1 Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire Dr Edmond GUILLIBERT Anthropologie / Douleur 2008
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Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt
d'une approche multidisciplinaire
Dr Edmond GUILLIBERT
Anthropologie / Douleur 2008
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel,
ou décrite en terme
d’un tel dommage.
IASP
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La douleur :
« Rudesse d’un ébranlement ressenti
par le corps comme une agression ».
Ciceron
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sensation
émotion
cognitionComportement
douloureux
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Douleur « normale »
– courte durée– cause unique– utile– signal d’alarme– auto-réparation
Douleur maladie
– persistante– facteurs multiples– inutile– fausse alarme– auto-entretien
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DOULEURS ESSENTIELLES
Douleurs rebelles : résistent au traitement usuel
Douleurs réfractaires : résistent à un traitement non usuel
« La souffrance, c ’est ce qui peut rester quand la douleur
est soulagée »
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CONSEQUENCES DOULEURS CHRONIQUES
IrritabilitéIrritabilité AutodépréciationAutodépréciation culpabilitéculpabilité InhibitionInhibition IsolementIsolement Repliement sur soiRepliement sur soi« La dépression est une conséquence « La dépression est une conséquence
presque obligatoire de la douleur presque obligatoire de la douleur chronique »chronique »
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CARACTERISTIQUES PSYCHOLOGIQUES DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE
D ’après P. Janne et coll.Ann Méd Psy 1998
Refus de l’étiquette « dépression » Insatisfaction durable
- « Désespérance » (helplessness)
- Irritabilité
- Inhibition- Inhibition
- Culpabilité
Encryptage de la douleur dans « les bénéfices secondaires »
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CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES POSITIVES DES DOULEURS CHRONIQUES
Autodéculpabilisation Culpabilisation de l ’autre Communication Quête affective « Bénéfices secondaires »
– familiaux– professionnels– sociaux
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I / Les troubles somatoformes et la I / Les troubles somatoformes et la somatisation douloureusesomatisation douloureuse
« Comme si, avec la douleur, le corps se muait en psyché et la psyché en corps »
J.B PONTALIS
D’après A.F Allaz
SOMATISATION DE LA DOULEUR
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II / La somatisation
Processus Expression d’une souffrance intra-
psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles, adressée aux professionnels de santé
Difficile la place de la dépression masquée.
Symptômes somatiques plutôt qu ’exprimer une humeur triste.
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III /
Amplification des sensations physiques
Présentation préférentielle de symptôme somatiques plutôt qu’émotionnels , est influencée par les facteurs culturels et sociaux.
• Notion de construction sociale des maladies
• Le système de protection sociale
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IV /
Sur le plan psychodynamique
«bénéfices primaires» : soulager ou éviter un conflit omniprésent
«bénéfices secondaires» : besoins affectifs non exprimés comme dépendance ou agressivité
«douleur anti-souffrance»
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V /
Pensée opératoire – alexithymie Somatisation et dépression
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Douleurs inexpliquées médicalement
- mode de somatisation le plus fréquent en occident
Point d’appel presque toujours existant
Intrication omniprésente
VI /
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Représentations anthropologiques
Savoir scientifiqueSavoir scientifique
Savoir profaneSavoir profane
Négociation entre 2 systèmes de Négociation entre 2 systèmes de
penséepensée
Représentations des savoirs : enjeu Représentations des savoirs : enjeu
important entre le patient, ses proches important entre le patient, ses proches
et le système de soinset le système de soins
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Modèle biomédicalModèle biomédical
Univers communUnivers commun
Images visuelles est une « réalité » de Images visuelles est une « réalité » de
l’intérieur du corpsl’intérieur du corps
Normes objectives de la « normalité »Normes objectives de la « normalité »
« Corps machine »« Corps machine »
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• Expériences universellesExpériences universelles
• Expériences strictement personnellesExpériences strictement personnelles
• Composante émotionnelleComposante émotionnelle IndividuelleIndividuelle GroupeGroupe
• La douleur est aussi une construction La douleur est aussi une construction
socialesociale
• Le « comportement maladie »Le « comportement maladie »
• Sensation de faim Sensation de faim Type de nourriture Type de nourriture
• Désir sexuel Désir sexuel type de partenaire type de partenaire
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Perception de la douleur
- AgeAge
- SexeSexe
- « Origine culturelle » de l’expérimentateur« Origine culturelle » de l’expérimentateur
- Apprentissage socialApprentissage social
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• Comparaison socialeComparaison sociale
• Modelage culturelModelage culturel
• L’expression émotionnelleL’expression émotionnelle
Acceptée – encouragéeAcceptée – encouragée
Interdite - découragéeInterdite - découragée
• Attention sur la douleurAttention sur la douleur
• Danger d’association par groupe culturelDanger d’association par groupe culturel
Différents styles d’expressionDifférents styles d’expression
Perceptions variablesPerceptions variables
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Réponse à la douleur
Importance des croyancesImportance des croyances
La peur de la douleurLa peur de la douleur
Les croyances de santéLes croyances de santé
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Facteurs sociaux
Le type de profession +++Le type de profession +++
L’origine des patientsL’origine des patients
Le manque d’autonomie professionnelleLe manque d’autonomie professionnelle
L’état du marché du travailL’état du marché du travail
Stratégies préventivesStratégies préventives
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Troubles somatoformes ICD 10
Somatisation Trouble somatoforme indifférencié Trouble hypocondriaque Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme
- cœur et système cardio-vasculaire- œsophage et estomac- système intestinal- système respiratoire- système uro-génital- autre système ou organe
Syndrome douloureux somatoforme persistant Autres troubles somatoformes Trouble somatoforme, sans précision
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SYNDROME DOULOUREUX SOMATOFORME PERSISTANT
Douleur intense et persistanteSentiment de détresseContexte de conflits émotionnelsProblèmes psychosociaux
Inclure : céphalées psychogènes dorsalgie psychogène douleur somatoforme psychalgie
Diagnostic différentiel : la présentation histrionique d’une douleur de nature organique constitue le problème de diagnostic différentiel le plus fréquemment rencontré.
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Troubles somatoformes
Trouble somatisation
Trouble somatoforme indifférencié Trouble de conversion Troubles douloureux Hypocondrie Trouble : peur d’une dysmorphie corporelle Trouble somatoforme non-spécifié
DSM IV
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CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE DOULOUREUX
A) Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique, et cette douleur est d’une intensité suffisante pour justifier un examen clinique. B) La douleur est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.C) On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. D) Le symptôme ou le déficit n’est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le trouble factice ou la simulation).E) La douleur n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique et ne répond pas aux critères de dyspareunie.
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Spécifier le type :Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques
On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. (S’il existe une affection médicale générale concomitante, elle ne doit pas jouer un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur). On ne fait pas le diagnostic de ce type de trouble douloureux si les critères d’un trouble somatisation sont également réunis.
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Spécifier si :Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale
On estime que des facteurs psychologiques et une affection médicale générale jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur. Coder l’affection médicale associée ou la localisation anatomique de la douleur sur l’axe III (voir ci-dessous).
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Une affection médicale générale joue un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation et la persistance de la douleur. (s’il existe des facteurs psychologiques concomitants, on estime qu’ils ne jouent pas un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur).
TROUBLE DOULOUREUX ASSOCIE A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE
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Le code diagnostique de la douleur dépend de l’affection médicale générale associée si elle a été identifiée, ou de la localisation anatomique de la douleur si l’on pas clairement établi le diagnostic de l’affection médicale générale sous-jacente par exemple : région lombaire, sciatique, région pelvienne, céphalée, face, poitrine, articulation, os, abdomen, seins, reins, oreille, yeux, gorge, dents et urinaires.
TROUBLE DOULOUREUX (suite)
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Le corps neurosomatique– Fonctionnel, le plus simple
Le corps psychosomatique– Le corps de l ’émotion– Le corps innomable
Le corps hystérique– Le corps du désir– Le corps dont on parle
La santé :Passage facile dans ces trois corps
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DOULEURS CHRONIQUESD’après G. OSTERMAN
Il n’existe pas de « douleur sine materia »
« Les plaintes fonctionnelles ou essentielles ont une fonction »
« Je pense avec les pieds » clivage soma-psy « Déliaison dangereuse »
« Les empêcheurs de somatiser en rond »
« Se plaindre d’une souffrance ne veut pas dire qu’on veut s’en débarrasser »
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* Modification de l’équilibre des « forces »
* Bouleversement - du «projet familial», «ses mythes»
- de l’organisation des rôles
- des revenus
- insertion sociale
* Implication de la présentation de la plainte par la présence ou l’absence du conjoint
INFLUENCES DE L’ENVIRONNEMENT FAMILIAL
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* «Immobilisation du symptôme» à analyser dans le cycle de vie
* Nouveaux rôles aux proches qui prennent des rôles - de soignant
- de porte parole - de moraliste - de justicier
* Rôle des croyances des proches :- forces externes- atteinte organique univoque
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ESSAI DE DIAGNOSTIC POSITIF DES DOULEURS ESSENTIELLES
Multiplicité
Authenticité
Déni
Interpersonnel «MADISON»
Singularité
Only you
Non changementGuggenhein 1995
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COMMENT FAIRE FACE
Adopter une «position basse» : down position
Coller au «symptôme»
Analyser les «stratégies autothérapiques»
Analyser les bénéfices relationnels
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APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
1 - Thérapie cognitivo-comportementale
2 - Psychothérapie d’inspiration analytique– avec ou sans relaxation
3 - Approches corporelles– relaxation type Schultz– relaxation d’inspiration analytique
4 - Thérapie de couple
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APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
5 - Hypnose
L’induction : focalisation d’attentionL’induction : focalisation d’attention
La dissociation : La dissociation :
Faire abstraction de l’environnementFaire abstraction de l’environnement
Se centre sur la voie du thérapeuteSe centre sur la voie du thérapeute
La perceptude : veille paradoxaleLa perceptude : veille paradoxale
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APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
5 – Hypnose (suite)
Jeux mentauxJeux mentaux
Exercices d’imaginationExercices d’imagination
« Variateur d’intensité »« Variateur d’intensité »
Déplacement de la douleurDéplacement de la douleur
Adaptation aux dires du patientAdaptation aux dires du patient
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COGNITIONS
Chez les algiques chroniques,
la présence de la douleur signifie
présence d’une maladie ou d’une
lésion progressive
par conséquent la douleur va
s’aggraverAnthropologie / Douleur 2008
La science moderne
peut tout expliquer.
Si on ne trouve pas la vraie cause :
«j’ai une maladie grave ou sévère»
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Agenda douleur (1)
Réveil à 6h00 sans douleurRéveil à 6h00 sans douleur Déjeuner à 6h15 Déjeuner à 6h15 1ére douleur 6h38 avec selles1ére douleur 6h38 avec selles 2ème douleur 6h44 avec selles2ème douleur 6h44 avec selles 3ème douleur 7h03 sans selles3ème douleur 7h03 sans selles
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Agenda douleur (2)
4ème douleur 7h05 avec une selle4ème douleur 7h05 avec une selle Douleur sourde à partir de 7h16Douleur sourde à partir de 7h16 Douleur plus accentuée vers 7h30Douleur plus accentuée vers 7h30 5ème douleur 7h55 douleur avec 5ème douleur 7h55 douleur avec
selles selles 8h52 douleur disparue8h52 douleur disparue 09h43 douleur uriner+selle09h43 douleur uriner+selle
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PSYCHOTROPES
ANTIDÉPRESSEURS
- AMITRIPTYLINE : AMM douleurs chroniques, (Laroxyl-ElavIl) - CLOMIPRAMINE :(Anafranil)- IRSS pas d’études probantes mais les plus fréquentes ont
été faites avec : FLUOXÉTINE (Prozac) PAROXÉTINE (Deroxat)
- IMAO fibromyalgie
TRANQUILLISANTS- CLONAZEPAM (Rivotril)
- HYDROXYZINE (Atarax)
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PSYCHOTROPES (suite)
THYMOREGULATEURS
- LITHIUM : céphalées, migraines
- CARBAMAZEPINE (Tégrétol) Névralgies du trijumeau Douleurs neuropathiques
ANTIPSYCHOTIQUES
- SULPIRIDE (Dogmatil)
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CONSULTATIONS CONJOINTESAlgologue - Psychiatre ou Psychologue soit d’emblée : le patient est prévenu par courrier par téléphone soit secondairement : prévenu à la consultation
précédente
Consultation unique ou répétée Indications : 1ere consultation ou 2ème intention– Patients ayant « peur » des « psy » ou ayant en des expériences
négatives antérieures– Complexité du patient– Difficulté contre-transférentielle
Conclusion : – Exercice passionnant – Chronophage – Nécessité d ’une reconnaissance mutuelle préalable des
intervenants, uniquement basée sur le volontariat.
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Demande du patient, Non concordance entre plaintes douloureuses et
les pathologies organiques concernées,
Symptômes fonctionnels non repérables en l’état actuel des connaissances médicales,
Suspicion de syndrome de Munchäusen, Menace suicidaire,Personnalité complexe ou pathologique,Difficultés relationnelles,Non compliance aux propositions de soins,Antécédents psychiatriques,Adaptation complexe de traitement psychotrope.
CONCLUSION
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HYPOTHESE DE TRAVAILHYPOTHESE DE TRAVAIL
La souffrance consiste dans la La souffrance consiste dans la diminution de la puissance d’agirdiminution de la puissance d’agir
« Seuls les agissants peuvent être « Seuls les agissants peuvent être aussi des souffrants... »aussi des souffrants... »
P. RicoeurP. Ricoeur
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DOULEUR ET SOUFFRANCEDOULEUR ET SOUFFRANCEDouleurDouleur : « Schmerz » : « Schmerz »Affects ressentis comme localisés dans Affects ressentis comme localisés dans des organes particuliers du corps ou dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier.le corps tout entier.
SouffranceSouffrance : « Seelen Schmerz » : « Seelen Schmerz »
Affects ouverts sur la réflexivitéAffects ouverts sur la réflexivité le langagele langage le rapport à autrui,le rapport à autrui, le rapport à soi,le rapport à soi, le rapport au sens,le rapport au sens, le questionnementle questionnement
Anthropologie / Douleur 2008
AGIR - PATIRAGIR - PATIRLa paroleLa parole - L’impuissance- L’impuissance à dire à dire
L ’actionL ’action - L’impuissance- L’impuissance à faire à faire
NarrationNarration - L’impuissance- L’impuissance à à raconterraconter
Imputation moraleImputation morale - L’impuissance- L’impuissance à à
s’estimer s’estimer soi-mêmesoi-même
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IMPUISSANCE A DIREIMPUISSANCE A DIRE
Faille entre le vouloir dire et Faille entre le vouloir dire et l’impuissance à direl’impuissance à dire
Cheminement de la plainteCheminement de la plainte
« la douleur reste bien souvent « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des enfermée dans le silence des organes »organes »
Anthropologie / Douleur 2008
IMPUISSANCE A FAIREIMPUISSANCE A FAIRE
Faille entre le vouloir dire et Faille entre le vouloir dire et l’impuissance à direl’impuissance à dire
Cheminement de la plainteCheminement de la plainte
« la douleur reste bien souvent « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des enfermée dans le silence des organes »organes »
Anthropologie / Douleur 2008
IMPUISSANCE A RACONTERIMPUISSANCE A RACONTERUne vie c’est l’histoire de cette vie.Une vie c’est l’histoire de cette vie.
La souffrance : rupture du fil narratif.La souffrance : rupture du fil narratif.
L’instant est arraché à la dialectique du L’instant est arraché à la dialectique du temps présent.temps présent.
L’histoire de chacun est enchevêtrée dans L’histoire de chacun est enchevêtrée dans l’histoire des autres.l’histoire des autres.
Le tissu internarratif est déchiré dans la Le tissu internarratif est déchiré dans la souffrance.souffrance.
Confusion émotionnelle : « l’inénarrable »Confusion émotionnelle : « l’inénarrable »
Anthropologie / Douleur 2008
Anthropologie / Douleur 2008
Pour ne pas se perdre « dans Pour ne pas se perdre « dans la litanie interminable des mauxla litanie interminable des mauxet dans le mauvais infiniet dans le mauvais infinide la déplorationde la déploration
Interrogation Interrogation
SoiSoi véhémente véhémente
AgirAgirPâtirPâtir
StupeurStupeurmuettemuette AutruiAutrui
F. ALLAZF. ALLAZ« Décodage « Décodage subjectivant »subjectivant »
IMPUISSANCE A S’ESTIMER IMPUISSANCE A S’ESTIMER SOI-MEMESOI-MEME
« L ’aptitude à la souffrance fait partie « L ’aptitude à la souffrance fait partie intégrante de cette dignité »intégrante de cette dignité »
(J.J. Kress)(J.J. Kress)
La souffrance La souffrance « interroge »« interroge »
La souffrance La souffrance « appelle »« appelle »
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PSYCHOLOGIE DU DOULOUREUXPSYCHOLOGIE DU DOULOUREUX
Anthropologie / Douleur 2008
Douleur chroniqueDouleur chronique. .
Comportement maladieComportement maladie
Expressions non verbalesExpressions non verbales. .
Postures, grimacesPostures, grimaces
Expressions verbalesExpressions verbales. .
Soupirs, gémissements, motsSoupirs, gémissements, mots
Comportements auto-entretenus Comportements auto-entretenus parfoisparfois
EN PSYCHOLOGIE SOCIALEEN PSYCHOLOGIE SOCIALE
Anthropologie / Douleur 2008
Rôle de la maladie. Rôle de la maladie.
Comportement maladie. Comportement maladie.
Avec effets secondaires sociauxAvec effets secondaires sociaux
Consultations Consultations MédicalesMédicalesParamédicales Paramédicales
Retrait temporaire des obligations : Retrait temporaire des obligations : PersonnellesPersonnellesProfessionnellesProfessionnellesSociales Sociales
POUR CERTAINS PATIENTSPOUR CERTAINS PATIENTS
Anthropologie / Douleur 2008
Comportements Comportements
« exagérés » ou« exagérés » ou « Inappropriés »« Inappropriés »
vis à vis de la maladie.vis à vis de la maladie.
Eviter la distinction normale-Eviter la distinction normale-anormale anormale mais références à une mais références à une dimension et non dimension et non une catégorie. une catégorie.
Les médecins véhiculent Les médecins véhiculent
Le paradagimes officiel de la Le paradagimes officiel de la représentation du corps ».représentation du corps ».
LES COMPORTEMENTS DOULOUREUXLES COMPORTEMENTS DOULOUREUX
Anthropologie / Douleur 2008
Mode de communication Mode de communication
DétresseDétresse Perte de contrôlePerte de contrôle DéfenseDéfense
Perte d’un équilibre psychique et Perte d’un équilibre psychique et émotionnel sous le stress de la émotionnel sous le stress de la maladiemaladie
Ressources personnelles dépassées Ressources personnelles dépassées et et non pas tentative de manipulation.non pas tentative de manipulation.
Demande insistante de Demande insistante de reconnaissance et de légitimationreconnaissance et de légitimation
ANTECEDENTS DE MALTRAITANCEANTECEDENTS DE MALTRAITANCE
Anthropologie / Douleur 2008
Négligence parentale Négligence parentale
Abus sexuels (douleurs pelviennes)Abus sexuels (douleurs pelviennes)
Vulnérabilité personnelle avec Vulnérabilité personnelle avec sentiments diffus de culpabilitésentiments diffus de culpabilité
Mauvaise constitution des enveloppes Mauvaise constitution des enveloppes narcissiques (noyau identitaire).narcissiques (noyau identitaire).
Modèle biologique et psychologiqueModèle biologique et psychologique
ASPECT PSYCHODYNAMIQUESASPECT PSYCHODYNAMIQUES
Anthropologie / Douleur 2008
Vulnérabilité à la dépression Vulnérabilité à la dépression
Pas d ’expression de la colèrePas d ’expression de la colère
Perte dans l ’enfancePerte dans l ’enfance
Biographie des douleurs Biographie des douleurs « Algobiographie »« Algobiographie »
Douleurs dans la familleDouleurs dans la famille
ASPECTS COMPORTEMENTAUXASPECTS COMPORTEMENTAUX
Anthropologie / Douleur 2008
Conditionnement opérantConditionnement opérant
Conditionnement apprisConditionnement appris
Conditionnement répondantConditionnement répondant
Douleur généralisée à des situationsDouleur généralisée à des situationsSans potentiel algogène intrinsèqueSans potentiel algogène intrinsèque
Familles douloureuses « Modelling » Familles douloureuses « Modelling »
HYPOTHESES NON EXCLUSIVESHYPOTHESES NON EXCLUSIVES
Anthropologie / Douleur 2008
Dépression conséquence Dépression conséquence De la douleur ou De la douleur ou De ses répercussionsDe ses répercussions
Dépression Dépression Précède l ’apparition de la douleurPrécède l ’apparition de la douleur Douleur et souffranceDouleur et souffrance La douleur empêche l ’expression de la La douleur empêche l ’expression de la
dépressiondépression
Dépression et douleurDépression et douleurMécanismes pathogéniques communsMécanismes pathogéniques communsEfficacité antalgique de certains Efficacité antalgique de certains
antidépresseurs.antidépresseurs.
Anthropologie / Douleur 2008
PROCESSUS PROCESSUS PSYCHOTHERAPIQUEPSYCHOTHERAPIQUE
Rencontre difficileRencontre difficile
Anthropologie / Douleur 2008
- Accrochage à une étiologie - Accrochage à une étiologie somatiquesomatique
- Nomadisme médical- Nomadisme médical
- Primat du perceptif sur les - Primat du perceptif sur les représentationsreprésentations
- Crainte de ne pas être - Crainte de ne pas être « légitime » dans sa souffrance« légitime » dans sa souffrance
Créer un lienCréer un lien
Anthropologie / Douleur 2008
- Reprendre l’histoire de la douleur- Reprendre l’histoire de la douleur
- Écrasement des représentations- Écrasement des représentations
- Chercher les convictions du patient- Chercher les convictions du patient
- Fonctions du symptôme- Fonctions du symptôme
Le cadreLe cadre
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- - Écoute activeÉcoute active
- Relances associatives- Relances associatives
- Réassurance sans effraction- Réassurance sans effraction
- Reconstitution d’éléments de - Reconstitution d’éléments de
l’histoirel’histoire
- Intervention dans le champ - Intervention dans le champ
socialsocial
Qu’offrirQu’offrir
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- - Possibilité de se rencontrerPossibilité de se rencontrer
- Se dégager de ses investissements - Se dégager de ses investissements douloureuxdouloureux
- Accepter la colère, la déception -- Accepter la colère, la déception -
- Les malentendus- Les malentendus
- Travail d ’élaboration d ’un deuil - Travail d ’élaboration d ’un deuil
- Identification des conflits- Identification des conflits
Tenir bonTenir bon
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- Demande paradoxaleDemande paradoxale
- Débordement du perceptif, de Débordement du perceptif, de
la répétition devant l’urgencela répétition devant l’urgence
- Devant les mises en cause des Devant les mises en cause des
thérapeutes précédents.thérapeutes précédents.
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Douleur affectivo-émotionnellecomportementale
Douleur cognitive
Douleur Douleur sensorio-sensorio-discriminatidiscriminativeve
Corps Que l’on a
Être dansÊtre dansSon corpsSon corps
Corps Corps que l’on estque l’on est
« MENTAL »
Désirs Désirs conscieconscie
ntsnts
(ce qui ment)
Désirs Désirs inconscieinconscie
ntsnts
REELREEL
(ce qui est)