02 raineri funzione vd

La valutazione ecocardiografica della funzione ventricolare

destra

Claudia Raineri

Divisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

Quali parametri influenzano la funzione sistolica del ventricolo destro ?

Domanda N°1

Quale parametro è il miglior indicatore della contrattilità miocardica ?

Domanda N°2

Domanda N°3

Sovraccarico di pressione o sovraccarico di volume?

“Si può dire che il VD sia stato creato all’uopo di far circolare il sangue attraverso i polmoni ,

non per nutrirli”

A.D 1616

Il VD è diviso anatomicamente

e strutturalmente in tre parti:

• Tratto di afflusso

• Apice molto trabecolato

• Infundibolo

Anatomia ventricolare destra

• Il VD, ha una massa che circa è circa 1/6 di quella del VS date

le differenti condizioni di carico (il VD pompa contro resistenze

che sono circa 1/6 si quelle sistemiche).

• IL VD ha un aspetto triangolare e la sua

geometria e fortemente influenzata dalla

posizione del setto interventricolare che

normalmente è concavo verso il VS sia in

sistole che in diastole

Anatomia ventricolare destra

La contrazione del VD:• accorciamento longitudinale

dalla base all’apice (fase di eiezione)

• movimento radiale verso il SIV

• movimento circonferenziale che crea una sorta di “spremitura” del VD ( contrazione isovolumetrica).

L’inizio della contrazione del tratto di efflusso avviene circa 25 ms dopo

quella del tratto di afflusso, con effetto “peristaltico”. Il contributo del

SIV è a sua volta una determinante maggiore della performance VD.

Fisiologia ventricolare destra

RV pressure significativamente più basse rispetto a LVPicco precoceTempo di pre eiezione breve

Funzione sistolica dipende da :- Afterload- Preload- Contrattilità

E’ influenzata anche da:- Ritmo cardiaco- Sincronia di contrazione ventricolare- Interdipendenza ventricolare

Fisiologia ventricolare destra

Il VD è più adatto a tollerare variazioni di volume che

dell’afterload.

Fisiopatologia della disfunzione ventricolare destra

In presenza di sovraccarico cronico di pressione il

ventricolo destro va incontro a significative

modificazioni sia morfologiche e funzionali:

• ipertrofia parietale

• dilatazione → insufficienza tricuspidale

• sfericizzazione ed inversionde della curvatura

del SIV

• disfunzione contrattile → riduzione cardiac

output



Il peggioramento del flusso coronarico per l’aumentata RVEDP determina disfunzione ischemica del VD

Vonk-Noordegraaf et al JACC 2013; 62:D22-33

La FUNZIONE del ventricolo destro è cruciale nel paziente con

ipertensione polmonare!

Time

PVR

COSymptom Threshold

Right Heart Dysfunction

Presymptomatic/ Compensated

Symptomatic/ Decompensating

Declining/ Decompensated

Progressione dell’ IAP

PCP

“In fact, although the pulmonary vascular

bed is the primary cause of the disease,

right heart failure is the leading cause of

death”

Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003

Predittori prognostici nell’IAP

P(t) = H(t)A

H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2

A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)

(x=PAPm, y=RAP, z=CI)

“Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess

right ventricular function”

NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

Valutazione funzione ventricolare destra

VANTAGGI: - Elevata risoluzione

- Nessuna assunzione geometrica

- Non invasiva

SVANTAGGI : - Costosa

- Time consuming

- Limitata disponibilità

- Controindicata nei pz con device

GOLD STANDARD: Risonanza magnetica cardiaca

Van der Zwann et al. Eur J Echocardiography 2011; 12:656-664

Valutazione funzione ventricolare destra

Metodica emergente:

Ecocardiografia 3D

Valutazione della funzione ventricolare destra con eco 2D

• Geometria complessa

• Marcata trabecolatura

• Tratto di afflusso e di efflusso non

visualizzabili in un’unica proiezione

• Scarsa accuratezza delle misurazioni

Necessità di approccio

multiparametrico

Ma è necessario misurare volumi e calcolare la FE per valutare la funzione

del ventricolo destro?

Anzichè cercare di misurare volumi ed FEdel v dx, è possibile studiare la funzione del

ventricolo destro mediante parametrisemplici:

1- con una forte base fisiopatologica e2- di utilità clinica.

Dilatazione ventricolo destro

Dilatazione ventricolo destro

Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree


Area telediastolica - Area telesistolica

Area telediastolicaX 100

Valore normale > 35%

telediastole telesistole

FAS = 12%



Vantaggi:

• Semplice

• Non richiede assunzioni

geometriche

• Ottima correlazione con

FEVD alla RM


Svantaggi:• Scarsa riproducibilità

• Angolo dipendente

• Non tiene conto del contributo della porzione di efflusso all’output del VD

Il TAPSE quantifica il movimento in senso longitudinale del ventricolo destro (quindi, nella sua semplicità, esprime la fisiologia della contrazione ventricolare destra).

La TAPSE si ottiene posizionando il cursore M-mode sulla porzione laterale dell’anello tricuspidale; questo movimento riflette l’accorciamento apice-base del VD in sistole.

Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale

Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)Valutazione M-mode in 4 camere apicale


Valore normale > 16 mm

TAPSE 23 mm TAPSE 13 mm

Vantaggi:

• Semplice

• Riproducibile

• Scarsamente influenzata

dalla finestra acustica


Svantaggi:• Non tiene conto del

contributo del setto e della porzione di afflusso all’output del VD

• Angolo dipendente

• Carico dipendente

valore normale ≤0.4

Tei et al, J Cardiol. 1995

Funzione ventricolare destra:indice di Tei

• Indice di funzione sia diastolica che sistolica

• Relazione fra lavoro eiettivo e non eiettivo

b

a

Indice di Tei derivato dal TDI

valore normale ≤0.55

Vantaggi:

• Riproducibile

• Indipendente da assunzioni

geometriche

Funzione ventricolare destra:Indice di Tei

Svantaggi:• Non valutabile se R-R

variabile

• Carico dipendente

G B Bleeker, Heart 2006;92;19-26

Tissue Doppler (TDI)

Valore normale S’>10 cm/s

Vantaggi:

• Semplice

• Disponibile su tutte le

moderne apparecchiature

ecocardiografiche

Funzione ventricolare destra:TDI

Svantaggi:• Angolo dipendente

• Non riproducibile per gli altri segmenti

• Assume che la funzione di un singolo segmento rappresenta la funzione dell’intero VD

GC07

Strain rate imaging

Il ventricolo destro e la morfologia del setto interventricolare:

Sovraccarico di pressione

Sovraccarico di volume

Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro


valore normale = 1

Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2


La STRUTTURA del ventricolo destro è cruciale nel paziente con ipertensione polmonare

(volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi

interstiziale, sono determinanti della funzione)

Eisenmenger pts have a much betterSurvival than any other group of PAH pts.

<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and

remains hypertrophied>

Ipertrofia ventricolare destra

Ipertrofia ventricolare destra

valore normale 5 mm

Le metodiche di imaging, anche le piùavanzate ci forniscono indici di funzione del

Ventricolare destra che NON sono indipendentidal carico

E(t)= P(t)/ [ V(t)- V0]

La Funzione del ventricolo destro:elastanza

E(t) = elastanza V(t) = volume istantaneo P(t) = pressione istantaneaV0 = volume ventricolare a pressione O durante la sistole (valore di volume all’intercetta fra la curva ESPRV e asse delle ascisse)


Ea= elastanza arteriosa

Accoppiamento ventricolo-arteriosoEmax/Ea


Misurazione invasiva con cateteri di conduttanza

Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218

Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218

Kuehne et al Circulation 2004; 110:2010-2016

La valutazione del ventricolo destro

Nell’ipertensione polmonare:

• TAPSE + IT + LV-EId è solo l’inizio;

• dovremmo identificare dei parametri indipendenti dal carico ...

La valutazione del ventricolo destro

… per capire l’effetto dei farmaci sul ventricolo destro, l’evoluzione della funzione v dx nel tempo, il suo significato prognostico e le eventuali differenze tra forme diverse di IAP.

02 raineri funzione vd

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