UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONESCUELA DE POST
GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION
OBSTETRICIA NO ESCOLARIZADA
MODULO IALTO RIESGO OBSTETRICO Y CUIDADOS CRITICOS
PERINATALESMag. ELVA QUIONES COLCHADOLIMA: Oficina de Coordinacin
Lima Av. Nicols de Aranibar N 783 Santa Beatriz Telf. 01-4713767
PASCO: Escuela de Post Grado Edificio Estatal N 3 San Juan Telf.
063421202 TARMA: Escuela de Obstetricia UNDAC Av. Pacheco 362 Telf.
064321468 064-
321195___________________________________________________________________________________
E-mail: [email protected] / Web: www.undac.edu.pe
PRESENTACIONLas altas tasas de la mortalidad materna y perinatal
constituyen uno de los indicadores ms importantes de las
condiciones de desarrollo del pas, quien nos refleja las
consecuencias del cuidado materno sobre todo en aquellos estratos
de mayor riesgo. Los esfuerzos realizados por las entidades
responsables de salud, conjuntamente con el proceso de
regionalizacin y descentralizacin que vive el pas, al comenzar el
nuevo milenio, han permitido establecer las condiciones normativas
para mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud frente
a la problemtica de la mortalidad materna y perinatal, que en
comparacin con los dems pases de Amrica Latina aun se mantienen muy
elevadas. En este marco se considera importante que el profesional
obstetra mejore, fortalezca y consolide sus capacidades y
habilidades para una adecuada gestin e implementacin de un servicio
de Atencin en la salud sexual y reproductiva de nuestro pas. La
Escuela de Post grado, cumpliendo con su misin de formar
profesionales altamente especializados en los diferentes campos de
la salud y observando la gran necesidad en esta oportunidad brinda
el Programa no escolarizado de segunda especializacin para las y
los obstetras del pas con la finalidad de brindar los instrumentos
y herramientas necesarias para el desarrollo en las diferentes
especialidades del profesional obstetra. As, uniendo valores con un
trabajo en salud de equipo y excelencia nos van a permitir
compartir estos principios con cada uno de ustedes, de tal forma
que se complementen, en lo personal u organizacional, el potencial
de atencin integral y humanista que reclama nuestra poblacin
materna perinatal. El presente modulo de aprendizaje valora las
experiencias previas de cada uno de los profesionales como eje
inicial o requisito previo para el aprovechamiento del material,
logrando en mayor medida el aprendizaje significativo, tomando como
eje de partida el aprendizaje y sus capacidades para lograrlo, para
ello se utilizara los diferentes modos como el aprendizaje de los
sentidos, social, tutorial y auto aprendizaje; as como tambin a
travs de los principios de la investigacin como es la observacin y
la experimentacin con la finalidad que el profesional aprenda a
aprender y pueda movilizar lo aprendido en su entorno.
DR. RICARDO A. GUARDIAN CHAVEZ DIRECTOR DE LA ESCUELA DE POST
GRADO
OBJETIVOS:OBJETIVO GENERAL: Fortalecer conocimientos,
habilidades y actitudes del profesional Obstetra, para el manejo de
la gestante complicada en el ARO y muy complicada en las UCEP,
incorporando en su prctica profesional los estndares e indicadores
de calidad en la atencin de este tipo de pacientes. OBJETIVOS
ESPECIFICOS: 1. Aprehender la Fisiopatologa de la Pre-eclampsia
severa, reconocer las caractersticas clnicas y de Laboratorio que
se presentan en la pre-eclampsia severa, eclampsia y sndrome de
Hellp. Homogenizar estndares de calidad en la atencin de las
Gestantes con pre-eclampsia y sndrome de Hellp. 2. Manejo adecuado
de instrumentos de atencin y gestin de las pacientes ARO en las
UCEP. Un sistema de Evaluacin y monitoreo de la gestante ARO. 3.
Desarrollar una capacidad para actuar de inmediata y eficaz en caso
de emergencia en la UCI. manera
UNIDADES1. UNIDAD:Preclampsia, eclampsia y sndrome de Hellp.
2. UNIDAD:Shock sptico.
3. UNIDAD:Cardiopatas y gestacin.
UNIDAD ITITULO Preclampsia, eclampsia y sndrome de Hellp.
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Reconocer las caractersticas clnicas y de
Laboratorio que se presentan en la pre-eclampsia severa, eclampsia
y sndrome de Hellp, a fin de un diagnstico certero y oportuno.
Conocer la Fisiopatologa de la Pre-eclampsia severa. 2. Manejo
adecuado de instrumentos de atencin y gestin de las pacientes ARO
en las UCEP. Homogenizar standares de calidad en la atencin de las
Gestantes con pre-eclampsia y sndrome de Hellp. 3. Un sistema de
Evaluacin y auto evaluacin coherente en el mdulo.
CONTENIDOS
Definicin de preeclampsia y eclampsia; signos, sntomas clnicos y
Fisiopatologa de la pre-eclampsia severa- eclampsia y sndrome de
hellp. Tratamiento periparto del sndrome hipertensivo asociado a la
gestacin a) Hipertensin inducida por el embarazo o gestacional: 1)
Sin Proteinuria (Leve, Severa). 2) Con Proteinuria o preeclampsia:
(Leve, Severa) b) Hipertensin crnica c) Hipertensin crnica agravada
por el embarazo: 1- Pre eclampsia sobre impuesta.2- Eclampsia sobre
impuesta. d) Eclampsia: 1- Convulsiva. 2- Comatosa. e) Emergencia
hipertensiva. f) Hipertensin arterial tarda, transitoria o
inclasificable.
Pre eclampsia y eclampsia Los trastornos hipertensivos son las
complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, con una
incidencia conocida que oscila entre el 5 y el 10%. El trmino
hipertensin en el embarazo suele usarse para describir un amplio
espectro de
pacientes que tienen tanto slo elevaciones leves de la tensin
arterial, como hipertensin severa con varias disfunciones
orgnicas.
En el Per segn los datos de Pacheco que en Lima y Trujillo se
encontr el 14% de pre eclampsia, 8% de Eclampsia y el 3.7% de
Sndrome de Hellp.
DEFINICIONES Pre eclampsia y eclampsia El diagnostico de pre
eclampsia se basa en criterios de presin arterial, as como
proteinuria, edema o ambos. El valor de la presin arterial debe
aumentar, al menos 30 mm Hg en el caso de la presin Sistlica. Las
cifras de 140/90 despus de la semana 20 de gestacin, si la tensin
previa es desconocida, se consideran suficientemente elevadas para
hacer el diagnostico de pre eclampsia. La elevacin debe demostrarse
en dos mediciones con un intervalo de seis horas. Un incremento en
la presin arterial media de 20 mm Hg, si la presin arterial previa
se desconoce, una presin arterial media de 105 mm Hg son tambin
indicativos de hipertensin. La presin arterial media es el tercio
de la presin del pulso mas la tensin diastlica.
El edema se diagnostica ante la presencia de una hinchazn
generalizada clnicamente evidente, o un rpido incremento en el
peso. La proteinuria se define como una concentracin de protenas de
0,1 g/l o superior en, al menos, dos muestras de orina recogidas
con un intervalo de seis o mas horas, o la presencia de 0,3 g de
protenas en una muestra de orina de 24 horas. En la pre eclampsia
leve la presin diastlica permanece por debajo de 110 mm Hg. La
eclampsia es la aparicin de convulsiones sin que tengan causas
atribuibles.
Hipertensin crnica La hipertensin crnica se define como la
presencia de hipertensin antes del embarazo, o la que diagnostica
antes de la semana 20 de gestacin. La hipertensin es la presencia
de una presin sangunea mayo de 140/90. La hipertensin que persiste
ms de 42 das posparto tambin se clasifica como hipertensin
crnica.
Hipertensin crnica con la pre eclampsia superimpuesta Las
mujeres con hipertensin crnica tambin pueden presentar el
desarrollo de una pre eclampsia sobre impuesta. El diagnostico se
basa en la elevacin de la presin arterial (30 mm Hg en la presin
sistlica, o 15 mm Hg en la presin diastlica, o un incremento en la
presin arterial media de 20 mm Hg) junto con la aparicin de
proteinuria o edema generalizado.
Manifestaciones clnicas de la enfermedad severa en las pacientes
con hipertensin inducida por el embarazo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Presin sangunea sistlica > 160 180 mm Hg o diastlica > 110
Hg. Proteinuria > 5 g/24 horas (normalmente < 300 mg/24
horas). Creatinina elevada en suero. Convulsiones de tipo gran mal
(eclampsia). Edema pulmonar. Oliguria < 500 ml/24 horas.
Hemlisis microangioptica. Trombocitopenia. Disfuncin hepatocelular
(elevacin de a alanina amonitransferasa y aspartato
aminotransferasa). 10. Retraso del crecimiento intrauterino o
oligohidramnios. 11. Sntomas sugestivos de afectacin orgnica:
cefalea, alteraciones visuales, o dolor epigstrico o en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
Hipertensin transitoria La hipertensin transitoria es el
desarrollo de una presin sangunea elevada durante el embarazo o en
las primeras 24 horas posparto sin otros signos de preeclampsia o
hipertensin preexistente. La presin sangunea debe retornar a la
normalidad en los primeros das tras el parto. Edemas como criterio
diagnostico El edema generalizado es frecuente en el embarazo
normal, aunque no es tan frecuente ni tan marcado como en la
preeclampsia. Por otro lado, un tercio de las mujeres con eclampsia
nunca han sido presentado edema.
PREECLAMPSIA Su incidencia oscila entre el 10 14% en
primigrvidas y entre el 5,7 y 7,3% en multparas. La incidencia
aumenta significativamente en los embarazos gemelares y si ha
habido una preeclampsia previa.
Anomalas de laboratorio en la preeclampsia Las mujeres con
preeclampsia pueden mostrar un complejo de sntomas que oscilan
entre la elevacin mnima de la presin sangunea hasta alteraciones en
mltiples sistemas orgnicos. Los sistemas renal, hematolgico y
heptico son los que con mayor frecuencia se afectan.
Funcin renal
En la preeclampsia, el vaso espasmo y la hinchazn endotelial de
los capilares glomerulares conduce a una reduccin media del
filtrado glomerular en un 25% respecto a la tasa normal del
embarazo. Rara vez se eleva la creatinina srica, pero el cido rico
es frecuente que aumente. Funcin heptica La afectacin heptica se
observa solamente en el 10% de las mujeres con preeclampsia severa.
Cuando aparece una disfuncin heptica en la preeclampsia, la
elevacin leve de las transaminasas sricas es ms comn, mientras que
la bilirrubina rara vez se eleva. El aumento de las enzimas
hepticas es parte del sndrome de hemlisis, elevacin de las enzimas
hepticas y disminucin de las plaquetas, conocido como HELLP, que es
una variante de las preeclampsia severa. Cambios hematolgicos La
trombocitopenia es la anomala hematolgica ms comn en las mujeres
con preeclampsia. Se encuentra un recuento plaquetario inferior a
150.000/mm3 en el 50%, e inferior a 100.000/mm3 en el 36% de las
mujeres con preeclampsia severa. El recuento plaquetario en el
momento del ingreso es un excelente factor predictivo de los
subsiguientes estudios de coagulacin: el nivel de fibringeno, el
tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial
solamente deben determinarse en mujeres con un recuento plaquetario
inferior a 100.000/mm3. El sndrome de HELLP El sndrome de hemlisis,
elevacin de las enzimas hepticas, y disminucin de las plaquetas
(HELLP) es una variante de la preeclampsia severa. La
trombocitopenia (recuento < 100.000/mm3) es el hallazgo ms
consistente de este sndrome. Existe una fuerte asociacin entre la
presencia de HELLP y la eclampsia, pues se presenta junto al
sndrome de HELLP en el 30% de las pacientes. La hemlisis, definida
como la presencia de anemia hemoltica microangioptica en el rasgo
principal del sndrome de HELLP. El sndrome de HELLP no es una
variante de la coagulacin intravascular diseminada (CID), dado que
los parmetros de la coagulacin como el tiempo de protrombina, el
tiempo de tromboplastina parcial y el fibringeno srico son
normales. La CID se define como la presencia de trombocitopenia,
bajos niveles de fibringeno (fibringeno en plasma < 300 mg/dl),
y productos de la degradacin del fibringeno < 40 mg/ml. La CID
se observa en el 2040% de las pacientes con sndrome de HELLP. La
mayora de los casos se producen en mujeres con antecedentes de
abruptio placentae (desprendimiento de placenta), hemorragia
periparto o hematomas hepticos subcapsulares. En ausencia de estas
complicaciones la frecuencia de CID es de slo el 5%. La paciente
suele presentarse antes de llegar el embarazo a trmino refiriendo
dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho (65%), nuseas o
vmitos (50%) o sntomas no especficos similares a un cuadro viral.
La mayora de las pacientes tienen una historia de malestar en los
das previos antes de la presentacin, algunas pueden tener hematuria
o sangrado gastrointestinal. La hipertensin y la proteinuria pueden
estas ausentes o ser mnimas. La exploracin fsica demostrara de la
sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen y una
significativa ganancia de peso con edema.
Criterios para establecer el diagnostico del sndrome de
HELLP
Hemlisis Frotis anormal de sangre perifrica. Aumento de la
bilirrubina (>1,2 mg/dl) Aumento de la lactato deshidrogenasa
(600 IU/I) Elevacin de las enzimas hepticas. Aumento de SGOT (>
72 IU/I). Aumento de lactato deshidrogenasa (> 600 IU/I)
Disminucin de plaquetas Recuento plaquetario < 100.000/mm3.
La hipertensin severa no es una constante o, incluso, un
hallazgo frecuente del sndrome de HELLP. Las pacientes son, a
menudo, mal diagnosticadas de padecer varias alteraciones mdicas o
quirrgicas. Por lo tanto, se recomienda obtener, en todas las
mujeres embarazadas con cualquiera de estos sntomas, un recuento
hematolgico completo y determinaciones de las plaquetas y de las
enzimas hepticas, independientemente de la presin arterial que
tengan. El tratamiento de las pacientes preeclmpticas que presentan
un sndrome de HELLP es similar al empleado en el manejo de la
preeclampsia severa antes del trmino. La mayora de estas pacientes
presentaran un deterioro del estado materno o fetal en un plazo de
1 a 10 das tras el inicio del tratamiento conservador. Es dudoso
que una prolongacin del embarazo resulte en una mejora del
pronstico perinatal, especialmente cuando los riesgos maternos y
fetales son sustanciales. La mortalidad perinatal publicada oscila
entre el 7,.7 y el 60%, y la mortalidad materna entre el 0 y el
24%. La morbilidad materna es frecuente. La mayora de estas
pacientes requieren transfusiones de sangre y de productos
sanguneos y tienen un riesgo aumentado de desarrollo de fallo renal
agudo, edema pulmonar, ascitis, derrames pleurales, rotura heptica,
abruptio placentae y CID. En el 70% de los casos el sndrome se
presenta anteparto, y en el 30% en el posparto, siendo la mayora de
estos casos en las primeras 48 horas tras el parto. El 80% de las
pacientes posparto tienen evidencias de la presencia de una
preeclampsia antes del parto, mientras que el 20% no tienen tales
evidencias. Las pacientes en este grupo tienen un aumento del
riesgo de desarrollo de edema pulmonar y d fallo renal agudo. El
diagnostico diferencial en estas pacientes debe incluir la
exacerbacin del lupus eritematoso sistemtico, la prpura trombtica
trombocitopnica (PTT) y el sndrome hemoltico urmico. Las pacientes
con un sndrome de HELLP antes del trmino deben ser remitidas a u
centro terciario y el manejo inicial debe ser el mismo que en
cualquier paciente con una preeclampsia severa. La primera
prioridad es la valoracin y la estabilizacin del estado materno,
sobre todo de las anomalas de la coagulacin. El siguiente paso es
evaluar el bienestar fetal utilizando los test no estresantes y el
perfil biofsico. Se deben administrar esteroides a la paciente para
acelerar la madurez del pulmn fetal y proceder al parto 24 horas ms
tarde. E las pacientes que presentan un parto establecido, se debe
permitir el parto vaginal, y se procede a la induccin del parto con
oxitocina en aquellas que tengan un crvix favorable.
Procesos mdicos y quirrgicos que se pueden confundir con el
sndrome de
HELLP Fallo heptico agudo del embarazo Apendicitis Diabetes
Enfermedades biliares Gastroenteritis Glomrulo nefritis Sndrome
hemoltico-urmico Encefalopata heptica Hipermesis gravdica
Trombocitopenia idioptica Clculos renales Ulcera pptica
Pielonefritis Lupus eritematoso sistemtico Prpura trombtica
trombocitopnica Hepatitis viral
El tratamiento de la preeclampsia El tratamiento definido
mediante el parto es la nica cura posible en la preeclampsia. La
decisin entre proceder a un parto inmediato y el tratamiento
expectante depender de la severidad del proceso de la enfermedad,
del estado materno y fetal en el momento de la evaluacin inicial, y
de la edad gestacional. Preeclampsia leve Las pacientes con una
preeclampsia a deben, idealmente, ser hospitalizadas en el momento
del diagnostico para la evaluacin del estado materno y fetal. La
madre tiene un riesgo aumentado de aparicin de un abruptio sobre
todo en los casos en que la enfermedad se presenta lejos del trmino
del embarazo. En la mujer con una enfermedad leve, con un crvix
favorable, o cerca del trmino, se debe proceder a una induccin del
parto. No se debe prolongar el embarazo ms all del trmino, incluso
si las condiciones para la induccin son desfavorables, pues el
flujo sanguneo teroplacentario se vuelve subptimo. El tratamiento
ptimo en la preeclampsia leve antetrmino (< 37 semanas de
gestacin) es controvertido. El manejo de estas pacientes con reposo
en cama en el hospital durante el resto del embarazo mejora la
supervivencia fetal y disminuye la frecuencia de progresin a
enfermedad severa. En muchos de tales casos, este tratamiento
detiene el curso de la enfermedad, o al menos lo mejora lo
suficiente como para alcanzar la madurez fetal y reducir la
morbilidad anteparto prolongada en mujeres con una hipertensin
gestacional leve (sin proteinuria).
El tratamiento ambulatorio incluye la medicin automtica de la
presin arterial cuatro veces al da, y la valoracin diaria del peso,
proteinuria y movimientos fetales. Ningn estudio sobre
farmacoterapia ha resultado en un mejor pronstico perinatal que los
respectivos pronsticos utilizando solamente la hospitalizacin. En
los establecimientos de salud peruanos, no todas las pacientes con
una preeclampsia leve son hospitalizadas, sino que son manejadas
ambulatoriamente, salvo que presenten sntomas o signos de
descompensacin. No se prescriben diurticos, frmacos Durante la
hospitalizacin las pacientes reciben una dieta normal sin
restriccin de sal antihipertensivos ni sedantes. Se evalan, de
forma inicial, el bienestar materno y fetal. La frecuencia con que
se realizan los test subsiguientes depende, generalmente, de la
edad gestacional y de la respuesta materna tras la hospitalizacin.
Las siguientes evaluaciones fetales incluyen las ecografas seriadas
para determinar el crecimiento fetal cada tres semanas, el recuento
diario de los movimientos fetales, el test no estresante semanal y
el perfil biofsico segn precise. La evaluacin materna incluye la
monitorizacin de la presin cardiaca (cada 4 horas durante el da) la
valoracin del peso, y la evaluacin diaria de los edemas. Adems, se
interroga a las pacientes sobre los sntomas de eclampsia inminente
(cefalea persistente, alteraciones visuales, o dolor epigstrico).
La evaluacin de laboratorio incluye la medicin de las protenas en
orina, hematocrito, recuento plaquetario, test de funcin heptica;
pues las pacientes pueden presentar trombocitopenia y elevacin de
las enzimas hepticas con mnimos aumentos de la presin sangunea.
Preeclampsia severa El curso clnico de la preeclampsia severa puede
caracterizarse por un progresivo deterioro tanto del estado materno
como fetal. Como resultado, existe un acuerdo general de que se
debe proceder al parto en todas las pacientes si la enfermedad
aparece despus de la semana 34, o antes si existe evidencia de
compromiso materno o fetal. Tambin existe acuerdo acerca de
proceder al paro antes de la semana 35 presencia de cualquiera de
lo siguiente: rotura prematura de las membranas, parto o CIR
severo. Existe un considerable desacuerdo acerca del manejo de las
pacientes con enfermedad severa antes de la semana 34 de gestacin.
Algunos autores consideran el parto como terapia definitiva en
todos los casos, independientemente de la edad gestacional,
mientras que otros recomiendan prolongar el embarazo en todas las
gestaciones con preeclampsia severa hasta alcanzar la madurez
pulmonar fetal, aparicin de distress materno o fetal, o hasta
llegar a la semana 34 de gestacin. Preeclampsia severa a la 28-32
semanas de gestacin Los estudios que describen el manejo expectante
de las mujeres con preeclampsia severa entre las semanas 28 y 32 de
gestacin sugieren que este manejo mejora los resultados en una
poblacin de pacientes seleccionadas.
En un estudio de la preeclampsia entre las semanas 28 y 34, las
pacientes fueron tratadas, inicialmente, con sulfato de magnesio,
hidralacina y corticosteroides para la correccin de la inmadurez
pulmonar fetal. Todas fueron tratadas, de forma intensiva, en una
unidad hospitalaria de alto riesgo obsttrico. Se realizaron test no
estresantes al menos tres veces al da, y test de laboratorio dos
veces a la semana. En 20 de 58 pacientes se procedi al parto por
razones maternas o fetales en las 48 horas siguientes al ingreso.
Preeclampsia severa en el segundo trimestre El tratamiento agresivo
de las pacientes con preeclampsia severa en el segundo trimestre
con la provocacin inmediata del parto resulta en una alta
morbilidad y mortalidad neonatal. No obstante, los intentos de
prolongar el embarazo pueden resultar en muerte o lesiones fetales
intratero, y en una severa morbilidad, e incluso mortalidad,
materna. En todas las pacientes se efecta una cuidadosa
investigacin de la presencia de distress materno o fetal. Se
recomienda la interrupcin del embarazo en las pacientes con 24 o
menos semanas gestacionales, mientras que el tratamiento expectante
agresivo se recomienda en las pacientes con una edad gestacional de
mas de 24 semanas. El tratamiento expectante en mujeres con
preeclampsia severa debe ser selectivo y debe realizarse solamente
en centros terciarios con los adecuados cuidados intensivos. En las
pacientes con hipertensin resistente u otros signos de deterioro
materno o fetal debe procederse al parto en las siguientes 24
horas, independientemente de la edad gestacional o de la madurez
del pulmn fetal. Adems, en las pacientes con trabajo de parto, en
aquellas con fetos con edad gestacional superior a 35 semanas, y en
aquellas con evidencia de madurez pulmonar fetal (por
amniocentesis) a las 33-35 semanas, se procede al parto, tambin, en
un liquido amnitico inmaduro reciben esteroides para acelerar la
madurez pulmonar fetal y se procede al parto en 24 horas,
independientemente de la presencia de cambios en el estado materno
o fetal. Los corticoides son frmacos seguros y eficaces en la
prevencin del sndrome del distress respiratorio, tratamiento de la
trombocitopenia y mejora del pronstico perinatal en la preeclampsia
severa. Se sugiere administrar 12mg de betametasona tan pronto como
sea posible, y repetir la dosis 24 horas ms tarde. Las pacientes
entre las semanas 28 y 32 reciben un tratamiento individualizado
basado en su respuesta clnica durante el periodo de observacin.
Todas las pacientes reciben esteroides para acelerar la madurez del
pulmn fetal, pues todava son beneficiosos incluso si el parto se
produce antes de las 24 horas, o despus de una semana, respecto a
la administracin. Si la presin sangunea diastlica permanece por
debajo de 100 mm Hg (sin frmacos antihipertensivos) tras el periodo
de observacin, se interrumpe la administracin de sulfato de
magnesio y se somete a las pacientes a una vigilancia intensiva en
la unidad de alto riesgo hasta que se alcanza la madurez pulmonar
fetal. Durante la hospitalizacin, se administran frmacos
antihipertensivos (generalmente nifedipino 40-120 mg/da), para
mantener la presin diastlica entre 90 y 100 mm Hg, y se evala
diariamente el bienestar materno y fetal.
Nosotros pensamos que todas la mujeres que cumplen los criterios
de presin sangunea para el diagnostico de preeclampsia deben
recibir sulfato de magnesio intravenoso para prevenir las
convulsiones eclmpticas. Nuestra razn para este manejo es la
observacin de que, en la mayora de las series de eclampsia, el 20%
de las mujeres solamente mostraban una elevacin mnima de la presin
arterial, frecuentemente sin edema ni proteinuria. El sulfato de
magnesio se administra en una infusin continua controlada, y con
una dosis d carga de 6g en 100ml, a pasar en 15 o 20 minutos. La
administracin intravenosa del sulfato de magnesio permite un
control ms preciso de los niveles sanguneos en la paciente, y evita
el dolor de las inyecciones intramusculares. La terapia de
mantenimiento se administra a una tasa de 2g en 100ml de fluido por
hora. Se obtienen los niveles sricos de magnesio 4 o 6 horas ms
tarde, y se ajusta la tasa de infusin para mantener los niveles
entre 4,8 y 9,6 mg/dl (4-6 mEq/l). El tratamiento se contina
durante 24 horas tras el parto. El magnesio se excreta en la orina,
por lo que se debe registrar de forma fiable la diuresis materna.
En pacientes con una funcin renal normal, la vida media de la
excrecin del magnesio es de, aproximadamente, 4 horas. En el rango
teraputico (4,8 a 9,6 mg/dl), el sulfato de magnesio enlentece la
conduccin neuromuscular y deprime la irritabilidad del sistema
nervioso. por esta razn, se deben monitorizar con frecuencia el
numero de movimientos respiratorios maternos, los reflejos
tendinosos profundos, y el estado de conciencia para detectar la
toxicidad por magnesio. Se debe preparar una ampolla de gluconato
de calcio (10 ml de una solucin al 10%) en una jeringa, se marca
esta de forma bien visible y se deja al lado de la paciente para
administrarla en caso de aparicin de toxicidad por magnesio. Si
aparece depresin respiratoria, se interrumpe la infusin de sulfato
de magnesio y se administra el gluconato de calcio por va
intravenosa durante tres minutos. Nosotros monitoreamos
cuidadosamente la cantidad de fluidos intravenosos utilizados en
las mujeres con preeclampsia o eclampsia. Se deben registrar las
entradas y salidas de lquidos cada hora. Nuestro objetivo es
mantener la diuresis en 30ml/hora. Si la produccin de orina
desciende por debajo de 100 ml en 4 horas, la dosis de sulfato de
magnesio y de fluidos intravenosos debe ser reducida en
consecuencia. Otra causa de disminucin de la produccin de orina es
la cada de la presin arterial materna debida a la administracin
repetida de hidralacina. La hidralacina tiene una duracin de accin
relativamente larga y, cuando se utilizan mltiples bolos
intravenosos de hidralacina para controlar la presin arterial, la
presin diastlica puede descender por debajo del objetivo, esto es,
por debajo de 90 mm Hg, lo que frecuentemente reduce la diuresis
durante 2 o 3 horas. Uno de los problemas potenciales cuando se
limitan los lquidos intravenosos a 125 ml/hora es que se deben
utilizar altas concentraciones de frmacos si la mujer esta
recibiendo sulfato de magnesio, oxitocina e hidralacina. Para
controlar la hipertensin materna intraparto, utilizamos inyecciones
de hidralacina en bolos, 5-10 mg cada 20 30 minutos para disminuir
la presin diastlica a 90-100 mm Hg. Esto requiere la monitorizacin
de la presin arterial cada 5 minutos durante, al menos, 30 minutos
despus de administrar el frmaco. Un rgimen alternativo es el
uso de inyecciones en bolo de labetalol 20-50 mg. Al contrario
que la hidralacina, el labelalol no produce taquicardia materna,
rubor cutneo o cefalea.
Toxicidad por magnesio
Perdida de reflejo patelar Sensacin de calor, rubor cutneo
Somnolencia Habla dificultosa Parlisis muscular
Exmenes auxiliares y mal pronstico Los hallazgos en los
siguientes exmenes auxiliares pueden indicar un mal pronstico:
bilirrubina > 5 mg/ dL (> 20 mml/L), dehidrogenasa lctica LDH
> 600 U/ L, transaminasa oxalactica SGOT >70 U/L, fosfatasa
alcalina aumentada 2 a 3 veces, aumento del hematcrito o anemia por
hemlisis, cido rico > 6 mg/dL, proteinuria > 5 g/24 h,
disminucin del estriol, plaquetopenia 2-5 mg/dl) deben manejarse en
conjunto por un nefrlogo y por un especialista en medicina
maternofetal. Deben utilizarse frmacos antihipertensivos para
mantener la presin sistlica entre 140 y 160 mm Hg la presin
distolica entre 90 y 105mm Hg. La presin arterial materna se puede
controlar con metildopa, labetalol o nifedipino. Estas mujeres
requieren un seguimiento cercano durante toda la gestacin, pudiendo
requerir mltiples ingresos hospitalarios para el control de la
presin arterial o de las complicaciones medicas asociadas. Las
evaluaciones fetales de deben comenzar a la semana 26, y se repiten
segn sea necesario. La preeclampsia sobreimpuesta severa es una
indicacin para proceder al parto en todas las pacientes con una
edad gestacional superior a 34 semanas. Si la preeclampsia aparece
antes de este momento, se debe manejar conservadoramente, con una
evaluacin diaria del bienestar materno fetal. Emergencias
hipertensivas en la hipertensin crnica Existen condiciones clnicas
que ponen en peligro la vida y que requieren un control inmediato
de la presin sangunea, como la encefalopata hipertensiva, el fallo
ventricular izquierdo agudo, la diseccin artica aguda o el aumento
de las catecolaminas circulantes (feocromocitoma, retirada de
clonidina, ingestin de cocana). Aunque una presin diastlica de 115
mm Hg o superior es usualmente considerada como una emergencia
hipertensiva, este nivel es, en realidad, arbitrario, y
la intensidad del cambio de la presin sanguneo puede ser ms
importante que el nivel absoluto. La encefalopata hipertensiva se
suele ver en pacientes con presin sistlica por encima de 250 mm Hg,
o presin diastlica superior a 150 mm Hg. Los pacientes con aparicin
aguda de la hipertensin pueden presentar encefalopata a niveles de
presin que son generalmente tolerados por los pacientes con
hipertensin crnica. La hipertensin severa puede resultar en un
abruptio placentae y CID. Disminucin de la presin arterial Existen
riesgos asociados con una disminucin demasiado rpida o excesiva de
la presin sangunea elevada, que pueden producir isquemia cerebral,
derrame cerebral o coma. El objetivo del tratamiento es disminuir
la presin sangunea media en n ms de un 15-25%. Se han recomendado
las pequeas reducciones en la presin en los primeros 60 minutos,
hacia un nivel diastlico de 100 a 110 mm Hg. Si la hipertensin se
muestra cada vez ms difcil de controlar, es una indicacin para
finalizar el embarazo. La droga de eleccin en las crisis
hipertensivas es el nitroprusiato sdico. Tambin se pueden utilizar
otros frmacos como el diazxido, labetalol e hidralacina. El
nitroprusiato sdico produce relajacin arterial y venosa y se
administra en infusin continua a 0,25-8,0 ug/kg/min. El inicio de
la accin es inmediato, y su efecto puede durar de 3 a 5 minutos
tras interrumpir la infusin. La hipotensin producida por el
nitroprusiato puede resolverse en unos pocos minutos tras detener
la infusin. La nitroglicerina es un dilatador arterial y venoso
(principalmente venoso). Se administra en infusin continua de 5
ug/min que se incrementa gradualmente cada 3 o 5 minutos hasta una
dosis mxima de 100 ug/min. Es la droga de eleccin en la
preeclampsia asociada con edema pulmonar y en el control de la
hipertensin asociada a la manipulacin traqueal. Est contraindicada
en la encefalopata hipertensiva porque incrementa el flujo sanguneo
cerebral y la presin intracraneal. PUNTOS CLAVE La hipertensin es
la complicacin mdica ms frecuente en el embarazo. La preeclampsia
es una causa principal de mortalidad y morbilidad materna en todo
el mundo. Las anomalas patofisiolgicas en la preeclampsia son
numerosas, pero su etiologa es desconocida. En el presente, no se
conoce ningn mtodo probado para prevenir la preeclampsia. El
sndrome de HELLP puede aparecer en ausencia de hipertensin materna.
El manejo expectante mejora el pronstico perinatal en un grupo
seleccionado de mujeres con preeclampsia severa antes de la semana
32 de gestacin. El sulfato de magnesio es el agente ideal para
prevenir o tratar las convulsiones de la eclampsia.
Existen raros casos de eclampsia antes de la semana 20 de
gestacin y ms all de las primeras 48 horas posparto. Los agentes
antihipertensivos no mejoran el pronostico del embarazo en mujeres
con hipertensin crnica leve no complicada. La metildopa es la droga
de eleccin en el tratamiento de la hipertensin crnica; los IECA
deben evitarse.
UNIDAD IITITULO: FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO .ABORTO
SEPTICO: sndrome de Mondor OBJETIVO ESPECIFICO: 1.- Determinar las
caractersticas Clnicas del SHOCK SEPTICO. 2.- Manejar los
protocolos y procedimientos de atencin en este tipo de casos.
CONTENIDOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Infeccin Nueva
Terminologa Sepsis Severa y Choque Sptico Fisiopatologa de la
Sepsis y del Choque Sptico Manejo de la Sepsis Severa y del Choque
Sptico
SHOCK SPTICO: FISIOPATOLOGADEFINICION La presencia de infeccin
con evidencia clnica de la respuesta inflamatoria sistmica define
el termino sepsis. Ahora bien, la presencia de infeccin y evidencia
clnica de inflamacin sistmica asociada con disfuncin orgnica define
el concepto de sepsis severa. Finalmente, la presencia de
hipotensin arterial refractaria define el concepto de shock sptico.
En la practica el termino sepsis se refiere a un espectro de
condiciones clnicas en las cuales la presencia de infeccin, activa
una respuesta inmune en el husped caracterizada por inflamacin
sistmica y activacin de la coagulacin. Si esta respuesta que en
principio es adaptativa no es modulada y se prolonga sobre el
tiempo se traduce en lesin tisular y disfuncin orgnica mltiple.
Fisiopatologa El objetivo de esta presentacin es discutir algunos
aspectos de la fisiopatologa de la sepsis con nfasis en el papel
fundamental del endotelio en el desarrollo de la disfuncin
multiorgnica. El sndrome sepsis comienza cuando los microorganismos
o sus componentes son
reconocidos por clulas inmunolgicamente activas, principalmente
macrfagos y clulas endoteliales. Estas clulas tienen una variedad
de receptores que eficientemente reconocen los productos micro
bacteriano. Estos receptores estn compuestos por dos subunidades:
una subunidad capta la bacteria y la otra transmite la informacin
para que la clula produzca citokinas y otros mediadores. La funcin
del endotelio en la fisiopatologa de la sepsis es de critica
importancia. La clula endotelial no solamente es importante en la
activacin de la respuesta inflamatoria sino que los mltiples
mediadores producidos en dicha respuesta inflamatoria afectan la
funcin del endotelio. En condiciones normales, la clula endotelial
tiene cuatro funciones bsicas: 1. control de la coagulacin
manteniendo un balance entre la coagulacin y la fibrinolsis, 2.
regulacin del tono vascular, 3. control de la permeabilidad
vascular, y 4. regulacin de la adhesin y migracin de los leucocitos
y macrfagos. Durante la sepsis esta funcin reguladora del endotelio
se afecta significativamente: En primer lugar el endotelio adopta
una funcin procoagulante en el cual hay tres elementos
fundamentales: el factor tisular, el factor inhibidor del
plasmingeno y la trombina.
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICAHOMEOSTASIS
FISIOLOGICA
INFLAMACION LOCAL
INFLAMACION SISTEMICA
DISFUNCION Y FALLA DE ORGANOS
Con relacin al factor tisular, cuando se activa la SIRS dicho
factor es producido y activado por el endotelio, macrfagos y
neutrofilos. Como ustedes saben la cascada de la coagulacin ha sido
modificada. El factor XII desaparece como factor de contacto sin
embargo su activacin favorece la presencia de hipotensin a travs de
la activacin del sistema de las kalikreinas. Las vas extrnseca e
intrnseca convergen hacia una serie de reacciones interrelacionadas
en las cuales el complejo Factor Tisular-Factor VIl juega un papel
iniciador fundamental que conlleva a la activacin del Factor X y
consecuentemente formacin de trombina y coagulo de fibrina.
Simultneamente, el proceso de fibrinolisis es tambin activado a
travs de la produccin del activador del plasminogeno tisular por
parte del endotelio. Sin embargo, dicha activacin es seguida por
supresin de la fibrinolisis debido a una superproduccin sostenida
del factor inhibidor del plasminogeno (PAI-1). Por su parte, la
activacin de la trombina tiene mltiples funciones a travs de la
activacin del receptor de trombomodulina y del receptor de
trombina propiamente dicho. En condiciones normales la trombina
activa la formacin del coagulo de fibrina, accin que es balanceada
por la activacin de la trombomodulina que como ustedes saben tiene
efectos anticoagulantes a tirajes de la in activacin de los
factores V y VIII. Sin embargo en presencia de lesin endotelial, la
accin de la trombina que predomina es la accin sobre el receptor de
trombina y la activacin de este receptor tiene mltiples funciones
pro coagulantes, antifibrinolitcas y proinflamatorias como lo son
incremento en la expresin del factor tisular y de las adhesinas
como el ICAM-1, produccin y liberacin del PAI-1, disminucin de la
actividad de la trombomodulina, y activacin plaquetaria. En
resumen, la activacin del endotelio favorece la formacin de
microtrombosis y consecuentemente disminucin de la perfusin tisular
y disfuncin orgnica. Con relacin al control del tono vascular, en
condiciones normales existe un balance entre las sustancias
vasodilatadores, PGI 2, oxido ntrico y las bradikininas, y las
vasoconstrictoras incluyendo las endotelinas que son las sustancias
vasoconstrictoras mas potentes conocidas en la actualidad y la
angiotensina II. Cuando se descontrola la respuesta sistmica, el
balance favorece la vasoconstriccin a nivel capilar y la vaso
dilatacin a nivel sistmico. La vasoconstriccin a nivel capilar se
favorece debido a la estimulacin de la produccin de endotelinas y a
la disminucin de la forma constitutiva del NO. La interpretacin del
comportamiento del NO es un poco mas complicada por que parece ser
que a nivel sistmico hay aumento en la produccin de la forma
inducible de esta molcula lo que acompaado del incremento en la
produccin sistmica de PGI 2 muy probablemente explica, por lo menos
en parte, la vaso dilatacin sistmica e hipotensin consecuente que
se observa durante la respuesta inflamatoria aguda. Adicionalmente,
el oxido ntrico puede reaccionar con radicales super oxido y formar
el compuesto peroxinitrico el cual es altamente reactivo y
citotxico capaz de producir lesin endotelial, disfuncin
mitocondrial y necrosis celular a travs de la activacin de la
enzima poly ADP-Ribosa sintetasa (PARS) la cual produce deplecin
del NAD oxidado y clivaje del DNA lo que a su vez conlleva a
disfuncin miticondrial con bloqueo de las vas metablicas
productoras de energa y necrosis celular respectivamente. Mas aun,
existe evidencia experimental mostrando que el NO puede inducir
apoptosis durante situaciones de estrs. En resumen, el NO es la va
final comn de muchos de los procesos que se activan durante la
SIRS. Con relacin a la permeabilidad vascular el dficit de ATP por
si mismo produce alteracin de la permeabilidad vascular debido a
disfuncin de las bombas inicas de Na/K y Ca y a disminucin de la
unin intercelular a nivel endotelial, por que estos son procesos
dependientes de la presencia directa de ATP. Lo anterior se traduce
en edema y acumulacin de Ca intracelular lo cual produce disfuncin
celular y posteriormente necrosis celular. Adems, la disminucin de
la unin intercelular endotelial conlleva a alteracin de la
permeabilidad vascular, consecuentemente edema intersticial e
hipovolemia, lo cual se traduce en disminucin de la percusin
tisular y mas disoxia. Adems, la activacin de diversos mediadores
que vamos a mencionar posteriormente, producida como parte de la
respuesta inflamatoria y como consecuencia de la repercusin,
produce una lesin citotxica endotelial directa y por lo tanto
alteracin de la permeabilidad endoteliai.
SHOCK SEPTICO: MECANISMOS DE LESION POR HIPOXIASin reflujo
Reperfusin
INJURIA
Clula Lesin por: Radicales L ON Vaso:Interleuq. ON
Procoagulantes Trombosis
Di sminucin de Lquidos
LESION ISQUEMICA
Edema
Endotelio y mediadores Inflamatorios
SDOM
Con relacin a la activacin de los leucocitos y macrfagos, este
proceso se lleva a cabo gracias a la activacin por parte del
endotelio de las adhesinas de las cuales hay tres familias:
selectinas, integrinas y la familia de las inmunoglobulinas
supergenes. En presencia de un insulto, se estimula la expresin de
estas adhesinas por parte del endotelio y comienza el proceso de
rodamiento de los leucocitos mediado por las selectinas;
subsecuentemente, se produce una interaccin entre las integrinas
sobre los leucocitos y las ICAM sobre las clulas endoteliales
producindose as una firme adhesin de los leucocitos sobre el
endotelio. Posteriormente las PECA median la migracin de los
leucocitos a travs de la pared endotelial despus de lo cual los
factores quimiotacticos, entre los cuales los mas importantes son
el PAF y la IL-8, atraen los leucocitos hasta el sitio del insulto
primario. Una vez activados los leucocitos y macrfagos producen una
serie de mediadores inflamatorios y anti-inflamatorios. Entre los
inflamatorios los mas estudiados son el TNF, el PAF y las IL 1, 2,
6, y 8 y entre los anti-inflamatorios la IL 10, el receptor soluble
del TNF y el antagonista del receptor para la IL1. Adems de ser
producidos por los leucocitos y macrfagos activados, estos
mediadores son producidos tambin por el endotelio mismo; aun mas,
existe una interrelacin entre ellos de manera que la activacin de
uno conlleva a la activacin de otros. No me voy a referir
especficamente a cada uno de ellos pero globalmente hablando estos
mediadores como su nombre lo indica, median las manifestaciones
sistmicas que se observan durante la respuesta inflamatoria. Dicha
respuesta inflamatoria es ini-cialmente un mecanismo adaptativo, un
mecanismo de defensa dirigido a mejorar el DO2 y nutrientes para
corregir el dficit energtico existente y/o prevenir su progresivo
desarrollo.
Esta respuesta sistmica al estrs, se manifiesta entre otras
cosas por la presencia de un estado hiperdinamico e
hipermetabolico. El estado hipermetabolico a su vez se caracteriza
por la presencia de gliclisis aumentada
glucgenolisis, lipolisis y proteoilisis con fines gluconeognico
y energticos. La razn de la estimulacin de estas vas metablicas es
porque bajo estas condiciones de estrs al organismo le interesa
producir glucosa porque este substrato es la va final comn en el
proceso metablico energtico, es utilizable en condiciones
anaerbicas y es el substrato preferido por el cerebro. Adems del
estado hiperdinmico e hipermetabolico, muchos otros mecanismos se
activan durante la respuesta inflamatoria sistmica incluyendo la
produccin de las protenas de fase aguda, inmunoglobulinas,
activacin del complemento, radicales libres, la misma fiebre y un
sin nmero mas de ellos. Globalmente hablando todos ellos son
mecanismos de defensa que se activan para controlar el insulto
inicial pero que la persistencia incontrolada de ellos se traduce
en mas dao tisular y disfuncin orgnica. En este punto es importante
tener en cuenta que tambin existe una respuesta anti-inflamatoria
sistmica activada precisamente para modular la respuesta
inflamatoria. Dicha respuesta antiinflamatoria muchas veces es
exitosa, otras veces es insuficiente y otras veces es exagerada
produciendo en este ultimo caso un bloqueo de la respuesta
inflamatoria. Finalmente, existe una creciente evidencia la cual
muestra que de acuerdo a la susceptibilidad gentica, cada individuo
responde a un insulto en forma diferente, lo cual significa que hay
individuos que son mas susceptibles a montar una respuesta
incontrolada al estrs y por lo tanto son mas susceptibles de
desarrollar disfuncin orgnica y shock. En conclusin, cuando la
infeccin no es controlada por los mecanismos de defensa del husped
a nivel local, la sobre estimulacin de los TLRs activa la
superproduccin de mltiples mediadores en el paciente genticamente
predispuesto. Esta respuesta inflamatoria incontrolada
caracterizada por inflamacin y coagulacin produce lesin endotelial
la cual conlleva a hipo perfusin tisular e hipoxia citoptica y
consecuentemente dficit de ATP y muerte celular.
DIAGNOSTICO 1. SHOCK SEPTICO SECUNDARIO A FOCO INFECCIOSO
PELVICO Recordamos Que presenta nuestra paciente? Hipotensin con
pobre respuesta a la administracin de lquidos Historia de fiebre
Taquicardia Foco infeccioso plvico: Endometritis + retencin de
restos ovulares, con signos y sntomas de irritacin peritoneal:
nuseas, vmitos y proceso diarreico
Shock sptico: Cualquier estado de hipotensin (PAS menor de 90
mmHg o disminucin de 40 mmHg de su lnea de base, que no responde a
la definicin adecuada de lquidos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS
Y TRASTORNOS RELACIONADOS SEPSIS SIMPLE
Sndrome de respuesta inflamatoria a la Infeccin, manifestada por
dos o ms de las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. Temperatura
mayor de 38 grados C o menor de 35 grados C Taquicardia arriba de
90 l por min. Taquipnea mayor de 20 r por min. O PCO2 menor de 32
mmHg Conteo de glbulos blancos mayor de 12,000 cel por mm3 o menor
de 4,000 cel por mm3, en ambos casos puede existir 10% o mas de
neutrfilos inmaduros
SEPSIS SEVERA Se asocia con disfuncin orgnica, hipoperfusin o
hipotensin, la hipoperfusin y las alteraciones de la perfusin,
pueden incluir acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del
estado mental, aunque no se limitan a ellas
SHOCK SEPTICO Sepsis severa en la que se presenta una hipotensin
inducida por el proceso sptico y que no se corrige adecuadamente
con resucitacin con lquidos endovenosos, hay presencia de
anormalidades en la perfusin, que pueden se eliminadas con
inotropos1.
HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS Presin sangunea sistlica menor
de 90 mmHg o Disminucin mayor o igual a 40 mmHg de presin basal en
ausencia de otras causas de hipotensin
2. Sndrome de Falla Multiorgnica (SFMO) Recordemos Qu presenta
nuestra paciente? Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica Coagulacin intravascular diseminada
Falla multiorgnica: Presencia de disfuncin orgnica de os o ms
rganos en un paciente agudamente enfermo, que impida el
mantenimiento de la homeostasis sin intervencin2.1
Conferencia de consenso del American College Of Chest Physicians
y la Society Of Critical Care Medicine
2
Gmez A, lvarez CA, Len A.. Enfermedades infecciosas en UCI, una
aproximacin basada en las evidencias 106:114 Disitribuna Mdica.
2004
DETECCION PRECOZ Y TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN OBSTETRICIA Para
comprender mejor, presentamos un caso clnico:
HNM 12-09-06 HORA: 3:45 PM(DATOS POR REFERENCIA Y MADRE DE LA
PACIENTE)
Consulta por: Fiebre y Estar amarillaReferida del Hospital
Nacional de segundo nivel donde permaneci ingresada durante 24
horas, con historia de 12 das de posparto vaginal extrahospitalario
atendido por partera. Ocho das de proceso febril intenso,
intermitente, no cuantificado, acompaado de escalofros y diaforesis
profusa concomitantemente nauseas y vmitos de contenido alimentario
en nmero de 2 cada da + proceso diarreico con cmaras lquidas
incontables. Cuatro das de notar ictericia en piel y conjuntivas +
coluria, no acolia. Tres das de sangrado transvaginal ftido, por lo
que decide consultar al centro de referencia Control prenatal
unidad de salud datos no disponibles, segn la madre de la paciente
sin anormalidades.
No antecedentes mdicos de importancia Ultrasonido ginecolgico
tomado 11-09-06 en Hospital Nacional de segundo nivel: tero de 16.5
por 5.9 cms ocupado por cogulos y escasos restos placentarios, no
masas plvicas. Legrado instrumental 11-09-06 hora no precisada en
Hospital de segundo nivel, describen restos placentarios ftidos
Ultrasonido abdominal 12-09-06 tomada en Hospital de segundo
nivel: Hepatomegalia generalizada, parnquima hiperecognico por
hgado graso, hay liquido subfrnico derecho, no derrames pleurales,
vescula biliar, pncreas bazo y riones normales Farmacoterapia en HN
Segundo nivel: Recibi ATB EV: Ampicilina+gentamicina+metronidazol
por 24 horas + dopamina 200 mcg 1 frasco + 45 ml SSN a 4cc hora
Examen Fsica: TA: 70/30 mmHg FC: 120/min. FR: 56/min. Temperatura:
37 C.
Conciente, orientada, crticamente enferma, Ictrica +++/++++,
piel fra al tacto. Ojos: Edema conjuntival + Ictericia , PIRLA.
Boca: Mucosas hmedas. Trax simtrico, con buena expansin costal,
respiracin superficial, frote pleural en campo pulmonar izquierdo.
CVRR no soplos.
Abdomen blando y depresible, peristalsis positiva y disminuido.
No rebote. Hgado y bazo (-).SP: Vagina ocupada por escasos cogulos
rojos poco ftidos, cervix de
aspecto irregular con desgarro no sangrante a las 9 en sentido
horario de 3 cm., no es dilatable debido a firmeza, no sangrado, se
toma cultivo de cavidad uterina. TV: tero aumentado para 18
semanas, doloroso, mvil no crepitante. Anexos (-). TR: Ampolla
rectal vaca, parametrios (-) S. vesical: 100cc de orina
colurica
11-09-06:Hb: 13,350 85% N Plaquetas:105,000 cel /mm3 Plaquetas
(12-09-06) : 18,000 Cel /mm3 TGO: 74 UI TGP: 30 UI BT: 6.12 BI:
3.55 BD: 2.57
N. Ureico: 35.8 Creatinina: 2.1 Protenas Totales: 4.2 Relacin
A/G: 0.96 Globulina: 2.14
Ht: 16% Hb: 5.3 Leucograma: 13,300 Con 88 N Bandas: 6%
Plaquetas: 8,000/mm3 TP: 23.9 seg. TTP: 76.8 seg. TT: 14.5 seg.
Fibrinogeno: 303.9 mg Glucosa: 67.7 mg/Dl. Creatinina: 1.68 mg N.
Ureico: 70.34 A. rico: 3.95 Urea: 150.5 BT: 11.7 BD: 7.3 BI: 4.4
Lisis de euglobulina negativa en 90 min. K +: 2.2 meq/l Na : 138.3
meq/l Mg: 2.6 mg/Dl. Calcio corregido: 7.26 me/l GSA: PH: 7.29
PCO2: 32.1 P02: 62.2 HCO3: 18.1 CO2T: 19.1 EB: -5.8
12-09-06 HORA: 3:45 PM Se administra 1 litro de sol. Hartman EV
en 30 minutos, sin lograr mejorar la presin arterial TA: 70/40
mmHg.
EL COMIENZO DE LA FALLA MULTIORGANICA Esta claro ahora, que el
fenmeno de estado inflamatorio sistmico, la aparicin de shock
sptico y la evolucin a sndrome de disfuncin multiorgnica, no sucede
en respuesta a factores exgenos, si no como consecuencia de la
accin de mediadores producidos por el propio husped. MEDIADORES
NEUROENDOCRINOS EN SHOCK SEPTICO
Citoquinas: TNF Eicosanoides: Tromboxano A2, prostaglandinas
D,E,F Leucotrienos Endotoxinas : LPS Oxido Ntrico
DISFUNCION ENDOTELIAL, SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatologa de
la sepsis y sus complicaciones, ya que es un activo participante
del proceso inflamatorio a la vez que es el rgano blanco de muchos
mediadores del endotelio. FUNCIONES DEL OXIDO NITRICO Regulacin de
la microvasculatura: Produccin de ON y endotelina Modulacin de la
coagulacin: Actividad procoagulante, produccin de factor tisular
procoagulante, barrera a las vas pro coagulantes, inhibicin de
protenas procoagulantes, regulacin de la fibrinolsis Favorece los
fenmenos de rolling, adhesin y migracin celular Neurotransmisor
central y perifrico Inmunomodulador Funcin autocrina en el
mantenimiento de la presin arterial
TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO Cul fue el plan de manejo de
nuestra paciente? 1. Soporte ventilatorio 2. Lquidos EV (Soluciones
cristaloides y glucosadas) 3. Tomar vena central previa transfusin
de hemoderivados 4. Aminas vasoactivas 5. Antibiticos EV:
Ceftriaxone + Metronidazol 6. Heparina a dosis profilctica 7.
Correccin de potasio 8. Albmina H 20% EV 9. Policultivos 10.Rx. de
Trax 11.GSA 12.Transfundir GRE, PFC, Crioprecipitados preoperatorio
13.Gluconato clcico EV lento diluido al doble posterior a la 3a. U
de GRE 14.Transfundir plaquetas Transoperatorio 15.Laparotoma
Exploradora: HAT+SOB 16.IC con anestesiologa y hematologa pre y
postoperatoria ADEMAS DE Laparotoma exploradora: Histerectoma +
Salpingoovariectomia bilateral + lavado de cavidad peritoneal;
Celiotomia media infraumbilical y diseccin por planos hasta
cavidad: 800 CC de lquido ascitico color cobrizo no ftido, se tomo
cultivo, tero para 18 semanas, ictrico, ovarios de aspecto
necrtico, se realiza histerectoma, observndose arterias
uterinas
trombosadas, al pinzar ligamentos utero ovaricos se percibe
marcada fetidez Se retira uterino dejando cpula abierta, se revisa
asas intestinales (-), goteras parietocolicas (-), espacios
subdiafragmaticos (-) Hgado de coloracin, tamao y forma normal, no
se evidencia infiltracin grasa. Se lava cavidad abdominal y plvica
con 10 litros de SSN Se coloca dren de Penrose dirigido a pelvis
con salida en gotera parietocolica derecha. Al escindir tero se
observa cogulos + restos placentarios abundantes de color verdoso
marcadamente ftido Se cierra por planos hasta aponeurosis. Durante
el transoperatorio se transfundieron 10 u de concentrado de
plaquetas. Manejo anestsico con midazolan + fentanyl EV TA final:
120/70 mmHg FC: 142/min. SAT O2: 99% Diuresis: 300 CC al final de
la ciruga. Tiempo operatorio: 1 h 20
EVOLUCION POSTOPERATORIA 16 das de estancia hospitalaria. 6 das
de VMC. 7 das Cuidado intensivos; 2 das de cuidados intermedios
Cultivos positivos: Coprocultivo: E.coli multiresistente, sensible
a amikacina y piperacilina Cultivo de placenta: E. coli sensible a
amikacina y ciprofloxacina. Antibiticos utilizados durante 10 dias:
Ceftriaxone + metronidazol+amikacina Alta: 29 -09-06 RESTABLECIDA.
Consideraciones teraputicas importantesMEDIDAS INMEDIATAS
Identificacin del foco sptico Canalizar 2 vas venosas y prefundir
cristaloides Monitoreo de signos vitales materno fetales
El tratamiento del shock sptico en la Gestante o en la purpera,
obliga a adaptar todos los principios teraputicos, a los cambios
fisiolgicos propios de la gestacin. Puntos crticos: Gasto cardaco
inicialmente aumentado Equilibrio cido bsico en relacin con los
ajustes fisiolgicos de cada trimestre
TRATAMIENTO. PRINCIPIOS BASICOS Mantener un gasto cardaco normal
Mejorar la perfusin y oxigenacin de rgano Terminal Tratar la fuente
de infeccin que provoca el shock Mantener una ventilacin adecuada
Tratar las lesiones de rgano Terminal Terapia de sostn hasta que el
dao se resuelva
TODO ELLO SE LOGRA MEDIANTE UN ORDENADO PLANTEAMIENTO DE LA
TERAPEUTICA, EN UNA SECUENCIA CRONOLOGICA ORDENADA
1. REANIMACIN CON LQUIDOS La paciente con shock sptico por
definicin esta hipotensa. Existe hipovolemia relativa o absoluta Es
la teraputica inicial mas importante Si hay prdida hemorrgica y el
hematocrito es menor de 30% o creemos que existe hemodilucin debe
transfundirse glbulos rojos. Pueden administrarse 1-2 litros de
cristaloides de forma inicial en 15-20 minutos, sin que existe
necesidad de monitoreo central Presin de enclavamiento de la
arteria pulmonar es la ideal para el monitoreo La PVC tiene
utilidad dudosa, pero puede utilizarse cuando no existe otra
alternativa
2. SOPORTE HEMODINMICO FARMACOLGICO, cuando esta indicado?
Cuando la funcin cardiovascular an es suboptima como reflejo de la
hipotensin persistente ( PAM < 60mmhg), excrecin urinaria
inadecuada, GC inadecuado o agravamiento de la acidosis lctica. No
se logre restaurar la presin arterial con volumen o coloide.
Usualmente las dosis que se requieren son predominantemente alfa
adrenrgicas. Cuando el GC es bajo dobutamina es el agente inotrpico
de eleccin
3. SOPORTE FARMACOLOGICO
DROGA
DOSIS HABITUAL
EFECTO ADRENERGICO ALFA + ++ ++ + ++ BETA DOPA ++ +
Microgramos Kg. /min. DOPAMINA 1-2 2 -10 10-20
DOBUTAMINA NORADRENALINA
2-30 1-80
+ +++
+++ ++
ADRENALINA, cuando la funcin cardiovascular an es sub optima
como reflejo de la hipotensin persistente (PAM < 60mmhg),
excrecin urinaria inadecuada, GC inadecuado o agravamiento de la
acidosis lctica
No se logre restaurar la presin arterial con volumen o coloides.
Usualmente las dosis que se requieren son predominantemente alfa
adrenrgicas Cuando el GC es bajo dobutamina es el agente inotrpico
de eleccin 2-10 ++ +++
4. SOPORTE ANTIMICROBIANO La eleccin del antimicrobiano y la
precocidad en el inicio del tratamiento, es uno de los pilares en
el abordaje del shock sptico Su empleo disminuye la tasa de
complicaciones tanto como un 50% Se recomienda cobertura
antimicrobiana amplia debido a la naturaleza polimicrobiana de las
infecciones obsttricas El esquema inicial debe incluir la
teraputica con por lo menos 3 drogas
ALTERNATIVAS: 1. 2. 3. 4. Ampicilina + Gentamicina+Clindamicina
Imipenem Cilastatina+Vancomicina o Clindamicina Cefoxitina +
Gentamicina Cefriaxone + Metronidazol + Amikacina.
5. SOPORTE RESPIRATORIO Debido al riesgo de SDRA, la mujer en
shock sptico debe ser controlada estrechamente, en busca de
hipoxemia e insuficiencia respiratoria Se debe utilizar oximetra de
pulso en forma continua y determinar en forma seriada GSA El
tratamiento con oxgeno esta indicado si la oximetra de pulso es
menor de 90%, la SAO2: 140 lpm), pueden usarse los anestsicos para
aliviar el dolor y utilizar de forma cuidadosa el propanol. Tambin
debe monitorizar cuidadosamente el volumen de lquidos administrados
durante el trabajo de parto y el periodo del posparto inmediato.
Debe aplicarse oxigeno y la posicin del trabajo de parto la
semi-Fowler. Las pacientes que reciben anestesia epidural tienen
que ser observadas de forma muy cuidadosa por la posible aparicin
de hipotensin que puede precipitar en una taquicardia. La
resistencia vascular sistemtica es ms mantenida con los x-agonistas
como el metaraminol. Los b-agonistas que componen la efedrina,
pueden desencadenar una taquicardia y su uso debe evitarse. En las
pacientes con un parto vaginal, la segunda etapa del trabajo
incluye una maniobra de Valsalva intensa que puede ser acortada por
el uso de frceps o extraccin por ventosas. Debemos evitar la
administracin de oxitocina en bolo intravenoso, porque puede dar
lugar a una hipotensin. El periodo ms arriesgado para una paciente
con estenosis mitral es el periodo posparto. Es comn un aumento en
la presin de enclavamiento y hay que prestar mucha atencin a los
cambios que aparecen en el gasto cardiaco que acompaa a los cambios
en los lquidos que siguen al parto. En general, un requisito para
la utilizacin
de furosemida es el de prevenir. Se debe administrar profilaxis
antibitica en las pacientes con estenosis mitral. Insuficiencia
mitral Los cambios hemodinmicos que aparecen en la embarazada se
toleran generalmente bien en aquellas pacientes con una
insuficiencia mitral mnima. Las pacientes con una enfermedad
crnica, pueden desarrollar una dilatacin auricular y una
fibrilacin. El riesgo de aparicin de arritmias puede estar
aumentando durante el embarazo. La reduccin de la sobrecarga de
volumen del ventrculo izquierdo, puede adems llegar a ser una
estratagema terapetica en las pacientes con un gasto cardiaco
alterado. Las pacientes con enfermedad crnica, incluyendo aquellas
con una dilatacin del ventrculo izquierdo, pueden necesitar un
soporte inotrpico si reducimos sustancialmente la sobrecarga.
Durante el trabajo de parto, las pacientes con una insuficiencia
mitral significativa, pueden beneficiarse de una monitorizacin
central dirigida al control del aporte de lquidos y del tratamiento
farmacolgico. Si las resistencias vasculares sistemticas aumentan
tambin, puede desarrollarse una congestin pulmonar. La anestesia
epidural se recomienda para prevenir este fenmeno. La anestesia
regional puede daar el retorno venoso al corazn y requiere una
administracin cuidadosa de lquidos intravenosos para mantener el
llenado del ventrculo izquierdo dilatado. Las pacientes con esta
lesin deberan recibir adems, profilaxis antibiticas durante el
trabajo de parto y el alumbrado. Lesiones congnitas Shunt
izquierda-derecha El shunt izquierda-derecha, puede ocurrir a travs
de un defecto del tabique auricular, de un defecto del tabique
interventricular o en un paciente con ductus arterioso. Durante el
embarazo las resistencias del lado izquierdo y las del lado derecho
disminuyen de forma similar: adems el grado del shunt no se altera
de manera significativa. Los defectos pequeos se asocian
usualmente, con un buen desarrollo del embarazo. En las pacientes
que ha desarrollado una hipertensin pulmonar, por lo cual el shunt
ha cambiado de ser izquierda-derecha a ser derecha-izquierda, como
sucede en el sndrome de Eisenmenger, la tasa de mortalidad materna
asciende al 50%. Defecto del tabique interventricular Se ha
calculado que las pacientes con un defecto del tabique ventricular
pequeo (DTVp), toleran generalmente bien el embarazo. El shunt
izquierda-derecha no sufre alteraciones significativas si las
resistencias vasculares basales pulmonares estn normales. Los
cambios hemodinmicos del embarazo pueden incrementar el shunt hasta
un nivel crtico. Una vez que las resistencias pulmonares aumentan,
se desarrolla un fallo del ventrculo derecho y puede producirse un
shunt inverso con cianosis. Los aumentos en las resistencias
vasculares sistemticas que acompaan al estrs que se produce en el
trabajo de parto, puede incrementar el grado de shunt
izquierdaderecha. La anestesia epidural continua es un mtodo
efectivo para calmar el dolor y
disminuir las resistencias sistmicas. Las pacientes con un DTVp,
requieren profilaxis antibitica durante el trabajo de parto y
parto. Manejo general de la paciente cardaca embarazada Reduccin de
demandas fsicas. Es importante identificar con precisin la
enfermedad cardaca y el grado de compromiso funcional existente
antes del embarazo y durante su curso, utilizando para ello la
clasificacin arriba descrita de la New York Heart Association. La
disminucin de la actividad fsica de acuerdo a la capacidad
funcional es una de las principales estrategias teraputicas con el
objeto de mantener las demandas tanto fsicas como emocionales
dentro de los lmites de la capacidad cardaca. La reduccin de la
actividad fsica evita la disnea, la fatiga y las palpitaciones. En
casos necesarios se indicarn perodos de reposo absoluto. Dieta. El
valor calrico ser adecuado a las necesidades de la gestacin
evitando una ganancia de peso excesiva por la sobrecarga que ello
implica. Se suplementar con hierro y folatos. La restriccin de
sodio procura reducir sobrecargas y el consiguiente riesgo de
insuficiencia cardaca congestiva. Una dieta, con alrededor de 2g
diarios sera adecuada en la mayora de los pacientes. Esto implica
no agregar sal en las comidas y evitar alimentos muy salados, con
lo que se reduce a la mitad el ingreso de sodio de la dieta normal.
Diurticos. Su empleo es discutido pues reducen la perfusin
placentaria. No estn indicados en casos de hipertensin inducida por
el embarazo pero s deben indicarse en cuadros de insuficiencia
cardaca o cuando la hipertensin arterial sea de otro origen. La
hidroclorotiazida carece de efectos teratognicos pero atraviesa la
placenta y se han descrito casos de trombocitopenia neonatal. La
furosemida tambin atraviesa la placenta alcanzando concentraciones
plasmticas similares en la madre y el feto e incrementando la
produccin de orina fetal. No obstante se la utiliza sin efectos
nocivos para el feto y el recin nacido con esquemas que siguen las
normas habituales de la paciente no embarazada. Se eliminan con la
leche materna pero carecen de efectos adversos para el lactante
(Briggs, 1998). Digitlicos. Es la droga de eleccin para tratar las
arritmias cardacas durante el embarazo y el puerperio. No
contraindica la lactancia. Utilizados durante lapsos prolongados se
asocian a retardo de crecimiento intrauterino pero no hay evidencia
de que produzcan malformaciones fetales pese a que atraviesan la
placenta. La depuracin renal est incrementada durante el embarazo
lo que obliga a adecuar la dosis para mantener el efecto
deseado.
TALLER APLICATIVOLeer atentamente el siguiente caso:
CASO CLNICO No. 1Paciente de 19 aos, con antecedentes de asma
bronquial (gestacin:1; partos:0; abortos:0) y gestacin de 37
semanas, que acudi en busca de ayuda mdica por presentar cefalea,
epigastralgia, vmitos y elevadas cifras de tensin arterial (160/110
mmHg), por lo cual se pens en una preeclampsia grave y un posible
sndrome de HELLP.Exmenes complementarios
Plaquetas: 64 x 10 9 g/L Hemoglobina: 110 g/L
155 x 10 g/l (a los 3 das) 62 g/L, fragmentocitos (a los 3
das)
Bilirrubina: Aumentada, con predominio de la indirecta (81 y 58
U/I, respectivamente) 3,82 U/L (a los 3 das) Transaminasas (TGO):
115 UI Creatinina: 110 mmol/L Inmunocomplejos circulantes: Normales
a los 3 das Orina: Albuminuria ++++ Tratamiento Se inici con un
medicamento antihipertensivo (nepresol) y luego se administr
atenolol, adems de prednisol, sulfato de magnesio, antimicrobianos
y otros. Evolucion favorablemente y egres a los 5 das de haber sido
hospitalizada. 22 UI (a los 3 das)
CASO CLNICO No. 2Paciente de 21 aos, con antecedentes de buen
estado de salud (gestacin:1; partos:0; abortos:0), que fue
ingresada por presentar disminucin de los movimientos fetales
(gravidez de 36,9 semanas), anorexia, epigastralgia, fiebre de 38
Celsius, cifras tensionales ligeramente elevadas y edemas en
miembros inferiores. Evolucin Interrumpido el embarazo fue
trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos por haberse pensado
en el diagnstico de una leptospirosis o sndrome de HELLP. La
aparicin de oliguria oblig a realizar hemodilisis y la gestante
falleci por la ocurrencia de un fallo multiorgnico. Exmenes
complementarios Bilirrubina: Aumentada, con predominio indirecto
Creatinina: 194 hasta 350 mmol/L Coagulograma: Resultado normal
Transaminasas: 25 U/L Hemograma (inicial): 120 g/L Hemograma
(evolutivo): 64 g/L, con escasos fragmentocitos Plaquetas:155 x 10
g/L Tratamiento Consisti en el uso de antimicrobianos,
antihipertensivos (nifedipino), inmunomoduladores, vitamina K,
plasma, glbulos rojos y drogas vasoactivas como apoyo a la terapia;
pero la paciente falleci a causa de un fallo mltiple de rganos
(FMO).
CASO CLNICO No. 3Paciente de 34 aos, con antecedentes de buen
estado de salud (gestaciones:3; partos:1; abortos:2), que a las 31
semanas de embarazo present epigastralgia, vmitos, cifras
tensionales elevadas (TA:180/120 mmHg) e ingres en la sala de
prepartos, donde comenz a experimentar ctero, oliguria e
hiperrreflexia patelar. Exmenes complementarios Bilirrubina:39U/L
(con predominio de la indirecta)
TGO y TGP: Elevadas (90 y 92 U/L, respectivamente) Creatinina:
Aumentada. Plaquetas: Primero 50 x 10g/L y luego 160 x 10g/L
Hemograma (inicial): 11g/L Hemograma (evolutivo): 92g/L, con
fragmentocitos Orina: Albuminuria ++++ Tratamiento Se indicaron
medicamentos antihipertensivos (hidralacina y atenolol), sulfato de
magnesio, esteroides, antimicrobianos y plaquetas, as como se
aplicaron las medidas generales requeridas en estos casos. La
paciente mejor y fue dada de alta.
COMENTARIOSLa patognesis de esta entidad no est bien dilucidada,
aunque parece que todo se debe a una determinada adhesividad
molecular al endotelio vascular por activacin neutroflica en la
placenta, alteraciones en la actividad del factor reolgico
sanguneo, as como a una activacin en la cascada enzimtica de la
coagulacin y una fuerte disfuncin endotelial, como ocurre en la
preclampsia - eclampsia. Se ha podido precisar, adems, una
movilizacin anormal y un depsito de colesterol y triglicridos a
nivel vascular, que podran empeorar el cuadro clnico.10 En el 2000
ingresaron en nuestro Servicio 3 gestantes con sndrome de HELLP,
diagnosticado clnica, hematolgica y radiogrficamente, de las cuales
2 evolucionaron favorablemente y egresaron al termino de 5 das y
una falleci, a pesar de haberse iniciado la teraputica precoz en
todas ellas.
PRUEBA DE AUTOEVALUACIONINSTRUCCIONES: Antes de continuar con la
siguiente unidad debe autoevaluarse. Desarrolla cada pregunta de
manera individual. Coteja sus respuestas al finalizar el desarrollo
del modulo.
Ahora responde a las siguientes preguntas:
CASO CLINICO N 001 HIPERTENSION EN LA EMBARAZADACaso Clnico
Mariana Carolina Barrio, Juan Pablo Fusco Dra. Paola Andrea da
Luz
Palabras claves: hipertensin en el embarazo, preeclampsia,
eclampsia. INTRODUCCION En la clasificacin de la hipertensin
arterial cuando es inducida por el embarazo con el agregado de
proteinuria y edema generalizado, la llamamos preeclampsia, en la
hipertensin arterial crnica agravada por el embarazo, puede existir
tambin una preeclampsia sobreimpuesta, y ambos casos pueden
evolucionar a la eclampsia, que puede ser convulsiva o comatosa. Es
importante que todas las mujeres embarazadas cumplan con los
controles prenatales, los que permitirn diagnosticar y tratar la
enfermedad y de esta manera evitar posibles complicaciones. La
hipertensin es la complicacin mdica ms frecuente en el embarazo,
siendo una causa significativa de prematurez y morbimortalidad
perinatal, y es adems una de las primeras causas de muerte materna
(1). Su frecuencia estadstica es variable, la incidencia de esta
complicacin obsttrica en diferentes series a nivel mundial, est
entre un 6 y 30% del total de embarazos (2). CASO CLINICO
Antecedentes de la enfermedad actual: Paciente de 25 aos (G1 P0)
que cursa una gestacin de 34 semanas diagnosticada por ecografa del
primer trimestre y fecha probable de parto cierta, consulta por
cefalea frontal de 4 horas de evolucin y vmitos, en 2 episodios de
tipo alimentario. Antecedentes Familiares: madre hipertensa. Examen
fsico: PA: 170/90 mmHg. FC: 82 por min. FR:19 por min. T: 36,6 C.
Paciente lcida y colaboradora, ubicada en tiempo y espacio, con
edema facial, facie abotagada, buena suficiencia
cardiorrespiratoria, con edema en miembros inferiores y superiores,
resto del examen fsico sin particularidades. Examen obsttrico:
Altura uterina: 29 cm., Dinmica uterina: -/10, Latidos
cardiofetales: 145 por minuto, Movimientos fetales activos:+, Tono
normal, Maniobras de Leopold: feto nico,situacin longitudinal,
dorso derecho, presentacin ceflica. Tacto vaginal: Cervix
posterior, largo, duro, Dilatacin 0 cm. Sin hidrorrea ni
ginecorragia. Exmenes complementarios: Laboratorio: Glbulos rojos:
3.700.000/mm3. Hematocrito:30%. Glbulos blancos: 7.500/mm3.
Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:6.8 mg/dl.
Glucemia: 87mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt. Ecodoppler fetal: normal.
Diagnstico: Primigesta, preeclampsia severa con signos de
eclampsismo. Alto riesgo. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de
Medicina - N 156 Abril 2006 5 Tratamiento: Se decide internacin y
se indica Alfametildopa 2 gr/da. y sulfato de magnesio, dosis de
ataque y de mantenimiento, como la PA continua elevada se decide
asociar Nifedipino 20 mg/da V.O.. Al 3er da de internacin se
realiza maduracin pulmonar fetal con Betametasona 12,5mg/ 12 hs.
IM. (2 dosis). Al 6to da de internacin y debido a que la paciente
se encuentra refractaria al tratamiento se decide culminar la
gestacin por va abdominal obtenindose un R.N. vivo de sexo
masculino de 2.250gr. de 36 semanas por examen fsico. En el
alumbramiento se constata un desprendimiento del 15% de la torta
placentaria. La paciente pasa a sala con 140/80 mmHg. de TA. Al 5to
da del postoperatorio la paciente es dada de alta ya que evolucion
favorablemente y se encuentra sin medicacin antihipertensiva
manejando cifras tensionales de 120/90 mmHg .N Contenido verdadero
falso Puntaje
1
Fue muy precipitada la decisin de hospitalizar, la paciente, la
PA: 170/90 mmhg, podia revertirse ambulatoriamente No hay
referencia de convulsiones y el estado del feto era bueno, yo
hubiera decidido no operar y mantener expectacin.
2
3
Despus del alta, la paciente debe continuar con la medicacin
antihipertensiva, para evitar las recidivas de la Hipertensin.
TOTAL PUNTAJE.
Clave de respuestas: Verdadero: 1,3 Falso: 2
1. Cules son los signos caractersticos de la preeclampsia? 2. A
partir de que momento podemos hablar de Eclampsia? 3. Cul es la
incidencia de pre eclampsia en Per? 10-20%, 20-20%, 30-40% Menos de
10% 4. Se considera proteinuria cuando presenta ms de 1 gr. por
litro en orina de 24 horas. 5. La convulsin es la diferencia entre
pre-eclampsia y eclampsia. 6. La elevacin de la presin arterial
durante el embarazo, sin edema, ni proteinuria, no es considerado
pre eclampsia, sino hipertensin arterial transitoria. 7.- Para la
deteccin de enfermedad cardaca en la gestante, seale con Verdadero
o Falso los siguientes signos o sntomas: 1.- Disnea severa o
progresiva 2.- Disnea de reposo 3.- Soplo rudo diastlico 4.- No
cianosis 5.- Distensin venosa yugular 6.- No arritmia 8.- El riesgo
de Mortalidad materna en los problemas asociados a enfermedades
Cardacas est entre el 1% y el 50% en otros casos Cul es el riesgo,
en porcentaje %, de Enfermedades cardacas especficas? 1.- Gestante
con prtesis valvular .................... 2.- Infarto de miocardio
previo ................. 3.- Defecto del tabique auricular (no
complicado) . 4.- Tetraloga de Fallot corregida ........ 5.-
Coartacin de Aorta (complicada) ....... 9.- Encierre en un crculo
el nmero que contiene el esquema correcto de profilaxia antibitica
para el Trabajo de parto y Post-parto de las gestantes con
cardiopatas:
1.- Ampicilina 2.0 gr IM o EV en el trabajo de Parto 2.-
Gentamicina 1.5 mg/kg peso IM o EV despus del trabajo de parto 3.-
Amoxicilina oral 2 gr. en el trabajo de parto 4.- Ampicilina 2 gr.
mi o EV + Gentamicina 1.5 mg./kg. Peso IM o EV seguido de una dosis
8 horas ms tarde y en el postparto 5.- Ninguna de las anteriores
10.- En el trabajo de parto de una gestante con estenosis mitral se
requiere monitorizacin estricta. Seale con Verdadero o Falso las
siguientes afirmaciones: 1.- Monitorizacin estricta del volumen de
lquidos administrados en el trabajo de parto y post
parto.......................................................................................................................
2.- Debe aplicarse
oxgeno...............................................................................................
3.- Un buen volumen de lquidos puede ayudar a la
gestante.......................................... 4.- La posicin
del parto es la
semi-fowler.......................................................................
5.- Podemos administrar oxitocina en
bolo.....................................................................
11.- En el uso frecuente de anticoagulantes en pacientes portadores
de vlvulas protsicas. Encierre en un crculo los nmeros de las
afirmaciones correctas. 1.- Se tienen que usar anticoagulantes 2.-
Se pueden usar anticoagulantes orales en los primeros tres meses
del embarazo 3.- Los anticoagulantes cumarmicos pueden producir una
alta tasa de malformaciones 4.- La heparina no atraviesa la
membrana feto placentaria 5.- Son correctas la 1 y la 4
NOTA: 1. El trabajo de aplicacin ser desarrollado
individualmente. 2. El trabajo deber ser presentado con papel bond
A4 y entregado al docente Responsable de la ejecucin del modulo. 3.
Si se presenta un trabajo similar a otro ambos sern descalificados.
4. Registrar en la caratula del trabajo a presentar: Logo de la
institucin Nombre del modulo Apellidos y nombres del participante
Lugar y centro de trabajo Sede en la que participa. Fecha.
-
SISTEMA DE EVALUACIONLa evaluacin del participante al programa
ser a travs de la presentacin del trabajo y el desarrollo del
cuestionario. La ponderacin de cada aspecto ser la siguiente.
1. Participacin a clases magistrales 2. Desarrollo del
cuestionario
20% 40%
3. Desarrollo de las preguntas del cuestionario 40%
GUIA DE TRABAJO PARA EL DOCENTE
INFORME DEL DOCENTE:
DOCENTE ESPECIALIDAD MODULO FECHA SEDE PARTICIPANTES Apellidos y
nombres Elaboracin del trabajo Desarrollo del cuestionario Promedio
final
BIBLIOGRAFIA1.- Gabbe SJ, Niebyl JR, Simpson JL, Obstetricia
Tercera edicin -2001 2.- Schwarcz Ricardo Leopoldo, Fescina
Ricardo, Duverges Carlos, Obstetricia Editorial El Ateneo Sexta
edicin -2005. 3.- Arias F, Gua prctica para el embarazo y el parto
de Alto RiesgoEspaa Segunda edicin 1994. 4.- Santos A.C, Bimbach
D.J, Spinal anestesia for cesarean delivery in several y
Preeclamptic women set- 2005. 5.- Sesin Clnica de Marzo 2004 SARTD
CHGUV Dra. Carmen Fernndez. 6.- Alfaro-Rodriguez H J, Manejo de la
paciente con pre-eclampsia Revista Mexicana de Gineco-Obstetricia-
1993. 7.- Guerra Luis , Paz Soldan Carlos, Guas de Prctica Clnica
del Hospital Almenara Essalud- Per .2006. 8.- Londoo Juan
Guillermo, Catedra de Obstetricia y Ginecologa- Facultad de
Medicina Universidad e Antioquia. 9.- Diabetes mellitus. Manejo y
consideraciones teraputicas. Dr. Ricardo Batista Moliner,1 Dra.
Lilia Ma. Ortega Gonzlez,2 Dra. Gloria Fernndez Lpez3 RESUMED
11(1):6-23, enero-marzo, 1998
http://bvs.sld.cu/revistas/res/vol11_1_98/res02198.htm 10.- Gabbe,
SG. Niebyl, JR. Simpson, JL. Obstetricia. 3ra Edicin. 2001.
11.-Arias, F. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto
riesgo. 2da Edicin. Espaa. 1994. 12.-Carvajal, Jorge. Artculo
Cardiopatas. En Patologa Mdica y Embarazo sobre Alto riesgo
Obsttrico. Escuela de Medicina de la PUC, Chile. Actualizado al
20-04-09 URL:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/cardi
opatia.html 13.- Garca Garca, Marco. Cardiopatas congnitas en el
embarazo. Artculo del Portal de la salud. Actualizado al 20-04-09
URL: http://www.elportaldelasalud.com/index.php?
option=com_content&task=view&id=332&Itemid=158&limit=1&limitstart=1
14.- Gutirrez, Ernesto. Cardiopatas y Embarazo. Presentacin PPT.
Actualizado al 20-04-09. URL:
http://www.slideshare.net/Chrishwilhelm/cardiopatas-y-embarazo-presentation
15.- Pijuan Domnech, Antonia. Gatzoulis, Michael. Artculo Embarazo
y Cardiopata. En Revista Espaola de Cardiologa online. Volumen 59,
Nmero 09, Septiembre 2006. Actualizado al 20-04-09. URL:
http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13092801
16.- Braun, Sandra. Artculo Cardiopata, embarazo y tratamiento
anticoagulante. En Revista Mdica de Chile. V.127 n.12 Santiago dic.
1999. Actualizado al 20-04-09. URL:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498871999001200001
GUIA DE TRABAJO PARA EL DOCENTEINFORME DEL DOCENTE: DOCENTE:
ESPECILIDAD: MODULO: FECHA: SEDE: PARTICIPANTES: APELLIDOS Y
NOMBRES ELABORACION DE TRABAJO DESARROLLO DE CUESTIONARIO PROMEDI O
FINAL
_________________ FIRMA DEL DOCENTE
ANEXOS
Unidad de medicina materna fetal
Es la subespecialidad obsttrica encargada del manejo integral de
la mujer embarazada, el embarazo y su hijo. Esta unidad acadmica y
asistencial funciona como tal desde hace aproximadamente cuatro
aos, momento en que se conoca como Perinatologa. Est dirigida desde
su formacin por el Dr. Julio Astudillo Daz y cuenta con los
profesionales y la tecnologa necesaria para el desarrollo de sus
programas de atencin que abarcan la totalidad de los aspectos de la
medicina materna como fetal: El control mdico del embarazo, clnico
y ecogrfico, el diagnstico prenatal o de anomalas congnitas del
embarazo, el manejo de embarazadas con alto riesgo obsttrico, el
control clnico y ultrasonogrfico del embarazo mltiple, la
realizacin de tcnicas de diagnstico y tratamiento invasivo del
embarazo y del feto, tcnicas de ciruga fetal, la atencin del parto
y los aspectos psico-sociales que ste puede comprometer, la atencin
y manejo del post-parto, el puerperio inmediato y tardo, as como
los aspectos sociales y biolgicos de la lactancia. Esta unidad
ofrece a la comunidad programas de extensin acadmica que consisten
en ciclos de Charlas del Embarazo y de documentos informativos
difundidos a travs de folletos y del Internet. Desde el punto de
vista cientfico-docente, la Unidad de Medicina Materno Fetal
participa en protocolos multicntricos internacionales de
investigacin, recibe en forma constante mdicos becados de postgrado
de la Universidad de Chile y de Los Andes, as como especialistas de
provincia para estadas de capacitacin tcnica en forma simultnea con
la Unidad de Ecografa Gineco/Obsttrica. Si bien se han mencionado
hasta ahora fundamentalmente alternativas de control y manejo
ambulatorio del embarazo, quizs un aspecto ms relevante de
mencionar, ya que no ha sido considerado hasta ahora por los
centros de atencin privada de nuestro pas, es el control y manejo
de las pacientes embarazadas que requieren hospitalizacin. Hasta el
30% de los embarazos puede ser comprometido por alguna afeccin
propia o agregada a esta condicin, que pone en riesgo al binomio
madre-hijo, situacin que es definida por la OMS como Embarazo de
Alto Riesgo Obsttrico (ARO). Una fraccin importante de estos, que
flucta entre el 5 y 10% del total de embarazos, requiere de
hospitalizacin para el manejo de su patologa. Histricamente el
resultado materno y perinatal de aquellas gestaciones depende, cada
vez con mayor importancia, de la existencia de un servicio de
hospitalizacin especialmente preparado para el manejo de la
paciente con alto riesgo obsttrico.
Esta unidad debe cumplir con los siguientes requisitos:
Un nmero de camas acorde con la poblacin total de pacientes
embarazadas requirientes o que se controlan en el mismo
establecimiento y su proporcin de embarazos patolgicos.
Contar con un espacio fsico asignado que permita el control
global, la atencin personalizada, traslado rpido a pabelln de
operaciones y la atencin rpida.
Estar formada por mdicos especialistas en el rea y por personal
de enfermera capacitado.
Contar con la tecnologa y la infraestructura necesaria para la
realizacin de todos los mtodos de diagnstico, control y tratamiento
obsttrico.
Contar con Normas, Guas Clnicas o Protocolos de Diagnstico y
Manejo de la paciente de Alto Riesgo
Obsttrico.
Una vez ms Clnica Alemana es pionera en este aspecto porque se
constituye en el primer y nico centro que cuenta con una Unidad de
Hospitalizacin del Embarazo Patolgico, especialmente preparada para
el manejo hospitalario de la paciente de ARO y que cumple con todos
los requisitos necesarios para un servicio de este tipo. La Unidad
de Embarazo Patolgico de Clnica Alemana cuenta con la tecnologa e
infraestructura acorde y est controlada por mdicos especialistas en
el tema de la Medicina Materno-Fetal. Un grupo de matronas
entrenadas y exclusivas de la unidad y su personal auxiliar, se
encargan de la enfermera especializada. El servicio de Neonatologa
con su Unidad de cuidados intensivos, forma parte activa de la
orgnica de la unidad a travs de su Neonatlogo Residente, como
tambin todos los servicios de apoyo y dems especialidades de la
clnica. Gracias a la presencia de esta estructura hospitalaria es
posible alcanzar los objetivos ms complejos del manejo del embarazo
patolgico como son, el control del bienestar de la madre y del
feto, el diagnstico, el control y el manejo de la patologa de ARO,
el momento de interrupcin del embarazo, la va de interrupcin del
embarazo y la capacidad neonatolgica. Otro aspecto relevante y nico
de la Unidad de Medicina Materno Fetal, es su Programa de
Reacondicionamiento Fsico Post-Parto. Habitualmente la mujer sufre
mayor o menor grado de deterioro fsico durante su embarazo o parto.
ste no compromete slo el aspecto esttico o el peso, sino que en
muchas oportunidades se traduce en verdaderas lesiones
msculo-esquelticas que se pueden manifestar de inmediato o a largo
plazo a travs de las secuelas del parto, las que van siendo
acumulables en la medida que no hay recuperacin en uno o ms de los
embarazos sucesivos. El dolor genital, la incontinencia de orina
con el esfuerzo, el prolapso genital son algunas de las
complicaciones a largo plazo que puede tener un parto. El programa
de reacondicionamiento apunta a la prevencin de las complicaciones
post-parto del corto y largo plazo, adems de la rehabilitacin fsica
y esttica.
Revista Colombiana de Obstetricia y GinecologaPrint ISSN
0034-7434
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.56 no.2 Bogot Apr./June 2005
How to cite this article
download article in PDF format Paciente obsttrica de alto
riesgo: dnde debe realizarse su cuidado periparto? Juan Felipe
Aristizbal, M.D.*, Germn Alberto Gmez, M.D.*, Juan Francisco
Lopera, M.D.*, Laura Victoria Orrego M.D. *, Carlos Restrepo,
M.D.**, Germn Monsalve, M.D.**, Martn Gmez M.D.**, Nury Socha,
M.D.**, Mauricio Vasco, M.D.** Recibido: febrero 21/05 Revisado:
mayo 10/05. Aceptado: mayo 31/05 * Residentes de Anestesia CES **
Anestesilogos. Grupo de inters en anestesia obsttrica. GIAO, Comit
Nacional de Anestesia Obsttrica. SCARE, Grupo de Investigacin en
Anestesiologa y Reanimacin. GUIAR. Universidad Pontificia
Bolivariana, Medelln. Correo electrnico: [email protected]
RESUMEN Este artculo presenta los patrones que determinaron el
ingreso de las gestantes crticamente enfermas a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) o de Alta Dependencia Obsttrica (UAD), y
las causas de complicaciones y muerte ms frecuentes, al igual que
los factores que afectan el pronstico perinatal. Se plantea la
implementacin de las Unidades de Alta Dependencia Obsttrica para el
manejo de las gestantes crticamente enfermas, y el entrenamiento
del personal involucrado en el manejo obsttrico de estas pacientes.
Palabras clave: unidad de cuidados intensivos, unidad de alta
dependencia obsttrica, embarazo. Where should peripartum care of
high-risk obstetric patients take place? SUMMARY This article
outlines the patterns determining critically ill pregnant womens
admittance to an intensive care or high-dependency unit, the most
frequently occurring causes of complications and death and the
factors affecting perinatal prognosis. High-dependency units would
then seem to have become necessary for treating critically ill
pregnant women. Suitable training of the personnel involved in
these patients obstetric care has also become a priority. Key
words: intensive care unit, obstetric high-dependency unit,
pregnancy. INTRODUCCIN
SNoInicio NoPrestador Equiporegistra Cumple Prestador Enva Inf.
Acredita Cumple Acredita entrega DCS*Fin con DCS publica GR/DIRESA
Comit Equipo DCS* Inf..Tcnico parmetros? solicita abre criterios?
Tcnico, evaluador par Sectorialinicio informa Ev.en resultados de
selecciona resultados evaluador contrata financia entrega informa
solicita inicio Eval., Dictamen, Dictamen y Externa? autoevaluaci
convocatoria realiza visita Evaluadores evaluadores Evaluacin
resultados positivos Base de Informe externo Recomendacion
autoevaluaci realiza visita y n Datos de porPares a Tcnico a
externos procede aPares de DCS* n es a Comisin es seleccionados
Evaluacin a evaluadores regional y/o y Sectorial y evaluacin
procede DCS* n
Recomendaci evaluacin externos nacional ones