1. догляд, що сприяє розвитку

Національна медична академія Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупикапіслядипломної освіти імені П.Л.Шупика

Кафедра неонатологіїКафедра неонатології

Догляд, що сприяє Догляд, що сприяє розвиткурозвитку

Кончаковська Т.В.Кончаковська Т.В.

Виходжування Виходжування недоношених дітейнедоношених дітей

1880, Франція – створення кувезу1880, Франція – створення кувезу 1892 – перше відділення для новонароджених 1892 – перше відділення для новонароджених

у лікарніу лікарні 1907 – П.Буден сформулював головні принципи 1907 – П.Буден сформулював головні принципи

виходжування недоношених - повітря, тепло, виходжування недоношених - повітря, тепло, годування, гігієна, любов і турботагодування, гігієна, любов і турбота

1960-1970 – 1960-1970 – неонатологія як окрема неонатологія як окрема спеціальність, апарати ШВЛ для спеціальність, апарати ШВЛ для новонароджених, променеве тепло, новонароджених, променеве тепло, парентеральне харчування, транспортні парентеральне харчування, транспортні бригадибригади

Виходжування Виходжування недоношених дітейнедоношених дітей

1973 - T. Berry Brazelton 1973 - T. Berry Brazelton запропонував шкалу запропонував шкалу NNeonatal Behavioral Assessment Scaleeonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS) (NBAS) для оцінки поведінки новонародженихдля оцінки поведінки новонароджених

1980-1990 – вплив оксигенації, пульсоксиметри, 1980-1990 – вплив оксигенації, пульсоксиметри, високочастотна вентиляція, сурфактант, високочастотна вентиляція, сурфактант, догляд, догляд, що сприяє розвиткущо сприяє розвитку

1990-2000 – Значення родини для розвитку 1990-2000 – Значення родини для розвитку недоношеної дитини, адаптація середовища недоношеної дитини, адаптація середовища відділень інтенсивної терапії новонароджених відділень інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН), зростання мозку і розвиток недоношених, (ВІТН), зростання мозку і розвиток недоношених, катамнестичні клініки для недоношенихкатамнестичні клініки для недоношених

Догляд, що сприяє Догляд, що сприяє розвиткурозвитку

1986, Als – 1986, Als – Вплив середовища ВІТН Вплив середовища ВІТН на розвиток недоношенихна розвиток недоношених Зменшення тривалості госпіталізаціїЗменшення тривалості госпіталізації Зменшення тривалості ШВЛЗменшення тривалості ШВЛ Більш ранній початок ентерального Більш ранній початок ентерального

годуваннягодування Als H, et al. Pediatrics 1986;78:1123-32.Als H, et al. Pediatrics 1986;78:1123-32.

Догляд, що сприяє розвиткуДогляд, що сприяє розвитку зменшення тривалості проведення зменшення тривалості проведення

ШВЛ, ШВЛ, покращення психомоторного розвитку, покращення психомоторного розвитку,

зниження летальності в перший місяць, зниження летальності в перший місяць, більш ранній початок ентерального більш ранній початок ентерального

годування, годування, зниження частоти ВШК, зниження частоти ВШК, зменшення тривалості госпіталізації.зменшення тривалості госпіталізації. Економічний ефект – економія $ 90 000 Економічний ефект – економія $ 90 000

на одного хворого на одного хворого Als H., Lawhon G et all. Als H., Lawhon G et all. JAMA 1994, Vol. 272 p. 853-858. JAMA 1994, Vol. 272 p. 853-858.

Зростання головного мозку протягом останніх 4 місяців

вагітності

25 тижнів 40 тижнів

Розвиток сенсорних Розвиток сенсорних систем плодасистем плода

http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Developmental/DevCareAdditional.htm#Pathway

Тактильна

Вестибулярна

Нюхова

Смакова

Слухова

Зорова

Основні проблеми Основні проблеми недоношених дітейнедоношених дітей

Регуляція диханняРегуляція дихання Регуляція температуриРегуляція температури Регуляція вегетатики Регуляція вегетатики Діти можуть витрачати більшу частину енергії на Діти можуть витрачати більшу частину енергії на

підтримку вегетативних функцій, а зростання і підтримку вегетативних функцій, а зростання і руховий розвиток залишаються другорядною руховий розвиток залишаються другорядною задачею. задачею.

Світло, звуки, рухи і дотики можуть бути для них Світло, звуки, рухи і дотики можуть бути для них занадто стимулюючими. занадто стимулюючими.

Лише баланс вегетативної, рухової функцій, а Лише баланс вегетативної, рухової функцій, а також самоорганізації дають можливість дитині також самоорганізації дають можливість дитині розвиватися у соціальному середовищі, що є розвиватися у соціальному середовищі, що є головною задачею розвиткуголовною задачею розвитку..

Хвора недоношена дитина у Хвора недоношена дитина у ВІТНВІТН

Хвора недоношена дитина у Хвора недоношена дитина у ВІТНВІТН

Догляд, що сприяє розвиткуДогляд, що сприяє розвитку

Агресивне середовище ВІТН може Агресивне середовище ВІТН може створювати додаткові проблеми і створювати додаткові проблеми і несприятливо впливати на зростання несприятливо впливати на зростання дитини, порушуючи розвиток головного дитини, порушуючи розвиток головного мозку. мозку.

Зміна умов середовища ВІТН може зменшити Зміна умов середовища ВІТН може зменшити його ятрогенний вплив. його ятрогенний вплив.

Догляд, що сприяє розвитку – це філософія Догляд, що сприяє розвитку – це філософія догляду за недоношеною дитиною, яка догляду за недоношеною дитиною, яка призначенпризначенаа зменшити ятрогенний вплив зменшити ятрогенний вплив ВІТН на зростаючий мозок дитиниВІТН на зростаючий мозок дитини

Догляд, що сприяє розвиткуДогляд, що сприяє розвитку

Особлива роль родини у Особлива роль родини у догляді, що сприяє розвиткудогляді, що сприяє розвитку

Ключова роль у догляді, що сприяє Ключова роль у догляді, що сприяє розвитку, належить родині, її навчанню і розвитку, належить родині, її навчанню і залученню, визнання того, що батьки – залученню, визнання того, що батьки – найголовніші люди в житті дитини, найголовніші люди в житті дитини, визнання їх значення для емоційного, визнання їх значення для емоційного, соціального і фізичного благополуччя соціального і фізичного благополуччя дитинидитини

Догляд, що сприяє розвиткуДогляд, що сприяє розвитку Зменшує стрес і збудження дитини Зберігає енергію, сприяє одужанню Медичні працівники розуміють поведінкові

сигнали дитини (ознаки стабільності і стресу) Підтримує і заохочує батьків до їх ролі головних

особистостей, що надають допомогу дитині Зменшує потенційну шкоду позаутробного

середовища Стимулює нормальний ріст і розвиток Попереджує неправильне положення тіла Стабілізує неврологічне дозрівання дитини,

виникаючі поведінку і організацію Посилює емоціне і соціальне благополуччя родини

Догляд, що сприяє розвитку, Догляд, що сприяє розвитку, передбачаєпередбачає

Спостереження за станом дитини, в тому числі Спостереження за станом дитини, в тому числі диханням, кольором шкіри, вісцеральними диханням, кольором шкіри, вісцеральними проявами (блювота, гикавка), руховою проявами (блювота, гикавка), руховою активністю (тонус, поза), виразом обличчя активністю (тонус, поза), виразом обличчя (гримаса, посмішка) і увагою(гримаса, посмішка) і увагою

(Als 1984). (Als 1984). Це дозволяє оцінити толерантність дитини до Це дозволяє оцінити толерантність дитини до

оточуючого середовища і медичних процедур,оточуючого середовища і медичних процедур, розробити заходи по зменшенню можливих розробити заходи по зменшенню можливих

негативних наслідків оточуючого середовища негативних наслідків оточуючого середовища ВІТН.ВІТН.

Ознаки Ознаки надлишкової надлишкової стимуляції стимуляції недоношеної недоношеної дитинидитини

При наданні допомоги важливо звертати увагу на сигнали При наданні допомоги важливо звертати увагу на сигнали з боку дитини і відповідати на них, зменшуючи стимули. з боку дитини і відповідати на них, зменшуючи стимули.

Дитина відвертає очіДитина відвертає очі Дитина закриває очі і намагається заснутиДитина закриває очі і намагається заснути Дитина висовує язик, позіхає і починає виказувати Дитина висовує язик, позіхає і починає виказувати

збудження всім тілом, вигинаючи спину, намагаючись збудження всім тілом, вигинаючи спину, намагаючись зупинити метушню і шум.зупинити метушню і шум.

Ознаки того, що дитині Ознаки того, що дитині некомфортнонекомфортно

Зміна кольору шкіри Зміна кольору шкіри Зниження ЧСС Зниження ЧСС Зниження сатурації О2Зниження сатурації О2 Блювота або рухи, що її нагадуютьБлювота або рухи, що її нагадують Широко відкритий ротШироко відкритий рот Вигинання тулубаВигинання тулуба Значна рухова активністьЗначна рухова активність Пригніченість, низький тонус м язівПригніченість, низький тонус м язів

Філософія догляду, що Філософія догляду, що сприяє розвитку передбачає сприяє розвитку передбачає

Модифікацію середовища ВІТН: Модифікацію середовища ВІТН: вестибулярних, слухових, візуальних і вестибулярних, слухових, візуальних і тактильних подразників тактильних подразників

Попередження болю Попередження болю Кластеризацію втручаньКластеризацію втручань Фізіологічне положення дитиниФізіологічне положення дитини Спілкування з дитиною медиків і родиниСпілкування з дитиною медиків і родини Метод кенгуруМетод кенгуру Особливу роль родини у виходжуванні Особливу роль родини у виходжуванні

недоношеної дитининедоношеної дитини

Als, 1986

ОсвітленняОсвітлення Новонароджені мають слабку реакцію зіниць на Новонароджені мають слабку реакцію зіниць на

світло, можуть відкривати очі при яскравому світло, можуть відкривати очі при яскравому світлі, мають некоординовані рухи очейсвітлі, мають некоординовані рухи очей

Слід зменшити вплив світла: Слід зменшити вплив світла: Покриття на кувезПокриття на кувез Шапочки на очіШапочки на очі Локальне освітленняЛокальне освітлення Захист очей дитини при проведенні Захист очей дитини при проведенні

маніпуляцій, фототерапіїманіпуляцій, фототерапії Зменшувати освітлення в нічний час Зменшувати освітлення в нічний час

ТемператураТемпература Недоношені новонароджені потребують Недоношені новонароджені потребують

додаткового зігрівання і ретельного конролю додаткового зігрівання і ретельного конролю темпаретури тіла на рівні 36,5-37,5 Стемпаретури тіла на рівні 36,5-37,5 С

КувезиКувези Теплі кіматиТеплі кімати Лампи-обігрівачі Лампи-обігрівачі Метод кенгуруМетод кенгуру Ліжечка-грілки і матраси –грілкиЛіжечка-грілки і матраси –грілки

ШумШум Недоношені новонароджені швидко втомлюються Недоношені новонароджені швидко втомлюються

від шуму, внаслідок чого виникає фізіологічна від шуму, внаслідок чого виникає фізіологічна нестабільність, погіршення стану дитини. нестабільність, погіршення стану дитини.

ВажливоВажливо обмежувати гучність звуків до 35-40обмежувати гучність звуків до 35-40 дБ, дБ,

короткочасних звуків до 70 дБ короткочасних звуків до 70 дБ тихо закривати дверцята кувезу, тихо закривати дверцята кувезу, не ставити на кувез інфузомати та іншу апаратуру,не ставити на кувез інфузомати та іншу апаратуру, не ставити у кувез банки Боброване ставити у кувез банки Боброва регулярно зливати воду зі шлангів апарату ШВЛ регулярно зливати воду зі шлангів апарату ШВЛ швидко реагувати на сигнали алярмів, зробити їх швидко реагувати на сигнали алярмів, зробити їх

гучність якомога тихішою, але клінічно безпечною, гучність якомога тихішою, але клінічно безпечною, не включати радіо, не користуватися мобільними не включати радіо, не користуватися мобільними

телефонами, не вести голосних розмов біля кувезутелефонами, не вести голосних розмов біля кувезу

Развивающий уходРазвивающий уход Разница между внутриутробным Разница между внутриутробным

существованием и условиями отделения ИТН существованием и условиями отделения ИТН огромнаогромна. .

‘‘Развивающий уходРазвивающий уход‘‘ был введен в середине был введен в середине 80-х годов ХХ столетия80-х годов ХХ столетия ( (Als 1986), ), и и представляет собой стратегию, направленную представляет собой стратегию, направленную на изменение окружающей среды.на изменение окружающей среды.

Он разработан чтобы изменить среду Он разработан чтобы изменить среду отделения ИТН, уменьшить стресс, который отделения ИТН, уменьшить стресс, который испытывают недоношенные дети. испытывают недоношенные дети.

Положення тіла дитиниПоложення тіла дитини

Плоди багато часу проводять, згорнувшись Плоди багато часу проводять, згорнувшись клубочком. Доношені діти намагаються клубочком. Доношені діти намагаються прийняти це положення і після народження. прийняти це положення і після народження.

ВажливоВажливо Якщо дитина непокоїться, взяти її на руки, Якщо дитина непокоїться, взяти її на руки,

пригорнути животиком до плеча, підтримувати пригорнути животиком до плеча, підтримувати ніжки, покласти одну руку на голову дитини, а ніжки, покласти одну руку на голову дитини, а іншу на її поперек. Це утримування нагадує іншу на її поперек. Це утримування нагадує внутрішньоутробне середовще.внутрішньоутробне середовще.

Діти потребують такого стримування, у Діти потребують такого стримування, у «стінах» навколо них. «стінах» навколо них.

Іноді корисно пеленати дитину, при цьому Іноді корисно пеленати дитину, при цьому ручки можуть бути витягнутими назовні.ручки можуть бути витягнутими назовні.

Самоорганізація Самоорганізація недоношеної дитининедоношеної дитини

Діти з незрілою нервовою системою Діти з незрілою нервовою системою «дезорганизовані». Вони не можуть синтезувати «дезорганизовані». Вони не можуть синтезувати відчуття і стимули і поребують допомоги для відчуття і стимули і поребують допомоги для організації. «Середня лінія» є ключем для організації. «Середня лінія» є ключем для подальшого розвитку, і слід допомогти дитині подальшого розвитку, і слід допомогти дитині знайти її. знайти її.

ВажливоВажливо Скласти ручки дитини разом перед собою по Скласти ручки дитини разом перед собою по

«середній лінії» і обережно утримувати їх «середній лінії» і обережно утримувати їх зведеними разом (наприклад, при болісних зведеними разом (наприклад, при болісних процедурах чи збудженні дитини). процедурах чи збудженні дитини).

Піднести кулачок дитини до її рота, це організує і Піднести кулачок дитини до її рота, це організує і заспокоює, стимулює розвиток мозку заспокоює, стимулює розвиток мозку

Зменшення болюЗменшення болю

МедикаментознеМедикаментозне Морфін, фентаніл, парацетамолМорфін, фентаніл, парацетамол

НемедикаментознеНемедикаментозне Сахароза, утримування, метод Сахароза, утримування, метод

кенгуру, сповивання, нехарчове кенгуру, сповивання, нехарчове смоктаннясмоктання

N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale)Sedation Scale) Неонатальна шкала болю, Неонатальна шкала болю, збудження і седації збудження і седації http://n-pass.com/ http://n-pass.com/

Оцінка Седація Біль/збудження

Критерії -2 -1 0/0 1 2

Крик, дратівли-вість

Немає крику при болісних процедурах

Стогін чи крик незначні при болісних процедурах

 Без седації/ немає ознак болю

Періодично збуджений і кричитьЗаспокоюється

Писклявий крик або мовчазний постійний плачНевтішний

ПоведінкаНемає пробудження при стимуляції, немає рухів

Мінімальне пробудження при стимуляції

Невеликі спонтанні рухи

 Без седації

Не заспокоюється, вигинаєтьсяЧасто пробуджується

Вигинається, сучить ногами не спить чи злегка пробуджується/без рухів (не седований)

МімікаРот розслаблений немає виразу

Мінімальний вираз при стимуляції

 Без седації немає ознак болю

Непостійна будь-яка реакція а біль

Постійні прояви болю

Тонус кінцівок

Немає хапального рефлексуГіпотонія

Wслабкий хапальний р-с і тонус м язів

Без седації/немає ознак болю

Періодично стискає пальці кулачки, розчепирює пальці, біло не нупружене

Постійно стиснуті пальці, кулачки, розчепірені пальціНапружене тіло

ЧСС, ЧД, АТ, SрO2

Немає змін при стимуляції гіповентиляція чи апное

Варіабельність < 10% при стимуляції

 Без седації/немає ознак болю

↑ 10-20% від нормиSрO2 76-85% при стимуляції –швидко відновлюється

↑ 20 від нормиSрO2 < 75% при стимуляції –повільно відновлюється не синхронний з апаратом ШВЛ

ФІКСАЦІЯ

НЕХАРЧОВЕ СМОКТАННЯ

СПОВИВАННЯ

МЕТОД КЕНГУРУ

[email protected]

Кластеризація втручаньКластеризація втручань

Не будити дитинуНе будити дитину Проводити декілька маніпуляцій Проводити декілька маніпуляцій

відразувідразу Проводити втручання, коли дитина Проводити втручання, коли дитина

пробудженапробуджена

Метод кенгуруМетод кенгуру Забезпечує терморегуляціюЗабезпечує терморегуляцію Полегшує становлення Полегшує становлення

грудного вигодовуваннягрудного вигодовування Моніторинг стану дитиниМоніторинг стану дитини Знижує ризик інфекціїЗнижує ризик інфекції Покращує психічний розвиток і Покращує психічний розвиток і

становлення моторики дитини становлення моторики дитини у відповідь на нейро-сенсорні у відповідь на нейро-сенсорні імпульси матеріімпульси матері

Покращує сон дитини, Покращує сон дитини, прибавку ваги, активність, прибавку ваги, активність, зменшує неспокій та плач, зменшує неспокій та плач, сприяє ранній виписці додомусприяє ранній виписці додому

Меры по созданию комфорта Меры по созданию комфорта ребенкуребенку

Дать ребенку соску (непищевое сосание)Дать ребенку соску (непищевое сосание) Разместить ребенка рядом с мамой (метод Разместить ребенка рядом с мамой (метод

кенгуру)кенгуру) Поместить руки на голову и поясницу ребенкаПоместить руки на голову и поясницу ребенка Скатать пеленки, чтобы сформировать границы Скатать пеленки, чтобы сформировать границы

вокруг ребенка так, чтобы он мог чувствовать вокруг ребенка так, чтобы он мог чувствовать себя защищенным (сдерживание)себя защищенным (сдерживание)

Поместить кусочек фланели на тело матери, Поместить кусочек фланели на тело матери, чтобы он пропитался запахом, а потом чтобы он пропитался запахом, а потом поместить его рядом с ребенком поместить его рядом с ребенком

Кормить грудью ребенка или обеспечить Кормить грудью ребенка или обеспечить грудное молоко , чтобы у ребенка была грудное молоко , чтобы у ребенка была наилучшая возможная пищанаилучшая возможная пища

Мета догляду, що сприяє Мета догляду, що сприяє розвиткурозвитку

Забепечити комфортне Забепечити комфортне перебування у перебування у стаціонарі стаціонарі новонародженому та новонародженому та його родинійого родині

Сприяти загальному Сприяти загальному розвитку дитинирозвитку дитини

Забезпечити Забезпечити позитивний позитивний короткочасний та короткочасний та віддалений прогноз віддалений прогноз розвитку дитинирозвитку дитини

Дякую за увагу!Дякую за увагу!