Erweiterte Reanimationsmaßnahmen Uwe Kreimeier, München
Erweiterte Reanimationsmaßnahmen
Uwe Kreimeier, München
Bedeutung der “Chain of Survival”
Thoraxkompressionen
Minimale Unterbrechung der Thoraxkompressionen!Qualitativ hochwertigDrucktiefe 5 – 6 cm… aber nicht mehr als 6 cm!
Alternativen zur Thoraxkompression
Die routinemäßige Anwendung mechanischerReanimationsgeräte wird nicht empfohlenMechanische Reanimationsgeräte:Sinnvolle Alternative, wenn durchgehendqualitativ hochwertige Thoraxkompressionen nichtmöglich sindExtrakorporale lebensrettende Techniken könnenim Einzelfall als rettende Maßnahmen eine Rollespielen
Airway Management & Beatmung
Das Airway-Management ist abhängig von Patientenfaktoren und von den Fertigkeiten des HelfersDie endotracheale Intubation wird als die optimaleMethode zur Erhaltung und Sicherstellung einessicheren Atemwegs angesehenZur Überprüfung der korrekten Platzierung des Tubus und hinsichtlich Reanimationsqualität wirddie graphische Kapnographie empfohlen
Medikamente
Die Empfehlungen zur medikamentösen Therapiewährend der Reanimation haben sich nichtgeändertEs wird die Rolle der Medikamente hinsichtlich des Reanimationsergebnisses betontVorbereitung und Gabe von Medikamentendürfen nicht zu einer Unterbrechnung der CPR oder zu einer Verzögerung der Defibrillation führen
Adrenalin
Während des Kreislaufstillstands ist die initialei.v./ i.o. Dosierung von Adrenalin 1 mgAdrenalin soll bei Vorliegen von VF/ VT nachdem dritten Schock verabreicht werden, sobalddie Thoraxkompressionen fortgesetzt werdenFalls während laufender CPR ein ROSC vermutetwird, soll die Adrenalingabe ausgesetzt werden
Indikationen für Amiodaron
Therapierefraktäres Kammerflimmern/ pulsloseKammertachykardie
Hämodynamisch stabile Kammertachykardie und andere andauernde Tachyarrhythmien
Monitoring
Es wird die Verwendung der graphischenKapnographie betont, z.B. um frühzeitig Hinweiseauf den Wiedereintritt eines Spontankreislaufs(ROSC) zu erhalten
Die Verwendung des Ultraschalls kann zurFeststellung reversibler Ursachen einesKreislaufstillstands eine Rolle spielen
ALS-Algorithmus
Advanced Life Support
keine Reaktionkeine normale Atmung?
kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2Defibrillator/EKG-Monitor anschließen
Unterbrechungen minimieren
EKG-Rhythmus beurteilen
Reanimationsteam rufen
defibrillierbar(VF/pulslose VT)
1 SchockUnterbrechungen
minimieren
CPR sofort für 2 Minutenweiterführen
Unterbrechungen minimieren
CPR sofort für 2 Minutenweiterführen
Unterbrechungenminimieren
nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)
wiedereinsetzenderSpontankreislauf
sofortige BehandlungABCDE-Methode anwendenZiel-SpO2: 94–98%Ziel: Normokapnie12-Kanal EKGUrsache des Kreislauf-stillstand behandelnTemperaturkontrolle
während CPRCPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung
Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren
Sauerstoff geben
Kapnographie verwenden
Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweggesichert
Gefäßzugang (intravenös oder intraossär)
Adrenalin alle 3–5 Minuten
Amiodaron nach dem 3. Schock
reversible Ursachen behandelnHypoxieHypovolämieHypo-/Hyperkaliämie/metabolischHypo-/Hyperthermie
HerzbeuteltamponadeIntoxikationThrombose (kardial oder pulmonal)Spannungspneumothorax
ErwägenUltraschall UntersuchungVerwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere BehandlungCoronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI)extrakorporale CPR
ALS-Algorithmus
Advanced Life Support
keine Reaktionkeine normale Atmung?
kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2Defibrillator/EKG-Monitor anschließen
Unterbrechungen minimieren
EKG-Rhythmus beurteilen
Reanimationsteam rufen
defibrillierbar(VF/pulslose VT)
1 SchockUnterbrechungen
minimieren
CPR sofort für 2 Minutenweiterführen
Unterbrechungen minimieren
CPR sofort für 2 Minutenweiterführen
Unterbrechungenminimieren
nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)
wiedereinsetzenderSpontankreislauf
sofortige BehandlungABCDE-Methode anwendenZiel-SpO2: 94–98%Ziel: Normokapnie12-Kanal EKGUrsache des Kreislauf-stillstand behandelnTemperaturkontrolle
während CPRCPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung
Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren
Sauerstoff geben
Kapnographie verwenden
Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweggesichert
Gefäßzugang (intravenös oder intraossär)
Adrenalin alle 3–5 Minuten
Amiodaron nach dem 3. Schock
reversible Ursachen behandelnHypoxieHypovolämieHypo-/Hyperkaliämie/metabolischHypo-/Hyperthermie
HerzbeuteltamponadeIntoxikationThrombose (kardial oder pulmonal)Spannungspneumothorax
ErwägenUltraschall UntersuchungVerwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere BehandlungCoronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI)extrakorporale CPR
ALS-AlgorithmusAdvanced Life Support
keine Reaktionkeine normale Atmung?
kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2Defibrillator/EKG-Monitor anschließen
Unterbrechungen minimieren
EKG-Rhythmus beurteilen
Reanimationsteam rufen
defibrillierbar(VF/pulslose VT)
1 SchockUnterbrechungen
minimieren
CPR sofort für 2 Minutenweiterführen
Unterbrechungen minimieren
CPR sofort für 2 Minutenweiterführen
Unterbrechungenminimieren
nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)
wiedereinsetzenderSpontankreislauf
sofortige BehandlungABCDE-Methode anwendenZiel-SpO2: 94–98%Ziel: Normokapnie12-Kanal EKGUrsache des Kreislauf-stillstand behandelnTemperaturkontrolle
während CPRCPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung
Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren
Sauerstoff geben
Kapnographie verwenden
Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweggesichert
Gefäßzugang (intravenös oder intraossär)
Adrenalin alle 3–5 Minuten
Amiodaron nach dem 3. Schock
reversible Ursachen behandelnHypoxieHypovolämieHypo-/Hyperkaliämie/metabolischHypo-/Hyperthermie
HerzbeuteltamponadeIntoxikationThrombose (kardial oder pulmonal)Spannungspneumothorax
ErwägenUltraschall UntersuchungVerwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere BehandlungCoronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI)extrakorporale CPR
Vorgehen bei Rhythmusstörungen
Sowohl inner- als auch präklinisch ist in ca. 20% der Fälle der erste aufgezeichnete Herzrhythmus einKammerflimmern bzw. eine pulslose ventrikuläreTachykardieAuch während der Reanimation kann in ca. 25% der Kreislaufstillstände ein VF/ VT auftreten.Bei biphasischen Geräten erfolgt die ersteDefibrillation mit 150 JouleNach Defibrillation werden Thoraxkompressionen für2 Minuten fortgesetzt
Vorgehen bei beobachtetem/ überwachtemVF/ VT
Ist der anfängliche Herzrhythmus VF/VT, geben Sie biszu 3 schnell aufeinanderfolgende SchocksÜberprüfen Sie nach jeder Defibrillation kurz, ob sichder Rhythmus geändert hatÜberprüfen Sie, wenn zutreffend, ob ein ROSC vorliegtSollte auch der dritte Schock nicht erfolgreich sein, beginnen Sie unmittelbar mit den Thoraxkompressionen und setzen Sie die CPR-Maßnahmen für 2 Minuten fort
Vorgehen bei tachykarder RhythmusstörungTachykardie-Algorithmus (mit Pulse)
1. Schock2. Synkope
3. Myokardischämie4. Herzinsuffizienz
Untersuchung auf Anzeichen bedrohlicher SymptomeSynchronisierte Kardioversion*
bis zu 3 Versuche
Ist der QRS-Komplex schmal (< 0,12 s)?
INSTABIL
STABIL
BREIT SCHMAL
breiter QRS-Komplexregelmäßiger Rhythmus?
UNREGELMÄßIG REGELMÄßIG
schmaler QRS-Komplexregelmäßiger Rhythmus?
REGELMÄßIG UNREGELMÄßIG
Normaler Sinusrhythmuswiederhergestellt?
zu den Möglichkeiten gehören: Vorhofflimmern mit
Schenkelblock wie bei schmalem Komplex behandeln Tachykardie
(z.B. Torsades de pointes - Magnesium 2 g über 10 min verabreichen
bei ventrikulärer Tachykardie(oder unklarem Rhythmus): Amiodaron 300 mg i.v. über
20–60 min; dann 900 mg über 24 h bei zuvor bestätigter
SVT mit Schenkelblock: Adenosin wie bei regelmäßiger
Schmal-Komplex-Trachykardie verabreichen
eventuell Re-entry-PSVT: bei Sinusrhythmus 12-Kanal-EKG
aufzeichnen bei Wiederauftreten, erneut
Adenosin verabreichen & die Möglichkeit einer Prophylaxe mit Antiarrhythmika erwägen
Eventuell Vorhofflattern Frequenzkontrolle (z.B. ß-Blocker)
Experten zu Rateziehen
Unregelmäßige Schmal-Komplex-Tachykardievermutlich VorhofflimmernFrequenzkontrolle mit: ß-Blocker oder Diltiazem Bei Hinweisen auf Herzinsuffizienz
Digoxin oder Amiodaron erwägen Antikoagulation, wenn Dauer >48 h
NEIN
JA
Experten zu Rate ziehen
*Der Versuch einer elektrischen Kardioversion beim wachen Patienten erfolgt immer unter Sedierung oder in Allgemeinanästhesie
!
!
Untersuchung nach dem ABCDE-Schema Sauerstoffgabe, wenn erforderlich, i.v. Zugang legen EKG-, RR-, SpO2 -Monitoring, 12-Kanal-EKG reversible Ursachen erkennen und behandeln
(z. B. Elektrolytstörungen)
Amiodaron 300 mg i.v. über 10–20 min, dann synchronisierte Kardioversion wiederholen; gefolgt von: Amiodaron 900 mg über 24 h
Vagusmanöver Adenosin 6 mg Bolus schnell i.v.;
falls erfolglos, 12 mg; falls erfolglos, weitere 12 mg. kontinuierliche EKG-Überwachung
Vorgehen bei BradykardieBradykardie-Algorithmus
JA NEIN
NEIN
Atropin500 µg i.v.
Experten zu Rate ziehenTransvenösen Schrittmacher
organisieren
* Alternativen sind: Aminophyllin Dopamin Glucagon (bei Intoxikation
mit ß-Blockern oder Kalzium-Kanal-Blockern) Glycopyrrolat kann anstatt
Atropin verwendet werden
ausreichendeReaktion?
!
Gefahr einer Asystolie? kürzlich Asystolie AV-Block Typ Mobitz II totaler AV-Block mit breitem
QRS-Komplex ventrikuläre Pausen > 3s
Beobachten
NEIN
JA
JA
Untersuchung nach dem ABCDE-Schema Sauerstoffgabe, wenn erforderlich, i.v. Zugang legen EKG-, RR-, SpO2-Monitoring, 12-Kanal-EKG Reversible Ursachen erkennen und behandeln
(z. B. Elektrolytstörungen
1. Schock2. Synkope
3. Myokardischämie4. Herzinsuffizienz
Untersuchung auf Anzeichen bedrohlicher Symptome
Überbrückungsmaßnahmen: Atropin 0,5 mg i.v. bis
maximal 3 mg wiederholen Isoprenalin 5 µg/min i.v. Adrenalin 2–10 µg/min i.v. alternative Medikamente*
oder transkutaner Schrittmacher
Postreanimationsbehandlung
Das Kapitel zur Postreanimationsbehandlung wurdeneu in die Leitlinien des ERC aufgenommenBetont wird die Notwendigkeit einer vordringlichenKoronarangiographie nach außerklinischemKreislaufstillstand mit vermutet kardialer UrsacheEin zielgerichtetes Temperaturmanagement bleibtwichtig; Option: 32 – 34 oC oder 36 oCBedeutung hat die Rehabilitation nach einemüberlebten Kreislaufstillstand
Während der Zeit, in der der Defibrillator geholt wird, soll eine qualitativ hochwertige CPR durchgeführt werdenDie Defibrillation soll nicht länger hinausgezögert werden, als man braucht, um das Gerät zu laden und zu defibrillieren
Zuerst CPR oder zuerst Defibrillation?
kein ROSCkeine Notwendigkeit zur Verabreichung eines elektrischen SchocksKreislaufstillstand vom Rettungsdienstpersonal nicht beobachtetDie Dauer der Wiederbelebungsversuche soll an die individuellen Umstände angepasst sein
Regeln zur Beendigung der Reanimation in der Präklinik
Zusammenfassung
Betonung minimal unterbrochener, qualitativhochwertiger ThoraxkompressionenMonitoring unter Verwendung der graphischenKapnographieAirway-Management abhängig von Patientenfaktorenund den Fertigkeiten des HelfersAlternativen zur Thoraxkompression (mechanischeReanimationsgeräte; extrakorporale Techniken) können in Einzelsituationen als rettende Maßnahmeneine Rolle spielen
Was bietet der GRC noch?ERC-Kurse (www.erc.edu)– Basic/ Immediate/ Advanced Life Support– European Paediatric Life Support; Newborn Life Support– Generic Instructor Course (GIC)
Mitgliedschaft, Mitarbeit– Inkl. Abo Notfall & Rettungsmedizin– Vergünstigung bei ERC-Kursen– Jährlicher Instruktorentag
Publikationen– Leitlinien, Kursbücher zu den o.g. Kursen
Weißbuch ReanimationERC-Kongress 28.-30. September 2017 in Freiburg