13 1. INTRODUÇÃO 1.1 - TEMA Abordagem teórica sobre as conseqüências clínicas do uso prolongado de corticosteróides em pacientes. 1.2 - JUSTIFICATIVA Os corticóides são supressores potentes da inflamação, são utilizados numa ampla variedade de doenças inflamatórias e auto-imunes, estão entre as classes de fármacos mais freqüentemente prescritos. Exercem efeitos sobre quase todos os sistemas orgânicos. O uso clínico e a suspensão dos corticóides são complicados, devido a vários efeitos colaterais graves, alguns até mesmo potencialmente fatais. Em vista disso, a necessidade de ressaltar a extrema importância do manejo clínico do paciente em uso de corticoterapia prolongada. O tratamento com corticosteróides exige um controle rigoroso, haja vista a magnitude das suas conseqüências no organismo, justificando a presente revisão sistemática. 1.3 - PROBLEMA Quais as conseqüências clínicas do uso prolongado de corticosteróides em pacientes? 1.4 - HIPÓTESE O problema e a fonte da controvérsia prende-se com os diversos efeitos secundários que aos corticóides estão associados. As alterações hidroeletrolíticas, osteoporose/fraturas, miopatias, complicações oculares, a síndrome de Cushing entre outras. 1.5 - OBJETIVOS 1.5.1 Geral: - Abordar as possíveis conseqüências clínicas do uso prolongado dos corticosteróides em pacientes. 1.5.2 Específicos: - Sistematizar o conhecimento da importância do monitoramento do paciente em uso de corticoterapia prolongada. - Descrever as principais patologias relacionadas ao uso crônico de antiinflamatórios hormonais e suas características fisiopatológicas.
72
Embed
1. INTRODUÇÃO 1.1- TEMA 1.2 - JUSTIFICATIVAbibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/FC/FC02/SANTOS-taiana-karla... · INTRODUÇÃO ... Abordagem teórica sobre as conseqüências clínicas
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
13
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 - TEMA
Abordagem teoacuterica sobre as consequumlecircncias cliacutenicas do uso prolongado de
corticosteroacuteides em pacientes
12 - JUSTIFICATIVA
Os corticoacuteides satildeo supressores potentes da inflamaccedilatildeo satildeo utilizados numa ampla
variedade de doenccedilas inflamatoacuterias e auto-imunes estatildeo entre as classes de faacutermacos
mais frequumlentemente prescritos Exercem efeitos sobre quase todos os sistemas
orgacircnicos O uso cliacutenico e a suspensatildeo dos corticoacuteides satildeo complicados devido a vaacuterios
efeitos colaterais graves alguns ateacute mesmo potencialmente fatais Em vista disso a
necessidade de ressaltar a extrema importacircncia do manejo cliacutenico do paciente em uso de
corticoterapia prolongada
O tratamento com corticosteroacuteides exige um controle rigoroso haja vista a magnitude das
suas consequumlecircncias no organismo justificando a presente revisatildeo sistemaacutetica
13 - PROBLEMA
Quais as consequumlecircncias cliacutenicas do uso prolongado de corticosteroacuteides em pacientes
14 - HIPOacuteTESE
O problema e a fonte da controveacutersia prende-se com os diversos efeitos secundaacuterios que
aos corticoacuteides estatildeo associados As alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas osteoporosefraturas
miopatias complicaccedilotildees oculares a siacutendrome de Cushing entre outras
15 - OBJETIVOS
151 Geral
- Abordar as possiacuteveis consequumlecircncias cliacutenicas do uso prolongado dos corticosteroacuteides em
pacientes
152 Especiacuteficos
- Sistematizar o conhecimento da importacircncia do monitoramento do paciente em uso de
corticoterapia prolongada
- Descrever as principais patologias relacionadas ao uso crocircnico de antiinflamatoacuterios
hormonais e suas caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas
14
16 - METODOLOGIA
O trabalho foi desenvolvido atraveacutes da revisatildeo de literatura dos artigos publicados sobre a
ocorrecircncia das consequumlecircncias do uso prolongado de corticosteroacuteides e tambeacutem sobre
siacutendrome de retirada de usuaacuterios crocircnicos de corticosteroacuteides de 1998 a 2008 periacuteodo
coberto pelo conjunto de dados disponiacuteveis
Participaram da revisatildeo estudos observacionais descritivos ou analiacuteticos que abordam o
uso da corticoterapia de forma geral que representem principalmente a importacircncia do
monitoramento do paciente em tratamento prolongado com corticoacuteides com restriccedilatildeo de
idioma de publicaccedilatildeo (espanhol inglecircs e portuguecircs) Seratildeo excluiacutedos os relatos de caso e
todos os estudos que natildeo abordem o tema proposto
A pesquisa bibliograacutefica consiste no processo de construccedilatildeo do conhecimento que tem
como metas principais gerar novos conhecimentos eou corroborar ou refutar algum
conhecimento preacute-existente Trata-se de uma leitura atenta e sistemaacutetica que se faz
acompanhar de anotaccedilotildees e fichamentos que contribuem agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica do
estudo (BOAVENTURA 2004)
A base de dados a ser utilizada seraacute sites de pesquisa cientiacutefica como Med Line Bireme e
Lilacs Os dados de cada estudo foram identificados por meio de formulaacuterios de
elegibilidade ndash ldquocorticoacuteidesrdquo ldquocorticoterapia efeitos adversosrdquo ldquouso prolongado de
corticosteroacuteidesrdquo e etc
17 - ORGANIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
Os corticoacuteides foram introduzidos na praacutetica meacutedica em 1949 para o tratamento da artrite
reumatoacuteide Suas indicaccedilotildees desde entatildeo se espalham pelas diversas especialidades
meacutedicas incluindo a dermatologia a endocrinologia a oncologia e a oftalmologia Satildeo
agentes que simulam os esteroacuteides hormonais endoacutegenos produzidos no coacutertex adrenal
o cortisol ndash glicocorticoacuteide e a aldosterona ndash mineralocorticoacuteide (SILVA 2006)
O presente trabalho eacute subdividido em seis capiacutetulos os quais apresentam os corticoacuteides
em seus aspectos gerais estrutura quiacutemica a fisiologia das glacircndulas supra-renais as
quais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios corticoacuteides (aldosterona e cortisol)
O capiacutetulo 3 aborda os efeitos fisioloacutegicos e patoloacutegicos dos corticoacuteides com a explicaccedilatildeo
do mecanismo de accedilatildeo nas ceacutelulas do organismo e os diversos efeitos nos principais
hipertensiva) gastrointestinal (gastrite) efeitos no metabolismo da glicose proteiacutenas e
lipiacutedios no metabolismo oacutesseo e na cartilagem (osteoporose) efeitos oculares (glaucoma
catarata) na pressatildeo arterial (hipertensatildeo) E tambeacutem o emprego dos corticosteroacuteides no
tratamento do cacircncer pois em combinaccedilatildeo com agentes citotoacutexicos exercem efeitos
inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de linfoacutecitos O capiacutetulo 4 apresenta a farmacocineacutetica dos
diversos glicocorticoacuteides sinteacuteticos utilizados na praacutetica cliacutenica correlacionando agrave potecircncia
bioloacutegica com a duraccedilatildeo de accedilatildeo de cada um deles
O capiacutetulo 5 menciona as principais patologias associadas agrave corticoterapia prolongada
siacutendrome de cushing (hipercortisolismo) osteoporose catarata diabetes secundaacuterio
infecccedilotildees (devido a muacuteltiplas accedilotildees no sistema imunoloacutegico) manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas
(labilidade emocional alucinaccedilatildeo visual e auditiva) e uacutelceras peacutepticas (sangramento
intestinal) O capiacutetulo 6 descreve de forma bem clara a importacircncia significativa do
acompanhamento do paciente em uso de corticoacuteides o processo de desmame da
corticoterapia Pois a suspensatildeo da terapia envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis uma vez que
existem vaacuterias complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides Sendo a
complicaccedilatildeo mais grave a supressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal resultando em
insuficiecircncia supra-renal aguda Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a
orientaccedilatildeo geral para a corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor
tempo Nos casos de uso crocircnico a utilizaccedilatildeo de glicocorticoacuteides em dias alternados deve
ser sempre tentada
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
16
2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
hipertensiva) gastrointestinal (gastrite) efeitos no metabolismo da glicose proteiacutenas e
lipiacutedios no metabolismo oacutesseo e na cartilagem (osteoporose) efeitos oculares (glaucoma
catarata) na pressatildeo arterial (hipertensatildeo) E tambeacutem o emprego dos corticosteroacuteides no
tratamento do cacircncer pois em combinaccedilatildeo com agentes citotoacutexicos exercem efeitos
inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de linfoacutecitos O capiacutetulo 4 apresenta a farmacocineacutetica dos
diversos glicocorticoacuteides sinteacuteticos utilizados na praacutetica cliacutenica correlacionando agrave potecircncia
bioloacutegica com a duraccedilatildeo de accedilatildeo de cada um deles
O capiacutetulo 5 menciona as principais patologias associadas agrave corticoterapia prolongada
siacutendrome de cushing (hipercortisolismo) osteoporose catarata diabetes secundaacuterio
infecccedilotildees (devido a muacuteltiplas accedilotildees no sistema imunoloacutegico) manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas
(labilidade emocional alucinaccedilatildeo visual e auditiva) e uacutelceras peacutepticas (sangramento
intestinal) O capiacutetulo 6 descreve de forma bem clara a importacircncia significativa do
acompanhamento do paciente em uso de corticoacuteides o processo de desmame da
corticoterapia Pois a suspensatildeo da terapia envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis uma vez que
existem vaacuterias complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides Sendo a
complicaccedilatildeo mais grave a supressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal resultando em
insuficiecircncia supra-renal aguda Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a
orientaccedilatildeo geral para a corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor
tempo Nos casos de uso crocircnico a utilizaccedilatildeo de glicocorticoacuteides em dias alternados deve
ser sempre tentada
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
16
2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
hipertensiva) gastrointestinal (gastrite) efeitos no metabolismo da glicose proteiacutenas e
lipiacutedios no metabolismo oacutesseo e na cartilagem (osteoporose) efeitos oculares (glaucoma
catarata) na pressatildeo arterial (hipertensatildeo) E tambeacutem o emprego dos corticosteroacuteides no
tratamento do cacircncer pois em combinaccedilatildeo com agentes citotoacutexicos exercem efeitos
inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de linfoacutecitos O capiacutetulo 4 apresenta a farmacocineacutetica dos
diversos glicocorticoacuteides sinteacuteticos utilizados na praacutetica cliacutenica correlacionando agrave potecircncia
bioloacutegica com a duraccedilatildeo de accedilatildeo de cada um deles
O capiacutetulo 5 menciona as principais patologias associadas agrave corticoterapia prolongada
siacutendrome de cushing (hipercortisolismo) osteoporose catarata diabetes secundaacuterio
infecccedilotildees (devido a muacuteltiplas accedilotildees no sistema imunoloacutegico) manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas
(labilidade emocional alucinaccedilatildeo visual e auditiva) e uacutelceras peacutepticas (sangramento
intestinal) O capiacutetulo 6 descreve de forma bem clara a importacircncia significativa do
acompanhamento do paciente em uso de corticoacuteides o processo de desmame da
corticoterapia Pois a suspensatildeo da terapia envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis uma vez que
existem vaacuterias complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides Sendo a
complicaccedilatildeo mais grave a supressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal resultando em
insuficiecircncia supra-renal aguda Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a
orientaccedilatildeo geral para a corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor
tempo Nos casos de uso crocircnico a utilizaccedilatildeo de glicocorticoacuteides em dias alternados deve
ser sempre tentada
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
16
2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
16
2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
BalloneG J - Obesidade in PsiqWeb Disponiacutevel em http www psiqwebmedbr
infantilobesidhtmlgt revisto em 2003 Acesso em 25 Fev 2009
BAVARESO L BERNARDI A BATTASTINI A M O Glicocorticoacuteides Usos claacutessicos e emprego no tratamento do cacircncer Rev Pharmacia Brasileira ano IX nordm 50 Dez 2005 v17
nordm79 p 58-60
BOAVENTURA Edivaldo Metodologia da Pesquisa ndash Monografia Dissertaccedilatildeo e Tese 1 ed Satildeo Paulo Atlas 2004
CASTRO M Efeitos Antiinflamatoacuterios e Antiproliferativos dos Glicocorticoacuteides Concordacircncia ou Discordacircncia Departamento de Cliacutenica meacutedica da Faculdade de
Medicina de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo SP Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metaboacutelica v 49 nordm 3 jun 2005
CZEPIELEWSKI M A Siacutendrome de Cushing Disponiacutevel em www abcdasaude
combr artigo php - Data de Publicaccedilatildeo 01112001 - Revisatildeo 30 nov 2006 Acesso 14 jun 2008
DAMIANI Durval et al Corticoterapia e suas repercussotildees a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio Satildeo Paulo 2001
DALE M M Meloxicam Disponiacutevel em wwwphdcombrmeloxicamcomhtm Acesso em 15
mar 2009
DIAS Rejane Corticoacuteides em pacientes com Artrite Reumatoacuteide e Luacutepus Eritetematoso Sistecircmico Monografia - Universidade Tiradentes (UNIT) Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede ndash CCBS Aracajuacute 1999
FAICcedilAL S UEHARA M H Efeitos sistecircmicos e siacutendrome de retirada em tomadores crocircnicos de corticosteroacuteides Departamento de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo Revista Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 1998 44(1) 69-74
GM Lara et al Esteroacuteides Adrenais Newlab Porto Alegre 3ordf ed nordm 35 p 94-101 ago set 1999
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
GUYTON Arthur C HALL John E Tratado de Fisiologia Meacutedica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
HERNAacuteNDEZ C F Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis tratamiento com corticosteroacuteides y su efecto sobre La ecdisis Del parasito Revista Costarricense de Ciecircncias Meacutedicas v 21 nordm1-2 San Joseacute jun 2000
KATZUNG Bertram Farmacologia Baacutesica e Cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2005 574 583 841p
KEISERMAN M W OSTEOPOROSE ndash Disponiacutevel em wwwabcdasaudecombrartigophp
Data de Publicaccedilatildeo 01 nov 2001 - Acesso em 14 abr 2009
KOROLKOVAS Andrejus BURCKHARTER Joseph H Quiacutemica Farmacecircutica Traduccedilatildeo de Andrejus Korolkovas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1988
LIBERMAN Bernardo Papel da Terapia Medicamentosa na Siacutendrome de Cushing
Arq Bras Endocrinol Metab v 47 nordm4 ago 2003 Serviccedilos de Endocrinologia do Hospital Brigadeiro e da faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Medicamentos ndash Riscos e Benefiacutecios da Corticoterapia Associaccedilatildeo Nacional de doentes com artrites e outros reumatismos da infacircncia Disponiacutevel em httpandaiorgptInfo_Clinicamedicamentos Acesso em 17 jun 2008
MERVYN Leonard Dicionaacuterio de Vitaminas Traduccedilatildeo de Silva B Sarzara 3 ed Satildeo
Paulo Ground 1990
OLIVEIRA R I MACEDO J M Corticosteroacuteides In SILVA Penildon Farmacologia 7
ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006
RANG HP DALE MM RITTER JM Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 2003
ROBBINS Stanley LCOTRAN Ramzi S Patologia ndash Bases patoloacutegicas das doenccedilas 7 ed p 1262-1265 Rio de Janeiro Elsevier 2005
ROMANHOLI D J SALGADO R L Siacutendrome de Cushing exoacutegena e retirada de glicocorticoacuteides Arq Bras Endocrinol Metab v5 n8 Satildeo Paulo nov 2007
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o