10 Registro Documentacion y Gestion Paciente (1)

Fundamentos de Fisioterapia

Tema 10

Registro, documentación y gestión del paciente

Prof. Dr. Francesc Medina Mirapeix. Prof. Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano.

CONTENIDOS

I.  Marco conceptual y teórico de la Fisioterapia.

II.  Bases de las intervenciones en Fisioterapia.

III.  Modelos de atención en Fisioterapia.

IV.   Roles y aspectos profesionales.



CONTENIDOS

III: Modelos de atención en Fisioterapia. 8. Modelo de atención: examen, diagnóstico y

pronóstico.

9. Modelo de atención: planificación, intervención y

reevaluación.

10. Registro y documentación.

11. Modelo de práctica clínica basada en la evidencia.

12. Modelo centrado en el paciente.


1. ¿Qué es documentar?

2. ¿Qué es un documento?

3. Modelos de registro.

4. Proceso de almacenaje/recogida.

5. Justificación.

10. Registro, documentación y gestión del paciente.

10. Registro y documentación

¿Qué es documentar?

Fundamentos de Fisioterapia 10. Registro y documentación

Documentar. (Del lat. documentāre). 1. tr. Probar, justificar la verdad de algo con documentos.

Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.

1.  Encuentro inicial.

2.  Siguientes visitas.

3.  Encuentro final.

1.  Registro inicial.

o de progreso.

Diferentes etapas:

1. ¿Cuándo documentar?


2. Notas de sesión, diarias

3. Nota de alta/descarga.




ELEMENTOS Primera visita Siguientes Alta/descarga

DATOS PERSONALES X -‐ -‐

CONSENTIMIENTO. X X/-‐ -‐

EXAMEN. X X/-‐ X EVALUACIÓN. X X/-‐ X

DIAGNÓSTICO X X/-‐ X

PRONÓSTICO X X/-‐ X

PLAN DE CUIDADOS X X/-‐ X

INTERVENCIONES X X/-‐ X

RE-‐EVALUACIONES -‐ X/-‐ X

OBJETIVOS/RESULTADOS X X/-‐ X

REACCIONES ADVERSAS -‐ X/-‐ X

PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO X X/-‐ X

PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA -‐ X/-‐ X

X: Presente. - : Ausente.

Diferentes etapas







5. Justificación.




Documento. (Del lat. documentum). 1. m. Diploma, carta, relación u otro escrito que ilustra acerca de algún hecho, principalmente de los históricos. 2. m. Escrito en que constan datos fidedignos o susceptibles de ser empleados como tales para probar algo.

¿Qué es un documento?

Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.

1.  Encuentro inicial.

2.  Siguientes visitas.

3.  Encuentro final.

1.  Registro inicial.

o de progreso.

Diferentes etapas:


2. Notas de sesión, diarias

3. Nota de alta/descarga.



1 Documento WCPT

“Proceso de grabar/registrar todos los aspectos

del manejo/cuidado del paciente/cliente”



WCPT:

1.  DATOS PERSONALES

2.  CONSENTIMIENTO.

3.  EXAMEN.

4.  EVALUACIÓN.

5.  DIAGNÓSTICO.

6.  PRONÓSTICO .

7.  PLAN DE CUIDADOS.

8.  INTERVENCIONES.

9.  RE-EVALUACIONES.

10.  OBJETIVOS/RESULTADOS.

11.  REACCIONES ADVERSAS.

12.  PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO.

13.  PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.




1.  DATOS PERSONALES:

ü  Nombre completo. ü  Fecha de nacimiento. ü  Domicilio. ü  Teléfonos contacto. ü  Medico de familia…

2. CONSENTIMIENTO:

ü  Para examen e intervenciones. ü  Escrito/verbal. ü  Individuo/pariente. ü  Firma. ü  Medios de pago.



1 Documento WCPT


3. EXAMEN:

3.1 Factores personales.

ü  Demográficos (raza, IMC, trabajo, tiempo libre, lenguaje, nivel estudios, hábitos).

3.2 Factores ambientales.

ü  Dispositivos de asistencia y equipamientos, acceso entornos e información. ü  Situación social. ü  Entorno vital.



1 Documento WCPT


3. EXAMEN:

3.3 Condición de salud.

ü  Estado general de salud, del paciente, de la familia, percepción general. ü  Historia médico-quirúrgica. ü  Medicación. ü  Otros test clínicos. ü  Principales diagnósticos médicos.



1 Documento WCPT


3. EXAMEN:

3.4 Estructura / Función:

ü  Deficiencias/quejas principales.

ü  Chequeo de sistemas.

ü  Capacidades de comunicación.

ü  Registro de test y medidas de resultado.



1 Documento WCPT


3. EXAMEN:

3.5 Actividades / Participación:

ü  Capacidades (incluido intelectuales),

rutinas diarias, cambios de posición,

movimientos, transporte…

ü  Estado funcional y nivel de actividad

(actual y anterior). ADL e IADL. Trabajo.

ü  Datos contextuales.



1 Documento WCPT


4. EVALUACIÓN:

ü  Juicio clínico acorde a CIF.

5. DIAGNÓSTICO:

ü  Fisioterápico: deficiencias, limitaciones

actividad, restricciones participación

existente o potencial.

6. PRONÓSTICO:

ü  Resultados esperados por el paciente e

intervenciones apropiadas.

ü  Objetivos que resolverán el dx formulado.



1 Documento WCPT




3.  EXAMEN.

4.  EVALUACIÓN.

5.  DIAGNÓSTICO.

6.  PRONÓSTICO .










1 Documento WCPT


7. PLAN DE CUIDADOS:

ü  Intervenciones a realizar. ü  Tiempo esperado hasta objetivos/resultados. ü  Colaboraciones:

•  Individuo. •  Familiares. •  Cuidadores. •  Otros profesionales.

8. INTERVENCIONES:

ü  Documentación proporcionada al paciente. ü  Instrucción al paciente. ü  Intervenciones.



1 Documento WCPT


9. RE-EVALUACIONES.

10. OBJETIVOS / RESULTADOS:

ü  Cumplimiento/no cumplimiento incluyendo perspectiva del paciente.

11. REACCIONES ADVERSAS:

ü  Cualquiera relacionada con la intervención.

12. PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO.

13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.



1 Documento WCPT




3.  EXAMEN.

4.  EVALUACIÓN.

5.  DIAGNÓSTICO.

6.  PRONÓSTICO .










1 Documento WCPT






5. Justificación.



1. Narrativo.

2. POMR.

3. SOAP.

3. Modelos de registro:




1. Narrativo:


•  Redacción de un ciclo “biográfico”. •  Entrevista semiestructurada.

2. POMR: Problem-Oriented Medical Report

1.  Formar una base de datos recogidos.

2.  Identificar una lista de problemas al interpretar la base de datos.

3.  Formular un plan de tratamiento: intervenciones.

4.  Determinar la efectividad del POC.




3. SOAP: Subjective, Objective, Assessment, Plan.

1.  S: Información subjetiva (paciente, familia).

2.  O: Información objetiva (observación, medición por el FTP).

3.  A: Valoración/juicio de “S” y “O”.

4.  P: Plan de intervención.









5. Justificación.




•  Un registro para cada encuentro. •  Cumplir legislación local (niños, presos, deficiencia mental). •  Electrónico/papel: misma información. •  Incluye: escrito, electrónico, cintas audio, e-mail, fax, cintas video, fotos. •  Todo: un documento único. •  Cada página identifica al paciente. •  Fisioterapeuta efector cualquier entrada. •  Fecha cada entrada. •  No eliminar información previa. •  Lenguaje comprensible. Abreviaturas. •  Anotaciones en las 24 h siguientes. •  Quejas/investigaciones/acciones legales: solo mención. Documento aparte. •  Derecho al paciente al acceso a su información.

Requisitos formales:

4. Proceso de almacenaje/recogida:



•  Legible y preciso. •  Tinta permanente, nombres y fecha. •  Errores: linea simple, no líquido corrector. •  Acceso seguro: autentificación.

Requisitos formales (documentos escritos):

4. Proceso de almacenaje/recogida:

Requisitos formales (documentos electrónicos):

•  Encriptación/seguridad/contraseñas. •  Identificación del actor. •  Copias de seguridad.



•  Implantación de procesos seguros. •  Facilidad de acceso a personal autorizado. •  Respetar orden cronológico. •  Duplicado de datos en entornos multidisciplinares. •  Respetar requisitos legales de almacenamiento y destrucción registros.

Almacenamiento: 4. Proceso de almacenaje/recogida:

Recuperación: •  Auditorías clínicas/no identificación del paciente. •  Para nuevos episodios. •  Para registros nacionales. Salud pública. •  Para procedimientos educativos.

Confidencialidad y protección de datos: •  Información personal: CONFIDENCIALIDAD. •  Legislación nacional.







5. Justificación.



¿Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia?


1.  Reflejar el manejo del paciente/proceso asistencial.

2.  Demostrar la resolución de problemas clínicos.

3.  Reembolso.

4.  Probar la necesidad de asistencia FTP.

5.  Probar la necesidad de tratamiento especializado.

6.  Comunicación.

7.  Investigación de resultados.

8.  Acción legal.






2. Demostrar la resolución de problemas clínicos.


Reconocer un problema

Describirlo

Disponer/elegir un plan

Ejecutar el plan

Evaluar los resultados


3. Reembolso.



4. Probar la necesidad de asistencia:


Necesidad médica = razonable y necesario

1.  Es apropiado y necesario para el diagnóstico y tratamiento.

2.  Lo que hacemos es seguro, específico y efectivo.

3.  Tiene que ser proporcionado por un profesional.

4.  Contribuirá a un cambio en el paciente en tiempo razonable.

5.  Cantidad, frecuencia y duración razonables.

6.  No necesariamente complacer al paciente o al terapeuta.


5. Probar la necesidad de tratamiento especializado/skilled care.


* Mantenimiento: El paciente, familiar, cuidador. (not skilled).

Paciente con patología/lesión Deficiencia - Limitación - Restricción


6. Comunicación.


Otro/s FTP

Enfermería

Médico

Logopeda

T. Ocupacional

Enfermedad,, vacaciones, …

¿Camina? Traslado a domicilio.

¿Transferencias?


7. Investigación de resultados.


Análisis y estudio de resultados: EVIDENCIA


7. Investigación de resultados.


Análisis y estudio de resultados: EVIDENCIA


8. Acción legal.


ü  Accidentes de vehículos. ü Compensación accidentes de trabajo.

Buena documentación = Fuerte evidencia para un caso

ü  Incapacidad laboral. ü Mala práctica FTP.



2.  Demostrar la resolución de problemas clínicos.

3.  Reembolso.

4.  Probar la necesidad de asistencia FTP.

5.  Probar la necesidad de tratamiento especializado.

6.  Comunicación.

7.  Investigación de resultados.

8.  Acción legal.



10 Registro Documentacion y Gestion Paciente (1)

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