1 Manuel Montero Pérez-Barquero Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía de
1
Manuel Montero Pérez-Barquero
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba
Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la
práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?
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• Problema sanitario de la IC.
• GDR más frecuente al alta en mayores de 65 años.
• Primera causa de ingreso en Medicina Interna.
• 1-2% gasto sanitario.
• Fármacos como IECA, ARA II y BB:
• Mejoran pronóstico de la IC
Cowie MR et al. Eur Heart J. 1999
INTRODUCCIÓN
Prevalencia
Nuestros pacientes
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Nuestros pacientes
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Factores etiológicos de la IC
DESCENSO
GASTO CARDÍACO
AUMENTO
PRESIÓN VENOSA
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
ACTIVACIÓN SISTEMAS NEUROHORMONALES
FISIOLÓGICO: respuesta a hipovolemia muy efectiva para mantener presión arterial poco tiempo (ejercicio físico o shock hipovolémico)
IC:Descenso GC no secundario hipovolemia, activación neurohormonal largo plazo, provoca acciones mal adaptativas.
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Activación neurohormonal
Activación Sistémica Activación miocárdica
Tejidos (corazón, vasos)
Renina renal
ECA
Renina tejido +Renina renal
Angiotensina II
Angiotensinógeno
Angiotensina I
hígado
ECA tejidoquimasas
AT1
HipertrofiaHiperplasia fibroblastosBiosíntesis de colágeno
Aldosterona
VSP
Noradrenalina VasoconstricciónDisfunción endotelialEndotelinaEstrés oxidativo
Retención de Na
Degradaciónbradiquinina
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Swedberg K, Idanpaan Heikkila U, Remes J and CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Coperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 año
Estudio Consensus
Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE- inhibitor Therapy in patients with heart failure or left- ventricular dysfunction: A systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000;355:1575-81.
0
10
20
30
40
5 años
Mo
rtal
idad
(%
)
Placebo
n= 6.372
Inhibidor
de la ECA
n= 6.391
p=0.0001
Evidencias tto de la IC–IECA n= 12.763
SAVE, AIRE, TRACE,SOLVD
0
40
30
11
Mortalidad CV -Ingreso por IC
RR 0.77p=0.0004
33,0%
40,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Candesartan Placebo
21,6%
24,8%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
21,6%
24,8%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
CV MortalityRR 0.85p=0.072
N = 2028 INTOLERANCIA N = 2028 INTOLERANCIA A IECAA IECA
Evidencias tto de la IC–ARA II (CHARM)
CHARM Preserved Trial Mortalidad CV-Ingreso por ICRR 0.89p=0.118
22,0%24,3%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
22,0%24,3%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
11,2% 11,3%
0%
5%
10%
15%
Candesartan Placebo
11,2% 11,3%
0%
5%
10%
15%
Candesartan Placebo
Mortalidad CVRR 0.99p=0.918
Espironolactona IC leve-moderada no estudios
IC Grave
FR normal
K normal
ENSAYOS CLÍNICOS EN IC
EPHESUS (Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival) 2003
EPLERENONA= bloqueador selectivo Aldosterona 4-15 días tras IAM con disfunción sistólica + IC +/- DMTto IC óptima N=3313
MORTALIDAD GLOBAL
Reducción Mortalidad
Global 15%
CV 17%
Súbita 21%
Menos que RALES
GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS BLOQUEANTES EN IC
ESTUDIOS FÁRMACO CLASE NYHA
MORTALIDAD (%)
INGRESOS IC (%)
NPT
MERIT-HF Metoprolol
I-III -34 -- 25
CIBIS-II Bisoprolol III -34 -32 19
USA-Carvedilol
Carvedilol II-III -65 -27 22
COPERNICUS Carvedilol IV -35 -24 15CAPRICORN Carvedilol I-II -23 -14 43
USA (N=1094): 1996; MERIT-HF (N=3991) y CIBIS II (N=2647):1999
Se interrumpieron por disminución mortalidad global y muerte súbita
TODOS EN IC CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA
16Marcus D. Flather et al. Estudio Seniors.Marcus D. Flather et al. Estudio Seniors.European Heart Journal 2005European Heart Journal 2005
resultados Neb / Pla RRR RAR NNT
Mortalidad u hospitalizaciones
31,1 / 35,3 14% 4,2% 24
FUTURAS DIANAS TERAPÉUTICAS
Óxido Nítrico
Citocinas Arginina-Vasopresina
Adrenomedulina Aldosterona
Bradicininas Angiotensina II
Péptidos Natriuréticos Noradrenalina
COCONTRARREGULADORA REGULADORA
ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL
Endotelina
18
19
Programas preventivos post-alta hospitalaria
25% reducción de reingresos.13% evita muertes.
Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC
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Programas preventivos post-alta hospitalaria
Valor pronóstico de tratamiento no farmacológico en la IC
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Resumen de las evidencias para mortalidad
4568 1,14 (0,67 – 1,94)
10
Incremento de
autocuidados
0,91 (0,65 -1,29)
15
Seguimiento telefónico
0,75 (0,59 – 0,96)Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC)
0,83 (0,70 - 0,99) NNT = 16
19Todas las intervenciones
RR (IC al 95%)ECPacientes
5.039
Meta-analisis. McAlister et al. JACC 2004
NNT = 172.574
1897
22
Resumen de las evidencias para todas las causas de hospitalización
4568 0,84 (0,75 – 0,93)
10
Incremento de
autocuidados
0,98 (0,80 -1,20)
15
Seguimiento telefónico
0,81 (0,71 – 0,92)*Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC)
0,84 (0,75 - 0,93) 19Todas las intervenciones
RR (IC al 95%)ECPacientes
5.039
McAlister et al. JACC 2004
NNT = 102.574
1897
*IECA, RR 0,80 (NNT = 19)
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Resumen de las evidencias para las hospitalizaciones por IC
4568 0, 66 (0,52 – 0,83)
10
Incremento de
autocuidados
0,75 (0,57 – 0,99)
15
Seguimiento telefónico
0,74 (0,63 – 0,87)Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC)
0,73 (0,66 - 0,82) NNT = 11
19Todas las intervenciones
RR (IC al 95%)ECPacientes
5.039
McAlister et al. JACC 2004
2.574
1897
24
Reducción de :• Muertes y hospitalizaciones
Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC
• Adherencia terapéutica.• Vacunación antigripal.• Identificación de signos de alarma para consultar a un médico interesado en IC
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Programas preventivos post-alta hospitalaria
Insuficiencia adherencia terapéutica a las guías
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Programas preventivos post-alta hospitalariaInsuficiencia adherencia a las guías De las medidas no farmacológicas
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Las unidades de IC en Medicina InternaJustificación
Pobre seguimiento recomendaciones de las guías en España* (BB < 20% y IECAS 60%). Causas:
1. Manejo clínico complicado. Requiere formación.
2. Necesidad de visitas periódicas para titulación tto.
3. Perfil de enfermos en MI es diferente de los ensayos clínicos (FEVI: preservada).
4. Importante comorbilidad (anemia, insuficiencia renal, EPOC). Manejo integral
5. Presencia de deterioro cognitivo.
6. Más difícil la educación en los ancianos.
7. Dificultad de acceso y pobre autonomía de los pacientes.
*EuroHeart 2002
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2006
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Las unidades de IC en Medicina InternaPropósito
Programas sanitarios de asistencia a enfermos con IC:
1. Precisar diagnóstico y su etiología.
2. Optimizar el tratamiento farmacológico.
3. Mejorar el nivel de educación de los pacientes.
4. Identificar y corregir los factores predisponentes de la descompensación.
5. Mejorar la calidad de vida y morbimortalidad:
• Reingresos y mortalidad.
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Las unidades de IC en Medicina InternaObjetivos
Objetivo general: mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes (Reingresos, mortalidad y estancia media):
Objetivos específicos:
1. Homogeneizar protocolos.
2. Mejora coordinación con trabajadora social en el paciente frágil.
3. Mejorar el escenario postalta.
4. Modelo intrahospitalario.
Objetivos del tratamiento de la IC
• Prevención– Control de las enfermedades que llevan a la
difunción ventricular e IC.– Progresión IC una vez establecida.
• Morbilidad– Evitar ingresos.– Mejora de la calidad de vida.
• Mortalidad– Prolongar la supervivencia.
Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
Tratamiento de la IC
Tratamiento de la ICEstadios de la ACC-AHA
Tratamiento de la ICEstadío A
Recomendaciones clase I1. Control y tratamiento de las situaciones
patológicas precursoras:• HTA y dislipemia A).• Control glucemia en diabéticos (C).• Restaurar el ritmo sinusal o controlar la frecuencia
ventricular en arritmias supraventriculares (B).2. Abandono de tóxicos (tabaco, alcohol, drogas)
(C).3. Optimizar prevención secundaria en pacientes
con enfermedad arteriosclerótica conocida (C).
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la ICEstadío A
Recomendaciones clase I
4. Evaluar periódicamente los síntomas y sígnos de IC (C).
5. Evaluación no invasiva de la FEVI en los pacientes con historia familiar de miocardiopatía o en aquellos que reciben imedicación cardiotóxica.
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la ICEstadío B
Recomendaciones clase I
1. Todas las recomendaciones para el estadio A.
2. Betabloqueantes e IECA en todos los pacientes con historia de IAM, independientemente de FEVI o tener IC (A).
3. Betabloqueantes en pacientes sin historia de IAM con FEVI deprimida, sin síntomas de IC (C).
4. IECA en pacientes con FEVI deprimida sin síntomas de IC (A).
5. ARA II en pacientes con IAM, FEVI deprimida y sin síntomas de IC que no toleren IECA (B)
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la ICEstadío B
Recomendaciones clase I6. Tratamiento de los procesos patológicos
causantes de IC de acuerdo a las guías de práctica clínica vigentes.
• IAM, aunque no hayan desarrollado síntomas de IC (C).
• Revascularización cardiaca en los pacientes adecuados (A).
• Reparación o rconstrucción valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular hemodinámicamente significativa (B)
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la ICEstadio C
Disfunción VI (FEVI deprimida):1. Medidas generales = estadios A y B.2. Fármacos para todos los pacientes:
• Diuréticos, si retención de líquidos.• IECA.• BB
3. Fármacos para pacientes seleccionados:• Antagonistas de la aldosterona.• ARA II (si intolerancia a IECA).• Digoxina.• Hidralazina / nitratos.
4. Ejercicio físico.
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la IC
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la IC
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la IC
Guías IC AHA /ACC 2005.
Tratamiento de la IC
Guías IC AHA /ACC 2005.
Insuficiencia Cardiaca refractaria y terminal Estadio D
Recomendaciones Clase I:• Identificación y tratamiento de la congestión (B).• Enviar a unidades de TC a posibles candidatos (B).• Enviar a programas de IC con experiencia en IC refractaria (A).• Discutir opciones de cuidados terminales con paciente y familia cuando persisten los síntomas a pesarde tto óptimo.• Pacientes con DAI deberían recibir información acerca de La opción de desactivarlo (C).
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Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la
práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?
El desarrollo de las unidades de IC a nivel nacional sigue un proceso irregular :- En algunos casos son proyectos.- En otros una realidad como el hospital de Badalona es una realidad.
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El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la
práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?
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El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la
práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?
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El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos.
¿Mito o realidad?
Registro de Insuficiencia Cardiaca
Acciones y propuestas del Grupo IC de la Acciones y propuestas del Grupo IC de la SEMI a lo largo del último año:SEMI a lo largo del último año:
PROYECTO RICAPROYECTO RICA
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FINALIZACIÓNFINALIZACIÓN
FINALIZACIÓNFINALIZACIÓN
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¡ Muchas gracias por la atención !