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INFECCIN DE VAS URINARIAS EN LA INFANCIA
Juan David Gonzlez Rodrguez(1), Luis Miguel Rodrguez
Fernndez(2)(1)Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca.
Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena
(2)Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial
Universitario de Len
Gonzlez Rodrguez JD, Rodrguez Fernndez LM. Infeccin de vas
urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr.
2014;1:91-108
RESUMEN
La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la
infancia y, aunque el pronstico es favorable en la mayora de los
casos, es necesario identificar aquellos pacien-tes con riesgo de
dao renal permanente y progresivo.
Es importante la sospecha clnica para un diagnstico y
tratamiento precoces, adecuado a los factores de riesgo, para
reducir la probabilidad de dao renal.
Los sntomas de enfermedad general y las alteraciones analticas
tambin pueden encon-trarse en ausencia de lesiones parenquimatosas
agudas.
El mtodo de recogida de la orina se valorar en funcin de la
clnica y la necesidad de iniciar un tratamiento inmediato,
realizando siempre el anlisis sistemtico automatizado o me-diante
tira reactiva y urocultivo si procede, previos al inicio del
tratamiento antibitico.
No se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis
sistemticos de orina durante el tratamiento antibitico o tras su
finalizacin si la evolucin clnica es favorable.
La profilaxis antibitica no solo no previene la tasa de
recurrencia en nios con tracto uri-nario normal y RVU leve, sino
que puede aumentarla.
En caso de ITU recurrente es importante investigar y tratar los
trastornos miccionales y el estreimiento.
La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el dao renal
y la progresin del mismo, identificando aquellas alteraciones no
sospechadas prenatalmente que predispongan al mismo en base a una
indicacin individualizada de las exploraciones en funcin del riesgo
de cada paciente.
Los parmetros de funcionalismo renal en orina (proteinuria,
albuminuria y osmolalidad mxima urinaria) pueden ayudar a la toma
de decisiones.
Se derivarn a atencin especializada aquellos pacientes a los que
no se les pueda realizar un seguimiento adecuado, as como a
aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones nefrourolgicas
y/o dao renal posible o confirmado.
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1. INTRODUCCIN
1.1. Epidemiologa
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones
bacterianas ms frecuentes en Pediatra, ya que el 8-10% de las nias
y el 2-3% de los nios tendrn una ITU sintomtica antes de los siete
aos de edad, siendo ms frecuente en varones en los primeros tres
me-ses de vida y producindose un incremento progresivo con
predominio de nias a partir del ao de vida, con alta probabilidad
de recu-rrencia (>30%) por reinfecciones con grme-nes distintos
al de la primera manifestacin, especialmente durante el primer ao
tras el episodio inicial. En cuanto a la prevalencia de ITU de
acuerdo a la raza, diversos estudios muestran una mayor prevalencia
en asiticos, seguida de nios y nias de raza blanca e his-panos, y
por ltimo en afroamericanos.
La afectacin renal aguda se produce en el 50-80% de los nios y
nias con ITU febril, de los cuales desarrollarn afectacin
cicatricial pa-renquimatosa aproximadamente un 20%, lo que supone
un 10-15% de todos los pacientes, y en menor proporcin y segn el
grado de afec-tacin, hipertensin arterial (HTA), proteinuria y
progresin del dao renal. La prevalencia de re-flujo vesicoureteral
(RVU) diagnosticado tras una ITU oscila entre el 18 y el 38%,
siendo mu-cho menor la de otras uropatas subsidiarias de
intervencin quirrgica desde la generalizacin de los estudios
ecogrficos rutinarios durante la gestacin, si bien la repercusin de
dichos estu-dios con respecto al riesgo de anormalidades
nefrourolgicas en nios con ITU no ha sido bien establecida ni
estandarizada.
1.2. Definicin y clasificacin
Conceptualmente, la ITU implica el crecimien-to de grmenes en el
tracto urinario, habitual-mente estril, asociado a sintomatologa
clni-ca compatible, debiendo distinguirse de la bacteriuria
asintomtica (BA), que no presen-ta sntomas ni signos de reaccin
inflamatoria de las vas urinarias.
Desde un punto de vista prctico, podemos clasificar la ITU
sintomtica en aquella que afecta al parnquima renal (pielonefritis
agu-da [PNA]) y la que no lo hace (infeccin urina-ria de vas bajas
o cistitis). En la prctica clnica diaria, es frecuente utilizar el
trmino de in-feccin del tracto urinario febril para hacer
referencia a la PNA, pero debe aclararse que esto no significa
necesariamente que la ITU febril vaya acompaada de dao renal.
Se considera que una ITU es recurrente si se pro-ducen dos o ms
episodios de PNA, un episodio de PNA y uno o ms de cistitis, o tres
episodios o ms de cistitis durante un ao. Finalmente, de-bera
considerarse una ITU como atpica o com-plicada si el paciente
presenta sepsis, masa ab-dominal o vesical, flujo urinario escaso,
aumento de creatinina plasmtica, falta de res-puesta al tratamiento
tras 48-72 horas e ITU por microorganismo diferente a Escherichia
coli.
1.3. Etiopatogenia
La va habitual de llegada de microorganismos al aparato urinario
es la ascendente, a partir de grmenes del intestino que colonizan
la uretra o la zona perineal, salvo en el periodo neonatal o
circunstancias concretas en las que puede producirse por va
hematgena.
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La patogenia de la ITU es compleja y existen mltiples factores
(bacterianos, inmunitarios, anatmicos, urodinmicos, genticos, etc.)
que pueden influir en la localizacin, curso y pro-nstico de la
misma, si bien el vaciamiento vesi-cal frecuente y completo
constituye el principal mecanismo de defensa frente a la ITU.
Actual-mente se acepta la existencia de una predispo-sicin
individual y gentica a padecer una ITU, existiendo polimorfismos
que condicionan ma-yor susceptibilidad para presentar ITU
recurren-te y dao renal progresivo como consecuencia del proceso
inflamatorio local. En funcin de la interrelacin entre la capacidad
defensiva del husped y la virulencia bacteriana, la ITU se
manifestar de forma ms o menos grave.
1.4. Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo para presen-tar ITU las
anomalas del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del
flujo urina-rio, incluyendo el RVU dilatado, la fimosis en
lactantes varones, la disfuncin del tracto uri-nario inferior y el
estreimiento, adems de la instrumentacin de la va urinaria, la
vejiga neurgena y la nefrourolitiasis. Por otro lado, en algunos
trabajos se evidencia el factor pro-tector de la lactancia materna
prolongada du-rante ms de seis meses.
Finalmente, como factores de riesgo para la pre-sencia de dao
renal permanente se encuentran la presencia de RVU de alto grado y
la ITU recu-rrente. Existen algunas evidencias, pero con da-tos
contradictorios, en relacin a la edad del pa-ciente y el retraso
del inicio del tratamiento como factores de riesgo para la aparicin
de cicatrices.
2. DIAGNSTICO DE ITU (Figura 1)
2.1. Anamnesis y sospecha clnica
Anamnesis
En todos los nios con sospecha de infeccin urinaria debe
recogerse por tanto informacin sobre los siguientes factores de
riesgo de ITU y/o de patologa subyacente:
Flujo urinario escaso y/o distensin vesical.
Disfuncin del tracto urinario inferior y/o estreimiento.
Historia sugerente de ITU previa o ITU pre-via confirmada.
Episodios recurrentes de fiebre de causa desconocida.
Diagnstico prenatal de malformacin ne-frourolgica.
Historia familiar de RVU o de enfermedad renal crnica.
Retraso pondoestatural.
Manifestaciones clnicas
En la Tabla 1, modificada de la publicada en la Gua Nice de la
infeccin urinaria en nios, se recogen, ordenadas por su frecuencia,
las ma-nifestaciones clnicas asociadas a la ITU del nio en los
distintos grupos de edad. La sospe-cha de ITU provocada por estas
manifestacio-nes requiere, en cualquier caso, confirmacin analtica
porque tienen baja capacidad discri-minativa.
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En los nios en fase preverbal los sntomas son muy inespecficos.
La fiebre sin foco es la ma-nifestacin clnica ms frecuente en esta
po-ca de la vida y obliga a la realizacin de un anlisis de orina
cuando se presenta. La PNA es la causa ms frecuente de infeccin
bacte-riana grave en nios menores de tres aos, aunque tan solo el
5-7% de los cuadros febriles sin foco estn provocados por una ITU.
Sin em-bargo, este porcentaje se eleva al 18-20% en
varones menores de tres meses y al 15% en nias mayores de 12
meses.
Entre los nios que tienen ms de dos aos, la mayora de los
sntomas son referidos al siste-ma urinario y al abdomen, por lo que
es ms fcil realizar el diagnstico de sospecha. Cuan-do estos
sntomas estn presentes, acompa-ados o no de fiebre, se recomienda
la realiza-cin de un anlisis de orina.
Figura 1. Diagnstico de confirmacin de la ITU
CV: cateterismo vesical; ITU: infeccin del tracto urinario; PSP:
puncin suprapbica.
SOSPECHA de ITU
Factores de riesgoSndrome febril
Sntomas miccionalesSntomas inespecficos
Tcnica recogida orina adecuada segn urgencia diagnstica y
teraputica Examen microscpico Tincin Gram (
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Exploracin fsica
Diversos hallazgos en la exploracin pueden estar presentes en
nios con ITU, o motivar su sospecha diagnstica. Sucede as con la
pre-sin arterial elevada o la talla y el peso bajos. La puopercusin
renal positiva es un signo sospechoso de PNA, pero tambin es
posible demostrar dolor o la presencia de masas (vesi-cal o renal)
con la palpacin abdominal, obser-var lesiones espinales o apreciar
alteraciones en los genitales externos (fimosis, balanitis,
vulvovaginitis, dermatitis del paal).
2.2. Diagnstico biolgico
En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de
edad, se considera necesario obtener una muestra de orina para
confirmar o descartar una sospecha de ITU, especial-mente cuando se
trata de un cuadro febril. El diagnstico vlido de infeccin urinaria
permi-
te el tratamiento y seguimiento correctos de los nios con riesgo
de dao renal y evita tra-tamientos y seguimientos innecesarios en
el resto de los nios. Por el contrario, cuando existe un foco
infeccioso alternativo claro, no debe obtenerse una muestra de
orina, espe-cialmente utilizando un mtodo de recogida con riesgo
alto de contaminacin.
Mtodo de recogida de la orina
El chorro miccional limpio es la tcnica de eleccin para la
recogida de orina en nios continentes, porque muestra aceptables
indi-cadores de validez diagnstica cuando se com-para con la puncin
suprapbica. En los nios que no controlan su esfnter urinario, el
mto-do de recogida debe ser tanto ms fiable (con menor riesgo de
contaminacin) cuanto ms urgente sea establecer el diagnstico e
iniciar el tratamiento. La recogida al acecho est aceptada como
mtodo de recogida fiable, au-
Tabla 1. Signos y sntomas presentes en lactantes y nios con
ITU
Grupos de edad Ms frecuente Menos frecuente
Lactantes 38 C.Modificada de NICE, 2007.
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mentando su rentabilidad con maniobras pre-vias de estimulacin
abdominal y lumbosacra. Los resultados positivos obtenidos con
mues-tras de orina recogidas con bolsas colectoras adhesivas deben
ser confirmados con una nueva nuestra de mayor fiabilidad. Un
resulta-do negativo no requiere, sin embargo, confir-macin (valor
predictivo negativo: 96-100%). En la Tabla 2 se resumen las
caractersticas de los distintos mtodos de recogida de la orina y el
nmero de colonias necesario para conside-rar positivos los
urocultivos en funcin del m-todo elegido. Las compresas estriles
emplea-das en otros pases apenas son utilizadas en nuestro
medio.
Conservacin y transporte de la muestra de orina
Preferentemente, el procesamiento de la orina no debera
retrasarse ms de 30-60 minutos tras su recogida, para no afectar al
crecimiento bacteriano. Si esto no fuera posible, la mues-tra
utilizada para detectar bacteriuria debe ser refrigerada
inmediatamente. Durante las 24 horas que siguen a la recogida, si
fuera impo-sible la refrigeracin, pueden emplearse con-servantes,
pero en ese caso los parmetros del perfil urinario, nitritos y
glucosa no sern valo-rables.
Tabla 2. Mtodos de recogida de la orina. Ventajas,
inconvenientes e indicaciones
Urocultivo positivo Ventajas Inconvenientes Indicacin
Chorro miccional limpio 100 000 UFC/ml de un germen
Aceptables indicadores de validez diagnstica
No invasivo Sencillo
Riesgo de contaminacin dependiente de higiene y medidas de
limpieza
Todos los nios continentes
Bolsa adhesiva 100 000 UFC/ml de un germen
No invasivo Sencillo
Tasa de falsos positivos muy elevada (>50%)
Necesita muestra de confirmacin si el resultado es positivo
Mtodo inicial en situaciones no urgentes de nios no
continentes*
Cateterismo vesical De 10 000 a 50 000 UFC/ml de un germen
Sensibilidad: 95% Especificidad: 99%
Invasivo Riesgo de trauma uretral
Cierto riesgo de contaminacin
Mtodo de confirmacin y mtodo inicial en situaciones urgentes de
nios no continentes**
Puncin suprapbica Cualquier crecimiento de grmenes Gram (-) y
crecimiento de algunos cientos de colonias de cocos Gram (+)
Tcnica de referencia Invasivo xito variable (30-70%) Idealmente
precisa control ecogrfico
Mtodo de confirmacin y mtodo inicial en situaciones urgentes de
nios no continentes**
*Valorar recogida al acecho como mtodo de confirmacin o mtodo
inicial en nios no continentes y situaciones no urgentes, con
indicadores de validez similares al chorro miccional
limpio.**Dependiendo de disponibilidad, habilidades tcnicas y edad
del paciente. Se recomienda que la puncin suprapbica sea guiada por
ecografa.
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Anlisis de la orina
Los resultados de algunas determinaciones realizadas de forma
rpida en la orina de los pacientes aumentan o disminuyen la
probabi-lidad de diagnosticar una ITU establecida me-diante la
sospecha clnica y ayudan a decidir si es necesario iniciar
precozmente el tratamien-to antibitico, aunque es posible que en
oca-siones se inicie tratamiento de forma innece-saria en pacientes
con leucocituria febril, causa frecuente de falso diagnstico de
ITU, y/o en portadores de BA que presenten nitri-tos positivos y un
proceso intercurrente febril de otra naturaleza.
Tira reactiva: tienen utilidad para el diag-nstico la
positividad de los nitritos (co-ciente de probabilidad positivo
[CPP]: 10-25) y de la esterasa leucocitaria (EL) (CPP: 5). La
presencia combinada de ambos par-metros aumenta mucho la
probabilidad de que el urocultivo realizado con dicha orina sea
positivo (CPP >20), mientras que su au-sencia simultnea reduce
mucho esa pro-babilidad (cociente de probabilidad negati-vo [CPN]:
0,20). En la Tabla 3 se presenta la actitud recomendada segn los
hallazgos de la tira reactiva en nios con sospecha clnica de ITU.
Debe recordarse que la pre-sencia de nitritos precisa de un nmero
de-
terminado de bacterias fermentadoras (la mayora de grmenes
gramnegativos) y un tiempo mnimo de permanencia de la orina en la
vejiga de 3-4 horas.
Examen microscpico del sedimento urina-rio: la presencia de
bacterias en el sedimen-to, especialmente si se utiliza la tincin
de Gram, tiene un CPP >10 para el diagnstico de ITU, mientras
que es >6 el de la observa-cin de ms de diez leucocitos por
campo. La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnstico en
nios menores de dos aos por la presencia de falsos negativos
debi-dos a una mayor dilucin de la orina de es-tos pacientes. Por
eso, se recomienda realizar preferentemente un examen microscpico
de la orina en este grupo de edad. Adems, la ausencia de
alteraciones no permite descar-tar la existencia de ITU, por lo que
en lactan-tes con fiebre sin foco de corta evolucin (
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pecialmente necesario en los siguientes pa-cientes y
situaciones:
Pacientes que todava no han alcanzado el control de la
miccin.
Pacientes con riesgo de enfermedad grave.
Sospecha clnica de PNA.
Discordancia entre la clnica y los hallazgos del anlisis de la
orina.
3. DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN DE LA INFECCIN
La localizacin de la infeccin urinaria en el nio puede tener
implicaciones teraputicas y pronsticas, ya que solo las infecciones
altas conllevan riesgo de dao renal permanente, considerndose la
afectacin gammagrfica el patrn oro para el diagnstico de PNA.
Se ha evaluado la validez diagnstica de deter-minados sntomas y
signos clnicos, as como de datos bioqumicos en sangre y orina para
el diagnstico de PNA, tomando como referencia los resultados de la
gammagrafa renal, pues existen pocos estudios de calidad que
permi-tan la comparacin de resultados y establecer conclusiones,
aunque se debe sospechar afec-tacin renal aguda ante la presencia
de fiebre >38,5 C y/o afectacin sistmica, alteracin de la
osmolalidad mxima urinaria, tras res-triccin hdrica y/o estmulo con
desmopresi-na, y si existe elevacin de los reactantes de fase
aguda, protena C reactiva (PCR) >20 mg/l y/o procalcitonina
(PCT) >1 ng/ml, especial-mente de esta ltima.
No obstante, aunque los sntomas de enfer-medad general y las
alteraciones analticas son ms frecuentes en la PNA, tambin pue-den
encontrarse en ausencia de lesiones pa-renquimatosas, siendo mucho
ms precisos para descartar afectacin renal en caso de no
presentarse (CPN
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Intolerancia a la medicacin o a la alimen-tacin oral.
Alteraciones electrolticas o de la funcin renal.
Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropata
obstructiva, displasia re-nal, rin nico.
Antecedentes de de inmunodeficiencia pri-maria o secundaria.
Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento
ambulatorio.
Adems, podra considerarse el ingreso hospi-talario en los nios
con infeccin urinaria fe-bril si presentan uno o varios de los
siguientes factores:
Fiebre elevada (38,5 C) en nios o nias de tres a seis meses de
edad.
Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.
Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia
reciente, hospitalizacin re-ciente, cateterismo).
Historia familiar de RVU o ecografa prena-tal con dilatacin de
la va urinaria en estu-dio.
Infecciones urinarias febriles de repeticin.
Elevacin importante de los reactantes de fase aguda (PCR
>8-10 mg/dl y/o PCT >2-5 ng/ml).
5. ETIOLOGA Y TRATAMIENTO DE LA ITU
5.1. Microorganismos responsables de la ITU en nios
El germen ms frecuentemente implicado en la produccin de ITU en
nios es Escherichia coli, responsable de ms del 75% del total de
las infecciones y de casi el 90% de las infeccio-nes no
complicadas. El resto de microorganis-mos son poco frecuentes y
ninguno de ellos llega a causar por s solo el 5% de las ITU. Entre
estos ltimos destacan enterobacterias como Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus. El
estafilococo coa-gulasa negativo puede originar ITU en recin
nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en mujeres jvenes y
adolescentes. Las infeccio-nes causadas por grmenes distintos a E.
coli se consideran infecciones atpicas y tienen ms riesgo de
acompaarse de patologa sub-yacente. Los virus tienen un escaso
papel como causa de infecciones, aunque el adeno-virus y el virus
BK son causa frecuente de cua-dros de cistitis hemorrgica, sobre
todo en pacientes inmunodeprimidos.
5.2. Tratamiento antibitico de a ITU
Los objetivos del tratamiento son la erradica-cin de los
grmenes, el alivio de los sntomas y la prevencin o reduccin del dao
renal.
Inicio del tratamiento
Se recomienda que los nios con diagnstico de presuncin de ITU
sean empricamente tratados con antibiticos despus de que haya sido
obte-nida una muestra apropiada para cultivo. Un tratamiento precoz
con antibiticos podra re-ducir la gravedad de las cicatrices
renales. Nios
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sin fiebre, con buen estado general y con ex-menes de
laboratorio equvocos, pueden ser observados clnicamente sin
tratamiento hasta que se conozca el resultado del urocultivo. La BA
no debe ser tratada con antibiticos, dado que su tratamiento no
disminuye el riesgo de dao renal ni de aparicin de ITU, sino que
puede in-crementarlo por el cambio de flora intestinal y seleccin
de grmenes patgenos.
Va de administracin
La va de administracin habitual debe ser la oral. Existe un
estudio de alta calidad que de-muestra que el tratamiento con
cefixima por va oral es seguro y efectivo en nios mayores de tres
meses de edad. Se elegir la va paren-teral inicialmente en los nios
con afectacin del estado general importante, que no toleran la va
oral o en aquellos que cumplan alguno de los otros criterios de
ingreso ya referidos, completndose el tratamiento por esta ltima va
cuando el estado clnico del paciente lo permita.
Duracin del tratamiento
La duracin recomendada del tratamiento an-tibitico para ITU
febriles es de 10-14 das. En nios con infeccin urinaria afebril o
de vas bajas, son aceptables pautas cortas de trata-miento de 3-5
das de duracin, salvo episo-dios recidivantes o en menores de dos
aos donde se recomiendan pautas de 7-10 das.
Frmacos de eleccin
La decisin sobre el tratamiento indicado en cada paciente debe
estar basada en los resul-tados del urocultivo y del antibiograma.
La
eleccin del tratamiento emprico de la ITU deber apoyarse en el
conocimiento de que las enterobacterias son los microorganismos ms
frecuentemente implicados y en la infor-macin sobre las
resistencias locales. La tin-cin de Gram es tambin til para la
eleccin del tratamiento emprico, sobre todo ante la presencia
ocasional de cocos grampositivos en recin nacidos y lactantes
pequeos. En la Tabla 4 se presentan los frmacos ms utili-zados en
el tratamiento de la ITU del nio, con su dosificacin, posologa y va
de admi-nistracin. Para el tratamiento antibitico emprico de la ITU
afebril, parece adecuado utilizar amoxicilina-clavulnico,
fosfomicina, nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxa-zol
(TMP-SMX) en caso de que las sensibilida-des de nuestro laboratorio
local lo permitan. En cambio, para el tratamiento antibitico
emprico de la ITU febril podran utilizarse ce-falosporinas de
tercera generacin por va oral o parenteral y como alternativa,
amoxici-lina-clavulnico o un aminoglucsido, admi-nistrado en una
dosis nica diaria, siendo en ocasiones necesaria la asociacin de
antibi-ticos, como en los menores de tres meses ante la posibilidad
de infeccin por enteroco-co. Si no se produce mejora clnica tras
48-72 horas de tratamiento antibitico debe reeva-luarse la eficacia
del tratamiento, siendo re-comendable la recogida de un nuevo
urocul-tivo.
5.3. Tratamiento sintomtico de la ITU
Se han utilizado corticoides y antiinflamato-rios no esteroideos
como tratamiento sinto-mtico de la ITU, pero hasta el momento no
existen evidencias claras que permitan reco-mendar su indicacin
rutinaria.
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6. SEGUIMIENTO Y PRONSTICO
El seguimiento de los pacientes que han pade-cido una ITU surge
ante la posibilidad de alte-racin nefrourolgica o dao renal y la
alta probabilidad de recurrencias, debiendo infor-mar a la familia
y al paciente en trminos comprensibles para su edad acerca de los
sn-tomas sugestivos de ITU en los que deber ob-tenerse una muestra
adecuada de orina para realizar anlisis sistemtico o tira reactiva
y urocultivo si procede, as como de la necesidad del tratamiento
precoz y adecuado.
El seguimiento de los pacientes que han pade-cido una ITU surge
ante la posibilidad de altera-cin nefrourolgica o dao renal y la
alta pro-babilidad de recurrencias. Es un deber informar a la
familia y al paciente en trminos compren-sibles para su edad acerca
de los sntomas su-gestivos de ITU. Asimismo, debe informarse
que deber obtenerse una muestra adecuada de orina para realizar
anlisis sistemtico o tira reactiva y urocultivo si procede, y de la
necesi-dad del tratamiento precoz y adecuado.
Dado que el tratamiento de la BA no tiene in-dicacin y que tras
el inicio del tratamiento antibitico adecuado, segn antibiograma,
la erradicacin bacteriolgica es la evolucin es-perada, aun en
menores de dos aos y/o pre-sencia de RVU, no se recomienda la
realizacin de urocultivos y/o anlisis sistemticos de ori-na durante
el tratamiento antibitico o tras su finalizacin si la evolucin
clnica es favorable, aun en caso de anomalas estructurales y/o
funcionales nefrourolgicas.
Habitualmente, en nios con tracto urinario normal y tras
presentar una primera ITU febril, sobre todo en el caso de varones
menores de un ao y con prepucio no retrable, se recomienda
Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la infeccin
del tracto urinario del nio. Dosificacin, posologa y va de
administracin
Frmaco Dosis Posologa
Va parenteral
Cefotaxima 150 mg/kg/da 3 dosis
Ceftriaxona 50-75 mg/kg/da 2 dosis
Tobramicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis
Gentamicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis
Ampicilina 100 mg/kg/da 4 dosis
Va oral
Cefixima 8 mg/kg/da 1 dosis
Ceftibuteno 9 mg/kg/da 2 dosis
Cefaclor 40-50 mg/kg/da 3 dosis
Fosfomicina 100-200 mg/kg/da 4 dosis
Amoxicilina-clavulnico 40-45 mg/kg/da 3 dosis
Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da 4 dosis
TMP-SMX 8-12 mg/kg/da de TMP 2 dosis
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el seguimiento de los pacientes durante el pri-mer ao de
evolucin, instaurando medidas generales de prevencin que
analizaremos pos-teriormente, junto a los criterios de derivacin al
especialista para realizar el seguimiento.
Para valorar la posibilidad de alteracin ne-frourlogica o dao
renal, se indicarn los es-tudios de imagen en funcin del riesgo del
paciente, que analizaremos en otro apartado, as como
determinaciones urinarias bsicas en una muestra asilada de orina,
que describi-remos a continuacin.
La necesidad de seguimiento de los pacientes con dao
parenquimatoso renal se basa en la posibilidad de desarrollar
complicaciones como HTA, proteinuria, alteracin de la fun-cin renal
y complicaciones durante la gesta-cin, as como episodios
recurrentes de pielo-nefritis con progresin del dao renal, aunque
este riesgo no parece ser muy elevado en au-sencia de anomalas del
tracto urinario.
El desarrollo tanto de HTA como de enferme-dad renal crnica
(ERC) parece estar relaciona-do con la extensin o gravedad de las
cicatrices y con la presencia de displasia o hipoplasia re-nal, con
mayor riesgo en caso de afectacin grave (tipo 3-4 de Goldraich) y/o
bilateral. Ac-tualmente, no hay marcadores que puedan predecir el
desarrollo de HTA. Por otro lado, la presencia de
alfa-1-microglobulina y los valo-res de creatinina (Cr) plasmtica
>0,6 mg/dl en nios menores de un ao pueden ser tiles para
detectar nios con disfuncin renal pro-gresiva y evolucin a ERC. Del
mismo modo, la presencia de proteinuria (cociente urinario
protena:Cr >0,8 mg:mg) y los valores de acla-ramiento de Cr
inferiores a 40 ml/min/1,73 m2 en el momento del diagnstico, se
consideran
los factores pronsticos ms significativos de evolucin a
insuficiencia renal terminal en ni-os con RVU primario. Finalmente,
en situacio-nes de reduccin del parnquima renal, se ha evidenciado
una alteracin precoz de los par-metros que valoran el manejo renal
del agua, como la osmolalidad mxima urinaria tras res-triccin
hdrica y/o estmulo con desmopresina y en casos de hiperfiltracin un
aumento pre-coz de los valores de albmina en orina.
Por tanto, se recomienda la medida de la pre-sin arterial (PA),
as como de la proteinuria, la albuminuria, la alfa-1-microglobulina
y la os-molalidad mxima en la primera orina de la maana como
marcadores de dao renal y/o indicadores de su progresin. Dichas
determi-naciones se realizarn para confirmar un posi-ble dao renal,
siendo suficiente en este su-puesto la determinacin de albuminuria
y osmolalidad urinaria mxima, o durante el se-guimiento de una
afectacin parenquimatosa ya establecida, con la siguiente
periodicidad en ese caso: cada 1-2 aos en caso de afectacin leve y
cada 6-12 meses en los pacientes con afectacin grave o bilateral;
reservando la de-terminacin de creatinina plasmtica para es-tos
ltimos o para aquellos con alteracin de los parmetros bsicos en
orina. La monitoriza-cin ambulatoria de la PA (MAPA) se reservar
para los pacientes con alteracin de la funcin renal o ante la
sospecha de HTA clnica.
7. PREVENCIN DE RECURRENCIAS
7.1. Medidas generales
Las medidas generales orientadas a reducir las recurrencias de
ITU deben ser individualizadas e incluyen un adecuado aporte de
lquidos
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para conseguir un vaciado vesical frecuente, la correccin de los
factores favorecedores loca-les (mala higiene genitoperineal,
vulvovagini-tis, balanitis, sinequias, fimosis, etc.), evitar
irritantes locales (ropas ajustadas, baos de espuma, cremas, etc.),
la uroterapia estndar para conseguir un hbito miccional normal con
micciones completas pautadas cada 3-4 horas, la correccin del
estreimiento en caso de estar presente y limitar el uso de
antibiti-cos de amplio espectro para otros procesos intercurrentes.
En la disfuncin del tracto uri-nario inferior se pueden precisar
otros trata-mientos como anticolinrgicos y/o tcnicas de
biofeedback.
7.2. Profilaxis antibitica
Durante muchos aos se han usado de forma generalizada dosis
nocturnas y bajas de anti-biticos (un tercio o un cuarto de la
dosis habi-tual) para evitar recurrencias de ITU y riesgo de dao
renal, si bien en la actualidad se cono-ce que no solo no previenen
la tasa de recu-rrencia en nios con tracto urinario normal y RVU
leve, sino que pueden aumentarla y aso-ciarse con un riesgo mayor
de grmenes resis-tentes en ITU posteriores.
Su indicacin se reservara para los pacientes con alto riesgo de
desarrollar cicatriz, como aquellos con RVU dilatado, dilatacin de
la va urinaria con sospecha de obstruccin e ITU fe-bril
recurrente.
Tambin se recomienda el uso de profilaxis en poblacin peditrica
sometida a sondaje man-tenido temporalmente tras ciruga y puede
tambin valorarse su uso en los pacientes can-didatos a realizarse
una cistografa y que re-quieren sondaje aislado; aunque en este
su-
puesto se empleara la dosis total durante tres das, comenzando
el da previo a la prueba.
En caso de utilizacin, se recomienda tener en cuenta los
patrones de resistencias locales e intentar seleccionar los
antibiticos de menor espectro de accin para evitar la aparicin de
resistencias, como el trimetoprim o TMP-SMX para los mayores de dos
meses de edad o la nitrofurantoina para los mayores de 2-3 aos de
edad. En los menores de dos meses de edad, o en cualquier situacin
en la que no se puedan utilizar los previos, se recomienda usar
como antibitico profilctico amoxicilina, asociada o no a
clavulnico, fosfomicina y ce-falosporinas de primera o segunda
genera-cin.
7.3. Otras medidas
No existen evidencias cientficas en la infancia lo
suficientemente slidas como para reco-mendar el uso generalizado de
las vacunas con cepas uropatgenas, cido ascrbico, zumo de arndanos
o probiticos.
8. ESTUDIOS DE IMAGEN EN LA INFECCIN URINARIA DEL NIO (Figura
2)
El manejo correcto de la ITU incluye la realiza-cin de estudios
de imagen que buscan detec-tar anomalas del tracto urinario que
pudieran predisponer a las recurrencias y dao renal agudo y/o
crnico. La eleccin de las pruebas de imagen indicadas en cada
paciente es, pro-bablemente, la decisin ms controvertida de las que
deben ser tomadas en nios con ITU. Cada gua ofrece alternativas
diferentes por-que no existen estudios que aporten eviden-cias
slidas.
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Figura 2. Diagnstico por imagen tras ITU
DTUI: disfuncin del tracto urinario inferior; ITU: infeccin del
tracto urinario; RVU: reflujo vesicoureteral.
ITU CONFIRMADA
ITU febril
Normal
ITU atpicaITU recurrente
Sospecha dao renalOtros criterios de riesgo
Alterada
Normal
Normal
Pruebas funcin renal en orina
SeguimientoNefropata
Cicatricial y/o RVU
SeguimientoClnico
ALTA si buena evolucin, exploraciones normales y ausencia de
datos
de DTUI
Alterada
SeguimientoClnico
Pruebas funcin renal en orina
Pruebas funcin renal en orina
Gammagrafa renal Cistografa
Alterada
Paciente sin control miccin ni eco previaITU atpica / ITU
recurrente
DTUI
ITU afebril ALTA
Ecografa renal
Ecografa renal
Valorar otros Estudios de imagen
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Aunque existen otros estudios de imagen que pueden tener
indicaciones en pacientes aisla-dos (urografa intravenosa,
resonancia nuclear magntica, tomografa computarizada), las pruebas
cuya realizacin debe ser valorada en todos los pacientes son la
ecografa abdomi-nal, la gammagrafa renal con DMSA y la cisto-grafa.
A pesar que las distintas guas y proto-colos presentan algunas
discrepancias en la indicacin de estos tres tipos de estudio,
ac-tualmente tienden a individualizarse dichas indicaciones en
funcin de la edad y riesgo del paciente, la experiencia y
disponibilidad de medios, y la informacin obtenida de la eco-grafa
prenatal.
8.1. Ecografa renal
Utilidad
Aporta informacin sobre los riones (nme-ro, tamao, situacin y
caractersticas del pa-rnquima), la va urinaria (dilatacin,
duplici-dad) y la vejiga (ureterocele, residuo miccional,
engrosamiento de la pared, sedimento urina-rio). Es poco sensible
para detectar cicatrices renales leves, RVU y PNA, aunque puede
resul-tar til el uso de tcnicas de potenciacin (power Doppler) para
aumentar el rendimien-to de la ecografa en el diagnstico de PNA,
pues en el caso de estar alterada por su alta especificidad evitara
la necesidad de una gammagrafa renal en fase aguda.
Indicaciones
En general, se recomienda su realizacin en las siguientes
situaciones:
Paciente que no controle la miccin y que no disponga de ecografa
previa (postnatal
o antes del nacimiento pero realizada en un centro con
experiencia en diagnstico pre-natal).
ITU febril.
ITU recurrente.
ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
Disfuncin miccional.
Niveles de creatinina elevados o masa ab-dominal.
Antecedentes familiares de RVU.
Algunas guas no consideran necesario practi-car ecografa en nios
mayores de seis meses con ITU febril y buena respuesta al
tratamien-to, aunque no puede considerarse injustifica-da su
realizacin en estos pacientes si se tiene en cuenta la informacin
que aporta y dada su inocuidad y accesibilidad.
8.2. Gammagrafa renal con DMSA
Utilidad
Es la prueba de referencia para el diagnstico de PNA (realizada
en fase aguda, despus de las primeras 48 horas y dentro de los
primeros siete das de la ITU) y de afectacin cicatricial
parenquimatosa (realizada en fase tarda, al menos seis meses despus
de la ITU). Aporta informacin sobre la extensin de la lesin y la
funcin renal diferencial de cada rin. Una gammagrafa patolgica en
fase aguda es pre-dictiva de RVU de alto grado (IV-V) que tiene
mayor riesgo de provocar dao renal y acom-paarse de ITU recurrente,
con una sensibili-
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dad y valor predictivo negativo superior al 90% en la mayora de
estudios, aunque con alto coste y radiacin global realizndola por
pro-tocolo en toda ITU febril.
Indicaciones
Por tanto, a pesar de su baja dosis de radiacin (1mSv) por
estudio, no se recomienda su reali-zacin rutinaria en fase aguda,
aunque puede considerarse su uso selectivo, en funcin de su
disponibilidad, para decidir tratamiento y rea-lizacin de otros
exmenes complementarios.
Se recomienda su realizacin diferida tras una ITU febril en las
siguientes situaciones:
Sospecha de afectacin renal por alteracin de los parmetros
urinarios de funcionalis-mo renal.
Evolucin atpica con persistencia de la fie-bre ms de 48-72
horas.
ITU recurrente febril.
ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
Septicemia.
Niveles de creatinina elevados.
Hallazgos alterados en ecografa abdomi-nal, cistografa o
gammagrafa en fase agu-da.
8.3. Cistografa
En funcin del tipo de sustancia utilizada para su realizacin, se
dispone de los siguientes ti-pos de cistografa: radiolgica
convencional o
CUMS, isotpica directa (CID) e indirecta (CII) y ecocistografa.
La CUMS permite el estudio anatmico de la va urinaria. La CID tiene
una rentabilidad similar a la CUMS pero utiliza me-nor dosis de
radiacin. La CII no precisa sonda-je vesical y puede realizarse en
nios continen-tes, pero es menos sensible que las anteriores para
detectar reflujo de bajo grado. La ecocis-tografa alcanza un
rendimiento diagnstico comparable a las otras tcnicas solo con
per-sonal entrenado.
Utilidad
Es la prueba de eleccin para el diagnstico de RVU y para
establecer su grado. Se detecta re-flujo en ms de un tercio de los
lactantes tras su primera ITU febril, pero en aproximada-mente el
90% de los casos es de bajo grado y tiende a desaparecer
espontneamente. Es tambin la prueba de eleccin para detectar
obstruccin del tracto urinario inferior, espe-cialmente la
provocada por vlvulas de uretra posterior.
Indicaciones
No se considera indicada su realizacin tras una primera ITU,
salvo en alguna de las si-guientes situaciones.
Nio o nia con ITU recurrente.
Disfuncin miccional con sintomatologa durante la fase de vaciado
vesical.
Hallazgos alterados en ecografa abdomi-nal o gammagrafa
renal.
Antecedentes familiares de RVU.
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Algunas guas no consideran necesario practi-car cistografa en
ningn caso en nios que ya han alcanzado la continencia urinaria,
salvo que existan alteraciones en las otras pruebas de imagen.
Conviene recordar que en modelos animales se han evidenciado
dilataciones de la va urinaria leves y transitorias, producidas por
las endotoxinas bacterianas, y aunque no se ha demostrado en
pacientes humanos con-vendra considerarlo y realizar un nuevo
con-trol ecogrfico fuera de la fase aguda antes de indicar otras
exploraciones invasivas y que sometan a radiacin a los nios.
En funcin de la disponibilidad se recomienda elegir la
cistografa isotpica o la ecocistogra-fa en lugar de la CUMS, salvo
en nios (gene-ralmente varones) con riesgo de presentar anomalas
del tracto urinario inferior.
9. DERIVACIN A NEFROLOGA PEDITRICA
La derivacin al especialista estara indicada cuando se precise
enlentecer la progresin de la enfermedad renal detectada o se
requiera su confirmacin en aquellas situaciones con ma-yor riesgo
de asociarla: anomalas estructurales o funcionales del tracto
urinario, ITU atpicas o recurrentes, paciente menor de dos aos,
etc.
En definitiva, los criterios de derivacin se ba-san en la
necesidad de realizar pruebas com-plementarias para confirmacin
diagnstica o no disponibles en Atencin Primaria, prescrip-cin de un
tratamiento especfico, y en la ne-cesidad de seguimiento de
anomalas o com-plicaciones:
Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores de dos aos o en
pacientes que no contro-
lan la miccin y a los que no se puede reali-zar estudio completo
en Atencin Primaria.
Infecciones urinarias recurrentes.
Infeccin urinaria atpica.
RVU dilatado y otras anomalas estructura-les detectadas tras la
ITU, incluyendo los pacientes con rin nico.
Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estndar
o asociados a RVU y/o anomalas de la regin dorsolumbar.
Dao renal permanente confirmado en estu-dios de imagen o
mediante marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en
orina (proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).
Hipertensin arterial. Retraso del crecimiento.
Antecedentes familiares de enfermedad nefrourolgica y/o ERC.
Ansiedad familiar y/o confirmacin diag-nostica.
Mencin especial al Dr. Csar Loris Pablo, que ha realizado la
revisin externa de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este captulo son una
ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria, sin ser de
obligado cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico del
personal sanitario.
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