This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Slide 1
1
Slide 2
G.De Plato2 D. Schizofrenico: definizione La schizofrenia un
disturbo mentale grave caratterizzato da sintomi psicotici, apatia
e ritiro sociale, deficit cognitivi che determinano un ridotto
funzionamento nel lavoro, nello studio, nelle relazioni familiari
ed interpersonali, condizionando la cura di s e la possibilit di
una vita indipendente. Tra i disturbi mentali la Schizofrenia
quello associato a maggior disabilit e ai maggiori costi sociali,
sanitari ed economici. La combinazione di costi economici e sociali
fanno si che la Schizofrenia sia al decimo posto nella classifica
delle cause di disabilit
Slide 3
3 Un caso tipico di schizofrenia Giuseppe un uomo di 35 aa
timido, impacciato, buono. Si sposato allet di 24 aa, prima
dellesordio della malattia, ed ha due figli. Lavora nella azienda
artigianale del padre, che ha sofferto di depressione. Pochissime
relazioni, brevi vacanze con la famiglia in riviera romagnola, ma
serie difficolt a rapportarsi con gli altri al ristorante ed in
spiaggia; molto preoccupato che possano rubargli al macchina.
Paure, che si accentuano molto in periodi di crisi: che il computer
non funzioni, che egli stesso non riesca a svolgere il proprio
lavoro, che gli altri lo prendano in giro, lo escludano, gli
parlino alle spalle, gli facciano sabotaggi, che gli operai non lo
rispettino. Un ricovero allesordio, in trattamento antipsicotico,
compliante, importanti scompensi psicotici (deliri ed
allucinazioni) se interrompe la terapia.
Slide 4
4 Un caso di schizofrenia lieve Alessandra una ragazza carina,
timida e un po remissiva che oggi ha 30 anni. E molto legata alla
giovane madre, ma non vuole che questa la invada. Ha poche amiche.
Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui non si
diverte. Nel 97 si diploma logopedista ed inizia delle
sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma
determinata a progredire nel lavoro. A Natale 98 va a Parigi con il
ragazzo per capire se lo amava ma dopo pochi giorni la riportano a
casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare
cosa sia accaduto. Sottoposta ad un programma intenso di cure
ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha soft
signs. Rimane una difficolt nei rapporti sociali ancora maggiori
che in passato. E spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha
difficolt ad inserirsi nei gruppi. Ha ripreso il lavoro adattandosi
ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, rimasta con il
suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.
Slide 5
5 Un caso di schizofrenia grave Marco studia veterinaria. E un
ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E figlio
unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso dei primi anni
di studio inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti
con gli amici. Inizia anche ad avere difficolt a concentrarsi.
Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio
la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Inizia ad
aver idee bizzarre sulla anatomia degli animali. Dopo qualche mese
ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ce lhanno con lui
e compare un franco delirio di persecuzione. Viene ricoverato
(siamo nel 1980) e trattato con aloperidolo. I deliri migliorano ma
senza scomparire. Il mondo di Marco popolato di idee bizzarre sulle
astronavi, con le quali crede di essere in rapporto. Ha anche
strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia.
Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochi rapporti
anche con i propri genitori. Esce per comperare le sigarette e poco
altro.
Slide 6
6 Un caso di schizofrenia molto grave Matteo viene segnalato ai
Servizi di salute mentale allet di 17 anni da parte dei servizi
sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e
preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed
evidentemente disturbato. La madre una giovane donna recentemente
immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo gi da molti
anni. Svolge lavori umili, sostenuta dai servizi sociali ed appare
fortemente provata. Matteo ha avuto difficolt di adattamento alla
scuola fin dalle medie, buono, ma chiuso e strano ed ha serie
difficolt a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee
sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo
pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad
alto volume. Anche la radio per parla di lui. Al culmine della
psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per
togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.
Slide 7
7 Il caso di Maria: schizofrenia slatentizzata da condotte
dabuso Maria ha 18 anni, ricoverata in SPDC, sul palmo della mano
ha scritto: Giamaica Amsterdam. Sintomi di primo rango di
Schneider: la TV parla di lei e le legge i pensieri. Spesso picchia
la madre. Se esce in permesso fuma e beve molto tavernello. Intenso
abuso di spinelli dai 14 anni. Non va pi a scuola dai 16 anni perch
non capiva pi quello che i professori dicevano. Ha solo amici
tossicodipendenti Ha richiesto molto lavoro ma sta molto meglio, in
completa astinenza, i sintomi psicotici sono pressoch scomparsi e
sta riprendendo a crescere, va anche in piscina.
Slide 8
G.De Plato8 I disturbi mentali nel mondo (in milioni di
pazienti) Fonte: World Development Report
Slide 9
G.De Plato9 Schizofrenia e altri Disturbi psicotici
Classificazione del DSM IV TR Disturbo Schizofrenico Disturbo
schizofreniforme Disturbo schizoaffettivo Disturbo psicotico breve
Disturbo delirante Disturbo psicotico condiviso Disturbo psicotico
indotto da condizioni mediche generali o da abuso di sostanze
Disturbo psicotico NAS
Slide 10
G.De Plato10 Schizofrenia: Background storico Dementia Praecox
Kraepelin 1896 Schizofrenia E. Bleuler 1911 Decorsi Esiti Segni e
sintomi primari Jaspers 1911 Regola gerarchica dei livelli Diagnosi
Schneider 1950 Sintomi di primo rango Eco del pensiero Voci
commentanti Esperienze di passivit somatica Furto ed influenzamento
del pensiero Percezioni deliranti
Slide 11
G.De Plato11 Schizofrenia: Background storico Sintomi Positivi
Sintomi negativi Strauss et al 1974 Crow, 1980) Classificazione
Andreasen 1985 AnedoniaA socialitDe ficit Cognitivi Brirchwood MC
Gorry 2000 Early Detection Prevenzione Carpenter 1985 Sintomi
negativi primari (intrinseci) e secondari (depressione; EPS)
Deficit Schizophrenia
Slide 12
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Malattia relativamente frequente 1%
della popolazione 2-3% alterazioni schizotipiche della personalit
non specifica di nessuna societ in particolare poich la sua
prevalenza identica nelle diverse regioni geografiche del mondo e
nelle diverse culture.
Slide 13
Ad esempio: in un recente studio dellOMS si sono studiati 10
paesi diversi che comprendevano: --sia comunit avanzate e
industrializzate --sia citt povere di nazioni in via di sviluppo
stessa incidenza stessa presentazione clinica differenze nelle: -
caratteristiche dinsorgenza acuta nel 50% dei casi nelle societ in
via di sviluppo con segni prodromici nel 75% dei casi nelle societ
avanzate e nel decorso dei primi due anni pi lievi nei paesi meno
industrializzati pi consistenti nei paesi avanzati forse per
diversi modi di relazionarsi al malato e per le richieste
ambientali diverse.
Slide 14
14 Deliri Allucinazioni Disorganizzazione Bizzarria Eccitazione
psicomotoria Deficit di attenzione, concentrazione, memoria a breve
termine Carenza di motivazione ed energia Insufficiente capacit di
pianificazione e di decisione Difficolt a mantenere comportamenti
finalizzati Anedonia Fobie sociali, scarsa capacit empatica,
difficolt relazionali specialmente in ambienti non conosciuti
Sintomi negativiSintomi positivi
Slide 15
15 Sintomi positivi Sintomi negativi Sintomi positivi La
schizofrenia una sindrome con due componenti 1)sintomi psicotici
acuti 2)deficit cognitivi e funzionali stabili
Slide 16
Criteri Diagnostici
Slide 17
DSM-IV criteri diagnostici per la schizofrenia A. sintomi
caratteristici positivi e negativi B. disabilit
sociale/occupazionale C. durata > 6 mesi D. non attribuibile a
dist. umore E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione
internistica
Slide 18
SINTOMI
Slide 19
DISFUNZIONE E DURATA
Slide 20
CRITERI DI ESCLUSIONE
Slide 21
21 Allucinazioni esperienze percettive, ritenute reali, in
assenza dello stimolo esterno corrispondente Allucinazioni
uditivo-verbali Altre allucinazioni uditive Allucinazioni visive
Allucinazioni cenestesiche Allucinazioni olfattive e gustative Il
paziente schizofrenico sente le voci che di solito lo denigrano ed
offendono, talvolta sono amiche o parlano tra loro del paziente Il
paziente non attento al dialogo, sembra preso da altre cose, a
volte sembra seguire le voci con la testa Raramente il paziente
denuncia il problema. Nelle forme croniche nasconde le voci
allintervistatore
Slide 22
22 Delirio Errore di giudizio che non si lascia rettificare
dalla esperienza e dalla critica Evidenza a priori, convinzione
indipendente dallesperienza Idee deliranti di riferimento Idee
deliranti di persecuzione Idee deliranti di gelosia Idee deliranti
di grandezza Idee deliranti fantastiche Idee deliranti di colpa
Idee deliranti di rovina Idee deliranti ipocondriache
Slide 23
Delirio e diffusione di identit Diffusione del pensiero Furto
del pensiero Pensieri imposti Altri sentimenti di
influenzamento
Slide 24
24 Assurdo o verosimile Pi o meno sistematizzato Pi o meno
angosciante Pi o meno coinvolgente Tollerato, negato o condiviso
dai familiari Rapporti con il delirio
Slide 25
G.De Plato25 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Alogia Povert di
linguaggio Povert di contenuto dl linguaggio Maggior lentezza di
risposta
Slide 26
G.De Plato26 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Anedonia-Asocialit Perdita dinteresse nelle attivit ricreative
Perdita di interesse sessuale Incapacit di sentire legami di
intimit Incapacit di sentire legami di amicizia
Slide 27
G.De Plato27 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Attenzione
Incapacit a focalizzare lattenzione su stimoli rilevanti
Distraibilit
Slide 28
G.De Plato28 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Memoria
Alterazioni della memoria a breve e a lungo termine Alterazioni
della memoria semantica e della working memory
Slide 29
G.De Plato29 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Funzioni
Esecutive Deficit nellelaborazione e nella conduzione di progetti o
nella risoluzione di problemi con vario grado di complessit
Distraibilit Perseverazione Associata ad alterazioni
anatomo-funzionali della corteccia prefrontale
Slide 30
G.De Plato30 D.Schizofrenico: Motricit Le alterazioni pi
frequenti sono: Eccitamento Rallentamento Arresto psicomotorio
Abulia Tic Impulsivit Negativismo Obbedienza automatica Manierismi
e stereotipie Bizzarrie.
Slide 31
31 Agitazione psicomotoria Nella psicosi acuta pu esservi
agitazione o rallentamento psicomotorio, come pure nella mania,
nella demenza ed in altre sindromi. Nella agitazione psicomotoria
il paziente pu muoversi continuamente ed afinalisticamente, pu non
tollerare spazi ristretti.
Slide 32
G.De Plato32 D.Schizofrenico: Motricit Arresto psicomotorio:
riduzione delle attivit fino allarresto stupore (arresto e mutismo)
catatonia (rigidit motoria, postura bizzarra,mantenimento postura
imposta, mimica assente, impulsi improvvisi ) Abulia: riduzione
della spinta volitiva con inibizione delliniziativa Impulsivit:
comportamento insensato ed imprevedibile che non sotto il controllo
della volont e non risponde alla riflessione. Negativismo:
resistenza o opposizione alle domande, alle richieste o ai comandi
di una persona mutacismo (ostinato rifiuto a rispondere).
Slide 33
33 Consapevolezza di malattia Spesso vi scarsa consapevolezza
di malattia Evidente e grossolana nelle fasi deliranti Subdola
nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi
perduranti Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile
alla disattenzione verso le cure
Slide 34
John M Kane, Thomas H Mc Glashan TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA The
Lancet (1995) 346: 820-825 La maggior parte dei pazienti migliora
con i trattamenti farmacologici ma si dibatte con deficit
persistenti in domini come attenzione, concentrazione, memoria a
breve termine, motivazione, capacit di pianificazione e di
decisione, capacit di provare piacere, capacit empatica, capacit di
mantenere comportamenti finalizzati Questi pazienti spesso mostrano
disabilit croniche nella cura di se, relazioni sociali, lavoro.
Sono di solito disoccupati, socialmente isolati, e dipendenti dalle
famiglie e dai servizi pubblici.
Slide 35
Deficit neurocognitivi Deficit neuropsicologico generalizzato e
diffuso Deficit neuropsicologici specifici attenzione memoria
percezione capacit di apprendimento abilit psicomotorie Deficit
indipendenti dai sintomi psicotici I deficit neurocognitivi si
presentano come variabili di tratto, ascrivibili allarea della
vulnerabilit piuttosto che allo stato di malattia.
Slide 36
36 Cognitivit sociale e schizofrenia scarsa consapevolezza che
le persone possano inferire le convinzioni, i desideri e le
intenzioni degli altri e predire il loro comportamento scarsa
consapevolezza delle proprie capacit cognitive e della indipendenza
del pensiero dalla realt scarsa consapevolezza di poter non essere
il centro del pensiero dellaltro difficolt a risolvere problemi
sociali, come la comprensione del contesto e dei messaggi non
verbali difficolt a cogliere messaggi ingannevoli Nei pazienti
schizofrenici la capacit di avere relazioni interpersonali,
soprattutto in contesti complessi, compromessa.
Slide 37
Il deficit della cognitivit sociale determina: - carenza di
comunicazione - tendenza allisolamento sociale - comportamenti
stereotipati (non finalizzati, uguali a se stessi)
Slide 38
G.De Plato38 D.Schizofrenico: Sottotipi 295.30 Tipo Paranoide
Un tipo di d.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i
seguenti criteri: A. Preoccupazione relativa a uno o pi deliri o
frequenti allucinazioni uditive. B. Nessuno dei seguenti sintomi
rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o
catatonico, affettivit appiattita o inadeguata 295.10 Tipo
Disorganizzato Un tipo di d.Schizofrenico in cui risultano
soddisfatti i seguenti criteri A. Sono in primo piano tutti i
seguenti sintomi:1) eloquio disorganizzato; 2) comportamento
disorganizzato;3) affettivit appiattita o inadeguata B. Non
risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico.
Slide 39
G.De Plato39 D.Schizofrenico : Sottotipi 295.20 Tipo Catatonico
Un tipo di d.Schizofrenico nel quale il quadro clinico dominato da
almeno due dei seguenti sintomi: 1) arresto motorio come
evidenziato da catalessia (inclusa flessibilit cerea) o da stupor;
2) eccessiva attivit motoria (che apparentemente senza scopo e non
influenzata da stimoli esterni); 3) negativismo estremo (resistenza
apparentemente senza motivo a tutti i comandi o mantenimento di una
postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo;
4) peculiarit del movimento volontario, come evidenziato dalla
tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose
inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti
manierismi o smorfie; 5) ecolalia o ecoprassia.
Slide 40
G.De Plato40 D.Schizofrenico : Sottotipi 295.90 Tipo
Indifferenziato Un tipo di D.Schizofrenico nel quale sono presenti
i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i
criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico. 295.60
Tipo Residuo Un tipo di D.Schizofrenico nel quale risultano
soddisfatti i seguenti criteri: A. Assenza di rilevanti deliri e
allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento
grossolanamente disorganizzato o catatonico. B. Vi manifestazione
continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi
negativi o di due o pi sintomi elencati nel Criterio A per la
Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es., convinzioni
strane, esperienze percettive inusuali).
Slide 41
Storia naturale della schizofrenia Lieberman et al. Neuron.
2000;28:325 PrepatologicaProdromica Cattivo Funzionamento Buon
Funzionamento 102030405060 Et (anni) Psicopatologia
ProgressioneRecidivazione stabile
Slide 42
G.De Plato42 D.Schizofrenico: Decorso Periodo Premorboso Nel
50% dei casi NON sono riscontrabili tratti di personalit distintivi
Nel 25% sono stati evidenziati tratti aspecifici (elevata
sensibilit, instabilit, difficolt a stare con altri) Nel 25%
disturbo schizoide e schizotipico di personalit (Spettro
Schizofrenico)
Slide 43
G.De Plato43 D.Schizofrenico: Decorso Periodo Prodromico
Modificazioni emotive: sospettosit, perplessit, depressione, ansia,
irritabilit, impulsivit, tensione. Modificazioni Cognitive:
difficolt di concentrazione, vaghezza, idee bizzarre. Modificazioni
della percezione di s (ad es depersonalizzazione, dismorfofobia) e
degli altri (ad es.derealizzazione) Modificazioni delle abitudini e
dei comportamenti (alterazione appetito, ritmo sonno-veglia, ritiro
sociale..) Abuso di alcool e sostanze (autoterapia?)
Slide 44
G.De Plato44 D.Schizofrenico: Decorso Esordio/Fase acuta
(Episodio) Sintomi Positivi Sintomi Negativi Deficit Cognitivi
variamente combinati tra loro con prevalenza delluno o dellaltro
eterogeneit del quadro clinico
Slide 45
G.De Plato45 Abuso di sostanze: lesordio psicotico spesso
associato ad abuso di sostanze. Se i sintomi persistono per pi di
una settimana nonostante una documentata disintossicazione,si pu
considerare se il quadro sia primariamente psicotico. In
adolescenza, non raro che il primo break coincida con labuso di
sostanze, che agiscono come fattore esacerbante piuttosto che
essere agente primario (Unis, Mc Lellan, 1993) D.Schizofrenico ed
abuso di Sostanze
Slide 46
G.De Plato46 D.Schizofrenico: Decorso Remissione Diverso da
guarigione (restitutio ad integrum) Fase di plateau (dopo la fase
di acuzie, succede poco,descritta come fase di riorganizzazione,
del tenersi insieme) Esiti variegati: persistenza di sintomi
positivi (allucinazioni uditive) non responsivi al trattamento
sintomi negativi primari e secondari
Slide 47
G.De Plato47 D.Schizofrenico: Decorso Fase residua Apatia
generale: emozioni o reazioni non appropriate. Mancanza di volont
(abulia): non disponibilit a portare a termine un compito. Mancanza
di logica: la persona salta da un argomento allaltro senza un
apparente ordine logico o passa da unattivit allaltra
Slide 48
G.De Plato48 D.Schizofrenico: Decorso Fase residua Incapacit di
provare piacere (anedonia): assenza di gioia. Compromissione
dellattenzione: la persona non in grado di concentrarsi su un
compito anche se semplice. Compromissione della capacit di
instaurare rapporti con gli altri: isolamento quasi totale o
eccessiva dipendenza dai genitori o da altre persone.
Slide 49
49 Esordio della schizofrenia 1) Condizioni di normalit
nellinfanzia 2) Prodromi durante la adolescenza 3) Episodio
psicotico acuto (20 30 anni) 4) Decorso variabile
Slide 50
50 Mortalit e schizofrenia Elevato rischio di suicidio Mortalit
Stili di vita non salutari Scarso contatto con la sanit
Slide 51
Eziopatogenesi della schizofrenia
Slide 52
Il modello Vulnerabilit-Stress-Coping alterazioni
neuroanatomiche e neurofisiologiche deficit neurocognitivi e
sintomi di base sintomatologia psicotica elaborazione deficitaria
degli stimoli sociali Fattori stressanti Fattori protettivi I
fattori stressanti prevalgono su quelli positivi, le capacit di
coping risultano insufficienti e si rendeono evidenti disturbi
della elaborazione delle informazioni e sul piano clinico i sintomi
psicotici
Slide 53
G.De Plato53 Eziopatogenesi del D. Schizofrenico: il modello
bio-psico-sociale Interazione Fattori di Vulnerabilit personale
Disfunzioni dopaminergiche Ridotta Capacit di processazione Tratti
Schizotipici di personalit Fattori Protettivi personali Coping
Farmaci Antipsicotici Fattori Protettivi ambientali Famiglia
Interventi Psicosociali Stressor e Fattori Ambientali precipitanti
Expressed emotion Eventi di vita
Slide 54
54
Slide 55
55 Studio internazionale OMS sui determinanti dellesito La
schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di sviluppo Ruoli
sociali prestabiliti, minore competitivit per il lavoro e minori
aspettative di performance cognitive e sociali Trattamento e
riabilitazione Capacit della famiglia di risolvere i problemi Aiuto
da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti Ambiente
sociale tollerante Fattori protettivi
Slide 56
G.De Plato56 D.Schizofrenico: Fattori di rischio
Slide 57
57 Genere e schizofrenia I maschi schizofrenici hanno un
esordio pi precoce delle femmine schizofreniche ed una storia
premorbosa peggiore. Le donne presentano pi frequentemente sintomi
affettivi, paranoia ed allucinazioni uditive, mentre presentano
meno sintomi negativi rispetto agli uomini.
Slide 58
58 Famiglia e schizofrenia La schizofrenia interrompe il
processo di crescita ed autonomizzazione dellindividuo, che
regredisce a livelli di funzionamento precedenti Il paziente
schizofrenico ha difficolt di vita autonoma e di solito vive in
famiglia Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave
per il decorso della schizofrenia.
Slide 59
59 Expressed Emotions Intrusivit. Mentre i familiari a basso EE
rispettano il desiderio di distanza sociale del paziente, quelli ad
ala EE invadono la sua privacy e minano i suoi sentimenti di
autonomia cercando di "invaderlo". Risposte drammatiche alla
malattia del paziente. Mancanza di un "controlled coping style" dei
parenti ad alto EE. Tolleranza. I familiari a basso EE accettano il
basso livello di funzionamento sociale del paziente. Quelli ad alto
EE non riescono a credere che il paziente sia realmente malato ed
esercitano notevoli pressioni perch il paziente si comporti in un
modo considerato normale.
Slide 60
A) Malattia interamente dovuta a fattori genetici dovrebbero
essere colpiti entrambi i gemelli monozigoti concordanza del 100%
B) Fattore genetico necessario ma non sufficiente il gemello
monozigote di un gemello schizofrenico dovrebbe avere una maggiore
probabilit di essere colpito rispetto al gemello eterozigote.
Ipotesi Genetiche La concordanza per i monozigoti del 30-50% La
concordanza per i dizigoti del 15%
Slide 61
Slide 62
Studi sui bambini adottati Disegno sperimentale: incidenza
della schizofrenia nei bambini adottati, figli di genitori
biologici che avevano poi sviluppato la malattia confrontata con
incidenza della schizofrenia in bambini adottati, figli di genitori
normali Tutti i bambini erano stati adottati in tenera et da
genitori adottivi sani. ipotesi se i fattori genetici non centrano
allora ci dovrebbe essere la stessa incidenza nei due gruppi di
bambini adottati
Slide 63
Risultato: la frequenza della schizofrenia risultata
significativamente pi elevata nel gruppo di bambini che avevano i
genitori schizofrenici (10- 15% in pi). i bambini nati da genitori
schizofrenici, anche se non manifestano la malattia conclamata
tendono ad avere qualche caratteristica anormale (alterazione
schizotipica della personalit). Che cosa si eredita? Non si sa ma
esiste una relazione tra schizofrenia e alterazioni del cromosoma
5, per esempio parziale trisomia. sicuramente non lunica
alterazione perch molti malati non la presentano. e anche chi la
presenta pu non sviluppare la malattia
Slide 64
Conclusione: malattia sicuramente genetica (30-50% dei
monozigoti sviluppa la malattia) e i bambini adottati di genitori
schizofrenici sono pi a rischio diverse alterazioni lereditariet
non sufficiente (solo il 30-50% dei monozigoti sviluppa la
malattia) e soprattutto la penetranza (cio la frequenza con cui si
sviluppa la malattia nei portatori del gene) non completa.
Slide 65
ALTERAZIONI BIOLOGICHE DELLA SCHIZOFRENIA Allinizio del secolo
scorso per alcune malattie mentali, per es. lAlzheimer, vennero
riscontrati dei marker biologici che caratterizzavano la malattia
da un punto di vista neuropatologico. Per la schizofrenia i
neuropatologi non riuscirono a individuare nessuna particolare
alterazione quindi malattia psicogena legata a traumi infantili,
sociali ecc Alla met del secolo scorso si verificato un importante
cambiamento per: 1.Scoperta dei farmaci antipsicotici clorpromazina
e in anni pi recenti 2. Per la possibilit di studiare
strutturalmente e funzionalmente il cervello con le tecniche di
indagine in vivo.
Slide 66
1.Farmaci antipsicotici La clorpromazina venne usata allinizio
come farmaco pre- chirurgico da Hanri Laborit negli anni 40 si
scopr che era anche un tranquillante venne sperimentato nei
pazienti si not un miglioramento dei sintomi (soprattutto dei
sintomi positivi)
Slide 67
Slide 68
Sinapsi
Slide 69
sono generalmente farmaci antidopaminergici queste sostanze
agiscono nel cervello bloccando i recettori postsinaptici per la
dopamina
Slide 70
allora schizofrenia provocata da a) alti livelli di dopamina
Relazione con le psicosi da farmaci abuso di amfetamine sintomi
simili alla schizofrenia amfetamina favorisce il rilascio delle
catecolamine la psicosi da amfetamine viene rapidamente migliorata
dalla clorpromazina Relazione con Morbo di Parkinson Pazienti
trattati con L-Dopa sviluppano psicosi Daltra parte pazienti
schizofrenici trattati con farmaci antidopaminergici sviluppano
segni parkinsoniani disturbi del movimento dose-dipendente e
disturbi permanenti
Slide 71
Quindi il pi semplice modello di schizofrenia era legato
allipotesi di un iperfunzianamento dei circuiti dopaminergici per
eccesso di mediatore. Ma se c un eccesso di mediatore dovrei
trovare unaumentata concentrazione di cataboliti
Slide 72
Elevati livelli plasmatici di acido omovanillico (HVA),
principale catabolita della dopamina, si correlano con la
sintomatologia positiva (deliri, allucinazioni); Le concentrazioni
plasmatiche di HVA sono incrementate nelle riesacerbazioni di
malattia e si riducono in risposta alla terapia neurolettica,
specie quando questa risulta efficace nel controllo dei sintomi
positivi. MA..
Slide 73
la relazione pi complessa b) recettori ipersensibili c)
potrebbe fungere da modulatore d) potrebbe aumentare in alcuni
sistemi cerebrali e diminuire in altri ad es. diminuita nelle
sinapsi dopaminergiche della corteccia pre-frontale e aumentata in
quelle dei circuiti mesolimbici.
Slide 74
TEORIA DOPAMINERGICA & IPOTESI SEROTONINERGICA La recente
ipotesi serotoninergica delle psicosi non affatto in contrasto con
la classica teoria dopaminergica. Tra questi sistemi esiste infatti
una stretta interdipendenza: noto infatti che i neuroni
serotoninergici del rafe esercitano una modulazione tonica
inibitoria sui neuroni dopaminergici sottocorticali.
Slide 75
Una disregolazione grave e protratta del sistema
serotoninergico, presumibilmente associata ad epifenomeni affettivi
(disturbi dellumore, disturbo di panico, fobia sociale, disturbo
ossessivo compulsivo), pu esitare in una alterazione dapprima
funzionale, infine strutturale della trasmissione dopaminergica,
che sottenderebbe levoluzione in senso psicotico, secondo il
concetto della psicosi come via finale comune. In effetti i
disturbi affettivi rappresentano prodromi abituali della
schizofrenia.
Slide 76
2. Alterazioni strutturali Lavvento delle tecniche di
neuroimmagine ha permesso di evidenziare: Anomalie dei ventricoli
1.Allargamento dei ventricoli, soprattutto dei ventricoli laterali
e del corno ippocampale 2. Le strutture circostanti (ippocampo,
corteccia paraippocampale) sono ridotte di grandezza
Slide 77
Slide 78
3. 3. Molti studi hanno dimostrato che: a) non vi un
allargamento progressivo dei ventricoli con il progredire della
malattia b) alcune indagini fatte prima dellesordio della malattia
hanno dimostrato che lallargamento precedente allesordio quindi
lanomalia cerebrale precede la malattia lanomalia si verifica molto
presto potrebbe riflettere una componente genetica
Slide 79
Anomalie del sistema limbico Anche se non c depauperamento
neuronale alcuni studiosi hanno rilevato che: le cellule piramidali
dellippocampo sarebbero orientate male anche le sinapsi sarebbero
anomale
Slide 80
Anomalie funzionali alla PET Ci sono dati che sembrano mostrare
che: a) lemisfero sinistro pi attivo del destro soprattutto
riferibile al lobo frontale b) attivit ridotta nei lobi frontali
rispetto ai lobi posteriori
Slide 81
Slide 82
Storia naturale della schizofrenia Lieberman et al. Neuron.
2000;28:325 PrepatologicaProdromica Cattivo Funzionamento Buon
Funzionamento 102030405060 Et (anni) Psicopatologia
ProgressioneRecidivazione stabile
Slide 83
83 Riconoscimento precoce della schizofrenia In media trascorre
pi di un anno dalla comparsa della malattia allinizio delle cure E
un periodo ad alto rischio per: Suicidio Abuso di sostanze
Progressione della malattia Perdita di ruolo e relazioni
Demoralizzazione La diagnosi precoce migliora lesito: Bilanciamento
precoce delle alterazioni biologiche Prevenzione di anomalie
psicologiche e comportamentali Prevenzione dei ricoveri Prevenzione
di abuso di sostanze Prevenzione di stress familiare, distacco dai
coetanei, fuoriuscita dalla scuola o dal mondo del lavoro
Slide 84
Complessit dei sintomi nella schizofrenia Si possono
identificare 5 gruppi di sintomi psicotici: i sintomi positivi
comprendono deliri e allucinazioni, nonch linguaggio disorganizzato
e comportamento agitato i sintomi negativi comprendono restrizioni
dellespressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazione
e attenzione i sintomi cognitivi comprendono incoerenza e deficit
nellelaborazione e nellapprendimento dellinformazione i sintomi
ostili comprendono insolenza verbale o fisica, autolesionismo, o
altri comportamenti impulsivi i sintomi affettivi comprendono
depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilit
Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10.
2000. Ognuno di essi richiede un trattamento negativoostilit
affettivocognitivo positivo
Slide 85
Percorso di un episodio psicotico nella schizofrenia Tempo
Sintomi Terapia intensiva Stabilizzazione Mantenimento
Slide 86
Trattamento antipsicotico nella schizofrenia Requisiti Rapido
controllo dei sintomi psicotici gravi Efficacia nel lungo termine
Efficacia per lintera gamma dei sintomi schizofrenici (positivi,
negativi, cognitivi, affettivi, ostilit) Migliorare i sintomi
psicotici senza influire negativamente sullo stato funzionale
Evitare esperienze negative non necessarie e angoscianti Per
migliorare la compliance a lungo termine al trattamento
Slide 87
Slide 88
A Nucleo Accumbens Tegmento Mesencefalico Iperattivit
>>>>>D2 Sintomi Positivi
Slide 89
B Tegmento Mesencefalico Corteccia Prefrontale e Limbica
Ipoattivit >>>>D2 frontale Sintomi Negativi
Slide 90
C Substantia Nigra Gangli della base
Slide 91
D Ipotalamo Ipofisi
Slide 92
Blocco dei recettori colinergici D2 Blocco dei recettori
colinergici M1 Blocco dei recettori adrenergici Alfa 1 Blocco dei
recettori dellistamina H1
Sindrome Maligna da Neurolettici Ipertermia Pronunciati effetti
extrapiramidali: rigidit muscolare a tubo di piombo, segno della
ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma,
disfagia, movimenti coreiformi, festinazione. Disfunzione
neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg
della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30
battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza. Coscienza
offuscata: delirium, stupore, mutismo. Test di laboratorio abnormi:
leucocitosi (> 15000/mm 3 ), livelli di CPK serica superiori a
1000 IU/ml.
Slide 101
Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici
Effetto collateraleFattori di rischioPeriodo di maggiore rischio
dallinizio della terapia Prevalenza approssimativa Distonia acuta
Spasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco. Giovane et,
sesso maschile 1-5 giorni10-15 Acatisia Irrequietezza motoria
associata a tensione emotiva 50-60 giorni5-10 Parkinsonismo
Bradicinesia, rigidit, tremore Tarda et, sesso femminile 5-30
giorni10-30
Slide 102
Antagonisti dei recettori DA2 (dopamina) Antagonisti dei
recettori 5-HT 2 (serotonina)
Incremento di peso Diabete Dislipidemie Iperprolattinemia EPS e
Discinesia tardiva Disturbi anticolinergici, adrenolitici,
antistaminici Alterazioni cardiache (QTc) Alterazioni ematologiche
Rischio di convulsioni SDA: effetti collaterali
Slide 108
G.De Plato108 D.Schizofrenico: Approccio terapeutico Solo un
numero limitato di persone (circa 10-25%) risponde a un trattamento
con psicofarmaci o con ricovero breve. La libert dai sintomi
positivi quasi una conditio sine qua non per i trattamenti
psicosociali (Keith e Matthews) Alleanza terapeutica Trattamento
combinato
Slide 109
G.De Plato109 D.Schizofrenico: Approccio terapeutico
Farmacoterapia la non-compliance alla terapia un problema. La
prescrizione di un farmaco antipsicotico deve tendere a stabilire
una alleanza terapeutica Psicoterapia Il trattamento combinato di
Farmaci e Psicoterapia permette di raggiungere esiti migliori.
Slide 110
G.De Plato110 D.Schizofrenico: Approccio terapeutico :
Programma personalizzato ed integrato: Farmacoterapia Psicoterapia
individuale Psicoterapia di gruppo Intervento sulla famiglia
Intervento sulle capacit psicosociali Trattamento ospedaliero
Riabilitazione e reinserimento sociale
Slide 111
Compliance al trattamento Il paziente sovente sospende la
terapia con un rischio di conseguenti ricadute Un continuo rinforzo
nella funzione del farmaco Un controllo degli effetti collaterali
Un approccio di somministrazione personalizzato
Slide 112
Una somministrazione personalizzata dipende da: fase di
trattamento tipologia di somministrazione caratteristiche di
somministrazione dose
Slide 113
La via di somministrazione in fase acuta destinata a sedare un
paziente agitato. Le somministrazioni E.V. non sono sempre
praticabili in urgenza. Le somministrazioni I.M. possono risultare
necessarie quando il paziente rifiuta di assumere la terapia
tuttavia non sono percorribili nel lungo termine.
Slide 114
La via di somministrazione in fase di stabilizzazione Le
somministrazioni DEPOT risultano funzionali qualora il paziente non
sia compliante alle terapie. Nel trattamento a lungo termine gli
atipici hanno un profilo di efficacia e di tollerabilit superiore
ai neurolettici tradizionali. La somministrazione orale la
prevalente attualmente disponibile per gli atipici. possibile
attualmente avvalersi di formazioni pi agevoli come quella
orodispersibile o in soluzione e prossimamente in Rilascio
Prolungato
Slide 115
Intervento psicoeducativo su paziente e familiari Fornire
informazioni comprensibili e semplici rispetto al trattamento in
atto, alla funzione sui sintomi e alla gestione degli effetti
collaterali, migliora ladesione al trattamento da parte del
paziente e della famiglia.
Slide 116
Intervento psicoeducativo sui familiari Territorio
Accompagnamento pz. visita ambulatoriale Familiari presenti durante
una visita domiciliare I familiari si presentano in ambulatorio o
telefonano Reparto (orario di visite) Chiarificazioni
Rassicurazioni
Slide 117
Un approccio integrato di interventi terapeutici gestito
attraverso un lavoro di quipe permette la migliore gestione del
paziente psichiatrico
Slide 118
Alleanza terapeutica Controllo sintomi Riduzione EPS Educazione
controllo effetti collaterali Riduzione recidive Miglioramento
qualit della vita Alimenta la compliance al trattamento La
compliance sostiene lintervento dellquipe di operatori verso
interventi sempre pi articolati mirati a rinforzare gli obiettivi
raggiunti e a sostenere quelli perseguibili