i FAKTOR-FAKTOR PROGNOSTIK YANG MEMPENGARUHI KEGAGALAN INDUKSI PERSALINAN DENGAN MISOPROSTOL PADA PREEKLAMSIA/EKLAMSIA Tesis/Karya Ilmiah Akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Obstetri dan Ginekologi Diajukan ole h: Suroso 99/1383/V-SP/0229 Kepada BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA/ RS SARDJITO JOGJAKARTA 2003
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
i
FAKTOR-FAKTOR PROGNOSTIK YANG MEMPENGARUHI KEGAGALAN INDUKSI PERSALINAN
DENGAN MISOPROSTOL PADA PREEKLAMSIA/EKLAMSIA
Tesis/Karya Ilmiah Akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Studi Obstetri dan Ginekologi
Diajukan oleh:
Suroso 99/1383/V-SP/0229
Kepada
BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA/ RS SARDJITO JOGJAKARTA
2003
ii
iii
iv
PRAKATA
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang
atas pertolonganNya maka Karya Ilmiah Akhir ini dapat diselesaikan sebagai
salah satu syarat dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS Sardjito
Jogjakarta. Sholawat dan salam atas Rasulullah SAW.
Karya Ilmiah Akhir ini tidak akan menjadi kenyataan tanpa bantuan
berbagai pihak. Oleh karena itu, melalui kesempatan ini penulis menyampaikan
ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu hingga selesainya
Karrya Ilmiah Akhir ini.
Kepada Kepala Bagian dan Ketua Program Studi Obstetri dan Ginekologi
FK UGM/RS Sardjito, penulis mengucapkan banyak terima kasih atas
kesempatan, bimbingan dan fasilitas yang diberikan selama mengikuti pendidikan.
Secara khusus ucapan terima kasih penulis tujukan kepada dr H. Risanto
Siswosudarmo, SpOG selaku pembimbing metodologi dan dr Rukmono
Siswishanto, SpOG(K) selaku pembimbing materi, yang telah banyak
memberikan bimbingan, semangat dan kemudahan kepada penulis hingga Karya
Ilmiah Akhir ini dapat diselesaikan.
Kepada seluruh Staff Pengajar di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK
UGM/RS Sardjito serta RS Afiliasi Pendidikan, penulis mengucapkan terima
kasih yang setulus-tulusnya atas bimbingan dan pengetahuan yang telah diberikan
selama penulis menempuh pendidikan.
v
Terima kasih kepada Dekan FK UGM, Direktur RS Sardjito dan Direktur
RS Afiliasi Pendidikan beserta jajarannya, karyawan/paramedis, sejawat residen,
pasien dan semua pihak atas bantuan dan kerja samanya selama penulis mengikuti
pendidikan.
Penghargaan dan rasa terima kasih penulis ucapkan kepada orang tua,
mertua, istri dan kedua anak tercinta, serta kakak dan adik atas doa, pengorbanan
dan bantuannya.
Tak lupa penulis mohon maaf atas kesalahan dan kekhilafan penulis
kepada semua pihak. Semoga Allah selalu memberi petunjuk , rahmat dan
pertolongan kepada kita semua. Amin.
Jogjakarta, November 2003
Suroso
vi
DAFTAR ISI
JUDUL ………………………………………………………………………..…. i
LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………...… ii
PRAKATA …………………………………………………………………...… iv
DAFTAR ISI …………………………………………………………………… vi
DAFTAR SINGKATAN ……………………………………………………… vii
DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………. viii
DAFTAR TABEL …………………………………………………………...… ix
INTISARI ………………………………………………………………………. x
ABSTRACT …………………………………………………………………… xi
BAB I. PENDAHULUAN ……………………………………………………. 1
A. Latar Belakang …………………………………………………… 1
B. Permasalahan …………………………………………………….. 3
C. Keaslian Penelitian ……………………………………………….. 4
D. Manfaat Penelitian ……………………………………………...… 5
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………………… 6
A. Pengelolaan Preeklamsia/eklamsia ………………………………. 6
B. Induksi Persalinan dengan Misoprostol ………………………….. 8
B.1. Prostaglandin dan Fisiologi kontraksi Miometrium …………. 8
B.2. Prostaglandin dan Hormonal ……………………………….. 11
B.3. Misoprostol …………………………………………………. 12
B.4. Farmakokinetika dan Farmakodinamika Misoprostol ……... 13
B.5. Mekanisme Kerja Misoprostol untuk Induksi Persalinan ...… 14
vii
C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi kegagalan/keberhasilan
Induksi Persalinan ………………………………………….…… 15
D. Kerangka Konsep ……………………………………………….. 18
BAB III. RUANG LINGKUP PENELITIAN ………………………………... 19
A. Tujuan Penelitian ………………………………………………... 19
B. Hipotesis ………………………………………………………… 19
BAB IV. METODOLOGI PENELITIAN …………………………………… 20
A. Rancangan Penelitian …………………………………………… 20
B. Populasi dan Subyek Penelitian ………………………………… 21
C. Kriteria Kelayakan …………………………………………….... 21
D. Variabel Penelitian ……………………………………………… 22
E. Cara Pemilihan Kasus …………………………………………… 22
F. Kerangka Analisis ………………………………………………. 22
G. Besar Sampel ……………………………………………………. 22
H. Definisi Operasional …………………………………………….. 23
I. Cara Penelitian ………………………………………………...… 24
J. Analisis Data ……………………………………………………. 25
BAB V . HASIL PENELITIAN DAN PEMBEHASAN ……………………. 26
A. Hasil Penelitian …………………………………………………. 26
B. Pembahasan ……………………………………………………... 30
BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ………………………………………... 33
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………… 34
viii
DAFTAR SINGKATAN
PGE1 : Prostaglandin E1
PGE2 : Prostaglandin E2
PGE2a : Prostaglandin E2a
FDA : Food and Drug Administration
DJJ : Denyut Jantung Janin
Ca2+ : Ion Kalsium
ATP : Adenosine Triphosphate
SD : Standar Deviasi
HELLP : Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelats
RS : Rumah Sakit
OR : Odds Ratio
CI : Confidence Interval
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1: Efek Prostaglandin pada rahim …………………………………… 12
Gambar 2: Rumus molekul misoprostol ……………………………………... 13
Gambar 3: Rerata (± SD) kadar misoprostol setelah pemberian oral
TABEL 2a– Hubungan antara skor Bishop dengan kegagalan induksi
persalinan ………………………………………………………… 28
TABEL 2b– Hubungan antara paritas dengan kegagalan induksi persalinan …. 28
TABEL 2c– Hubungan antara umur ibu dengan kegagalan induksi persalinan…29
TABEL2d– Hubungan antara umur kehamilan dengan kegagalan induksi
persalinan …………………………………………………….… 29
TABEL 2e– Hubungan antara cara pemberian misoprostol dengan kegagalan
induksi persalinan …………………………………………….. 30
TABEL 3– Analisis multivariat antara faktor-faktor prognostik dengan induksi
gagal secara bersama-sama ………………………………...…… 30
xi
INTISARI Latar belakang: Kejadian preeklamsia sekitar 5% dan terapi definitif adalah persalinan, persalinan pervaginam lebih dianjurkan. Misoprostol telah digunakan secara luas untuk induksi persalinan dengan hasil yang memuaskan. Kegagalan Induksi terjadi sekitar 7% - 33,3% tergantung faktor prognostiknya. Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor prognostik yang menjadi predisposisi kegagalan induksi persalinan pada preeklamsia/eklamsia, terutama skor Bishop dan paritas. Metode penelitian: Studi kasus kontrol. Bahan dan cara: Semua induksi persalinan pada preeklamsia/eklamsia di RS Sardjito yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dalam kurun waktu lima tahun ( Agustus 1998-Juli 2003) dipilih sebagai subyek penelitian. Induksi menggunakan misoprostol yang gagal dimasukkan sebagai kelompok kasus, sedangkan kelompok kontrol adalah induksi tidak gagal. Induksi dianggap gagal bila persalinan fase aktif belum tercapai dalam 24 jam sejak pemberian misoprostol pertama. Skor Bishop dan paritas dipelajari sebagai faktor prognostik. Faktor prognostik lainnya yang ikut dipelajari adalah umur ibu, umur kehamilan dan cara pemberian misoprostol. Data diperoleh dari catatan medik rumah sakit dan dianalisis dengan program komputer. Analisis statistik menggunakan chi square, odds ratio, dan regresi logistik. Hasil: Didapatkan 112 induksi persalinan pada preeklamsia/eklamsia, 95 kasus diantaranya memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Induksi gagal terjadi pada 32 (33,68%) dari 95 kasus. Induksi gagal pada skor Bishop rendah (kurang dari 4) lebih tinggi 3,17 kali dibandingkan dengan skor Bishop tinggi, tetapi tidak berbeda bermakna secara statistik (OR = 3,17; CI 95% = 0,66-15,29; p= 0,13). Induksi gagal pada nullipara lebih tinggi 2,42 kali dibandingkan dengan wanita multipara (OR = 2,42; CI 95% = 0,99-5,93; p= 0,05). Pemberian misoprostol secara oral menunjukkan induksi gagal lebih tinggi 4,45 kali dibandingkan dengan pemberian secara vaginal (OR = 4,45; CI 95% = 1,58-12,54; p= 0,00). Umur ibu dan umur kehamilan tidak menunjukkan sebagai faktor prognostik. Analisis regresi logistik menunjukkan bahwa wanita nullipara dan pemberian misoprostol secara oral merupakan faktor prognostik yang menyumbang terjadinya induksi gagal. Simpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa skor Bishop secara klinik meningkatkan kejadian induksi gagal walaupun secara statistik tidak berbeda bermakna. Nullipara dan pemberian misoprostol secara oral merupakan faktor prognostik terjadinya kegagalan induksi persalinan pada preeklamsia/eklamsia. Kata kunci: induksi gagal, preeklamsia/eklamsia, misoprostol, faktor prognostik.
xii
ABSTRACT Background: The incidence of preeclampsia is about 5% and the definitive therapy is delivery of the fetus especially by vaginal route. Misoprostol has been widely used to induce labor with satisfying result. The incidence of failed induction was about 7% - 33% depending on some prognostic factors. Objectives: The purpose of the present study is to identify prognostic factors especially the Bishop’s score and parity that predispose to failed induction of labor on preeclamsia/eclampsia. Materials and method: All cases of labor induction using misoprostol on preeclampsia/eclampsia at Sardjito hospital that fit the inclusion and exclusion criteria during five years period (August 1998-Ju ly 2003) were used in the study. Failed induction stands for the case and unfailed induction as the control groups. The induction of labor is failed if the active phase of labor is not reached within 24 hours after first administration of misoprostol. Bishop’s score and parity are prognostic factors being studied. Maternal and gestational age, route of misoprostol administration are others prognostic factors studied. Data were obtained from the hospital medical record and analyzed using computer program. Chi square, odds ratio with a 95% confidence interval and logistic regression are used for statistical analysis. Result: There are 112 labor inductions on preeclampsia/eclampsia, and 95 labor inductions meeting the eligibility criteria. Among 95 cases, 32 (33.68%) undergo failed induction. The low Bishop’s score (less than 4) is 3.17 times higher to fail compared to high one but it is not statistically significant (OR = 3.17; 95% CI = 0.66-15.29; p= 0.13). Nulliparous women increase the failed induction 2.42 times compared to the multiparous women (OR = 2.42; 95% CI = 0.99-5.93; p= 0.05). Oral misoprostol route shows a failed induction 4.5 times higher compared to vaginal route (OR = 4.45; 95% CI = 1.58-12.54; p= 0.00). Maternal age and gestational age do not increase serve as prognostic factors. The logistic regression analysis shows that parity and route of misoprostol administration are important prognostic factors contributing to the failed induction. Conclusion: This study shows that although Bishop’s score is not statistically different, but clinically it is. Nulliparous women and oral administration of misoprostol are more important prognostic factor predisposing to the failed induction of labor in preeclampsia/eclampsia. Keywords: Failed induction, preeclampsia/eclampsia, misoprostol, prognostic factor
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Preeklamsia merupakan kelainan multisistem yang dihubungankan dengan
kenaikan tekanan darah dan proteinuria dalam kehamilan.1,2,3 Kejadian
preeklamsia sekitar 5%.1 Lebih dari setengah juta wanita meninggal tiap tahun
karena preeklamsia/eklamsia dan 99% kematian terjadi di negara berkembang.3
Preeklamsia merupakan kelainan spesifik pada kehamilan. Terapi definitif
preeklamsia/eklamsia adalah persalinan. Persalinan vaginal lebih dianjurkan.4,5
Persalinan pada preeklamsia berat/eklamsia dengan umur kehamilan melebihi 34
minggu diterima secara universal.6 Cara persalinan yang optimal bagi penderita
preeklamsia/eklamsia belum dievaluasi secara seksama.7 Pasien perlu dievaluasi
secara individual untuk menetapkan cara persalinan yang optimal.4 Jika pasien
dalam persalinan atau jika persalinan dapat diinduksi dengan mudah, persalinan
vaginal dapat dikerjakan asal tidak ada komplikasi obstetrik lainnya. Induksi
persalinan pada preeklamsia mempunyai angka kegagalan 4 kali lipat dan
menaikkan risiko persalinan secara seksio sesaria 2 kali lipat dibandingkan wanita
normotensif.8 Diantara wanita dengan serviks belum matang, penderita
preeklamsia mempunyai kemungkinan 6,5 kali lebih besar untuk terjadinya
induksi gagal dibandingkan wanita bukan preeklamsia.9 Angka induksi gagal
lebih tinggi disebabkan karena serviks belum matang dan batasan waktu.3,8
2
Induksi persalinan adalah usaha menginisiasi persalinan yang sebelumnya
belum terjadi. Induksi persalinan di rumah sakit meliputi 10% sampai 25,8%
persalinan. Indikasi induksi persalinan terbanyak adalah hamil postterm, ketuban
pecah dini dan preeklamsia. Kegagalan induksi persalinan (induksi gagal) terjadi
pada 7% - 33,3% kasus. Induksi persalinan berhubungan dengan kenaikan
kejadian persalinan secara seksio sesaria.1,10-17
Banyak metoda induksi telah dilakukan. Induksi gagal sering terjadi bila
serviks belum matang. Usaha pematangan serviks sebelum memulai induksi
persalinan lazim dilakukan. Salah satu usaha memperbaiki kegagalan unduksi
dengan menggunakan prostaglandin, preparat ini berfungsi sebagai pematang
serviks dan induktor.18
Pada 1987 dilaporkan penggunaan analog prostaglandin E1 (PGE1) sintetis
(misoprostol) untuk induksi persalinan. Misoprostol lebih efektif dan efisien untuk
induksi persalinan dibandingkan prostaglandin lainnya maupun oksitosin.
Misoprostol dipercaya dapat menurunkan kemungkinan kegagalan induksi.
Misoprostol dapat diberikan secara oral maupun secara vaginal. Sampai sekarang
belum ada kesepakatan para ahli tentang cara pemberian, interval pemberial, dosis
misoprostol untuk induksi persalinan dan kriteria induksi gagal.16,18-21 Induksi
gagal setelah pemberian dosis adekuat harus membuat ahli obstetri berpikir ulang,
apakah induksi sesungguhnya tepat. Jika persalinan adalah indikasi, haruskah
seksio sesaria dilakukan? Jika indikasi persalinan adalah borderline, mungkinkah
induksi ditunda untuk satu hari (jika ketuban utuh)?13
3
Pemakaian misoprostol untuk induksi persalinan tidak disetujui oleh
Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (Food and Drug
Administration,FDA). 18,20 Pada bulan Agustus 2000, pabrikan misoprostol
(Cytotec®, Searle) memberi peringatan kepada klinisi terhadap penggunaan
misoprostol pada kehamilan. Pabrikan menyebutkan adanya ruptur uteri, kematian
maternal dan fetus ketika misoprostol digunakan untuk induksi persalinan. Efek
jangka panjang Cytotec® pada pertumbuhan dan perkembangan anak yang lahir
dengan induksi dengan Cytotec® belum diketahui.20
Penggunaan misoprostol untuk induksi persalinan masih kontroversial
untuk beberapa alasan. Ketidakmampuan menjawab pertanyaan, walaupun
misoprostol digunakan dalam dosis kecil untuk menginduksi persalinan, kurang
aman dibandingkan obat lainnya. Hasil buruk yang serius sangat jarang, dan
perbedaan absolut antara obat-obat induksi persalinan adalah kecil. Aborsi
medisinal dengan misoprostol berpotensi menaikkan akses pelayanan aborsi.
Luaran jelek yang serius, walaupun jarang, akibat misoprostol berpotensi tinggi
untuk terjadi pembeberan (exposure) mediko-legal. Misoprostol efektif untuk
induksi persalinan, tetapi keamanannya belum diketahui dengan pasti bila
dibandingkan dengan obat lainnya. Induksi persalinan dengan misoprostol
berhubungan dengan peningkatan kejadian hiperstimulasi, perubahan denyut
jantung janin dan meningkatnya kejadian meconeum staining.20
B. Permasalahan
Persalinan vaginal lebih dianjurkan pada preeklamsia/eklamsia. Masalah
timbul bila pasien datang belum dalam persalinan. Berdasarkan latar belakang
4
maka dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: faktor-faktor apakah yang
mempengaruhi kegagalan induksi persalinan pada preeklamsia/eklamsia.
C. Keaslian Penelitian
Pemberian misoprostol 50 µg oral menunjukkan keefektifan yang
lebih rendah dibandingkan pemberian vaginal untuk induksi persalinan.
Keberhasilan persalinan vagina l dalam 24 jam lebih lama 3 jam pada kelompok
oral. Keberhasilan persalinan vagina l dalam 24 jam tidak berbeda, yaitu kelompok
oral 95,4% dan 98,5% pada kelompok vaginal.22
Keefektifan misoprostol vaginal dan oral tidak berbeda bermakna
bermakna (87,50% vs 80,70%) untuk induksi persalinan pada kehamilan a term
dengan ketuban pecah dini. Lama waktu induksi pada kelompok misoprostol
vagina lebih lama dibandingkan oral (10,00 ± 4,86 vs 9,76 ± 4,56 jam).23
Kegagalan induksi persalinan memakai misoprostol 50 µg tanpa
memandang indikasi adalah 15,9%. Skor Bishop merupakan faktor prognostik
terhadap kegagalan induksi. Induksi gagal didefinisikan lama induksi lebih dari 24
jam terhitung dari pemberian misoprostol yang pertama.24
Penelitian luaran preeklamsia berat pada kehamilan aterm telah dilakukan.
Dari 93 pasien preeklamsia berat hamil aterm, 34 pasien diantaranya menjalani
seksio sesaria sebelum persalinan dan 59 pasien menjalani induksi persalinan.
Dari 59 pasien yang menjalani induksi, 37 (63%) diantaranya terjadi persalinan