1 FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN PAS POR/SPLP ... · 2. Surat Perjalanan Laksana Paspor 3. Pergantian Paspor 4. Perubahan /Konversi Nama Lengkap L/P * Alias ** Tempat &tanggal lahir

1

FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN

PAS POR/SPLP/PERPANJANGAN/PENGGANTIAN

BAG I

WARGA NEGARA INDONESIA

PE RHATIAN

1. Isilah formulir dengan huruf cetak dan jelas.

2. Jika pemohon disertai anggota keluarga di bawah umur, cukup mengisi 1 (satu) formulir

saja.

3. Lampirkan pasfoto 4 (empat) lembar ukuran 4 x 6 cm untuk masing-masing pemohon

dengan dibubuhi nama di baliknya.

4. Tanda asterisk berarti:

* Lingkari jawaban /angka yang sesuai dan tuliskan jawaban/angka tersebut di

datam kotak yang tersedia, atau coret yang tidak perlu. ** Lengkapi dengan nama lama bila ada.

Bagi mahasiswa/pelajar alamat kantor diisi dengan nama Perguruan Tinggi dan

Fakultas/Sekolah.

5. Pemohon mengisi halaman 2 s/d 4.

6. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahunmasing-masing

dinyatakan dengan 2 (dua) angka.

Contoh: 26 Januari 2010 ditulis I 2 I 6 I 0 I 1 I 10 I

'I 14- A

Permohonan Untuk Mendapatkan/Melaporkan*

1. Paspor

2. Surat Perjalanan Laksana Paspor

3. Pergantian Paspor

4. Perubahan /Konversi

Nama Lengkap L/P

Alias** ss

Tempat tanggal lahir

Alamat

Di luar negeri

Di Indonesia

Tanda Pengenal (SIM/IC/dil) No. tgl.

Pekerjaan/Nama Kantor/Institut***

Pemohon

Penyelesaian oleh Pejabat Yang Berwenang

Pemberian Paspor/SPLP Paspor Lama

Nomor Kel/Per * Nomor Paspor Lama

Nomor Register Nomor Register

Tanggal Pemberian

Berlaku S/D

RPK

\Perubahan

A. ALAMAT A.n. Kepala Perwakilan RI B. PEKERJAAN

C. STATUS SIPIL

Konversi * Dan

PASPOR KEL/PER

me nja di

PASPOR_PER/KEL

Cap Jempol Kanan

Pas foto

14- A Permohonan Untuk Menda patkan/Mel a porkan*

1. Paspor

2. Surat Perjalanan Laksana Paspor

3. Pergantian Paspor

4. Perubahan /Konversi

Nama Lengkap L/P *

Alias **

Tempat &tanggal lahir

Alamat

a. Di luar negeri

b. Di Indonesia

Tanda Pengenal (SIM/IC/dIl) No. tgl.

Pekerjaan/Nama Kantor/Institut

Alamat Kantor

Status Sipil * 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Cerai Mati 4. Cerai Hidup

Pemohon

Apakah pemohon pernah memiliki paspor El YA El TIDAK

Paspor lama nomor

Nomor register_

Surat Bukti Kewarganegaraan

Surat ganti nama

Surat lahir

Surat kawin/cerai *

Aya h

Nama & kewarganegaraan _

Tempat &tanggal lahir

Alamat

I bu

Nama & kewarganegaraan _

Tempat &tanggal lahir

Alamat

Suami/Istri

Nama & kewarganegaraan

Tempat &tanggal lahir

Alamat

Penggantian PPRI karena * 1. Penuh 2. Habis berlaku 3. Rusak 4. Hilang

No. Nama L/P* Hubungan keluarga Tempat tanggal lahir

1.

2.

3.

4.

5.

Pemohon

(D

0

Pas foto

14- A

121

Permohonan Untuk Menda patkan/Mel a porkan*

1. Paspor

2. Surat Perjalanan Laksana Paspor

3. Pergantian Paspor

4. Perubahan /Konversi

Bila terjadi sesuatu harap hubungi:

di luar negeri:

Nama

Alamat

No. Telpon

di Indonesia:

Nama

Alamat

No. Telpon

PENYELESAIAN & CATATAN PETUGAS

Telah diberikan

a. Paspor/SPLP No.

b. Register No.

c. TgI. Pemberian 111111

berlaku s/d

d. Perubahan *

a. ALAMAT b. PEKERJAAN c. STATUS SIPIL

e. Konversi *

Paspor Perorangan/Keluarga menjadi Keluarga/Perorangan

Penggantian paspor karena *

1. Penuh 2. Habis berlaku

3. Rusak 4. Hilang 5. Lain-lain

Kel/Per *

A.n. Kepala Perwakilan RI