( PL Formulir Online Dapodihmen Siswa Kelas X TP. 2015-2016 Semester 1 A. Keterangan Tentang Diri Siswa http://siswa.smansa-padang.sch.id 11. Berkebutuhan Khusus * Tandai satu oval saja. 1. No. Peserta Pendaftaran * TidakAda CD Hyperaktif (H) Netra(A) CD Cerdas Istimewa (I) Rungu(B) CD Bakat Istimewa (J) 2. Nama Lengkap Sesuai Ijazah SMP/MTs * Gunakan Huruf Kapital ( ) Grahita Sedang (C1) ( ) Grahita Ringan (C) CD CD Kesulitan Belajar (K) Narkoba (N) 3. Nama Panggilan * Gunakan Huruf Kapital ( ) Daksa Sedang (D) ( ) Daksa Ringan (D1) Laras(E) CD CD CD Indigo (0) Down Syndrome (P) Autis (Q) 4. Jenis Kelamin * Wicara(F) Tandai satu oval saja. 12. Alamat* ( ) Laki-Laki ( ) Perempuan Gunakan Huruf Kapital 5. NISN * Nomor Induk Siswa Nasional 6. NIS * Nomor Induk Siswa 7. NIK * Nomor Induk Kependudukan ====> Lihat di kartu keluarga 8. Tempat Lahir * Gunakan Huruf Kapital 13. RT * Tempat Tinggal 14. RW* Tempat Tinggal 9. Tanggal Lahir' Contoh: 15 Desember 2012 10. Agama * Tandai satu oval saja. Islam Hindu Protestan Budha ( ) Katolik ( ) Konghuchu 15. Kelurahan/Desa Tempat Tinggal 16. Kecamatan * Tempat Tinggal 17. Kode POS* Tempat Tinggal ===> Lihat di situs http://kodepos.whoip.org/sumatera-barat
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
(
PL Formul i r Onl ine D a p o d i h m e n Siswa Kelas X
TP. 2015-2016 Semester 1
A. Keterangan Tentang Diri Siswa
ht tp : / / s iswa.smansa-padang.sch . id 11. Berkebutuhan Khusus *
Tandai satu oval saja.
1. No. Peserta Pendaftaran * TidakAda CD Hyperaktif (H)
Netra(A) CD Cerdas Istimewa (I)
Rungu(B) CD Bakat Istimewa (J) 2. Nama Lengkap Sesuai Ijazah SMP/MTs *
Gunakan Huruf Kapital ( ) Grahita Sedang (C1)
( ) Grahita Ringan (C) CD CD
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (N)
3. Nama Panggilan * Gunakan Huruf Kapital
( ) Daksa Sedang (D)
( ) Daksa Ringan (D1)
Laras(E)
CD CD CD Indigo (0)
Down Syndrome (P)
Autis (Q)
4. Jenis Kelamin * Wicara(F)
Tandai satu oval saja. 12. Alamat*
( ) Laki-Laki ( ) Perempuan Gunakan Huruf Kapital
5. NISN * Nomor Induk Siswa Nasional
6. NIS * Nomor Induk Siswa
7. NIK * Nomor Induk Kependudukan ====> Lihat di kartu keluarga
8. Tempat Lahir * Gunakan Huruf Kapital
13. RT * Tempat Tinggal
14. RW* Tempat Tinggal
9. Tanggal Lahir'
Contoh: 15 Desember 2012
10. Agama * Tandai satu oval saja.
Islam Hindu
Protestan Budha
( ) Katolik ( ) Konghuchu
15. Kelurahan/Desa Tempat Tinggal
16. Kecamatan * Tempat Tinggal
17. Kode POS* Tempat Tinggal ===> Lihat di situs http://kodepos.whoip.org/sumatera-barat
Bakat Istimewa (J) Pendidikan * Tandai satu oval saja.
CD CD Netra (A)
CD CD Kesulitan Belajar (K) Pendidikan *
Tandai satu oval saja. CD Rungu (B) CD Narkoba (N) ( ) Tidak sekolah CD Paket B CD Grahita Sedang (C1) CD Indigo (O)
PAUD CD Paket C CD Grahita Ringan (C) CD Down Syndrome (P) TK / sederajat CD D1 CD S3 CD Daksa Sedang (D) CD Autis (Q) PutusSD O D2 CD Non formal CD Daksa Ringan (D1)
( ) SD/sederajat o D3 CD Informal CD Laras (E) SMP / sederajat Q D4 CD Lainnya CD Wicara (F) SMA / sederajat ( ) S1 CD Hyperaktif (H) PaketA o S2 CD Cerdas Istimewa (I)
C. Data Ibu Kandung 31. Nama*
32. Tahun Lahir'
33. Pendidikan * Tandai satu oval saja.
C D Tidak sekolah C D SD/sederajat C D Paket B C D 0 3 C D S 3
C D PAUD ( C ) SMP / sederajat C D Paket C C D 0 4 C D Non formal
CD TK/sederajat CD" SMA / sederajat CD 01 CD S1 CD lnformal C D PutusSD C D Paket A C D 0 2 C D S 2 C D Lainnya
34. Pekerjaan * Tandai satu oval saja.
C D T i d a k bekerja ( ) Peternak ( ) Pedagang Kecil ( ) Wirausaha ( ) Sudah Meninggal
C D Nelayan ( ) PNS / TNI / Polri ( ) Pedagang Besar ( ) Buruh ( ) Lainnya
C D Pe*ani C D Karyawan Swasta ( ) Wiraswasta ( ) Pensiunan
35. Penghasilan * Tandai satu oval saja.
C D Kurang dari Rp. 500.000 C D RP- 1-000.000 - Rp. 1.999.999 C D RP- 5.000.000 - Rp. 20.000.000
C D Rp-500.000 - Rp. 999.999 C D Rp-2.000.000 - Rp. 4.999.999 C D Lebih dari Rp. 20.000.000
36. Berkebutuhan Khusus * Tandai satu oval saja.
C D Tidak Ada C D Grahita Ringan (C) ( ) Wicara (F) C D Kesulitan Belajar (K)
C D Netra(A) C D Daksa Sedang (D) C D Hyperaktif (H) C D Narkoba (N)
C D Rungu(B) ( ) Daksa Ringan (D1) ( ) Cerdas Istimewa (I) ( ) Indigo (O)
C D Grahita Sedang (C1) ( ) Laras (E) ( ) Bakat Istimewa (J) ( ) Down Syndrome (P)
D. Data Wali C D Autis (Q)
37. Nama*
38. Tahun Lahir *
39. Pendidikan* Tandai satu oval saja.
C D Tidak sekolah ( ) SD/sederajat C
C D PAUD C D SMP / sederajat C
C D TK/sederajat ( ) SMA/sederajat C
C D PutusSD C D Paket A C
40. Pekerjaan * Tandai satu oval saja.
C D T idak bekerja ( ) Peternak ( ) Pedagang Kecil ( ) Wirausaha ( ) Sudah Meninggal
C D Nelayan ( ) PNS / TNI / Polri ( ) Pedagang Besar ( ) Buruh ( ) Lainnya
C D Pe*ani C D Karyawan Swasta ( ) Wiraswasta ( ) Pensiunan
Paket B CD D3 CD S3
Paket C CD D4 CD Non formal
D1 CD S1 CD Informal
D2 CD S2 CD Lainnya
41. Penghasilan * Tandai satu oval saja.
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
E. Data Periodik
42. Tingi Badan (cm) *
43. Berat Badan (kg) *
44. Jarak Rumah Ke Sekolah * Tandai satu oval saja.