CNCER DE TESTCULO
CNCER DE TESTCULO
1.- Introduccin
El cncer testicular (CT) representa entre el 1 1,5% de todos los
tumores en el hombre y el 5% de los tumores urolgicos. Segn Base de
Datos nacional (Programa de Cncer del Adulto, Panda) desde marzo
1988 a marzo del ao 2007 una cohorte de 2.507 hombres fueron
diagnosticados con Ca. Testicular gonadal o extragonadal (por
resultados de anatoma patolgica), a razn de 157 casos nuevos por
ao. El grupo etreo de mayor frecuencia fue entre los 25 y 35 aos.(
Grfico 1). La edad promedio para los pacientes con No seminoma fue
de 29 aos y de 35 aos para los seminoma. 2184 pacientes fueron
evaluados para histologa, correspondiendo el 64,33% a No seminomas
y el 35,67% a Seminomas.Slo el 1-2% es bilateral y el 90-95% es de
origen germinal, es decir, del epitelio germinal del tbulo
seminfero.Mutaciones genticas han sido descritas en el CT a nivel
del brazo corto del crom 12. La Neoplasia intratubular (NIT)
muestra los mismos cambios cromosmicos y alteraciones del locus
para p53 en el 66% de los casos de NIT. Los estudios cromosmicos
sugieren mutaciones especficas en los crom 4,5,6 y 12 en
CT.Factores de riesgo epidemiolgico para CT estn dados por:
historia de criptorqudea, teste no descendido, Sindrome de
Klinefelter, historia familiar de primer grado (hermano o padre),
tu teste contralateral e infertilidad.El CT tiene una excelente
tasa de curacin, lo que depende de la etapificacin al momento del
diagnstico, oportunidad de la ciruga y el adecuado tratamiento
basado en quimioterapia con o sin ciruga de masa residual, con
estrictos protocolos de seguimiento oncolgico y uso de terapias de
segunda lnea cuando lo amerite.
2. Clasificacin PatolgicaClasificacin segn la OMS 2004:1.Tumor
Clula GerminalNeoplasia intratubular (NIT)
SeminomaSEMINOMA
Seminoma Espermatoctico
Carcinoma EmbrionarioNO SEMINOMA
Tumor del Saco Vitelino
Coriocarcinoma
Teratoma(maduro e inmaduro)
Tumores Mixtos (con ms de 1 tipo mencionado arriba)
2. Tumor del estroma gonadal o del cordn
Tumor de Leydig
Tumor maligno de clula de Leydig
Tumor de la Clula de Sertoli
Tumor maligno de la Cel de Sertoli
Tumor de las Celulas de la Granulosa
Gonadoblastoma
3.- MiscelneosTumores de epitelio ovrico
Tumores de tubo colector o Rete testis
Tumores benignos y maligos del estroma (sarcomas)
3.- Diagnstico
3.1 Evaluacin Clnica
El CT usualmente afecta a poblacin masculina joven, en su
tercera a cuarta dcada de la vida. Generalmente aparece como una
masa escrotal indolora, unilateral. En aprox 20% puede existir
dolor escrotal como primer sntoma (explicado por necrosis o
hemorragia intratumoral). Ocasionalmente el paciente consulta
motivado por un traumatismo testicular que revela una masa
sospechosa y rara vez por ginecomastia (5%).Dolor abdominal, de
flanco o masa supraclavicular puede motivar la consulta del
paciente en aprox 11% de los casos.
3.2 Imgenes
Actualmente el uso del ultrasonido (US) sirve para confirmar la
presencia de una masa testicular y descartar lesiones en ele
testculo contralateral. Su sensibilidad es cercana al 100% y es muy
til para evaluar la localizacin de la masa en estudio (intra v/s
extratesticular).
El US es un examen no invasivo, econmico y con indicacin en toda
masa escrotal en paciente joven, aunque el diagnstico parezca
evidente.
El US testicular tambin est indicado en todo paciente joven con
masa retroperitoneal o metstasis visceral o marcadores (AFP O BhCG)
elevados con examen fsico genital normal (lesiones residuales o
burnerd out) de tumores testiculares primarios v/s tumor
extragonadal.El significado de la microlitiasis testicular no est
claro, su presencia indica cambios inflamatorios intraductales con
depsito proteico. No es causa de cncer y la incidencia de cncer en
poblaciones observadas en el tiempo < 2% a 5 aos y se recomienda
un autoexamen y eco testicular anual.La RNM testicular ofrece mayor
sensibilidad (100%) y especificidad (95-100%) que el US en el CT,
pero su costo no justifica su utilizacin.Transductores de alta
frecuencia (5-10MHz) pueden detectar lesiones intratesticulares de
pocos mms. No hay un patrn nico, pudiendo ser homognea o
heterognea. El doppler sin aumento de la vascularizacin no excluye
la existencia de un tumor.La presencia de lesiones < 1 cm con
marcadores negativos pueden corresponder a otras patologas:
quistes, pequeos infartos, tu Leydig, tu cel Sertoli, etc
3.3 Marcadores tumorales sricos
Los marcadores tumorales son factores pronsticos y contribuyen
al diagnstico, etapificacin y seguimiento del CT.
Los marcadores que deben ser determinados en la etapa
pre-orquiectoma y post orquiectoma son:
1.- Alfafetoprotena (AFP)2.- BhCG3.- LDH
La AFP se incrementa en el 50 70% de los CT No Seminoma (NS). El
aumento de la BhCG se observa en el 40-60% de los NS y 10-15% de
los Seminomas. Cerca del 90% de los NS se presentan con uno o dos
marcadores elevados.LDH es un marcador menos especfico y sus
niveles se correlacionan con el volumen tumoral. Puede estar
elevado en el 80% de los CT avanzados. la isoenzima LDH-1 se puede
asociar a amplificaciones del crom 12p. Su valor es asociado a
volumen tumoral y pronstico
La ausencia de marcadores tumorales NO EXCLUYE LA PRESENCIA DE
UN CT.
Coriocarcinomas y seminomas no producen AFP. .3.4 Orquiectoma
Radical INGUINAL.
Todo paciente con diagnstico de CT debe ser explorado por va
inguinal conservando la tnica vaginal intacta. La orquiectoma se
debe realizar por va inguinal y la seccin del cordn con sus
elementos vasculares, linfticos y nerviosos debe ser realizada a
nivel del orificio inguinal profundo. Eventualmente en pacientes
con diagnstico no confirmado o con imgenes dudosas se puede
realizar una biopsia a cielo abierto por va inguinal.
Ocasionalmente se presentan pacientes con CT avanzado y metstasis
complicadas (hemoptisis masiva, ruptura de metstasis visceral
heptica, compromiso de rganos vecinos retroperitoneales, etc) con
riesgo vital, se puede iniciar la quimioterapia y posponer la
orquiectoma luego del primer o segundo ciclo.
Ciruga parcial de testculo: altamente controversial y no se
recomienda cuando existe un teste contralateral normal. Podra
considerarse en tu < 2 cms en teste solitario. Cuando es
practicado es necesario hacer biopsia al resto del parnquima para
descartar NIT adyacente y adems recibir Radioterapia adyuvante al
testculo (16-20 Gy).La biopsia contralateral se reserva para
pacientes con alteraciones ecogrficas sugerentes de NIT o testes
atrficos por criptorqudea.
4. Etapificacin
La Etapificacin se realiza con la histologa, marcadores
tumorales e imgenes (figura 1), lo que permite asignar un pronstico
(fig 2) y establecer un tratamiento (tabla 3)
Para determinar la presencia de metstasis o enfermedad oculta
hay que evaluar los marcadores tumorales segn su cintica plasmtica,
presencia de linfonodos y enfermedad visceral a distancia.Los
marcadores tumorales se toman habitualmente dos a tres semanas
despus de la orquiectoma radical dependiendo del nivel
preoperatorio (vida media).La evaluacin de metstasis se realiza con
Tomografa Axial Computada (TAC) de trax, abdiomen y pelvis.
La presencia de marcadores persistentemente elevados y sin
enfermedad medible en la TAC se considera como enfermedad
diseminada y se debe manejar como tal en los esquemas de
quimioterapia.
La TAC tiene una sensibilidad de 70-80% en adenopatas
retroperitoneales, lo que depende de su tamao. La RNM tiene
resultados similares que la TAC en la deteccin de adenopatas
retroperitoneales, por lo que NO constituye un examen de regla.
La Rx de trax ha sido reemplazada por la TAC de trax debido a
que un 10 12% de pacientes tienen falsos negativos en su Rx trax,
sobretodo a nivel subpleural.
El uso del PET scan (fluorodeoxyglucose-PET (FDG-PET) no se
recomienda como diagnstico y su utilidad es fundamentalmente en el
seguimiento prestando mayor utilidad las masas residuales de
tumores tipo Seminoma. Otros exmenes como TAC de cerebro, mdula
espinal, cintigrafa sea, etc se utilizan frente a la sospecha
clnica de metstasis.
Figura 1
Figura 2
Tabla 3
5.- TRATAMIENTO
5.1 Alternativas de tratamiento complementarioa. Observacinb.
Linfadenectoma lumboartica (LALA)c. Quimioterapia (QMT)d.
Radioterapia (RT)
5.2 Observacin Tumor No Seminoma Etapa I con factores de buen
pronstico histolgico y marcadores postoperatorios normales.
Requieren control bimensual x 2 aos con marcadores, TAC T-A-P
Slo en lugares donde este tipo de seguimiento sea factible.
Considerar el riesgo de radiacin acumulada a largo plazo y la
aparicin de tumores no relacionados (leucemia o linfoma a 10 y 15
aos segn algunos reportes)
5.3 Linfadenectoma Lumboartica (LALA) NS Etapa I con predominio
de teratoma en el primario (testculo) o componente exclusivamente
de teratoma en el primario. Manejo de la masa residual
post-quimioterapia (retroperitoneo + ciruga pulmn + ciruga heptica
si corresponde)
5.4 Quimioterapia (QMT) No Seminoma Etapa I con marcadores
negativos post orquiectoma la recomendacin del MINSAL es QMT, tanto
para tumores de bajo o alto riesgo. (Recomendacin tipo A)
No Seminoma etapa II y III; Seminoma Etapa IIB-IIC y III.
Bleomicina + Etopsido + Cisplatino (BEP) X4 u otro esquema segn
protocolo oncolgico definido por oncologa
5.5 Radioterapia Para Seminoma Estadio I. Dosis 20-30Gy en 10 a
20 fracciones En caso de contraindicacin (R previa, enfermedad
inflamatoria intestinal, tu digestivo, etc) MINSAL recomienda
quimioterapia un ciclo con Carboplatino Para Seminoma IIA y IIB se
puede utilizar R 35 - 40 Gy o QMT BEPx3 o QMT EPx4
ESQUEMA DE TRATAMIENTO CT NO SEMINOMA
ESQUEMA DE TRATAMIENTO CT SEMINOMA
6.- Seguimiento
7.- Fertilidad y CTImpacto en la fertilidad del paciente con
cncer testicular. Causas: disrupcin de la barrera hmato-testicular,
presencia de anticuerpos antiespermticos, produccin de BhCG y
citoquinas afectan la espermatognesis a nivel paracrino y
neuroendocrino. LALA puede producir aneyaculacin o eyaculacin
retrgrada. La radioterapia afecta a la espermatogonia (muy
sensible). Aunque se realice con proteccin gonadal se observa
oligozoospermia transitoria en los pacientes con seminoma que han
sido irradiados. QMT afecta la espermatogonia (clula de gran
recambio), clula de Sertoli y de Leydig. Se observa olizoospermia
cuya evolucin depende del potencial frtil previo del paciente y la
alteracin de los niveles de FSH y testosterona en el microambiente
testicular. Considerar la criopreservacin y reproduccin asistida.
Las tasas de embarazo son menores que la poblacin infrtil no
oncolgica. La tasa de anomalas cromosmicas y fragmentacin del DNA
espermtico es mayor en los pacientes tratados con RT y QMT lo que
se podra manifestar en mayor frecuencia de abortos espontneos. Se
recomienda posponer la paternidad por 18 a 24 meses.
Dr.Roberto Valenzuela