1. Asuransi Kesehatan Sosial_fk Unswagati_tgl 15 Nov 2014

Konsep Asuransi Kesehatan Sosial dan Penerapannya dalam Program JKN

Modul I

Tujuan Umum

Mahasiswa memahami konsep asuransi kesehatan sosial dan penerapannya dalam JKN

Tujuan Khusus

1. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan kembali konsep asuransi kesehatan sosial.

2. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan kembali penerapan konsep asuransi kesehatan sosial dalam JKN.

TUJUAN

www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400 cn

1. Gambaran Umum

2. Definisi dan prinsip-prinsip Asuransi Kesehatan Sosial

3. Konsep asuransi kesehatan

4. Asuransi Kesehatan Sosial dan BPJS Kesehatan

5. Landasan hukum penyelenggaraan BPJS Kesehatan

Pokok-Pokok Materi


Gambaran Umum


MODEL ASURANSI KESEHATAN SOSIAL (MODEL WHO)

5

3 SUB FUNGSI, 7 FAKTOR KUNCI KEBERHASILAN

6

Jaminan Kesehatan dan SKN

Penelitian

dan

pengem

bangan

kesehatan

Sistem

Kesehatan

Nasional

Upaya

kesehatan

Pem-

biayaan

kesehatan

Sumber

daya

manusia

kesehatan

Sediaan

farmasi,

alat

kesehatan,

dan

makanan;

Manajemen,

informasi,

dan regulasi

kesehatan;

Pember

dayaan

masya

rakat

Tercapainya derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya Peraturan Pesiden No. 72 tahun 2012

PENGELOLAAN KES DIKELOMPOKKAN DALAM 7 (TUJUH)

SUB SISTEM

Kondisi Ekonomi Indonesia

• Total Populasi : 237,641,326 (Sensus Nasional 2010)

• Gross national income per capita (PPP international $):

3,600

• Usia Harapan Hidup L/P (tahun) : 66 / 71

• Kematian Balita (per 1 000 balita) : 34 (2007)

• Kematian usia 15 sd 60 tahun L/P (per 1 000 populasi) :

234/143

• Total expenditure untuk kesehatan per capita (Intl $, 2009) :

99

• Total expenditure untuk kesehatan % of GDP (2013) : 2.9 Source; WHO (2012)



PERTUMBUHAN POPULASI INDONESIA

116.9 123.8

116.6 123.7

233.5 247.6

0

100

200

300

2010 2015Po

pu

la

tio

n (M

) Female Population (m)

Male Population (M)

Source: BPS (Central Statistics Bureau)

INDONESIAN POPULATION GROWTH Growth at 6% to 2015

Increasing life expectancy will create demand for chronic therapies

The elderly population increase in the next 5 years

0 to 1010 to 1920 to 2930 to 3940 to 4950 to 5960 to 69

70+2010 2015

DISTRIBUSI POPULASI INDONESIA

42.0% 48.3% 54.2% 59.5%

58.0% 51.7% 45.8% 40.5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2000 2005 2010 2015

Po

pu

latio

n S

plit b

y

Urb

an

/Ru

ra

l (%

)

Rural

Urban

Populasi Indonesia bergerak mengarah ke urban

2000 2010 2005 2015


PERTUMBUHAN EKONOMI

INDONESIA

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Indonesia Emerging/Developing Economies ASEAN

Indonesia real GDP grow faster than ASEAN and emerging/developing

economies … % GDP growth (real) 2007 - 2014


BELANJA KESEHATAN INDONESIA

Source: 1Worldbank report, WHO Global Atlas, Datamonitor

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

3.0%

3.5%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

% GDP spent on healthcare growing 2013: 2.9% of GDP (USD 44

per capita)


Source: 1Worldbank report, WHO Global Atlas, Datamonitor

…% spend is low compared to peer

countries % GDP Spent on Healthcare, comparative

0

2

4

6

8

Vie

tnam

Wor

ld A

vg

Mal

aysi

a

Phi

lippi

nes

Thai

land

Sin

gapo

re

Indo

nesi

a

Mya

nmar

BELANJA KESEHATAN ANTAR NEGARA


Kurang dari 50% dari populasi Indonesia yang memiliki Asuransi Kesehatan Out of Pocket Market

~45% insured

~55% fully out of pocket

Public Insurance (ASKES) Civil servants and army retirements (about 19 million insured) • Essential Drug Lists focusing on both

branded Gx and originator drugs • 20-30% discount to Ministry National

Prices

Jamkesmas/Jamkesda Basic coverage scheme for the poor (about 80 million insured) • Essential Drug Lists focusing on low-

cost medicines • Very low (close to zero) originator sales • 80-90% discount to MNC prices

Private Insurance e.g. Jamsostek, In-Health, etc. (about 9 million insured) • Fully reimbursed • Presence of Essential Drug Lists

Indonesian population healthcare coverage 100% = 236 million

Source: IMS Prognosis 2011-2015 report; Indonesia TGP



(sd 2013)

Kementerian Tenaga Kerja

Kementerian Keuangan

Kementerian Kesehatan

Kementerian Pertahanan

* sd th 2013 : 4 pengelola utama askessos ** Menyatukan 4 sistem 1 sistem / JKN

Definisi dan prinsip-prinsip

Asuransi Kesehatan Sosial


Sistem Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

(Health Care Financing System)

Definisi:

Sistem yang menjamin ketersediaan sumber dana untuk pelayanan kesehatan serta menjamin agar semua penduduk memiliki akses kepada pelayanan kesehatan publik yang efektif baik yang bersifat UKP maupun UKM (WHO, 2000)

Kolekting Kontribusi

(Revenue Collection)

Pengelompokkan Resiko

(Pooling Risk)

Pembayaran Provider

(Purchasing)

Tersedianya sumber dana

Tersedianya manfaat bagi peserta secara efisien dan efektif

Tersedianya pola dan besaran pembayaran bagi provider


Health Care Financing System

Model Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

❶ Pembiayaan berbasis pajak (Tax Based)

❷ Pembiayaan berbasis asuransi (Insurance Based):

Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance) Asuransi Kesehatan Komersial (Private Health Insurance)

❸ Pembiayaan swadaya : Out of Pocket, Medical Saving Account

Pembiayaan berbasis azas solidaritas

(Norman & Thomas, 2008)

Pembiayaan berbasis azas non-solidaritas

Tax based , Social Health Insurance

Private Health Insurance, OOP, MSA


Model pembiayaan*: Asuransi Kesehatan Sosial

• Asuransi : Pengelolaan dengan prinsip keekonomian

• Sosial : Pengelolaan dengan konsep redistribusi kesejahteraan


*UU No. 40/2004 Pasal 19

(Definisi dan prinsip-prinsip Asuransi Kesehatan Sosial)

• Manfaat hanya untuk peserta yang membayar • Ada pembayaran Kontribusi • Hukum Bilangan Banyak

• Partisipasi pekerja • Partisipasi pemberi kerja • Subsidi silang (Besaran premi sesuai prosentase pendapatan/progresif) • Manfaat yang sama • Kepesertaaan bersifat wajib • Pengelolaan bersifat non-profit


Sejarah Asuransi Kesehatan Sosial


“Imperial Decree” (Kaiserliche Botschaft)

• Dimulai tahun 1883 oleh Kanselir Bismarck di Jerman

• Manfaat pelayanan kesehatan serta manfaat uang tunai untuk mengganti pendapatan peserta selama menderita sakit (Bodenheimer & Grumbach,1992)


Tahun 1968

Kementerian Kesehatan Indonesia membentuk BPDPK, selaku pengelola jaminan kesehatan sosial pegawai negeri sipil.

Sejarah Asuransi Sosial di Indonesia


www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400

Tahun 1908

Gerakan pemuda Boedi Oetomo

Tahun 1912

Pengurus Boedi Oetomo memprakarsai terbentuknya perusahaan asuransi (awalnya bagi para guru pribumi), manfaat uang tunai bagi anggota yang tidak lagi produktif (usia lanjut/meninggal dunia)

Komparasi Prinsip Pelaksanaan


• Asuransi wajib

(compulsory)

• Dibiayai melalui iuran

peserta

• Solidaritas sosial

• Self government

• Free movement

(Portabilitas)

• Kesetaraan

• Gotong-royong

• Nirlaba • Keterbukaan

• Kehati-hatian • Akuntabilitas

• Portabilitas • Kepesertaan bersifat wajib

• Dana amanat • Hasil pengelolaan Dana

Jaminan Sosial dipergunakan

seluruhnya untuk

pengembangan program dan

untuk

Jerman Indonesia


Faktor Penentu Keberhasilan


1. Pertumbuhan ekonomi (Tingkat pendapatan masyarakat)

baik

2. Proporsi sektor informal lebih kecil dari sektor formal

3. Sebaran penduduk lebih besar pada wilayah urban

4. Kemampuan fiskal pemerintah (welfare) mendukung

kebutuhan jaminan kesehatan


Kekuatan dan Kelemahan


1. Sumber daya kapital yang

cukup.

2. Pengelolaan dana tidak

tergantung pada proses

negosiasi politik

3. Adanya dimensi redistribusi

kesejahteraan yang besar

4. Dukungan yang kuat dari

masyarakat

1. Peningkatan cakupan kepesertaan

dari kelompok informal memerlukan

ketersediaan finansial yang besar.

2. Dampak negatif terhadap dunia

usaha terkait dengan peningkatan

biaya produksi dan berkurangnya

kemampuan untuk berkompetisi

dan pengembangan produk

3. Kompleksitas pengelolaan .

4. Moral hazard dari peserta

Kekuatan Kelemahan


Konsep asuransi kesehatan


Asuransi Kesehatan

(Konsep Asuransi Kesehatan)

Definisi:

Metode yang digunakan untuk menghindarkan maupun mengurangi dampak resiko finansial yang timbul dari suatu keadaan sakit dimana peserta membayar sejumlah uang sebagai bentuk kontribusi kepada badan penyelenggara yang akan menanggung semua konsekuensi biaya yang diperlukan untuk memulihkan kesehatannya (Bodenheimer & Grumbach,1992)

Bentuk kesepakatan formal antara peserta dan asuradur (badan pengelola)

dimana peserta akan dilindungi oleh sejumlah manfaat yang telah ditetapkan (Wang et al., 2012)


Jenis Asuransi Kesehatan

(Konsep Asuransi Kesehatan Sosial)

Sumber: World Bank, 2012, Health Insurance Handbook



Sumber Pembiayaan

Pengelolaan Negara

Asuransi Kesehatan Nasional

Pajak (tax) Public Sector Canada, Costa Rica, Perancis, Inggris


Potongan Gaji pekerja/pemberi kerja

Pengelola Jaminan Sosial, lembaga keuangan, lembaga pembiayaan kesehatan

Columbia, Jerman, Jepang, Korsel, Amerika (medicare), Indonesia

Asuransi Kesehatan Komersial

Premium individual atau pekerja/pemberi kerja

perusahaan asuransi komersial, profit / non profit

Afsel, Amerika

Asuransi Kesehatan Berbasis Komunitas

premium individual dan atau komunitas

asosiasi komunitas China, India, Philippina, Rwanda, Senegal

Keunggulan & Kelemahan




Keunggulan Tantangan Negara

Pembiayaan Negara (sumber dari penerimaan pajak) negara/daerah)

• cakupan seluruh penduduk • pengumpulan pendapatan progresif (lebih baik)

• potensi besar untuk peningkatan sumber daya

• kebijakan cukup mudah dioptimalkan

• efisiensi administrasi

• subjek pembiayaan harus berhadapan dengan tekanan politis dan ketersediaan penerimaan pajak yang optimal

• berpotensi inefisiensi dalam pembayaran pelkes, karena ketiadaan kompetisi "pengelola sejenis" dan pilihan provider

Inggris, Canada, Costa Rica

Asuransi Kesehatan Nasional (sumber dari potongan gaji/iuran peserta)

• mengoptimalkan sumber daya dari pekerja untuk kesehatan

• pembiayaan fokus untuk kesehatan

• sangat bisa progresif (lebih baik)

• kekuatan terbesar didukung dari cakupan populasi

• keterbatasan cakupan pekerja dari unsur formal sektor

• kurang progresifnya pendapatan sektor pajak

• beban potongan gaji/iuran peserta, mungkin semakin meningkat

• pengelolaan pembiayaan (pengumpulan iuran dan pembayaran pelkes) yang sangat rumit

• pekerja bisa "keluar" dari formal sektor untuk menghindari potongan gaji

Columbia, Jerman, Jepang, Korsel, Amerika (medicare), Indonesia

Keunggulan & Kelemahan




Keunggulan Tantangan Negara

Asuransi Kesehatan Komersial (sumber dari premium peserta)

• proteksi untuk high income • dapat dikolaborasi dengan jaminan sosial dapat dikelola oleh asuransi kesehatan provesional secara regional

• keterbatasan cakupan peserta dengan higher income

• keterbatasan benefit (misal untuk mencakup yang berbiaya tinggi, preventif)

• memungkinkan peredaan jaminan tergantung premium biaya administrasi tinggi

Afsel, Amerika

Asuransi Kesehatan Berbasis Komunitas (sumber dari premium peserta/komunitas)

• mencakup low income dan informal sektor

• memungkinkan dengan mekanisme asuransi sosial atau iuran sukarela

• dapat difasilitasi donasi pemerintah atau sumber lain dengan sasaran populasi tertentu

• keterbatasan finansial risiko tidak sustain besar (kolaps)

• pengecualian orang miskin tanpa subsidi

• keterbatasan akses jaminan kesehatan

• perlu dukungan kuat (politis dan financial) untuk luas cakupan

China, India, Philippina, Rwanda, Senegal

Asuransi Kesehatan Sosial dan

BPJS Kesehatan


"Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat

yang lemah dan tidak mampu

sesuai dengan martabat

kemanusiaan".

+

“Setiap orang berhak atas

Jaminan Sosial yang

memungkinkan

pengembangan dirinya secara

utuh sebagai manusia yang

bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

Wujud tanggung jawab negara Hak konstitusional setiap orang

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Perintah Konstitusi Tentang Jaminan Sosial

(Asuransi Kesehatan Sosial, BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan)


Pasal 60 ayat (3): ”Pada saat BPJS Kesehatan mulai BEROPERASI ….ASKES sebagai BADAN PELAKSANA”

Undang-Undang



www.bpjs-

kesehatan.go.id

PERATURAN PELAKSANAAN

1. UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2014 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

2. UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

- PERATURAN PEMERINTAH 8 - PERATURAN PRESIDEN 7 - KEPUTUSAN PRESIDEN 1 - PERATURAN MENTERI 5 - KEPUTUSAN MENTERI 5 - SURAT EDARAN MENTERI 3 - PERATURAN OJK & BPJS 3

Transformasi Jaminan Kesehatan Indonesia Universal Healthcare Coverage in 2014

• Roap Map DJSN mentargetkan cakupan seluruh penduduk Indonesia memiliki jaminan kesehatan mulai 2014.

• Undang Undang No. 40/2004 tentang sistem jaminan sosial nasional (SJSN)

• Undang Undang No. 24/2011 tentang BPJS

• Target Utama Penyatuan pembiayaan di 2014

• ASKES SOSIAL

• Jamkesmas

• TNI

• POLRI

• JAMSOSTEK


TRANSFORMASI SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Sistem Jaminan Sosial Nasional – Universal Health Coverage 2014

PT JAMSOSTEK

PT ASKES

PT TASPEN

PT ASABRI

Dewan Jaminan Sosial Nasional (National Social Security Council)

BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan

PT

JAM

SOST

EK

PT

ASK

ES

PT

TASP

EN

PT

ASA

BR

I

KEMENKES - JAMKESMAS

JAM

KES

MA

S

Less fortunate/Poor

Employee – Health, Accident & Pension fund

Civil servants & Military Retirement

Pension for civil servants

Active Military Health Non-Health

Current Mulai 2014 penyatuan organisasi


Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan BPJS Kesehatan

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

BPJS Kesehatan

Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan Nasional

Transformasi BPJS Kesehatan menjadi

BPJS Kesehatan

Renstra PT Askes 2009-2013

Renstra PT Askes Transformasi

Agt 2012 – Des 2013

Renstra BPJS Kesehatan

2014-2019

• PT ASKES

• PASIF

UU SJSN

• TRANSFORMASI

• ADAPTIF

UU BPJS

• BUBAR • BPJS KES

beroperasi

PERPEL

LENGKAP


Landasan hukum penyelenggaraan

JKN yang dikelola oleh

BPJS Kesehatan


Dewan Komisaris dan Direksi ditugasi untuk :

1. Menyiapkan operasional BPJS Kesehatan

2. Menyiapkan pengalihan aset, liabilitas, pegawai, serta

hak dan kewajiban ke BPJS Kesehatan

UU No 24/2011 Pasal 58

Ketentuan Penutup

Perintah Transformasi

(Asuransi Kesehatan Sosial, BPJS Kesehatan dan BPJS TK)


Tugas BPJS Kesehatan ……. …….

1. BPJS Kesehatan mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014

2. Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan maka :

a. Kemenkes tidak lagi menyelenggarakan program Jamkesmas

b. Kementrian Pertahanan, TNI dan POLRI tidak lagi

menyelenggarakan program pelayanan kesehatan

c. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program

jaminan pemeliharaan kesehatan


Ketentuan Penutup

Peraturan pelaksanaan dari Undang-Undang ini harus ditetapkan paling

lama 1 (satu) tahun untuk peraturan yang mendukung beroperasinya

BPJS Kesehatan


Perintah Transformasi



Penyiapan operasional BPJS Kesehatan

Penyusunan sistem dan prosedur operasional BPJS Kesehatan

Sosialisasi kepada seluruh pemangku kepentingan jaminan kesehatan

Penyesuaian program JK untuk peserta BPJS Kesehatan

Berkoordinasi dengan instansi terkait untuk pengalihan program jaminan

kesehatan

Menyiapkan pengalihan aset, liabilitas, pegawai, hak & kewajiban BPJS Kesehatan

ke BPJS Kesehatan

Menunjuk KAP untuk melakukan audit atas laporan keuangan penutup BPJS

Kesehatan dan pembuka BPJS Kesehatan

Menyusun laporan keuangan penutup BPJS Kesehatan dan pembuka BPJS

Kesehatan

Penyiapan BPJS Kesehatan



BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968

Keppres 230/1968

Peserta : PNS, P Pensiun

Sistem : Reimbursement Tahun 1984

PP 23/1984

Peserta : PNS, Penerima Pensiun

Veteran, Pensiunan TNI/POLRI

Sistem: Managed Care

Tahun 1992

PP 69/1991 dan PP 6/1992

Peserta : PNS dan Penerima Pensiun

Veteran, Pensiunan TNI/POLRI

dan Badan Usaha Lainnya

Sistem : Managed Care

Tahun 2014

UU 24 tahun 2011

Peserta : Peserta Askes,

Jamkesmas, TNI/POLRI,

Jamsostek dan

seluruh masyarakat

Sistem : Managed Care

Sejarah BPJS Kesehatan

(Landasan hukum penyelenggaraan bisnis BPJS Kesehatan


Tugas BPJS Kesehatan

(Landasan hukum penyelenggaraan bisnis BPJS Kesehatan)

1) Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh

(komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan

Perintis Kemerdekaaan beserta Keluarganya

2) Menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Pegawai dan Penerima Pensiun

Badan Usaha dan Badan lainnya

3) Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi masyarakat yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah sesuai dengan

Prinsip Penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional


Tugas BPJS Kesehatan

(Landasan hukum penyelenggaraan bisnis BPJS Kesehatan)

4) Melakukan kegiatan investasi dengan memperhatikan ketentuan peraturan

perundang-undangan

5) Dengan perluasan kepesertaan BPJS Kesehatan, membentuk Divisi

Pemasaran yang khusus menangani peserta Askes dari Badan Usaha lainnya,

yaitu BUMN, BUMD, perusahaan swasta :

Divisi ditingkatkan menjadi Strategic Business Unit (SBU)

Menjadi PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia (PT. AJII) tahun 2009

sampai dengan saat ini


Terima Kasih


1. Asuransi Kesehatan Sosial_fk Unswagati_tgl 15 Nov 2014

Documents