ទំរង់មរសំណងរបស់មន� ី រេពទ ឬគ� ី ន ី ក អររ ិ ល័យវឌនៈ ន់ទ ី ១៨ អរេលខ ៦៦ មវិថីពះមុន ី វង ស� ត់វត�ភ�ំ ខណ � ដូនេពញ ជន ី ភ�ំេពញ ពះចកកម� ុ | ទូរស័ព� ០២៣-៨៨៥-០៧៧ | [email protected] 021/FHPDBC/V1/2016 DIRECT BILLING CLAIM FORM េ�ះេពញរបស់អ�កជំងឺ ព័ត៌នអ�កជំងឺ / Patient Information ព័ព៌នេពទ / Medical Information ព័ត៌នចំនួនទ ឹ កក់ ន ិ ង េសចក� ី បស / Financial Information and Declaration េលខសជិក ៃថ�ែខ � ំកំេណ ើ ត ស� � តំអូញ / Chief complain: T (ស ី តុណ�ព).................. C BP (ស� ធម)............... mmHg O sat (កម ិ តអុកស ី ុ ែសនក� ុ ងម) ......... % HR (ច� ក់េបះដូង).............. beats/mn RR (ច� ក់ដេង� ើម)............... /mn BS (កម ិ តត ិ ស�រក� ុ ងម) ............ mg/dl បវត� ិ ៃនជំងឺបច� ុ បន� / History of present illness: លបរ ិ េច�ទ / Date: ហត�េលេវជ�បណ � ិ ត ន ិ ងមន� ី រេពទ ឬគ� ី ន ី ក Signature of Doctor and Stamp of Hospital or Clinic លបរ ិ េច�ទ / Date: ហត�េលរបស់អ�កជំងឺ ឬអ�កែថំអ�កជំងឺ Signature of Patient or Patient’s Guardian េគវ ិន ិ ច័ �យ / Diagnosis: រវះត់ (បស ិ នេប ើ ន) / Surgical procedure, if any: េលខទំក់ទំនង េលខអត�ស� � ណប័ណ � េភទ / Full Name of Patient: / Membership Number: / Contact Number: / National ID Number: / Sex: / Date of Birth: DD / MM / YYYY Vattanac Capital, Level 18, No.66 Monivong Blvd, Sangkat Wat Phnom, Khan Daun Penh, Phnom Penh City, Kingdom of Cambodia | 023-885-077 ចំនួនទ ឹ កក់សរុបែដលត�វនមរ៖ Total Amount Claimed: ចំនួនទ ឹ កក់ែដលនទទួលព ី អ�កជំងឺ៖ Amount Received from Patient: US$ US$ េសចក� ី បសរបស់េវជ�បណ � ិ តពល ឬេវជ�បណ � ិ តវះត់ Declaration of Physician / Surgeon េ�ះេពញ / Full Name: េសចក� ី បសរបស់អ�កជំងឺ ឬអ�កែថំអ�កជំងឺ Declaration of Patient / Patient’s Guardian េ�ះេពញ / Full Name: យុ / Age: DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY o o 2 ស� � ជីវិត / Vital signs: