1 Caso clínico IV Curso para residentes AEEH Mar Riveiro-Barciela Servicio de Hepatología Hospital Vall d’Hebron
1
Caso clínicoIV Curso para residentes
AEEH
Mar Riveiro-BarcielaServicio de Hepatología
Hospital Vall d’Hebron
Interconsulta Hepatología…
Mujer 63 años ingresada por eventración incarceradaElevación asintomática de transaminasas(AST 354 UI/L, ALT 355 UI/L, Bilir 2,5 mg/dL)
ANTECEDENTES:• Insuficiencia venosa crónica- sangrado hace un mes.• Dislipemia tto dietético• Osteoporosis (bifosfonatos + calcio)• IQ: Histerectomía; Hernioplastia umbilical e inguinal
derecha
Revisando la historia clínica…
25/06: Variz sangrante—Urgencias vascular– Cura y vendaje. Alta.
1/07 Ingreso: Eventroplastia abdominal urgente4/07: TEP– Ingreso en UCI. Vía central acceso
periférico. Anticoagulación.13/07: Hematoma zona quirúrgica– STOP clexane
+ colocación filtro vena cava24/07: Evacuación hematoma pared3/08: IC por elevación transaminasas
Evolución analítica
25/jun Cura úlce
ra
1/jul E
ventro
plastia
4/jul T
EP
10/jul S
introm
13/jul H
ematoma19-ju
l
23/jul E
vac H
ematoma
03/Agosto
IC0
50
100
150
200
250
300
350
0
0.5
1
1.5
2
2.5
ASTALTBilir
AST/ALT(UI/L)
Bilir(mg/dL)
Hepatitisaguda
Isquémica
Bacterias
Infecciosas
Tóxico-metabólica
Virus
Parásitos
Obstructiva
Autoinmune
• Ingreso de 1 mes de evolución– Enoxaparina, Ciprofloxacino (STOP 7 días antes), IBPs.
Caso clínico: hepatitis aguda, mujer 63 años
Hepatitisaguda
Isquémica
Bacterias
Infecciosas
Tóxico-metabólica
Virus
Parásitos
Obstructiva
Autoinmune
• Ingreso de 1 mes de evolución– Enoxaparina, Ciprofloxacino (STOP 7 días antes), IBPs.
• EF: Apirética, hemodinámicamente estable.No visceromegalias o semiología de ascitis, Murphy negativo, no signos de EH.
• AG: Plaq 303000x106/L, TQ 104%, Alb 2,9 mg/dL• ColangioRM y Eco-Doppler:No patología biliar. Parénquima homogéneo (no
hematomas/colecciones). Permeabilidad vascular
Caso clínico: hepatitis aguda, mujer 63 años
Hepatitisaguda
Isquémica
Bacterias
Infecciosas
Tóxico-metabólica
Virus
Parásitos
Obstructiva
Autoinmune
Caso clínico: hepatitis aguda, mujer 63 años
• Estudio autoinmunidad: Proteinograma: normal ANAs, AntiML, AntiLKM, ANCAs: negativos
• Serologías:Ig M VHA: negativoIg M AntiHBc, HBsAg: negativosAntiVHC: negativoIg M VHE: negativo RNA VHC:
6.3x106 UI/mL
¿Posible diagnóstico?¿Pruebas complementarias?
RNA VHE negativo
Diagnóstico
Hepatitis C aguda antiVHC – RNA +genotipo 1, monoinfectada (Ac. VIH –),
de probable origen nosocomial
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años¿Vía de transmisión?
¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
Grupos riesgo
HIVMSMADVP
Procedimientos
Pinchazos
Donantes
Perinatal
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años¿Vía de transmisión?
¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
• Mayoría casos asintomáticos• 1/3 casos: Astenia, mialgias e ictericia• Severidad no relación con genotipo, RNA VHC, Edad, sexo o IMC• HIV:Menor % casos sintomáticosRetraso en aparición Anti-VHC (5% al año)
Boesecke C. Infect Dis Clin North Am. 2012Deterding K. Z Gastroenterol. 2009
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
2 4 6 8 10 12 14 20 24
Resolución CronicidadSemanas
Anti-VHCRNA VHC RNA VHC
AST (UI/mL)
¿Vía de transmisión?¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
Tras el diagnóstico de hepatitis aguda....
Debemos iniciar tratamiento?
Practicar Fibroscan?
Determinar polimorfismo IL-28B?
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
• Tasa de seroaclaramiento espontáneo VHC
• Factores asociados a seroaclaramiento:
¿Vía de transmisión?¿Diagnóstico?
¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
25% 50% mujeres jóvenes15% coinfectados VIH
Sexo femeninoEtnia no negra
IL28B CCHBsAg +
Inf. sintomáticaRNA VHC –
a las 4 semanas
VIH:ALT elevada
CD4 elevados
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Relevancia de la IL28B en seroaclaramientoespontáneo
¿Vía de transmisión?¿Diagnóstico?
¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
Grebely J. Hepatology 2013
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años¿Vía de transmisión?
¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?
¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
Recomendaciones EASL:Tto precoz si no seroaclaramiento espontáneo a los
2-4 meses del inicio infección
80-90% respuesta a Peg-IFN monoterapia
Seguimiento mediante RNA mensualSi RNA + a las 12 sem tras infección
Peg-IFN
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años¿Vía de transmisión?
¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
Peg-IFN(PEG-IFNα-2a, 180 mcg o PEG-IFNα-2b, 1.5 mcg/kg)• RVS 89%• Considerar añadir RBV si RNA no
indetectable a la semana 4 de tratamiento
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Peg-IFN + RBV– No aumenta la tasa de RVS– Considerar en casos seleccionados :• Hepatitis C aguda vs crónica• Coinfección VIH
¿Vía de transmisión?¿Diagnóstico?
¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Evolución analítica
23-Jul
28-Jul
02-Aug
07-Aug
12-Aug
17-Aug
22-Aug
27-Aug
01-Sep
06-Sep
11-Sep
16-Sep
21-Sep
26-Sep
01-Oct
0500
10001500200025003000
AST
ALT
AST/ALT(UI/L)
RNA: 6.3x10E6RNA: 6x10E4
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Tasa de seroaclaramiento espontáneo del
10-50%
Tasa de SVR de monoterapia con Peg-IFN del 85%
¿Esperar?
¿Tratamiento dual en caso de no lograr curación espontánea?
Hepatitis aguda C sintomática:Grupo A: Tto inmediato con Peg-IFNGrupo B: Tto diferido con Peg-IFN + RBV
Delayed vs immediate treatment for acute hepatitis C
Deterding K. Lancet Infect Dis 2013
Tto inmediato Tto diferido0
10
20
30
40
50
60
70
8067%
54%
SVR37/55 28/52
p= 0,071
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Evolución analítica
23-Jul
28-Jul
02-Aug
07-Aug
12-Aug
17-Aug
22-Aug
27-Aug
01-Sep
06-Sep
11-Sep
16-Sep
21-Sep
26-Sep
01-Oct
0500
10001500200025003000
AST
ALT
AST/ALT(UI/L)
RNA: 6.3x10E6RNA: 6x10E4
Inicio de Peg-Intron 100 mcg/sem
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Tratamiento con Peg-IFN
Sem 0 Sem 4 Sem 12 Sem 240
20
40
60
80
100
120
0.00E+00
1.00E+06
2.00E+06
3.00E+06
4.00E+06
5.00E+06
6.00E+06
7.00E+06
6.3x10E6 UI/mL
ASTALTRNA VHC
AST/ALT (UI/mL)
RNA VHC (UI/mL)
Sem 0 Sem 4 Sem 12 Sem 24 4 sem post-tto
0
20
40
60
80
100
120
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
ASTALTRNA VHC
6.3x10E6 UI/mL
IFN
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Tratamiento
Sem 0
Sem 4
Sem 12
Sem 24
4 sem post.
..
8 sem post.
..0
20
40
60
80
100
120
0
10000
20000
30000
40000
50000
600006.3x10E6
UI/mL
1,1x10E4 UI/mL
ASTALTRNA VHC
IFN
Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años
Evolución tras tratamiento
• Mujer 63 años. Hepatitis aguda C asintomática• Genotipo 1, IL-28B C/T• Recidiva tras tto con Peg- IFN monoterapia• A los 3 meses tras Peg-IFN: – Fibroscan: 7.5 kPa–RNA VHC 6x10E5 UI/mL
¿Plantear nuevo tratamiento?¿IFN + RBV vs triple terapia?
Resumen del caso y evolución posterior
Tasa de respuesta virológica sostenida en pacientes previamente tratados
0
20
40
60
80
100
SVR
(%)
Relapsers
69-83% PegIFN/RBV
Bacon BR. N Engl J Med. 2011Zeuzem S. N Engl J Med. 2011
BOC o TVR + pegIFN/RBV
24-29%
Gracias