1 Risque infectieux en rééducation fonctionnelle Principes généraux de prévention Docteur Catherine Chapuis Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Lyon - Rhône Hospices Civils de Lyon
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Risque infectieux en rééducation fonctionnelle
Principes généraux de prévention
Docteur Catherine Chapuis
Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Lyon - Rhône
Hospices Civils de Lyon
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Risque infectieux et soins
Infections nosocomiales = établissements de santé
Création du COMITÉ TECHNIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS 2004
Infections acquises lors des soins Établissements de santé Structures libérales Soins à domicile
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Infection associée aux soins (2007)
Survient au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)
Ni présente ni en incubation au début de la prise en charge
Concerne les patients, les professionnels et les visiteurs Infection associée à l’environnement de soins Infection associée aux actes de soins
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Rééducation fonctionnelle Mesurer, Récupérer (+ ou – totalement), compenser les
altérations fonctionnelles de l’individu dans un objectif de réinsertion sociale et professionnelle
Moyens Equipe pluridisciplinaire Techniques basées sur
- CONTACT
- TOUCHER
- MOBILISATION DIRECTE
Mise en place précoce mais patients avec fragilité accrue
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RI en rééducation fonctionnelle
Patients avec facteurs de risque variables
Risques infectieux majorés dans certaines
activités thérapeutiques spécifiques
Multiplicité des intervenants et de lieux
d’intervention
grande mobilité des patientsgrande mobilité des patientsrisque du manuportage majorérisque du manuportage majoré
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Risque infectieux et kinésithérapie
Kinésithérapie facteur de prévention primaire des
infections Site opératoire
Pneumopathie
Recommandations nationales
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Épidémiologie des IN
Epidémiologie (OMS) =Etude des facteurs Etude des facteurs déterminantdéterminant
- la - la fréquencefréquence et, et,
- la - la distributiondistribution des maladies dans une population des maladies dans une population donnéedonnée
Facteurs de risque d’IN intrinsèques liés au patient
extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutiques et à l’organisation des soins
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Fréquence des IN
5 à 10 % des patients hospitalisés taux similaires dans tous les pays européens fréquence différente selon les services et
type de séjours Multi-résistance des bactéries aux
antibiotiques concerne aussi le personnel hospitalier :
soignants, laboratoires ...
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Enquête nationale de prévalence 2006
Etablissements participants
• • 2 337 établissements
• dont 42 % d ’établissements publics 41 % d ’établissements privés
17 % de PSPH
• soit 95 % des lits hospitaliers privés ou
publics.
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Résultats (1)
• • Patients infectés 4.97 %
• En fonction de l’âge :- moins de 65 ans 3.5 %- plus de 65 ans 6.14 %
• En fonction de la gravité- Mac Cabe 0 3.18 %- Mac Cabe 1 7.4 %- Mac Cabe 2 13.1 %
• En fonction de l’immuno-dépression- Oui 10.5%- Non 4.3 %
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Risque infectieux en rééd fonctionnelle
Prévalence infections dans établissements =
7.4%*
mais dépend des spécialités représentées
Ecologie microbienne variable
Peu de données spécifiques à l’activité de
rééducation
*ENP 2006, 68 650 patients en SSR
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• Prévalence des Infections = 5.38 %
Résultats (2)
I Urinaire30%
Autres8%
Catheter3%
I Site Opératoire14%
Peau/T Mous10%
Pneumopathie15%
Inf Resp Haute7%
Bactériémie6%
ORL/Stomato4%
Tractus GI3%
Bases rationnelles de prévention de la transmission croisée de microorganismes
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La chaîne de transmission
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Transmission « croisée »
Transmission d’un agent infectieux à partir d’un
réservoir (patient, personnel, visiteur,
environnement) à un individu réceptif
Microorganismes = bactéries, virus, champignons,
parasites
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Chaîne de transmission des infections
Réservoir microorganismes
Mode de transmission
Porte d’entrée Hôte réceptif
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1- Sources et réservoirs de micro-organismes
Réservoir humain Réservoir environnemental
Bactéries+++VirusChampignons et levuresParasites
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Sources et réservoirs de micro-organismes
Réservoir humain Patient (réservoir endogène)/ Personnel /
Visiteur Différents statuts
Indemne de toute infection Colonisé temporairement ou de manière
chronique par des agents pathogènes En période d’incubation d’une infection En période d’infection active
Réservoir environnemental
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Réservoir humainflores commensales
Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes
Bouche : 108/ml
Estomac : 101- 102/ml
Duodénum : 102 - 104/ml
Int grêle : 107 – 108/ml
Colon : 1011/g
Nasopharynx : ++++
Trachée bronches : stérile
Peau : 102-105 /cm2
Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml
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Réservoirs environnemental
Naturel ou lié à une contamination à partir d’un réservoir humain
Eau, surfaces, textiles… Milieu favorable pour le développement microbien
Humidité Température Matière organique
Spores
Durée de survie variable selon les micro-organismes et
le type de surface ou de réservoir
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Survie des microorganismes dans l’environnement des patients
Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches
Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide
Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains
Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 heures sur surfaces douce
24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial
jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains
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0 10 20 30 40 50 60
poignée porte chambre
seringue electrique
poignée porte sdb
barrière lit
table nuit
adaptable
chemise patient
dessus de lit
Pourcentage de surfaces contaminées
Fréquence de contamination de l’environnement des patients
porteurs de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR)
Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients
Contamination de l’environnement
2- Mécanismes et modes de transmission
infection d’origine endogène Elle se développe à partir d'un micro-organisme
appartenant à la flore du patient. Souvent suite à des actes invasifs :
infection d’origine exogène Germe n’appartenant pas au patient et transmis
secondairement
Mode de transmission
Origine Exogène Contact direct ou indirect Gouttelettes Voie aérienne
Véhicule commun : eau, alimentation, dispositifs, médicaments
Vecteurs vivants
Transmission interhumaine
AIRGOUTTELETTES
CONTACT
Transmission par contact
La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins
Direct ou indirect Mains ++++
Transmission contact
Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncitial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+
air)
Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou
salivaires Produites pendant la toux, les
éternuements, certains manœuvres…
Projetée sur une courte distance, sédimentation rapide
Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccaleou respiratoire de l’hôte
Se déposent sur surfaces et pour certains MO peuvent se transmettre sur mode contact
Transmission air
Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe (gouttelette+contact) coqueluche Pharyngite à Strepto A …
Transmission par voie aérienne
Sécrétions respiratoires < 5 m
droplet nuclei
Suspension dans l’air
Diffusion à distance de la source
BK, rougeole, varicelle
Transmission aéroportéeGoutellettes > 5 m Aérosol (droplet nuclei) < 5 m
3- Principales portes d’entrées
Conjonctive Tractus respiratoire Peau lésée Dispositifs invasifs Muqueuses Chirurgie
4- Sujet réceptif
Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins
Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age
Colonisation et infection
Micro-organisme
colonisation
infection
Virulence
Réservoir Réservoir endogèneendogène
(flore du patient)(flore du patient)
Réservoir Réservoir exogèneexogène
(environnement)(environnement)
Importance de l’inoculum Altération des
défenses locales /
générales
33JC Cètre
Principales mesures de prévention de la transmission croisée de microorganismes
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Outils de prévention
Surveillance épidémiologique Bonnes pratiques d’hygiène Evaluation des pratiques Formation Vaccination des professionnels
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Prévention en rééducation
Principes identiques
Réflexion selon les niveaux de risque infectieux Microorganisme, localisation Acte Patients
Quelques spécificités liées à certaines activités
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Prévention de la transmission croisée en routine lors des activités de rééducation
Environnement
Patient
Patient
thérapeute (Portage
transitoire)
Précautions standard
Hygiène des mains
Précautions standard
Hygiène des mainsGestion du matériel
Hygiène des mains
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Cibles des mesures de prévention en rééducation
Hygiène des mains Protection individuelle rééducateur Prévention du risque lié au matériel multipatients Activités spécifiques
Activités à risque Kinésithérapie respiratoire
Rééducation périnéosphictérienne
Massages
Balnéothérapie
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Prévention de la transmission croisée
Précautions générales
tous les patients
Précautions particulières
patients ciblés
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Prévention de transmission croisée
HYGIÈNE DE BASE
PRÉCAUTIONSSTANDARDS
Précautions complémentaires
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Précautions standard
Double objectif
Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel
protection du personnel
Prévention de la transmission croisée protection des patients
Mesures systématiques : premier niveau de prévention pour tous les patients
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Hygiène de base
Techniques de soins Gestion des dispositifs médicaux Hygiène du patient Gestion des déchets, du linge Bionettoyage Maîtrise du risque lié à l’eau Organisation du travail Tenue vestimentaire du thérapeute
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Protection individuelle
Tous les professionnels de santé sont concernés
Protéger sa propre santé Eviter de devenir un réservoir transitoire de germes
pathogènes
= PRÉCAUTIONS STANDARD
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Organisation de la prévention
CLIN - CME)
Unité d’hygiène
Réseau de correspondants en hygiène
Information et formation des professionnels
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Prévention en rééducation
Priorité au respect des mesures de base et des
précautions standard
Respect du processus de réinsertion des patients
Démarche globale d’établissement
pluridisciplinaire
BMRBactéries multi résistantes
aux antibiotiques
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Bactéries multirésistantes
Qu'est ce qu'une BMR ?
Pas de définition consensuelle. Bactérie est beaucoup moins sensible aux antibiotiques
que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage. Résistante à un ATB majeur et sensible à peu d’ATB
utilisables en thérapeutique
Actualité= Bactéries hautement résistantes
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Pourquoi les bactéries deviennent résistantes aux antibiotiques?
Règles communes du monde vivant Adaptation aux contraintes extérieures Résistance aux agents antibactériens dont les
antibiotiques
Plasticité du génome Inventivité du monde bactérien pour trouver des
solutions aux pressions de sélection environnementales
Pression de sélection des antibiotiques
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Quelques exemples de BMR
Staphylocoques : SARM Staphylococcus aureus résistants à la méticilline
Réservoir : nez Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème
génération Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae Réservoir : tube digestif
microorganismes de l’environnement Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenem et à la ceftazidime Acinetobacter baumanii résistant à l’imipenem
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Patient porteur de BMR
Habitat / réservoir patients porteurs
parfois environnement hospitalier Patient colonisé
aucun signe clinique ou biologique d’infection porteur sain pas de traitement curatif
mais réservoir de BMR Patient infecté
pathologie infectieuse antibiothérapie > 80% des infections surviennent après colonisation préalable
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Faut-il redouter les BMR ?
Pas de virulence particulièrePas de résistance aux antiseptiques
ou désinfectants Danger du fait de leur résistance
aux antibiotiques Difficultés thérapeutiques et augmentation du coût du
traitement Risques d’épidémies liés à leur multiplication du fait de la
pression de sélection
(large utilisation d’antibiotiques en milieu hospitalier)
= problème de Santé Publique.
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Situation épidémiologique française
Préoccupante
Hôpital / communautaire
Nouvelles résistances
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2009.53
22.8%
Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2010. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2010 : en cours de publication.
Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2008
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* Consommation totale, avec les patients hospitalisés (CY, GR, LT).** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (ES)*** Données de 2007 (MT)
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Bonne utilisation des antibiotiques Règles d’hygiène (précautions complémentaires pour lutter
leur dissémination essentiellement par voie manuportée
Moyens de lutte contre les BMR
PCH pour les patients colonisés
PCH pour les patients infectés
précautions standards
Dépistage