1 Contribuindo Contribuindo para a Redução para a Redução dos Riscos da dos Riscos da Infecção do Infecção do Sítio Cirúrgico Sítio Cirúrgico Sara Cruz Consultora Clínica Sênior Kimberly-Clark Brasil Health Care Dezembro de 2008
1
Contribuindo para a Contribuindo para a Redução dos Riscos Redução dos Riscos da Infecção do Sítio da Infecção do Sítio
CirúrgicoCirúrgico
Sara CruzConsultora Clínica SêniorKimberly-Clark Brasil Health Care
Dezembro de 2008
22
Objetivos
Discutir o impacto e estatísticas da Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC)
Descrever os fatores de risco de ISC
Identificar estratégias para prevenção da Infecção do Sítio Cirúrgico
3
Por que as Infecções Associadas ao Cuidado à Saúde Estão
Aumentando Agora?• Envelhecimento da população
• Lactentes prematuros ou com doença crítica
• Mais pacientes imuno-comprometidos
• Intervenções médicas cada vez mais agressivas
• Implantes de materiais/objetos estranhos
• Transplantes de órgãos
Pacientes imuno-deprimidos
Órgãos de doadores possivelmente contaminados
44
O impacto e estatísticas relacionados à
Infecção do Sítio Cirúrgico
55
O impacto da ISC
Pacientes com ISC :
estresse emocional tempo de hospitalização probabilidade 5x maior de re-internação Deficiências funcionais Redução da qualidade de vida Incidência de mortalidade 2x maior
Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(11):725-730. Institute for Healthcare Improvement. www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/Surgical consultado em 14/05/2008.
World Health Organization.2002. Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Practical Guide. 2nd Edition.
6
Todos os dias, mais de 1,4 milhões de pessoas sofrem em todo o mundo devido a complicações de infecções adquiridas em hospitais.
A OMS estima que as Infecções Hospitalares afetam: 9% Globalmente12% Mediterrâneo Oriental10%Sudeste da Ásia10-15 Sul América
As infecções nosocomiais são umas das principais causas de morte:
Todos os dias, 4384 crianças morrem devido a infecções associadas ao cuidado à saúde nos países em desenvolvimento e esta incidência tem aumentado nas últimas 2 décadas.
Prevention of Hospital Acquired Infections: A practical guide; 2nd edition by the World Prevention of Hospital Acquired Infections: A practical guide; 2nd edition by the World Health Organization, Dept of Communicable Disease, Surveillance and Response pg1; ver Health Organization, Dept of Communicable Disease, Surveillance and Response pg1; ver
http://www.who.int/emc; (2) WHOwww.euro.who.int/surveillance/news/20040423_1?http://www.who.int/emc; (2) WHOwww.euro.who.int/surveillance/news/20040423_1?
Estatísticas Globais
7
•Infecção Hospitalar é a 4º causa de óbitos no Mundo•2.1 milhões de casos por ano•Para cada 100 internações, 5 pacientes adquirem Infecção Hospitalar•Contribui 90.000 óbitos por ano•Gasto maior de 5 bilhões
Fonte:www.jointcomission.org/PatientSafety/Infection Control/c_expert.panel.htm
Estatísticas nos EUA
8
De acordo com o CDC:45 milhões de Procedimentos Cirúrgicos EUA/2005Indíce de ISC – 2-5% - 2,1 milhões
De acordo com o Ministério da Saúde7,3 milhões de Procedimentos Cirúrgicos SUS – 2,7 milhões – Janeiro até Setembro/2008Indíce de ISC – 14 – 16% 1,0 milhão de pessoas
Fonte: Frost & Sullivan Research Ministério da Saúde
Estatísticas
9
2004 : 80 mil Cirurgias Plásticas2007: 700 mil Cirurgias Plásticas40% - Cirurgias ReparadorasSUS – Cirurgia de Reconstrução de Mama (27%)
Brasil ocupa o 2º lugar nas Cirurgias Plásticas
Fonte: www.agenciabrasil.gov.brAgência Brasil de Comunicação
Estatísticas
10
Custo das Infecções Associadas ao Cuidado à Saúde:
Infecções do Sítio Cirúrgico: $5.000-$80.000 US$ - Média –US$ 26.000Pneumonia: $7.000 - $40.000 US$Corrente Sanguínea: $10.000 - $38.000 US$Infecção do trato urinário: $1.000 - $5.000 US$
Estimativas dos EUA
1111
O impacto da ISC
Procedimento TH Média para cada ISC
Custo Médio
para cada ISC
Cirurgia de cólon 6,0 US$ 2.671
Prótese de articulação 4,0 US$ 2.714
Laminectomia 10,5 US$ 3,273
Redução aberta fixação interna 11,5 US$ 3.623
Revascularização do miocárdio 11,0 US$ 3.856
Apendicectomia 10,0 US$ 3.945
Cirurgia vascular 16,0 US$ 5.595
Laparotomia 22,0 US$ 9.964
Cirurgia de Coluna Cervical 20,5 US$ 11.001
Tabela adaptada de Fry DE. February 2003. Fry DE. Infection of surgical site: pathogenesis and prevention. disponível em: www.medscape.com/viewprogram/2220. consultado em 18 de janeiro de 2007.
* TH: tempo de hospitalização
1212
11Infecções do Sítio Incisional Infecções do Sítio Incisional
• SuperficiaisSuperficiais• ProfundasProfundas
Infecções de Órgãos / Infecções de Órgãos / CavidadesCavidades
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008
1313
O Impacto da ISC
“Grandes complicações tais como mediastinite
continuam a ter um grave impacto, aumentando a duração da
hospitalização em até 20 vezes e o custo da
hospitalização em 5 vezes.”
Nichols RL. Preventing Infections of the Surgical Site: a surgeon’s perspective. Emerg Infect Dis. 2001;7(2):220-224.
14
Fatores de Risco para ISC
15
*NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance ( (Vigilância Nacional de Infecção Nosocomial)
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008
Um sistema usado para avaliar o risco de um
paciente ter uma infecção do sítio cirúrgico é o
Índice de Risco de ISC NNIS*
Podemos prever as infecções?
16
*NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance
Fatores:
Classificação da condição física
Classificação da ferida
Duração da cirurgia
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008
Um sistema usado para
avaliar o risco de um
paciente ter uma infecção
do sítio cirúrgico é o
Índice de Risco de ISC
NNIS*
Podemos prever as infecções?
17
Índice Básico NNIS* de Risco de ISC
*NNIS: *NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance
Um ponto é somado ao índice de risco do paciente para cada uma das seguintes áreas ou fatores de risco:
Classificação da condição física
Classificação da ferida
Duração da cirurgia
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008.
O índice varia entre 0 a 3 pontos
18
Estratégias de Prevenção da Infecção do Sítio
Cirúrgico
19CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008
=RISCO
DEISC
XX____________________________________________________
VIRULÊNCIACONTAMINAÇÃO BACTERIANA
Resistência do pacientea infecção
Estratégias de Redução de Risco de ISC
CONTROLE DO PATÓGENO
AUMENTO DA DEFESA DO HOSPEDEIRO
Estratégias preventivas de Redução
1. Reduzir o número de bactérias – Uso profilático de antibióticos – Boa técnica cirúrgica– Antisepsia apropriada da pele
2. Aumentar as defesas do paciente – Controle da glicose – Controle da normotermia – Suplementação de oxigênio
20
21
Estratégias de Redução Infecção do Sítio Cirúrgico
Preparo do paciente
Antibiótico profilático
Equipe cirúrgica
Controle do ambiente
Limpeza e esterilização dos instrumentos cirúrgicos
Paramentação cirúrgica
Assepsia e técnica cirúrgica
Cuidado da ferida operatória
Vigilância
Fatores de Riscos Contribuintes:
Antibioticoterapia ( Resistência) Contaminação da Flora Cutânea Hipotermia
22
23
O uso adequado do antibiótico profilático
pode reduzir a ISC de 40% a 60%
Institute for Healthcare Improvement: Use Prophylactic Antibiotic adequately. www.ihi.org consultado em 14/05/2008.
24
Uso adequado do Antibiótico Profilático
Selecione o antibiótico profilático adequado de acordo com o protocolo clínico
Ministre o antibiótico profilático uma hora antes da incisão cirúrgica*
Interrompa o antibiótico profilático no prazo de 24 horas após o final da cirurgia {48 horas para cirurgia cardíaca}
Bratzler, D. Premier Advisor Live audio conference: October 26, 2005Bratzler, D. Premier Advisor Live audio conference: October 26, 2005http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaignhttp://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign//
* Devido ao tempo mais longo de infusão da vancomicina, é aceitável iniciar este antibióticoaté 2 horas antes da incisão.
25
Uso adequado do Antibiótico Profilático
34.133 prontuários de pacientes revisados pelo CMS* mostraram que:
Griffin, F.A. Nov 2007. 5 Million Lives Campaign: Reducing Surgcial Complications. The Joint Commission Journal on quality & Patient Safety, 33(11), 660-665.Griffin, F.A. Nov 2007. 5 Million Lives Campaign: Reducing Surgcial Complications. The Joint Commission Journal on quality & Patient Safety, 33(11), 660-665.
Ação Obediência
Seleção do antibiótico adequado
Antibiótico foi tomado uma hora antes da incisão
Antibiótico interrompido dentro de 24 horas após o termino da cirurgia
92,6%
55,7%
40,7%
FUNDAMENTAL para obediência: responsabilidade deve ser de um cargo específico [ex., anestesista, enfermeiro de plantão, enfermeiro pré - op]
*CMS: Centers for Medicare and Medicaid Services
2626
De onde vêm os microorganismos contaminantes?
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008.
““Para a maioria das ISCs, a fonte Para a maioria das ISCs, a fonte de patógenos é oriunda da flora de patógenos é oriunda da flora
endógena, das mucosas ou endógena, das mucosas ou vísceras do pacientevísceras do paciente.”.”
2727
Prevenção da ISC: Preparo do Paciente
Banho pré-operatório antes da cirurgia com sabão anti-séptico
Pelo menos na noite anterior à cirurgia; várias vezes causa atividade adicional e residual
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html consultado em 15/05/2008. IHI Use Basic strategies from Category IA CDC Recommendations. www.ihi.org consultado em 14/05/2008.
28
Equipe Cirúrgica - Escovação
pessoas no CC = contagem microbiana
A pele apresenta risco potencial de infecção :
Há um número especialmente grande de microorganismos nestas partes do corpo:
Aprox. 1 milhão de fragmentos de pele com microorganismos viáveis desprendem-se diariamente
da pele normal!
Virilha Axilas Cabeça Pescoço
Períneo Mãos Pernas Unhas
Diretrizes AORN. 2008
29
Lavar completamente a área operatória antes da anti-sepsia da pele
A sujeira impede o contato do anti-séptico com a pele
A sujeira orgânica pode neutralizar a eficácia de alguns anti-sépticos
Prevenção da ISC: Preparo do Paciente
CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. disponível em: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_cirúrgicosítio.html. Consultado em 11 de fevereiro de 2007
30
Prevenção da ISC: Preparo do Paciente
Usar uma solução anti-séptica adequada:
Eliminação bacteriana inicial
Atividade antimicrobiana residual
CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. www.cdc.org consultado em 15/05/2008.
3131Osler T. Antiseptics in surgery. In: Fry DE, ed. Surgical infections. 1st ed. New York, NY: Little, Brown, e Company; 1995:119-125.
Bactérias residentes não são todas destruídas – mesmo após
uma excelente anti-sepsia do sítio cirúrgico!!
Porém,
32
Preparo da Pele do Paciente
As bactérias
vivem nos dutos
sebáceos
e glândulas ao
longo da base dos
pêlos onde o
anti-séptico não
alcança
33
Prevenção da ISC: Selante Microbiano
Selante
Pele
Avaliar a eficácia de novas tecnologias – utilizá-las conforme
apropriado
Estudo: Redução Significativa na incidência da contaminação pela flora endógena através do uso do selante microbiano:
Estudo Prospectivo, Randomizado, Multicêntrico
Realizado em 6 hospitais Universitários
Grupo: 177 pacientes adultos submetidos à reparação de hérnia inguinal usando 2 tipos de preparo de pele :
PVPI PVPI com selante microbiano
Realizado cultura antes do inicio da incisão e durante o fechamento(sutura).
Avaliado a segurança e a efetividade do selante e a redução do risco de ISC com a utilização do selante.
34
Cont. Estudo
Resultados:
No grupo com o selante (88) foram encontrados menor número de células bacterianas.
No grupo controle (89), 3 pacientes desenvolveram ISC.
2 com culturas positivas p/ Stafilococcus e 1 apresentou infecção com MRSA.
Conclusão: O selante microbiano é uma ferramenta importante na redução da contaminação da ferida e previne o risco de ISC.
35
36
E as defesas do hospedeiro?
Resistência do pacientea infecção
37
Prevenção da ISC: Normotermia
Manter o paciente em normotermia
(36°C a 38°C)
*Fry, DE. 2003. infection of the surgical site: Pathogenesis and Prevention.
Risco de Hipotermia: Risco de Hipotermia: < 360 C
COMPLICAÇÕES:– Aumento do risco de ISC– Disfunção cardíaca– Coagulopatia / perda sangüínea – Metabolismo alterado dos medicamentos– Recuperação prolongada e calafrios no
pós-operatório (relatos piores que dor)– Mortalidade aumentada
Fonte: AORN JOURNAL: Prevenção da Hipotermia Perioperatória Não Intencional/ Setembro2008/ Vol 88 Nº3
38
Quantos pacientes cirúrgicos Quantos pacientes cirúrgicos apresentam hipotermia não intencional?apresentam hipotermia não intencional?
Hipotermia:
Prevalência em Pacientes Cirúrgicos
50% apresentam temperatura central 36°
33% apresentam temperatura central 35°
Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. 1997 Apr 9. Perioperative Maintenance of Normothermia Reduces the Incidence of Morbid Cardiac Events. A Randomized Clinical Trial.
JAMA 277(14): 1127-1134.
39
Hipotermia: CustoHipotermia: Custo
Necessidade de ventilação
Infartos do miocárdio
Dias de UTI
Uso de hemoderivados
Taxas de infecção - ↑64%
Tempo de permanência
CUSTO TOTAL POR PACIENTE
Por Paciente Cirúrgico
$16 - $25
$68 - $90
$104 - $314
$227 - $344
$545 - $1,697
$1.534 - $4.602
$2.495 - $7.074
40
41
Métodos de Aquecimento Dependendo da complexidade cirúrgica
Alta Acuidade (cirurgia complexa e longas,trauma)
- Sistemas avançados - Alta eficiência de aquecimento devido a limitações de
espaço & gravidade
Acuidade Moderada – Onde sítio cirúrgico permitir
Baixa Acuidade – Soluções simples
Alta
Acuidade
Acuidade Moderada
Baixa Acuidade
42
Identificação da Infecção do Sítio Cirúrgico
Ocorre: Até 30 dias no pós-operatório Até 1 ano após cirurgia de implante
30 dias a 1 anoapós cirurgia
Além disso, um ou mais dos seguintes deve estar presente: Secreção purulenta Cultura positiva de líquido ou tecido Um ou mais dos seguintes: dor, edema localizado, eritema, calor Diagnosticado por médico
Mangram A, Horan T, Pearson M, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(4):247. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf. consultado em 18 de janeiro de 2007.
43
Incisões fechadas primariamente devem ser protegidas com curativo estéril por 24-48 horas
Uso de técnica estéril na troca do curativo da incisão
Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.org consultado em 15/05/2008.
Caso seja necessário drenar ferida: Utilizar sistema fechado de drenagem Colocar em posição distante da incisão cirúrgica Remover o dreno assim que possível
44
Usar água estéril ou soro (não água de torneira) ao trocar curativos estéreis
Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória
Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov consultado em 30 de junho de 2006.
As luvas NÃOsubstituem a lavagem das mãos
Lavar as mãos antes e depois da troca de curativo e de qualquer contato com o sítio cirúrgico
45
As estratégias para a prevenção das ISC após a alta hospitalar incluem…
46
Ensinar aos pacientes e familiares:
A importância da higiene das mãos Cuidado adequado da incisão Sintomas da ISC Importância da notificação de sintomas
Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória
CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.org consultado em 15/05/2008.
Tudo deve estar em letras grandes, de fácil entendimento, com
linguagem adequada
47
Exemplos da Campanha sobre:
Cartilha ISC
Campanha Speak up
Joint Commission
48
Prevenção da ISC: Vigilância
Entre 12% e 84% das ISCs são detectadas após a alta hospitalar
Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov consultado em 5/17/2008.
Um exemplo
49
Prevenção da ISC: Vigilância
Estudo sobre pacientes submetidas à cesárea
Noy, D. Creedy, D. Post-discharge Surveillance of Surgical Wound Infections: A multi-method approach to data collecting. Noy, D. Creedy, D. Post-discharge Surveillance of Surgical Wound Infections: A multi-method approach to data collecting. Am J Infect control 2002;30:417-24Am J Infect control 2002;30:417-24
Condição da paciente Taxa de infecção
Na alta 2,8%
Vigilância ambulatorial posterior 17,0%
50
Estratégia de uma instituição2.231 pacientes de
revascularização do miocárdio
Banhos de Clorexidina Interrupção da tricotomia Uso adequado do antibiótico profilático
McConkey SJ et. al. Results of a Comprehensive IC Program for Reducing SSIs in CABG cirurgia. Infect control Hosp McConkey SJ et. al. Results of a Comprehensive IC Program for Reducing SSIs in CABG cirurgia. Infect control Hosp Epidemiol ;20:533-538Epidemiol ;20:533-538
Infecções do tórax: caíram de 2,6% para 1,6%Infecções na perna: caíram de 6,8% para 2,7%Todas Infecções do Sítio Cirúrgico: caíram de 12,4% para 8,9%
Minimização do uso da Esterilização rápida (flash) Limitação do tráfego no Centro Cirúrgico
banho
tricotomiaantibiótico profilático
Esterilização
rápida
tráfego no CC
Eliminação da água de torneira no curativo
por 96 horas
Água de torneiraPacote de prevenção da ISC
51
As estratégias de prevenção estão
funcionando?
Pacote de prevenção da ISC
Qual é seu “Pacote ISC”?
MUITO OBRIGADA!
© 2008 Kimberly-Clark Worldwide, Inc. todos os direitos reservados. O material desta apresentação é propriedade da Kimberly-Clark e não pode ser reproduzido nem usado sem permissão por escrito.
Impacto Fatores de risco Estratégias de prevenção
ISC: