IOANA GHIŢESCU 1 TERAPII SUBSTITUTIVE RENALE CONTINUE CRRT CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES DR. IOANA GHIŢESCU
IOANA GHIŢESCU 1
TERAPII SUBSTITUTIVE RENALE CONTINUE
CRRTCONTINUOUS
RENAL REPLACEMENT
THERAPIES
DR. IOANA GHIŢESCU
IOANA GHIŢESCU 2
CRRT- SCURT ISTORIC
“În 1940, în Olanda aflată sub ocupaţie germană în timpul celui de-al doilea război mondial, în Kampen, am cumpărat cât celofan am putut (membrană artificială pentru cârnaţi), care este o membrană excelentă pentru dializă, şi mi-am propus să fac dializă”.- W.J. KOLFF
-1943 - primul pacient tratat
-1955 - primul rinichi artificial dispozabil răspândit pe cale largă de BAXTER
IOANA GHIŢESCU 3
Anatomy of a Hemofilterblood inblood in
blood out
dialysatein
dialysateout
Outside the Fiber (effluent)
Inside the Fiber (blood)
Cross Sectionhollow fiber membrane
IOANA GHIŢESCU 4
IOANA GHIŢESCU 5
CRRT- SCURT ISTORIC
-1960 dr. Belding Scribner- canule pentru shunt arterio-venos
-1974 - Silverstein- prima menţionare a unui transport transmembranar ce foloseşte ca forţă motrice gradientul arterio-venos pentru eliminarea excesului de apă într-un caz de insuficienţă cardiacă refractară, folosind membrană capilară de polisulfonă.
-1977 - Kramer descrie prima tehnică de epurare extrarenală continuă sub forma hemofiltrării continue arterio-venoase
-1984 - Geronemus şi Schneider- hemodializa continuă arterio-venoasă
IOANA GHIŢESCU 6
CRRT- SCURT ISTORIC
-1980 - Paganini descrie ultrafiltrarea lentă continuă
-1981 -Bambauer şi Bishoff descriu hemofiltrarea continuă veno-venoasă
-1987 -Uldall- hemodializa continuă veno-venoasă
-1985 -Ronco- hemodiafiltrarea continuă arterio-venoasă
IOANA GHIŢESCU 7
ISTORIA PREZENTĂ
“HEMOFILTRATION FOR SIRS: BLOODLETTING, TWENTIETH CENTURY STYLE ?”
(Rodby, A.R., CCM, 26; 12, dec. 1998)
“PEAK CONCENTRATION HYPOTHESIS THEORY”
“MAGIC SHIELD”( Ronco, Bellomo, Tetta)
Momentul iniţierii
www.crrtonline.com
www.ADQI.net
www.vicenzanephrocourses.com
IOANA GHIŢESCU 8
Ronco- 2005
-rolul apoptozei în cadrul injuriei de organ în sepsis şi SIRS
-APC- are puternice proprietăţi anti-apoptoză
-Dezechilibrul SIRS- CARS în sepsis-
-HIPOREACŢIA MONOCITARĂ accelerează apoptoza
-Plasma din sepsis- proprietăţi intens pro-apoptoză pe monocite umane
-Spre deosebire de plasma post PULSE- HVHF
IOANA GHIŢESCU 9
ISTORIA PREZENTĂ
•IRA nu mai reprezintă singura afecţiune provocatoare pentru CRRT
•CRRT în SIRS şi sepsis este un subiect controversat şi totuşi neabandonat, ci din contră, în continuă expansiune
•Studii ample pornite
- de la modele animale (Grootendorst, Gomez, Lee, Mink, Freeman, Rogiers),
- cu confirmări căutate pe modele umane (Coraim, Garzia, Cosentino, Davenport, Hoffman, Honore, Cole, Ronco, Bellomo)
IOANA GHIŢESCU 10
ISTORIA PREZENTĂ
- se scrie la VICENZA
SAN DIEGO
AUSTRALIA
- de către C.Ronco, R.L. Mehta, R.Bellomo, J.A.Kellum, H.Kierdorrf, A. Davenport, D.Journois, K. Reinhardt, P.Palevsky
-sub patronajul tehnic şi de cercetare al firmelor implicate în CRRT: Baxter, Bellco, B.Braun, Edwards, Fresenius, Gambro,
Kimal, Medica, Nextrom Med Tech.
IOANA GHIŢESCU 11
ISTORIA PREZENTĂ- ADQI: aug. 2000, NY
“Când IRA survine fără altă afecţiune coexistentă, pacientul este tratat în clinici de nefrologie, cu tehnici convenţionale. Când IRA survine la pacientul critic, cu afecţiuni severe cardio-vasculare, respiratorii, metabolice, tehnicile convenţionale pot fi contraindicate, pacientul fiind tratat cu CRRT, în ICU”- C.Ronco.
IOANA GHIŢESCU 12
GRUPUL FONDATOR ADQI
IOANA GHIŢESCU 13
CRRT – PRINCIPII FIZICO - CHIMICE
DIFUZIUNEA- DIFUZIUNEA- reprezintă un termen ce descrie o modalitate de transport a solviţilor prin membrana semipermeabilă datorită unui gradient de concentraţie.
-moleculele vor migra din compartimentul cu concentraţie mai mare către compartimentul cu concentraţie mai mică (din sânge în sol. de dial.- uree, K; din dial. în sânge - bicarbonat).
-este direct proporţională cu gradientul de concentraţie, temperatură, suprafaţa ariei de schimb şi difuzibilitatea solvitului prin membrană (Ko- coeficient de transfer de masă).
-este invers proporţională cu grosimea membranei.
IOANA GHIŢESCU 14
CRRT - PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
DIFUZIUNEA
IOANA GHIŢESCU 15
CRRT - PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
CONVECŢIACONVECŢIA- descrie procesul prin care solviţii sunt transportaţi prin membrana semipermeabilă împreună cu solventul prin mecanism de filtrare (“solvent drag”), ce apare ca şi consecinţă a unui gradient presional.
-transportul prin convecţie este dependent de rata filtrării şi de permeabilitatea membranei.
IOANA GHIŢESCU 16
CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE
CONVECŢIA
IOANA GHIŢESCU 17
CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
ULTRAFILTRAREA- - descrie procesul prin care apa plasmatică şi solviţii ultrafiltrabili trec din sânge prin membrana semipermeabilă ca urmare a unui gradient presional (sau osmotic).
ULTRAFILTRATUL- reprezintă apa din plasmă împreună cu solviţii filtraţi în cadrul ultrafiltrării sau hemofiltrării.
DIALIZATUL- este soluţia sintetică, lipsită de uree, administrată în compartimentul ultrafiltrat/dializat al hemofiltrului sau al hemodializorului, pentru a se obţine clearance difuziv.
DIAFILTRAT- reprezintă apa plasmatică şi solviţii ultrafiltraţi plus dializatul efluent, în cursul hemodiafiltrării.
IOANA GHIŢESCU 18
CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE
ULTRAFILTRAREA
PH
IOANA GHIŢESCU 19
CRRT - ALTE NOŢIUNI
Circuit arterio-venos- descrie accesul vascular arterial şi venos, precum şi tubulatura necesară pentru a transporta sângele spre şi de la filtru, înapoi în circulaţie.
Circuit veno-venos- descrie accesul vascular venos şi tubulatura asociată ce transportă sângele spre şi de la filtru, înapoi în circulaţie.
Prediluţie- administrarea soluţiei de substituţie în sângele pacientului înaintea intrării în filtru.
Postdiluţie- administrarea soluţiei de substituţie în sângele pacientului la ieşirea din filtru.
IOANA GHIŢESCU 20
CRRT - ALTE NOŢIUNI
Aspiraţia- este tehnica prin care producerea de ultrafiltrat este amplificată prin aplicarea de presiune negativă la capătul de ultrafiltrare al hemofiltrului.
Ultrafiltration Control System-UFC- este tehnica prin care producţia de ultrafiltrat este controlată de pompe volumetrice aplicate la capătul de ultrafiltrare al tubulaturii.
“Backfiltrarea”- sau reversfiltrarea este un flux de apă din dializat spre sânge, cauzat de o presiune locală transmembranară negativă. Apare în prezenţa UFC, la dializele conduse cu membrane high-flux.
IOANA GHIŢESCU 21
CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE
Epurarea toxinelor se face prin
1. difuziune
2. convecţie (transportul solviţilor ce acompaniază procesul de ultrafiltrare)
Echilibrarea volemică se face prin ultrafiltrare sau osmoză
Restabilirea echilibrului acido-bazic prin sistemele tampon.
IOANA GHIŢESCU 22
CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
DIFUZIUNEA- cantitatea de solvit care trece prin membrană este direct proporţională cu :
•Gradientul de concentraţie la nivelul membranei
•Suprafaţa membranei
•Coeficientul de transfer de masă Ko-
Ko- depinde de – porozitatea şi grosimea membranei
- greutatea moleculară a toxinei
- fluxurile soluţiilor din cele două compartimente
Ko creşte cu cât membrana este mai subţire şi poroasă,
cu cât GM a solvitului este mai mică
cu cât cele 2 fluxuri sunt mai mari
IOANA GHIŢESCU 23
CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
-cantitatea de solviţi epurată = clearance (K)
PENTRU SOLVIŢI CU GM MICĂ (UREE) K CREŞTE DIRECT PROPORŢIONAL CU FLUXUL SANGUIN ŞI CEL DE DIALIZAT, PÂNĂ ATINGE UN PLATOU, DINCOLO DE CARE CREŞTEREA FLUXURILOR NU SE MAI ÎNSOŢEŞTE DE CREŞTERA CLEARANCE-ULUI SOLVIŢILOR
IOANA GHIŢESCU 24
CRRT - PRINCIPII FIZICO - CHIMICE
CLEARANCE-UL MOLECULELOR MICI ESTE FLUX DEPENDENT,
CLEARANCE-UL MOLECULELOR MARI ESTE MEMBRANĂ DEPENDENT (depinde de
Ko şi suprafaţa membranei)
IOANA GHIŢESCU 25
CRRT- PRINCIPII FIZICO- CHIMICE
IOANA GHIŢESCU 26
CRRT - RINICHIUL ARTIFICIAL
IOANA GHIŢESCU 27
CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
CRRTCRRT- continuous renal replacement therapies- reprezintă orice terapie de purificare sanguină extracorporeală menită să suplinească funcţia renală alterată pe o perioadă lungă de timp, şi condusă sau cu intenţia de a fi condusă peste 24 ore.
CAVHCAVH- continuous arterio-venous hemofiltration- este o tehnică de CRRT în care sângele este condus de presiunea sanguină a pacientului într-un filtru cu membrană cu permeabilitate crescută, via un circuit extracorpotral ce porneşte dintr-o arteră şi se termină într-o venă. Ultrafiltratul produs este înlocuit parţial sau total cu soluţie adecvată, pentru a produce epurare corespunzătoare şi controlul volemiei
CVVHCVVH- continuous veno-venous hemofiltration- idem, circuit veno-venos, flux sanguin asigurat de o pompă.
IOANA GHIŢESCU 28
CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
CAVH- CVVH
TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE
TMP-50 mmHg
A
V
S
Uf
V
V
S
Uf
P
Qb- 50-100 ml/min
Qf- 8-12 ml/min
Qb- 50-200 ml/min
Qf- 10-20 ml/min
In out
High- flux Da Redusă Mare
IOANA GHIŢESCU 29
CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
SCUFSCUF- slow continuous ultrafiltration- este o formă de CVVH sau CAVH neînsoţită de substituţie volemică, utilizată în tratarea edemelor refractare cu sau fără IRA asociată.
IOANA GHIŢESCU 30
CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
A-V SCUF V-V SCUF
A
V
Uf
V
V
Uf
P
Qb- 50-100 ml/min
Qf- 2-6 ml/min
Qb- 50-200 ml/min
Qf- 2-8 ml/min
In out
High- flux NU Redusă Redusă
TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE
TMP-30 mmHg
IOANA GHIŢESCU 31
CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
CAVHD- continuous arterio-venous hemodialysis - este o tehnică de CRRT în care circuitul extracorporeal se caracterizează printr-un flux lent de dializat în compartimentul ultrafiltrat-dializat în contracurent cu sîngele. Fluxul de sânge din compartimentul sanguin este generat de tensiunea arterială a pacientului, printr-un circuit ce începe într-o arteră şi se termină într-o venă.
CVVHDCVVHD- continuous veno-venous hemodialysis - este o tehnică de CRRT în care circuitul extracorporeal se caracterizează printr-un flux lent de dializat în compartimentul ultrafiltrat-dializat în contracurent cu sîngele. Fluxul de sânge din compartimentul sanguin este generat de o pompă, printr-un circuit ce începe şi se termină într-o venă.
IOANA GHIŢESCU 32
CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE
TMP-50 mmHg
A
V
Dial. in
V
V
Dial. in
P
Qb- 50-100 ml/min
Qf- 1-3 ml/min
Qd- 10-20 ml/min
Qb- 50-200 ml/min
Qf- 1-5 ml/min
Qd- 10- 30 ml/min
In out
Low- flux NU Mare Redusă
CAVHD CVVHD
Dial. out Dial. out
IOANA GHIŢESCU 33
CRRT- DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
CAVHDFCAVHDF-continuous arterio-venous hemodiafiltration - este o tehnică de CRRT în care circuitul CAVH este modificat prin adăugarea unui flux lent de dializat în contracurent cu sângele în compartimentul dializat-ultrafiltrat al hemofiltrului.
CVVHDFCVVHDF- continuous veno-venous hemodiafiltration - este o tehnică de CRRT în care circuitul CVVH este modificat prin adăugarea unui flux lent de dializat în contracurent cu sângele în compartimentul dializat-ultrafiltrat al hemofiltrului.
IOANA GHIŢESCU 34
CRRT - DEFINIŢII, NOMENCLATURĂ SAN DIEGO 1995
A
V
Dial. in
V
V
Dial. in
P
Qb- 50-100 ml/min
Qf- 8-12 ml/min
Qd- 10-20ml/min
Qb- 100-200 ml/min
Qf- 8-15 ml/min
Qd- 20- 40 ml/min
In out
High- flux Da Mare Mare
CAVHDF CVVHDF
Dial. out Dial. out
SS
TRATAMENT PROFIL PRESIONAL MEMBRANĂ REINFUZIE DIFUZIUNE CONVECŢIE
TMP-50 mmHg
IOANA GHIŢESCU 35
ALTE NOŢIUNI
-High-flux- o membrană destinată să asigure permeabilitate crescută pentru apă, crescând astfel clearance-ul moleculelor mari, cum ar fi beta2- microglobulina (ADQI, wg 1)
-terapii intermitente- sunt cele prescrise pentru o durată de 12 ore sau mai puţin
Continuous High-Volume HemofiltrationContinuous High-Volume Hemofiltration- variantă a CVVH, pentru care sunt necesare hemofiltre cu suprafaţă mare, folosindu-se volume de ultrafiltrare de peste 35 ml/ kg/h.
Continuous high-flux dialysisContinuous high-flux dialysis- balanţă între filtrare şi retrofiltrare care nu impune adăugare de substituţie.
IOANA GHIŢESCU 36
HEMODIALIZA
A P
V
Uf DIALIZAT
IOANA GHIŢESCU 37
1.CVVH POSTDILUŢIE
2.CVVH PREDILUŢIE
HEMOFILTRAREA
PA
V
Uf
1.
S
S
2.
IOANA GHIŢESCU 38
1.CVVHDF POSTDILUŢIE
2.CVVHDF PREDILUŢIE
HEMODIAFILTRAREA
P
S
A
V
Uf
1.
S
DIALIZAT
2.
IOANA GHIŢESCU 39
PLASMAFILTRAREA
PA
V
Uf
S
IOANA GHIŢESCU 40
SCUF
P
Uf
V
A
IOANA GHIŢESCU 41
HEMADSORBŢIA (HEMOPERFUZIA)
A
P
V
IOANA GHIŢESCU 42
Probleme de discutat:
•CRRT în IRA
•Accesul vascular- V.V.
•Prediluţie vs. Postdiluţie
•Kt/v în CRRT
•Avantaje ale CRRT- (lipsa fluctuaţiilor în echilibrul hidro-electrolitic, eliminare gradată a ureei, stabilitate hemodinamică, bilanţ hidric şi nutriţie, eliminarea mediatorilor septici, PIC, SHR, mortalitate)
•ICC, intoxicaţii, hipo/ hipertermie, pancreatită, ARDS, rabdomioliză, SIRS etc.