Información personal Nombre con el que firma su trabajo (en caso de ser diferente) Dirección de contacto (calle, número, ciudad, código postal) Nombre completo (apellido paterno, materno y nombre (s)) Formación académica Información laboral Puesto actual Becas recibidas con anterioridad, reconocimientos, premios Teléfono celular Correo electrónico Fecha Nota: Toda la información contenida aquí es estrictamente confidencial y será utilizada por la comisión evaludadora de la Red-MPC con el propósito de evaluar la candidatura del solicitante. Edad Dirección de trabajo (omitir si es la misma de arriba) Teléfono Correo electrónico (omitir si es el mismo de arriba) (omitir si es el mismo de arriba) Antigüedad Certifico que toda la información proporcionada en esta solicitud es correcta Firma er 1 PERIODISTAS Programa de residencia para CIENCIA, SALUD, MEDIO AMBIENTE TECNOLOGÍA Y Indicar si es miembro de alguna organización periodística nacional o internacional Solicitud de registro Centro de Ciencias de la Complejidad