1 例肾脏轻 重链沉积病患者的诊治 - Central South …xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/201601109.pdf中南大学学报（医学版） J Cent South Univ (Med Sci) 2016, 41(1)

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1 例肾脏轻 - 重链沉积病患者的诊治

陈娴1，龙跃良2，朱笑萍1，李军1，刘虹1，袁曙光1，周乐天1

( 1. 中南大学湘雅二医院肾内科，长沙 410011；2. 安化县中医院肾内科，湖南 安化 413500 )

[摘要] 单克隆免疫球蛋白沉积病是一种少见病，肾脏为其最常累及的器官，主要以单克隆免疫球蛋白在基底膜

沉积为特点，而轻重链沉积病则更为罕见，容易漏诊。2014年12月中南大学湘雅二医院肾内科收治1例经肾活检诊断

的轻-重链沉积病男性患者，予以波尼松、马法兰及沙利度胺治疗后尿蛋白明显减少，肾功能好转。现对该例患者的

诊断和治疗进行回顾性分析，以加强对此类疾病的认识，以便早期诊断，改善患者的预后。

[关键词] 单克隆免疫球蛋白沉积病；轻重链沉积病；M蛋白血症；肾活检

A case of light and heavy chain deposition disease

CHEN Xian1, LONG Yueliang2, ZHU Xiaoping1, LI Jun1, LIU Hong1, YUAN Shuguang1, ZHOU Letian1

( 1. Department of Nephrology, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410011; 2. Department of Nephrology, Anhua Hospital of Traditional Chinese Medicine, Anhua Hunan 413500, China )

ABSTRACT Monoclonal immunoglobulin deposition disease is rare in medical practice. The light and heavy chain deposition disease is characterized by deposition of monoclonal antibodies in the basement of membrane. Kidney is the most frequently involved organ. Th ere was a male patient diagnosed as light and heavy chain deposition disease in department of Nephrology of the Second Xiangya Hospital, Central South University by renal biopsy. Aft er treatment by oral prednisone, melphalan and thalidomide, the patient’s proteinuria and serum creatinine decreased. The retrospective analysis of this case provides a guide for doctors to understand the light and heavy chain deposition disease. Early diagnosis and treatment could improve the prognosis.

KEY WORDS monoclonal immunoglobulin deposition disease; light and heavy chain deposition disease; M

收稿日期(Date of reception)：2015-03-29

第一作者(First author)：陈娴，Email: [email protected]

通信作者(Corresponding author)：周乐天，Email: [email protected]

基金项目(Foundation item)：国家自然科学基金(81300567)；湖南省科技厅院士基金(2013FJ4072)；中华医学会临床医学科研专项资金项目

(15020130601)。� is work was supported by the National Natural Science Foundation (81300567), the Foundation of Science and Technology Department in

Hunan Province (2013FJ4072), and the Speci� c Fund of Clinical Medical Research of Chinese Medical Association-Servier Nephropathy Clinical Research and

Development Youth Program (15020130601), P. R. China.

DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2016.01.017

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·CASE ANALYSIS· ·临床病例讨论·

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单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 沉 积 病 ( m o n o c l o n a l immunoglobulin deposition disease，MIDD)在临床

较为少见，肾脏为其最常累及的器官，主要以单

克隆免疫球蛋白沉积于肾小球或肾小管的基底膜

为主要特点，可分为轻链沉积病、重链沉积病及

轻重链沉积病。临床表现多不典型，诊断依靠组

织活检。

1 临床资料

患 者 ， 男 ， 4 2 岁 ， 因 “ 视 力 模 糊 4 月 ，

肌 酐 升 高 1 月 余 ， 浮 肿 3 d ” 于 2 0 1 4 年 1 2 月 1 7日 入 住 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 肾 内 科 。 患 者 自

述 于 2 0 1 4 年 8 月 中 旬 开 始 视 物 模 糊 ， 未 引 起 重

视 ， 2 0 1 4 年 1 1 月 上 旬 视 力 模 糊 加 重 伴 呕 吐 、

咳 嗽 、 气 促 ， 于 邵 东 县 中 医 院 就 诊 ， 测 血 压

1 9 0 / 1 3 0   m m H g ( 1   m m H g = 0 . 1 3 3   k Pa ) ， 血 肌 酐

240  μmol/L，诊断为“慢性肾炎综合征”，予特

拉唑嗪、硝苯地平控释片、美托洛尔等药物治疗

半月后于血压稳定出院。3  d前上述症状再现，且

出现眼脸、双下肢浮肿，为求进一步诊治而来我

院。患者无发热，无光过敏，无骨痛，无咯血，

小便量较前减少，约600  mL/d。体质量无明显变

化。入院后体查：体温36.5  ℃，脉搏87  min−1，呼

吸20 min−1，血压191/108 mmHg，贫血貌，全身皮

肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、腋窝及双腹股

沟可触及多个淋巴结，黄豆大小，无压痛，活动

度可。心肺无异常，肝、脾肋缘下未触及，双肾

区无叩击痛。眼睑及双下肢中度浮肿。

入院检查：血常规示血红蛋白6 4   g / L，尿沉

渣示尿蛋白定性+ +，红细胞5 0   0 0 0 / m L，变异型

68%。24 h尿蛋白定量4 151.96 mg，肾功能示尿素氮

22.41 mmol/L，肌酐332.9 μmol/L，尿酸712.5 μmol/L。 肝功能示白蛋白30.5  g/L，球蛋白24.3  g/L，谷丙转

氨酶7.7  U/L，谷草转氨酶24.2  U/L，血糖正常。

免疫学检查示 Ig G 7 . 5 3 g / L， Ig A 0 . 9 9   g / L， Ig M 0.40  g/L，IgE 374.6  ng/mL，C3：0.75  g/L，C4：

0.29  g/L。抗核抗体、可提取性核抗原多肽抗体、

抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗CCP抗

体 、 肿 瘤 标 志 物 、 肝 炎 全 套 、 H I V 、 梅 毒 螺 旋

体 抗 体 、 病 毒 全 套 均 阴 性 。 尿 本 周 蛋 白 示 κ 链

0 . 9 4   g / L ， λ 链 0 . 0 6   g / L ，比值为 1 5 . 6 6 ；血本周

蛋白示 κ 链 6 . 5 5   g / L ，λ链3.39  g/L，比值为1.93，

血、尿免疫固定电泳图图谱示微量 K A P型 M蛋白

带 ( 图 1 ) 。 胸 片 ： 心 影 增 大 。 心 脏 彩 超 ： 左 心 及

右心增大，左室壁增厚，考虑高血压所致心脏改

变；心包少量积液，二尖瓣及三尖瓣返流，心功

能测值正常范围。肾脏B超：双肾形态规则，左肾

约108  mm×55  mm，右肾约107  mm×62  mm，双肾

实质回声增强声像。肾血管彩超：双肾动脉指数

增高。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、双侧腋窝及

腹股沟多发肿大淋巴结声像。神经肌电图：双下

肢呈周围神经源性损害早期电生理改变，以运动

神经纤维轴索损害为主。头颅、胸腹部CT：头部

CT平扫未见明显异常，慢性支气管疾患，轻度肺

间质病变，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液，心影

增大，心包积液，右肾小结石，肝脏体积稍大，

腹膜后可疑多发稍大淋巴结。全身骨扫描：无异

常。眼底：肾性视网膜病变。

骨髓细胞学检查及活检：第一次时骨髓增生

活跃，粒细胞系占58%，红细胞系占23.5%，巨核

细胞系可，血小板成堆，散在分布；第二次时骨

髓增生活跃，粒系占48%，红系占34.5%，浆细胞

占7%，可见双核，三核浆细胞伴形态异常，可见

浆细胞2~3个成堆出现。

淋巴结活检：右侧腋窝淋巴结1粒，黄豆大，

淋巴结被膜较薄，内部结构紊乱，淋巴窦扩张，

组织细胞增生，淋巴滤泡生发中心缩小，套区小B细胞增生，滤泡间区TB细胞和浆细胞混合，毛细

血管扩张淤血。免疫组织化学：CD38(30%，+)，

CD138(30%，+)，Mum-1(20%，+)，CD56(–)，

CD20(30%，+)，CD3(30%，+)，CD23(FDC+)，

K i - 6 7 ( 2 0 % ， + ) ， S 1 0 0 ( – ) ， C D 6 8 ( > 5 0 % ， + ) ，

C D 1 a ( – ) ， C D 1 0 ( 小 灶 + ) ， b c l - 2 ( 3 0 % ， + ) ，

CD5(30%，+)，CD79a(20%，+)，CD43(30%，

+)，MPO(–)，CyclinD1(–)。考虑淋巴结内T，B细

胞混合伴窦组织细胞增生， 淋巴结反应性增生。

进行肾组织活检 ( 图 2 ) ，光镜下可见 2 8 个肾

小球，肾小球系膜细胞弥漫性轻-中度增生，弥漫

无细胞性结节样增生，部分节段伴内皮下插入，

基底膜节段性僵硬、增厚，部分节段可见“双轨

征”形成，毛细血管袢开放欠佳。小灶性小管萎

缩(20%)，部分小管刷状缘脱落，上皮细胞扁平，

部分上皮细胞空泡变性，小管腔内可见红细胞，

少量蛋白管型有裂纹。小灶性间质纤维化，可见

淋巴、单个核细胞浸润。部分小动脉壁增厚，多

proteinemia; renal biopsy

1 例肾脏轻 - 重链沉积病患者的诊治 陈娴，等 111

图2 肾活检结果

Figure 2 Renal biopsy results

A–C: The glomerular mesangial cells present light to moderate hyperplasia, and the mesangium is broadened with acellular tubercle (A–C were

HE, PASM, PAS staining respectively, ×400 ). D: The congo red staining is negative (×200). E: No apple-green birefringence under polarized

light (×200). F: IgG (++–+++) deposited linearly on the cappilary loops, and IgG (+–++) deposited linearly on the tubular basement

membrane(IF, ×200). G: κ light chain (+–++) deposited linearly on the cappilary loops and the tubular basement membrane(IF, ×200). H:

Electron dense deposited in the endothelial side of the mesengium upon ultramicrostructure

A C

E G HF

DB

支小动脉壁玻璃样变性。刚果红染色阴性。

免疫荧光下可见26个肾小球(石蜡)，IgG(++~+++)沉积于毛细血管袢、Ig G(+~++)沉积于肾小

管基底膜，Ig A(–)，Ig M(–)，C1 q (–)，C3(–)，

Fib(–)；κ链(+~++)沉积于毛细血管袢及肾小管基

底膜，λ链(–)。

电镜下可见 1 个肾小球，肾小球毛细血管脏

层 上 皮 细 胞 减 少 ， 部 分 微 绒 毛 样 变 及 空 泡 变 ，

足突部分融合；大部分系膜区增宽，系膜基质增

生，局灶系膜细胞轻度增多，散在有巨噬细胞；

多节段基底膜致 密层不规则，厚薄不均，密度增

高，灶性扭曲，多节段厚(382~467  nm)，多节段

薄(184~193  nm)；多节段内皮细胞增生、肿胀、

空泡变，白细胞充盈、填塞管腔；球囊壁部分增

厚，局灶壁层细胞轻度增生；多小灶系膜区内皮

侧有 云雾云团状电子致密物。高倍镜下无纤维丝

状、中空微管状、弯曲微管状及晶格状亚结构。

以上检查结果显示肾小球弥漫结节样病变，

考虑轻 - 重链沉积病 ( Ig G - κ 型 ) 。患者予以泼尼松

[1 mg/(kg·d)]、马法兰[0.15 mg/(kg·d)×4 d，6周重

复一次]和沙利度胺(100  mg/d)，并辅以护胃、补

钙、降压等治疗，规律治疗两个月后复查24  h尿蛋

白为1  546  mg/d，血肌酐174.2  μmol/L，尿本周蛋

白示κ链0.46 g/L。

图1 血、尿固定蛋白电泳示KAP型M蛋白带

Figure 1 Blood and urine fixed protein electrophoresis showed M protein with the type of KAP

A: The Blood fixed protein electrophoresis. B: The urine fixed protein electrophoresis

A B

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2 讨 论

患者为中年男性，病程4个月，临床表现为蛋

白尿、血尿、高血压、视物模糊、肾功能不全、

浮肿、中度贫血、病程中反复高钾血症、多发性

淋巴结肿大、肝脏增大、多浆膜腔积液、双下肢

周围神经源性损害，M蛋白血症，尿液中游离κ轻

链增高，κ/λ比值为15.66，免疫固定电泳可见微量

κ型Ig G单克隆免疫球蛋白条带，骨髓细胞学检查

浆细胞比例7%并可见双核、三核浆细胞伴形态异

常。该患者的M蛋白血症及尿中游离单链增高具

有一定的诊断导向性。M蛋白是由单克隆B淋巴细

胞或浆细胞大量增殖产生的具有相同氨基酸序列

和蛋白质结构的免疫球蛋白分子或其片段，可见

于浆细胞病，如多发性骨髓瘤、原发性淀粉样变

性、轻链沉积病、轻重链沉积病、重链沉积病、

泡沫氏综合征及B细胞淋巴瘤等。骨髓穿刺活检结

果可排除多发性骨髓瘤。为进一步明确诊断行淋

巴结及肾组织活检，淋巴结活检示淋巴结内T，B细胞混合伴窦组织细胞增生。骨穿结果结合淋巴

结活检结果可排除B细胞淋巴瘤。患者肾活检结果

提示肾小球弥漫结节样病变，免疫荧光可见Ig G及

κ链沉积，电镜可见多节段基底膜致密层不规则，

厚薄不均，密度增高，系膜区内皮侧有云雾云团

状电子致密物沉积，无纤维丝及微管结构。肾小

球系膜结节样病变主要见于糖尿病肾病、肾淀粉

样变性、单克隆免疫球蛋白沉积病、膜增生性肾

小 球 肾 炎 、 I I I 型 胶 原 肾 小 球 病 、 纤 维 连 接 蛋 白

肾小球病、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球

病。该患者无糖尿病、肾活检刚果红染色阴性、

超微结构无纤维丝状和微管结构，故可依次排除

糖 尿 病 肾 病 、 肾 淀 粉 样 变 性 、 I I I 型 胶 原 肾 小 球

病、纤维连接蛋白肾小球病、纤维样肾小球病、

免疫触须样肾小球病。根据光镜和电镜特点高度

提示为MIDD。

M I D D 为一种少见病，肾为其最常累及的器

官，主要以单克隆免疫球蛋白在基底膜沉积为特

点，根据沉积的组分不同可分为三种亚型：1 )轻

链沉积病，为最常见类型，沉积成分仅为单克隆

轻链，主要表现为单一的κ链或λ链呈线样沉积于

肾小球和/或肾小管基底膜，其中80%~92%为κ链

沉积；2)轻重链沉积病(light heavy chain deposition d i s ea s e，L H CD D)，沉积成分为单克隆轻链和重

链；3 )重链沉积病，沉积成分仅为单一的单克隆

重链，即IgG(γ链)，IgA(α链)或IgM(μ链)，其中沉

积的γ链通常缺少第一恒定区[1-4]。该患者免疫病理

可见Ig G与κ链线样沉积于毛细血管袢及肾小管基

底膜，符合IgG-κ型LHCDD。

M I D D 的发病机制目前尚不明确，含纤维连

接蛋白、I V型胶原、层黏连蛋白及细胞黏合素等

成分的细胞外机制在肾小球系膜区沉积为其主要

特点[5]，光镜下典型表现为肾小球系膜区结节样病

变，电镜下电子致密物呈线样沉积于肾小球及肾

小管基底膜。可能的发病机制为异常单克隆免疫

球蛋白组份与肾小球系膜细胞表面抗体结合，激

活相应的信号通路，促使系膜细胞转分化为成纤

维细胞，分泌TGF-β，促进细胞外基质的产生，同

时基质金属酶降解细胞外基质的活性减弱，进而

导致细胞外基质的积聚[4,6]。

LHCDD 为 MIDD 的 一 种 亚 型，1990 年 由 美

国学者首次报道 [7]。肾为最常受累器官，亦可累

及肝、心、脾、胰腺、皮肤、周围神经、淋巴结 [8]。

多在中老年起病，临床可表现大量蛋白尿、血尿、

肾功能不全、高血压、低补体血症、浮肿等 [9]。目

前报道 [9] 的 LHCDD 患者中，以 IgG-κ 型最为多见，

其次为 IgG-λ，而 IgA-κ，IgA-λ 型较少见。在诊断

上，血尿 κ/λ 游离轻链比值异常有较高的敏感性，

但确诊有赖于肾病理检查，光镜下典型表现为肾

小球系膜区结节样病变，免疫荧光可见轻链和重

链同时沉积于肾小球和 / 或肾小管基底膜，电镜下

电子致密物呈线样沉积于肾小球及肾小管基底膜。

治疗上目前尚无统一标准，常用激素加免疫抑制

剂来减少单克隆免疫球蛋白的生成。有学者 [10] 报

道使用激素联合马法兰方案后，LHCDD 患者蛋白

尿消失、肾功能稳定、单克隆蛋白下降，但远期

预后愈合尚待进一步的观察。自体造血干细胞移

植联合大剂量化疗在部分轻链沉积病患者治疗中

近 期 及 远 期 效 果 尚 可 [11-12]， 其 在 LHCDD 治 疗 上

仅有个别病例报告且疗效较好 [13]。自体干细胞移

植在 LHCDD 的治疗上是否具有普遍有效性或对何

种类型的患者有效目前尚不明确，需要大规模的

随机对照实验来进一步研究。

LHCDD不属于常见病，在临床上遇到大量蛋

白尿、多器官受累时需警惕此类疾病，应及时完

善血尿本周蛋白、免疫固定电泳检查，并尽早行肾

活检。该病目前无有效的治疗方法，预后较差。

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( 本文编辑 平静波 )

本文引用：陈娴, 龙跃良, 朱笑萍, 李军, 刘虹, 袁曙光, 周乐天. 1例

肾脏轻-重链沉积病患者的诊治[ J]. 中南大学学报: 医学版, 2016,

41(1): 109-112, 封三. DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2016.01.017

Cite this article as: CHEN Xian, LONG Yueliang, ZHU Xiaoping, LI

Jun, LIU Hong, YUAN Shuguang, ZHOU Letian. A case of light and

heavy chain deposition disease[ J]. Journal of Central South University.

Medical Science, 2016, 41(1): 109-112, �ird Cover Page. DOI:10.11817/

j.issn.1672-7347.2016.01.017