Хронический запор: выбор диагностической и лечебной тактики в амбулаторных условиях Адаменко Елена Ивановна доцент 3-й кафедры внутренних болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет», к.м.н., доцент главный внештатный специалист по общей врачебной практике Министерства здравоохранения Республики Беларусь
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Хронический запор: выбор диагностической и лечебной
тактики в амбулаторных условиях
Адаменко Елена Ивановна доцент 3-й кафедры внутренних болезней УО «Белорусский
государственный медицинский университет», к.м.н., доцент главный внештатный специалист по общей врачебной
практике Министерства здравоохранения Республики Беларусь
ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО СТУЛА
• Частота
• От 3-х раз/сут. до 3-х раз/нед. Консистенция
• Оформленный
• Масса
• Около 250 г/сут.
• Отсутствие крови, гноя
Точка зрения больных:
необходимость напряжения придефекации - 52%образование “овечьего” кала - 44% невозможность дефекации, когда в этомвозникает потребность - 34%редкая дефекация - 33%
С точки зрения клинициста• пациент, который не принимает слабительных средств,
предъявляет по крайней мере две жалобы из нижеперечисленных, которые беспокоили его в течение 12-недельного периода за последние 12/6 месяцев (Римские Критерии II/ III):
менее, чем 3-разовое опорожнение кишечника (ОК) в
течение недели
твердый кал не менее, чем в 25% ОК
чувство неполной эвакуации кала не менее, чем в 25% ОК
значительное натуживание не менее, чем в 25% ОК
Необходимость мануальных приемов для облегчения дефекации не менее, чем в 25% ОК
Причины запораЗапор является симптомом, а не болезнью
• Нарушения функции тазового дна и/или наружного сфинктера:
синдром спастического тазового дна
синдром «анизма» - синдром "обструкции" тазовых органов, проявляется затруднением эвакуации кала, мочи, эякулята, плода (в родах), зависит от состояния замыкательного аппарата (сфинктеров мышц тазового дна и кровенаполнения сосудистых кавернозных образований), а также их адекватной функциональной активности и синхронности в работе с резервуарами.
диссинергия- нарушение координации мышц тазового дна при дефекации)
У пожилых • колоректальные функции не в очень значительной
степени нарушаются в процессе старения.
• Запор у старых людей обычно не является следствием старения, его возникновение обусловлено такими способствующими факторами, как:
• хронические заболевания,
• неподвижность,
• неврологические и психические нарушения,
• лекарственные препараты, неадекватное питание и т.д.
У детей • В младенческом и детском возрасте большинство
случаев запора имеет функциональные, а не органические причины.
• Запор у детей также может быть связан с такими специфическими причинами, как принудительное пользование унитазом, боязнь туалета и сексуальное насилие
• В тех случаях, когда лечение оказывается неэффективным, если выделение мекония или кала значительно задерживается или имеются другие тревожные симптомы, необходимо исключить болезнь Гиршспрунга (врожденное заболевание, при котором в стенке
Базовая программа обследования для исключения органической патологии
1. Объективный осмотр (в том числе per rectum)
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. Тест на скрытую кровь в кале
5. УЗИ брюшной полости
6. ФГДС
7. Ректосигмоскопия, после 45 лет - колоноскопия или ирригоскопия
Лечение • Лечение должно быть этапным и начинаться с советов по
нормализации стиля жизни и питания, повышения физической активности, потребление жидкости не менее 2 л
• Если возможно, необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор
• Следующий шаг включает использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс или осмотических слабительных
• Нет эффекта, то следующим шагом должно стать использование контактных слабительных средств, прокинетиков и клизм.
• Хирургическое лечение показано только в исключительных случаях (синдром Ogilvy), когда все консервативные методы лечения не эффективны, или когда возникает риск перфорации толстой кишки
Препараты, увеличивающие объем каловых масс:
• Псиллиум
• Поликарбофил
• Метилцеллюлоза
Рекомендуются для использования только в тех случаях, когда
увеличение потребления пищевых волокон не приводит к желаемому
эффекту.
Лечебный эффект заключается в задержке воды в кишечнике и увеличению
таким образом объема фекальных масс.
При использовании может возникать метеоризм и
вздутие живота, длительное применение безопасно
Особенностью их употребления является необходимость
относительно быстрое развитие слабительного эффекта (24-48 ч)
мягкое слабительное действие
положительное влияние на микрофлору кишечника
отсутствие привыкания
безопасность применения (в том числе у детей, начиная с грудного возраста, подростков, пожилых, беременных и кормящих женщин, почечной недостаточности)
Устраняет запор, вздутие, абдоминальную боль в 73%
случаев
Одобрен для применения в Евросоюзе с 2009 г.
для лечения хронических запоров в случаях,
когда другие слабительные средства не
обеспечили должного эффекта в устранении
симптомов
Воздействие на тонус и перистальтику кишечной трубки
Блокаторы ионных каналовпреимуществаизбирательное действие на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие побочных эффектов, характерных для антихолинергических препаратов
- купирование боли и спазмов при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и билиарной системы; при органическом поражении ЖКТ
- оказывают нормализующее влияние на моторную активность кишечной трубки, не вызывает рефлекторной гипотонии
- хорошо переносятся
Миотропные спазмолитики
Воздействие на тонус и перистальтику кишечной трубки
Блокаторы натриевых каналов
-мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды
Селективные блокаторы кальциевых каналов:- пинавериум бромид 50-100 мг х 3 раза в день
Миотропные спазмолитики
Пожилой возраст • Главными проблемами в являются снижение физической
активности и прием большого количества лекарственных препаратов.
• Принципы лечения такими же, как и у молодых больных с особым упором на необходимость изменения стиля жизни и характера питания.
• В случаях вынужденного ограничения подвижности лучше использовать осмотические или стимулирующие слабительные средства вместо препаратов, увеличивающих объем фекальных масс.
• Очень важно, если возможно, прекратить прием препаратов, которые способствуют появлению запора.
Беременность
• Начинать с употребления пищевых волокон, адекватного количества жидкости и специальных физических упражнений
• Слабительные средства могут быть использованы, если указанные выше средства оказались неэффективными
• Лекарственные препараты следует применять только в течение короткого периода. Лекарственная безопасность во время беременности выходит на первое место
• Особую осторожность необходимо проявлять в случаях нестабильного течения беременности
Беременность
• Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс и осмотического действия предпочтительнее слабительных стимулирующего действия
• Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс и лактулоза не попадают в молоко.
• При приеме больших доз сенны она может попасть в грудное молоко и вызвать диарею и колики у младенца
Детский возраст
• начинать с употребления достаточного количества пищевых волокон и обязательно большое количество жидкости, но избегать большого количества молока.
• При отсутствии эффекта можно употреблять слабительные препараты, лучше их пероральные формы.
• До настоящего времени нет единого мнения о том, какой класс слабительных препаратов является предпочтительным.
• Важно как можно раньше начать лечение, поскольку переход запора в хроническую форму может привести к формированию мегаректум, переполнению кишечника и непроизвольной дефекации.
• Регулярное проведение лечения крайне важно, поскольку эпизодический прием слабительных средств приводит к рецидиву.
Сахарный диабет
• Использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс безопасно и полезно для тех больных, которые не могут или не хотят увеличивать прием пищевых волокон.
• Больные сахарным диабетом должны избегать прием таких слабительных средств, как лактулоза и сорбитол, поскольку их метаболиты могут привести к увеличению содержания в крови глюкозы -особенно у больных с неустойчивым течением сахарного диабета 1 типа.
Больные с терминальной стадией болезни
• важно не допустить состояния дегидратации и
профилактически назначать слабительные средства.
• В случае затвердения каловых масс и переполнения прямой кишки рекомендуется применять глицериновые суппозитории
• Если каловые массы достаточно мягкие, то можно рекомендовать прием сенны или бисакодила. В случае переполнения каловыми массами толстого кишечника и возникновения колик рекомендуется применение лактулозы, но помнить, что ее применение может привести к вздутию живота и развитию постуральнойгипотензии
• При отсутствии колик можно также использовать полиэтиленгликоль