/1.[' . Menimbang Mengingat -- '".. .- -. /.:- 'fJi;g PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 117 TAHUN 2012 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta telah ditetapk2.n sebagai Unit Kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuar.g<.n Badan Layanan Umum Duerah (PPK-BLUD) secam penuh; b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6'1 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Lnyanan Umum Dae,.ah, Unit Kerja :lang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan 8adcln Layanan UmL:m Daerah (PPK-BLUDj secara penuh dapat memunglJt biaya sesuai tarif layanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Rumah Sa kit Umum Daerah dan Rumah Szkit Khusus Daerah; 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahull 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahlm 2004 teniang Perbendahara:.n Negara; 3. Undang-Undilng Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapn kali diubah terakhir dengan Und'3I1g- Unclang Nomor 12 Tah'Jn 2003; 4. Und.:mg-Undang Nomer 28 Tahun 2007 tentang Pem8rintahan Pro'Jinsi Daerah Kht!sus Ibt'kc'la sebagai Ibukota t'Jegara a!u,in Rep'Jbl:k !ndonesiC1; 5. Undang-Undarg Nomor 36 ,ahun 2009lentang Keseh"la;l;
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
/1.[' .
Menimbang
Mengingat
--'".. '~~~ i:~";;:-
.- -. -~ /.:-
'fJi;g
8J~f?l>~f0~~
g1"~~
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTA JAKARTA
NOMOR 117 TAHUN 2012
TENTANG
TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DANRUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepadamasyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit KhususDaerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta telah ditetapk2.nsebagai Unit Kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuar.g<.nBadan Layanan Umum Duerah (PPK-BLUD) secam penuh;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 6'1 Tahun 2007 tentang Pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan Lnyanan Umum Dae,.ah, Unit Kerja :langtelah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan 8adcln Layanan UmL:mDaerah (PPK-BLUDj secara penuh dapat memunglJt biaya sesuai tariflayanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf adan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang TarifPelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Szkit KhususDaerah;
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahull 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahlm 2004 teniang Perbendahara:.nNegara;
3. Undang-Undilng Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerahsebagaimana telah beberapn kali diubah terakhir dengan Und'3I1gUnclang Nomor 12 Tah'Jn 2003;
4. Und.:mg-Undang Nomer 28 Tahun 2007 tentang Pem8rintahan Pro'JinsiDaerah Kht!sus Ibt'kc'la Ja~arta sebagai Ibukota t'Jegara Ke~ a!u,inRep'Jbl:k !ndonesiC1;
5. Undang-Undarg Nomor 36 ,ahun 2009lentang Keseh"la;l;
-
~ Menetapkan
2
6. Undang-Undang Nemer 12 Tahun 2011 tentang PembentukanPeraturan Penundang-undangan;
7. Peraturan Pemerintah Nemer 23 Tahun 2005 tentang PengelelaanKeuangan Badan Layanan Umum;
8. Peraturan Pemerintah Nemer 58 Tahun 2005 tentang PengelelaanKeuangan Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nemor 6 Tahun 2006 tentang PengelolaanBarang Milik NegaralDaerah sebagaimana telah diubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21Tahun2011;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentangPedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan UmumDaerah;
12. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokokPengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Daerah Nomer 10 Tahun 2008 tentang Organisasi PerangkatDaerah;
14. Peraturan Gubernur Nomor 106 Tahun 2008 tentang Pola PengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum Daerah;
15. Peraturan Gubernur Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata CaraPelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
MEMUTUSKAN :
PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKITUMUM DAERAH DAN RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH.
Pasal1
(1) Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan sebagaiberikut:
a. tarif pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah; dan
b. tarif pelayanan Rumah Sakit Khusus Daerah.
(2) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menupakan imbalanatas jasa layanan yang diberikan oleh :
a. Rumah Sakit Umum Daerah; dan
b. Rumah Sakit Khusus Daerah.
3
Pasal2
(1) Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) huruf aterdiri dari :
a. Instalasi Gawat Darurat;
b. Rawat Jalan Pagi;
c. Tindakan Gigi dan Mulut Pagi;
d. Tarif Kamar Rawat Inap;
e. Tindakan Rawat Inap Kelas 3;
f. Tindakan Rawat Inap Isolasi dan Intensif;
g. Persalinan Kelas 3;
h. Tindakan Kamar Operasi Kelas 3;
i. One Day Care Tindakan Operasi;
j. One Day Care Tindakan Non Operasi;
k. Laboratorium Klinik;
I. Laboratorium Patologi Anatomi;
m. Bank Darah;
n. Radiologi;
o. CT-Scan
p. Elektromedik;
q. Rehabilitasi Medik;
r. Kateterisasi Jantung; dan
s. Kamar Jenazah.
(2) Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) huruf bterdiri dari :
a. Psikiatri dan Napza;
b. Poli Psikologi;
c. Pelayanan Mobil Ambulans; dan
d. Rehabilitasi Medik.
4
Pasal3
Besaran tarif atas jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Pasal4
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanGubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi DaerahKhusus Ibukota Jakarta.
Ditetapkan di Jakartapadatanggal 17 September 2012
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUSIBU TA JAKARTA,
Diundangkan di Jakartapadatanggal24 September 2012
FAU I BV'OI.~
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUSIBUKOTA JAKARTA,
~FADJAR PANJAITAN
NIP 195508261976011001
BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTATAHUN 2012 NOMOR 115
Lampiran: Peraturan Gubernur Provinsi Daerah KhususIbukota Jakarta
Nomor 117 TAHUN 2012Tanggal 17 September 2012
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DANRUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
1. Tanf Rumah Sakit Umum Daerah
A. INSTALASI GAWAT DARURAT
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)
Pemenksaan 45.000Aff Kateler 25.000HitunQ denvut iantunQ ianin (DJJl 25.000Inieksi 25.000InQasi mala 25.000Klisma 25.000PasanQ spaik kecil 25.000PasanQ spalk sedanQ 25.000PenQhanqat Bavi 25.000Suction 25.000
Pasana Pin 150.000Pengisian Saluran Akar Tunaaai 150.000
Perawatan Penvakit Mulut 150.000
6
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pit dan Fissur Sealant 150.000Scallino 150.000Theraov : Saluran Akar tunooal 150.000Theraov: Temooro Mandilair Junction / Kuniunoan 150.000
Aktivir denoan oenambahan alat 250.000Bleachino non vital oer oioi 250.000Comoosite Crown 250.000Comoosite Fillina (besar\ 250.000Curet 250.000Debridement Berat 250.000Heactino 250.000Mahkota Sementara 250.000Perawatan Penvakit Mulut Laniutan 250.000Tambah oioi berikutnva 250.000Theraov : Saluran Akar Ganda 250.000
Coooino 350.000Core Build Uo 350.000Ekstraksi denaan Kasus Sulit 350.000Ginaivectomi/Reaio 350.000Ginoivektomi per Kuadran 350.000Insisi Ekstra Oral 350.000Labial veneerina 350.000Laborat Veneer/1 Giai 350.000Penoisian Saluran Akar Ganda 350.000Post Core 350.000Reline 350.000Reoarasi Plat Ortho dan Cetak 350.000Reporasi dan cetak 350.000
Ooerasi Kecil 2.000.000Operasi Catheter Intra Peritoneal Pro Onkoloai 2.000.000
Qoerasi sirkumsisi 2.500.000Operasi Tumor lid marain < 1/3 palpebra lokal 2.500.000
Ooerasi Sedana 3.000.000Operasi Anoolastik {atresia ani letak rendah \ 3.000.000Operasi Apendektomi 3.000.000Operasi Adhesialisis 3.000.000Operasi Biopsi sara! kutaneus/ otot 3.000.000Operasi Blok sara! tepi 3.000.000Operasi dilatasi dan kuretisasi untuk biopsi 3.000.000Ooerasi Eksisi FAM 3.000.000Operasi Eksisi Ginekomastia 3.000.000Operasi Eksisi hemanaiama besar 3.000.000Operasi Eksisi Mamae aberans 3.000.000Operasi Eksplorasi Pleksus CervikallBranchialis 3.000.000Operasi Ekspiorasi vaaina 3.000.000Operasi Ekstirpasi (Leher) 3.000.000Operasi Ekstirpasi kista bartholini 3.000.000Ooerasi Ekstiraasi miama aeburt (besar) 3.000.000Ooerasi Ext. Fam, Gvnecamatie dan Tumar Mamae 3.000.000Ooerasi Fistulektomi/Fistel Para anal 3.000.000Operasi Ganalian (Paolitae) 3.000.000Operasi Gastrastami Paliali! 3.000.000
Operasi Glosectomi 3.000.000
Operasi Hemoraidektomi Eksterna/lnterna 3.000.000
Ooerasi Hernia Umbilical 3.000.000
Ooerasi Hernioraphv 3.000.000
Ooerasi Herniotomi 3.000.000
Operasi Hydrakel ektomi 3.000.000
Operasi Keloid multiole > 5 buah 3.000.000
Operasi Kista DuklusthyrOQlasus simole 3.000.000
Doerasi Konisasi 3.000.000
Operasi Laoarascoov Diaanostic 3.000.000
Operasi LVDoma ukuran > 3cm 3.000.000
Operasi Mc Danald/Shiradkar 3.000.000Operasi Multiple Extirpasi : 3.000.000
12
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Operasi pengambilan dislokasi IUD dengan anestesi 3.000.000Operasi Perineorohi/operasi perineum 3.000.000Operasi Polio rekti 3.000.000Operasi Potong flap 3.000.000Ooerasi Pungsi Cairan Otak 3.000.000Ooerasi Reoair otot 3.000.000Operasi Repair Pembuluh Darah simole 3.000.000Operasi Repair Tendon 1 Jari 3.000.000Operasi Reparasi burst abdomen Imanual) 3.000.000Operasi reposisi uterus oada inversio uteri dengan anestesi 3.000.000Ooerasi Sirklase/cerclage 3.000.000Ooerasi Tubektomi oost oartum 3.000.000Ooerasi Varicocelektomi 3.000.000Ooerasi Voaicocelektomi/Palomo 3.000.000Ooerasi WSD kasus trauma 3.000.000
Operasi Eksisi tumor> 1 cm koniunativa lokal 3.250.000Operasi Eksisi tumor S 1 cm kaniunativa lakal 3.250.000Operasi Ekstiroasi tumor S 1 cm oaioebra suoerior/inferior lokal 3.250.000Ooerasi Ekstiroasi tumor ~ 1 cm oaloebra suoeriar/inferiar lokal 3.250.000Oeerasi Tumor lid marain ~ 1/3 palpebra lokal 3.250.000Operasi Aft. Implant 3.750.000Oeerasi Aeeendektomi 3.750.000Operasi Bone graft 3.750.000Operasi Ext.Fam, Gvnecomatie dan Tumor Mamae 3.750.000Operasi Hemoroidektami 3.750.000Operasi Hemiatomi 3.750.000Operasi Laparascoov Diaanostic 3.750.000Operasi Tubektomi 3.750.000Ooerasi Varicocelektomi 3.750.000
Oeerasi Simele Funasional Neurosuraerva. Percutaneus Rhizotomi/PRGR 10.000.000b. Perc Facet Denervation dB 9.000.000
Ooerasi Pemasanaan Fiksasi interna 11.000.000
Oeerasi Kranioolasti/koreksi fraktur kurana dari 4 iam 12.000.000
Ooerasi Kranioolaslllkareksi fraktur lebih dari 4 jam 15.000.000
Ooerasi Koreksi Imoresif Fraktur Sederhanaa. 00. kurana dari satu iam 9.500.000b. Oe. lebih dar; satu iam 11.000.000Ooerasi Comelicated Funasionai Neuroc. Percutaneus Kordotom; 15.000.000d. P. Paraverteb/visceral block 12.500.000
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)
Oeerasi Pemasangan Pintasan VA ShunWPShunt 14.000.000
Ooerasi KraniotomilTreoanasi konvensional kurana dari 4 iam 15.000.000
Oeerasi KraniotomilTreeanasi konvensional lebih dari 4 iam 17.000.000Operasi Kraniotomi dan Endoskooi 17.000.000
Ooerasi Kraniotomi + Bedah mikro kurana dari 4 iam 20.000.000
Operasi Kraniotomi + Bedah mikro lebih dari 4 jam 25.000.000
Ooeras; Rekontruksi MeninaokelOoerasi Krania (anterior/oosterior) 12.500.000Oeerasi Soina bifida 13.000.000Oorasi Tulana ounaaunaa. Fusi corpus vertebraAnterior aooroach 17.000.000Posterior aooroach 12.500.000b. LaminektomiSederhana 12.500.000Komoleks 16.000.000c. Tumor SoinaiOoerasi Daerah kraniosoinal 17.000.000Oeerasi Daerah cervikal 15.000.000Operasi Daerah torakolumbal 12.500.000
Masa Perdarahan Metode Duke 25.000Masa PemBekuan Metode Duke 25.000Masa Perdarahan Metode IVY 25.000Masa Pembekuan Melode Lee & White 25.000Glukosa Cairan Liouor) 25.000Glukosa Cairan Pleura} 25.000Glukosa Cairan Asitesis) 25.000Glukosa Cairan Sendi) 25.000Jumlah Sel Cairan Liauor) 25.000Jumlah Sel Cairan Pleura) 25.000Jumlah Sei Cairan Asitesisl 25.000Jumlah Sel Cairan Sendi) 25.000LED' 25.000Glukosa Darah Puasa ' 25.000Glukosa 2 Jam PP 25.000Glukosa Sewaktu 25.000Glukose Sure Step 25.000Keton Darah 25.000
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Fibrinoaen 125.000Salmonella 10M TYohi 125.000HBsAo (ELISA) 125.000Eiektrolit (Na,K,CIl 125.000Trombin Time 125.000Aoreorasi Trombosit 125.000Mikro Albumin Urine 24 iam 125.000ASMA 125.000
T3 150.000T41 150.000TSH 150.000o Dimer 150.000Lypase 150.000CD4 150.000COB 150.000Gas darah 150.000Antibodi Trombosit 150.000Hb F 150.000Anti HBsAo ( Elisa) 150.000DHF laG & 10M 150.000G6PD 150.000AFP (Hati) 150.000CEA (Colon) 150.000Apo B 150.000NH3 150.000
Trombo Test 175.000HBA1C 175.000Feritin 175.000Peroxidase (POX) 175.000Pewarnaan MGG Sitolooi 175.000Analisa Batu 175.000Anti ToxoPlasma laG (ELISA) 175.000
Imunofixasi (urine) 200.000Anti HCV (Elisa) 200.000Anti HBc 200.000Trooonin T 200.000Free T4 200.000Monotest 200.000Anti HIV 1 -'2 (Elisa) 200.000AooA 200.000Anti CMV laG 200.000Anti Toxoolasma 10M (ELlSA\ 200.000
CKMB MASS 200.000Denoue HEM FEV laG Semi kuantitatif 200.000
Denoue HEM FEV 10M Semi kuantltatif 200.000
EBV-ERNA loA (Nasopharinx) 225.000
Alfa 1 - Antitrvosin 225.000Anti HSV 210M 225.000
Anti Rubella laG 225.000
Anti HSV 2 laG 225.000
Elektalit Urine (Na, K, Cil 225.000
Anti HSV 1 IgG 225.000
Anti HSV 1 IgM 225.000
denoue NS1 Antioen 225.000
HbA2 225.000
Analisa FaecesiGastroentralogi 225.000
lOT, ICT (Amoeba) 225.000
Anti HAV 10M 225.000
MCA (Payudara\ 225.000
Prolactin 225.000
ANA 225.000
Sudan Black B (SBB) 250.000
ANCA 250.000
laE Total 250.000
20
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)
Anti Tb IqG Titer 250.000FSH 250.000LH 250.000SCC (Serviks Paru) 250.000Transferin 250.000Gambaran Sumsum TulanQ 250.000NAP (Neutrofil Alkaline Phosphatase) 250.000Hbe Ao 250.000Anti HAV Total 250.000Anti CMV IQM 250.000
Faktor VIII 275.000Lp {al 275.000Free T3 275.000Anti ds - DNA 275.000IQG 275.000IQM 275.000Anti Rubella 10M 275.000Testoteron 275.000
Calcium Ion 300.000C-Peptide 300.000Cortisol 300.000CKMB-T 300.000PSA (Total) 300.000Estradiol 300.000Analisa Hb 300.000Gaal Kultur 300.000Kultur Jamur 300.000Kultur + Resistensi BTA 300.000Kultur MO + Resistensi 300.000EBV-VCA loA (Nasooharinxl 300.000EBV-EA loA (Nasophartnxl 300.000T3UPTAKE 300.000Proqesteron 300.000NSE (Paru) 300.000
• Tindakan Laboratorium Emergency 1,5 kali Total Tindakan Laboratorium Rutin
L. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pulasan Khusus : BTA, Helycibacter pylori 50.000ServiksNaaina/Sputum IX 100.000Sikatan Bronkus 250.000Cairan Pleura 250.000Sputum 3 X 250.000FNAB 250.000Urine 250.000Bilasan Bronkus 250.000Serviks Thin Prep (Lia Base) 300.000Bioosi/Jarinaan Keell (Aoendiks,Kuret, Keleniar Getah Benina, Kulitl 350.000FNAB (tindakan dilakukan oleh DSPA) 350.000Jarinaan Besar (Mastektomi, Histerektomi, Usus) 500.000Imunohistokimia (oer ienis antibodil 800.000Polona Beku 1.000.000Imunohistokimia (ERIPR Paketl·· 1.500.000
M. BANK DARAH
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Ice packed 30.000Biaya darah tilio 30.000Pemeriksaan aolonaan darah metode slide 30.000
Seleksi cross oer kantona unluk kasus ruiukan 50.000
Cool box lenakap 50.000
Biava Crossmatch 70.000Buku formulir permintaan darah ranakap 4 70.000Pemeriksaan aolonaan darah metode tabung 70.000
Sel panel kecil untuk skrinina antibodi 90.000
Biaya Cross 135.000
22
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Buffcoat-Granulocvt Concentrate (BC) 250.000Crvoprecipitate-AHF (AHF\ 250.000Fresh Frozen Plasma (FFP) 250.000liQuid Plasma (LPl 250.000Packed Red Blood Cells (PRC) 250.000Trombocvt Concentrate (TC) 250.000Wash Eritrocvt IWE) 250.000Whole Blood IWB) 250.000
Pemeriksaan rhesus tvoina 350.000
Pemeriksaan coomb test 400.000Pemeriksaan incomoatible 400.000..
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Sel panel besar untuk identlfikasi antibodi 550.000
Sel panel lenokap vaitu sel panel besar dan keeil 600.000
Darah NAT 800.000
Red cell antioen tvpino 1.750.000
Trambocvt Aferesis 4.000.000
N. RADIOLOGI
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pembacaan Foto Conventional 15.000
Antebrachi AP - Lateral 90.000Cubiti AP - Lateral 90.000Foto Dental 90.000Genu AP - Lateral 90.000Humerus AP - Lateral 90.000Manus AP - Oblioue 90.000Pedis AP - Oblioue 90.000Thorax lateral 90.000Thorax PAiAP/RLD 90.000Thorax Too Lordotic 90.000Wrist Joint AP - Lateral 90.000
Abdomen Polos 100.000Ankle Joint AP - Lateral 100.000Clavicula 100.000Cruris AP - Lateral 100.000Femur AP -Lateral 100.000Foramen ooticum 100.000Hip joint 100.000
Mandibula 100.000Mastoid (Schuller) 100.000
Nasal PA - Lateral 100.000
Pelvis 100.000
Sacrum/Coxvoeus 100.000
Schedell AP - Lateral 100.000
Shoulder Joint AP 100.000
Sinus Paranasal Water's - Lateral 100.000
Vertebrae Cervical AP - Lateral 100.000
Sinus Paranasalis 3 oosisi 125.000
Thorax PA dan Lateral 125.000
Abdomen 2 posisi 150.000
Cephalometri 150.000
Panoramic 150.000
Tempora Mandibular Joint 150.000
USG Ginial 150.000
USG Kebidanan 150.000
USG Keoala Bavi 150.000
USG Liver dan kanduno empedu 150.000
23
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)USG Mammae 150.000USG Pelvis 150.000USG Thorax 150.000USG Tyroid 150.000Vertebrae Cervical 4 posisi 150.000Vertebrae Lumbosacral 150.000Vertebrae Thoracal 150.000Vertebrae Thoraco lumbal 150.000Vertebrae Lumbal 2 Posisi 150.000
Inhalasi/neibulezer 60.000Exercise theraphv berat 60.000Exercise theraphv khusus 60.000Exercise Pasif 60.000
R. KATETERISASI JANTUNG
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Cek Permanen Pace Maker 75.000Rehab Medik Fase II dan III (IX Pertemuan\ 200.000Holter Monitorina 250.000Stress Echo Treadmill 300.000Carotid Duplex Doppler 400.000Dobutamin Stress Echo 550.000Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 550.000Stress Echo Dobutamin lOSE) 550.000Intubasi 600.000Vascular Tunakai Doooler 600.000Pasang Arten Line 800.000CVP 800.000Reposisi TPM 3.900.000KateterisasiNenografi 4.650.000Punks; Efusi Perikard 5.000.000Kateterisasi Anak 6.500.000Pasana TPM 8.150.000Coranaiogra-phv 9.200.000BAS di Cath Lab 14.000.000Trans Arten Infusion 15.000.000PTCA Tanpa Stand 18.000.000Percutaneus mitral commissurotomy transvernous (PTMC\lBMV 22.000.000PTBV 22.000.000Intra Aortic Bailon Pumo 23.000.000EP Study 25.000.000CRRT 25.500.000Permanent Pace Maker (PPM\ 30.000.000Penutupan PDA tanpa pembedahan (ADO) 32.000.000Radiofrekuensi + PTBV 40.000.000PTCA 1 Stent 42.500.000EP Study + Abiasi 45.000.000Percutaneus Transluminal Anaioolastv (PTA) carotis denaan stent 46.000.000Percutaneus Transluminal Angioplastv (PTA\ + 1 stent 46.000.000Penutuoan ASD I PFO tanoa oembedahan (ASO/PFO occluder\ 46.000.000PPM Double Chamber 58.800.000PTCA 2 Stent 60.600.000PTCA 3 Stent 75.000.000PTA 2 Stent 77.500.000PTCA 4 Stent 80.000.000CRT 140.000.000ICD 140.000.000
S. KAMAR JENAZAH
NAMA LAYANAN TARiF (Rp)
Penvimoanan Jenazah Ruanaan Biasa 3 Jam Pertama 30.000
Perawatan Jenazah dan kain laken bavi 30.000Perawatan Jenazah dan kain laken anak 50.000
Mini 50.000
Penvimpanan Jenazah Ruanoan Biasa oer 24 Jam 75.000
Perawatan Jenazah dan kain laken dewasa 75.000
Tambahan per Sampel 85.000Penvimoanan Jenazah Ruanaan Cool Storane oer 24 Jam 100.000
Midi 100.000
26
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Pemeriksaan Kualilalil Alkohol oer Samoel 110.000Raoe Kil 165.000Pembalalan 200.000BAP Bioloois 220.000BAP Non Bioloois 220.000Kanlona Jenazah 250.000Mandi Jenazah Rumah Duka 250.000Guess House oer hari 250.000Pemeriksaan Kuanlilalil Alkohol oer Samoel 275.000Luiai 300.000Pemeriksaan Luar WNI 300.000DNA Disoosible Kil 330.000Memandikan Jenazah Bavi 450.000
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)
Grande 500.000Pemeriksaan Narkolest oer Samnel 550.000Make un ienazah 600.000Memandikan Jenazah Anak 600.000Sewa rumah duka oer hari 600.000Fero Biasa 650.000Memandikan Jenazah Dewasa 750.000Pemeriksaan Dalam WNI 750.000Silvera Biasa 800.000Formalin Biasa 1.000.000Formalin Oroan (KakilTanaan) 1.000.000Penaurusan Akte Kemalian 1.000.000Suoer Grande 1.000.000Transoorto Bavi & Anak < 12 tahun 1.000.000Fero Inleksius/Obesilas ... 1.300.000Siivero Inleksius/Dbesi!as 1.600.000Formalin Biasa > 2 Minaau 1.750.000Formalin Inleksi 1.750.000Formalin Sorav (Clean Gel Sorav) 1.750.000
Goldero 1.800.000
Pemeriksaan Luar WNA 2.000.000
Transoorto Dewasa 2.000.000
Au!oosi Klinik WNI 2.500.000
Toksikolooi Urin/Darah oer Samoel 2.750.000
Platino 2.800.000
Formalin Inleksi > 2 Minoau 3.000.000
Formalin Khusus 3.000.000
Gali Kubur PUPD 3.000.000
DNA Mltokondria/Materni!as oer Samoei 4.400.000
Gali Kubur Auloosi Klinik 5.000.000
Pemeriksaan Dalam WNA 5.000.000
Duo Plalina 5.800.000
DNA Inli/Palernilas oer Samoel 6.600.000
Aulaosi Klinik WNA 7.500.000
Trio Platino 8.800.000
DNA Y-STRIGaris Kelurunan Laki-Laki" oer Samoel 11.000.000
2. Taril Rumah Saki! Khusus Daerah
NAMA LAYANAN TARIF IRa)
a) Psikiatri & Naoza1) Tindakan Rinaan Rawat Jalan/Rawa! inan Psikialri & NaozaPendaftaran 20.000
Inleksl 20.000
Surat Keteranoan Bebas Narkoba 35.000
Konsullasi Cdr Soesialis)35.000
Psiko I35.000
Teraai Aklifitas Kelamnak ITAK)50.000
Sura! Kesehatan Jiwa60.000
Psika II60.000
Seminar IPer Session)60.000
Konselino VCT60.000
27
NAMA LAYANAN TARIF (Rp)Hipnoterapi 80.000Famili Teraoi 80.000Group Terapl 80.000
Home Visit Dalam Wilavah 90.000
Psiko III 120.000
ECT (Konvensionall 100.000
ECT CBermonitor\ 425.000
Rehabilitasi Mental 120.000Home Visit Luar Wilavah 120.000Bimbinoan Rohani 120.000Asessment 120.000