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Caso clnico Edad: 2 mesesJulio 20142 das coriza, fiebre y tos
productiva.Alimentndose al pecho con dificultadAl ex:Hidratado,
rosado, leve aleteo nasalFR 62 x , FC 142 x , t rectal 38.2CFaringe
congestivaRetraccin subcostal ++MP + sibilancias bilateralesHgado 3
cm brc. Se palpa polo inferior del bazo.
BronconeumonaNeumonia viralSBOBronquiolitisAsma1Cul es su
diagntico?Bronquiolitis por VRSJulio. Epidemias todos los invierno.
Peak de VRSEdad < 6 mesesPrimer episodio de sibilanciasMuestra
de aspirado
nasofarngeo:InmunodiagnsticoIFIELISA+Inmunocromatografa
2
BRONQUIOLITISDAVIDSON APAZA SALAZARMEDICO
PEDIATRAdefinicinInflamacin difusa y aguda de vas areas
inferioresInfecciosaObstruccin de va area pequea
Primer episodio bronco-obstructivo, en nios menores de dos aos,
de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin de vas areas
inferiores (bronquios, bronquiolos) seguidos por la aparicin de
silbilancias. Clin Chest Med 1993;14:715-731ETIOLOGIA
Agente etiolgicoVSR: Paramixovirus RNA. Subfamilia de los
pneumovirus.VSR humano difiere de los otros paramyxovirus por tener
2-4 genes adicionales (blanco adicional para las drogas antivirales
y para el desarrollo de vacunas) VRS es un paramixovirus RNA
(Ruvulavirus- gnero Pneumovirus). Posee la habilidad para suprimir
la produccin de interfern alfa y beta y su resistencia a la
actividad antiviral.(20 a 50%).
SU CARACTERISTICA ES:REPLICACIN ES MUY ACELERADA.
El paramixovirus es una famila muy grande:Parotiditis
Sarampin
8VRS posee dos glicoprotenas de superficie: la G, encargada de
la adhesin del virus a los receptores de la clula, y la F, promueve
la fusin con la clula y la formacin de sincitios.
Hay una 3era q esta en estudio. El VSR ES EL REPRESENTATIVO DE
LA BROQUIOLITIS y a travs de las glicoproteinas q se hace los
estudios y examenes de investigacin si llegamos a tener un vacuna
ideal para el VSR. Es a travs de la glicoproteina F, se estan
haciendo todos los ensayos.la G, encargada de la adhesin del virus
a los receptores de la clula, y la F, promueve la fusin con la
clula y la formacin de sincitios.
Humanos = reservorio.Fuente contagio : adulto o hermano mayor
resfriado.Partculas grandes o autoinoculacin.Sobrevive 6hr en
superficie inerte y 30 min. en manos. Excrecin de grmenes hasta 10
das.Primoinfeccin : inmunidad parcial.Reinfeccin frecuente.Infeccin
nosocomial.
EPIDEMIOLOGIA10Hombre nica fuente de contagio. Particula grande
hasta 2 mt. Reinfeccin Ig ms duradera y enf < severa.
Hacinamiento y grandes familias >> gran
incidencia.EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIAVSR: 50-90% de casos
de bronquiolitis y 5-40% de las neumonas.Crecimiento limitado al
tracto respiratorio superior.Seres humanos constituyen la nica
fuente de infeccin.11 EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIAAl
nacimiento todos los nios tienen anticuerpos contra el VSR
(adquiridos de madre)Ttulos declinan en los primeros 6 meses 7 m :
cualquier ttulo detectable para VSR ser resultado de infeccin
natural. EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIAPara el final del
primer ao 25 50% de lactantes han sido infectados por VSR, para los
5 aos el 95% y en la edad adulta el 100%.La reinfeccin ocurre
frecuentemente, severidad clnica es menor por cierta inmunidad
adquirida (bronquitis )EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIALa
infeccin primaria induce una inmunidad parcial y la secundaria una
inmunidad de mayor duracinEnfermedad en menores de dos aos, pero es
infrecuente en las primeras 4 sem de vida ;ms del 50% de los
hospitalizados estn entre el primer y tercer mes Pediatr Respir Rev
2000;1:210-14 EpidemiologaTRANSMISIONPor partculas de saliva
contaminada y por autoinoculacin de material infectado proveniente
de superficiesLa tasa de contagio en adultos es 17% ,dentro del
hogar 45% y en lactantes sanos en salacuna es
98%EpidemiologaTRANSMISIONMayor incidencia en poblacin urbana
Predominio de sexo masculinoAlgunos estudios muestran que casos
graves ocurren ms frecuentemente en varones Pediatr Respir Rev
2000;1:210-14
FACTORES DE RIESGOAsistencia a guarderas.Presencia de hermanos
mayores cuando comparten habitacin.Habito de fumar en los
padres.Bajo peso al nacer.Sexo masculino.poca epidmicaMenores de 12
meses (sobre todo < 6 meses).DesnutricinEstrato socioeconmico
bajo.Hacinamiento.Patologa respiratoria neonatal.Lactancia
artificialFACTORES DE RIESGO PARA ENF SEVERAPrematurezDBPEnfermedad
cardiaca congnitaEnfermedades respiratorias
crnicas(fibrosis)InmunodeficienciasEnfermedades neurolgicas y
metablicas
VIRUS SINCYTIAL RESPIRATORIOPATOGNESISINCUBACION: 2-8 DIASNSF
VIA RESP INF EN 1-3 DIAS
FISIOPATOLOGIALesiones:Necrosis y destruccin cel.
EpitelialesLinfocitos, neutrfilos, macrfagos y desencadenamiento
Rta inflamatoriaEdema peribronquialObstruccin de la luz (por moco y
detritus celulares) Estrechamiento y/o obstruccin: Parcial:
Hiperinflacin alveolar. total: Atelectasia.
Sincitial respiratorioParainfluenza tipo
IIIAdenovirusRinovirusAccin directasobre epitelio respiratorio
Citotoxicidad
POTENCIADA POR:Inmunocomplejos de Fijacin yVirus-IgG
maternaactivacin delEn epitelio bronquialcomplemento
VIRUSNecrosisepitelialObstruccinBronquialintraluminalBroncoespasmoFISIOPATOLOGA
Una vez que se han producido tapones de moco y detritus
celulares se produce obstruccin total o parcial de la va area con 3
posibilidades:
1.- Obstruccin valvular que permite slo la entrada de aire,
resultando en atrapamiento areo. 2.- Obstruccin valvular que
permite slo la salida de aire, resultando en atelectasias de
formacin rpida. 3.-Obstruccin total que impide el flujo de aire con
formacin gradual de atelectasias. EN BRONQUIOLITIS NO
NECESARIAMENTE VAN A VER ATRAPAMIENTO DE AIRE.
22MANIFESTACIONESCLNICAS 3-5 DIASRINORREA HIALINATOS SECATOS MAS
IMPORTANTESINTOMAS GENERALESHIPOREXIAADINAMIADIFICULTAD
RESPIRATORIARETRACCION TIRAJETAQUIPNEAFIEBRE (S/N)
EXAMEN FISICOTAQUICARDIASIBILANCIASCRPITOS (ocasional)ESPIRACIN
PROLONGADATAQUIPNEACIANOSISAPNEA< 6 mPrematurosRN bajo peso
DIAGNOSTICOCRITERIOS DE MC CONNOCHIE
EDAD MENOR DE 24 MESESPRIMER EPISODIODISNEA ESPIRATORIA DE
COMIENZO AGUDO
EdadOcurrencia estacionalTaquipneaCoriza profusaEstertores
finosSibilantes difusosDiferenciando el primer episodio
(bronquiolitis aguda tpica), del segundo o ulteriores (lactantes
sibilantes recurrentes).
DIAGNOSTICOEdad menores de 2 aos. Es necesario identificar al
nio q tiene bronquiolitis cuando el evento de las sibilancias es
por 1era vez, si esto se repite casi en la misma presentacin 100pre
hay q poner en sospecha q no estamos dentro de una bronquiolitis,
sino de un SOB para investigar las causas.
INTERNET La coriza ES UNA INFLAMACIN DE LA MUCOSA DE LA NARIZ,
QUE SE ACOMPAA DE IRRITACIN LOCAL Y DE EMISIN DE SECRECIONES
MUCOSAS O MUCOPURULENTAS
Video:UNA DE LAS COMPLICACIONES SEVERAS AGUDA ES LA PERSISTENCIA
DE LOS PROCESOS OBSTRUCTIVOS BRONQUIALES como la q nosotros
llamamos BRONQUIOLITIS OBLITERANTE, q es una de las complicaciones
q se observa en este paciente xq no mejora en 2 meses pronostico
reservado. Por tener mayor de 2 meses sin mejoria, se estara
tratando de una BRONQUIOLITIS OBLITERANTE !!!!!!!!!
En la exploracin fsica, el dato ms llamativo es la taquipnea, a
menudo con signos externos de dificultad respiratoria.
Pueden auscultarse hipoventilacin, crepitantes al final de la
inspiracin y principio de la espiracin, sibilancias y alargamiento
del tiempo espiratorio.
Clasificacin de severidadEscala de tallPUNTAJEFCFR < 6meses
FR > 6mesesSibilancias Retraccin Costal 0Menos de 120< 40>
30no no 1120 14040 a 5530 a 45Fin de la espiracinLeve intercostal
2140 16056 a 7046 a 60Inspiracin y espiracinTiraje generalizado 3Ms
de 160> 70> 60Audible sin estetoscopio o ausentesTiraje y
aleteo nasalBRONQUIOLITIS LEVEEvaluacin de la Severidad en
Obstruccin Bronquial Aguda. Bierman y
Pierson-TalPuntajeFrecuencia< 6 mesesRespiratoria> 6
mesesSibilanciasCianosisRetraccin0< 40> 30NoNoNo141 - 5531 -
45Fin de espiracin con fonendoPerioral al llorar+256 - 7046 -
60Inspiratorias y espiratorias con fonendoPerioral en reposo++3>
70> 60Audibles sin fonendoGenerali-zada en reposo+++
PuntajeSaturacinLeve < 5 > 94%Moderado 6-8 91-93%Severo >
9 < 90%301) Tratamiento ambulatorio: Suficiente en las formas
leves de bronquiolitis. Fundamentalmente medidas de
soporte:Hidratacin adecuada, tomas/comidas ms pequeas y ms
frecuentes, lavados nasales con SF, aspiracin de secreciones,
posicin semiincorporada, ambiente tranquilo, evitar irritantes como
el humo, etc.
2)Tratamiento hospitalario: Las formas moderadas, graves y las
de presentacin en nios de alto riesgo deben ser atendidas
hospitalariamente, valorando otras medidas teraputicas.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIONPaciente menor de 2 meses.Paciente
menor de 6 meses con rechazo a la va oral.Paciente con taquipnea o
signos de dificultad respiratoria de cualquier edad.Saturacin de
oxgeno menor de 92% a nivel del mar y menor de 90% encima de los
2000 metros de altura.Paciente con alteracin del estado de
conciencia.Pacientes con patologas crnicas o
inmunodeficienciasPaciente con condiciones que impliquen riesgo
social.Prematuros o recin nacidos de bajo peso.CRITERIOS DE INGRESO
A UCIBronquiolitis graveBronquiolitis grave que no mejora con
betaagonistas.Saturacin O2 65 mmHg.pH 7,20 de origen respiratorio o
mixto.Bradicardia.Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o
cianosis.
EXMENES AUXILIARESHEMOGRAMAVSGPCRRADIOGRAFA PULMONARASPIRADO
NASOFARINGEOCEPILLADO NASALGASOMETRA ARTERIALPruebas EspecficasGold
standard = Hisopado nasofarngeo para cultivo viral.Pruebas rpidas:
Hisopado nasofaringeo , Inmunoensayo.BD Directigen RSV (Becton
Dickinson) >> Resultado en 15 min., valor = 25 US.
Sensibilidad y especificidad 93-97%.Pathfinder RSV (Sanofi Pasteur)
>> Resultado 75 min, 12 US, 91-94%.
36Cultivo demora mucho(5-15d) y puede ser negativo por labilidad
virus. BD no require de material adicional. Menos costo por no ATB,
reconocer y hosp. las apneas, separar x cuartos.Radiografa de
traxEl signo ms constante es la hiperinsuflacin. Tambin pueden
observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares
bilaterales, atelectasias segmentarias o subsegmentarias.
-No existen signos patognomnicos de bronquiolitis en la
radiografa, pero s una aproximacin.-Hay neumonas por mycoplasma que
dan un patrn muy parecido a una placa de bronquiolitis.
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Atrapamiento de Aire
Pulmn hiperlcido con signos de ganancia de volumen
38Debido a la gran hiperinsuflacin pulmonar, puede observarse un
trax abombado, y en ocasiones provoca la palpacin de una falsa
hepatomegalia.
RADIOGRAFA PULMONAREXAMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIALAsmaPertusisNeumona
Asma es mas cianotisantes Pertusis tos paroxisticaNeumona tos
productiva
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No todo lo que silba es ASMADIAGNSTICO DIFERENCIALOtros:
aspiracin de cuerpo extrao, anomala estructural congnita,
broncomalacia, enfisema lobar congnito, anillo traqueal, quiste
bronquial, sepsis, cardiopata congnita.
Otro Dx diferencial son todas las malformaciones anatomicas.
TRATAMIENTO DE SOPORTEOxigenacin: Mantener la saturacin > de
92%Hidratacin y nutricin:Facilitarla mediante el fraccionamiento de
las tomas y la desobstruccin de la va area superior previa.Riesgo
de broncoaspiracin: espesamiento de las tomas o Alimentacin a travs
de sonda nasogstrica Posicin: decbito supino con una elevacin de 30
y con la cabeza en ligera extensin-Tratamiento de soporte:
hidratacin, oxigenacin y medidas generales.B2
agonistas?Corticoides?En un estudio randomizado y controlado donde
se compar placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en
Bronquiolitis Aguda por VRS se concluy que no existe efectos
clnicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilizacin de
corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por
VRS.
-Existe controversias entre el uso de B2 agonistas y
corticoides!!!!!!!!!!!!
45TRATAMIENTOBRONCODILATADORESAGONISTAS B2-ADRENRGICOSSalbutamol
0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (0,03 a 0,05 ml o 1/2 a 1 gota de la
solucin al 0,5%) en 3 ml de solucin fisiolgica Cada 20-30
minutos/en nebulizador. ANTICOLINRGICOS (NO)Mejor efecto (inicial)
comparado con los B2 agonistasAdministrar adrenalina racmica al
2,25% (0,1 mg/kg) o L-adrenalina al 0,1% (dosis 0,05-0,1 mg/kg)
diludo en 3-5 cc de SF cada 4
h.EPINEFRINACORTICOIDESTRATAMIENTO
RIVABIRINAVSR documentadoPacientes de alto riesgoEn aerosol
durante 12-20 horas diarias durante 3-5 dasConsigue altas
concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos
sistmicos adversos
Criterios de altaNo requerimientos de oxigeno suplementario por
48 horas, antes (saturacin > 94%).Buena tolerancia de va
oral.Afebril.No infecciones concomitantes.Mejora en la puntuacin
del score.
COMPLICACIONES DE ENFERMEDADSndrome Distress Respiratorio
AgudoBronquiolitis ObliteranteFalla Cardaca CongestivaInfeccin
SecundariaMiocarditisArritmiasNeumona CrnicaPREVENCIONEl uso de un
preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (Palivizumab)
dirigido contra la glicoprotena F del VRS para su administracin
intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de
hospitalizacin en pacientes peditricos de alto riesgo. La
Ribavirina aerosol contnuo (6gr en 300 ml de agua mediante
nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 das-Palivizumab para
pacientes de alto riesgo.51Medidas preventivasAnticuerpos
monoclonales anti-VRS (palivizumab): No usarse en cardiopatas
congnitasInmunocomprometidos (?)Considerarse su uso en< 2 aos -
con enfermedad pulmonar crnica,Neonatos de < 32 semanas sin
DBP,Entre 35- 32 semanas debe individualizarse su uso.DOSIS= es 15
mg/kg im. una dosis mensual. Inmunoglobulina anti-VRS i.v.
(Respigam) : Aplicacin mensual mensual750 mg/kg/dosis. Las
indicaciones de la IGEV-VRS son las mismas que para los anticuerpos
monoclonales anti-VSR
La Academia Americana de Pediatra recomienda limitar el uso de
RIBAVIRINA a los casos graves o bajo ventilacin mecnica y a los
lactantes que sean de alto riesgo por presentar enfermedades
concurrentes.-Limitar el uso de Ribavirina, por ser costosa y tener
efectos adversos SOLO A AQUELLOS PACIENTES X EJM: QUE ENTRAN A
CIRUGA CARDIACA (MALFORMACIONES CONGNITAS), O PACIENTES CON
INFECCIONES RECURRENTES PORTADORES DE INMUNODEFICIENCIA
PRIMARIA.53CONCLUSIONESLas sibilancias es un sntoma comn en
lactantesUna variedad de hallazgos anatmicos y fisiolgicos de los
pulmones en los lactantes predispone a una obstruccin intratorccica
y a presentar sibilancias.El lavado de manos frecuente es la forma
ms efectiva de prevenir el contagio de las infecciones
gracias