengatur dosisnyamudah mengatur dosisnya• Dosis yang diberikan antara 0,5mg/kg BB/ hari Dosis yang diberikan antara 0,5mg/kg BB/ hari

sampai 1,5 mg/kgBB/harisampai 1,5 mg/kgBB/hari• Pemberian metil prednisolon bolus intravena1 Pemberian metil prednisolon bolus intravena1

gram atau 15 mg/kgBB/hari selama 3-5 hari gram atau 15 mg/kgBB/hari selama 3-5 hari dipertimbangkan sebagai pengganti dipertimbangkan sebagai pengganti glukokortikoid oral dosis tinggiglukokortikoid oral dosis tinggi

• Respon obat dapat dilihat sedini mungkin, atau Respon obat dapat dilihat sedini mungkin, atau bisa juga dalam waktu lama 6-10 minggu ,setelah bisa juga dalam waktu lama 6-10 minggu ,setelah 6 minggu maka dilakukan penurunan dosis obat 6 minggu maka dilakukan penurunan dosis obat secara bertahapsecara bertahap

• Bila dalam 4 minggu pemberian glukokortikoid Bila dalam 4 minggu pemberian glukokortikoid tidak menunjukkan perubahan yang nyata, maka tidak menunjukkan perubahan yang nyata, maka dipertimbangkan memberikan imuno supresan dipertimbangkan memberikan imuno supresan lain atau terapi argesit lain.lain atau terapi argesit lain.