0 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Programa de Pós-graduação em Odontologia EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS DE 3 DISJUNTORES DIFERENTES EM PACIENTES FISSURADOS: UM ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO DANIEL SANTOS FONSECA FIGUEIREDO Belo Horizonte 2011
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0 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS ... · Em especial ao Prof. Dr. Bernardo Souki, pela confiança depositada na realização de atividades extracurriculares. Esteja
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Programa de Pós-graduação em Odontologia
EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS DE 3 DISJUNTORES DIFERENTES EM PACIENTES FISSURADOS: UM ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO
DANIEL SANTOS FONSECA FIGUEIREDO
Belo Horizonte
2011
Daniel Santos Fonseca Figueiredo
EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS DE 3 DISJUNTORES DIFERENTES EM
PACIENTES FISSURADOS: UM ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia-Mestrado, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Ildeu Andrade Júnior Co-orientador: Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira
Belo Horizonte
2011
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Figueiredo, Daniel Santos Fonseca V164u Efeitos dentoesqueléticos de 3 disjuntores diferentes em pacientes fissurados:
um estudo clínico randomizado / Daniel Santos Fonseca Figueiredo. Belo Horizonte, 2011.
40f. : il. Orientador: Ildeu Andrade Júnior Coorientador: Dauro Douglas Oliveira Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Técnicas de expansão palatina. 2. Fenda palatina. 3. Tomografia
computadorizada de feixe cônico. I. Andrade Júnior, Ildeu. II. Oliveira, Dauro Douglas. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. IV. Título.
CDU: 616.314-089.23
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FOLHA DE APROVAÇÃO
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Aos meus queridos pais, por sutilmente me mostrarem qual caminho seguir
Com amor,
Dedico este trabalho
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Ildeu Andrade Jr, pela orientação neste projeto. Estou muito grato
pela grande contribuição não somente em relação a este trabalho, mas também na
minha formação como ortodontista.
Ao Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira, pela grande confiança em mim
depositada desde o início do curso. Esteja certo que estarei eternamente grato pelas
oportunidades concedidas. Agradeço-te por ser meu exemplo de profissional a
seguir.
Ao Prof. Juan Martin Palomo, por abrir as portas da Case Western Reserve
University e me orientar na análise das imagens. A experiência vivida na CWRU foi
enriquecedora não somente para esta pesquisa, mas também para minha formação
pessoal. Apesar do trabalho incessante, já me lembro com saudades dos dias
vividos em Cleveland.
Agradeço aos meus queridos professores: Armando Lima, José Eymard,
Hélio Brito, Heloísio Leite, Dauro Oliveira, Ildeu Andrade e José Maurício pelos
valiosos ensinamentos. Vosso exemplo de dedicação me fez descobrir o amor pela
profissão.
Em especial ao Prof. Dr. Bernardo Souki, pela confiança depositada na
realização de atividades extracurriculares. Esteja certo que é um grande exemplo de
professor e de profissional.
Agradeço aos meus professores na Universidade Federal de Minas Gerais:
Alexandre Drummond, Elizabeth Lages, Henrique Pretti, Leonardo Foresti, José
Ferreira Rocha, que mesmo sem saber, foram minha inspiração inicial para o
ingresso na Ortodontia.
Ao Dr. Camilo Aquino Melgaço pelos ensinamentos e confiança. Seu exemplo
de vida e determinação é um grande estímulo para os meus ideais.
Ao Prof Dr. Martinho Campolina Horta, por sua dedicação na coordenação do
mestrado e pela valiosa ajuda na parte estatística deste trabalho.
Aos professores e alunos da Case Western Reserve University, bem como
aos Prof. Lincoln Nojima e Matilde Nojima, pela hospitalidade e troca de
experiências.
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Às Profas. Luciana Fonseca e Fernanda Fonseca pela ajuda na aquisição das
tomografias.
Aos pacientes e funcionários, especialmente ao Diego, Alcides e Lorraine. O
comprometimento de vocês foi fundamental para o sucesso de minha formação.
À colega Flávia Bartolomeo, pela ajuda na montagem da amostra e por
sempre se mostrar tão solicita.
Ao colega Alcides Santos Souza, pela disponibilidade e confecção dos
aparelhos utilizados nesta pesquisa
À FAPEMIG, pela bolsa concedida, por meio da qual foi possível minha
permanência e conclusão deste tão almejado curso.
Aos meus queridos amigos de turma Petrus Lopes, Alessandra Trindade,
Fernanda Aroeira e Raquel Castro. Tenho certeza que estes foram apenas os
primeiros anos de uma grande amizade. Obrigado pelo companheirismo e pelos
momentos de descontração.
Em especial ao Petrus Lopes, pela parceria e pelas valiosas caronas. E a seu
tio Adauto Lopes, por abrir as portas de seu consultório e passar um pouco de sua
grande experiência profissional.
Aos colegas das turmas X e XII, em especial a Larissa Salgado, Cybelle
Pereira e Lucas Cardinal pela ótima convivência fazendo com que o nosso dia-a-dia
fosse bem mais agradável.
À Izabella, meu amor, por se tornar esta pessoa tão especial em minha vida.
Obrigado por ser sempre tão carinhosa e paciente.
Aos meus amados pais, por abrirem mão dos seus próprios sonhos e anseios
para que esta etapa fosse cumprida. Sou eternamente grato a vocês.
Às minhas irmãs, Renata e Flávia, pelo apoio e cumplicidade.
Aos meus amigos do colégio e da faculdade, por me fazer lembrar cada dia o
valor de uma verdadeira amizade.
A Deus, por permitir que tudo isso seja possível.
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Eu tenho uma espécie de dever, de dever de sonhar de sonhar sempre, pois sendo mais do que um espectador de mim mesmo, eu tenho que ter o melhor espetáculo que posso. E assim construo a ouro e sedas, em salas supostas, invento palcos, cenário para viver o meu sonho entre luzes brandas e músicas invisíveis. (Fernando Pessoa)
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RESUMO
Objetivo: Avaliar e comparar, em pacientes com fissura labiopalatina (FLP), as
mudanças dentárias e esqueléticas da maxila, nos planos transversal, vertical e
sagital com 3 disjuntores diferentes. Metodologia: Trinta pacientes portadores de
FLP unilateral com deficiência maxilar transversa foram aleatoriamente divididos em
3 grupos: (I) “Haas Borboleta”; (II) Mini-Hyrax invertido e (III) Hyrax. Tomografias
computadorizadas de feixe cônico (TCFC) foram obtidas em dois tempos, antes do
tratamento e após 3 meses de contenção, a fim de avaliar as mudanças dentárias e
esqueléticas. O teste t pareado foi utilizado para avaliar as mudanças em cada
grupo. O teste one-way ANOVA, seguido pelo Bonferroni’s post hoc, foi utilizado
para identificar diferenças significativas entre os grupos. Resultados: Houve um
deslocamento anterior significativo da maxila nos pacientes com Haas Borboleta
(p<0,05), enquanto nos pacientes com Hyrax a maxila se deslocou mais no sentido
inferior (p<0,05). Observou-se uma maior expansão transversal das coroas em
relação à expansão nos ápices, bem como em relação à expansão esquelética nos 3
grupos. Os resultados mostraram que os 3 aparelhos estudados apresentaram
expansão similar na região anterior da maxila, enquanto o Haas Borboleta
demonstrou menor expansão na região posterior. Os segmentos maxilares
expandiram de maneira simétrica (p>0,05) e não houve diferença na inclinação
dentária entre lado fissurado e não fissurado (p>0.05). Conclusões: As maiores
mudanças foram observadas no plano transversal. Houve maior expansão ao nível
das coroas em relação às regiões basais e uma expansão simétrica entre os lados
fissurado e não fissurado. Os 3 aparelhos estudados podem ser usados de forma
eficaz em pacientes portadores de FLP. Entretanto, o expansor “Haas Borboleta” foi
o que apresentou menor expansão na região posterior, o que sugere que o Haas
Borboleta deva ser o mais indicado para os casos em que a atresia se restringe à
região anterior e a expansão posterior não é desejável.
Palavras-chave : Técnica de expansão palatina. Fissura palatina. Tomografia
computadorizada de feixe cônico.
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ABSTRACT
Objective: Evaluate and compare, by using cone-beam computed tomography
(CBCT), the transverse, vertical, and anteroposterior skeletal and dental changes of
the maxilla with three different expanders used in cleft patients. Methods: Thirty
unilateral CLP patients with transverse maxillary deficiency were randomly divided
into 3 groups: (I) FT expander; (II) iMini and (III) Hyrax-type expander. The CBCT
images were taken before treatment and after 3 months of retention. Paired t test
was used to evaluate the changes in each group. The one-way ANOVA followed by
Bonferroni’s post hoc test was used to identify significant differences between
groups. Results: The subjects in the FT group had a significantly forward
displacement of the maxilla (p <0.05), while the Hyrax group showed a downward
displacement (p <0.05). All transverse linear measurements had a significant
increase in the 3 groups (p <0.05). Dental crown expansion was greater than apical
and skeletal expansion with all appliances. There was a similar anterior expansion
among the three groups, while the FT group showed less expansion in the posterior
region. The cleft side and the noncleft side expanded symmetrically (p> 0.05) and
there was no difference in dental tipping between these sides (p>0.05).
Conclusions: The greatest changes were observed in the transverse plane of space
in all groups. There was greater expansion at crowns level in relation to the basal
ones and a simmetrical expansion between cleft and noncleft sides. All expanders
were effective to correct the transverse maxillary deficiency. However, the FT
appliance showed the lesser expansion in the posterior region, which suggests that
the FT expander might be the best choice in cleft patients with transverse maxillary
A expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento amplamente
empregado na Ortodontia. Em pacientes fissurados esta terapia é rotineiramente
utilizada no reposicionamento dos segmentos maxilares (TOWNEND, 1980;
CAPELOZZA et al. 1994), que muitas vezes encontram-se transversalmente
constritos devido às sequelas das cirurgias reparadoras primárias. Estas cirurgias
geram um tecido cicatricial que inibe o crescimento e desenvolvimento maxilar no
sentido transversal e sagital (SUBTELNY, 1957; SHETYE, EVANS, 2006).
Entretanto, a diminuição da dimensão transversa é mais expressiva na região
anterior do arco (TOWNEND, 1980; CAPELOZZA et al. 1994), o que freqüentemente
cria um desafio clínico ao ortodontista.
Diversos aparelhos disjuntores foram preconizados na literatura com o
objetivo de corrigir a atresia maxilar em pacientes fissurados, como por exemplo o
do tipo Hyrax (SILVA FILHO et al. 2009) e o expansor “em leque” (TOWNEND,
1980). Os disjuntores convencionais, como os do tipo Hyrax ou Haas, promovem
expansão tanto na região posterior quanto na anterior do arco dentário (GARIB et
al., 2005; WEISSHEIMER et al.,2011). Este padrão de abertura muitas vezes é
indesejável no tratamento de pacientes com fissura labiopalatina (FLP), pois o limite
da disjunção posterior pode ser alcançado antes que a expansão anterior almejada
seja obtida.
Dessa forma, com o intuito de gerar maior expansão na região intercaninos,
foi desenvolvido o expansor “em leque” (TOWNEND, 1980; LEVRINI, FILLIPPI,
1999; COZZA et al., 2003; DORUK et al., 2004) que no Brasil é conhecido como
“Haas Borboleta” (SILVA FILHO et al., 2002; DRUMMOND et al., 2008). Uma
dobradiça foi adicionada na porção posterior do aparelho com a finalidade de
restringir a expansão excessiva na região intermolares. Outra opção de disjuntor é o
Mini-Hyrax invertido, que consiste em um parafuso de tamanho reduzido localizado
na região de caninos. Devido a sua localização, esperar-se-ia maior expansão na
área de pré-maxila em relação à região de molares, quando comparado aos
disjuntores convencionais. Além disso, por apresentar menores dimensões e
dispensar a parte acrílica, este aparelho parece ser uma alternativa mais confortável
e higiênica para o paciente.
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Apesar da diversidade de disjuntores descritos para portadores de FLP, existe
uma carência de trabalhos científicos que comprovem efeitos dentoesqueléticos da
ERM nestes pacientes em 3 dimensões. Sabe-se, no entanto, que os efeitos
biomecânicos da disjunção em pacientes portadores de FLP parecem ser diferentes
daqueles que não possuem esta deformidade craniofacial (PAN et al., 2007). Este
fenômeno ocorre principalmente devido à ruptura da integridade dos tecidos que
compõe o palato e o osso alveolar, o que gera uma estrutura anatômica
diferenciada. Especula-se, inclusive, que devido a esta peculiaridade anatômica, há
expansão assimétrica entre o lado fissurado e o lado não fissurado (SUBTELNY;
BRODIE, 1954; ISAACSON, 1964; PAN et al., 2007). Entretanto, não há um
consenso na literatura e novos estudos se fazem necessários para a confirmação
desta hipótese.
A literatura também carece de estudos clínicos randomizados para avaliar os
efeitos dentoesqueléticos dos expansores nos pacientes fissurados, sejam eles “em
leque” ou convencionais. Essa carência é ainda maior se considerarmos avaliações
tridimensionais utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC).
Conhecendo melhor os efeitos de cada expansor nos pacientes fissurados, o
ortodontista poderia indicar com mais segurança qual seria o aparelho mais
adequado para cada caso. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar e
comparar, por meio de TCFC, os efeitos dentoesqueléticos da ERM em pacientes
com FLP unilateral realizada com os disjuntores “Haas Borboleta”, Mini-Hyrax
invertido e Hyrax. Além disso, avaliar-se-á a simetria da expansão obtida com esses
aparelhos.
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2 OBJETIVOS
Avaliar e comparar, por meio de TCFC, as mudanças dentoesqueléticas
transversais, verticais e sagitais da maxila em pacientes com FLP utilizando os
disjuntores: “Haas Borboleta”, Mini-Hyrax Invertido e Hyrax convencional.
2.1 Objetivos específicos
a) Avaliar e comparar as mudanças criadas pelos 3 expansores nas seguintes
medidas dentoesqueléticas:
− SNA (posicionamento ântero-posterior da maxila)
− HL-ANS (posicionamento vertical da maxila)
− Distância Intercoroa, Distância Interalveolar, Distância Interápice e Largura da
Cavidade Nasal, tanto na região anterior quanto na posterior.
b) Avaliar e comparar a simetria da expansão entre lado fissurado e não
fissurado, bem como a inclinação dentária em cada um dos segmentos
maxilares.
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ARTIGO
Formatado para envio ao American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Dentoskeletal effects of 3 different maxillary expa nders in cleft
patients: A randomized clinical trial
a Daniel Santos Fonseca Figueiredo b Flávia Uchôa Costa Bartolomeu b Lucas Cardinal da Silva c Juan Martin Palomo d Martinho Campolina Rebello Horta e Ildeu Andrade Jr f Dauro Douglas Oliveira
a Orthodontic resident, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. b Former Orthodontic residents, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. c Associate professor and program director, Department of Orthodontics, and Director of the Craniofacial Imaging Center, School of Dental Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio. d Associate professor and Dean of graduate studies, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. e Associate professor of Orthodontics, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. f Associate professor and program director of Orthodontics, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil. Corresponding author: Daniel Santos Fonseca Figueiredo Av. Dom José Gaspar, 500, Belo Horizonte-MG, Brazil. CEP: 30535-610 Phone: 55-31-8791-9080 E-mail: [email protected]
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ABSTRACT
Introduction: The purposes of this study were to evaluate and compare, by using
cone-beam computed tomography (CBCT), the transverse, vertical, and
anteroposterior skeletal and dental changes of the maxilla with three different
expanders used in cleft patients: the “Fan-type” expander (FT), the inverted Mini
Hyrax (iMini) and the conventional Hyrax-type. Methods: Thirty unilateral cleft lip and
palate patients with transverse maxillary deficiency were randomly divided into 3
groups: (I) FT expander; (II) iMini; and (III) Hyrax-type expander. The CBCT images
were taken before treatment and after 3 months of retention. Paired t test was used
to evaluate the changes in each group. The one-way ANOVA followed by
Bonferroni’s post hoc test was used to identify significant differences between
groups. Results: The subjects in the FT group had significantly forward displacement
of the maxilla (p <0.05), while the Hyrax group showed a downward displacement (p
<0.05). All transverse linear measurements had a significant increase in the 3 groups
(p <0.05). Dental crown expansion was greater than apical expansion and skeletal
expansion with all appliances. There was a similar anterior expansion among the
three groups, while the FT group showed less expansion in the posterior region. The
cleft side and the noncleft side expanded symmetrically (p> 0.05) and there was no
difference in dental tipping between these sides (p>0.05). Conclusions: The
greatest changes were observed in the transverse plane of space in all groups.
There was greater expansion at crowns level in relation to the basal ones and a
simmetrical expansion between cleft and noncleft sides. All expanders were effective
to correct the transverse maxillary deficiency. However, the FT appliance showed the
lesser expansion in the posterior region, which suggests that the FT expander might
be the best choice in cleft patients with transverse maxillary deficiency only at the
anterior region.
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INTRODUCTION
Cleft lip and palate (CLP) is one of the most common birth defects that affect
the craniofacial complex. After the primary repair surgeries, the maxillary segments
are brought together by the restored lip function and scar tissue, thus exacerbating
the maxillary constriction, particularly in the anterior region.1,2 Rapid maxillary
expansion (RME) is a commonly used therapy to correct this transverse deficiency.
Different RME appliances such as the Hyrax3 and the “Fan-type” expander (FT)4,5
have been used to correct the transverse deficiency in cleft patients. Often, the goal
has been to increase the anterior maxillary expansion, and at the same time, to
restraint the posterior one, since in most CLP patients there is a greater anterior than
posterior maxillary constriction.
However, the biomechanical effects of RME in CLP patients seem to be
different from those register for patients without this craniofacial deformity.6 There is
a rupture in the integrity of the alveolar bone and palatal tissues that leads to a
different anatomical structure in these patients. Moreover, it has been speculated that
this disharmony generates an asymmetrical expansion between the cleft and the
noncleft maxillary segments.6-8 Nevertheless, there is no consensus in the literature
and further studies are necessary to confirm this hypothesis.
There is also a lack of randomized clinical studies using cone beam computed
tomography (CBCT) to evaluate both skeletal and dental changes caused by different
RME appliances in cleft patients. Several investigations have analyzed the effects of
RME through 2-dimensional cephalometric radiographs and dental casts.7-9 However,
these diagnostic tools provide limited information, since only 2-dimensional data can
be processed from a 3-dimensional (3D) subject. Three-dimensional volumetric
imaging, such as CBCT, allows the investigator to 3-dimensionally measure
treatment-related structural changes with minimal image distortion and relatively low
radiation dosages compared with conventional computed tomography.10,11
The purpose of this study was to evaluate and compare by CBTC the
dentoskeletal changes of the maxilla after RME performed with 3 different expanders.
16
MATERIAL AND METHODS
This study was approved by the Ethical Committee of the Pontifical Catholic
University of Minas Gerais (PUC Minas) in Brazil, and an informed consent was
obtained from all parents. The study sample comprised 30 unilateral cleft lip and
palate (UCLP) children (20 boys, 10 girls) who sought orthodontic treatment at the
Center of Craniofacial Anomalies (Centrare), Department of Orthodontics. The
selection criteria were: presence of UCLP, need for maxillary expansion treatment
and age between 8 and 15 years. The exclusion criteria included: absence of
maxillary first molars, periodontal disease, previous orthodontic treatment and
presence of any syndrome. The cervical vertebra maturation was assessed and
showed all patients before or during the pubertal growth spurt (stages of cervical
maturation varies between CS1 to CS4).12
The sample was randomly allocated into 3 groups with 10 patients each: (1)
Fig 4. Transversal measurements. A, Coronal slice showing DCW, DAW and NCW. The same was done for the anterior appliance support teeth. B, Axial slice showing At-MBW and Pt-MBW. C, Coronal slice showing posterior tipping, the same was done for cleft and noncleft side, in posterior and anterior region. D, Measurements showing the lateral displacement between cleft and noncleft side.
29
TABLES
Table I. Distribution of age (years), gender, cleft-side, retention time (days) and appliance expansion (mm).
Age Gender Cleft-side Retention Time Group
Mean SD M F R L Mean SD
Appliance
Expansion
FT 11.3 2.4 7 3 4 6 90,4 1,7 9,1
iMini 10.5 1.8 6 4 2 8 90,8 1,9 9,7
Hyrax 10.4 2.4 7 3 3 7 92.7 23.7 5,0
Table II. Maxillary dimensions results of the comparison between T1 and T2 of FT appliance group.
Dental Tip NS (°) 10.29 4.63 6.56 5.78 6.08 3.95 n. s.a,b,c
p-values were obtained by one-way ANOVA (Bonferroni’s post hoc test). a FT versus iMini. b FT versus Hyrax. c iMini versus Hyrax. n.s.= not significant. CS= cleft side.
NS=noncleft side
Table VI. Comparison of the transversal changes (mm) between the anterior and posterior region for each appliance.
1. Subtelny JD. The importance of early orthodontic treatment in cleft palate planning. Angle Orthod 1957;27:148-58.
2. Capelozza Filho L, De Almeida AM, Ursi WJS. Rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patients. J Clin Orthod 1994;28:34-9.
3. Silva Filho OG, Boiani E, Cavassan AO, Santamaria M. Rapid maxillary expansion after secondary alveolar bone grafting in patients with alveolar cleft. Cleft Palate Craniofac J 2009;46: 331-38.
4. Townend PI. Technique of rapid expansion in patients with cleft lip and palate. Br J Orthod. 1980;7:65-7.
5. Levrini L, Filippi V. A fan shaped maxillary expander. J Clin Orthod. 1999;33:642–643.
6. Pan X, Qian Y, Yu J, Wang D, Tang Y, Shen G. Biomechanical effects of rapid
palatal expansion on the craniofacial skeleton with cleft palate: a three-dimensional finite element analysis. Cleft Palate Craniofac J 2007;44:149-54
7. Subtelny JD, Brodie AG. An analysis of orthodontic expansion in unilateral cleft lip and cleft palate patients. Am J Orthod 1954;40:686-97.
8. Isaacson RJ, Murphy TM. Some effects of rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patients. Angle Orthod 1964; 34(4): 143-54.
9. Lanes MA. Expansão rápida maxilar com parafuso convencional e limitador posterior em pacientes com fissura transforame incisivo: alterações verticais e ântero-posteriores [thesis]. Porto Alegre: PUCRS: 2006.
10. Lagravere MO, Carey J, Toogood RW, Major PW. Three-dimensional accuracy of measurements made with software on cone-beam computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:112-6.
reliability of craniometric measurements on lateral cephalometry and 3D measurements on CBCT scans. Angle Orthod 2011;81:26-35.
12. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. The cervical vertebrae maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Semin Orthod 2005; 11:119-29.
13. Garib DG, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion—tooth tissue-borne versus toothborne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod 2005;75:548-57.
34
14. Garrett BJ, Caruso JM, Rungcharassaeng K, Farrage JR, Kim JS, Taylor GD. Skeletal effects to the maxilla after rapid maxillary expansion assessed with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134:8.e1-11.
15. Lione R, Ballanti F, Franchi L, Baccetti T, Cozza P. Treatment and posttreatment skeletal effects of rapid maxillary expansion studied with low-dose computed tomography in growing subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:389-92.
16. Ballanti F, Lione R, Fanucci E, Franchi L, Baccetti T, Cozza P. Immediate and post-retention effects of rapid maxillary expansion investigated by computed tomography in growing patients. Angle Orthod 2009;79:24-9.
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18. Weissheimer A, Menezes LM, Mezomo M, Dias DM, Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-type and hyrax-type expanders: A randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:366-76
20. Doruk C, Bicakci AA, Basciftci FA, Agar U, Babacan H. A comparison of the effects of rapid maxillary expansion and fan-type rapid maxillary expansion on dentofacial structures. Angle Orthod 2004;74:184-94.
21. Liou EJ, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: Repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J 2005;42:121-27.
22. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mid palatal suture. Angle Orthod. 1961;31:73-89.
23. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod. 1970;58:41–66.
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35
27. Braun S, Bottrel JA, Lee KG, Lunazzi JJ, Legan HL. The biomechanics of
rapid maxillary sutural expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:257-61.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse trabalho é parte de uma linha de pesquisa iniciada em 2009 pelos
professores Dauro Oliveira e Ildeu Andrade Jr.
Desde a criação do Centro de Tratamento e Reabilitação de Anomalias e
Deformidades Craniofaciais (CENTRARE), o volume de atendimento de pacientes
fissurados no Mestrado em Ortodontia da PUC Minas aumentou significativamente.
Boa parte desses indivíduos necessitava de expansão rápida da maxila. Duas
dificuldades clínicas chamavam a atenção do Prof. Dauro Oliveira: (1) o disjuntor do
tipo Hyrax não atendia a demanda de se obter maior expansão na região anterior da
maxila; (2) o disjuntor do tipo borboleta era muito volumoso, o que dificultava
sobremaneira a higienização e comprometia ainda mais funções essenciais que já
são dificultadas nos pacientes fissurados, como por exemplo fala e deglutição.
Diante dessas dificuldades, o prof. Dauro buscou alternativas clínicas aos
disjuntores mencionados acima. Foi tentada a utilização do disjuntor Mini-Hyrax
devido ao seu tamanho reduzido. Esse aparelho foi utilizado no posicionamento
convencional e também de forma invertida. Diante da avaliação clínica subjetiva de
que os resultados estavam sendo bastante satisfatórios, o Prof. Dauro se reuniu com
o Prof. Ildeu para discutir tais resultados. Durante essa reunião, esses professores
decidiram avaliar os resultados dos diferentes tipos de disjuntores em pacientes
fissurados sob um olhar objetivo e científico. Assim, uma série de estudos, da qual o
presente trabalho faz parte, foi iniciada para melhor compreender os efeitos das
diversas opções de aparelhos para se realizar a disjunção palatina.
Este estudo foi realizado em parceria com o Departamento de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia da Case Western Reserve University (CWRU), localizada
em Cleveland (Ohio, EUA). A análise das imagens tomográficas foi realizada pelo
autor do presente trabalho sob orientação do Professor Juan Martin Palomo, Diretor
do Departamento de Ortodontia e do Centro de Imagem da Universidade.
De acordo com as normas vigentes na PUC Minas esta dissertação gerou o
artigo “Dentoskeletal effects of 3 different maxillary expanders in cleft patients: A
randomized clinical trial”, que foi formatado para submissão à revista American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
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A elaboração deste estudo partiu de um planejamento ideal, mas durante a
sua execução algumas limitações metodológicas se apresentaram aos
pesquisadores.
Considerando os estudos prévios que utilizaram TCFC para avaliar os efeitos
da ERM, este estudo utilizou uma amostra maior ou equivalente (GARIB et al., 2005;
GARRET et al., 2008; LIONE et al., 2008; BALLANTI et al., 2009; WEISSHEIMER et
al., 2011). Entretanto, pode-se considerar que uma amostra com número maior de
pacientes seria mais adequada. A dificuldade encontrada é conseguir um grande
número de pacientes, já que se trata de uma amostra rara e que ainda tem que
passar por critérios de seleção, como idade, tipo de fissura, dentre outros já citados
no artigo.
Uma comparação mais adequada entre os disjuntores poderia ser feita caso a
quantidade de ativações fosse a mesma em todos os grupos. Entretanto, esta
padronização é difícil de ser alcançada, uma vez que os próprios efeitos dos
disjuntores influenciaram o número final de ativações. Foi observado clinicamente
que o expansor Hyrax alcançava o limite posterior da expansão com um número
reduzido de ativações. Como se preocupou em não criar uma mordida cruzada por
vestibular, considerada de difícil correção, a expansão foi finalizada no limite da
sobrecorreção transversal posterior. Esta impressão clínica foi comprovada nas
mensurações tomográficas.
Idealmente seria necessário um grupo controle para comparação. Porém,
devido a limitações no aspecto ético, tal feito não foi possível.
Concluímos que apesar dessas limitações o trabalho foi capaz de responder
aos objetivos propostos. Esta reflexão final tem o objetivo de contribuir para estudos
futuros, uma vez que esta é uma linha de pesquisa em andamento.
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REFERÊNCIAS
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ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA PUC MINAS