1 ., 1,2 ... · polypropylene mesh + TachoComb® minimum, prevails gradual replacement of a preparation by the connecting fabric close on structure to surrounding sites. We have developed

68

FUNDAMENTAL RESEARCH №1, 2012

MEDICAL SCIENCESУДК 616-77; 616-002.1

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ1,2Мишустин А.М., 1Должиков А.А., 1,2Ярош А.Л., 1,2Солошенко А.В.,

1,2Битенская Е.П., 2Линьков Н.А.1ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский

университет», Белгород;2ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»,

Белгород, e-mail: [email protected]

В работе представлены результаты экспериментальных исследований влияния препарата TachoComb® на течение раневого процесса при имплантации полипропиленовой сетки в переднюю стенку живота. Ис-следование выполнено на крысах Vistar массой 130–180 гр, разделенных на 2 группы. Контрольную группу составили животные, у которых выполнена свободная подкожная имплантация сетки «Prolene». Основную группу составили животные, у которых имплантация сетки дополнена изоляцией ее от окружающих тканей пластиной TachoComb®. Установлено, что при комбинации полимерной сетки с препаратом TachoComb®, первичная реакция на ксеноматериал минимальная, преобладает постепенное замещение препарата со-единительной тканью, близкой по структуре к окружающим участкам. Полученные результаты позволили нам предложить новый оригинальный способ хирургического лечения вентральных грыж, заключающийся в «укрывании» эндопротеза пластиной TachoComb® после проведенной «In lay» или «On lay» пластики (Па-тент РФ № 2391051).

Ключевые слова: грыжа, эндопротез, TachoComb®

WAY OF ABDOMINAL HERNIA REPAIR1,2Mishustin A.M., 1Dolzhikov A.A., 1,2Yarosh A.L., 1,2Soloshenko A.V.,

1,2Bitenskaya E.P., 2Linkov N.A.1Belgorod State University, Belgorod;

2Belgorod region hospital Prelate Ioasaf, Belgorod, e-mail: [email protected]

In a review tissue response to polypropylene mesh + TachoComb® are presented. Research is executed on Vistar rats in weight 130 – 180 гр, divided into 2 groups. The control group was made by animals at whom free hypodermic implantation of a surgical mesh «Prolene». The basic group was made by animals at whom surgical mesh implantation is added by its isolation from surrounding fabrics plate TachoComb®. The primary reaction on polypropylene mesh + TachoComb® minimum, prevails gradual replacement of a preparation by the connecting fabric close on structure to surrounding sites. We have developed a new original way of surgical treatment of abdominal hernias. After «in lay» or «on lay» hernia repair, on surgical mesh keeps within TachoComb® (the Patent of the Russian Federation № 2391051).

Keywords: polypropylene mesh, TachoComb®, hernia

В последние годы в герниологии все более утвердительно звучат тезисы о том, что широкое использование синтетических протезов при хирургическом лечении грыж послужило причиной возникновения ряда осложнений, характерных именно для дан-ного вида операций [2, 4]. Одним из таких характерных осложнений являются серо-мы. Чаще всего серомы возникают после надапоневротического расположения про-теза при обширной площади его контакта с подкожно-жировой клетчаткой. При этом производимое во время операции отделе-ние клетчатки от апоневроза на значитель-ных участках приводит к повреждению прободающих брюшную стенку кровенос-ных и лимфатических сосудов с развитием лимфореи и, нередко, критической ишемии кожи. Существенное нарушение кровотока и лимфообращения зоны пластики и созда-ет условия для развития экссудативных ос-ложнений [4, 8, 10].

Одним из путей профилактики по-стимплантационных осложнений при про-

тезирующей пластике брюшной стенки, по нашему мнению, может являться созда-ние максимально благоприятных условий для быстрого «вживления» синтетических протезов. Этой цели может послужить не-кий биологический материал, являющийся своеобразным «барьером» в месте контакта имплантата и тканей организма. По сути, являясь внешним слоем эндопротеза, био-логический материал первым формирует ответ организма реципиента, и, подвергаясь в последующем деструкции, стимулирует местные репаративные процессы и спо-собствует ускорению сроков прорастания синтетических материалов грануляционной тканью [2, 3].

В последнее время в литературе стали появляться экспериментальные и клиниче-ские данные о применении для этих целей амниотической оболочки, культуральных фибробластов, препаратов коллагена, целлю-лозы, силикона, биодеградируемых бакте-риальных полимеров и др. [5, 6, 7, 9, 10, 11]. Интересным с этой точки зрения и перспек-

69

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ №1, 2012

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИтивным нам представляется комбиниро-ванная фибрин-коллагеновая субстанция, известная под названием TachoComb® (Nycomed Austria GmbH). TachoComb® успешно и довольно широко используется для достижения гемостаза при хирургиче-ских вмешательствах на паренхиматозных органах: печени, селезенке, поджелудоч-ной железе. Он нашел применение в легоч-ной хирургии, где используется не только гемостатический эффект препарата, но и возможность аэростаза, в сердечно-со-судистой хирургии, урологии, травматоло-гии и др. [1].

В этой связи нам представляется, что оценка эффективности применения колла-геновой пластины TachoComb® при пла-стике дефектов передней брюшной стенки является перспективным и своевременным исследованием с точки зрения не только герниологии, но и патофизиологии, морфо-логии и фармакологии.

Целью исследования явилось – экс-периментальное обоснование применения препарата TachoComb® при имплантации синтетических полимерных эндопротезов для пластики передней брюшной стенки.

Материал и методы исследованияИсследование выполнено на крысах линии

Vistar массой 130–180 гр, разделенных на 2 группы. Контрольную группу составили животные, у ко-торых выполнена свободная подкожная импланта-ция сетки «Prolene» площадью 1 кв. см. Основную группу составили животные, у которых импланта-ция сетки дополнена изоляцией ее от окружающих тканей пластиной TachoComb®. Сетку и пластину TachoComb® не фиксировали, чтобы исключить влияние шовного материала на ткани при неболь-шой площади эндопротезов. Выведение животных из эксперимента осуществляли в сроки 7, 14, 21, 28 и 60 суток.

Для гистологического исследования иссекали полнослойные участки брюшной стенки с эндо-протезами, которые фиксировали в 10 %-м раство-ре формалина и подвергали стандартному гистоло-гическому исследованию. Перед фиксацией брали мазки-отпечатки с подкожных тканей, которые окра-шивали по Романовскому-Гимзе. Гистологические препараты сканировали с помощью системы для сканирования, архивирования и анализа изображе-ний «Mirax Desk» (Carl Zeiss). Анализ микроскопи-ческих картин и морфометрию проводили на скани-рованных микропрепаратах с помощью программы «Pannoramic Viewer 1.14». Средствами этой же про-граммы, а также с помощью программы захвата изо-бражений «Fast Stone Capture», производили микро-фотографирование.

Статистическая обработка результатов исследо-вания проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 SP-3. Для обработки полученных данных использовали методы дескрип-тивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий. Межгрупповые различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При гистологическом исследовании на 7-е сутки после операции в основной группе в составе клеточного инфильтрата опреде-ляется на треть больше содержание фибро-бластических элементов, чем в контрольной. Содержание мононуклеарных элементов (лимфоцитов и моноцитов/макрофагов) не отличается от контрольной серии, но имеет-ся меньшее количество полиморфно-ядер-ных лейкоцитов (рис. 1). Коэффициент соот-ношения содержания полиморфноядерных лейкоцитов (маркеров экссудативной стадии) к клеткам стадии организации (мононукле-арных элементов и фибробластов) на данном сроке составил 1,08 ± 0,08 в контрольной се-рии и 0,09 ± 0,01 – в основной.

На 14-е сутки в основной группе вокруг элементов сетки определяется отчетливое формирование капсулы из коллагеновых во-локон и умеренного количества преимуще-ственно активных фибробластов, у которых различима базофильная цитоплазма, сред-них размеров ядра с рыхлым хроматином и отчетливыми ядрышками. В контроль-ной – сохраняются очаги воспалительной инфильтрации, клетки инородных тел, сла-бо выражено формирование волокнистого компонента капсулы (рис. 2). Коэффици-ент соотношения клеточных элементов со-ставляет 0,45 ± 0,08 в контрольной группе, 0,35 ± 0,03 – в основной.

В последующие сроки (21-е и 28-е сут-ки) в основной группе эксперимента еще более отчетлива тенденция к формирова-нию тонковолокнистой капсулы с упорядо-ченным концентрическим расположением волокон и фибробластов, с отсутствием вос-палительных изменений. Структура форми-рующейся капсулы близка к окружающей волокнистой соединительной ткани, то есть наблюдается гистотипическое восстанов-ление в области имплантации полимерной сетки. В контрольной серии отграничение сетки достигается за счет грубоволокни-стой, многослойной капсулы. В петлях сет-ки определяются остаточные лимфоидные инфильтраты, встречаются клетки ино-родных тел (рис. 3). Коэффициент соотно-шения клеточных элементов на 21-е сутки составляет 0,23 ± 0,03 в контрольной се-рии, 0,11 ± 0,02 – в основной; на 28-е сутки данный показатель составляет 0,11 ± 0,02 и 0,06 ± 0,006 соотвественно. До 28 суток определяются остатки элементов пластины TachoComb® в виде гомогенных оксифиль-ных масс. На 60-е сутки структура волокни-стой капсулы вокруг сетки сходна в обеих сериях эксперимента.

70

FUNDAMENTAL RESEARCH №1, 2012

MEDICAL SCIENCES

Рис. 1. Структура грануляционной ткани на 7-е сутки: в контрольной серии (А) заметный воспалительный инфильтрат, в основной серии (Б)

значительное количество молодых фибробластов

Рис. 2. Структура соединительной ткани вокруг сетки на 14-е сутки: в контрольной серии (А) сохраняется воспалительный инфильтрат с клетками инородных тел, в основной серии (Б)

значительное количество фибробластов и формирование коллагеновых волокон

71

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ №1, 2012

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИПри этом анализ гистограмм пока-

зал, что различия между сериями экс-перимента по срокам смены экссудатив-ной стадии на репаративную составляют

около недели – показатели более ранне-го срока в основной серии близки к по-казателям последующего срока в конт-рольной.

Рис. 3. Структура соединительной ткани вокруг сетки на 21-е сутки: в контрольной серии (А) грубоволокнистая структура с остаточными воспалительными изменениями, в основной серии

(Б) тонковолокнистая ткань с умеренной плотностью клеточного состава

Важной особенностью, обнаруженной нами, является большая выраженность ан-гиогенеза в зоне имплантации при сочетан-ном применении пластины TachoComb®. Так, на 7-е сутки грануляционная ткань в основной серии содержит многочислен-ные растущие сосуды капиллярного и вену-лярного типов, сосудистые почки. Удельная плотность кровеносных сосудов в основной серии в наибольшей степени превышает та-ковую в контрольной в интервале от 14-х до 21-х суток (рис. 4).

Активный ангиогенез является необхо-димым условием для пролиферации, ми-грации и созревания фибробластов грану-ляционной ткани с наступлением стадии организации, что согласуется с обнаружен-ной нами более ранней сменой экссудатив-ной стадии воспаления стадией организации при применении препарата TachoComb®.

Обнаруженные нами морфологические изменения свидетельствуют, что в кон-трольной серии первично развивается вос-палительная реакция на инородный матери-ал, исходом которой является образование соединительно-тканной капсулы, близкой

по структуре к рубцовой ткани. При ком-бинации полимерной сетки с препаратом TachoComb® первичная реакция на ксено-материал минимальная, преобладает посте-пенное замещение препарата соединитель-ной тканью, которая близка по структуре к окружающим тканям. Последствия опе-рационной травмы при имплантациии по-лимерного эндопротеза за счет этого мини-мизируются.

ЗаключениеТаким образом, полученные в экспери-

менте данные свидетельствуют, что приме-нение препарата TachoComb® при имплан-тации сетчатого полимерного эндопротеза способствует сравнительно раннему стиха-нию экссудативных воспалительных изме-нений. Кроме того, отмечается выраженная стимуляция ангиогенеза, вследствие чего происходит более раннее формирование и созревание грануляционной ткани с от-граничением сетки-эндопротеза соеди-нительной тканью, близкой по структуре к окружающим тканям. Полученные ре-зультаты позволили нам предложить новый

72

FUNDAMENTAL RESEARCH №1, 2012

MEDICAL SCIENCESоригинальный способ хирургического ле-чения вентральных грыж, заключающийся в «укрывании» сетчатого эндопротеза пла-

стиной препарата TachoComb® после про-веденной «In lay» или «On lay» пластики (Патент РФ № 2391051).

Рис. 4. Ангиогенез на различных сроках в препаратах основной серии на 7-е (А), 14-е (Б) и 21-е сутки (В)

Список литературы1. ТахоКомб – пятилетний опыт применения в Рос-

сии. – М.: Никомед Россия. – 2001. – 121 с.2. Хенч Л. Биоматериалы, искусственные органы и ин-

жиниринг тканей / Л. Хенч, Д. Джонс. – М.: Техносфера. – 2007. – С. 305. (Серия «Мир биологии и медицины»).

3. Штильман М.И. Полимеры медико-биологического назначения. – М.: ИКЦ «Академкнига», 2006. – 400 с.

4. Bachman S., Ramshaw B. Prosthetic material in ventral hernia repair: how do I choose? Surg. Clin. North. Amer. – 2008. – Vol. 88, 1. – P. 101–12.

5. Use of human and porcine dermal-derived bioprostheses in complex abdominal wall reconstructions: a literature review and case report / D.R. Baillie, S.P. Stawicki, N. Eustance et al. // Ostomy. Wound. Manage. – 2007. – Vol. 53, 5. – P. 30–37.

6. Use of biological meshes for abdominal wall reconstruction in highly contaminated fi elds / A. Cavallaro, E. Lo Menzo, M. Di Vita, A. Zanghì, V. Cavallaro, P.F. Veroux, A. Cappellani // World J Gastroenterol. – 2010 Apr 21. – №16(15) . – Р. 1928–33.

7. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite / B.P. Jacob, N.J. Hogle, E. Durak et al. // Surg. Endosc. – 2007. – Vol. 21, 4. – P. 629–633.

8. Large-pore PDS mesh compared to small-pore PG mesh / J. Otto, M. Binnebösel, S. Pietsch, M. Anurov, S. Titkova,

A.P. Ottinger, M. Jansen, R. Rosch, D. Kämmer, U. Klinge // J Invest Surg. – 2010 Aug. – №23(4). – Р. 190–6.

9. Collagen implants in inguinal and ventral hernia repair / A.H. Petter-Puchner, R.H. Fortelny, K.S. Glaser, H. Redl // J Invest Surg. – 2010 Oct. – №23(5). – Р. 280–4.

10. A randomised, multi-centre, prospective, double blind pilot-study to evaluate safety and effi cacy of the non-absorbable Optilene Mesh Elastic versus the partly absorbable Ultrapro Mesh for incisional hernia repair / C. Seiler, P. Baumann, P. Kienle, A. Kuthe, J. Kuhlgatz, R. Engemann, M. Frankenberg, H.P. Knaebel // BMC Surg. – 2010 Jul. – №12; 10. – Р. 21.

11. In vivo evaluation of a new composite mesh (10 % polypropylene/90 % poly-L-lactic acid) for hernia repair / K. Tanaka, D. Mutter, H. Inoue et al. // J. Mater. Sci. Mater. Med. – 2007. – Vol. 18, 6. – P. 991–999.

Рецензенты:Шестаков А.Л., д.м.н., главный научный

сотрудник Учреждения Российской акаде-мии медицинских наук Российского научно-го центра хирургии им. академика Б.В. Пе-тровского РАМН, г. Москва;

Юрасов А.В., д.м.н., главный хирург Де-партамента здравоохранения ОАО «Россий-ские железные дороги», г. Москва.

Работа поступила в редакцию 20.11.2011.

2012_01