1 بسم الله الرحمن الرحيم. 2 What is Pain ??? "An unpleasant sensory or emotional experience associated with actual or potential tissue damage,. Pain is.

1

الرحيم الرحمن الله بسم الرحيم الرحمن الله بسم

2

What is Pain???

" An unpleasant sensory or emotional

experience associated with actual or

potential tissue damage, . Pain is

always subjective .

It is a Protective Mechanism for body

IASP (International Association for Study of Pain )

Classification of fibers in peripheral nervesFiber Group Innervations Diameter µm Velocity (m/sec)

A-alpha M-spindle motor to skeletal 15 100

A-beta C-touch & pressure afferent 8 50

A-gama M-to muscle spind 6 20

A-delta Mech-ther Nocice < 3 15

B Sympathetic pre g 3 7

C *

Mech-ther Nocice Sympathetic post g

1 1

*

5

Peripheral Receptors

.1First (Fast) pain: Well-localized & brief Sharp & Pricking , Receptors are High-threshold

Mechanoreceptors (specific noci-ceptors)

2. Second (Slow) pain : More diffuse & protracted Dull & Aching , (Polymodal

noci-ceptors) Visceral Pain

Sources, Pathways, Perception &

Treatments, are very different .

Analgesic: (opioids & NSAIDs)

روي • هستندكه داروهائي رسپتورهاياپوئيدهاميكنند عمل مركزي عصبي سيستم اختصاصي

از • يكسري عمل محل رسپتورها پپتيدهاي پلياين

مثل هستند اندورفينو انكفاليناندوژن اپوئيدهاي • شبيه ضددردي خواص پپتيدها پلي اين

دارند تزريقي راو • استم برين خاكستري زياددرماده باغلظت انكفالين

وجوددارد نخاعومدت بتاآندرفين• درشت ملكولهاي

غده از زياد ترشح پيتوئيتراثرطوالنيتروباغلظت ميشود

6

7

Opiates and their receptors

Opioid receptor: delta, kappa & mu .

In brain, & Spinal cord for pain & other functions. mu receptors, are in, parabrachial nuclei ,

Locus coeruleus & Ventral tegmentum.

(stimulation cause, Respiratory depression.)

Some believe that μ1 and μ2 receptors are with pain and respiratory depression .

8

Endogenous opioids Enkephalins, Endorphins and Dynorphins.

Enkephalins act on delta receptors, Dynorphins act on kappa receptors,

Endorphin act on mu & delta receptors, Morphine is mu agonist. . mu & delta receptors act on same cells,

stimulation of one receptor increase affinity of other! Beta endorphin is also

"neurohormone,“ effects on neurones with mu receptors, after released

from hypothalamus.

9

الرحيم الرحمن اللهبسم

PhenanthrenPolycyclic Arumatic Hydrocarbon

10

ريشه اصلي تمام

نارکوتيکها

11

Agonist = dose-dependent agonist effect

Antagonist = antagonising effect

Agonist / Antagonist = agonist effects at one Receptor & antagonist effects at another .

( biphasic clinical effects .). . e g antagonism of opioid-induced analgesia at low doses

& .analgesia at high doses .

Partial-agonists = agonist-like effects in low concentration but increased doses have no further effect .

Classification of Opioids•A-Opioid Agonists:• 1-Natural opium Alkaloids• a-Morphine• b-Codeine• 2-Semisynthetic opium Alkaloids• Diamorphine• 3-Synthetic opioids a-

Pethidine b-Fentanyl c-Alfentanil •b-Sufentanil e-Remifentanil

12

Classification of Opioids

•B-Partial opioid Agonists• 1-Bupernorphine• 2-Meptazinol

•C-Opioid Agonist/Antagonist• 1-Pentazocine• 2-Nalbuphine

•D-Opioid Antagonist• 1-Naloxone(naline-nalorphine)• 2-Naltrexone

13

فارماكولوژي تحريكاثرات رسپتورها •Effect mu kappa sigma

•Analgesia Yes Yes No

•Ventilation Dep Dep Stimu

•Behaviour Euph Sed Dys

•Pupil Mio Myd Myd

•Phy depend Yes No No

14

روي اپوئيدي داروهاي اثراتDrug mu kappa sigmaرسپتورها

Morphine Ago Ago No activBupernorphine P-Ago No activ No activMeptazinol P-Ago No activ No activ

Pentazocine Anta P-Ago AgoNalbuphine Anta P-Ago AgoNalorphine Anta P-Ago AgoNaloxone Anta Anta Anta

15

Morphine

16

Actions & Side effects of Morphine• Central Depressant•1 -Analgesia•2 -Sedation•3 -Depression of cough reflex

•4 = = -Respiratory centre

•5 = = -Metabolic rate

•6 = = -Vasomotor centre17

Actions & Side effects of Morphine • Central Excitatory•1-Euphoria . Hallucination•2-Convulsion (in very high dosage)•3-Miosis (stimul of 3th N) •4-Vomiting (stimul of CTZ)•5-Nausea) = = ( •6-Bradycardia (Vagal stimul)•7-Release of ADH•8-Supres of ACTH . FSH . LH

18

Actions & Side effects of Morphine• Peripheral (Non-nociceptive)

• A-Increase in smooth muscle tone

• B-Histamine release• 1-Broncho-spasme• 2-Hypotension• 3-Erythema• 4-Sensation of Warmth & Flushing

19

20

Pharmacokinetic & dynamic of Morphine

Less lipid soluble, Tertiary amine, week base , More water soluble, Effective in

Dull & Continuous Pain, Diminished Psychological & Emotional of Pain ,

R.S. Depress Ventilation &Tidal volume ,C.V.S. Hypotension, Arteriolar & Venous dilation,G.I.S. Nausea & Vomit,6-8h, Reduce Peristalsis,

Increase Non-peristalsis, Delay G. Empty , Constipation, Sphincter, Oddi, Bladder ,&

Ureter .

21

Distribution & Elimination35% bound protein. Enterohepatic recirculation ,

Liver Metabolism: dealkylation, oxidation, & conjugation with glucuronide .

Metabolite: Morphine-6-glucuronide .

Half-life: 2-4h ,Excrete: Kidney, Cross Placenta barrier .

Dose & Administration: 10 – 15 mg IV – IM – Or.

22

Diamorphine:

•Diacetyl morphine

•semisynthetic• 2x morphine

•rapid onset•least res. Arrest

•no vomiting or nausea

23

papavertum•Analgesia and

relaxation of

smooth muscles

•more sedation less respira.

depression

•Its alkaloids are:

•codeine•tebaine•narcotine•papaverin

24

Pethidine

•Synthetic•Analgesic•Relax Smooth M.

•causes Arrhythmia•Norpethidine is its

metabolite which causes

seizure and

irritability

•Renal excretion•not be used in renal failure

•with MAO inh. Causes

seizure, coma,

hypertension•100mg of Peth =

10 mg of Morph

25

Pethidine cholinergic eff

26

Dose 25 – 50 mg IV , 100 – 150 mg IM ,

Duration 2 – 3 h Cross Placenta

Convulsion, Coma ,&Hypertension with

MAOI

27

الرحيم اللهبسم الرحمن

Buprenorphine •Tebaine derivative•synthetic•10 mg of M = 0.4 mg OF buprnorphine •Duration: 6 – 8 h ,•Dose: 0.3 -0.6 mg use IV IM & Oral

28

Fentanyl

•Synthetic•actions like pethidine•100x more potent than

morphine•Duration: 20-30 min

•Dose in adults: 50-100 micg IV

•Very Lipid-soluble 29

30

Fentanyl

Onset: 1-2 min ,

Duration: 20 – 30 min

Dose: 50 -100 micg IV

R.S. depression

C.V.S. hypotension & bradycardia

Need IPPV & ITU for 24 h (in large dose) .

Alfentanil & Remifentanil

•Synthetic•fentanil derivative

•Dose: 500 micg

•Duration:5-10 min

•Very Lipid-soluble

•R.S. Less depression

•C.V.S. depress more than fentanil .

31

32

MethadoneLong-acting mu-receptor like Morphine .

Onset, oraly 20 – 30 min Duration, peak= 4h, half-life= 15-40h .

Therapeutic: Chronic pain, & opioid abstinence

Syndromes, & treatment Heroin users, & Antitussive .

Dose: oral,2.5 – 15mg. IV & IM, 2.5 – 10mg.

34

Other OpioidsPhenoperidine

Levorphanol

Rapifen

Sufentanil

Meptazinol

Nalbuphine

Opioid antagonists:

•Naloxone•Nalorphine•Naltrexone•Levallorphan

35

Naloxone

36

Non opioid analgesics: NSAIDs•Inhibit the action of COX•examples are:

•ASA (acetic-salicilic-acid)

•Indomethacin•Diclofenac•keterolac•Paracetamol

37

اداره درد حاد - بیدردی کنترل بعدازعمل

شده توسط بیمار

- بیدردی نوروآگزیال

رویکردهای - جایگزین دراداره

دردحاد بعداز عمل

- بلوک های عصبی محیطی

- بیدردی ناحیه ای داخل پلور

- تحریک الکتریکی عصب

از راه جلد

-نوروفیزیولژی درد

- درک درد - تعدیل درک

درد - سیستمهای

ارائه بیدردی - تجویز خوراکی

- تجویز داخل عضالنی

- تجویز داخل وریدی

38

Descending Systems•Three major functionally interrelated

components:

Opioid

Noradrenergic,

Serotonergic systems.

: عملکرد مهم مرتبط جزء سه

Modulation of NociceptionHistamine & Inflammatory mediators, such as:

Peptides (e.g., bradykinin), Lipids (e.g., prostaglandins),

Neurotransmitters (e.g. serotonin), & Neurotrophins (e.g. nerve growth factor)

: ریلیز موجب جراحی برش

شدن. فعال موجب سرانجام که میشوندانتقال وشروع محیطی های نوسیسپتورمرکزی عصبی سیستم به درد اطالعات

میشوند.

Preemptive and Preventive Analgesia

پیشگیری ازدرد. بعداز برش جراحی یا یک تروما .

حساسیتزائی محیطی یا مرکزی ایجاد میشود.

تعریف دقیق ازپیشگیری درد یکی از مباحث عمده

کنترل درد است . بیدردی پیشگیرانه شبیه یک تداخل

ضد دردی است که باید قبل از شروع برش جراحی اقدام نموده وازانتقال تحریکات دردناک به

سیستم عصبی مرکزی جلوگیری نمود .) قبل از

عمل. حین عمل . وبعدازعمل.(

درد درک تعدیلمسیرحسی مختلف پیش آوراندرسطوح

: . مثال میدهد رخ درکورتکس درد ازدرکدر دردناک ایمپالس تعدیل منشاءمیتواند

) ودر ) درد های گیرنده هرنقطهتحریکحسی . آورانازمسیرهای جائیکه صعودی

. سیناپتیک انتقال بگیرد صورت میدهد رخازطریق تعدیل میتواند درد بیشتردرک

که نزولی وابران مهاریمسیرهای . ساقهدرسطح دهد رخ میگیرد منشاء مغز

Modulation of Nociception

تعدیل درک دردمحیطی

یا با آزادسازی ویا با حذف مدیاتورهای

آندوژن التهابی در مجاورت گیرنده درد

صورت میگیرد.

پروستاگالندینهاهیستامین

برادیکینینسروتونین

کولین استیلاسیدالکتیک

هیدروژن ینپتاسیم ین

تحریکیگلوتاماتآسپارتات

ای روده پپتیدهای پلیسیستوکینین عروق کله

کننده آزاد پپتیدهایآنژیوتنسینگاسترین

پی مادهدهنده وقفه

انکفالیناندورفین

تاتین تس سوما

Epidural Administrationازروش تزریق. مخدر اپیدورالاستفاده با

بصورت یا برای. مداوم انفوزیون متناوب. بعدازعمل بیدردی

تزریق اپیدورال فضای مخدرداخل وقتیاز. باید . دوراشد رسپتورهای وبه بگذرد

. ژالتینی مادهمخدر دوزمخدر برسد نخاعنیازتقریبا اینتراتکال دهمورد برابرروش

دوست. چربی اثرداروهای میباشد. فنتانیل) بعلت( عروقزودترظاهرمیشود

. داخل تزریق مشابه اپیدورال فضای. وریدی سیستمیک اثرات وهمان است

. تنفسی تهویه سرکوب) رادارد(

یک کردن مثل مخدرکوتاهاضافه فنتانیلاثرحاوی محلول ازعمل. مرفینبه قبل

. موئثر بیدردیموجب است بیداری بهنگامدر 1 )بوپیواکائین ( 1میلیگرم راهم میلیلیتر

. درآن که کرد اضافه محلول به میتواندر آوران ایمپالسهای دومحلصورت

با کامل دومکانیسممختلف بیدردی موجبدوآگونیست میشود . کلونیدینها )آلفا

آن( دکسمتودومدین به میتوان راهم . بهره کامل وازبیدردی نمود اضافه محلول

( . شد دوزهمراه مند کاهشعوارض (. کاهش

48

49