1 Epidemiologia e Investigação em Serviços de Saúde: A Evidência em Saúde Pública Cesar Victora UFPEL 3/8/2005 ENSP/ CEENSP/ CICT/ Cadernos de Saúde Pública
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Epidemiologia e Investigação em Serviços de Saúde:
A Evidência em Saúde Pública
Cesar VictoraUFPEL
3/8/2005
ENSP/ CEENSP/ CICT/ Cadernos de Saúde Pública
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Enfoque da apresentação
• Epidemiologia• Estudos de impacto• Avaliações em larga
escala• Saúde da criança
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Esboço da apresentação
• A evidência em Saúde Pública• Delineamentos de probabilidade• Delineamentos de adequação• Delineamentos de plausibilidade• Conclusões
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Tipos de evidência epidemiológica em Saúde Pública
Tipo de evidência Tipo de estudo
Freqüência de doença Descritivo
Freqüência de exposição Descritivo
Relação exposição/doença Experimental (ou observacional)
Cobertura de intervenções Descritivo
Eficácia de intervenção Experimental (ou observacional)
Efetividade de programa Observacional
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Sobre ratos, homens e populações
• Ciências de laboratório (estudos em animais)– “Um rato é um rato”
• Ciência clínica– “Um paciente é um paciente”
• Saúde Pública– “Nem todas as populações são iguais”
• A modificação de efeito é a regra, não a exceção• Especialmente em Saúde Intenacional
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Estudos de eficácia
• A intervenção funciona quando implantada sob condições ideais?
• Características dos estudos:– Implementação integral– Qualidade excelente– Alta cobertura populacional
• Incluindo os mais pobres
– A intervenção é altamente necessária– Fatores contextuais são raramente descritos
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Estudos de efetividade
• A intervenção funciona na minha comunidade?
• Características dos estudos:– Implementação imperteita– Qualidade média– Cobertura parcial
• Provavel exclusão dos mais pobres– Necessidade da intervenção pode ser menor
do que no local dos estudos de eficácia– Fatores contextuais essenciais podem estar
ausentes
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Esboço da apresentação
• A evidência em Saúde Pública• Delineamentos de probabilidade• Delineamentos de adequação• Delineamentos de plausibilidade• Conclusões
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Ensaios randomizados
• Priorizam a validade interna– Alocação aleatório reduz viés de seleção e a
probabilidade de confusão– Cegamento reduz viés de informação
• Popularizados através de ensaios clínicos de novas drogas
• Essenciais para determinar a eficácia de novas intervenções
• Adequados para cadeias causais curtas– Efeitos biológicos de drogas, vacinas,
suplementos nutricionais, etc.droga efeito farmacológico cura ou melhora
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O que mostra um ensaio randomizado?
• A probabilidade de que o resultado observado seja devido à intervenção
• Evidências adicionais são necessárias para tornar este resultado conceitualmente plausível
– Plausibilidade biológica
– Plausibilidade operacional
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Tipos de ensaios randomizados
Tipo de ensaio Unidades de
estudo
Oferta da intervenç
ão
Aderência(recipient
es)
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
Eficácia clínica Indivíduos
Ideal Ideal
Eficácia de regime Grupos Ideal Ideal
Eficácia de programa
Grupos “Boa prática”
“Boa prática”
Eficácia de oferta Grupos Ideal “Boa prática”
Efetividade Grupos Rotina Rotina
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CONSORT Statement
• Allocation• Rationale• Eligibility• Interventions• Objectives• Outcomes• Sample size• Randomization
– Sequence generation– Concealment– Implementation– Blinding (masking)
• Statistical methods• Participant flow• Recruitment• Baseline data• Numbers analyzed• Outcomes and
estimation• Ancillary analyses• Adverse events• Interpretation• Generalizability• Overall evidence
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Principais etapas em ensaios de SP
• Oferta da intervenção do nível central para unidades locais (ex: serviços de saúde)
• Aderência dos trabalhadores de saúde à intervenção
• Aderência da população
• Efeito biológico da intervenção
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
As cadeias causais em SP são muito mais complexas do que
em estudos clínicos
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Exemplo de uma intervenção em SP:Ensaio randomizado de aconselhamento
nutricional
Agentes de saúde treinados
Melhora no estado nutricional
Melhora no conhecimento do agente
Melhora no desempenho
Melhora no conhecimento da mãe
Mudança na dieta da criança
Aumento na ingesta calórica e protêica
Programa nacional implementado
Source: Santos, Victora et al. J Nutr 2001
A demandaé adequada
Os agentes são treináveis
Equipmentosestão disponíveis
Alimentos estão disponíveis
A equipe central é competente
Falta de alimentos é uma causa de desnutrição
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Exemplo de uma intervenção em SP:Ensaio randomizado de aconselhamento
nutricional
Agentes de saúde treinados
Melhora no estado nutricional
Melhora no conhecimento do agente
Melhora no desempenho
Melhora no conhecimento da mãe
Mudança na dieta da criança
Aumento na ingesta calórica e protêica
Programa nacional implementado
Source: Santos, Victora et al. J Nutr 2001
Desempenho de 80% em cada etapaEfetividade final = 21%
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Os resultados de ensaios de eficácia são generalizáveis para
a rotina?
• A dose da intervenção pode ser menor– Modificação de efeito
comportamental• Comportamento do
agente• Comportamento do
recipiente
• A relação dose-reposta pode ser diference– Modificação de
efeito biológica
Quanto maior a cadeia causal,maior a probabilidade de
modificação de efeito
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
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Associações não lineares
Necessidade da intervenção
Res
po
sta
Ensaios
Aplicação dosresultados
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
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Limitações dos ensaios clínicos para implementação em larga
escala
• Impossível randomizar– Anti-ético, politicamente inaceitável,
implementação rápida
• A avaliação afeta a oferta da intervenção– A oferta é pelo menos “boa prática”
• A modificação de efeito é a regra– A implementação é variável
• Necessidade de enfoques complementares para avaliações em Saúde Pública
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Types of inference in impact evaluations
• Adequacy (descriptive studies)– the expected changes are taking place
• Plausibility (observational studies)– observed changes seem to be due to the
programme
• Probability (RCTs)– randomised trial shows that the programme has
a statistically significant impact
Source: Habicht, Victora, Vaughan, IJE 1999
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Esboço da apresentação
• A evidência em Saúde Pública• Delineamentos de probabilidade• Delineamentos de adequação• Delineamentos de plausibilidade• Conclusões
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Avaliações de adequação
• Questões:– Os objetivos iniciais foram
atingidos?• Ex: reduzir a mortalidade infantil em
20%
– As tendências observadas foram• No sentido esperado?• De magnitude adequada?
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Vacina Hib no Uruguai, anos 1990
Casos notificados caíram 95% após a introdução da vacina em 1994.
Source: PAHO, 2004
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Câncer de colo uterino, RS, 1980-2000
0123456789
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Ano
Mo
rtes
/ 10
0.00
0 m
ulh
eres
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Avaliações de adequação
• São sempre necessárias– Mesmo em delineamentos mais
complexos
• Podem ser suficientes para a tomada de decisões quando:– Não há melhoria no desfecho– Há melhoria, e:
• A magnitude do efeito é grande• A cadeia causal entre a intervenção e o
desfecho é relativamente curta• A probabilidade de confusão é baixa
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
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Avaliações de adequação
• São a única alternativa quando o programa inclui:– Mudança na legislação
• Uso de capacetes para motociclistas• Tributação de cigarros• Programa de desarmamento
– O programa é implementado em larga escala• Imunização universal• Fortificação de alimentos
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Esboço da apresentação
• A evidência em Saúde Pública• Delineamentos de probabilidade• Delineamentos de adequação• Delineamentos de plausibilidade• Conclusões
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Avaliações de plausibilidade
• Questão:– O impacto observado parece ser devido
à intervenção?
• Necessidade de excluir a influência de fatores externos à intervenção:– Grupo de comparação ou controle– Ajuste para fatores de confusão
• Também conhecidos como quase-experimentos
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Programa Nacional de Controle da Diarréia
• Manejo de casos de diarréia em menores de 5 anos– Região Nordeste– 1980-1990– Ênfase na Terapia de
Reidratação Oral (TRO)
• Indicadores de impacto– Mortalidade
proporcional– Hospitalizações
• Grupos controle– Histórico– Geográfico
Soutrce: Victora et al Health Policy and Planning 1996.
Tendências nas internações por diarréia infantil
0
10
20
30
40
50
60
70
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
ANO
% I
NT
ER
NA
ÇÕ
ES
0
2
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MIL
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LO
PE
S D
E S
RO
ÓBITOS INFANTIS POR DIARRÉIA
ENVELOPES DE SRO
Tendências na mortalidade proporcional
31
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
30% 35% 40% 45%
Cobertura de TRO
% ó
bit
os
infa
nti
s p
or
dia
rréi
a
Análise ecológica
Spearman r = -0,61 (p=0,04)
Cada ponto = 1 estado
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Simulação dos efeitos de fatores contextuais
• Fatores contextuais podem explicar o declínio na diarréia (pobreza, saneamento, amamentação, desnutrição, etc)
• Simulações matemáticas usando riscos relativos de outros estudos brasileiros
• Mudanças nestes fatores explicariam uma redução de 21% na mortalidade
• O declínio observado foi de 57%
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Resumo das evidências
• Aumento na oferta e cobertura de TRO• Redução na mortalidade e internações por
diarréia• Associação ecológica inversa entre
cobertura de TRO e mortalidade• Mudanças em fatores contextuais não
explicam a redução na mortalidade por diarréia
• Melhorias no manejo da diarréia parecem ser responsáveis por boa parte da redução na morbidade grave e na mortalidade
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Avaliações de plausibilidade são particularmente úteis
quando:
• A artificialidade dos ensaios clínicos é inapropriada à complexidade da intervenção
• Ensaios randomizados demonstraram eficácia mas a efetividade é duvidosa
• Razões éticas ou práticas impedem a randomização
• A intervenção é rapidamente universalizada• Gestores demandam resultados locais
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• Transparent Reporting for Evaluations with Nonrandomised Designs (TREND)
• Similar to CONSORT guidelines• Include
– conceptual frameworks used– intervention and comparison conditions– research design– methods of adjusting for possible
biases
• AJPH, March 2004
Source: Des Jarlais, Lyles, Crepaz and the TREND Group, AJPH 2004
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Esboço da apresentação
• A evidência em Saúde Pública• Delineamentos de probabilidade• Delineamentos de adequação• Delineamentos de plausibilidade• Conclusões
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De que precisamos?
• Estudos de eficácia e de efetividade• Estudos randomizados e observacionais• Validade interna e externa• Agências financiadoras e editores de
revistas científicas precisam apoiar e publicar estudos de efetividade