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Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro /
dezembro de 2007
REVISO FIBRO EDEMA GELIDE (CELULITE): FISIOPALOGIA E TRATAMENTO
COM ENDERMOLOGIACELLULITE: PATHOPHYSIOLOGY AND ENDERMOLOGIE
TREATMENT.Estela Maria Correia SantAna1, Rita de Cssia Marqueti1,
Vanessa Lira Leite2.1
Doutorandas do Departamento de Cincias Fisiolgicas, Laboratrio
de Bioqumica e Biologia Molecular, Universidade Federal de So
Carlos (UFSCar). So Paulo, Brasil. 2 Mestre em Bioengenharia.
Universidade de So Paulo (USP). So Carlos, Brasil. Endereo para
correspondncia: Estela Maria Correia SantAna Universidade Federal
de So Carlos Dep. Cincias Fisiolgicas Rodovia Washington Lus Km 235
So Carlos SP Brasil CEP 13565-905 Fone: 55-16-3351-8333 E-mail:
[email protected] RECEBIDO: 30/07/2007 - REVISADO:
17/08/2007 - ACEITO : 28/08/2007
RESUMOO fibro edema gelide (FEG) conhecido popularmente como
celulite, afeta cerca 80-90% das mulheres aps a puberdade. Atinge
especialmente a regio gltea e as coxas. Sua etiologia complexa e
envolve aspectos multifatoriais. O entendimento de fatores
biolgicos e bioqumicos que influenciam o FEG necessrio para o
desenvolvimento de efetivas formas de tratamento. A endermologia
uma tcnica de massagem que consiste de roletes com presso positiva
em conjunto com presso negativa aplicados na pele e tecido
subcutneo e se desponta como uma proposta de tratamento no-invasivo
para FEG. O objetivo deste trabalho foi revisar na literatura
cientfica aspectos fisiopatolgicos do FEG e seu tratamento com
endermologia. Palavras-chave: fibro edema gelide, tecido adiposo,
endermologia.
ABSTRACTCellulite affects 80-90% of post-puberal females.
Buttocks and thighs seem to be particularly affected. It is a
pathology with a complex etiology that involves multi-factorial
aspects. Understanding the biological and biochemistry factors that
affect severity may facilitate the development of effective
therapies. Endermologie is a massage method consisting of positive
pressure rolling, with applied negative pressure to both skin and
subcutaneous tissues and it is turning into a promising noninvasive
treatment for cellulite. The purpose of this work was to review the
scientific literature about pathophysiological aspects of cellulite
and its treatment by endermologie. Key words: cellulite, adipose
tissue, endermologie.
Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro /
dezembro de 2007 INTRODUOO fibro edema gelide (FEG) conhecido,
popularmente, como celulite afeta cerca 80-90% das mulheres aps a
puberdade1. Atualmente os cuidados com o corpo e com a aparncia
esttica tornaram-se uma preocupao constante na vida da maioria das
pessoas. Isso se deve aos reflexos dos valores e padres culturais,
sociais e individuais acarretando baixa de auto-estima, ansiedade e
desestabilizao da imagem corporal2. A necessidade de investigar a
aplicao e a eficcia de novas terapias para o FEG decorre da
substancial procura para seu tratamento. Apesar da existncia de
numerosos tratamentos, incluindo terapia farmacolgica, termognica e
cirrgica, a endermologia se destaca por se tratar de uma tcnica
no-invasiva. Este trabalho teve por objetivo revisar aspectos
fisiopatolgicos do FEG e seu tratamento com endermologia, na
literatura cientfica. Foi realizada busca eletrnica pelo Pubmed e
foram usadas as palavras-chaves: cellulite, lipodystrophy,
panniculopaty, adipose tissue, endermologie, massage therapy e
mechanical massage. Nomenclatura e conceito O fibro edema gelide um
distrbio do panculo adiposo que afeta mulheres aps a puberdade3
sendo mais comum em caucasianas do que em asiticas4,5. O termo
celulite foi descrito pela primeira vez na Frana, por volta de
1920, quando o pesquisador Paviot identificou e descreveu as
alteraes estticas que ocorrem na superfcie da pele6. O prprio nome
celulite uma combinao do termo francs para designar clula Cellule -
e o sufixo -ite que significa inflamao5. Considerando que no se
trata, propriamente, de uma inflamao, vrios outros termos tm sido
descritos incluindo dermoipodermose7, lipodistrofia ginide8,9,10,
paniculose11, paniculopatia esclero-edematosa12, fibro edema
gelide3, dentre outros. O FEG se apresenta como uma alterao da pele
que adquire um aspecto em forma de casca de laranja com depresses
irregulares sendo que os locais mais afetados so as coxas e regio
gltea (Figura 1.)13. Tambm so afetados em menor intensidade, a
panturrilha, os braos e o abdome3.
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Etiologia e fisiopatologia Com relao aos agentes etiolgicos ou
etiopatogenia do FEG, esto presentes: fatores desencadeantes,
fatores predisponentes e agravantes. Os fatores desencadeantes
compreendem alteraes de natureza hormonal que ocorrem na
adolescncia, sendo o principal hormnio envolvido com o aparecimento
do FEG, o estrgeno. Os fatores predisponentes so hereditrios e
mltiplos como sexo, etnia, biotipo corporal, distribuio do tecido
adiposo e ainda, quantidade, disposio e sensibilidade dos
receptores das clulas afetadas pelos hormnios envolvidos. Fatores
agravantes como hbitos alimentares inadequados, sedentarismo,
estresse, patologias, medicamentos e gravidez podem acelerar
desequilbrio3,8,10,14. Na primeira descrio h mais de 150 anos, os
autores referem-se ao FEG como uma distrofia celular complexa
no-inflamatria do tecido mesenquimal causada por uma desordem do
metabolismo dos lquidos intersticiais. Esta distrofia foi
considerada como sendo uma reao ao trauma, localizada, causada por
estmulos glandulares ou infeces6 e associada alterao reumtica11.
Entretanto, estudos recentes sugerem uma fisiopatologia que inclui
alteraes primrias no tecido adiposo, hiperpolimerizao anormal do
tecido conjuntivo e alteraes microcirculatrias6,5.
Epiderme Derme MULHER AFETADA Tecido adiposo
MULHER NO AFETADA
HOMEM NO AFETADO
Figura 1. Aspecto clnico do fibro edema gelide apresentando
ondulaes caractersticas na pele (Hexsel eMazzuco, 2000 ).
Figura 2. Ultrassonografia da regio posterior de coxa de mulher
afeada por FEG, de uma mulher no afetada pelo FEG e de um homem no
afetado pelo FEG (modificado de Rosenbaum et al., 1997)
32Mulheres
Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro /
dezembro de 2007A unidade matriz-intersticial formada por clulas
(especialmente fibroblastos, responsveis pela sntese de
macromolculas da matriz extracelular) e pela matriz extracelular
composta por uma parte fibrosa (fibras colgenas, elsticas e
reticulares) e por substncia fundamental amorfa constituda por
proteoglicanas, glicoprotenas e cido hialurnico6,10. As
glicosaminoglicanas (GAGs) so cadeias de polissacardeos, ligadas
covalentemente protenas formando molculas de proteoglicanas que
possuem alta propriedade hidroflica. No FEG as alteraes causadas
nos fibroblastos, especialmente pelo estrgeno, promovem modificaes
estruturais nas GAGs com hiperpolimerizao aumentando seu poder
hidroflico e a presso osmtica intersticial. Esse mecanismo gera
acmulo de lquido entre os adipcitos com conseqente deposio de
colgeno na matriz-intersticial. A no uniformidade na deposio dessas
fibras de colgeno acarreta uma esclerose irregular de tamanhos
variados tanto ao redor dos adipcitos quanto dos vasos sangneos. As
mudanas no tamanho dos capilares levam quase sempre formao de
microaneurismas, por estrangulamento dos mesmos, permitindo o
extravasamento de plasma para o interstcio em conjunto com algumas
citocinas e linfcitos reforando esta desordem. De acordo com
Curri17 a fisiopatologia do FEG se divide em quatro estgios
evolutivos: 1) alteraes no esfncter pr-capilar arteriolar que
induzem modificaes na permeabilidade vnulo-capilar, alm de estase
capilar com transudao e edema pericapilar entre os adipcitos; 2) o
edema causa alteraes metablicas que resultam em hiperplasia e
hipertrofia das fibras reticulares e formao de uma trama fibrtica
irregular; 3) as fibras de colgeno dos septos se polimerizam entre
os adipcitos formando microndulos;4) fibroesclerose progressiva com
formao de macrondulos. (Figura 5)5,6,10,18.Tecido adiposo normal
Acmulo de lquido
Epiderme
Tecido subcutneo Homens Epiderme Tecido subcutneoFigura 3.
Orientao das fibras do tecido subcutneo se estendendo da derme
fscia, em mulheres e homens (modificado de Rosenbaum et al.,
1997).
Devido arquitetura diferenciada do tecido sucutneo feminino,
estudos sugerem uma correlao entre mudanas fisiolgicas e a
incidncia de FEG15. Rosenbaum et al.16, em estudo com humanos,
investigou a morfologia e bioqumica do FEG, sugerindo a ocorrncia
de um dimorfismo de caractersticas estruturais no tecido conjuntivo
subdrmico, que predispe as mulheres ao desenvolvimento de uma
extruso (herniao) irregular do tecido adiposo para a derme (Figura
2 e 3). Trabalhos com micro-ressonncia magntica (micro-RMI)
demonstram claramente a espessura e as alteraes estruturais do
tecido conjuntivo na derme e dos adipcitos da hipoderme
relacionados com o FEG4,15. De acordo com Mirrashed et al.15 nos
homens o tecido subcutneo apresenta septos fibrosos mais finos com
lbulos de gordura menores, arranjados em cpsulas menores e em
planos oblquos quando comparados com os das mulheres. Por sua vez,
o tecido subcutneo das mulheres constitudo por septos radiais
contendo lbulos de gordura de grandes dimenses (Figura.4).
Alterao dos vasos sanguneos
Variao do tamanho dos adipcitos Fibrose Infiltrao de
linfcitos
Figura 4. Exemplos de RMI em cortes sagitais de pele normal de
homem (a, b) e de mulher (c, d). Todos os sujeitos dos grupos
possuem IMC (ndice de massa corporal) alto (Mirrasched et al.,
2004).
Figura 5. Seqncia de eventos que mostra como o tecido adiposo
afetado pelo acmulo de lquidos no interstcio, infiltrao linfocitria
e conseqente fibrose (modificado de Ryan, 1995).
Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro /
dezembro de 2007Portanto, o FEG consiste em uma infiltrao edematosa
do tecido conjuntivo, seguida de polimerizao da substncia
fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao
fibrtica consecutiva. Essa polimerizao (ou processo reativo),
resultante de uma alterao no meio interno, favorecida por causas
locais e gerais, em virtude da quais os mucopolissacardeos que a
integram sofrem um processo de gelificao. Sendo assim, o FEG pode
ser definido clinicamente como um espessamento noinflamatrio das
capas subdrmicas3,5. Endermologia e FEG
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Figura 6. Endermologia: mecanismo rtmico de manobra de rolamento
com roletes motorizados e aspirao por presso negativa da pele e
panculo adiposo (Benelli, 1999).
A endermologia uma tcnica criada a partir de experimentaes
utilizando-se a pressoterapia por presso negativa, associadas a
roletes que empregam presso positiva simultaneamente, destinadas ao
incremento circulatrio, tanto venoso quanto linftico, e ainda a
massoterapia por palper roller (palpar e rolar)19. Em 1970, o
francs Louis Paul Guitay sofreu um acidente automobilstico, no qual
teve leses musculares e graves queimaduras com subseqente aderncia
cicatricial da pele. Estas leses foram tratadas por massagem
teraputica com o propsito de restaurar a funo muscular e a
elasticidade da pele. As sesses tinham durao de 3-4 horas
diariamente, em uma rotina rigorosa de rolamento manual sobre a
pele. Devido grande demanda de tempo, ao trabalho intenso para
efetuar as massagens e as habilidades individuais de cada
terapeuta, Guitay desenvolveu um sistema denominado endermologia
baseado em um mtodo mecnico de promover as massagens. Durante seu
uso teraputico, os terapeutas rapidamente observaram melhora no
aspecto do FEG e alteraes na distribuio de gordura corporal em
pacientes, que tratavam cicatrizes causadas por traumas20. Adcock
et al.21 realizaram um estudo com duas raas de porcos (Yucatan e
Yorshire). Os objetivos deste trabalho foram estudar se o
tratamento com endermologia poderia causar algum tipo de leso na
derme e na fscia superficial e ainda mensurar e analisar as foras
geradas nos tecidos submetidos ao tratamento. Foram escolhidas
essas raas de porcos devido similaridade histolgica e fisiolgica
com os humanos. Os Yucatans (n=12 com 4 meses de idade) foram
divididos aleatoriamente em trs grupos com quatro animais cada e
foram usados para a anlise histolgica.
Esses receberam o tratamento com endermologia na regio do
quadril, uma ou duas vezes por semana num total de 4, 10 ou 20
sesses. Os Yorshire (n=3 com 6 meses de idade) foram tratados com
10 sesses cada e usados para mensurar as foras aplicadas durante o
tratamento. As sesses tinham durao de 10 min. O tratamento foi
realizado na regio do quadril e o lado contra-lateral dos animais
foi usado como controle. Aps o tratamento, os animais foram
submetidos eutansia. Amostras do tecido tratado foram preparadas
para anlise histolgica. No foram observados a olho nu nem
microscopia evidencias de trauma ou leso. Foram observadas alteraes
nos feixes de colgeno e nos adipcitos aps 20 sesses de tratamento
com endermologia, indicando uma possvel remodelagem local. Para
medir as foras que ocorrem durante o tratamento os animais foram
anestesiados e aps preparao da pele foi inserindo, atravs de
catteres subcutneos, um aparato que permitia a coleta e o
armazenamento de dados sobre tenses das foras aplicadas nos
tecidos, durante as manobras de tratamento com endermologia.
Posteriormente, esses dados foram analisados em software especfico
e os autores concluram que as foras aplicadas so dependentes do
tipo de manobra executada e ainda sofrem influncia do operador do
equipamento. Collis et al.22, em estudo randomizado com durao de 12
semanas, trataram e avaliaram 52 mulheres com idade acima de 18
anos que foram divididas em trs diferentes grupos. No grupo 1 as
pacientes receberam dois tubos de creme marcados para perna direita
e perna esquerda. Um tubo contendo creme com aminofilina a 2% e
contendo cido gliclico a 10% para facilitar a permeao e outro tubo
contendo creme placebo. Cada aplicao era feita duas vezes por dia
nas coxas e ndegas. O grupo 2 recebeu duas vezes por semana durante
10 min o tratamento com endermologia nos glteos e coxas, sempre do
mesmo lado (controle: coxa contra-lateral no recebeu tratamento)
totalizando 24 sesses do mesmo lado. As pacientes do grupo 3
receberam creme com aminofilina e cido gliclico e creme placebo com
as mesmas instrues do grupo1, mais 10 min de tratamento com
endermologia em ambos os lados. Todas as sesses foram feitas pelo
mesmo operador. As pacientes receberam instrues para manter a mesma
qualidade de vida durante o tratamento. Antes e depois dos
tratamentos foram realizadas medies morfolgicas, fotogrficas e
ultrassonogrficas do local afetado, para posterior comparao.
Entretanto, este estudo no demonstrou diferenas estatisticamente
significativas entre os grupos. Uma das possveis explicaes para
esses pobres resultados poderia ser o uso do controle como membro
contra-lateral e ainda o tempo reduzido de tratamento, j que outros
estudos utilizam sesses de 30 a 45 min19,20. LaTrenta e Mick24
avaliaram os efeitos do uso da endermologia aps lipoplastia
comparado com a lipoplastia isolada, na reduo do contorno corporal.
Observaram que o uso da endermologia no ps-operatrio de lipoplastia
promove uma melhora nos resultados do quadro ps-operatrio em relao
reduo na aparncia do FEG, nas aderncias cicatriciais e uma melhor
redistribuio da gordura mal posicionada, reduzindo a taxa de reviso
cirrgica subseqente. Chang et al.20 realizaram um estudo com 85
mulheres, com idade variando entre 21 a 61 anos, que foram
divididas em dois grupos.
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Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro /
dezembro de 2007Todas receberam 45 min de tratamento com
endermo-
CONCLUSOO FEG pode ser definido clinicamente como um
espessamento no-inflamatrio das camadas subdrmicas, sendo uma
disfuno de etiologia complexa. Sua fisiopatologia envolve
mecanismos multifatoriais e seu aspecto desagradvel promove, nas
mulheres acometidas, uma busca para o seu tratamento. Apesar da
existncia de numerosos tratamentos, a endermologia se destaca como
uma proposta de tratamento no-invasivo do FEG. Diversos trabalhos
experimentais e clnicos tm comprovado a eficincia da endermologia
no tratamento do FEG, diminuio e redistribuio da gordura
localizada. At o momento no h relatos de efeitos adversos
importantes, mas existe a necessidade de que estudos futuros, com
melhor delineamento, sejam realizados para comprovar sua eficcia e
ainda, determinar se os resultados obtidos so transitrios ou
possuem maior durao.
logia duas vezes por semana nos glteos e coxas. Um grupo (n= 46)
realizou 7 sesses de tratamento e apresentou uma mdia de reduo na
circunferncia da cintura de 1,34 cm e outro grupo (n= 39) completou
14 sesses de tratamento e apresentou uma mdia na reduo da
circunferncia da cintura de 1,83 cm. Os autores concluram que a
endermologia eficaz na diminuio e mobilizao da gordura do contorno
corporal. Aproximadamente 90% das pacientes que participaram deste
estudo relataram que apresentaram melhora no aspecto do FEG e reduo
de gordura localizada nas reas tratadas. A endermologia tem sido
utilizada como um recurso cosmtico em larga escala na Europa, Japo,
Amrica do Sul e nos Estados Unidos. um sistema que auxilia na reduo
da aparncia da celulite e na redistribuio do tecido adiposo
subcutneo, bem como na reduo de medidas de circunferncia
corpora.l19,20. Alm, desses outros efeitos tm sido atribudos
endermologia, tais como: modulao do estrgeno, observada em estudo
com mulheres pr e ps menopausa, alm de melhora na aparncia do FEG e
contornos corporais23; melhora do aspecto e diminuio de cicatrizes
com conseqente melhora na qualidade de vida em indivduos com morfia
(escleroderma localizado)25; diminuio de dor muscular e sensao de
fadiga em mulheres com fibromialgia26. A reviso de literatura
realizada por Blome19 descreve que a endermologia possui potencial
indicao teraputica: na medicina do esporte, para diminuio do tempo
de recuperao de tecidos moles aps leso e melhora na capacidade de
endurance; na medicina geral, na preveno de lceras de presso,
melhora do retorno venoso e incremento da circulao linftica; na
medicina esttica, com melhora do aspecto da pele e do contorno
corporal, melhora visual do FEG e atuao no pr e ps-operatrio de
lipoaspirao, diminuindo edemas e equimoses. A endermologia pode
utilizar equipamentos motorizados ou manuais, que diferem em alguns
aspectos. Os motorizados possuem cabeote com roletes tracionados
por motor, que os impelem facilitando o seu deslizamento sobre a
pele. Isso pode provocar pinamentos na pele, sendo necessrio o uso
de malha protetora para o paciente. Embora, o uso da malha possa
impedir a perfeita anlise das condies do tecido pelo terapeuta,
durante a aplicao do tratamento, este modelo de equipamento permite
maior homogeneidade das foras aplicadas e maior facilidade de
manejo. Em contrapartida nos equipamentos manuais os roletes do
cabeote no so motorizados, no necessitam de malha protetora e
permitem melhor visualizao da rea tratada. Entretanto, o terapeuta
precisa fazer excessivo esforo durante as manobras. No foram
encontrados na literatura trabalhos que utilizaram o equipamento
manual ou que comparassem os efeitos dos dois equipamentos.
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