1 Das NATA Konzept des Blutmanagements- für die IAKH interessant ? Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS) IAKH e.V. Prä- Intra- Post- operativ A B C
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1 Das NATA Konzept des Blutmanagements- für die IAKH interessant ? Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen.
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Das NATA Konzept des Blutmanagements-
für die IAKH interessant ?
Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann
Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS)
IAKH e.V.
Prä- Intra- Post-
operativ
A B C
NATA Leitlinie
• Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff- Grad 1C• Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C • Labordiagnose der Anämie- Grad 1C• Behandlung von nutritiven Ursachen Grad 1C• Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 2A
Grad 1- empfohlenGrad 2- vorgeschlagenA-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig
Evidenz
NATA Algorithmus
World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK:John Libbey & Co; 1996:65-74.
WHO Definition of Anemia vsHb Distribution in the General Population
Hb distribution in men:15.2 0.9 g/dLAnemia in Women:
Hb <12 g/dL
Anemia in Men:Hb <13 g/dL
Hb Level (g/dL)
N=40,000 (NHANES III, 1988-1994)
Anemia: A Potent Multiplierof Mortality
Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226.
N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997)
1
1.9
2.05
2.86
3.37
3.78
4.86
6.07
0 1 2 3 4 5 6 7
No HF, No CKD, No Anemia
Anemia Only
CKD Only
HF Only
CKD, Anemia
HF, Anemia
HF, CKD
HF, CKD, Anemia
Relative Risk of 2-Year Mortality
NATA Algorithmus
Eisenverteilung im Gewebe
Plasma transferrin(3 mg)
Bone marrow(300 mg)
Duodenum(average, 1-2 mg
per day)
Utilization Utilization
Liverparenchyma(1000 mg)
Muscle(myoglobin)
(300 mg) Circulatingerythrocytes(hemoglobin)
(1800 mg)Storage
iron
Reticulo-endothelial
macrophages(600 mg)
Adapted with permission from Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995.
Beneficial No Benefit InvestigationalAnemia of renal failure, with or without erythropoietin therapy
Autologous blood donation in patients with or without iron deficiency
Blood loss, iron deficiency, and erythropoietin therapy
Patients with ongoing blood loss
Anemia of chronic disease and erythropoietin therapy
Jehovah’s Witness patients with iron deficiency and/or blood loss
Perisurgical anemia, with or without erythropoietin therapy
Absolute iron deficiency is defined as ferritin <200 μg/L and/or iron saturation <20%, or relative iron deficiency (ferritin <400 μg/L in dialysis patients receiving erythropoietin therapy, or the presence of >10% hypochromic erythrocytes and/or reticulocytes).
Dosierung iv Eisen
• Eisendextran (Dexferrum®, INFeD®)• Natriumeisenglukonatkomplex in Sucrose (Ferrlecit®)
– 10 mL (125 mg of elemental iron) verdünnt in 100 mL 0.9% NaCl langsam über 1 h oder langsam unverdünnt i.v. (Rate max. 12.5 mg/min)
• Eisensucrose (Venofer®)– HDD-CKD: 100 mg unverdünnt langsam i.v. über 2-5 min oder als Infusion in
100 mL 0.9% NaCl über 15 min (Gesamtdosis 1000 mg)– NDD-CKD: Gesamtdosis von 1000 mg über 14 d als eine 200 mg IV
Injektion über 2-5 min
• Eisencarboxymaltose (Ferinject®)• 500-1000mg in 100-250 ml über 20 min• Keine Hypotonien und allergischen
Reaktionen durch höhere Komplexstabilität
Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients
EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosisErythropoietin (EPO)
secreted into the blood
More reticulocytes enter circulating blood
Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size
Increased oxygen delivery
to tissues
EPO
Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998:169-192.Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:1717-1721.
• Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren
• Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen• Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie• Prophylaktische Therapie • Epo-Resistenz durch AK-Bildung• Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN
*Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, 2007.
Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung
-4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
+Fe p.o./i.v.
oder
Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%)
ERYPO 40.000 IE s.c.
200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
ERYPO 40.000 IE s.c.
-4 Monate
EPO s.c.
EPO
s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe i.v.
EPO s.c.
EPO
s.c.
+Fe i.v.
+Fe i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
+Fe i.v.
Eisen per os
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag Eisen per os
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert <10 g/dl
ERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 10-11 g/dl
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 11-12 g/dl
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
Ziel 13g/dl
Ziel 13g/dl
Ziel 13g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12
g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräop. Hb-Wert 12-13
g/dl
-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
Ziel 14g/dl
Ziel 14g/dl
Ziel 14g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)