1 Parma, 15 aprile 2009 Relatore : Rita Cavazzini IL PAL 2009 - 2011: PRIORITA’ ED OBIETTIVI.

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Parma, 15 aprile 2009Relatore : Rita Cavazzini

IL PAL 2009 - 2011: PRIORITA’ ED OBIETTIVI

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Programma della continuità assistenzialeCoordinatori: Rita Cavazzini e Dario Parravicini

Gruppi Coordinatori1. Diabete Carlo Coscelli

2. Insufficienza respiratoria Gianfranco Consigli

3. Nutrizione artificiale domiciliare Pierantonio Muzzetto

4. Rete Cardiologica Mario Di Blasi

5. Terapia anticoagulante orale Rossella Emanuele

6. Lungodegenza

Riabilitazione

GRACER - GRADA

Loris Borghi

Marsilio Saccavini

Leonardo Marchesi

7. Palliazione oncologica Francesco Ghisoni

Andrea Ardizzoni

8. Demenze Rita Cavazzini

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Programma della continuità assistenziale

LINEE COMUNI

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE COME Integrazione dei servizi: ospedalieri e territoriali, MMG e

professionisti aziendali, servizi sociali Definizione dei piani di cura che tengono conto della

molteplicità dei bisogni di cui il MMG è attore fondamentale Integrazione dei professionisti della rete: da buone prassi a

modalità di collaborazione strutturata Necessità di coordinamenti scientifici tematici a livello

provinciale e interaziendale a garanzia di metodologie di presa in carico e percorsi diagnostici condivisi

Sviluppo e potenziamento dei sistemi informatici interaziendali e piena applicazione del Progetto SOLE

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DIABETECRITICITA’

SUPERABILI NEL

BREVE MEDIO PERIODO

Registri di patologia

Follow-up

Cartella Eurotouch e

Reti informatiche

Reti interaziendali

Protocolli di fornitura dei materiali

Nursing

SUPERABILI NEL

MEDIO LUNGO PERIODO

Rapporti di rete provinciale tra livelli differenziati (I-II)

MMG e gli specialisti ambulatoriali

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DIABETEPROSPETTIVE DI SVILUPPO

Obiettivo 1 : Implementazione del registro di patologia

Incrocio delle banche dati in possesso delle Aziende Sanitarie e del Sistema Informativo Sanitario

Obiettivo 2 : Nuove modalità di follow up

Piena applicazione delle Direttive regionali da parte dei MMG e delle Strutture Diabetologiche

Obiettivo 3 : Sperimentazione dell’applicazione del progetto SOLE alla cartella diabetologica Eurotouch

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Obiettivo 4 : Perfezionamento del collegamento delle reti informatiche tra le due aziende sanitarie

Obiettivo 5 : Piena applicazione dei protocolli condivisi per la fornitura del materiale di autocontrollo della glicemia

Obiettivo 6 : Valorizzazione delle professioni sanitarie nel nursing del paziente diabetico

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Obiettivo 7 : Costruzione della rete fra le strutture diabetologiche provinciali territoriali e ospedaliere e i MMG

1° livello

- organizzazione del percorso di accoglienza del paziente diabetico con nuova diagnosi

- potenziamento dell’attività ambulatoriale per il diabete in età pediatrica in collaborazione con le Associazioni dei familiari

- follow-up dei pazienti

- educazione sanitaria

2° livello

- definizione di ambulatori per patologia (piede diabetico e retinopatia)

- lntegrazione tra i livelli ospedalieri provinciali per la presa in carico e la gestione dei pazienti con complicanze

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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRITICITA’

Mancanza di follow up dei pazienti in ossigenoterapia e OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno)

Verifica costante dell’uso appropriato dei presidi a domicilio

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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Obiettivo 1 : Follow up: monitoraggio e procedure condivise – linee guida

Obiettivo 2 : Rete ambulatoriale provinciale

Obiettivo 3 : Monitoraggio delle applicazioni delle linee guida

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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 1 :

Condivisione tra specialisti ambulatoriali e territoriali delle linee guida per l’ossigenoterapia con particolare riferimento all’ossigeno liquido

Sperimentazione uso cartella informatizzata Progetto SOLE

Definizione procedure per la prescrizioni dei ventilatori e della TOLT (Trattamento ossigeno a lungo termine)

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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 2 :

Attivazione di una rete di ambulatori a livello distrettuale per il monitoraggio dei pazienti in ossigenoterapia e ventiloterapia

Obiettivo 3:

Istituzione di una Commissione permanente interaziendale integrata con i MMG per il monitoraggio delle applicazioni delle linee guida

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NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Valutazione e prevenzione della malnutrizione dell’anziano nel proprio domicilio e nelle strutture residenziali

Formazione e integrazione del personale che si occupa di nutrizione artificiale nel territorio e negli ospedali

Ridefinizione delle linee guida interaziendali per l’omogeneizzazione degli interventi; condivisione dei criteri di eligibilità; appropriatezza

Sviluppo delle tematiche nutrizionali in ambito pediatrico

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NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Nuove esigenze terapeutiche per patologie infiammatorie intestinali, anoressia nervosa e SLA

Ottimizzazione del flusso informativo

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NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 1: Valorizzazione delle professioni sanitarie nel percorso di cura del

paziente in nutrizione artificiale domiciliare

Obiettivo 2: Ridefinizione delle linee guida interaziendali con riferimento ai

criteri di eligibilità, appropriatezza clinica ed etica degli interventi

Obiettivo 3: Gestione informatizzata dei pazienti in N.A.

Obiettivo 4: Nuove indicazioni alla N.A. in ambito pediatrico e non

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CARDIOLOGIA CRITICITA’

Riqualificazione dell’offerta di prestazioni di I e II livello con criteri di appropriatezza, individuando priorità d’intesa con i MMG

Riconversione delle attività di I e II livello sul modello Day Service e rendere operativa una struttura provinciale di cardiologia territoriale

Miglioramenti nell’informatizzazione

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CARDIOLOGIAPROSPETTIVE DI SVILUPPO

STRATEGIA DI COMUNITA’

Programma di prevenzione delle malattie cardiovascolari come integrazione dell’attività tra cardiologi e MMG

Promozione della salute e prevenzione dell’insorgere dei fattori a rischio

Educazione sul territorio (MMG, popolazione, scuole) e divulgazione delle linee guida di prevenzione

STRATEGIA INDIVIDUALE

Valutazione del rischio prospettico con la Carta del Rischio Cardiovascolare

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CARDIOLOGIA PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 1: Ridefinizione della strategia terapeutica della rete IMA

Obiettivo 2: Costruzione di una rete per la gestione dello scompenso cardiaco

cronicoObiettivo 3: Miglioramento e innovazione delle attività ambulatoriali

Obiettivo 4: Consolidare la continuità assistenziale

Obiettivo 5: Rafforzare i progetti di prevenzione delle malattie cardiovascolari

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TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CRITICITA’

Adesione incompleta (65%) dei pazienti in carico dei MMG sulla totalità dei pazienti in TAO

Motivi logistici e comodità e di accesso al centro emostasi rispetto all’ambulatorio del MMG

Pazienti domiciliari allettati

Scelta del paziente di rimanere in carico ad un centro di sorveglianza

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TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALEPROSPETTIVE DI SVILUPPO

Coinvolgimento diretto del personale infermieristico

per i pazienti seguiti a domicilio

Potenziamento e miglioramento della

integrazione tra Centri di Sorveglianza e MMG

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TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 1: Migliorare la partecipazione del MMG alla gestione del paziente in

TAO con particolare riferimento alle zone disagiate/disagiatissime Maggiore coinvolgimento del MMG anche attraverso il coinvolgimento del personale infermieristico addetto all’assistenza domiciliare Definire un percorso integrato tra MMG e personale infermieristico per valorizzare le competenze e l’autonomia professionale Formazione teorico pratica al personale infermieristico Informazione/formazione dei pazienti

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Obiettivo 2: Potenziare e migliorare l’integrazione fra i Centri di Sorveglianza e i MMG Condivisione di protocolli per situazioni particolari

(manovre invasive, interventi chirurgici) Definire il percorso per il paziente in condizioni critiche Attivare in ambito distrettuale ambulatori dedicati per controlli sui pazienti critici o a rischio di complicanze

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Obiettivo 3: Completare il sistema informativo nei principali punti prelievi

territoriale loro collegamento in rete via Internet con i Centri di Sorveglianza

Obiettivo 4: Migliorare la tempestività della consegna del referto ai pazienti

nei punti decentrati

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PALLIAZIONE ONCOLOGICA CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Necessità di un approccio multidisciplinare al tema

Offerta assistenziale diversificata in relazione ai bisogni multidimensionali dei pazienti e delle loro famiglie

N° di posti letto Hospice insufficienti

Raggiungimento degli obiettivi previsti dai LEA per la palliazione

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PALLIAZIONE ONCOLOGICA CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Potenziamento dell’attuale dotazione degli ambulatori di cure palliative e terapia antalgica in affiancamento al Centro AOU

Necessità di integrazione tra le strutture ospedaliere, i centri di lungodegenza, gli hospice e il domicilio per garantire un’effettiva continuità assistenziale

Formazione continua degli operatori

Valorizzazione del ruolo del volontariato

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PALLIAZIONE ONCOLOGICA PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 1: Sviluppo della palliazione domiciliare

Le visite specialistiche domiciliari(oncologi, terapisti del dolore)

Supporto alle famiglie per la gestione deimalati terminali

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PALLIAZIONE ONCOLOGICA PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 2: Coordinamento provinciale Cure Palliative

• omogeneizzazione delle linee guida• ambulatorio specifico per terapia antalgica delle cure palliative e per il dolore

Obiettivo 3: Revisione dei posti letto Hospice

Monitoraggio posti letto attuali

Piani di sviluppo 2010-2011

Monitoraggio dello sviluppo dei posti letto in Hospice con l’appropriatezza di utilizzo dei posti in lungodegenza

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DEMENZE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO

Ruolo dei MMG e dei servizi per la valutazione dei bisogni e l’attivazione della rete

Superamento delle buone pratiche verso modalità di collaborazione strutturate (protocolli)

Trasformazione del ruolo del MMG in componente del team multiprofessionale del progetto assistenziale

Ruolo dei DCP e dei consultori nei confronti dei NCP per migliorare: la sensibilità diagnostica e la tempestività degli invii

Mantenimento di una funzione di coordinamento tecnico scientifico a livello provinciale

Piena attuazione della rete consultoriale dell’integrazione dei servizi sociali e sanitari

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DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE

Obiettivo 1: Sviluppo dei rapporti con le strutture ospedaliere a livello provinciale

Congrua disponibilità di risorse per la diagnosi in tempi omogenei nelle varie strutture

Piano di consulenze strutturate e posti letto dedicati per pazienti con scompenso

Linee guida per i rapporti tra UVG e reparti ospedalieri

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Obiettivo 2: Continuità e sviluppo dell’attività formativa ai MMG dei NCP

Incrementare la sensibilità diagnostica Saper gestire le ansie dei familiari e dei pazienti Aumentare le capacità di gestione dei pazienti e dei familiari

Obiettivo 3: Miglioramento dei processi di comunicazione fra Consultori e MMG

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Obiettivo 5: Sviluppare il sostegno alle famiglie da parte delle competenze cliniche e psicologiche del

Consultorio Supporto informativo e individuale ai caregiver

Percorsi formativi per la rete dei servizi per la diffusione dell’attività di riattivazione cognitiva

Collaborazione strutturata con le Associazioni dei familiari

Obiettivo 4: Regolamentazione degli accessi

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Obiettivo 6: Qualificazione dell’accoglienza temporanea degli anziani nelle strutture residenziali

Sviluppo dell’accoglienza temporanea anche per pazienti dementi

Progetti comuni tra i Consultori, SAA e UVG

Obiettivo 7: Qualificazione delle strutture residenziali Superamento dei Nuclei Alzheimer

Miglioramento dei programmi di assistenza

Consulenze agli Enti gestori

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Rita Cavazzini

1 Parma, 15 aprile 2009 Relatore : Rita Cavazzini IL PAL 2009 - 2011: PRIORITA’ ED OBIETTIVI.

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